LIBRO Intervencion Psicologia y Salud

,
INTERVENCION
PSICOLÓGICA y SALUD:
CONTROL DEL ESTRÉS Y
. CONDUCTAS DE RIESGO
José María Buceta
Ana María Bueno
Blanca Mas
(eds.)
DYKINSON . PSICOLOGÍA
ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES 15
e) diseño de la cubierta,
o, incluyendo fotoco- PRESENTACIÓN 17
ia> de recuperación, sin
CAPÍTULO 1: ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD (fosé M." Buceta y

Ana M.a Bueno) 19
1. INTRODUCCIÓN 19
2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESTRÉS 20
2.1. Variables situacionales potencialmente estresantes 21
2.2. Características personales relevantes 23
2.3. Respuesta de estrés 28
3. LA RELACIÓN DEL ESTRÉS CON LA SALUD Y EL RENDI-
MIENTO 33
3.1. Estrés y salud 33
3.2. Estrés y rendimiento 35
3.3. Estrés, salud y rendimiento 46
4. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA OPTIMIZAR LA SALUD
Y EL RENDPMIENTO MEDIANTE EL CONTROL DEL ESTRÉS.. 47
4.1. Intervención centrada en las situaciones potencialmente
estresantes 47
4.2. Intervención centrada en las características personales
relevantes 49
4.3. Intervención para controlar las manifestaciones del estrés. 53
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 55
CAPÍTULO 2: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS

(María Crespo y Francisco J. Labrador) 57
1. INTRODUCCIÓN 57
8 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO
2. CONDICIONES AMBIENTALES QUE GENERAN ESTRÉS 58

2.1. Tipos y características de los estímulos o situaciones estre-
santes 58
2.2. Fuentes de estrés en el ámbito natural 61
2.3. Factores que modulan o mitigan los efectos negativos del
estrés 62
3. ASPECTOS PERSONALES IMPLICADOS EN LA RESPUESTA
DE ESTRÉS 63
3.1. Aspectos cognitivos 63
3.2. Aspectos motores 66
3.3. Aspectos fisiológicos 68
3.4. Relación entre los diferentes aspectos implicados en la res-
puesta de estrés 73
4. CONSECUENCIAS DE LA RESPUESTA DE ESTRÉS 74
5. EL DESARROLLO DE TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS:
MODELO EXPLICATIVO 75
6. EVALUACIÓN DEL ESTRÉS 75
6.1. Evaluación de aspectos situacionales 76
6.2. Variables ambientales moduladoras del estrés: apoyo
social 78
6.3. Evaluación de los aspectos cognitivos 79
6.4. Evaluación de los aspectos motores 80
6.5. Evaluación de los aspectos fisiológicos 82
6.6. Evaluación de las consecuencias 84
7. PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN 85
7.1. Demandas ambientales 89
7.2. Problemas de percepción y procesamiento de la informa-
ción (nivel cognitivo) 90
7.3. Conductas de afrontamiento inadecuadas (nivel motor).. 94
7.4. Activación fisiológica inadecuada (nivel fisiológico) 95
8. CONSIDERACIONES FINALES 96
CAPÍTULO 3: ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA (Enrique G.

Fernández-Abascal y M." Dolores Martín) 105
1. INTRODUCCIÓN 105
ÍNDICE 9
•TEAS DE RIESGO
rcÉs 58 2. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD

CORONARIA 106
es estre-
58 3. FACTORES DE RIESGO CORONARIO 108
61 3.1. Factores de riesgo inherentes 109
ivos del 3.2. Factores de riesgo tradicionales 111
62 3.3. Factores de riesgo emocionales 119
PUESTA 4. EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CORONA-
63 RIO 138
63 4.1. Evaluación de factores de riesgo inherentes 138
66 4.2. Evaluación de factores de riesgo tradicionales 139
68 4.3. Evaluación de factores de riesgo emocionales 140
m la res-
73 5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA 144
74 5.1. Intervención en factores de riesgo tradicionales 145

5.2. Intervención en factores de riesgo emocionales 146
)GICOS:
75 6. UN CASO DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA 150
75 6.1. Sujetos participantes 150
76 6.2. Evaluación de factores de riesgo 151
6.3. Programa de intervención 152
;: apoyo
6.4. Resultados 152
78
79 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 152
80
82
CAPÍTULO 4: HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL
84 ESTRÉS: INTERVENCIÓN PARA HABLAR EN PÚBLICO (Artu-
ro Bados) 167
85
89 1. INTRODUCCIÓN 167
informa- 2. GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LAS DIFICULTADES
90
PARA HABLAR EN PÚBLICO 170
motor).. 94
leo) 95 2.1. Origen del problema 170
96 2.2. Mantenimiento del problema 172
97 3. EVALUACIÓN DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN
PÚBLICO 175
jaique G. 3.1. Entrevista 175

105 3.2. Cuestionarios 176
3.3. Autorregistros 178
105 3.4. Observación 178
4. TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN 6.

PÚBLICO 180 coxc
7. REFER
4.1. Revisión de los tratamientos aplicados 180
4.2. Propuesta y descripción de una intervención 186 CAPÍTULO 6:
5. PRESENTACIÓN DE UN CASO PRÁCTICO 200 ABUSO SE
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 204 1. INTRO

APÉNDICE 1: Escala de Evaluación de Charlas 209 MATIC
APÉNDICE 2: Informe Personal de Confianza como Orador - Modi- 2. DEFTN]
ficado (PRCS-M) 211
3. FACTC
APÉNDICE 3: Organización y aspectos de contenido de la charla.. 213 SEXUA
3.1. G
5.2. C
CAPÍTULO 5: CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPE-
CIALES: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES - 3. C
CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS (M.a Luisa de la Puente y 4. EFECTC
María Crespo) 215
5. MODE1
1. INTRODUCCIÓN 215 6. EVALL
2. PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES ESTÁN"
DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA 216 6.1. E\
2.1. El modelo de vulnerabilidad-estrés como marco teórico 62. Ei
de referencia 217 7. TRATÜ
2.2. Definición de las habilidades sociales 218 ESTÁN
3. EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN 7.1. La
ESQUIZOFRÉNICOS 220 7.2. hi
3.1. Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales 221 7 ? In
3.2. Instrumentos para la evaluación de las habilidades socia- ~- '
les en esquizofrénicos 223 ái
3.3. Evaluación de otros aspectos relevantes para el entrena- 7.5. Irt
7.6. Irt
miento en habilidades sociales 236
7.7. im
4. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN 7.8. Ini
PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS: EFICACIA DE LA INTER- 7.9. Eá
VENCIÓN 237 7.10. Irt
f-f
5. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
7.11. Inl
SOCIALES PARA ESQUIZOFRÉNICOS 242
7.1Z Ot
5.1. Consideraciones generales del programa 242
8. COSCL
5.2. Estructura general del programa 243
5.3. Técnicas de entrenamiento a utilizar 247 9. REFERE
fAS DE RIESGO ÍNDICE 11
REN 6. CONCLUSIONES 250

180
180
186
CAPÍTULO 6: TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO: EL
200 ABUSO SEXUAL INFANTIL Y SU TRATAMIENTO (Blanca Mas) 255
204
1. INTRODUCCIÓN: TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAU-
209 MATICO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL 255
Modi- 2. DEFINICIÓN DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL 261
211
3. FACTORES MEDIADORES DE LOS EFECTOS DEL ABUSO
iarla.. 213 SEXUAL INFANTIL 262
3.1. Características del acontecimiento traumático 263
3.2. Características del niño 263
ESPE- 3.3. Características familiares y comunitarias 265
ALES
tente y 4. EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL.. 265
215
5. MODELOS EXPLICATIVOS 266
215 6. EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL
INFANTIL 269
ADES
216 6.1. Evaluación inicial 269
6.2. Evaluación durante el tratamiento 273
eórico
217 7. TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL
218 INFANTIL 274
:s EN 7.1. La relación terapéutica 275
220 7.2. Intervención sobre la ansiedad: la exposición 276
7.3. Intervención sobre otras emociones 278
ocíales 221
7.4. Intervención sobre los miedos relacionados con la situa-
; socia-
ción de «irse a la cama» 283
??3
7.5. Intervención sobre los problemas del sueño 283
itrena-
7.6. Intervención sobre flashbacks y disociaciones 285
736
7.7. Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones) 287
:S EN 7.8. Intervención para regular la conducta social y académica . 289
NTER- 7.9. Educación sexual 289
237 7.10. Intervención para la prevención secundaria del abuso
sexual infantil 290
)ADES 7.11. Intervención con la familia 292
242
7.12. Otras formas de terapia 293
242
8. CONCLUSIONES 294
243
247 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 294
CAPÍTULO 7: INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PRO- 3.4. E

MOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO (José M." Buceta, Ana M." D
Bueno, Milagros Ezquerro, Icíar Eraña y Blanca Mas) 299 3.5. P
3.6. E
1. INTRODUCCIÓN 299 4. REFER
1.1. Beneficios de la realización de actividad física 300
1.2. Epidemiología del sedentarismo 301
1.3. Factores implicados en la adqusición y mantenimiento de CAPITULO 9
hábitos saludables de ejercicio físico 303 DUCTAS i
2. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA 304 1. INTRO

2.1. Parámetros que definen la actividad física saludable 304 2. EVALL
2.2. Evaluación de la conducta de ejercicio físico 306
3. TRAT.A
2.3. Variables psicológicas que influyen en la conducta de ejer-
cicio físico 320 3.1. O
?..
3. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LOGRAR HÁBITOS
3.2. E:
DE EJERCICIO FÍSICO SALUDABLES 321
?¿
3.1. Características generales 321 TIPOS]
4.
3.2. Estrategias de intervención 327 ESPECÍ
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 349 4.1. El
4.2. O
4.3. El
CAPÍTULO 8: ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PRO- al
MOCIÓN DE HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES (Mila-
gros Ezquerro) 351 CONO
6. REFERÍ
1. INTRODUCCIÓN: CONDUCTA ALIMENTARIA Y SALUD... 351
2. EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 354
CAPITULO 1(
2.1. Delimitación de las conductas alimentarias saludables.... 354 QUISMO .
2.2. Determinantes de la conducta alimentaria 363
3. ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA MODIFICACIÓN 1. INTROl
DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO 375 2. EVALU.
3.1. Evaluación conductual 379 2.1. D í
3.2. Estrategias psicológicas en la primera fase de un progra- 2.2. Pn
ma de modificación del comportamiento alimentario habi- 2.3. Ar
tual 390 :
TRATA?
3.3. Estrategias psicológicas en la segunda fase de un progra-
ma de modificación del comportamiento alimentario habi- 3.1. Int
tual 404 de
• DE RIESGO ÍNDICE 13
RO- 3.4. Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la

M a modificación de conductas alimentarias 404
299 3.5. Prevención de recaídas 416
3.6. Evaluación de los objetivos alcanzados 416
2
" 4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 418
300
301
CAPÍTULO 9: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CON-
o de
DUCTAS ADICTIVAS (Elisardo Becoña) 423
303
304 1. INTRODUCCIÓN 423
304 2. EVALUACIÓN DE LAS ADICCIONES 426
306
3. TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 427
ejer-
320 3.1. Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta
adictiva 427
3.2. El proceso de tratamiento de las adicciones: modelo
321
general 429
321
4. TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA
327 ESPECÍFICA: EL JUEGO PATOLÓGICO 450
349 4.1. El tratamiento conductual y cognitivo-conductual 453
4.2. Otros abordajes terapéuticos 455
4.3. El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados
»RO- al juego 457
Mila-
5. CONCLUSIÓN 459
351
|P- 351
354
CAPÍTULO 10: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABA-
les.... 354 QUISMO (Andrés López de la Llave y José M." Buceta) 463
363
_ . T 1. INTRODUCCIÓN 463
.ION
375 2. EVALUACIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR 464
379 2.1. Determinantes del comportamiento de fumar 465
ogra- 2.2. Procedimientos de evaluación 469
2
habi- -3- Análisis funcional de la conducta de fumar 474
390
3. TRATAMIENTO DEL HÁBITO DE FUMAR 478
•ogra-
h a bj- 3.1. Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos
404 de autoayuda 479
3.2. Intervenciones en los marcos laboral y comunitario 482

3.3. Tratamiento según el modelo médico 484
3.4. Estrategias psicológicas 486
3.5. Programa de intervención psicológica para la cesación de
la conducta de fumar 496
3.6. Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar. 506
Arturo Badoí
Doctor en Psi
Elisardo Bec<
Doctor en Ps
postela
José M a Buce
Doctor en Psi
ción a Distan<
Ana M a Buer
Doctora en Ps
María Crespc
Doctora en Ps
Madrid
M a Luisa de 1
Doctora en Ps
Madrid
loar]
'- :-r ::•-:•- - -
Milagros F_zq
Doctora e n P s
Enrique G. Fe
Doctor en Psk
a Distancia (U
Francisco J. Li
Doctor en Ps
Madrid
CAPITULO 1
ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD
José M." Buceta
Ana M." Bueno
1. INTRODUCCIÓN
El estrés es una respuesta general del organismo ante demandas internas

o externas que en principio resultan amenazantes, consistiendo, básicamen-
te, en una movilización de recursos fisiológicos y psicológicos para poder
afrontar tales demandas.
El estrés, por tanto, es una respuesta adaptativa que puede resultar bene-
ficiosa para incrementar y mantener el rendimiento y la salud. Por ejemplo,
estar preocupado por el desarrollo de una reunión de trabajo, puede provo-
car que se dedique más tiempo a preparar esa reunión convenientemente, en
beneficio del rendimiento en la misma; estar enfadado porque se está engor-
dando, puede propiciar que se siga una dieta alimentaria más apropiada y se
lleve a cabo un plan de ejercicio físico saludable, mejorando, de esta forma,
la salud de la persona estresada; o el temor a tener un accidente de coche,
puede favorecer que no se consuma alcohol antes de conducir, se lleve el cin-
turón de seguridad abrochado, se modere la velocidad y se eviten los ade-
lantamientos peligrosos, previniendo en gran medida un accidente mortal.
En casos como éstos, el padecimiento de estrés (con manifestaciones de pre-
ocupación, enfado o temor) puede movilizar a las personas para que funcio-
nen eficaz y saludablemente.
Sin embargo, el exceso cuantitativo o cualitativo de estrés, consecuencia,
por un lado, de la exposición a múltiples o muy impactantes situaciones estre-
santes y, por otro lado, de la falta de recursos apropiados para hacer frente a
tales situaciones, o como resultado del agotamiento de un organismo que con
bastante frecuencia debe estar sobrefuncionando para manejar las situacio-
nes que podrían afectarlo, puede perjudicar, seriamente, el rendimiento y la
salud de las personas, constituyendo, de hecho, un destacado determinante
del rendimiento deficitario y uno de los principales factores de riesgo de las
enfermedades más graves de nuestro tiempo.
2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESTRÉS 2.1. Variables si
En líneas generales, se asume que el estrés está determinado por la Múltiples siü
interacción entre situaciones potencialmente estresantes (situaciones que tie- pueden tener el
nen la propiedad de provocar estrés, aunque no necesariamente lo pro-
voquen) y características personales relevantes (aquellas que en interacción En general, s
con las situaciones potencialmente estresantes aumentan la probabilidad tener trascender
del estrés). en su vida cotid
adaptarse a ella:
Esta interacción se produce, en primer lugar, en la percepción y valora- difíciles o insoli
ción que la persona hace de las situaciones potencialmente estresantes y, en modas o poco gi
segundo lugar, en la percepción y valoración de los propios recursos para siguientes:
hacer frente a tales situaciones.
• amenazan l
Del resultado de esta interacción dependerán la aparición, la duración y nómica o 1
la intensidad de la respuesta de estrés, así como sus manifestaciones especí- cuestión a
ficas (ansiedad, hostilidad, etc.). alguna tan
Finalmente, como ya se ha señalado, la respuesta de estrés puede tener rrealizaciói
consecuencias favorables o perjudiciales en el rendimiento y la salud de las muy desea
personas que lo padecen (véase la tabla 1.1). y su vida f,
ción de gré
• atenían con
Tabla 1.1. Esquema básico del estrés. cipios éticc
normas o c
SITUACIONES VARIABLES intimidad;
POTENCIALMENTE PERSONALES
ESTRESANTES RELEVANTES • exigen un s
actividad í
1'
MANIFESTACIONES períodos di
DE ESTRÉS do y unos \
1
CONSECUENCIAS DEL ESTRÉS
• implican la
ponsabilidí
poco tiemp
— Rendimiento
— Salud • implican soi
que el com
que ésta co
íntimos, etc
A continuación se señalan las características básicas de los determinantes • plantean pn
del estrés (situaciones potencialmente estresantes y características persona- con una enf
les relevantes) y de sus manifestaciones. Y en el apartado posterior se comen- ren temen te
ta la relación del estrés con el rendimiento y la salud. Una información más blemáticas <
detallada sobre la respuesta de estrés y sus efectos perjudiciales se encuentra
• conllevan la
en el capítulo siguiente.
modo (e.g. e
X'CTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 21
2.1. Variables situacionales potencialmente estresantes
ninado por la Múltiples situaciones externas a las personas y demandas internas de éstas
dones que fie- pueden tener el potencial suficiente como para provocar estrés.
lmente lo pro- En general, son potencialmente estresantes las situaciones que pueden
en interacción tener trascendencia para las personas, que implican cambios significativos
i probabilidad en su vida cotidiana, o que las obligan a sobrefuncionar para manejarlas o
adaptarse a ellas, todo si son novedosas, inciertas, ambiguas, conflictivas,
x i ó n y valora- difíciles o insolubles, o resultan dolorosas, desagradables, molestas, incó-
stresantes y, en modas o poco gratificantes. Estas situaciones tienen características como las
; recursos para siguientes:
• amenazan la seguridad de las personas (e.g. su seguridad personal, eco-
i, la duración y nómica o laboral), la inversión personal que han realizado en alguna
aciones especi- cuestión concreta (e.g. en un proyecto de trabajo), el cumplimiento de
alguna tarea o compromiso, su autoconfianza, su autoestima o su auto-
rrealización, su imagen ante los demás, la posibilidad de conseguir algo
e s puede tener
muy deseado (e.g. una beca para poder estudiar), su relación de pareja
la salud de las
y su vida familiar, sus relaciones interpersonales, sus fuentes de obten-
ción de gratificación, su desarrollo personal y hasta su dignidad;
• atenían contra principios, valores y creencias fundamentales (e.g. prin-
cipios éticos, creencias como «hay que quedar bien con los demás»), contra
normas o costumbres de funcionamiento personal o contra su propia
intimidad;
BABLES
ENALES • exigen un sobreesfuerzo físico y mental (e.g. tareas que requieren una
EVANTES actividad física intensa, tareas que exigen la máxima concentración,
períodos de actividad sin apenas descanso) y / o un rendimiento eleva-
do y unos resultados satisfactorios;
• implican la toma de decisiones difíciles, la obligación de asumir res-
ponsabilidades y / o riesgos considerables, o la necesidad de actuar en
poco tiempo;
• implican someterse a una evaluación social; es decir, situaciones en las
que el comportamiento de una persona puede ser evaluado por otras
que ésta considera relevantes (familiares, jefes, compañeros, amigos
íntimos, etc.);
>s determinantes • plantean problemas o conflictos difíciles de solucionar (e.g. un familar

rísticas persona- con una enfermedad grave; situaciones interpersonales en las que, apa-
íterior se comen- rentemente, se haga lo que se haga «se queda mal»; situaciones pro-
níormación más blemáticas en el ámbito laboral);
ales se encuentra • conllevan la exposición a algo desagradable, doloroso, molesto o incó-
modo (e.g. estar en un hospital, someterse a reconocimientos médicos
h»..
dolorosos, «dar la cara» ante los clientes para disculparse, «perseguir»

a los clientes morosos, decir a alguien a quien se aprecia lo que no le
gusta oir);
• suponen la restricción de la actividad normal (e.g. tener un accidente que
obligue a limitar la actividad cotidiana durante un período largo, tener
que hacer algo que impida dedicarse a la actividad normal) y / o la
dependencia excesiva de los demás (e.g. tener que esperar la decisión
de otras personas sin poder hacer nada, depender de un familiar para
trasladarse de un lugar a otro, depender de los compañeros de trabajo
para poder conseguir los objetivos del año);
• conllevan la realización de tareas monótonas, aburridas o poco intere-
santes o gratificantes (e.g. un trabajo rutinario sin incentivos de ningún
tipo);
• propician la aparición de sentimientos de inutilidad o fracaso (e.g. la jubi-
lación, no conseguir los objetivos laborales previstos);
• consisten en la agresión de otras personas, tanto la agresión física como
la agresión verbal, o la agresión y el abuso a través de acciones de dis-
tinto tipo (e.g. ser insultado, que un compañero se beneficie del traba- Z_Z. Cira-cttnssti
jo de otro sin haberle consultado).
Las mismas manifestaciones del estrés (e.g. los síntomas de ansiedad, tener
menos energía) y sus efectos perjudiciales (e.g. rendir peor, tener crisis asmá-
ticas) son potencialmente estresantes, pudiendo provocar más estrés, tanto
su presencia real, como las cogniciones que anticipan la posibilidad de que
aparezcan (en la línea del conocido miedo al miedo o miedo a los síntomas). Por
ejemplo, a una persona con insomnio como consecuencia del estrés, puede
provocarle más estrés encontrarse muy cansada durante el día, no poder ren-
dir en su trabajo como le gustaría, y pensar que por la noche no podrá conci-
liar el sueño.
Las situaciones potencialmente estresantes pueden presentarse de diferen-
tes maneras. En ocasiones son eventos de gran importancia, que basta con que
aparezcan una sola vez para que provoquen reacciones de estrés intensas, dura-
deras y perjudiciales (e.g. situaciones traumáticas como padecer abusos sexua-
les, tener un accidente grave, perder a un ser querido o quedarse sin empleo).
Otras veces, se trata de sucesos que también son importantes pero que necesi-
tan una exposición más prolongada, o bien coincidir con otros sucesos estre-
santes, para provocar una reacción de estrés que sea perjudicial (e.g. la posibi-
lidad de quedarse sin trabajo, la enfermedad de un familiar). Y en otras
ocasiones, son múltiples sucesos menores los que sumando su impacto estre-
sante pueden favorecer la presencia de un estrés prolongado suficientemente
severo (e.g. pequeños pero continuos problemas laborales o interpersonales
junto a dificultades menores pero frecuentes en la convivencia familiar).
;CTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 23
I «perseguir» Las situaciones potencialmente estresantes no son sólo situaciones nega-

i lo que no le tivas (perder a un ser querido, divorciarse, tener problemas laborales, etc.),
también pueden serlo situaciones positivas que, sin embargo, conllevan algún
elemento amenazante para la persona que se expone a ellas. Por ejemplo,
accidente que ascender en la empresa a un puesto de dirección bien remunerado es una
o largo, tener situación en principio positiva, pero puede suponer una mayor responsabi-
»rmal) y / o la lidad, más horas de trabajo, más situaciones de conflicto interpersonal, la obli-
ar la decisión gación de hablar en público y exponerse a numerosas situaciones de evalua-
familiar para ción social, pudiendo resultar, por tanto, muy estresante.
ros de trabajo
Así mismo, las situaciones que pueden provocar estrés no incluyen úni-
camente la presencia de excesos (muchas horas de trabajo, mucha responsa-
3 poco intere- bilidad, algo muy traumático, numerosos conflictos interpersonales, una ele-
ros de ningún vada evaluación social, etc.), sino también déficits que pueden resultar muy
impactantes para la persona afectada {e.g. monotonía, aburrimiento, falta de
so (e.g. la jubi- interés, mínima actividad, sentirse infrautilizado o poco respetado, escaso
desarrollo personal), por lo que tanto los excesos como los déficits deben ser
considerados.
jn física como
xiones de dis-
i d e del traba- 2.2. Características personales relevantes
rnsiedad, tener La presencia de situaciones potencialmente estresantes, aun tratándose de

er crisis asmá- situaciones muy poderosas, no es condición suficiente para que se manifies-
is estrés, tanto te el estrés, ni tampoco para predecir la duración e intensidad del mismo, ni
jilidad de que sus efectos específicos en el funcionamiento y la salud de las personas. Como
ya se ha señalado, debe considerarse la interacción entre las situaciones poten-
síntomas). Por
cialmente estresantes y determinadas variables personales que han mostra-
[ estrés, puede
do ser relevantes en este contexto. Lógicamente, cuanto mayores sean la tras-
, no poder ren-
cendencia objetiva de la situación, su frecuencia, duración e intensidad, mayor
0 podrá conci-
será su potencial estresante, pero el impacto de una misma situación será dife-
rente en función de la presencia o ausencia de variables personales como las
trse de diferen- que se comentan a continuación.
1 basta con que
Esta posición interaccionista se basa en el modelo propuesto por Lazarus
intensas, dura-
y Folkman (1984), tan ampliamente aceptado por los especialistas en este
r abusos sexua-
campo. Según estos autores, la presencia y el impacto del estrés dependen de
se sin empleo),
la valoración que las personas hacen de la situación estresante y de los pro-
ero que necesi-
pios recursos para hacerle frente.
5 sucesos estre-
il (é.g. la posibi- El tipo de valoraciones más habituales puede depender de patrones de con-
ar). Y en otras ducta y estilos de afrontamiento relativamente estables, de valores, creencias
i impacto estre- y actitudes que pueden afectar la atención selectiva, el procesamiento de la
¡uficientemente información y el juicio sobre los propios recursos, de la existencia o ausencia
nterpersonales reales de recursos eficaces para controlar las situaciones estresantes y de la dis-
familiar). ponibilidad o falta de disponibilidad de apropiados apoyos sociales.
2.2.1. Patrones de conducta aumentan la vulr

