FICHA DE EVALUACION

I. DATOS GENERALES

Nombre: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fecha de Nacimiento: ………………………….. Lugar de nacimiento………………………….

Edad: ………… Sexo: ………… Fecha de Evaluación: …………………………

Ocupación: …………………………….…………. Dirección: ……………………………...........

Estado Civil: ……………………………………….

II. EXPLORACION FISICA

Peso: ……………………. Estatura: …………………….. I.M.C.: ……………………………..

Motivo de consulta: ……………………………………….………………………………………………………………………………………………

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Tratamientos Previos: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

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III. ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y HEREDOFAMILIARES

Diabetes: SI NO Alergias: SI NO Cáncer: SI NO Cardiopatías: SI NO

Transfusiones: SI NO Cirugías: SI NO Fracturas: SI NO Fracturas: SI NO

SIGNOS VITALES:

T°: …………………………… F.C.: …………………………….. F.R.: …………………………..

OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

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HABITOS DE SALUD:
Tabaquismo: SI NO Drogas: SI NO Se automedica: SI NO
Alcoholismo: SI NO Act. Fisica: SI NO

IV. EVALUACION FISICO FUNCIONAL

TRASLADO:

Independiente: SI NO Silla de ruedas: SI NO Con ayudas: SI NO

MARCHA:

LIBRE: SI NO

CLAUDICANTE: SI NO

CON AYUDA: SI NO

ESPÁSTICA: SI NO

ATÁXICA: SI NO

OTRO:
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EVALUACION POSTURAL:

     
OBSERVACIONES:
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OBSERVACIONES:
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FUERZA MUSCULAR DANIELS

GRADO ESCALA SEGÚN DANIELS

0 SIN RESPUESTA
1 VISIBLE O PALPABLE
2 SIN GRAVEDAD
3 CON GRAVEDAD
 4 CON RESISTENCIA MODERADA
5 CON RESISTENCIA MÁXIMA

FUERZA EN TRONCO RESULTADOS

Flexión conjunta del cuello 3
Flexión del tronco 3

FUERZA EN CINTURA ESCAPULAR RESULTADOS

Elevación de la escápula 4

FUERZA MUSCULAR EN EXTREMIDADES RESULTADOS

SUPERIORES DERECHA IZQUIERDA
Flexión de hombro 3 3
Abducción de hombro 3 3
Aducción horizontal de hombro 3 3
Rotación externa de hombro 2 2
Flexión de codo 4 4
Supinación de antebrazo 3 3
Extensión de muñeca 3 3
Flexión metacarpofalángica de los dedos 2 2
Flexión metacarpofalángica del dedo
2 2
pulgar

FUERZA EN CINTURA PÉLVICA RESULTADOS

Elevación de la pelvis 3

FUERZA MUSCULAR EN EXTREMIDADES RESULTADOS

INFERIORES DERECHA IZQUIERDA
Flexión de cadera 3 3
Extensión de cadera 3 3
Abducción de cadera 3 3
Rotación externa de cadera 2 2
Extensión de rodilla 3 3
Flexión dorsal de tobillo 2 2
Flexión plantar de tobillo 3 2

OBSERVACIONES:
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FUNCION TONICA: Mantención segmentaria en contra de la gravedad.

MIEMBROS SUPERIORES
MIEMBROS INFERIORES
PUNTUACION
Con los ojos cerrados mantenga 0
elevado los brazos por delante
hasta la altura de los hombros.
Supino, con los ojos cerrados 0
mantenga elevado las piernas
estando la cadera flexionada y la
rodilla en 90°.

PRUEBA DE ROMBERG SIMPLE:

EQUILIBRIO

Se solicita que mantenga de pie con los pies juntos, los brazos a los lados del cuerpo y que mantenga la
postura sin apoyarse.

Primero mantenerse en posición firme de 5 a 10 segundos con los ojos abiertos.

Si hay estabilidad postural con los ojos abiertos, mantenerse de 20 a 30 segundos con los ojos cerrados, para
buscar el signo de Romberg aparece una inestabilidad, oscilaciones, paso a un lado o caída.

VALORACION PUNTUACION
ESTABLE (0) 0

LIMITADAMENTE ESTABLE (1)

INESTABLE EN BIPEDO (2)

FLEXIBILIDAD O RANGO DE MOVIMIENTO FLEXITEST

FLEXIBILIDAD EN TRONCO RESULTADOS

EXTENSION 3
FLEXION LATERAL DER. 2
FLEXION LATERAL IZQ. 2
FLEXION ANTERIOR 3

FLEXIBILIDAD EN MIEMBROS RESULTADOS

SUPERIORES DERECHA IZQUIERDA
ABD. POST HOMBRO 2 2
EXT. POST HOMBRO 2 2
ROT. LAT. HOMBRO 2 2
ROT. MED. HOMBRO 2 2
FLEXION MUÑECA 3 3
EXTENSION MUÑECA 3 3
FLEXION CODO 3 3
EXTENSION CODO 3 3
ABD. POST. HOMBRO ABD 2 2
180°

FLEXIBILIDAD EN MIEMBROS RESULTADOS

INFERIORES DERECHA IZQUIERDA
DORSIFLEXION TOBILLO 2 2
FLEXION PLANTAR TOBILLO 2 2
FLEXION CADERA 3 3
EXTENSION CADERA 3 3
ABDUCCION CADERA 3 3
FLEXION RODILLA 3 3
EXTENSION RODILLA 3 3

OBSERVACIONES:
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