afrontamiento ac
En general, se asume que la presencia del patrón de conducta Tipo-A (con luación positiva c
sus tres componentes: competitívidad, impaciencia y hostilidad) y sobre todo
del componente hostilidad, y la ausencia del patrón denominado «dureza»
(con sus tres componentes: control, compromiso y reto), aumentan el valor 2.2.3. Valores, c\
amenazante de las situaciones potencialmente estresantes. Esto sucede, pro-
bablemente, porque bajo la influencia de la hostilidad, la competitívidad y la Beck (1984) se
ausencia de retos, se perciben más amenazantes de lo que en realidad son; actitudes rígidos,
porque como consecuencia de la falta de control y de compromiso, no se per- y el procesamiento
ciben recursos personales suficientes para enfrentarse a ellas con eficacia; y sobre la apreciaci
porque, debido a la impaciencia, se pretende afrontarlas con la máxima urgen- ciones. Según estí
cia. de cogniciones eí
valoración sesgad
La presencia del patrón de conducta Tipo-A, o de alguno o algunos de sus pios recursos, coi
componentes, puede favorecer, en ocasiones, un rendimiento más alto en riencias estresant
determinados contextos (e.g. en el ámbito laboral), pero al mismo tiempo, miento personale;
puede contribuir a deteriorar la salud de la persona que está rindiendo, lo que
a largo plazo favorecerá, así mismo, déficits de rendimiento. Beck sugiere q
más estables afee
El problema, en estos casos, es que los beneficios de las conductas Tipo-A diendo de este co
(e.g. tener éxito en una operación comercial) suelen ser más inmediatos que menos estresantes
sus posibles perjuicios (problemas cardiovasculares), consolidándose, así, este nión que los demá
patrón de conducta que aumenta la vulnerabilidad de las personas a sufrir creta en la que tei
estrés y padecer sus efectos adversos. para otra persona
encia del tipo sigu
2.2.2. Estilos de afrontamiento Veamos otro ej
sona que no trabaj
Así mismo, se ha observado la importancia de los estilos de afrontamien- hecho de trabajar,
to como elementos moderadores de la relación entre las situaciones poten- que si únicamente
cialmente estresantes y la aparición del estrés y sus consecuencias. Los estilos poder vivir.
de afrontamiento, más o menos estables, indican una disposición específica Del mismo mo
para hacer frente a las situaciones estresantes (véase Sandín, 1995). Esta dis- ficativas en un def
posición puede afectar la valoración que las personas hacen de las situaciones personas hacen de
potencialmente estresantes y de sus propios recursos para manejarlas. «perfeccionista» qi
Por ejemplo, la tendencia a valorar como amenazantes las situaciones todo muy bien» o «n
ambiguas (Muris y De Jong, 1993), puede determinar que se perciban más experiencias de afr
situaciones amenazantes, o la tendencia a negar, evitar o escapar de la situa- menor confianza e
ción estresante (Kobasa, Maddi, Donner, Merrick y White, 1984), puede con- en ocasiones futur;
tribuir a que las personas perciban como muy amenazante cualquier situa- ta a sí misma no se
ción potencialmente estresante y tengan muy deteriorada la autoconfianza más objetiva, recor
respecto a los recursos propios para manejar la situación en lugar de evitarla nando los déficits i
o escapar de ella. En líneas generales, los estilos caracterizados por la nega- habilidad de valor,
ción, la huida, la evitación, la autoculpación y la confrontación irracional, de afrontamiento.
CTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 25
aumentan la vulnerabilidad al estrés, mientras que los estilos que conllevan

afrontamiento activo, búsqueda racional de soluciones, autocontrol y reeva-
l Tipo-A (con luación positiva de la situación, incrementan la inmunidad.
v sobre todo
do «dureza»
ritan el valor 2.2.3. Valores, creencias y actitudes
sucede, pro-
titividad y la Beck (1984) se ha referido a la influencia de los valores, las creencias y las
realidad son; actitudes rígidos, irracionales y disfuncionales, tanto sobre la atención selectiva
so, no se per- y el procesamiento mental de las situaciones potencialmente estresantes, como
ón eficacia; y sobre la apreciación de los propios recursos para hacer frente a tales situa-
áxima urgen- ciones. Según este especialista, el estrés perjudicial coincide con la activación
de cogniciones estables (valores, creencias y actitudes) que propician una
valoración sesgada de las situaciones potencialmente estresantes y de los pro-
Igunos de sus pios recursos, con una clara tendencia a percibir más, y más graves, expe-
3 más alto en riencias estresantes, y a infravalorar la eficacia de los recursos de afronta-
ismo tiempo, miento personales.
üendo, lo que
Beck sugiere que el contenido de los valores, las creencias y las actitudes
más estables afecta la interpretación que se hace de las situaciones, depen-
iuctas Tipo-A diendo de este contenido, en gran parte, el que las situaciones sean más o
mediatos que menos estresantes. Por ejemplo, para una persona que valore mucho la opi-
idose, así, este nión que los demás tienen de ella, resultará más estresante una situación con-
•sonas a sufrir creta en la que tenga que exponerse a la evaluación de otras personas, que
para otra persona que, aun valorando la opinión de los demás, tenga una cre-
encia del tipo siguiente: «lo que yo hago no le puede gustar a todo el mundo».
Veamos otro ejemplo. Con independencia de otros factores, para una per-
sona que no trabaje, esta situación será más estresante si le da mucho valor al
e afrontamien- hecho de trabajar, o si relaciona el éxito profesional a su valor como persona,
iciones poten- que si únicamente considera el trabajo como un medio para ganar dinero y
das. Los estilos poder vivir.
ción específica Del mismo modo, la rigidez de cogniciones muy íntimas que sean signi-
1995). Esta dis- ficativas en un determinado contexto puede influir en la valoración que las
las situaciones personas hacen de sus propios recursos. Así, por ejemplo, una persona muy
nejarlas. «perfeccionista» que tenga creencias rígidas como «siempre tengo que hacerlo
las situaciones todo muy bien» o «nunca puedo cometer ningún error», tenderá a infravalorar sus
I perciban más experiencias de afrontamiento y, como consecuencia de ello, desarrollará una
par de la situa- menor confianza en sus propios recursos que afectará su valoración de éstos
84), puede con- en ocasiones futuras. Mientras que otra persona más flexible, que «se permi-
rualquier situa- ta a sí misma no ser tan perfecta» tenderá a evaluar sus experiencias de forma
[ autoconfianza más objetiva, reconociendo la eficacia de sus recursos, detectando y solucio-
agar de evitarla nando los déficits reales existentes e incrementando, de esta manera, la pro-
los por la nega- babilidad de valorar más alto (dentro de límites realistas) sus posibilidades
ción irracional, de afrontamiento.
En general, parece que la tendencia a evaluar la realidad de las situacio-

nes potencialmente estresantes y de los propios recursos de manera más obje-
tiva y, sobre esta base objetiva (no apartándose de ella), de forma optimista,
reduce la probabilidad del estrés y de su impacto perjudicial, puesto que la
objetividad implica la contemplación abierta de la evidencia de los hechos
con independencia de los propios valores, creencias y actitudes, así como el
cuestionamiento de éstos si no están avalados por tal evidencia, contrapo-
niéndose a la valoración sesgada (favorecedora del estrés) que suele estar pre-
sente cuando la influencia de cogniciones rígidas tiene más peso.
La valoración objetiva no garantiza la ausencia de estrés, ya que puede
suceder que, objetivamente, existan una situación muy amenazante y / o esca-
sos recursos personales para enfrentarse a ella con eficacia, pero sí propicia
un conocimiento mejor de lo que sucede y una mayor percepción de control
de la situación potencialmente estresante, pues aun en el caso de que se pro-
duzca una valoración desfavorable, la persona implicada sabrá mejor a qué
atenerse (por ejemplo, sabrá que tiene que adquirir determinados recursos o
que al no poder hacer nada para solucionar una situación problemática, no
tiene más remedio que aceptarla y aliviar su impacto en la medida de lo posi-
ble, reevaluando la gravedad del problema y decidiendo cuál es la mejor
opción entre las disponibles en las circunstancias que se encuentre).
Desarrollar un estilo de funcionamiento basado en una valoración más obje-
tiva de las situaciones potencialmente estresantes y los recursos propios para
manejarlas (es decir, basado en la evidencia de los hechos y en el cuestiona-
miento de los valores, las creencias y las actitudes que no hayan recibido el
apoyo de la evidencia), ayudará a reducir el valor amenazante de múltiples
situaciones potencialmente estresantes.
Sin embargo, en numerosos casos, también será necesario modificar, direc-
tamente, los valores, creencias o actitudes rígidos que tengan una influencia
poderosa. La eliminación o flexibilización de tales cogniciones, favorecerá la
consolidación de un estilo de funcionamiento cognitivo más eficaz y saludable.
2.2.4. Recursos y habilidades de afrontamiento
En muchos casos, la valoración desfavorable de los recursos propios para

manejar las situaciones potencialmente estresantes, corresponde a una caren-
cia real de tales recursos, incluyendo, entre ellos, las habilidades de las per-
sonas para manejar, específicamente, situaciones estresantes concretas.
Aunque los dos términos, recursos y habilidades, suelen emplearse indis-
tintamente, es conveniente diferenciarlos, pues las habilidades son recursos,
pero no todos los recursos son habilidades. Por ejemplo, pensemos en una
enfermera sometida a múltiples situaciones potencialmente estresantes; puede
TNDUCTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 27
d de las situacio- tener la suficiente disponibilidad de tiempo y espacio para practicar ejerci-
nanera más obje- cios de relajación (presencia de un recurso), pero quizá no domine los ejerci-
forma optimista, cios de relajación apropiados (falta de una habilidad). Otra enfermera, al con-
ial, puesto que la trario, puede dominar los ejercicios de relajación (presencia de una habilidad),
da de los hechos pero carecer del tiempo o el espacio necesarios para realizar estos ejercicios
udes, así como el (ausencia de un recurso). El tiempo y el espacio para practicar la relajación
lencia, contrapo- no pueden considerarse habilidades, pero sí recursos personales (una enfer-
ie suele estar pre- mera lo tiene y la otra no). Sin embargo, el dominio de ejercicios de relajación
, peso. sí es una habilidad que, como tal, constituye un recurso. Los recursos que no
son habilidades, al no depender enteramente de la persona que de momento
Es va que puede disfruta de ellos, pueden ser inestables, mientras que el mantenimiento de las
nazante y / o esca- habilidades, una vez consolidadas, depende fundamentalmente del compor-
i, pero sí propicia tamiento del que las domina y utiliza asidua o periódicamente.
Epción de control
iso de que se pro- La ausencia de recursos apropiados y habilidades eficaces para afrontar
a b r á mejor a qué las situaciones potencialmente estresantes, dificulta la posibilidad de alcan-
inados recursos o zar uno de los tres objetivos siguientes: solucionar tales situaciones, mane-
problemática, no jarlas adecuadamente aun no eliminándolas del todo, o aliviar su impacto
perjudicial. La acumulación de experiencias pasadas en las que no se hayan
rtedida de lo posi-
podido conseguir estos objetivos, o la simple expectativa de que no se podrán
o cuál es la mejor
alcanzar ante una situación estresante concreta, favorecerán la aparición del
icuentre).
estrés y, una vez presente éste, el hecho real de no poder manejarlo eficaz y
loración más obje- saludablemente, aumentará la probabilidad de sus efectos perjudiciales en el
JTSOS propios para rendimiento y la salud.
v en el cuestiona-
i havan recibido el El desarrollo de recursos ambientales y el entrenamiento de las personas
¿ante de múltiples para que dominen habilidades de afrontamiento, constituyen dos áreas de
trabajo especialmente importantes de la intervención psicológica para el con-
trol del estrés.
o modificar, direc-
gan una influencia
ones, favorecerá la 2.2.5. Apoyos sociales
; eficaz y saludable.
Así mismo, se ha observado que la presencia de apoyos sociales apropia-
dos, fundamentalmente el apoyo social percibido más que el apoyo real, puede
ayudar a amortiguar las experiencias estresantes (véase Sandín, 1995), sin que
todavía se hayan delimitado, con la claridad suficiente, cuáles son los meca-
rursos propios para nismos por los que se produce este efecto y qué tipo de apoyo social es el que
ponde a una caren- debería considerarse apropiado. Probablemente, el apoyo social contribuye a
ilidades de las per- disminuir el estrés por alguna o algunas de las siguientes vías:
ites concretas. • Reduciendo la trascendencia global y por tanto el carácter amenazan-
en emplearse indis- te de las situaciones potencialmente estresantes (e.g. al percibir la per-
dades son recursos, sona que la estima de los que la apoyan no está amenazada por la situa-
>, pensemos en una ción estresante o que, pase lo que pase, seguirá contando con la fuente
e estresantes; puede de gratificación que le proporciona el apoyo).
• Aumentando la motivación de las personas por el reto de superar la

situación estresante (e.g. el apoyo percibido puede propiciar que las per-
sonas afronten la situación estresante con una actitud más positiva).
• Incrementando la autoconfianza en los propios recursos (e.g. cuando el
apoyo social transmite una confianza sólida, basada en hechos, de los
demás en los recursos de la persona, ésta puede mejorar su propia auto-
confianza).
• Ayudando a controlar el estrés cuando éste se produce (e.g. gracias al
apoyo social, la persona que sufre estrés en un determinado momento,
puede controlar mejor el impacto de éste aliviando sus efectos negati-
vos; este alivio puede contribuir a reducir el valor amenazante de las
situaciones estresantes en el futuro).
En líneas generales, el apoyo social apropiado debe ser aquel que, en cada
caso concreto, favorezca los efectos beneficiosos de los apartados anteriores,
debiendo evitarse un exceso de dependencia social que podría propiciar, en
la persona apoyada, un estado de indefensión ante las situaciones potencial-
mente estresantes. En estos casos de exceso de dependencia e indefensión, el
apoyo social, al contrario que antes, resultará claramente negativo, favore-
ciendo el estrés y sus efectos perjudiciales.
2.3. Respuesta de estrés
En el capítulo siguiente se exponen con detalle las características de la res-

puesta de estrés. En este apartado, se comentan algunos aspectos que son rele-
vantes para comprender la relación del estrés con el rendimiento y la salud.
2.3.2. Nivel de activación general
La activación general del organismo es una respuesta en la que intervie-

nen el sistema nervioso central y el sistema neurovegetativo. Básicamente, al
aumentar la activación general, aumentan el estado de alerta, la actividad
somática y la actividad simpática. Esto supone, por ejemplo, que al aumen-
tar el nivel de activación general de un estudiante ante un examen impor-
tante, su atención estará más centrada en estímulos relacionados con ese exa-
men (y se apartará de otros que no sean relevantes), aumentará su tensión
muscular y se incrementará su tasa cardíaca.
En la mayoría de los casos, el estrés conlleva un aumento del nivel de acti-
vación general (cuando predominan el sobreesfuerzo necesario para hacer
frente a la situación estresante o las manifestaciones de ansiedad u hostilidad)
y, de hecho, los efectos beneficiosos del estrés se relacionan con un cierto
L-CTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 29
de superar la aumento de la activación, mientras que sus efectos perjudiciales se asocian,

ir que las per- en gran parte, con un estado de sobreactivación.
ís positiva). Sin embargo, en otros casos, el estrés provoca una disminución de la acti-
[e.g. cuando el vación (cuando predominan la depresión o el agotamiento) cuyos efectos sue-
lechos, de los len ser perjudiciales. Por tanto, no se debe identificar estrés con activación,
a propia auto- pues se podría cometer el grave error, por ejemplo, de asumir que una per-
sona que muestre pasividad y desgana no sufre estrés, cuando en realidad
estos síntomas pueden reflejar el estrés que es consecuencia de situaciones
[e.g. gracias al estresantes que la persona, «definitivamente» (o al menos así lo percibe ella)
ido momento, es incapaz de manejar.
ífectos negati-
\azante de las Pensemos, por ejemplo, en un empleado que percibe que «haga lo que
haga» no puede manejar determinadas situaciones estresantes de su trabajo
y reacciona con pasividad y desgana. A este empleado le gustaría manejar
I que, en cada estas situaciones con eficacia, pero a pesar de sus esfuerzos «ha llegado a la
los anteriores, conclusión» de que no dispone de recursos para ello (indefensión aprendida).
a propiciar, en
mes potencial- Sería diferente si este empleado aun reaccionando de la misma manera,
mdefensión, el con pasividad y desgana, no tuviera interés por manejar tales situaciones. Los
;ativo, favore- síntomas serían similares, pero en el primer caso estaría presente un exceso de
estrés y en el segundo caso un déficit de motivación básica por la situación. En el
primer caso, la falta de motivación del empleado sería una consecuencia de su
indefensión; en el segundo caso, reflejaría su falta de interés por la situación.
En casos como el anterior, una evaluación errónea favorece que se usen
estrategias de intervención inadecuadas. Por ejemplo, si al observarse los sín-
sticas de la res- tomas de pasividad y desgana se deduce que el empleado no tiene interés por
5S que son rele- su trabajo, quizá se intente aumentar ese interés proponiéndole objetivos o
nte y la salud. incentivos aparentemente atractivos, asumiéndose que, así, mejorarán su
motivación y su rendimiento. O quizá se adopte la estrategia de aumentar su
preocupación por las consecuencias negativas que podría acarrearle el seguir
pasivo y desganado (e.g. perder el empleo, no acceder a una subida salarial,
etc.), con la intención de provocar, en este caso, un estrés beneficioso.
La que intervie-
Básicamente, al Se asumiría, en el primer caso, que la activación general del empleado
ta, la actividad aumentará al subsanarse el déficit de interés y, en el segundo caso, que
que al aumen- aumentará al presentarse el estrés. Sin embargo, ninguna de estas dos estra-
;xamen impor- tegias sería eficaz si el verdadero problema fuese un estado de indefensión.
los con ese exa- Es más, su aplicación provocaría, seguramente, más indefensión, pues sería
ltará su tensión muy probable que el empleado se sintiera incapaz de manejar las situaciones
que se le plantean (alcanzar los objetivos, conseguir los incentivos o evitar las
consecuencias negativas).
leí nivel de acu-
ario para hacer Por el contrario, sería apropiado utilizar una estrategia que ayudase a
ad u hostilidad) reducir el estrés que sufre este empleado (por ejemplo, organizar las situa-
n con un cierto ciones estresantes de forma que el empleado, poco a poco, perciba que las
puede controlar). De esta manera, disminuyendo el estrés, aumentaría su acti- puede prc
vación general y mejoraría su rendimiento. por ejemp
te». Esta si
que se pre
2.3.2. Manifestaciones relacionadas con un aumento de la activación demostrar
Sinem
En líneas generales, las manifestaciones del estrés relacionadas con el longadam
aumento del nivel general de activación se pueden agrupar bajo tres epígra- aun existu
fes: motivación, ansiedad y hostilidad. comentad;
• La motivación está presente, fundamentalmente, cuando la persona per- ciar el des<
cibe que podría disponer de los recursos adecuados para controlar la deseo (mo
situación estresante, y asume con interés el reto de lograrlo. prepare b i
En este caso, se produce un sobreesfuerzo para encontrar y poner Así, parece d
en funcionamiento tales recursos, predominando el interés controlado tnras a corto pías
por solucionar el problema y la búsqueda de soluciones eficaces. En este dmiíento y la sal
estado, las personas rinden mejor y actúan de forma más saludable; •Bcer un rendimi
aunque el mantenimiento prolongado de este sobreesfuerzo también h s efectos perjuc
puede ser perjudicial a largo plazo, al favorecer un estado de desgaste délos objeri
y, finalmente, agotamiento.
• La ansiedad se caracteriza por el miedo, la preocupación incontrolada y Manifesh
la inseguridad, favoreciendo que la persona evalúe la situación inco-
rrectamente, evite o escape de las situaciones estresantes, dude exage-
radamente sobre lo que debe hacer, se inhiba en lugar de actuar, o actúe fin del nivel d e |
impulsivamente. • ' • ' ; ; ::.~.~:~_
En un primer momento, la ansiedad puede propiciar un estado de • En el caso i
activación favorecedor del rendimiento, pero posteriormente, para que
la persona sea eficaz, debe dar paso al estado de motivación señalado activación j
en el párrafo anterior. Así, una persona que, por ejemplo, esté muy pre- --
ocupada por solucionar un problema grave, inicialmente, gracias a esta r •; ~iz
preocupación, estará más alerta y se pondrá en funcionamiento para ~ r ::-
intentar aliviar este problema (efecto positivo de la preocupación); sin
embargo, más adelante, será más probable que sea eficaz si, aun Enmuc
siguiendo preocupada, consigue que sobre esta preocupación predo- -_ -.'--.:---:
mine el interés controlado por solucionar el problema. Siendo así, en z- ~z- ::>
lugar de estar nerviosa y actuar improcedentemente (evaluando de r - : : • ; ; - •_;
forma incorrecta lo que sucede, inhibiéndose, tomando decisiones z-~z Zr :-r;
impulsivas, etc.), podrá evaluar con objetividad, generar alternativas, - : ; r : ; - :zz
analizar adecuadamente las opciones disponibles y adoptar las deci- sa) y condu
siones más eficaces. Además, funcionando de esta manera, aliviará el --- : ;- I--i
impacto perjudicial del estrés sobre su salud. >z'__z z ~ .1
• La hostilidad conlleva insatisfacción, disgusto, irritabilidad, enfado, • E- r.-irzr : Z

rabia, agresividad o enemistad. La hostilidad, cuando está controlada,
XTAS DE RIESGO
ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 31
ntaría su acti- puede propiciar condiciones muy favorables para rendir. Pensemos,
por ejemplo, en un estudiante que suspende un examen «injustamen-
te». Esta situación estresante le provoca rabia y ésta le ayuda a decidir
que se preparará mucho mejor para el siguiente examen con el fin de
tivación demostrar su valía.
Sin embargo, la hostilidad puede afectar la salud si se mantiene pro-
>nadas con el longadamente. Además, en muchos casos, el rendimiento mejorará si,
[o tres epígra- aun existiendo cierta hostilidad, predomina la motivación por el reto
comentada previamente. En el ejemplo anterior, la rabia podrá propi-
i persona per- ciar el deseo de demostrar la valía en un próximo examen, pero es ese
•a controlar la deseo (motivación) y no la rabia, el que favorecerá que este estudiante
prepare bien el examen.
«itrar y poner Así, parece claro, que la ansiedad y la hostilidad, aunque pueden ser posi-
res controlado tivas a corto plazo, en general son manifestaciones perjudiciales para el ren-
acaces. En este dimiento y la salud. Sin embargo, transformarlas en motivación, puede favo-
las saludable; recer un rendimiento elevado más estable, minimizando, al mismo tiempo,
íerzo también los efectos perjudiciales del estrés sobre la salud. Éste debe ser, por tanto, uno
lo de desgaste de los objetivos prioritarios de la intervención psicológica en este ámbito.
incontrolada y 2.3.3. Manifestaciones relacionadas con una disminución de la activación

átuación inco-
s, dude exage- En general, las manifestaciones del estrés relacionadas con una disminu-
actuar, o actúe ción del nivel de activación general, pueden situarse en dos categorías: depre-
sión y agotamiento psicológico.
I un estado de • En el caso de la depresión, predomina un estado de indefensión aprendi-
lente, para que da, en la línea del ejemplo utilizado en un apartado anterior. El nivel de
ación señalado activación general es bajo (aunque podría ser más alto en alguno de los
1 esté muy pre- sistemas, por ejemplo, a nivel simpático), al percibir la persona que
3
, gracias a esta poco o nada puede hacer para controlar una situación estresante que le
namiento para importa.
xupación); sin
eficaz si, aun En muchos casos, la persona se siente culpable de esta situación y
ípación predo- su autoestima se encuentra deteriorada. La frustración, la percepción
. Siendo así, en de fracaso y culpabilidad, los sentimientos de inutilidad y el desánimo,
(evaluando de provocan una percepción sesgada, rígida y negativa de la realidad, una
-ido decisiones pérdida aparente de interés (disminuye el interés porque la persona se
ar alternativas, siente incapaz de controlar una situación que, en realidad, sí le intere-
loptar las deci- sa) y conductas que muestran pasividad, lentitud, inhibición o indife-
nera, aliviará el rencia. Estas condiciones, perjudican gravemente el rendimiento y la
salud de la persona afectada.
dudad, enfado, • El hecho de que una persona disponga de recursos eficaces para hacer
?stá controlada, frente a las situaciones potencialmente estresantes, o que, ya presente
el estrés, se motive convenientemente para afrontar el reto de buscar y

poner en funcionamiento recursos apropiados, no implica que el estrés
esté controlado del todo. El sobreesfuerzo que conlleva la utilización
de tales recursos, con o sin éxito, produce un desgaste; y si la persona
no se recupera suficientemente, este desgaste será cada vez mayor,
hasta derivar en un estado de agotamiento psicológico.
Así, una persona que continuamente esté expuesta a situaciones
estresantes, tendrá que realizar un sobreesfuerzo psicológico y físico
para controlar estas situaciones lo mejor posible, desgastándose pro-
gresivamente (aunque aplique estrategias eficaces) si no se recupera de
tal sobreesfuerzo.
Ésta es, precisamente, una de las situaciones más difíciles de com-
prender en el entorno del alto rendimiento, ya sea en el ámbito laboral,
deportivo o cualquier otro. Pensemos, por ejemplo, en un hombre de
negocios o en un deportista de éxito. Están expuestos permanentemente
a situaciones potencialmente muy estresantes que suelen manejar con
bastante eficacia; sin embargo, en un momento dado, sienten que tie-
nen menos energía, que se cansan con facilidad, que les cuesta más con-
seguir los objetivos que antes lograban con menor esfuerzo, que han
perdido interés por lo que hacen; su rendimiento se deteriora: ahora
son menos eficaces o, como mínimo, menos eficientes (necesitan más
tiempo y esfuerzo para conseguir lo mismo).
En muchos casos, cuando aparecen estos síntomas, estas personas,
acostumbradas a relacionar el éxito con el trabajo duro, concluyen que
quizá no se estén esforzando lo suficiente, y se imponen un mayor
esfuerzo (más horas en la oficina o la pista de entrenamiento); a veces
se sienten culpables por no esforzarse al máximo o rendir peor de lo
que, según ellos, deberían (sobre todo si son muy perfeccionistas) y este
sentimiento «les obliga a hacer algo»; en muchas ocasiones, se imponen
nuevos retos, casi siempre más difíciles que los actuales, para estimu-
lar su motivación y volver a esforzarse y rendir como anteriormente.
Pocos comprenden por sí mismos (y a muchos les cuesta compren-
derlo aun recibiendo ayuda profesional) que lo que les sucede es el resul-
tado de un desgaste progresivo, y que la solución implica un cambio de
comportamiento. En realidad, es difícil comprenderlo, porque la per-
cepción que tienen respecto a los efectos de sus conductas habituales es
muy diferente. Están acostumbrados a relacionar sus conductas con el
éxito, y es difícil comprender que las mismas conductas que contribu-
yen al éxito, también pueden perjudicarlo (más a largo plazo) al propi-
ciar un desgaste paulatino que deriva en un estado de agotamiento.
Prevenir el agotamiento psicológico debe ser uno de los objetivos
prioritarios de la intervención en el ámbito del alto rendimiento. Para
ello es conveniente que las estrategias para optimizar el rendimiento
DüCTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 33
eto de buscar y mediante el control del estrés, sirvan, al mismo tiempo, para optimizar
ca que el estrés la salud, minimizando el sobreesfuerzo psicológico y físico que conlle-
a la utilización va enfrentarse a las situaciones estresantes sin que disminuyan las posi-
v si la persona bilidades de rendimiento.
ida vez mayor, El dominio de estrategias apropiadas, puede retrasar considerable-
mente el proceso de desgaste que deriva en el agotamiento. Su aplica-
a a situaciones ción, junto al uso de otras estrategias que favorezcan la recuperación
ológico y físico de los sobreesfuerzos que se realicen, ayudará a prevenir este impor-
gastándose pro- tante problema para la salud y el rendimiento.
) se recupera de
ífíciles de com- 3. LA RELACIÓN DEL ESTRÉS CON LA SALUD Y EL RENDIMIENTO

ámbito laboral,
\ un hombre de 3.1. Estrés y salud
rmanentemente
len manejar con En la actualidad, las tres principales causas de muerte en los países más
sienten que tie- avanzadas son las enfermedades del corazón, el cáncer y los accidentes cere-
cuesta más con- brovasculares (National Center for Health Statistics, 1992); y el estrés es uno
fuerzo, que han de los principales factores de riesgo relacionados con estas alteraciones de la
ieteriora: ahora salud, contribuyendo además, indirectamente, al favorecer, en muchos casos,
; (necesitan más la presencia de otros factores de riesgo relevantes (e.g. la hipertensión, la con-
ducta de fumar, la obesidad). Puede afirmarse, por tanto, que el estrés aumen-
ta la vulnerabilidad del organismo a desarrollar trastornos de la salud que
, estas personas, pueden resultar mortales.
>, concluyen que
onen un mayor Así mismo, el estrés se relaciona con otras alteraciones de la salud y otros
miento); a veces comportamientos habituales que no suelen ser mortales (aunque algunos de
endir peor de lo ellos son factores de riesgo), pero que deterioran notablemente el funciona-
ccionistas) y este miento normal, el bienestar y la calidad de vida de las personas que los pade-
mes, se imponen cen (e.g. el asma, el dolor crónico, las alteraciones gastrointestinales, el insom-
les, para estimu- nio, el alcoholismo).
anteriormente.
Además, en otros casos en los que no llega a propiciar la aparición de
cuesta compren- enfermedades, el estrés deteriora el funcionamiento normal del organismo y
ucede es el resul- ocasiona experiencias negativas o poco gratificantes (e.g. disminuye el rendi-
ica un cambio de miento laboral, las personas se encuentran con menos energía, empeora el
o, porque la per- estado de ánimo, dificulta el disfrute de las experiencias cotidianas, aumen-
cas habituales es ta la tensión muscular, etc.), deteriorándose, en definitiva, su bienestar y su
conductas con el calidad de vida.
tas que contribu-
0 plazo) al propi- También se ha observado que el estrés está relacionado con trastornos psi-
> agotamiento. cológicos (e.g. trastornos de ansiedad, depresión, etc.), tanto en su etiología,
desarrollo y mantenimiento, como en su tratamiento.
1 de los objetivos
endimiento. Para Estos argumentos justifican la necesidad de considerar al estrés como una
ir el rendimiento respuesta significativa que puede alterar la salud, el bienestar y la calidad de
vida. Esta consideración, plantea la importancia de desarrollar estrategias Tabla 1.2. (Coi
apropiadas para prevenir y controlar el estrés, evitándose o minimizándose
sus efectos negativos.
Trastornos
Los mecanismos por los que el estrés puede resultar perjudicial para la dermatólogo
salud se comentan ampliamente en otros escritos (e.g. Labrador, Cruzado y
Vallejo, 1987; Sandín, 1995; y capítulo 2 de este libro). En líneas generales, se
produce un sobrefuncionamiento de diversos sistemas del organismo (e.g.
Dolor crónia
rama simpática del sistema nervioso autónomo, sistema somático) y un debi-
cefaleas
litamiento del sistema inmunitario, aumentando la probabilidad de que se
presenten o agraven trastornos como los que se incluyen en la tabla 1.2. La
Trastornos
relación del estrés con algunos de estos trastornos se explica en otras publi- musculares
caciones (véase, por ejemplo, el volumen de Buceta, Bueno y Mas, 2000).
Trastornos
irucodentale
Tabla 1.2. Principales alteraciones de la salud relacionadas con el estrés
(adaptado de Labrador, 1992).
Trastornos
• Hipertensión sexuales
• Enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio)
Trastornos
• Taquicardia
cardiovasculares
• Arritmias cardíacas episódicas
• Enfermedad de Raynaud
• Asma bronquial - Estrés v F
Trastornos • Síndrome de hiperventilación
respiratorios • Otros: taquipnea, dificultades respiratorias episódicas
(disnea), sensación de opresión torácica perjudicar el rer
escolares, depor
• Gripe, herpes, tuberculosis
Trastornos estrés sobre el n
• Cáncer
inmunológicos general. Así, seg
• SIDA wocar niveles m¡
Artritis reumatoide do al rendirnien
• Hipertiroidismo
Trastornos
• Hipotiroidismo
endocrinos : 2. Nivel de
• Síndrome de Cushing
• Ulcera péptica
• Dispesia funcional
Trastornos • Síndrome del intestino irritable
gastrointestinales • Colitis ulcerosa
• Otros: molestias digestivas, digestiones lentas,
estreñimiento, aerofagia, espasmos exofágicos Para control
Diabetes e hipoglucemia los síntomas qu
manos, sensacic
(Continúa)
7 L 2TAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 35
[lar estrategias Tabla 1.2. (Continuación)

ninimizándose • Prurito
• Sudoración excesiva
Trastornos
judicial para la • Dermatitis atípica
dermatológicos
dor, Cruzado y • Otros: alopecia, urticaria crónica, hipersecreción de grasa
as generales, se cutánea (seborrea, acné), rubor facial
organismo (e.g. Dolor crónico y • Cefalea: tensional, migrañosa, mixta
itico) y un debi- cefaleas • Dolor crónico: lumbalgia, dismenorrea, etc.
lidad de que se
la tabla 1.2. La • Aumento del tono muscular
Trastornos
en otras publi- • Tics, temblores y contracturas musculares mantenidas
musculares
Mas, 2000). • Alteración de los reflejos musculares
Trastornos • Bruxismo
bucodentales • Liquen plano oral
i el estrés • Impotencia
• Eyaculación precoz
Trastornos
• Coito doloroso
sexuales
rto de miocardio) • Vaginismo
• Alteraciones de la libido
3.2. Estrés y rendimiento
arias episódicas En apartados anteriores se ha explicado que el estrés puede favorecer o

perjudicar el rendimiento de las personas en tareas de distinto tipo (laborales,
escolares, deportivas, de interacción social, etc.). Básicamente, la influencia del
estrés sobre el rendimiento, parece producirse a través del nivel de activación
general. Así, según los casos (recuérdese el apartado 2.3.), el estrés puede pro-
vocar niveles más altos o más bajos de activación, favoreciendo o perjudican-
do al rendimiento en función de la activación presente (véase la tabla 1.3).
3.2.2. Nivel de activación y rendimiento
El nivel de activación general se podría situar en un continuo que, en esta-

do de vigilia, se extendería desde un estado de máxima calma y relajación
(activación muy baja) hasta un estado de máxima alerta, tensión y excitación
(activación muy alta); y a lo largo de este continuo se encontrarían distintos
niveles de activación.
entas,
igicos Para controlar la activación, cada persona debe aprender a identificar
los síntomas que, en su caso particular, indican su presencia (sudor en las
manos, sensación de agobio, tensión general, temblores, palpitaciones, res-
(Continúa)
Tabla 1.3. Relación básica entre estrés, motivación, nivel de activación general El nivel de a<
y rendimiento. afectando su fun
ACTIVACIÓN NIVEL DE SOBRE-

BAJA ACTIVACIÓN ACTIVACIÓN
(menor que nivel ÓPTIMO (mayor que nivel
óptimo) Máximo óptimo)
Bajo Rendimiento Rendimiento Bajo Rendimiento
Ausencia de estrés
•
y motivación
Ausencia de estrés • Por ambas

• característi
y motivación alta
to positiva
Estrés controlado •
Pensemos, po
Estrés demasiado demasiado relaja*
alto (ansiedad y •
r_e se entretenga
hostilidad)
Sene que hacer. E
Estrés demasiado •descuidará aspe
•
alto (depresión)
En el polo opl
Motivación excesiva • far todos los deta
<pte d e su atendd
Estrés prolongado
• te, estará e n p a r t
(agotamiento)
fisiológicos, preot
- _ r~: = rer. ¿e
:--:—r! • :u£ ::rr
piración agitada, etc.); y paralelamente, debe aprender a cuantificar el nivel — ?.-.-— i
de activación, utilizando escalas subjetivas de 0-10 puntos para referirse a
los distintos niveles del continuo de activación (véase la tabla 1.4.). Estas de activad
escalas, lógicamente, sólo tienen validez cuando se utilizan a nivel intrasu-
jeto, es decir, para identificar y comparar los niveles de activación de una
persona respecto a sí misma, pero no para establecer comparaciones inter-
sujetos. Su único propósito es que la persona aprenda a discriminar con pre-
cisión entre distintos niveles de activación general, para poder controlar esta
variable.
'11 \::-::í-:í
Tabla 1.4. Escala subjetiva de 0-10 puntos para cuantificar el nivel de activación.
EínwddetKtñ
- _ - :: : T . 5
0 1 10 ; T~~: i~
Mínima Máxima de activa
Activación Activación : ~ -~ i. í~í~:
defectuoso que pe
XTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 37
ion general El nivel de activación general influye en el rendimiento de las personas

afectando su funcionamiento físico y psicológico.
• En el primer caso, repercute en aspectos como la tensión muscular, la
SOBRE-
movilización de energía, la coordinación motriz, la conducta no verbal
TIVACIÓN
tyor que nivel y los elementos de la conducta verbal ajenos a su contenido (volumen,
óptimo) ritmo, etc.).
Rendimiento • En el segundo caso, influye, fundamentalmente, en la conducta aten-
cional y los procesos cognitivos implicados en el procesamiento de la
información, las operaciones mentales y la toma de decisiones.
• Por ambas vías, funcionamiento físico y / o psicológico (según sean las
características de la tarea), la activación puede influir en el rendimien-
to positiva o negativamente.
Pensemos, por ejemplo, en una persona que trabaja en una oficina. Si está
demasiado relajada, su atención se encontrará demasiado dispersa y será fácil
que se entretenga con cualquier cosa, sin centrarse suficientemente en lo que
tiene que hacer. De esta forma, se fijará menos en los detalles clave de la tarea
y descuidará aspectos relevantes, realizando su trabajo con una menor calidad.
En el polo opuesto, si está demasiado activada, le resultará difícil contro-
lar todos los detalles significativos para rendir bien en la tarea, pues el enfo-
que de su atención se habrá estrechado demasiado y, además, probablemen-
te, estará en parte pendiente de los síntomas de sobreactivación (síntomas
fisiológicos, preocupación, agobio, etc.). En estas condiciones, es probable que
se le escapen detalles muy relevantes y cometa errores. Podría ocurrir, por
ejemplo, que tomase decisiones impulsivas inapropiadas, calculase mal ope-
ntificar el nivel raciones matemáticas, escribiese deficientemente, o terminase la tarea «de
?ara referirse a cualquier manera». En este caso, su rendimiento resultaría defectuoso por un
bla 1.4.). Estas exceso de activación incontrolada.
a nivel intrasu-
ivación de una Sin embargo, entre ambos estados de activación (demasiado relajada y
iraciones inter- demasiado activada) existe un nivel de activación que, al contrario que los
irninar con pre- anteriores, favorecería el rendimiento de esta persona: su nivel de activación
T controlar esta óptimo.
3.2.2. Nivel de activación óptimo

' de activación.
El nivel de activación óptimo es aquel que, en cada caso particular, favorece
el mejor funcionamiento físico y psicológico y, por tanto, el máximo rendi-
miento dentro de las posibilidades reales de cada persona. Mientras que los
Máxima niveles de activación situados por debajo o por encima del nivel óptimo
Activación (como en el ejemplo del apartado anterior), propician un funcionamiento
defectuoso que perjudica al rendimiento (recuérdese la tabla 1.3).
Así, una persona que se encuentre por debajo de su nivel de activación ópti-
mo (es decir, demasiado relajada) no será capaz de rendir según sus posibili-
dades. Si la activación aumenta hasta alcanzar el nivel óptimo, podrá rendir al
máximo de sus posibilidades. Pero si su activación sobrepasa el nivel óptimo
(demasiado activada) tampoco rendirá como podría hacerlo. Por tanto, es
importante que las personas se encuentren en su nivel de activación óptimo
para que su rendimiento sea mayor; y en gran parte, en el ámbito del rendi-
miento, la intervención psicológica debe perseguir este trascendente objetivo.
Básicamente, el nivel de activación óptimo se caracteriza por un estado
de fluidez física y psicológica que permite rendir al máximo posible sin apa-
rente esfuerzo. En este estado, la persona funciona física y psicológicamente
lo mejor que puede, utilizando sin dificultad sus mejores habilidades en bene-
ficio de su rendimiento.
El nivel de activación óptimo será diferente en función de las caracterís-
ticas individuales de cada persona y del tipo de tarea a realizar. Así, por ejem-
plo, puede variar entre los compañeros de un grupo de trabajo o un equipo
de fútbol y, en general, suele ser más bajo cuando se trata de tareas comple-
jas que exigen mucha precisión que en el caso de tareas más simples que
requieren fundamentalmente esfuerzo. Por tanto, dos personas pueden tener Figura 1.2. Q
niveles óptimos diferentes respecto a la misma tarea (véase la figura 1.1) y,
una misma persona, niveles óptimos diferentes para diferentes tareas (véase
la figura 1.2). Fbr tanto, país
— : — — ;f r.r". iz
••portante, en d<
•lriiliftcar cuál es
" -- : _ ; : ; : a r=
- rr.rr.: :--:
ma d e éste. En el
; ; - r ---r_:r
: : : . : : ; - : ; : ; ;
- 7 r. ~ :
. Domina I
" - - -""_;:i" ; u r
:-- -- r::-¿-_:;
NIVEL DE ACTIVACIÓN
: - ,3 ;_- .-- i¿. r:

t^<3 Nivel de activación óptimo de la persona-A en la tarea-1
K>^| Nivel de activación óptimo de la persona-B en la tarea-1
•--.--.- :-- -17.i :
Figura 1.1. Diferencias individuales en el nivel de activación óptimo.
XTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 39
tivación ópti-
i sus posibili-
cvirá rendir al
nivel óptimo
Por tanto, es
ación óptimo
ito del rendi-
ente objetivo.
>or un estado
isible sin apa-
oiógicamente
ades en bene-
las caracterís- NIVEL DE ACTIVACIÓN

Así, por ejem-
o o un equipo Nivel de activación óptimo de la persona-A en la tarea-1
áreas comple- h^\\H Nivel de activación óptimo de la persona-A en la tarea-2
5 simples que
pueden tener Figura 1.2. Diferencias en el nivel de activación óptimo en función de la tarea.
i figura 1.1) y,
; tareas (véase
Por tanto, para algunas personas y / o tareas el nivel de activación ópti-
mo es más elevado en términos absolutos que en otros casos. Y así, lo más
importante, en definitiva, es que cada persona en particular aprenda a
identificar cuál es su nivel de activación óptimo para cada tarea concreta
en la que deba rendir. A partir de aquí, podrá evaluar su activación pre-
sente (utilizando la escala de 0-10 puntos) y saber si se encuentra en el
nivel óptimo que favorecerá su rendimiento, o bien por debajo o por enci-
ma de éste. En el primer caso, su objetivo será mantener el nivel de acti-
vación presente, pero en el segundo convendrá que aplique estrategias
adecuadas para aumentar o disminuir su activación hasta situarla en el
nivel óptimo.
Pensemos en un estudiante que debe rendir en la tarea de preparar un
examen. Domina técnicas de estudio eficaces y en general no tiene problemas
para estudiar durante varias horas seguidas. Sin embargo, su mejor rendi-
miento se produce cuando se encuentra en su nivel de activación óptimo. En
ese estado, está mucho más concentrado sin apenas esfuerzo y asimila mucho
mejor los contenidos que estudia. Al contrario, cuando su activación es más
baja que la del nivel óptimo, se distrae con facilidad y apenas se entera de lo
tarea-1 que está leyendo; y cuando es más elevada está inquieto y agobiado, quiere
tarea-1 aprender rápido, de memoria, se preocupa porque no avanza, se pone cada
vez más nervioso y, si no logra calmarse, su esfuerzo suele ser bastante inú-
- Hmo.
til. Sin duda sería apropiado que este estudiante aprendiera a identificar cuál Tabla
es su nivel de activación óptimo y, posteriormente, que desarrollase estrate-
gias adecuadas para controlar su activación y situarla en dicho nivel óptimo
Situaciones
(e.g. una técnica de relajación para disminuir la activación más elevada hasta relacionadas cor
situarla en el nivel óptimo). rendimiento
3.2.3. Identificación del nivel de activación óptimo
Para poder identificar el nivel de activación óptimo es necesario, en pri-

mer lugar, que el sujeto se autoobserve con el fin de detectar los síntomas pre-
dominantes de activación, al tiempo que utiliza una escala de 0-10 puntos
para aprender a cuantificar su activación. :
Con este propósito, llevará un registro de sus experiencias de activación

durante algún tiempo, especificando los síntomas más destacados y valo-
rando numéricamente la intensidad de la activación. De esta forma podrá
valorar múltiples experiencias de activación, comparando entre sí las dis-
tintas valoraciones para establecer coincidencias y diferencias, y mejorar, así,
su precisión.
El psicólogo debe ayudarlo a realizar estas comparaciones como parte de
su entrenamiento psicológico. Por ejemplo, observando un autorregistro rea-
lizado por el sujeto en la semana anterior, podrá hacerle comentarios como
los siguientes: «has puesto un 8 en esta experiencia y otro 8 en esta otra; piensa una Autorreg
vez más en ambas experiencias, ¿crees que en las dos la activación ha sido la misma?»
En ocasiones el sujeto responderá afirmativamente, pero otras veces rectifi- A continuad
cará al comprobar que existían diferencias y, así, por ejemplo, cambiará uno p d e su nivel de
de los ochos por un 7. De esta forma, se hará cada vez más preciso y fiable, AI comenzar est
discriminando correctamente entre distintos niveles de activación. : -v - - zz -~
•-- ~-. :--zz:: z
El siguiente paso, en la misma línea, consiste en asociar distintos nive-
--:a Er :?
les de activación con distintos niveles de rendimiento en tareas concretas.
.i '- z zz\~:z::~ Z<
Así, durante algún tiempo, el sujeto tendrá que registrar su activación en
diferentes situaciones antecedentes relacionadas con las tareas de rendi- Z-zs.z: :z e;
miento y registrar, así mismo, su nivel de rendimiento (utilizando también
una escala de 0-10 puntos, u otros criterios más globales [e.g. muy bueno, eBo. pueden ser
bueno, regular, etc.]). En la tabla 1.5, a modo de ejemplo, se encuentra una
hoja de autorregistro que podría utilizarse para aprender a identificar el • negociarjp
nivel de activación óptimo, siguiendo las directrices expuestas en el párra- • avudark>3
fo anterior.
; : : - " -~z:
De esta manera, el sujeto podrá identificar los niveles de activación que
coincidan con su mejor rendimiento, determinando, así, su nivel de activa- • . ~..zz,-r z. z
ción óptimo en cada situación concreta, y los niveles de activación que se • planificar ¡
encuentran por debajo y por encima de éste. - r " --~ZZ Z~
entificar cuál Tabla 1.5. Ejemplo de hoja de registro para aprender a identificar
>llase estrate- el nivel de activación óptimo.
nivel óptimo Situaciones Nivel de
ílevada hasta Síntomas de Nivel de activación
relacionadas con el rendimiento
activación (0-10)
rendimiento (0-10)
;sario, en pri-
síntomas pre-
0-10 puntos
de activación
cados y valo-
íorma podrá
itre sí las dis-
v mejorar, así,
:omo parte de
orregistro rea-
entarios como
jtra; piensa una 3.2.4. Autorregulación de la activación
áio la misma?»
s veces rectifi- A continuación, resultará apropiado entrenar al sujeto para que autorre-
cambiará uno gule su nivel de activación, situándolo y manteniéndolo en el nivel óptimo.
reciso y fiable, Al comenzar este proceso, es conveniente que el psicólogo explore si el suje-
ción. to dispone de estrategias eficaces en su repertorio de habilidades. Si es así, no
será necesario que aprenda nuevas habilidades, debiéndose aprovechar las
distintos nive-
existentes. En caso contrario, será necesario el entrenamiento específico para
l a s concretas,
la adquisición de habilidades.
activación en
reas de rendi- Cuando ya estén disponibles las habilidades pertinentes, el trabajo del psi-
a n d o también cólogo consistirá en organizar mejor la utilización de tales habilidades. Para
g. muy bueno, ello, pueden ser necesarias estrategias como las siguientes:
encuentra una
a identificar el • negociar y acordar con el sujeto cuándo debe emplear las habilidades;
tas en el párra- • ayudarlo a que identifique las señales antecedentes en cuya presencia
deben emplearse tales habilidades;
activación que • utilizar el ensayo en imaginación o en vivo para practicar su uso correcto;
livel de activa-
rivación que se • planificar las situaciones concretas en las que tales habilidades deben
ser empleadas;
• anticipar dificultades y solucionar problemas que puedan impedir la ros se ace¡

utilización de las habilidades; para enc<
• supervisar la aplicación de las habilidades para reforzar al sujeto por jar esa sit
las aplicaciones correctas y corregir el procedimiento si procede. cede, a p
esto...?»).
Para observar mejor la aplicación de estos pasos, pensemos, por ejemplo,
• en una sí
en una enfermera que domine técnicas de respiración (una habilidad) y sufra
ha ido ap
estados de sobreactivación en situaciones concretas de su trabajo, en detri-
bienreali
mento de su rendimiento. Se considera que podría aplicar esta habilidad para
rienda p¡
reducir su nivel de activación. Una vez identificado su nivel de activación
cuenta lo i
óptimo en tales situaciones, el psicólogo la ayuda de la siguiente manera:
::•.-: y-r:>.z
• negocia y acuerda con ella en qué situaciones concretas debe emplear :~:.icr :-.::.':
las técnicas de respiración, concretando el momento justo con la mayor
Lógicamenl
precisión (e.g. cuando observa que se encuentra sobreactivada en las
«rmentar o redi
situaciones A, B y C, deberá hacer una breve pausa lo antes posible,
dependiendo de la tarea que esté realizando en ese momento, para conviene que, r
autoevaluar su activación y, si procede, realizar los ejercicios de respi- panga al clienl
ración); podría fundón
pensamientos,
• la ayuda a identificar señales antecedentes concretas para utilizar los •
ejercicios de respiración (e.g. justo en el momento que perciba los sín-
tomas de sobreactivación deberá utilizar la escala de 0-10 puntos, si
observa que se encuentra por encima de su nivel óptimo, ésta será la
señal que le indique que debe realizar los ejercicios de respiración); :•.- z --i-?.? :-•'
• organiza varias sesiones de ensayo en imaginación para practicar la — ~- - -:f-f zse

secuencia señalada en los apartados anteriores (la enfermera se relaja y,
en estado de relajación, siguiendo las instrucciones del psicólogo, se sitúa
mentalmente en una de las situaciones estresantes A, B o C); una vez allí, locado por el si
intenta percibir los síntomas de sobreactivación y ensaya cómo hace una -- - - : : •
breve pausa para autoevaluar su activación y aplicar los ejercicios de res-
piración; la enfermera habrá sido entrenada previamente para poder apli-
car el ensayo en imaginación; el psicólogo dirigirá cada paso de la secuen-
cia en imaginación mediante las instrucciones que le dará a la enfermera;
ésta utilizará señales con un dedo para comunicarse con el psicólogo; r=_ • L3¿
• ayuda a la efermera a planificar las situaciones en las que aplicará los -r L=

ejercicios de relajación (e.g. revisan en qué situaciones de los próximos
días se podrían aplicar estas técnicas, y el psicólogo hace preguntas a
la enfermera para asegurarse de que comprende perfectamente lo que
debe hacer);
• en la misma reunión de planificación, el psicólogo utiliza preguntas
para detectar posibles dificultades que podrían impedir la aplicación
de las técnicas (e.g. «¿qué puede pasar si cuando haces una breve pausa para I--- --'-. z- <
autoevaluar la activación y aplicar los ejercicios de respiración, tus compañe- Zñ b~:-• z-~ :- -
DMXJCTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 43
uedan impedir la ros se acercan para preguntarte qué te sucede?»); también hace preguntas
para encontrar las soluciones a tales dificultades («¿cómo podrías mane-
jar esa situación?», «¿qué te parece si les dices algo así como...?»); y si pro-
irzar al sujeto por cede, aporta algunas sugerencias («¿qué te parece si cuando ocurra
> si procede. esto...?»).
mos, por ejemplo, • en una sesión posterior, el psicólogo pregunta a la enfermera cómo le
habilidad) y sufra ha ido aplicando las técnicas; la refuerza por cada paso de la secuencia
i trabajo, en detri- bien realizado («bien, muy bien, eso estuvo muy bien,...») y utiliza la expe-
sta habilidad para riencia para corregir aspectos que se deban mejorar (e.g. «si tenemos en
ivel de activación cuenta lo que ha pasado, parece que en la situación B tienes menos tiempo del
¡uiente manera: que pensábamos para aplicar estas técnicas; debemos cambiar algún detalle para
etas debe emplear poder utilizar estos ejercicios en el tiempo disponible...»).
justo con la mayor
Lógicamente, si el sujeto no dispone de estrategias adecuadas para
breactivada en las
aumentar o reducir su activación, es importante que las aprenda. En este caso,
i lo antes posible,
conviene que, inicialmente, el psicólogo sugiera varias alternativas, y le pro-
;e momento, para
ponga al cliente un breve período de prueba para observar cuál de ellas
Ejercicios de respi-
podría funcionar mejor. Entre las posibles alternativas pueden encontrarse
pensamientos, imágenes, autoinstrucciones, autoafirmaciones, y ejercicios
is para utilizar los específicos de relajación o activación.
[ue perciba los sín-
Por ejemplo, el psicólogo puede indicar al sujeto que para la próxima
de 0-10 puntos, si
sesión haga un listado de pensamientos, imágenes y palabras o frases cortas
primo, ésta será la
que podrían ayudarlo a relajarse o activarse. Paralelamente, puede comenzar
de respiración);
a enseñarle algún ejercicio de relajación que sea aplicable en las situaciones
n para practicar la estresantes que le conciernen.
tfermera se relaja y,
•1 psicólogo, se sitúa En la siguiente sesión se debe aprovechar la información del listado ela-
B o C); una vez allí, borado por el sujeto para decidir qué pensamientos, imágenes, palabras o fra-
ses cortas se podrían emplear a modo de prueba.
sava cómo hace una
los ejercicios de res- Durante la semana posterior, el sujeto tendrá la tarea de emplear estas
nte para poder apli- estrategias (y quizá también, si ya se dominan mínimamente, los ejercicios de
a paso de la secuen- relajación) en situaciones diversas de baja o alta activación, registrando su efi-
dará a la enfermera; cacia mediante una escala de 0-10 puntos. Podrá añadir, además, una valora-
• con el psicólogo; ción global y las observaciones que estime oportunas.
las que aplicará los En la sesión siguiente, psicólogo y cliente, a partir de la información que
\es de los próximos traiga éste, pueden acordar las estrategias que podrían ser más eficaces y
o hace preguntas a dedicar tiempo a perfeccionarlas. Más adelante, podrán iniciar el proceso
erfectamente lo que señalado en el ejemplo de la enfermera.
o utiliza preguntas
3.2.5. Estrategias de afrontamiento
ipedir la aplicación
una breve pausa para Este tipo de estrategias de afrontamiento sirven para autorregular el nivel
iración, tus compañe- de activación, hasta situarlo en el nivel óptimo, cuando las personas obser-
van que se encuentran por debajo o por encima del nivel de activación que Si las estn
más les conviene en situaciones concretas para rendir en una tarea o, simple- a sí mismc
mente, estar a gusto. Son estrategias cuya aplicación debe adaptarse a las contener un \
diciones existentes en la situación en cuestión (tiempo disponible, condicio- moleste y
nes ambientales, etc.). dar situac
por no hal
Normalmente, estas estrategias deben permitir autorregular el nivel de sonas sigí
activación en situaciones que exigen una autorregulación relativamente parecidas,
urgente (el tiempo dependerá de las condiciones de la situación) y en condi- hostilidad
ciones muy específicas. vez en el r
Así, por ejemplo, si se trata de un ejecutivo que debe autorregular su le han avu
nivel de activación durante las reuniones de trabajo con sus clientes, las el reto de 1
técnicas a utilizar tienen que ser aplicables en estas condiciones concretas, en el nivel
por lo que, por ejemplo, sería inadecuado que este ejecutivo aprendiera que establ
técnicas de relajación cuya aplicación exija estar tumbado durante veinte en la tarea
minutos. Sería apropiado, sin embargo, que el ejecutivo aprendiera a uti- Si existe u
lizar, por ejemplo, técnicas de relajación de rápida y discreta aplicación, también 1
autoinstrucciones o pensamientos, que pudiera aplicar con facilidad adecuado i
durante las reuniones con sus clientes, sin apenas interferir en su funcio- lares (prof
namiento laboral.
activación
Es importante, por tanto, elegir, planificar y ensayar bien las estrategias
v fortalezí
de afrontamiento en cada caso particular.
ir — eiií::-
Las estrategias de afrontamiento que sirven para reducir la activación, son
Si el défici
habituales en el ámbito de la salud, al ser el exceso de activación de la res-
:errr<i:r
puesta de estrés uno de los principales problemas (véase el capítulo 2 de este
y tampoa
libro). Por el contrario, las que son útiles para aumentar la activación apenas
: r :i:r ; r
han sido consideradas, recibiendo más atención en campos relacionados con
tamiento),
el alto rendimiento (e.g. el deporte de competición) en los que, con cierta fre-
-- ~-~ii :
cuencia, es importante superar estados de baja activación para conseguir el
•r.;-r:-s
nivel de activación óptimo.
. r M irj
La clave de estas estrategias para aumentar la activación, está en encon- ':.":". .•{Y"'--:"'"*
trar pensamientos, imágenes, autoinstrucciones, autoafirmaciones, palabras-
clave o ejercicios específicos (e.g. tensar o estirar partes del cuerpo, respirar -•- í~ ¿r.a
aceleradamente) que resulten útiles en cada caso particular. En líneas gene- _r -.-n z : .
rales, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: -1 - " 1 ~i C-5¿
• Si el déficit de activación procede de una falta de interés por la tarea, el OpdÓTL COI
sujeto debe aplicar una estrategia para aumentar su motivación. Por
ejemplo, puede intentar encontrar algo atractivo en la tarea (aunque
sólo sea un detalle de fondo o de forma), buscar un objetivo inmediato
que sea desafiante, elaborar un plan de actuación que le resulte intere-
sante y / o pensar en las consecuencias positivas, de cualquier tipo, vin-
culadas a un buen rendimiento en la tarea.
XXTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 45
ictivación que Si las estrategias anteriores no funcionan, puede intentar provocarse

área o, simple- a sí mismo estrés, pensando en las consecuencias negativas que podría
tarse a las contener u n bajo rendimiento en esa tarea, o pensando en algo que le
moleste y pueda hacerle activarse para rendir. También puede recor-
¿ble, condicio-
dar situaciones pasadas, similares a ésta, en las que haya fracasado
por no haber estado suficientemente alerta, o ejemplos de otras per-
dar el nivel de sonas significativas (modelos) que hayan fracasado en situaciones
relativamente parecidas. Si utiliza este tipo de estrategias para provocar ansiedad u
3n) y en condi- hostilidad, y elevar así el nivel de activación, es conveniente que, una
vez en el nivel de activación óptimo, sustituya los pensamientos que
le han ayudado a activarse por otros que propicien su motivación por
jtorregular su
el reto de la tarea y, de esta forma, le ayuden a mantener su activación
as clientes, las
en el nivel óptimo; en este punto, puede ser apropiado, por ejemplo,
mes concretas,
que establezca un objetivo inmediato y un plan de acción para rendir
vo aprendiera
en la tarea.
durante veinte
Tendiera a uti- Si existe un exceso de confianza respecto al rendimiento en la tarea,
eta aplicación, también resultará apropiado provocar estrés; en este caso, será muy
con facilidad adecuado recordar experiencias pasadas de fracaso en situaciones simi-
r en su funcio- lares (propias o de modelos significativos) y recordar las dificultades
de la tarea; como en el apartado anterior, una vez alcanzado el nivel de
activación óptimo, será conveniente que el sujeto cambie de estrategia
i las estrategias y fortalezca la motivación por rendir en la tarea a través de objetivos
inmediatos y planes de actuación concretos.
i activación, son
Si el déficit de activación está vinculado a un estado de indefensión y
ación de la res- depresión, no es conveniente que el sujeto se autoprovoque más estrés;
ipítulo 2 de este y tampoco que busque objetivos demasiado ambiciosos. La mejor
rlv ación apenas opción en estos casos (difíciles de manejar mediante técnicas de afron-
Racionados con tamiento), es que intente encontrar algún objetivo que verdaderamen-
e, con cierta fre- te pueda controlar. Por ejemplo, podría utilizar autodiálogos como los
irá conseguir el siguientes: «se que en esta reunión, lo normal es que, haga lo que haga, no
consiga nada; pero quizá pueda conseguir esto (un pequeño detalle) si actúo
i, está en encon- inteligentemente; éste será mi objetivo, y ahora debo preparar un plan para con-
dones, palabras- seguirlo».
cuerpo, respirar Finalmente, en el caso de que el déficit de activación se relacione con
En líneas gene- un estado de agotamiento, también será muy difícil utilizar eficazmente
si estrategias de afrontamiento para aumentar la activación. La mejor
íS por la tarea, el opción, como en el caso anterior, es que el sujeto acepte sus limitacio-
motivación. Por nes y, a partir de aquí, establezca un objetivo poco ambicioso (mínima-
la tarea (aunque mente interesante) que sea verdaderamente alcanzable. No es reco-
jetivo inmediato mendable que se autoprovoque estrés ni que establezca objetivos
le resulte intere- demasiado ambiciosos que posteriormente, debido a su estado de ago-
alquier tipo, vin- tamiento, tendrá dificultad en conseguir o le exigirán un coste dema-
siado alto.
La autorregulación de la activación puede propiciarse, también, a través

de otras estrategias de efectos menos inmediatos que las anteriores (e.g. esta-
blecimiento de objetivos a medio-largo plazo, utilización de matrices de deci-
siones, programación del tiempo, discusión de creencias y actitudes, etc.) que
influyen en la vulnerabilidad de las personas al estrés, favorecen la presencia
y el mantenimiento del nivel de activación óptimo, y facilitan la utilización de
las estrategias de afrontamiento en las situaciones concretas que lo requieren,
potenciando, incluso, en algunos casos, la eficacia de estas estrategias (e.g. una
autoinstrucción [estrategia de afrontamiento] relacionada con un objetivo esta-
blecido previamente, será más eficaz para autorregular la activación).
Por tanto, la intervención no se limita a aplicar una o dos técnicas de
manera aislada, sino que debe tener en cuenta la posibilidad de intervenir en
varios frentes con distintos tipos de estrategias, tal y como se señala en un
apartado posterior.
3.3. Estrés, salud y rendimiento
Salud y rendimiento no deben ser dos objetivos opuestos, aunque en oca-

siones el alto rendimiento exija niveles de sobreactivación que podrían ser per-
judiciales para la salud. En muchos casos, el nivel de activación óptimo no
implica una sobreactivación poco saludable, y en otros, incluso, puede contri-
buir a fortalecer la salud, al favorecer un buen funcionamiento físico y psico-
lógico. En los casos en que el rendimiento exija una sobreactivación elevada,
ésta se podrá paliar aplicando estrategias apropiadas para compensarla cuan-
do no sea imprescindible (e.g. en los intervalos entre tareas de rendimiento).
Una visión conjunta de la salud y el rendimiento permite ayudar mejor a
las personas que deben rendir en cualquier actividad (laboral, deportiva, de
interacción social, familiar, etc.), facilitando, paralelamente, el máximo ren- efiminaroa
dimiento posible y la mejor salud posible. La ausencia de este planteamien-
to, propicia frecuentemente problemas como los que se comentan a conti-
nuación.
• Si se persigue únicamente el máximo rendimiento sin tener en cuenta
la salud, llegará un momento en el que resultará muy difícil conseguir
aquél, precisamente por falta de salud. Este es el caso, por ejemplo, de
trabajadores que funcionan sobreactivados casi permanentemente y rin-
den muy bien, por lo que siguen funcionando de esta manera, hasta
que este estado de sobreactivación continua afecta su salud, y su ren- Lntervenciái
dimiento disminuye.
• Si se considera únicamente la salud, sin tener en cuenta el rendimiento,
la persona que no rinde como se espera de ella (o como ella misma espe-
ra) puede tener problemas (situaciones potencialmente estresantes) que,
bien, a través tarde o temprano, afecten su bienestar y su salud. Además, para muchas
ores (e.g. esta- personas (e.g. algunos pacientes que deben reincorporarse a la vida labo-
trices de deci- ral después de sufrir un infarto de miocardio; muchas otras personas,
ídes, etc.) que sin necesidad de ser pacientes, que «sacrifican» su salud en beneficio de
n la presencia su rendimiento), es difícil aceptar que deben poner en práctica estrate-
utilización de gias para potenciar su salud en detrimento de su rendimiento. Para estas
? lo requieren, personas es importante comprender que pueden seguir rindiendo sin
egias (e.g. una renunciar a su salud, y más aún, que si tienen salud podrán rendir mejor
objetivo esta- y durante mucho más tiempo. De esta forma, será mucho más probable
ación). que apliquen las estrategias adecuadas para potenciar su salud.
>s técnicas de Considerando este planteamiento, el estrés es una variable de suma tras-
; intervenir en cendencia, pues influye decisivamente tanto en la salud como en el rendi-
: señala en u n miento. Por ello, el objetivo general de la intervención psicológica en este
ámbito debe consistir en controlar adecuadamente el estrés, con el propósito
de optimizar la salud y el rendimiento, considerando la interacción de éstos.
Lógicamente, según los casos, salud o rendimiento serán más prioritarios en
un momento concreto, y la intervención tendrá que considerar esta prioridad,
pero incluso en esta circunstancia, se podrán adoptar medidas que favorez-
unque en oca- can el fortalecimiento de ambos (e.g. una estrategia para reducir la sobreacti-
odrían ser per- vación que provoca el estrés).
lón óptimo no
, puede contri-
> físico y psico- 4. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA OPTIMIZAR LA SALUD Y
arión elevada, EL RENDIMIENTO MEDIANTE EL CONTROL DEL ESTRÉS
pensarla cuan-
rendimiento). La intervención psicológica para el control del estrés, con el propósito de
optimizar la salud y el rendimiento, puede tener los siguientes grandes obje-
ivudar mejor a tivos:
, deportiva, de
ú máximo ren- • eliminar o aliviar situaciones potencialmente estresantes;
e planteamien- • potenciar o modificar características personales relevantes (patrones de
lentan a conti- conducta, estilos de afrontamiento, valores, creencias y actitudes influ-
yentes, recursos y habilidades, apoyos sociales);
:ener en cuenta • eliminar o controlar las manifestaciones del estrés cuando se hayan pro-
ifícil conseguir ducido (controlar la activación, eliminar la ansiedad y la hostilidad,
x>r ejemplo, de superar estados de depresión, recuperarse del desgaste del estrés).
ntemente y rin-
manera, hasta
^lud, y su ren- 4.1. Intervención centrada en las situaciones potencialmente estresantes
el rendimiento, En este apartado, la intervención puede realizarse en cualquier entorno

!lla misma espe- que sea habitual, eliminando o aliviando las situaciones potencialmente estre-
stresantes) que, santes más significativas. Así, según las necesidades y posibilidades de cada
caso, se puede manipular el entorno familiar, escolar, laboral, hospitalario, de sus em

deportivo, urbano, comunitario, etc., tanto para prevenir el estrés antes de periódica]
que se produzca o cuando todavía no sea muy grave, como para controlarlo piados qu
y reducirlo cuando se encuentre presente. establecer
En líneas generales, la intervención psicológica en este apartado, suele tareas moi
incluir estrategias como las siguientes: lelos de d<
• solucionar problemas reales (e.g. en el ámbito escolar, cambiar a un niño escuchar
de pupitre para que pueda oir mejor las explicaciones del profesor; pro- empatia y
porcionar transporte a pacientes que deban asistir al hospital de día, ría cuandí
mejorar el horario de los turnos laborales, conceder más tiempo del que demasiad*
inicialmente se había previsto para terminar un trabajo, cuando se com- dirigirse a
prueba que es insuficiente); ridad qué
• alterar normas de funcionamiento institucional a las que la persona experta ti\
deba adaptarse (e.g. flexibilizar el horario de la cena en el domicilio conflicto (i
familiar);
::.T;:.:"
• mejorar condiciones del entorno con medidas que contribuyan a hacer-
lo más agradable y / o tolerable (e.g. en una institución de la tercera : : T ::-. ~ i ~
edad, mejorar la decoración; en una oficina, ampliar el espacio perso-
nal de cada trabajador);
• aportar más información respecto a la situación estresante (e.g. en el
hospital, informar al enfermo sobre la intervención quirúrgica a la que Intervenci
va a ser sometido; a un deportista lesionado, darle información sobre
la lesión; informar al alumno sobre las características de un examen
importante);
• programar el acercamiento progresivo a cambios que puedan ser estre-
santes (e.g. en el marco empresarial, aumentar las responsabilidades de Patrones
un joven directivo de manera progresiva, en lugar de hacerlo brusca-
mente);
- " i - =•! - r
• programar la exposición inevitable a situaciones estresantes en momen- ;
--.: — :-- -• _\ —
tos de ausencia de otras fuentes de estrés (e.g. cambiar a un hijo de cole-
gio al comenzar el curso y no justo antes de los exámenes);
• relativizar, en la medida posible, la trascendencia de las situaciones
.~-~: 7
estresantes (e.g. al hablar con sus jugadores, el entrenador deportivo
puede aportar datos objetivos que alivien la trascendencia de un pró-
ximo partido [datos relacionados con la situación de la competición,
con otros resultados, etc.]);
i z !:«? n
• racionalizar y objetivar los procedimientos para evaluar el comporta-
miento de las personas que pueden sufrir estrés por esta causa (e.g. en
el entorno laboral, el responsable de un equipo de trabajo, en lugar de > -.-.-.
evaluar continuamente, y a veces de forma arbitraria, el rendimiento
— -.^ DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 49
hospitalario, de sus empleados [situación muy estresante para ellos], puede hacerlo
tres antes de periódicamente con la máxima objetividad, utilizando criterios apro-
a controlarlo piados que sus emplados conozcan previamente);
establecer medidas que ayuden a motivar a las personas que realizan
irtado, suele tareas monótonas y aburridas {e.g. incentivos económicos, planes para-
lelos de desarrollo personal);
escuchar a las personas expuestas a las situaciones estresantes con
a un rano
empatia y «calor humano» (e.g. en el hospital, el personal de enferme-
jrofesor; pro-
ría cuando atiende a los enfermos; en el trabajo, al empleado que tiene
spital de día,
demasiado trabajo);
jmpo del que
ando se com- dirigirse a las personas con cordialidad y respeto, y explicarles con cla-
ridad qué es lo que se pretende de ellas, para favorecer que tengan
:e la persona expectativas de rendimiento realistas y evitar la ambigüedad y / o el
¡ el domicilio conflicto (e.g. en el entorno laboral, al dirigirse el jefe a sus empleados);
optimizar, en definitiva, los elementos del entorno habitual que pueden
uvan a hacer- ser estresantes, incluyendo el comportamiento de las personas cercanas
de la tercera con capacidad de influencia (profesores, familiares, personal sanitario,
spacio perso- entrenadores deportivos, guardias urbanos, directores, compañeros, etc.).
nte (e.g. en el
4.2. Intervención centrada en las características personales relevantes
irgica a la que
mación sobre
En este apartado se ha trabajado más que en el anterior, aunque no en la
le un examen
misma proporción en cada uno de los subapartados que lo componen.
;dan ser estre-

âbilidades de 4.2.1. Patrones de conducta y estilos de afrontamiento
acerlo brusca-
En cuanto a los patrones de conducta, diversos programas de interven-
ción han sido utilizados para modificar el patrón de conducta Tipo-A (e.g.
:es en momen- Friedman y Ulmer, 1984) (véase el capítulo 3 de este volumen), intentando
in hijo de cole- conseguir una forma habitual de funcionar más saludable.
as);
as situaciones De manera menos específica se ha abordado la intervención para poten-
dor deportivo ciar el patrón de conducta «dureza» o sustituir los estilos de afrontamiento
ida de un pró- perjudiciales por otros más favorables.
j competición, Sin embargo, es frecuente que el desarrollo de los tres componentes del
patrón «dureza» (o «fortaleza mental»), reto, compromiso y control, consti-
ir el comporta- tuya uno de los objetivos principales de los programas de intervención para
a causa (e.g. en el control del estrés. Por ejemplo, muchas actividades de las sesiones de inter-
tjo, en lugar de vención y los períodos intermedios entre éstas, y gran parte del diálogo entre
el rendimiento psicólogo y cliente, tienen entre otros propósitos los siguientes:
• cambiar la percepción de amenaza de las situaciones estresantes por la En menor me

percepción de que constituyen un reto que puede afrontarse; po (e.g. Bueno y
• fortalecer el compromiso del cliente para enfrentarse adecuadamente a ie planes de acti
tales situaciones estresantes; a preparación
i uso de matrice
• potenciar la percepción de control sobre las situaciones estresantes y rizas cognitivas
sobre el conjunto del proceso de intervención. iirlgidas a alivia
Así mismo, en numerosos casos, la intervención comportamental conlle- rimar (e.g. «¿cjut
va la modificación de estilos de negación, evitación o escape de las situacio- ;••- rué puedo I
nes estresantes; planificando, ensayando y realizando actividades de exposi- me tenías prepare
ción, confrontación y manejo adecuados, con el objetivo de desarrollar un
estilo de afrontamiento más eficaz y saludable.
Tabla 1.6. Eje
4.2.2. Valores, creencias y actitudes
En lo que respecta a la modificación de valores, creencias y actitudes que Objetivos a

conseguir
pueden influir en la valoración de las situaciones potencialmente estresantes
y de los propios recursos para enfrentarse a ellas, son útiles las terapias y
estrategias cognitivas propuestas por Beck (1984) y Ellis (1973) al desarrollar
la Terapia Cognitiva y la Terapia Racional Emotiva.
La utilización de los elementos que forman parte de estas terapias (e.g. discu-
sión racional, planteamiento de hipótesis, búsqueda de evidencia, etc.), puede con-
tribuir a aliviar problemas de estrés que estén presentes (e.g. Buceta, 1988; Wells,
1992) y prevenir problemas futuros, desarrollando un estilo de funcionamiento
cognitivo más eficaz y saludable, con valores, creencias y actitudes más flexibles,
y el predominio de valoraciones objetivas basadas en la evidencia de los hechos.
4.2.3. Recursos y habilidades
En la parcela de los recursos y las habilidades para solucionar, manejar o

aliviar situaciones estresantes, la intervención comportamental puede con-
tribuir, sobre todo, a mejorar el repertorio de habilidades, siendo este apar-
tado el más atendido en la prevención y el tratamiento del estrés.
Con este propósito pueden aplicarse estrategias ampliamente difundidas,
como las técnicas para la Resolución de Problemas (D'Zurilla, 1985), la Ino-
culación de Estrés (Meichenbaum, 1977), el Entrenamiento en Habilidades
Sociales (véase el capítulo 5 de este libro), incluyendo, más específicamente,
el Entrenamiento Asertivo (Lange y Jakubowski, 1976) o el entrenamiento
para hablar en público (véase el capítulo 4 de este volumen), y el Entrena-
miento en Relajación (e.g. Bernstein y Borkovec, 1973).
XXTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 51
resantes por la En menor medida se han utilizado técnicas como la planificación del tiem-
arse; po (e.g. Bueno y Buceta, 1997), el establecimiento de objetivos, la elaboración
de planes de actuación, la anticipación de posibles dificultades interferentes
tuadamente a y la preparación de planes alternativos (e.g. Buceta, 1998; véase la tabla 1.6),
el uso de matrices de decisiones (véanse los capítulos 7 y 8 de este libro) y téc-
nicas cognitivas como autopreguntas, autoafirmaciones y autoinstrucciones
i estresantes y
dirigidas a aliviar el impacto estresante de situaciones que no se pueden eli-
minar (e.g. «¿qué es lo peor que me puede pasar?», «¿es tan grave?», «¿qué es lo
mental conlle- mejor que puedo hacer?», «tranquilo, ya sabes que esto puede suceder, utiliza el plan
e las situacio- que tenías preparado para este momento», etc.).
ides de exposi-
desarrollar un
Tabla 1.6. Ejemplo de instrumento para preparar el afrontamiento de una situación
potencialmente estresante (adaptado de Buceta, 1998).
Planes de actuación Posibles Planes alternativos

Objetivos a
v actitudes que para conseguir dificultades ¿Qué hacer si surgen
conseguir
Tite estresantes los objetivos interferentes las dificultades?
;las terapias y
\) al desarrollar
apias (e.g. discu-

6c.), puede con-
ecta, 1988; Wells,
funcionamiento
les más flexibles,
da de los hechos.
ionar, manejar o
;ntal puede con-
Así mismo, evaluar objetiva y racionalmente las situaciones potencial-
¡iendo este apar- mente estresantes y los recursos para enfrentarse a ellas, de manera sistemá-
strés. tica (en la línea señalada en el apartado de los valores, las creencias y las acti-
lente difundidas, tudes influyentes), también debe considerarse una habilidad eficaz para
lia, 1985), la Ino- controlar el estrés. Por ejemplo, puede ser muy útil para una persona que se
:> en Habilidades encuentre ante una situación estresante inesperada o en principio muy impac-
específicamente, tante. La valoración objetiva y racional de esa situación, permitirá, en muchos
ú entrenamiento casos, que esa persona la considere menos amenazante. La valoración objeti-
?n), y el Entrena- va y racional de los recursos propios para manejar la situación, favorecerá que
esa persona adopte las mejores soluciones posibles.
En la tabla 1.7 se encuentran enumeradas las principales habilidades psi-

cológicas en el deporte de competición, un ámbito con múltiples situaciones
potencialmente estresantes, en el que rendimiento y salud tienen una enor-
me trascendencia. El dominio de estas habilidades, favorece que los depor-
tistas afronten las situaciones estresantes de manera eficaz y saludable. Y lo
mismo podría ocurrir con cualquier otra persona que dispusiese de estos
valiosos recursos.
Tabla 1.7. Principales habilidades psicológicas en el deporte de competición (Buceta, 1998).
Establecimiento de objetivos
Autoobservación y autorregistro
Autoevaluación subjetiva del nivel de activación y otras experiencias
internas
Evaluación objetiva del propio rendimiento
Autoaplicación de técnicas de relajación y respiración
Práctica en imaginación
Habilidades atencionales
Aplicación de autoafirmaciones, autoinstrucciones y autorrefuerzos
Habilidades para controlar cogniciones disfuncionales
Identificación y consecución del nivel de activación óptimo
Preparación personal para la actuación en la competición y los
entrenamientos
Aplicación de habilidades para la autorregulación y el autocontrol en la
competición y el entrenamiento
Técnicas para la solución de problemas y la toma de decisiones

Habilidades interpersonales
Como se ha señalado en el apartado dedicado a la autorregulación de la

activación, el dominio de habilidades de afrontamiento exige un período de
entrenamiento específico, previo a su utilización en las situaciones estresan-
tes más críticas. Parte de este entrenamiento, incluye preparar al cliente para
que aplique las habilidades pertinentes en la situación y el momento oportu-
nos (recuérdese el ejemplo de la enfermera en el apartado 3.2.2.).
MXXTAS DE RIESGO ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD 53
habilidades psi- En cuanto a los recursos que no son habilidades (e.g. la disponibilidad de
iples situaciones tiempo, el acceso a actividades reforzantes, etc.), los programas de interven-
ienen una enor- ción comportamental también pueden contribuir a mejorar esta parcela, inclu-
e que los depor- yendo estrategias apropiadas para la solución de problemas reales, la plani-
,- saludable. Y lo ficación del tiempo, la planificación y realización de actividades, el
cusiese de estos establecimiento de acuerdos o contratos conductuales, etc., siempre con el
objetivo de que aumenten las posibilidades de afrontamiento eficaz de las
situaciones potencialmente estresantes.
Esta parcela de la intervención psicológica es sumamente importante y no
ion (Buceta, 1998). debe menospreciarse. El psicólogo debe explorar las posibilidades del entor-
no de su cliente y adoptar las estrategias adecuadas para enriquecer el reper-
torio de recursos de éste.
Tenencias 4.2.4. Apoyos sociales
Por último, dentro de este apartado de características personales, la inter-

vención comportamental apenas se ha ocupado de forma específica de los
apoyos sociales, aunque sí indirectamente con medidas como las siguientes:
• ayudando a mejorar habilidades sociales que aumentan la probabili-
dad de obtener apoyos beneficiosos;
• modificando cogniciones disfuncionales respecto a la obtención y el man-
lefuerzos tenimiento de apoyos sociales, y potenciando cogniciones favorables;
• planificando actividades adecuadas para la búsqueda y el desarrollo de
apoyos adecuados;
1:; • incrementando la independencia de funcionamiento personal y, por
tanto, reduciendo la dependencia de apoyos inapropiados;
xontrol en la • trabajando con las personas cercanas que pueden proporcionar los apo-
yos sociales adecuados.
El aprovechamiento de los apoyos sociales existentes que se consideren
: reí
favorables, la modificación de los que resulten perjudiciales, y la búsqueda y
el desarrollo de apoyos apropiados cuando exista un déficit, constituyen, en
muchos casos, objetivos importantes de los programas de intervención para
el control del estrés.
orregulación de la
ige un período de 4.3. Intervención para controlar las manifestaciones de estrés
uaciones estresan-
irar al cliente para En el siguiente capítulo de este libro se comentan las posibilidades de la
momento oportu- intervención comportamental para el control de las manifestaciones del estrés
3.2.2.). cuando ya están presentes.
En líneas generales, la intervención puede tener objetivos como los que 5L REFERE
pertenecen a los apartados anteriores, es decir, eliminar o aliviar situaciones
estresantes y / o modificar características personales relevantes que en cada
caso concreto contribuyan a la aparición del estrés o puedan ayudar a con-
trolarlo (e.g. solucionar un problema concreto, modificar alguna creencia rele-
vante, aprender alguna habilidad de afrontamiento, fortalecer determinados
apoyos sociales, etc.).
También puede dirigirse, directamente, al control de las respuestas espe-
cíficas del estrés (e.g. la activación fisiológica, los pensamientos negativos,
etc.) mediante estrategias apropiadas en cada caso particular (e.g. relajación,
desensibilización sistemática, biofeedback, detención del pensamiento, autoa-
firmaciones, autoinstrucciones, etc.).
En muchos casos, lo apropiado es intervenir, paralelamente, en varios
frentes:
• controlando directamente manifestaciones concretas de estrés;
• eliminando o aliviando situaciones estresantes;
• sustituyendo variables personales que estén aumentando la probabili-
dad del estrés, por otras que, al contrario, contribuyan a reducirla en el
presente y en el futuro.
Resulta obvio, por tanto, que una vez que el estrés está presente, la inter-
vención no debe limitarse a eliminar o aliviar sus manifestaciones, sino diri-
girse, además, a debilitar las variables situacionales y personales que lo favo-
recen; y más aún, a desarrollar condiciones ambientales y características
personales eficaces y saludables que ayuden a mantener, e incluso a mejorar,
los logros de la intervención.
En la misma línea, se sitúa la importancia de reducir el estrés y prevenir
su reaparición dentro de programas de tratamiento de trastornos asociados
ya establecidos (e.g. la hipertensión esencial, el dolor de cabeza, etc.) (véase
el volumen de Buceta, Bueno y Mas, 2000).
En estos casos, el análisis conductual del problema debe determinar si el
estrés es uno de los factores que contribuyen al mantenimiento e incluso al
empeoramiento del mismo, dificultando su tratamiento, deteriorando el bie-
nestar y la calidad de vida de la persona afectada e incrementando la proba-
bilidad de recaídas cuando se produzca algún progreso.
Cuando sea así, se tendrá que intervenir sobre el estrés, según convenga,
considerando los tres apartados señalados previamente: el control de las mani-
festaciones del estrés, la eliminación o alivio de las situaciones estresantes, y la
sustitución de características personales relevantes; aunque, en estos casos, den-
tro de un plan terapéutico en el que estarán presentes otros objetivos diferentes.
CAPITULO 2
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS
María Crespo
Francisco }. Labrador
1. INTRODUCCIÓN
El término estrés, introducido en el ámbito de la salud por Selye en 1936,

es uno de los más utilizados en la actualidad y quizá por ello uno de los que
tiene un significado menos preciso. Selye lo utilizó para designar la respues-
ta general del organismo a un estresor o situación estresante, pero posterior-
mente se ha aplicado tanto para designar esa respuesta general, como la situa-
ción que la desencadena o los efectos de ésta. No obstante, sí ha habido
unanimidad para atribuir al estrés la responsabilidad de una gran cantidad
de trastornos psicológicos y fisiológicos. Episodios depresivos o brotes esqui-
zofrénicos, disfunciones sexuales o problemas de sueño, hipertensión o alte-
raciones del sistema inmunológico, deterioro en el rendimiento laboral o en
la sensación de bienestar personal...; estos problemas y muchos más parecen
facilitarse, cuando no ser producto directo del estrés. Sin embargo, los recur-
sos y procedimientos para hacerle frente no parecen estar a la altura de las
necesidades, siendo éste uno de los retos actuales de las ciencias de la salud.
De un modo general, se considera que una persona está en una situación
estresante o bajo un estresor cuando ha de hacer frente a situaciones que con-
llevan demandas conductuales que le resulta difícil llevar a cabo o satisfacer.
Es decir, que el sujeto se encuentre bajo estrés depende tanto de las deman-
das del medio como de sus propios recursos para enfrentarse a él (Lazarus,
1966; Lazarus y Folkman, 1984); o, avanzando un poco más, de las discre-
pancias entre las demandas del medio, externo e interno, y la manera en que
el sujeto percibe que puede dar respuesta a esas demandas (Folkman, 1984).
La respuesta de estrés consiste en un importante aumento de la activación
fisiológica y cognitiva, lo que favorece una mejora en la percepción de la situa-
ción y sus demandas, un procesamiento más rápido y potente de la informa-
ción disponible, una búsqueda de soluciones más eficaz y una mejor selec-
ción de las conductas adecuadas para hacer frente a las demandas de la
situación, a la vez que prepara al organismo para actuar de forma más rápi-
da y vigorosa ante las posibles exigencias de la situación. La sobreactivación
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO
a estos tres niveles, fisiológico, cognitivo y conductual, es eficaz hasta un cier- na

to límite, superado el cual tiene un efecto desorganizador del comporta- x. —
< z
miento. - a
La respuesta de estrés no es en sí misma «nociva»; por el contrario, se trata
gu
— <
de una intensa reacción adaptativa que pone a disposición del organismo una
importante cantidad de recursos excepcionales. Es más, las mejores realiza-
ciones se consiguen en esas condiciones en las que, en general, el organismo
con mayores recursos (o activación) realiza mejor, de manera más rápida y
precisa, y de forma más duradera, las conductas necesarias. Pero si la res-
puesta de estrés es excesivamente frecuente, intensa o duradera puede tener
consecuencias negativas. El organismo no puede mantener mucho tiempo un — X
'•w
"3
f -
ritmo constante de activación por encima de sus posibilidades, y si se man- -™
H _
-_
w - -
tiene más allá del límite se producirán serios deterioros a diferentes niveles X. >
•—
(véase tabla 2.1). <r
A continuación se considerarán los aspectos implicados en la respuesta X.
de estrés, para posteriormente explicar la forma en que el estrés puede faci- —

X < '
litar la aparición de trastornos y señalar la posibles estrategias de interven- ™
-
ción en cada momento del desarrollo del trastorno. La exposición se basará
fundamentalmente en los trabajos de Labrador (1992), cuyo esquema gene-
ral queda recogido en la figura 2.1 (para una revisión más extensa puede acu-
dirse a Labrador y Crespo, 1993).
2. CONDICIONES AMBIENTALES QUE GENERAN ESTRÉS = -

£ <
2.1. Tipos y características de los estímulos o situaciones estresantes — x.
~ <
Aunque no es posible establecer el «valor objetivo» de una situación para
generar la respuesta de estrés, dado que ésta depende tanto de las demandas
de la situación como de las habilidades de la persona, puede ser útil identifi-
car qué es lo que convierte a una situación en estresante, o qué características
suelen compartir las situaciones consideradas estresantes.
Se pueden distinguir dos tipos principales de estresores:
a) Psicosociales: son situaciones o estímulos que no causan directamente la
respuesta de estrés, sino que se convierten en estresores a través de la inter-
pretación cognitiva, o del significado que la persona les asigna. Son los más
frecuentes. JT
b) Biológicos: son estímulos o situaciones que se convierten en estresores ~ >

por su capacidad para producir en el organismo determinados cambios bio-
químicos o eléctricos que automáticamente disparan la respuesta de estrés,
con independencia de la interpretación cognitiva que hagamos de esta situa-
ción (un cigarrillo, exponerse a calor o frío intenso, un pinchazo,...).
JCCTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 59
: hasta un cier- en
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PROCESAMINETO CENTRAL CONTROLADO

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INICIAL Demandas Recursos w z
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U PREDISPOSICIÓN": n
D INICIALES DE ESTRÉS Eje Endocrino
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O
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2
TRASTORNO a
c
PSICOFISIOLÓGICO n
en
O
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2
m
Figura 2.1. Modelo de estrés (Labrador, 1992).
i. ; i
LCTAS DE RIESGO
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 61
Ambos tipos de estresores pueden provenir tanto de estímulos externos a

la propia persona como de aspectos internos, pudiendo ser tanto eventos posi-
tivos o percibidos como agradables, como eventos aversivos o amenazantes.
No obstante, en la mayor parte de los trabajos, los acontecimientos amena-
zantes o desagradables han sido mejores predictores de consecuencias nega-
tivas para la salud (Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus, 1981; Suls y Mullen,
1981).
Dejando al margen el contenido o significado de cada situación estresan-
te, se pueden señalar algunas de las características que más comúnmente sue-
len presentar y que parecen colaborar a hacer estresante una situación, entre
y ellas:
55
• Falta de información.
• Cambio en la situación o demandas estimulares (es necesario adaptar-
se a una nueva situación).
Oí
• Incertidumbre (no sé qué me pasará, lo que ocasiona la sospecha de que
O puede implicarse cierto peligro).
es
• Ambigüedad en algún parámetro de la situación estimular (intensidad,
severidad, duración o inminencia...).
• Sobrecarga de los canales de procesamiento (imposibilidad de manejar
T3
e integrar toda la información que llega).
-a • Alteración de las condiciones biológicas del organismo.

o
2.2. Fuentes de estrés en el ámbito natural

3
El «estilo de vida» de la persona, su profesión, familia, relaciones socia-
les, aficiones, pensamientos, expectativas... determinan en gran parte las
demandas a que se verá sometida, facilitando en mayor o menor grado la apa-
rición de situaciones de estrés. Cuando tratamos de investigar las situaciones
estresantes o estresores, podemos distinguir diferentes fuentes de estrés en el
ámbito natural:
a) Sucesos vitales intensos y extraordinarios. Hacen referencia a cambios
importantes en la vida de las personas, como casarse o ser abandonado por
la pareja, comenzar a trabajar o ser despedido, sufrir un accidente de coche,
perder a un ser querido... En los casos más extremos, esto es, cuando la per-
sona experimenta acontecimientos traumáticos que implican la amenaza o la
ocurrencia de lesiones graves o muerte, para el propio sujeto o para otros,
pueden dar lugar a un trastorno por estrés agudo (durante el primer mes tras
el trauma) e incluso a un trastorno por estrés postraumático (diagnosticado
una vez transcurrido un mes de la experiencia traumática).
b) Sucesos estresantes cotidianos. Se trata de demandas irritantes, frus-

trantes y perturbadoras que en alguna medida caracterizan las interacciones
con el ambiente (Kanner et ai, 1981). Son múltiples situaciones que se repiten
en el quehacer cotidiano, como aguantar un atasco de tráfico, fumar, discutir
con la pareja...
La forma en q
c) Situaciones de tensión crónica mantenida. Son situaciones capaces de lainform
generar estrés de forma intensa y que, además, perduran durante períodos como rel<
de tiempo más o menos largos, como una enfermedad prolongada, el gran medid
ambiente laboral, o estar en paro durante varios meses. en que se v
oscuat
Aunque tradicionalmente se ha otorgado mucha importancia a los suce-
aspectos
sos vitales intensos, los acontecimientos estresantes cotidianos y las situacio-
nes de tensión crónica mantenida se han mostrado superiores en su capaci-
dad predictiva del funcionamiento psicológico y somático de los individuos, Evaluado
y de su bienestar (véase Pillow, Zautra y Sandler, 1996).
-1 :í --:~TZ~ ::
•/i :-:: i.~~e ~

2.3. Factores que modulan o mitigan los efectos negativos del estrés -c-rr-.ca? y ~
Se pueden señalar una serie de factores que intervienen modulando o ñora para el u
mitigando los efectos negativos del estrés en el organismo. Por lo que se refie- - - - . - ii. '.:- Z
re a las condiciones ambientales, cabe destacar el apoyo social. De modo más ' :--;_- =.
específico, parece que la presencia de una serie de recursos sociales (pareja, z i - _ " - ~-l
familiares, amigos, vecinos...) en el momento de experimentar una situación
estresante reduce considerablemente los efectos nocivos de la misma (sobre
este tema pueden verse las revisiones de Dean y Lin, 1977; Haggerty, 1980;
Thoits, 1982; Turner, 1983; Wallston, Alagna, DeVellis y DeVellis, 1983; Sara-
son y Sarason, 1985; y en nuestro país, Barrón, 1988 y Barrón, Lozano y Cha-
cón, 1988).
Un segundo factor modulador, propuesto por Kanner et al. (1981), es la
presencia de situaciones de carácter positivo que acontecen en la vida coti-
diana (e.g. el placer derivado de manifestaciones de amor, de oír buenas noti-
cias, de un buen descanso...), que actuarían como «amortiguadores» de los
efectos negativos del estrés, aunque sus efectos moduladores distan de estar
contrastados inequívocamente.
Por último, Folkman, Schaefer y Lazarus (1979), señalan la importancia
de lo que ellos denominan recursos utilitarios (e.g. dinero, instrumentación,
acceso a servicios sociales, programas de entrenamiento...), no disponibles en
la misma medida para todas las personas. Así, por ejemplo, para las perso-
nas con recursos económicos es más fácil y efectivo el acceso a asistencias
legales, médicas o de cualquier otro tipo, que pueden facilitar notablemente
la resolución de la situación. •:
ÜCTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 63
-ítantes, frus- 3. ASPECTOS PERSONALES IMPLICADOS EN LA RESPUESTA DE

interacciones ESTRÉS
que se repiten
amar, discutir 3.1. Aspectos cognitivos
La forma en que el sujeto percibe su medio o, en otros términos, filtra y

es capaces de procesa la información de éste, evaluando si las situaciones deben ser consi-
ante períodos deradas como relevantes o irrelevantes, aterrorizantes, inocuas..., determina-
ngada, el mal rá en gran medida la forma de responder de ese sujeto a esa situación y el
modo en que se verá afectado por el estrés. Siguiendo a Labrador (1992) con-
sideraremos cuatro momentos o actividades diferentes dentro de los deno-
o a a los suce- minados aspectos cognitivos.
v las situacio-
i en su capad-
os individuos, 3.1.1. Evaluación Automática Inicial
Hace referencia a un patrón de respuesta automática provocado de modo

inmediato ante el estímulo. Estas respuestas iniciales se caracterizan por ser
del estrés no específicas y se han definido, desde el punto de vista de los modelos de
procesamiento de la información (e.g. Óhman, 1979), como una llamada de
modulando o atención para el ulterior procesamiento del estímulo, y desde las conceptua-
lo que se refie- lizaciones de la génesis de las emociones (e.g. Óhman, 1987), como reacciones
. De modo más afectivas que «activan» los recursos centrales de procesamiento. En conse-
ociales (pareja, cuencia, su definición y conceptualización coincide con las del patrón de res-
puesta de orientación/defensa (RO/RD) propuesto por Sokolov (1963).
I una situación
a misma (sobre De un modo general, la RO representa una respuesta inespecífica que se
iaggerty, 1980; presenta ante estímulos novedosos o cambios estimulares considerados no
Jlis, 1983; Sara- nocivos por el individuo. Consiste en una serie de reacciones a nivel fisioló-
gico, cognitivo y motor, con las que el organismo incrementa el poder discri-
Lozano y Cha-
minativo de los estímulos, facilitando su procesamiento central controlado y
li/. (1981), es la propiciando el acercamiento al estímulo. Por su parte, la RD es emitida ante
en la vida coti- estimulación intensa o bien ante estímulos emocionalmente intensos (e.g. una
oír buenas noti- araña, para un sujeto fóbico a este tipo de animales), y tiene como función
uadores» de los proteger al organismo de la estimulación excesiva y potencialmente nociva,
I distan de estar preparándolo para actuar en consecuencia (i.e. tratando de escapar o reducir
la situación). Desde el punto de vista fisiológico, como puede verse en la tabla
2.2, ambas respuestas comparten una serie de componentes (e.g. activación
i la importancia dermoeléctrica, vasoconstricción periférica, incremento del tono muscular),
istrumentación, hallándose la principal diferencia en la respuesta vasomotora central, que
o disponibles en implicaría vasodilatación en el caso de la RO y vasoconstricción para la RD,
, para las perso- y en el ritmo cardiaco, en el que se observan cambios en el período inmedia-
íSO a asistencias tamente posterior a la presentación del estímulo, en concreto, aceleración para
ar notablemente la RD y enlentecimiento para la RO (para un análisis más detallado véase
Crespo, 1995 y 1996).
Tabla 2.2. Respuestas características de los patrones de Respuesta de Orientación (RO)

y de Respuesta de Defensa (RD) (Labrador y Fernández-Abascal, 1990). • a lo que La;
Lazaras v Folk
CARACTERÍSTICAS RESPUESTA DE RESPUESTA DE 1
sos dema
ORIENTACIÓN DEFENSA
estresan
Habituación Rápida No habituación y desafio. Da
R vasomotora periférica Constricción Constricción iharedl
R vasomotora cefálica Dilatación Constricción : i _í:::r ze
r - -: : -
R electrodérmica Incremento Incremento
•o afrontar 1
Tasa cardíaca Disminución Aumento \-~::.::- zi
Respiración (amplitud) Aumento Aumento ;- í>-í
Respiración (frecuencia) Disminución Aumento - _ _ .; -~ ' -•
Tono muscular Aumento Aumento
EEG (rapidez ondas) Aumento Aumento
EEG (voltaje) Disminución Aumento
Actividad motriz irrelevante Disminución Disminución
Movimiento hacia el estímulo Aproximación Alejamiento
1
Una alteración en este patrón, de forma que la persona interprete como

amenazantes (RD) estímulos que en sí mismos no deberían serlo, facilitará una
aparición más frecuente de respuestas de estrés. Así, diversos trabajos han rela-
cionado la aparición de la RD ante situaciones o estímulos neutros con diver-
sos trastornos psicofisiológicos, fundamentalmente cefaleas (Price y Tursky,
1976; Cohén, 1978; Roca y Labrador, 1984; Labrador et al, 1986; Várela, Labra-
dor y Vallejo, 1987; Puente, 1989), aunque también existen algunos datos a favor
de su relación con hipertensión (Fernández-Abascal et al, 1986; Salgado, 1997).
3.1.2. Valoración de las demandas de la situación (Evaluación Primaria)
Implica un procesamiento de la información no automático, sino contro-

lado, que actúa con posterioridad. El organismo valora las demandas de la
situación y produce cambios en consecuencia, no en función de cómo es en sí
la situación, sino de su propia evaluación de la misma. Es decir, analiza si la
situación contiene algo que pueda afectarle, establece si existe la posibilidad
de que de tal situación o suceso se derive algún daño o beneficio tanto para la
integridad biológica, como para los valores u objetivos personales. La forma
en que se valore el medio determinará de manera importante la posterior res-
puesta de afrontamiento del organismo. Es evidente que aspectos como la his-
toria personal, los aprendizajes y experiencias anteriores... pueden determinar
TMX'CTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 65
Orientación (RO) esta valoración y, en consecuencia, la respuesta del organismo. Esta fase corres-
M.1990). ponde a lo que Lazarus y Folkman (1984) denominan evaluación primaria.
Lazarus y Folkman (1984) distinguen tres tipos básicos de valoración del
RESPUESTA DE
medio y sus demandas: irrelevante, benigno-positiva y estresante. Las eva-
DEFENSA
luaciones estresantes pueden ser a su vez de tres tipos: daño o pérdida, ame-
No habituación naza y desafío. Daño o pérdida hace referencia a aquellos casos en los que el
Constricción individuo ha recibido ya un perjuicio (lesión, pérdida de un ser querido...).
Constricción La evaluación de amenaza se refiere a aquellos casos en los que se prevén
daños o pérdidas, aunque todavía no han ocurrido y se puede tratar de solu-
Incremento cionar o afrontar la situación de manera anticipada. El desafío implica la pre-
Aumento visión anticipada de situaciones de daño o pérdida, como la amenaza, pero a
Aumento diferencia de ésta se acompaña de la valoración de que existe fuerzas o habi-
Aumento lidades suficientes para afrontarlas con éxito y pueden obtenerse ganancias.
Aumento No obstante, la mayoría de los estudios sobre estrés optan, más que por una
Aumento consideración categorial, por la valoración de dimensiones básicas de la eva-
luación de la situación estresante. Entre las dimensiones habitualmente consi-
Aumento deradas destacan: el grado de control sobre el suceso estresante, la severidad,
Disminución significación o intensidad percibida del suceso, la deseabilidad de la situación,
Alej amiento el grado de anticipación o predecibilidad de su ocurrencia o aparición, el grado
de amenaza que representa el suceso para la propia autoestima ...
3.1.3. Valoración de las habilidades para hacer frente a la situación

i interprete como
(Evaluación Secundaria)
erio, facilitará una
í trabajos han rela- La evaluación primaria da paso a la llamada evaluación secundaria en la
teutros con diver- que el individuo valora lo que puede hacer en una situación determinada (i.e.
k Price y Tursky, cuáles son mis habilidades y capacidades para hacer frente de manera efec-
.; Várela, Labra- tiva a esta situación?). Es decir, el organismo valora la situación en relación con
dnos datos a favor sus propias habilidades y capacidades, estimando qué debe hacerse y hasta
3; Salgado, 1997). qué punto dispone de los recursos necesarios para llevarlo a cabo. El resulta-
do de esta evaluación está muy determinado por la evaluación primaria (de
hecho, en la práctica es difícil establecer una clara diferenciación entre ambos
ación Primaria) tipos de evaluación), pero también por las conductas o habilidades para afron-
tar las situaciones de las que dispone la persona. De hecho, en algunas de las
: ; o , sinocontro- dimensiones habitualmente utilizadas para establecer la evaluación de la situa-
is demandas de la ción estresante se entremezclan evaluación primaria y secundaria, las cuales
fi de cómo es en sí no son separables en muchos contextos y casos (Holroyd y Lazarus, 1982).
decir, analiza si la
dste la posibilidad
eficio tanto para la 3.1.4. Selección de la respuesta
rsonales. La forma
ite la posterior res- De acuerdo con las valoraciones anteriores, el organismo selecciona las
pectos como la his- posibles respuestas a las demandas percibidas, decidiendo cuáles de ellas
Tueden determinar debe utilizar. Las respuestas posibles pueden ser específicas para la situación
concreta, o generales para una amplia gama de situaciones. En algunos casos

es posible que no disponga de ninguna respuesta, ni específica ni general,
para hacer frente a la situación y debe así mismo decidir qué conducta llevar
a cabo, desde arriesgar una nueva respuesta, hasta permanecer pasivo tra-
tando sólo de aguantar o soportar la situación. De acuerdo con el tipo de res-
puesta o respuestas seleccionadas se movilizarán los recursos del organismo.
En resumen, una situación de estrés afectará al organismo provocando
respuestas diferenciales en función de la forma en que es evaluada por éste
(evaluación automática y primaria) y de que perciba que tiene o no estrate-
gias o habilidades para hacerle frente (evaluación secundaria), así como de la
selección de respuestas de afrontamiento.
3.2. Aspectos motores
Las respuestas motrices básicas ante situaciones de estrés pueden ser bien
enfrentamiento (ataque), huida o evitación y, menos frecuentemente, pasividad
o inhibición (colapso). El tipo de respuesta de afrontamiento determinará la
forma de activación del organismo y, en consecuencia, el tipo de recursos que
se utilizarán y las estructuras fisiológicas implicadas, así como los posibles tras-
tornos psicofisiológicos que puedan generarse. La eficacia de estas conductas
vendrá determinada por sus efectos sobre el medio y / o por sus consecuencias
de acuerdo con las leyes del condicionamiento operante. Por ejemplo, las dos
primeras, enfrentamiento y huida, implican intensa activación fisiológica con
una importante liberación de recursos para que el organismo pueda llevar a
cabo, si es necesario, intensas conductas motrices. Esta activación suele tener
poca utilidad en el mundo industrializado, donde habitualmente para superar
situaciones de estrés son más útiles respuestas cognitivas que físicas, y además
presenta la agravante de unir al desgaste del organismo por su puesta en mar-
cha el problema de una acumulación excesiva de productos no utilizados.
Ordinariamente el afrontamiento de situaciones de estrés se desarrollará

en forma de respuestas más o menos específicas, según la historia de apren-
dizaje del organismo. La utilidad o incorrección de estas respuestas vendrá
determinada por sus consecuencias. Girdano y Everly (1986) enfatizan el
hecho de que las estrategias de afrontamiento pueden ser adaptativas o desa-
daptativas. Las adaptativas reducen el estrés al mismo tiempo que promue-
ven estados de salud a largo plazo, mientras que las desadaptativas reducen
el estrés a corto plazo pero con importantes deterioros para la salud a largo
plazo. No obstante, en la mayoría de los casos el valor adaptativo de una
estrategia depende del tipo de situación y las circunstancias en que se aplica
(e.g. centrarse en las emociones y desahogarse puede ser una estrategia de
afrontamiento poco adaptativa ante un despido, siendo preferibles aquellas
otras estrategias que supongan la planificación y acción directa para la bus-
JCTAS DE RIESGO
ügunos casos queda de un nuevo empleo; sin embargo, esta misma estrategia puede resul-
:a ni general, tar adaptativa para hacer frente a la enfermedad terminal de un ser querido).
riducta llevar Existen numerosas categorizaciones de las estrategias de afrontamiento (casi
er pasivo tra- tantas como instrumentos de evaluación disponibles). Entre ellas, puede desta-
ú tipo de res- carse por su influencia la propuesta por Lazarus y Folkman (1984), que se resu-
el organismo. me en la tabla 2.3. Sin embargo, este tipo de categorizaciones se han mostrado
poco útiles y operativas, por carecer de contrastación inequívoca. Por ello, se tien-
»provocando den a agrupar en estrategias fundamentales, con las que se establece la estructu-
uada por éste ra básica del afrontamiento, configurada por dos polaridades: la que hace refe-
; o no estrate- rencia al objeto de los esfuerzos del afrontamiento (i.e. a qué se dirige el
isí como de la afrontamiento) y que diferencia entre afrontamiento centrado en el problema vs.
en las emociones; y la que indica cómo se realizan esos esfuerzos, distinguiendo
afrontamiento-acercamiento vs. escape-evitación. A éstas se puede añadir una
tercera, referente al tipo de esfuerzo realizado o nivel de respuesta, que diferen-
cia respuestas conductuales vs. cognitivas (véase Crespo y Cruzado, 1997).
íeden ser bien

nte, pasividad Tabla 2.3. Modos de afrontamiento según Lazarus y Folkman (1984).
leterminará la
2 recursos que Acciones directas y en cierto grado agresivas para alterar
5 posibles tras- Confrontación
la situación
cas conductas
Distanciamiento Esfuerzos para separarse de la situación
consecuencias
?mplo, las dos Esfuerzos para regular los propios sentimientos y
Autocontrol
fisiológica con acciones
:>ueda llevar a
ón suele tener Búsqueda de Acciones para buscar consejo, información o simpatía y
apoyo social comprensión de otras personas
e para superar
icas, y además Aceptación de la
Reconocimiento de la responsabilidad en el problema
cuesta en mar- responsabilidad
utilizados. Huida-evitación
« desarrollará Planificación
Esfuerzos para alterar la situación que implican una
oria de apren- aproximación analítica a ésta
uestas vendrá Reevaluación Esfuerzos para crear un significado positivo centrándose
i) enfatizan el positiva en el desarrollo personal
tativas o desa-
| que promue-
ativas reducen
i salud a largo Así mismo, existen patrones de respuesta específicos que se relacionan
)tativo de una con la respusta de estrés. Así, por ejemplo los estudios sobre patrón de con-
I que se aplica ducta Tipo-A como predictor del desarrollo de trastornos cardiovasculares
a estrategia de muestran cómo una determinada forma de comportamiento puede facilitar
ribles aquellas el desarrollo de un trastorno específico. En concreto, los sujetos con patrón
ta para la bus- de conducta Tipo-A, frente a los Tipo-B (ver tabla 2.4), presentan diferencias
de comportamiento marcadas que no sólo implican distintas manera de abor- é h U

dar y tratar de superar situaciones de estrés, sino también una diferente forma
de activación orgánica, lo que facilita una mayor predisposición al desarrollo
de trastornos cardiovasculares (Muñoz, Fernández-Abascal y Labrador, 1989). 3N E
Como la cara opuesta de la moneda, podemos incluir entre las conductas

motrices que mitigan los efectos nocivos del estrés, los denominados hábitos
de conducta sanos (e.g. no fumar, no beber alcohol, hacer ejercicio, alimenta-
ción equilibrada...) que propician un estado físico favorable, haciendo al indi-
viduo más «resistente» a los efectos negativos del estrés. Especial importan- ~--~
cia debe darse, por las características de la vida actual, al ejercicio físico por
su doble efecto: mejorar las condiciones del organismo (en especial del siste-
ma cardiovascular) y gastar productos no utilizados movilizados por las res-
puestas de estrés.
3.3. Aspectos fisiológicos
Las situaciones de estrés producirán un aumento general de la activación

del organismo (ver Anisman, Kokiinidis y Sklar, 1985; Everly, 1989). Aunque
inicialmente se consideró que la activación fisiológica en condiciones de estrés
- zs :
era genérica e indiferenciada para cualquier estresor (Selye, 1956), actual-
mente es evidente la especificidad de las respuestas psicofisiológicas. Tal
como se aprecia en la figura 2.2, se pueden distinguir tres ejes de actuación
en la respuesta de estrés a nivel fisiológico. ••
a) Eje neural (eje I): parece activarse de manera inmediata en todos los
casos, provocando una activación simpática (cuyos efectos pueden verse en
la tabla 2.5) y, en casos excepcionales, también parasimpática, así como un
MB
incremento en la activación del Sistema Nervioso Somático. Su actuación no
suele provocar trastornos psicofisiológicos, pues el Sistema Nervioso Simpá-
tico no puede estar mandando señales de forma continua mucho tiempo. Los -- l i : "_--
únicos problemas pueden deberse a un mantenimiento excesivo de la tensión
muscular por activación del Sistema Nervioso Somático. Sólo en ocasiones .Kasa
excepcionales, una activación simpática inicial excesivamente intensa y / o el
estado precario de alguno de los órganos podría producir algún trastorno (e.g.
infarto de miocardio u otra alteración vascular), pero siempre con carácter
excepcional y frecuencia muy escasa.
b) Eje neuroendocrino (eje II): es más lento en su activación y necesita unas
condiciones de estrés más mantenidas. Su disparo implica la activación de la
médula de las glándulas suprarrenales, con la consiguiente secreción de cate-
colaminas (adrenalina y noradrenalina), lo que ayuda a aumentar y mantener •SBiHfl
la actividad adrenérgica, produciendo efectos similares a los producidos por la
activación simpática, si bien con un efecto más lento y duradero (Usdin, Kret-
nansky y Kopin, 1976). Sus efectos más importantes pueden verse en la tabla 2.5.
I . " A S DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 69
lanera de abor- Tabla 2.4. Características conductuales delas personas pertenecientes a los patrones de
diferente forma conducta Tipo-A y Tipo- B (Muñoz et al., 1989).
5n al desarrollo
obrador, 1989). PATRÓN DE CONDUCTA TIPO-A PATRÓN DE CONDUCTA TEPO-B
1. Expresión general de vigor, energía, 1. Expresión general de relajación, calma
e las conductas vigilancia y confianza. y atenta quietud.
uñados hábitos
2. Postura firme y caminar rápido. 2. Postura apacible y caminar
cicio, alimenta-
moderadamente lento.
aciendo al indi-
ecial importan- 3. Voz fuerte y vigorosa. 3. Voz suave usualmente con poco
rcicio físico por volumen.
p e d a l del siste- 4. Habla tensa y respuestas concisas. 4. Respuestas extensas y divagantes.
idos por las res- 5. Habla recortada (fallando en la 5. Sin evidencia de habla recortada.
pronunciación final de las palabras).
6. Habla rápida y aceleración final de 6. Respuestas verbales moderadamente
una frase larga. lentas. Sin aceleración al final de las
frases.
7. Habla explosiva que puede contener 7. Inflexión mínima en el habla
de la activación
maldiciones (pronunciando ciertas general, un poco monótona.
11989). Aunque
palabras con una entonación
iciones de estrés enfa tizada).
e, 1956), actual-
ñsiológicas. Tal 8. Frecuentes interrupciones por 8. Raramente interrumpe al
jes de actuación respuestas rápidas dadas antes de interlocutor.
que el interlocutor haya terminado
su pregunta.
lata en todos los
pueden verse en 9. Habla apresurada en la forma de «sí, 9. Habla no apresurada.
sí» o «um, um» o por movimientos de
ica, así como un
cabeza en respuesta al interlocutor.
Su actuación no
nervioso Simpá- 10. Reacciones vehementes a cuestiones 10. Reacciones no vehementes a
ícho tiempo. Los relacionadas con el tiempo. cuestiones relacionadas con la
ávo de la tensión utilización del tiempo.
51o en ocasiones 11. Uso de las manos para enfatizar su 11. Nunca usa gestos para enfatizar su
ite intensa y / o el conversación. habla.
ion trastorno (e.g. 12. Frecuentes suspiros especialmente 12. Raramente suspira a menos que esté
ipre con carácter relacionados con cuestiones acerca del «hiperventilado» y ligeramente
trabajo. ansioso.
n v necesita unas 13. Hostilidad directa a la entrevista o a
los tópicos de la entrevista. 13. La hostilidad se observa raramente.
a activación de la
secreción de cate- 14. Frecuentes respuestas con exabruptos 14. Ausencia de respuestas enfáticas de
entar y mantener y respuestas enfáticas con una sola una sola palabra.
producidos por la palabra a las preguntas (Le. «sí»,
lero (Usdin, Kret- «nunca»).
Tse en la tabla 2.5.
EJE I EJE II EJE III O
HIPOTALAMO
Y
SN SN MEDULA FACTORES
SOMÁTICO SIMPÁTICO ESPINAL LIBERADORES
¡
m
Z
HIPÓFISIS Q
GLÁNDULA HIPÓFISIS POSTERIOR O
MUSCULATURA ÓRGANO ANTERIOR z
SUPRARRENAL
ESQUELÉTICA DIANA o
(MÉDULA) o
8'
Y Y >
ADRENALINA ACTH TSH HORMONA
NORADRENALINA CRECIMIENTO >
r-
C
g
SNA Sistema Nervioso Autónomo
GLÁNDULA n
ACTH Hormona Adrenocorticotrópica TIROIDES o
SUPRARRENAL
TSH Factor Estimulante del Tiroides a
(CORTEZA) m
^- Acción Nerviosa
^- Acción Endocrina J
MINERALOCORTICOIDES TrenYTMi en
GLUCOCORTICOIDES VASOPRESINA -<

OXITOCINA n
ANDRÓGENOS z
a
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SISTEMA CIRCULATORIO C/l
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ÓRGANO DIANA 2
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rittin • • ' ' '• .'.- 

i
l uní i a i i". '
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ANDRÓGEN< >S
[~ SISTEMA CIRCULATORIO
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2
ÓRGANO DIANA
m
O
Figura 2.2. Ejes de activación de la respuesta fisiológica de estrés.
1
l . i b l . i l.'.t. I'llllt IjUllc: efi't toi de in tu lililí ion de los ejes neural, newvendocrino y endocrino.
EJE NEURAL EJE NEUROENDOCRINO EJE ENDOCRINO
Dilatación pupilar *f presión arterial 'f* producción de glucosa

Secreción salivar escasa y espesa T* aporte sanguíneo al cerebro (glucogénesis)
Sudoración copiosa (moderado) i"* irritación gástrica
"t* tasa cardíaca ^ tasa cardíaca -t* producción de urea
f* contractilidad del corazón "t* estimulación de los músculos "f* liberación ácidos grasos libres ea
/>
t rapidez del impulso cardíaco en estriados en sangre r
el corazón ^ ácidos grasos, triglicéridos y Supresión de los mecanismos c
>
colesterol en sangre inmunológicos n
Vasoconstricción de los vasos
cerebrales y de la piel T* secreción de opiáceos T" producción cuerpos cetónicos I
<
endógenos Exacerbación de Herpes simplex
i
Vasodilatación de los vasos de los
músculos s|/ riego sanguíneo a los ríñones Supresión del apetito
Dilatación de los bronquios \|/ riego sanguíneo al sistema Desarrollo de sentimientos
gastrointestinal fn
Glucogénesis en el hígado asociados a depresión, Z
Contracción del bazo sj/ riego sanguíneo a la piel indefensión, desesperanza y 3
\1/ excreción de orina pérdida de control a
Interferencia en la fabricación de m
Inhibición de la vegija urinaria
Excitación del esfínter proteínas
Pérdida de fosfatos y calcio en el riñon
Inhibición de la digestión
4> peristalsis y tono f* azúcar en sangre
gastrointestinal Bloqueo de respuestas
inflamatorias
Piloerección
Retención de líquidos en el riñon
Eyaculación
i s depósitos de glucógeno en el
Aumento del metabolismo basal
hígado
\p eosinofilos en circulación
La activación de este eje prepara al organismo para una intensa actividad ir! z - - ~ :
corporal con la que poder responder a cualquier posible amenaza externa, o trasto
bien haciéndole frente (luchando), bien escapando de ella. Everly (1989) aso- ~;~~.-Í=Z ~ il
cia el disparo de este eje a lo que anteriormente Canon (1929) había denomi-
nado la respuesta de «lucha o huida». Por tanto, es un eje que se dispara espe-
cialmente cuando la persona percibe que puede hacer algo para controlar la
situación estresante, sea hacer frente al estresor, sea escapar o evitarlo. Se le
considera, pues, como el eje más directamente relacionado con la puesta en
marcha de las conductas motrices de afrontamiento a las demandas del
medio, siempre que este afrontamiento implique alguna actividad.
La activación mantenida de este eje facilitará especialmente la aparición
de problemas cardiovasculares. De ahí la supuesta relación entre patrón de
conducta Tipo-A (caracterizado por conductas de enfrentamiento activo) y
trastornos cardiocoronarios.
c) Eje endocrino (eje III): puede dividirse en cuatro subejes cuyos efectos
más importantes pueden verse en la tabla 2.5. El primero y más importante es
el eje adrenal-hipofisiario, que responde provocando la liberación de gluco-
corticoides (cortisol y corticosterona), así como la de mineralocorticoides (aldos-
terona y desoxicorticosterona), que facilitan la retención de sal por los ríñones
con la consecuente retención de líquido y un incremento de los depósitos de ir!
glucógeno en el hígado. Una excesiva liberación de estos mineralocorticoides
parece facilitar el desarrollo de problemas como hipertensión, el síndrome de
Cushing o las necrosis de miocardio. Por último, se facilita también la secreción
de andrógenos (testosterona), e incluso puede aparecer un efecto de limitación
en la secreción de catecolaminas por las cápsulas suprarrenales. Paralelamen-
te, la hipófisis anterior libera en sangre diversos opiáceos endógenos (endorfi-
nas), que incrementan la tolerancia al dolor en situaciones de estrés.
Los otros tres subejes implican la secreción de la hormona del crecimien-
to, cuyo papel en la respuesta de estrés no está tan claro, el incremento en la
secreción de las hormonas tiroideas, en especial tiroxina, que aumenta el
metabolismo, y en consecuencia el desgaste general, y la secreción de vaso-
presina, con sus efectos de alteración del funcionamiento de los ríñones y el Zy ~ :
consiguiente incremento en la retención de líquidos, pudiendo así colaborar
al desarrollo de la hipertensión.
El disparo de este tercer eje, más lento que los anteriores y así mismo de
efectos más duraderos, necesita una situación de estrés más mantenida. A
diferencia del eje II, este tercer eje parece dispararse selectivamente cuando
la persona no dispone de estrategias de afrontamiento (coping), es decir, cuan-
do solamente le queda resistir o soportar el estrés. Sus efectos más impor-
tantes tienen que ver con depresión, indefensión, pasividad, no percepción
de control, inmunosupresión y sintomatología gastrointestinal. Parece con-
veniente insistir en que uno de los órganos activados específicamente por el
DLCTAS DE RIESGO
ntensa actividad disparo del eje endocrino es el propio cerebro, facilitando, en consecuencia,
nenaza externa, patologías o trastornos de corte predominantemente psicológico, como depre-
rerly (1989) aso- sión, ansiedad, miedo...
») había denomi-
se dispara espe-
jara controlar la 3.4. Relación entre los diferentes aspectos implicados en la respuesta de
estrés
o evitarlo. Se le
con la puesta en
Tras analizar por separado los aspectos implicados en la respuesta de estrés,
5 demandas del
se hace necesario integrarlos, dado que el organismo funciona como un todo. Se
ividad.
hará hincapié en cómo se traduce la actuación de los distintos aspectos a nivel
ente la aparición fisiológico, para poder explicar la aparición de trastornos psicofisiológicos.
i entre patrón de
Con respecto al eje neural, la evidencia disponible indica que los indivi-
miento activo) y
duos enfrentados a una situación estresante tienden a revelar patrones de
reactividad fisiológica diferentes si intentan respuestas de confrontación que
jes cuyos efectos si no disponen de ellas. En el primer caso, se produce un incremento de la
las importante es actividad muscular estriada, vasodilatación en los músculos esqueletales,
oración de gluco- gasto cardíaco y presión arterial. Ante situaciones aversivas en las que no se
rorticoides (aldos- dispone de respuesta de confrontación se produce aumento de la vigilancia,
al por los ríñones de la resistencia periférica total y de la presión arterial, así como otras mani-
; los depósitos de festaciones del Sistema Nervioso Simpático acompañadas por una disminu-
ineralocorticoides ción del movimiento esqueletal y de la tasa cardíaca mediada vagalmente
X el síndrome de i Schneiderman y McCabe, 1985).
ubién la secreción
El disparo del eje II depende en gran parte de cómo perciba la persona la
ecto de limitación
situación de estrés (evaluación primaria) y de su capacidad para hacerle fren-
lies. Paralelamen-
te (evaluación secundaria). Si percibe que puede hacer algo para controlar la
lógenos (endorfi-
situación estresora (sea enfrentarse, sea escapar), se pondrá en marcha este
e estrés. eje. Pero si se percibe que no se puede hacer nada, sólo soportar pasivamen-
iría del crecimien- te la situación a la espera de que se termine, se activará en su lugar el eje III.
[ incremento en la Así, Frankenhauser (1980,1986) y Lundberg (1980), han comprobado que las
L que aumenta el situaciones caracterizadas por esfuerzo con distress (alto grado de malestar)
¡ecreción de vaso- producen un incremento de catecolaminas y cortisol (esto es, activación de
ie los ríñones y el los ejes II y III), mientras que las situaciones que implican esfuerzo sin dis-
sido así colaborar mess, se acompañan de un incremento en la secreción de catecolaminas al
tiempo que se suprime la secreción de cortisol (activación del eje II pero no
del eje III); por último, las situaciones que implican distress sin esfuerzo, con-
•es y así mismo de llevan un incremento en la secreción de cortisol (eje III), aunque también
nás mantenida. A ruede haber elevación de catecolaminas.
tivamente cuando
ig), es decir, cuan- Por lo que respecta a la secreción de adrenalina o noradrenalina, Golds-
fectos más impor- tein y Halbreich (1987) señalan notables incrementos en adrenalina asociados
tad, no percepción con atención y vigilancia (vuelo, conducción de coches, estrés mental, hablar
stinal. Parece con- en público...), mientras que la secreción de noradrenalina parece responder
xíficamente por el más a estrés físico y actividad.
Finalmente, parece que el eje III se dispara selectivamente cuando la per- EL DESAR
sona no dispone de estrategias de afrontamiento (coping) en las situaciones de MODELO 1
estrés, tal y como se ha señalado al hablar de la secreción de cortisol. Además,
el máximo incremento de cortisol ocurre ante la primera exposición a un estí-
mulo estresor, con progresiva disminución con exposiciones repetidas (Masón,
1968; Pollard, Bassett y Cairncross, 1976; Ursin, Baade y Levine, 1978).
La hormona del crecimiento (GH) se incrementa con menor frecuencia que
el cortisol, lo que para Goldstein y Halbreich (1987) puede estar en relación
con la intensidad del estímulo (se precisa un estímulo más intenso para pro-
vocar la secreción de GH que para la secreción de cortisol), o bien con el esti-
lo de afrontamiento (siendo la GH específica de un estilo independiente). No
obstante, la interpretación de este hecho se ve notablemente dificultada por
la secreción normal episódica, independiente del estrés.
Aunque existen algunos datos más acerca de la relación entre diversas
hormonas y los aspectos ambientales, conductuales y cognitivos de la res-
puesta de estrés (véase Goldstein y Halbreich, 1987), el panorama es bastan-
te complejo, precisándose más investigación al respecto.
En resumen, las respuestas fisiológicas activadas y los órganos implica-
dos están en función del tipo de estímulo estresor y de la valoración que de
él hace la persona. El mantenimiento de una respuesta de estrés, una vez que
se ha activado, dependerá de que el sujeto siga percibiendo la situación como
estresante y busque una solución. Cuando la situación de estrés ha finaliza-
do, sea por haberla solucionado la persona o por otras causas, o mejor, cuan- „-- "- 2-zT'^í
do el sujeto percibe que lo ha hecho, se pondrá fin a esta respuesta.
4. CONSECUENCIAS DE LA RESPUESTA DE ESTRÉS
Las conductas que emite el organismo para tratar de afrontar la situación de

estrés, ya sean específicas para esa situación o generales para una amplia gama
de situaciones, pueden ser más o menos adecuadas. La adecuación de las con-
ductas dependerá de sus consecuencias, determinando éstas el que dichas con-
ductas vuelvan a utilizarse o no, en ocasiones posteriores, de acuerdo con las
leyes del condicionamiento instrumental. Por esta razón es importante tener en
cuenta las consecuencias a corto y largo plazo de las conductas de afrontamiento
del estrés para poder explicar su presencia, mantenimiento o extinción. Por ejem-
plo, en el caso de la persona con patrón de conducta Tipo-A, y elevados niveles
de presión arterial y colesterol, sería más adaptativo que pasara a desarrollar
conductas próximas al Tipo-B, pues éstas disminuirían el riesgo de trastornos aá
cardiovasculares; pero dicho cambio es difícil, ya que sus conductas Tipo-A son
muy reforzadas por el medio (percibe que soluciona más rápidamente los retos
Z -
laborales, consigue prestigio profesional y social, controla mejor...).
ILCTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 75
cuando la per- 5. EL DESARROLLO DE TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS:

situaciones de MODELO EXPLICATIVO
rusol. Además,
¿don a un estí- El desarrollo de un trastorno psicofisiológico como consecuencia del estrés
letidas (Masón, depende en gran parte de las respuestas fisiológicas activadas y los órganos
e, 1978). implicados. Si la respuesta de estrés provoca una activación fisiológica exce-
siva, puede hacer que los órganos diana afectados se desgasten demasiado
frecuencia que
sin que les dé tiempo a poder recuperarse, produciendo el agotamiento de los
¡tar en relación
recursos y la aparición de algún trastorno psicofisiológico. Este trastorno
Enso para pro-
puede ser único, si sólo se ha deteriorado un órgano diana, o múltiple si han
ñen con el esti-
sido varios. En los casos en los que el órgano diana es el cerebro, el trastorno
pendíente). No
evidentemente será mucho más generalizado (e.g. los problemas depresivos
áiftcultada por
que implican la alteración de un importante número de conductas).
entre diversas El desarrollo de un trastorno será tanto más probable cuanto mayor sea
tivos de la res- la frecuencia, intensidad y duración de la respuesta de estrés. Pero si la per-
uma es bastan- sona dispone de estrategias eficaces para afrontar las situaciones de estrés,
aunque éstas sean muy frecuentes e intensas, el uso de esas estrategias eli-
minará la situación estresante, reduciendo así mismo la activación fisiológi-
•ganos implica-
ca y cognitiva (cesará la respuesta de estrés), y disminuirá la probabilidad de
loración que de
desarrollo de trastornos. En el caso contrario, cuando no se dispone de estra-
es, una vez que
situación como tegias o estas no consiguen una solución, se mantendrá la hiperactivación, lo
tres ha finaliza- que puede llevar a la aparición de trastornos de diversa índole, de entre los
-,, o mejor, cuan- cuales, los denominados trastornos psicofisiológicos, tales como hipertensión,
•oesta. cefaleas, asma, úlceras, disfunciones sexuales..., son los que han centrado de
manera preferente la investigación en el área.
Un par de factores más parecen importantes en el desarrollo de los tras-
tornos asociados al estrés: a) el patrón de estereotipia de la respuesta de estrés
(cuanto más similar sea la respuesta de activación ante las distintas situacio-
ar la situación de
nes de estrés, más fácil es que se produzca algún deterioro en los órganos
ma amplia gama
implicados en ésta) y b) la predisposición psicobiológica (predisposición gené-
ación de las con-
1 que dichas con- tica o aprendida a desarrollar cierto trastorno).
¡ acuerdo con las
portante tener en
de afrontamiento 6. EVALUACIÓN DEL ESTRÉS
tinción. Por ejem-
elevados niveles Dado que el estrés constituye un proceso complejo de interacción conti-
ara a desarrollar nua entre el sujeto y su medio, en el que están implicados los tres sistemas de
;go de trastornos respuesta, su evaluación ha de incluir los diversos aspectos considerados en
uctas Tipo-A son el modelo anteriormente expuesto. Para una revisión más detallada sobre la
lamente los retos evaluación del estrés pueden consultarse los trabajos de Fernández-Abascal
or...). v Martín (1995a) y Labrador y Crespo (1994).
6.1. Evaluación de los aspectos situacionales
6.1.1. Cuestionarios e inventarios
a) Escalas de acontecimientos vitales (life-events)
Partiendo del supuesto de que la aparición de cambios importantes en la

vida de las personas genera respuestas de estrés, pues exige adaptarse a ellos,
se han desarrollado escalas para tratar de identificar y cuantificar las situa-
ciones estresoras a las que se ha expuesto la persona en un período de tiempo
relativamente próximo (6-24 meses). Las escalas más conocidas son las desa-
rrolladas por Holmes y Rahe (1967). La primera, la Schedule of Recent Experience
(SRE), constaba de 43 items o sucesos. Posteriormente, los autores perfeccio-
naron la prueba desarrollando la Social Readjustment Rating Scale (SRRS), en la
que se asigna a cada ítem un peso (entre 100 y 12). La suma de los pesos de los
items marcados por el sujeto arroja una puntuación que trata de reflejar la can-
tidad de estrés a que ha sido sometido. Este cuestionario ha sido el más utili-
zado para evaluar los eventos vitales en los últimos 20 años, aunque es obje-
to de numerosas críticas (ver Tausing, 1986; Labrador y Crespo, 1994).
Como alternativa, Sarason, Johnson y Siegel (1978) elaboraron el Life Expe-
rience Survey (LES), cuestionario con 57 items, que permite que el sujeto eva-
lúe la deseabilidad/indeseabilidad del acontecimiento y el impacto del
mismo, obteniéndose tanto una «puntuación de cambio positivo» como una
«puntuación de cambio negativo».
b) Sucesos estresantes cotidianos
La evaluación de este tipo de acontecimientos ha utilizado como punto

de referencia la Escala de Acontecimientos Molestos Cotidianos (Daily Hass-
les Scale) de Kanner et al. (1981)1. Se trata de un cuestionario que consta de 117
items referidos a acontecimientos habituales agrupados en siete áreas: traba-
jo, salud, familia, amigos, ambiente, consideraciones de orden práctico y acon-
tecimientos casuales. Se identifican los sucesos aparecidos en un período de
tiempo (habitualmente un mes), puntuando el grado de severidad de 1 a 3
puntos. Se obtienen tres puntuaciones: 1) Frecuencia o número de items, 2)
Severidad Acumulada y 3) Intensidad. Sin embargo, la utilidad de esta esca-
la ha sido cuestionada por considerarla una medida «contaminada» en la que
se incluyen síntomas mentales y somáticos (e.g. problemas sexuales, proble-
1
Conjuntamente con esta escala, Kanner et. al. (1981) elaboraron otra para la evaluación
de acontecimientos diarios de carácter positivo, pero no encontraron relación entre esta segun-
da escala y sintomatología por lo que no la recogeremos en esta exposición, remitiendo al lec-
tor interesado a la fuente original.
X'CTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 77
mas menstruales, pesadillas...) que pueden considerarse resultado del estrés,

más que predictores del mismo como pretende la escala. Es más, la puntua-
ción en la escala viene determinada por la intensidad percibida de los acon-
tecimientos sufridos, por lo que la puntuación en acontecimientos estresan-
tes puede verse, y de hecho se ve, afectada por la valoración que el sujeto hace
de las situaciones, así como, indirectamente, por la dificultad o el éxito que
ha obtenido al hacerles frente.
Diversos autores han intentado subsanar algunos de estos problemas pro-
poniendo nuevos instrumentos de medida, como el Everyday Problem Scale de
Burks y Martin (1985) que presenta la ventaja de su mayor brevedad, el Sur-
rey of Recent Life Experiences (SRLE) desarrollado por Kohn y MacDonald
(1992) o diversas revisiones de la escala de Kanner et ai, como la propuesta
por DeLongis, Folkman y Lazarus (1988).
c) Situaciones de tensión crónica mantenida
Aunque no se conocen cuestionarios estandarizados para la evaluación,

en general, de las situaciones de tensión crónica mantenida, sí que existen ins-
trumentos para la evaluación de situaciones concretas, como el caso de per-
donas que cuidan a enfermos crónicos (véase Schene, Tessler y Gamache,
1994), conflictos familiares, de pareja...
tivo» como una
6.1.2. Autorregistros
Permiten obtener información de la frecuencia, intensidad y forma en que

ha sido interpretado un determinado suceso, incluso de las estrategias utiliza-
das para hacerle frente, evitando problemas como la caída del recuerdo o la
valoración impersonal del impacto. Por estas razones es el procedimiento ópti-
mo para evaluar la importancia de los acontecimientos diarios generadores de
estrés, pudiendo utilizarse también para las situaciones de tensión crónica, per-
mitiendo la evaluación de los diversos acontecimientos que el sujeto va expe-
rimentando día a día. El diseño de un autorregistro debe incluir al menos una
referencia temporal y situacional, una descripción somera del evento estresan-
te, el valor que se otorga al evento y las conductas de afrontamiento utilizadas.
Este tipo de estrategias permite las comparaciones intrasujeto (i.e. del
mismo sujeto en diferentes momentos o situaciones), así como el análisis
acontecimiento a acontecimiento, lo que resulta de gran utilidad a la hora de
establecer las interacciones persona-situación propuestas por los modelos
transaccionales de estrés, al permitir la evaluación no sólo del acontecimien-
to, sino también de la valoración que ese acontecimiento concreto recibe por
parte del sujeto, y de las estrategias que pone en marcha para hacerle frente.
6.1.3. Observación
Cuando se realiza en el medio natural de la persona puede ser útil para

evaluar acontecimientos diarios menores y situaciones de tensión crónica man-
tenida, siendo la identificación de conductas de afrontamiento por un obser-
vador externo una de sus mayores ventajas. No obstante, rara vez ha sido uti-
lizada, quizá por resultar un procedimiento costoso en tiempo y esfuerzo.
6.1.4. Entrevista
Utilizable en todos los casos, es probablemente el mejor método de obten-

ción de información sobre eventos estresores (Brown y Harris, 1982; Paykel,
1983; Brown, 1989; Martin, 1989). Entre las guías de entrevista estructurada
se pueden mencionar la de Brown y Harris (1982), la de Tennant y Andrews
(1976) y la Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI) de Dohrenwend,
Krasnoff, Askenasy y Dohrenwend (1978). Estas entrevistas, orientadas a la
aplicación clínica, a veces se han utilizado en investigación cuantificando el
impacto y la deseabilidad/indeseabilidad del acontecimiento a través de la
evaluación de los jueces (Brown, 1989 y Brown y Harris, 1978). Específica-
mente para las situaciones de tensión crónica mantenida, Pearlin y Schooler
(1978) han propuesto un formato de entrevista en la que se identifican cuatro
ámbitos: pareja, rol relativo a aspectos económicos, rol paterno y rol laboral.
Las preguntas, al estar orientadas a una población m u y específica
(padres/madres de familia que trabajan), hacen difícil su aplicación a otras
poblaciones.
6.2. Variables ambientales moduladoras del estrés: apoyo social
Entre los cuestionarios, el Inventory of Social Supportive Behaviours (ISSB)

(Barrera, Sandler y Ramsay, 1981) recoge 40 actividades proveedoras de
apoyo, mediante las que se evalúan cuatro tipos de apoyo social: emocional,
instrumental, información y socialización.
El Social Support Questionnaire (SSQ) de Sarason, Levine, Basham y Sara-
son (1983), diseñado para medir la disponibilidad y satisfacción del apoyo
social, consta de 27 items en los que el sujeto evalúa qué personas proveen
ese tipo de apoyo y el grado de satisfacción con el mismo.
Perceived Social Support from Family (PSS-Fr) and Friends (PSS-Fa) de Pro-
cidano y Heller (1983) trata de identificar el apoyo familiar y de los amigos,
mediante dos subescalas de 20 items cada una.
Por lo que respecta a las guías de entrevista son de destacar las siguien-
tes: Interview Schedulefor Social Interaction (ISSI) de Henderson, Duncan-Jones,
LOAS DE RJESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 79
Byrne y Scott (1980). Consta de 52 cuestiones sobre disponibilidad y adecua-

ción percibida en las relaciones sociales, y permite obtener dos puntuaciones
e ser útil para principales: integración social (número de personas con que cuenta el sujeto)
i crónica man- v vinculación afectiva (sentimientos de amistad, pertenencia a grupos...).
por un obser- Requiere un entrevistador entrenado y mucho tiempo.
ez ha sido uti- Arizona Social Support Interview Schedule (ASSIS) de Barrera (1980,1981),
v esfuerzo. proporciona información sobre el tamaño total de la red social, el grado de
satisfacción y de conflicto en ésta, la satisfacción con el apoyo y la necesidad
de éste por parte del sujeto.
Social Relationship Scale (SRS) (McFarlane, Neale, Norman, Roy y Streiner,
todo de obten- 1981), permite obtener medidas de las fuentes de apoyo, contenido, disponi-
, 1982; Paykel, bilidad, reciprocidad y grado de satisfacción de éste (Payne y Jones, 1987).
i estructurada
mt y Andrews
Dohrenwend, 6.3. Evaluación de los aspectos cognitivos
orientadas a la
íantificando el 6.3.1. Evaluación automática inicial
> a través de la
B). Especifica- Se ha centrado en el estudio del reflejo de orientación o patrón de res-
rían y Schooler puesta orientación/defensa (RO/RD), determinado esencialmente por los
ntifican cuatro cambios fásicos de determinadas respuestas fisiológicas. La forma habitual
o y rol laboral. de medir el patrón RO/RD consiste en presentar una serie de estímulos fási-
luy específica :•>, suficientemente novedosos, intensos y separados entre sí, ante los que la
ücación a otras tarea del sujeto consistirá meramente en atender a ellos, mientras se evalúan
los cambios en la tasa cardíaca tras la presentación de cada estímulo, corres-
pondiendo las aceleraciones a la RD y las deceleraciones a la RO (una expo-
sición pormenorizada del procedimiento puede verse en Muñoz, Cruzado y
social Labrador, 1988; Labrador y Crespo, 1994). Alternativamente, autores como
Barry (1981,1984), utilizan el tiempo de recuperación de la respuesta elec-
•haviours (ISSB) trodérmica tras la presentación de los estímulos, más largo en el caso de la
iroveedoras de RO. Incluso en algunos casos se ha evaluado la RO/RD por medio del poten-
•al: emocional, cial evocado P300.
Basham y Sara- 63.2. Evaluación del Procesamiento Central Controlado

:ción del apoyo
rsonas proveen Probablemente es la parte de la evaluación del estrés menos desarrollada
e investigada, destacando tan sólo los trabajos de Lazaras y Folkman (Laza-
TSS-Fa) de Pro- rus y Folkman, 1984,1987; Folkman y Lazaras, 1988).
I de los amigos, a) Cuestionarios: destacan los elaborados por el grupo de Lazarus (Folk-
man, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis y Gruen, 1986a; Folkman, Lazaras,
icar las siguien- Gruen y DeLongis, 1986b). Para la evaluación primaria (demandas de la situa-
\, Duncan-Tones, ción) emplean 13 items, utilizables en forma de cuestionario o de entrevista,
que describen posibles riesgos en una situación. Los factores principales iden-
tificados fueron: amenazas a la autoestima (6 items) y amenazas al bienestar
de un ser querido (3 items). Para la evaluación secundaria, utilizan 4 pre-
guntas (en entrevista o cuestionario) que describen alternativas de afronta-
miento para una situación específica. El sujeto ha de indicar si cada senten-
cia se aplica a la situación especificada.
Cohén, Kamarch y Mermelstein (1983) desarrollaron la Perceived Stress Scale
(PSS), autoinforme de 14 items diseñados para detectar el grado en que los
sujetos encuentran sus vidas imprevisibles, incontrolables y con sobrecarga.
D'Zurilla y Nezu (1990) han desarrollado un cuestionario dirigido a iden-
tificar la forma de seleccionar las respuestas de afrontamiento, el Social Pro-
blem-Solving Inventory (SPSI), con 70 items agrupados en dos escalas: Escala
de Orientación al problema o componente motivacional (que incluye las
subescalas de cognición, emoción y conducta) y la Escala de Habilidades de
Solución de problemas (que comprende definición y formulación del proble-
ma, generación de alternativas de solución, toma de decisiones, e implemen-
tación/verificación de la solución). La primera haría referencia a los procesos
de evaluación (primaria y secundaria), mientras que la segunda se centraría
en la denominada organización de la acción.
b) Entrevista y autorregistro: no existen modelos específicos, pero es evi-J
dente la utilidad, en especial de los autorregistros, para el establecimiento de
relaciones entre eventos y respuestas de estrés.
c) Evaluación en el laboratorio: un procedimiento de evaluación alternati-
vo es presentar al sujeto algunas de estas ocasiones elicitadoras de la res-
puesta cognitiva de estrés en condiciones óptimas para observar cómo res-
ponde, bien mediante procedimientos de role-playing, bien mediante
presentación de problemas a través de ordenador (video-juegos...). No obs-
tante, ha sido una estrategia poco utilizada.
6.4. Evaluación de los aspectos motores
6.4.2. Conductas generales de afrontamiento o coping 2
a) Cuestionarios
Lazarus (1986) señala que para describir el afrontamiento han de consi-

derarse tres criterios fundamentales: a) debe haber un contexto específico, b)
deben observarse los cambios temporales, en diferentes ocasiones y c) debe
2
Para un análisis más detallado del tema puede consultarse Crespo y Cruzado (1997) y
Vázquez, Crespo y Ring (2000).
X'CTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 81
adoptarse u n enfoque longitudinal para estudiar esos cambios. Desde esta

nueva perspectiva, Lazarus y su grupo desarrollaron el cuestionario más uti-
lizado en la evaluación del afrontamiento: el Ways ofCoping Inventory (WOC)
(Folkman y Lazarus, 1980). La versión revisada (Lazarus y Folkman, 1984;
Folkman y Lazarus, 1985) consta de 67 items, que conforman ocho subesca-
las: 1) Confrontación, 2) Distanciamiento, 3) Autocontrol, 4) Búsqueda de
apoyo social, 5) Aceptación de responsabilidad, 6) Escape-Evitación, 7) Pla-
nificación de solución de problemas y 8) Reevaluación positiva (Folkman y
Lazarus, 1985; Folkman et al, 1986; y en nuestro país Sánchez-Cánovas, 1991).
Según Folkman y Lazarus (1988), dos de las escalas (1 y 7) estarían funda-
mentalmente centradas en el problema, cuatro de ellas (2,3,5 y 8) en las emo-
ciones, y una (la 4) serviría para ambas funciones. Posteriormente se ha for-
mulado una nueva versión más reducida que consta de 50 items, los de mayor
peso factorial para cada subescala (Folkman y Lazarus, 1988). Con todo, la
escala no está exenta de críticas (ver Stone, Helder y Schneider, 1988; Ben-
Porath, Waller y Butcher, 1991; Stone, Greenberg, Kennedy-Moore y New-
man, 1991; Stone, Kennedy-Moore, Newman, Greenberg y Neale, 1992).
Carver, Scheier y Weintraub (1989) desarrollaron el Cuestionario de Esti-
mación del Afrontamiento (COPE) como alternativa al WOC. La versión ini-
cial consta de 13 subescalas: 1) Afrontamiento activo, 2) Planificación, 3) Bús-
queda de apoyo social instrumental, 4) Búsqueda de apoyo social emocional,
:
Supresión de actividades distractoras, 6) Religión, 7) Reinterpretación posi-
tiva y crecimiento personal, 8) Refrenar el afrontamiento, 9) Aceptación, 10)
Centrarse en las emociones y desahogarse, 11) Negación, 12) Desconexión
mental y 13) Desconexión conductual. A éstas se han añadido dos subescalas
más: 14) Consumo de alcohol o drogas y 15) Humor. El cuestionario dispone
de adaptación y validación españolas (Crespo y Cruzado, 1997).
Otros cuestionarios a considerar son el de Billings y Moos (1981), que
consta de 19 items que evalúan las estrategias de afrontamiento en dos dimen-
siones (estrategias centradas en el problema vs. estrategias centradas en las
emociones; estrategias activas vs. evitación), así como, más recientemente, el
Indicador de Estrategias de Afrontamiento {Coping Strategy Indicator [CSI]) de
Amirkhan (1990,1994), para la evaluación de los modos de afrontamiento en
una situación específica, o el Inventario de Afrontamiento de Situaciones
Estresantes (Coping Inventory for Stressful Situations [CISS]) de Endler y Par-
ker (1990 a y b), ambos de carácter multidimensional
Aunque gran parte de estos instrumentos se basa en la consideración del
estrés y el afrontamiento como procesos, muchos de ellos utilizan enfoques
cercanos a las medidas de rasgo, buscando, más que las estrategias concretas
que pone en marcha una persona en una situación dada, su estilo habitual de
afrontamiento, esto es, lo que usualmente hace para afrontar el estrés. Es más,
incluso cuando se evalúan estrategias de afrontamiento concretas, los instru-
o y Cruzado (1997) y
mentos se construyen de acuerdo con la metodología utilizada en el desarro-
lio de cuestionarios para la evaluación de rasgos de personalidad. Como

excepción cabe reseñar el trabajo de Stone y Neale (1984), quienes proponen
un procedimiento de evaluación diaria del afrontamiento que trata de iden-
tificar estrategias de afrontamiento en situaciones reales mediante un forma-
to abierto, a medio camino entre el cuestionario y el autorregistro.
La evaluación de estilos de afrontamiento generales y estables tendría senti-
do desde un punto de vista más amplio en el que se considere el afrontamiento
como un proceso con determinantes múltiples, incluyendo aspectos situaciona-
les y predisposiciones personales. De hecho, esta doble influencia es reconocida
más o menos explícitamente en la mayoría de los modelos dinámicos actuales
sobre el estrés y el afrontamiento (véase Holahan, Moos y Schaefer, 1996).
b) Autorregistros, observación y entrevista
No hay desarrollos específicos, si bien es fácil el uso de estos instrumen-

tos adaptados a los objetivos a identificar.
6.4.2. Conductas especificas
Al depender de forma muy directa de cada situación de estrés, su estudio

está poco desarrollado, salvo en el caso de la investigación sobre el patrón de
conducta Tipo-A, para cuya evaluación se han utilizado, bien la Entrevista
Estructurada (Friedman y Rosenman, 1959; Rosenman y Friedman, 1961),
bien cuestionarios como la Escala de Actividad de Jenkins (Jenkins Activity
Survey [JAS]) (Jenkins, Rosenman y Zyzanski, 1965; 1971), la Escala Tipo-A
de Framingham (Haynes, Levine, Scoth, Feinleib y Kannel, 1978) y la Escala
de Bortner (Bortner, 1969), todas ellas presentan bajas correlaciones con la
Entrevista Estructurada (alrededor de 0.30) y una menor capacidad para pre-
decir la aparición de trastornos cardiovasculares (ver Muñoz et al, 1989; Fer-
nández-Abascal y Martín, 1995b; o el capítulo 3 en este mismo volumen).
6.5. Evaluación de los aspectos fisiológicos
6.5.1. Evaluación en el laboratorio
a) Eje neural: se centra en la evaluación del Sistema Nervioso Autónomo

(SNA) y del Sistema Nervioso Somático (SNS), siendo las respuestas más uti-
lizadas las cardiovasculares y las electrodérmicas para el SNA y, en el caso
del SNS, la respuesta electromiográfica.
b) Eje neuroendocrino: el objetivo prioritario es evaluar los niveles de cate-
colaminas, noradrenalina y adrenalina. De los diversos métodos fluoromé-
HAS DE RIESGO EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 83
idad. Como trieos, cromatográficos o de radioinmunoensayo que se pueden aplicar tanto

?s proponen a orina, como a plasma sanguíneo o saliva, los más utilizados son los que ana-
ata de iden- lizan muestras de orina, dado que su obtención no es invasiva ni dolorosa y
te un forma- proporciona estimaciones más estables de los niveles de catecolaminas a largo
o. plazo (24 horas) (Baum, Grunberg y Singer, 1982).
endría senti- c) Eje endocrino: las hormonas habitualmente medidas en el proceso de
frontamiento evaluación de este eje son las siguientes: hormona adrenocorticotrópica
is situaciona- (ACTH), medida en sangre; cortisol, bien medido en orina, bien en sangre o a
s reconocida través del 17-Hidroxicorticoesteroide o 17-OHCS (metabolito del cortisol) en
icos actuales orina, como alternativa se está utilizando el test de supresión de la Dexameta-
, 1996). sona (Carrol, Feinberg y Greden, 1981); aldosterona, medida en sangre u orina;
tiroxina, evaluada en plasma; hormona del crecimiento (GH), evaluada de
forma indirecta determinando los niveles de glucosa y ácidos grasos en sangre.
La evaluación de estas respuestas puede llevarse a cabo en condiciones
s instrumen- : ontroladas de laboratorio, lo que implica diseñar una sesión que incluya al
menos un período de adaptación, un período de línea base, opcionalmente
evaluar la capacidad de relajación, alguna tarea para evaluar RO/RD, y la
presentación de diferentes estresores, algunos de tipo activo (requieren que
el sujeto efectúe alguna tarea, como tareas de aritmética mental, de tiempo de
reacción, anagramas, solución de problemas, videojuegos....), otros de tipo
és, su estudio pasivo, en los que el sujeto sólo puede aguantar la situación (ruidos moles-
í el patrón de tos, descargas, choques, «cold-pressor», imágenes «desagradables»...).
la Entrevista
dman, 1961),
nkins Activity 6.5.2. Evaluación en el medio natural
iscala Tipo-A
'8) y la Escala Puede llevarse a cabo mediante el uso de instrumentos de registro portá-
iciones con la
tiles, en especial adecuados para la identificación de respuestas del eje neu-
dad para pre-
ral (Labrador y Fernández-Abascal, 1990). También se han desarrollado pro-
al., 1989; Fer-
re dimientos para la obtención ambulatoria de muestras de sangre (Dimsdale,
volumen).
1987) mediante un dispositivo acoplado a la cintura que permite bombear
pequeñas muestras de sangre en diferentes momentos, quedando recogida
cada una de ellas en un tubo específico.
Con todo, la evaluación de los ejes neuroendocrino y endocrino presenta
serios problemas, siendo el principal la dificultad para establecer relaciones
entre el estresor y la respuesta fisiológica (Stemmler y Fahrenberg, 1989), pues
>so Autónomo desde que aparece la situación de estrés hasta que se produce la secreción de
íestas más uti- hormonas y se detecta en plasma, transcurre un cierto período de tiempo, que
A y, en el caso 5e incrementa aún más si se ha de detectar en orina. Por otro lado, se ha cons-
tatado que las muestras de sangre y / u orina recogidas en condiciones de
liveles de cate- laboratorio ante estímulos estresores, presentan diferencias importantes con
dos fluoromé- las recogidas en ambientes naturales (Dimsdale, 1984).
6.5.3. Procedimientos de evaluación indirectos: autorregistros y autoinformes
En la evaluación del eje neural también pueden utilizarse procedimientos

de autorregistro (por ejemplo, de tasa cardíaca), si bien es necesario un entre-
namiento de los sujetos, siendo su precisión y Habilidad, por lo general, bas-
tante baja (Epstein, 1976).
6.6. Evaluación de las consecuencias
Los instrumentos desarrollados por Derogatis y su grupo son probable-

mente los más utilizados en la evaluación de las consecuencias de la respuesta
de estrés (Kanner et al, 1981; Billings y Moos, 1982; Burks y Martin, 1985). El
Hopkins Symptom Checklist (HSCL) (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth y
Covi, 1974 a y b), fue la primera escala de estos autores elaborada con este
objetivo. Consta de 58 items que evalúan cinco factores: somatización, sínto-
mas obsesivo-compulsivos, sensibilidad interpersonal, depresión y ansiedad.
Posteriormente, y basándose en el HSCL, Derogatis ha desarrollado una
nueva prueba, el Symptom Checklist-90-R3 (SCL-90-R) (Derogatis, Rickels y
Rock, 1976). Consta de 90 items con los que se pretende evaluar, además de
los cinco factores anteriores, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide
y psicoticismo. Además, incluye 7 items referidos a síntomas generales.
El conjunto de pruebas de este grupo de autores se completa con el Brief
Symptom Inventory (BSI) (Derogatis y Spencer, 1982) que viene a ser la forma
abreviada (53 items) del SCL-90-R, con el que presenta una alta correlación
(por encima de 0.92 para todos los factores); el Hopkins Psychiatric Rating Scale
(HPRS), que sería la versión del SCL-90-R para personal especializado en
pacientes psiquiátricos (médicos, psicólogos...); y el SCL-90 Analogue Scale,
escala de observación diseñada para profesionales de la salud no especiali-
zados en psicopatología (enfermeras, trabajadores sociales...).
El propio Derogatis (1980,1987) ha elaborado un perfil de estrés, Deroga-
tis Stress Profile (DSP), de mayor interés que los anteriores en el área que se
aborda en este capítulo. Es un cuestionario de 77 items diseñado para medir
estrés, basado en la teoría interaccional (Lazarus y Folkman, 1984), que eva-
lúa los tres componentes principales del proceso de interacción: aconteci-
mientos ambientales, respuesta emocional (nivel general de ansiedad, depre-
sión y hostilidad) y mediadores de personalidad. Puede utilizarse, bien como
medida predictiva, bien como medida del resultado (para evaluar los efectos
de un tratamiento de reducción del estrés).
3
Se trata de una revisión, ya que la elaboración y validación de la escala se basó en u
estudio preliminar de Derogatis, Lipman y Covi (1973).
"
IUCTAS DE RIESGO EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 85
/ antoinformes El Millón Behavioral Health Inventory (MBHI) (Millón, Green y Meagher,

1982) es un cuestionario de 150 ítems (Verdadero/Falso) que se agrupan en
rocedimientos cuatro factores: estilos básicos de afrontamiento, actitudes psicogénicas, corre-
sario un entre- latos psicosomáticos e índice de pronóstico. Tiene una clara orientación clí-
P general, bas- nica, lo que lo convierte en instrumento muy adecuado para la toma de deci-
siones en medicina conductual.
Centrado de manera exclusiva en la sintomatología física está el Serious-
ness oflllness Survey (Wyler, Masuda y Holmes, 1968), en el que el sujeto ha
de seleccionar, de una lista de 126 síntomas, aquellos que ha sufrido durante
un período de tiempo dado.
son probable-
de la respuesta Por último, el Everly Stress and Symptom Inventory (ESSI) (Everly y
[artin, 1985). El Sobelman, 1987) fue creado con el objetivo de medir las consecuencias o
s, Uhlenhuth y el resultado del proceso de estrés. Consta de 20 items para determinar el
orada con este nivel de activación y de u n listado de 38 síntomas asociados a la activa-
tización, sínto- non del SNA.
ión y ansiedad. Con todo, el hecho de que en ocasiones las correlaciones entre autoinfor-
>sarrollado una mes y archivos médicos sean bajas (Antoni, 1985) aconseja utilizar alguna téc-
gatis, Rickels y nica de registro diario de síntomas (Martin, 1989).
uar, además de En la tabla 2.6 puede verse un resumen de las diferentes estrategias de
d o n paranoide evaluación disponibles para todos y cada uno de los aspectos implicados en
generales. la respuesta de estrés.
leta con el Brief
e a ser la forma
alta correlación -. PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN
tíric Rating Scale
;pecializado en De acuerdo con el esquema anterior, los trastornos asociados al estrés pue-
Analogue Scale, den estar determinados por problemas o fallos en alguno o varios de los
siguientes sistemas implicados:
iid no especiali-
)- • Demandas del medio.
e estrés, Deroga- • Percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo).
i\ el área que se
iado para medir • Emisión de respuestas motrices y el consiguiente feedback sobre el sis-
, 1984), que eva- tema de percepción y procesamiento.
cción: aconteci- • Emisión de respuestas fisiológicas y el consiguiente feedback sobre el sis-
jnsiedad, depre- tema de percepción y procesamiento.
zarse, bien como
aluar los efectos • Consecuencias del medio sobre la emisión de respuestas motrices y
fisiológicas.
Una vez que el análisis conductual señale en cuál de estos sistemas se está
produciendo el problema que facilita la aparición del trastorno del sujeto, se
escala se basó en un
deberá intervenir con las técnicas adecuadas para su solución. Obviamente,
Tabla 2.6. Resumen de los principales procedimientos disponibles para la evaluación del estrés (adaptado de Labrador y Crespo, 1993).
oo
CUESTIONARIOS ENTREVISTA AUTORREGISTRO OBSERVACIÓN OTROS
• Brown y Harris
• SRRS (Holmes y Rahe, 1967)
(1982)
En el medio
• Tennanty Para natural: para
• LES (Sarason et al, 1978) Andrews (1976) acontecimientos acontecimientos 5
m
diarios menores diarios menores 2
SITUACIóN • PERI r¡
y situaciones de y situaciones de o-
(Dohrenwend tensión crónica z
• Daily Hassles Scale (Kanner et et al, 1978) tensión crónica
mantenida mantenida0
al, 1981) r¡
• Pearlin y Schoo- O
1er (1978) r-
Evaluación de >
la tasa cardíaca •<
Evaluación ante EE nuevos >
Automática de intensidad C
C
moderada y n
ASPECTOS corta duración o
COGNITIVOS
Evaluación • Folkman et al. (1986a) • Folkman et al *** 0
Primaria y
(1986a)
Secundaria • PSS (Cohén et ai, 1983)
Organización *** 0
• SPSI (D'Zurilla y Nezu, 1990)
Respuestas
• WOC-R (Lazarus y Folkman, En el laboratorio -<
!~)
1986) o el medio
z
• COPE (Carver et al, 1989) natural ante a
ASPECTOS • Stone y Neale acontecimientos
c
Generales • Stone y Neale (1984) *** ;
MOTORES (1984) *** diarios menores
• Billings y Moos (1981) o situaciones de a
• CSI (Amirkhan, 1990,1994) tensión crónica m
• CISS (Endler y Parker, 1990 a y b) mantenida 3
(Continúa) i
• I . ,i , i . , i. i , ,
i i . . i . ,
( ( >|'l'.(< ¿irvi'i elul., IW))
M f f 1 II l i l i n u i l
r
ASPECTOS ++* • Stone y Neale acontecimientos q
Generales Stone y Neale (1984) (1984) *** diarios menores >
MOTORES
Billings y Moos (1981) o situaciones de O
tensión crónica w
CSI (Amirkhan, 1990,1994)
mantenida 2
CISS (Endler y Parker, 1990 a y b) fd
(Continúa) o
,1.1. I
CUESTIONARIOS ENTREVISTA AUTORREGISTRO OBSLRVACIÓN OTROS
• JAS (Jenkins et ai, 1965) • Friedman y

Rosenman
ASPECTOS Específicos • Escala Tipo-A de Framingham (1959);
MOTORES (Tipo-A) (Haynes et al, 1978) Rosenman y
Friedman
• Escala de Bortner (1969)
(1961)
Evaluación
psicofisiológica y
ASPECTOS *** 0 *** () análisis
C
FISIOLóGICOS bioquímico en >
n
situación natural 5
o de laboratorio Z
<<
H
• HSCL (Derogatís et al, 1974 a y b)
• SCL-90-R (Derogatís et al, 1976)
!
• BSI (Derogatís y Spencer, 1982) 55
z
CONSECUENCIAS O • DSP (Derogatís, 1980,1987) Registro diario 3
ALTERACIONES • MBHI (Millón efal.,1982) de síntomas a
• Seriousness of Illness Survey ra
(Wyler et al, 1968) H
cri-
• ESSI (Everly y Sobelman, 1987) en
• ISSI (Henderson
• ISSB ( B a r r e r a et al, 1981)
etal, 1980)
FACTORES MODULADORES: • SSQ (Sarason et al, 1983) • ASSIS (Barrera,
APOYO SOCIAL 1980,1981)
• PSS-Fa/Fr (Procidano y Heller,
1983) • SRS (McFarlane
eífl/.,1981)
() Aunque pueden utilizarse, estas técnicas de evaluación presentan numerosas dificultades de diversa índole.
*** Puede utilizarse este procedimiento para la evaluación de este aspecto, pero no disponemos de pruebas estandarizadas.
no es necesario esperar a que se produzca un trastorno para intervenir. De Mención aparte

hecho, la detección del inicio de un problema, o de cuál es el punto más ; e gran utilida
«débil» del sujeto, pueden permitir llevar a cabo el tratamiento temprano del rksrual (Meichenb;
problema o incluso su prevención, siendo estos procedimientos preferibles a E manuales de trat
la intervención sobre un trastorno ya consolidado. -jnericana (APA
- • - .io :o™:0 r u r
La Modificación de Conducta y la Terapia Conductual proporcionan un • M í a en la preveix
considerable número de estrategias y técnicas de intervención, susceptibles - ;;:e«cue:;:
de ser utilizadas tanto en pacientes que han desarrollado ya un trastorno aso- • B situaciones que
ciado al estrés, como en aquellas otras personas que aun no habiéndolo desa- - : :.= : al su - e:: -
rrollado presentan u n alto riesgo debido a su modo de respuesta ante las •Éecuada a los disti
demandas ambientales. La selección de la(s) técnica(s) concreta(s) a utilizar • n e un eminente i
en cada caso depende de cuáles sean los sistemas de organización de las con- M . Para ello, la Irn
ductas afectadas, así como del tipo de alteración específica presente. No obs- tm ni ili " "" rrjmitt
tante, se ha de tener siempre en cuenta que en la mayor parte de los casos será • --T ¿e : ~ :•
necesario utilizar terapias multicomponente, ya que los diferentes aspectos " - - T ¿ ¿ '-'-'-
analizados en la respuesta de estrés (i.e. cognitivo, motor y fisiológico) están
estrechamente relacionados. Así, por ejemplo, es difícil que una persona pre- i efectiva a i
sente una evaluación cognitiva inadecuada de los estímulos (e.g. percibirlos -_ 7-?:~:~:
como amenazantes cuando en realidad no lo son) y no manifieste una alta 1 ---- i:" — -
activación fisiológica, aun cuando, por poseer estrategias de afrontamiento ^éiez.19!
adecuadas consiga reducir dicha activación de manera temprana. Los aspec-
tos básicos de esos componentes, que se analizan pormenorizadamente en los
próximos apartados, se pueden resumir en el siguiente decálogo contra el
estrés (Labrador, 1994):
• Reducir en lo posible demandas excepcionales del medio. - ; : ¿es
• Modificar la forma de percibir las demandas del medio.

• Aprender a controlar la activación fisiológica (relajación, respiración,
yoga...).
• Reducir el consumo de sustancias que provocan automáticamente la
respuesta de estrés (dieta, drogas, ritmos de ingesta...).
_ -T- :
• Hacer ejercicio físico de forma regular.
• Descanso adecuado.
• Aprender a organizar y controlar los pensamientos (Técnicas de Solu-
ción de Problemas, Detención de Pensamientos...).
• Planificación de actividades y administración de tiempo (en especial
aumentar conductas de ocio y tiempo libre).
• Aprender habilidades sociales y de relación.
• Integrarse en grupos sociales (familia, clubes, sociedades, etc.).
COTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 89
Mención aparte merece el Entrenamiento en Inoculación de Estrés, téc-

nica de gran utilidad para el tratamiento de los problemas de estrés y cuyo
manual (Meichenbaum, 1985) se encuentra incluido dentro de los listados
de manuales de tratamiento con apoyo empírico de la Asociación Psicológi-
ca Americana (APA) (Woody y Sanderson, 1998). Se trata de una técnica que,
tomando como punto de referencia los modelos transaccionales de estrés, se
centra en la prevención y control del estrés a través de un entrenamiento en
habilidades que pemitan al sujeto hacer frente de manera más eficaz a aque-
llas situaciones que desencadenan este tipo de respuestas. El objetivo último
es dotar al sujeto de las estrategias necesarias para hacer frente de manera
adecuada a los distintos estresores que pueden surgir en su vida, por lo que
tiene un eminente valor preventivo (de ahí su nombre) de problemas futu-
ros. Para ello, la Inoculación de Estrés auna diferentes procedimientos con-
ductuales y cognitivos que se enmarcan dentro de un entrenamiento en tres
fases: fase de conceptualización, que proporciona al sujeto un marco con-
ceptual; fase de adquisición o aprendizaje de habilidades, en la que se desa-
rrollan aquellas habilidades que van a permitir que el sujeto haga frente de
manera efectiva a diversas situaciones estresantes; y fase de aplicación y
puesta en práctica, en la que se ponen en marcha las habilidades y estrate-
gias aprendidas en situaciones estresantes (véase Muñoz y Larroy, 1993 y
Muñoz y Pérez, 1997).
7.1. Demandas ambientales
Siguiendo el esquema de partida, los primeros problemas pueden apare-

cer cuando las demandas ambientales son excesivamente intensas, frecuen-
tes o duraderas. Sin embargo, desde el punto de vista de los modelos inte-
raccionales de estrés, las demandas se conceptualizarán como «excesivas» o
estresantes» únicamente en aquellos casos en los que el individuo las perci-
ba como tales, por lo que la intervención sobre este área problemática con-
creta va a estar estrechamente vinculada al tratamiento del procesamiento y
I a valoración cognitiva de las situaciones con las que el individuo se encuen-
tra, aspecto que se analizará en el apartado siguiente.
No obstante, determinadas condiciones o sucesos tienen en sí mismos
características que los hacen estresantes para la mayoría de las personas
(véase figura 2.3). En estos casos, los procedimientos de intervención pueden
dirigirse a conseguir que el sujeto produzca un cambio importante en su
medio o trate de abandonarlo, o bien, más frecuentemente, a modificar el
medio en el que el sujeto se encuentra, de manera que suponga demandas
más ajustadas a las características del individuo. Con objeto de conseguir
cambios parciales en el medio, se pueden utilizar técnicas operantes como
Control de Estímulos y Técnicas de Autocontrol.
Cambiar el medio
Situaciones duraderas, ¿Es posible cambiar
frecuentes o intensas el medio?
Control de Estímulos
Autocontrol
Administración del Tiempo
Figura 2.3. Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados
con las demandas ambientales.
Uno de los principales factores de estrés en nuestro contexto cultural es

la constante «falta de tiempo», que interfiere de forma importante en nuestra
calidad de vida generando un notable malestar. Esta falta de tiempo se rela-
ciona, en la mayoría de los casos, con una organización inadecuada del tiem-
po, y puede requerir la aplicación de estrategias específicas para la mejor
administración del tiempo. Este tipo de procedimientos enseña al sujeto a
organizar el tiempo tomando decisiones previas sobre a qué tareas o activi-
dades se va a dedicar, basándose en la importancia o valor de cada tarea para
la consecución de los objetivos personales, dejando espacio para el descanso
adecuado y el ocio.
7.2. Problemas de percepción y procesamiento de la información

(nivel cognitivo)
Dentro de la valoración cognitiva pueden desarrollarse problemas a par-

tir de un fallo en cada uno de los distintos pasos implicados (i.e. evaluación
automática inicial, evaluación primaria, evaluación secundaria y selección y
organización de respuestas).
7.2.2. Problemas relacionados con la evaluación automática inicial
En un primer momento puede producirse un fallo a causa de una altera-

ción en la evaluación automática inicial que hace que la persona valore el
medio, de forma automática y eminentemente afectiva, como amenazante (i.e.
emita una RD) cuando en realidad no lo es (estimulación inocua o neutra). En
estos casos, lo adecuado es utilizar técnicas que permitan modificar el valor
de los estímulos o la atención diferencial que se presta a éstos (véase figura
2.4). En concreto, se han obtenido buenos resultados mediante la aplicación
de Inoculación de Estrés (e.g. Várela, 1982; Puente, 1989). Con esta técnica se
trata de conseguir, mediante enfrentamientos progresivos con situaciones
JüCTAS DE RIESGO
Inoculación de Estrés
Percepción automática
DS
de amenaza
Exposición
con la evaluación automática inicial de la situación.
tres relacionados
cada vez más próximas a la situación problema, y disponiendo ya de estra-
tegias para hacerle frente, que dicha situación pierda esa inadecuada valora-
ción como amenazante y que el sujeto disponga de respuestas específicas para
afrontarla. Así mismo, podrían utilizarse técnicas para disminuir el valor afec-
tivo de los estímulos, como la Desensibilización Sistemática (DS) u otras téc-
nicas de exposición.
72.2. Problemas relacionados con la evaluación de las demandas de la

situación
A un nivel de procesamiento ya controlado, se produce la evaluación de

las demandas de la situación (evaluación primaria) que puede llevar a la apa-
rición de respuestas de estrés cuando supone una hiper o hipovaloración de
las mismas (véase figura 2.5). Así, en aquellos casos en los que la persona
rmacion identifica como estresantes situaciones que objetivamente no lo son, o en los
que aun existiendo una situación que implica cierta amenaza el sujeto le otor-
ga a ésta un valor desproporcionadamente alto con respecto a las demandas
reales (i.e. hipervaloración), se producirá una excesiva activación del orga-
iria v selección y nismo y una emisión continua de respuestas de estrés. Para modificar esta
valoración inadecuada («exagerada») pueden aplicarse técnicas para dismi-
nuir el valor afectivo de los estímulos, como la exposición ante los estímulos
DS
Exposición
Evaluación inadecuada Hipervaloración Solución de Problemas
de las demandas de la
situación
Hipovaloración
Solución de Problemas
con la evaluación de las demandas de la situación.
neutros que generan la respuesta de estrés (e.g. DS o Exposición). Así mismo,

se puede recurrir a técnicas cognitívas (e.g. Entrenamiento en Solución de Pro-
blemas) con objeto de conseguir que el sujeto efectúe una valoración más pre-
cisa y ajustada de las demandas ambientales, siguiendo criterios objetivos y
no afectivos.
En el caso contrario, es decir, cuando el sujeto no evalúa como estresan-
tes situaciones que en realidad lo son, o cuando tarda en identificar una ame-
naza (i.e. hipovaloración de las demandas), la persona puede someterse a
importantes peligros o riesgos, y su respuesta, cuando se produce, tiene un
valor muy limitado. En estos casos, parece recomendable, nuevamente, la uti-
lización del Entrenamiento en Solución de Problemas. Este tipo de técnicas
enseña al sujeto a llevar a cabo una búsqueda de información más eficaz, que
posibilita una definición más operativa de la situación, la cual, a su vez, per-
mite generar y analizar una variedad de soluciones posibles a la situación con
la que el sujeto se enfrenta.
7.2.3. Problemas relacionados con la evaluación de los propios recursos
Por lo que respecta a la evaluación de los propios recursos (evaluación

secundaria), pueden producirse notables incrementos en el nivel de activa-
ción del organismo tanto por hipervaloración de los mismos (i.e. el sujeto
percibe que tiene capacidad para «hacer frente a todo» y se enfrenta con
situaciones que claramente le sobrepasan), como por hipovaloración (i.e. el
sujeto se considera «incapaz de resolver nada», por lo que se ve superado
por acontecimientos cuya resolución está a su alcance). Tal y como se resu-
me en la figura 2.6, en ambos casos pueden ser útiles técnicas que posibili-
ten la definición operativa y objetiva de los propios recursos de afronta-
miento (e.g. Reestructuración Cognitiva o Entrenamiento en Solución de
Problemas), o eliminen la valoración afectiva de los mismos (e.g. Inocula-
ción de Estrés).
Reorganización Cognitiva
Hipervaloración Solución de Problemas
Evaluación inadecuada
de los propios recursos
Hipovaloración
Inoculación de Estrés
con la evaluación de los propios recursos.
XXTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 93
7.2A. Problemas relacionados con la selección y organización de

la respuesta
Por último, a nivel de procesamiento cognitivo pueden producirse fallos

en el momento de selección y organización de la respuesta (véase figura 2.7).
De modo más específico, se puede producir un desajuste en la valoración de
las demandas situacionales y los propios recursos para hacerles frente, que
se manifiesta por la respuesta a aspectos colaterales o parciales de la situa-
ción o por la incapacidad para decidir qué respuesta emitir (problema de
toma de decisiones). En estos casos, una vez más, habrá que incidir sobre la
modificación de las respuestas cognitivas del sujeto y en el entrenamiento
para alcanzar una evaluación objetiva de diversos aspectos situacionales y
personales (recursos). Las técnicas más útiles para conseguir estos objetivos
son aquellas que entrenan al sujeto en la solución de problemas y las que se
centran en la reestructuración cognitiva.
rpios recursos
Procesamiento
Reorganización Cognitiva
inadecuado del ajuste
situación/recursos
Solución de Problemas
Mala selección / Reorganización Cognitiva

Supuestos
organización Solución de Problemas
desadaptados
de la respuesta Establecimiento de objetivos
Bloqueo por Inoculación de Estrés

otras respuestas Detención del Pensamiento
con la selección y organización de la respuesta.
De modo alternativo, los problemas en esta fase pueden provenir de cier-

tos supuestos desadaptativos subyacentes (e.g. creencias, sistema de valores...)
y / o del establecimiento de objetivos inadecuados o desadaptados a conse-
guir con la respuesta seleccionada. En estos casos pueden utilizarse las téc-
nicas mencionadas (Le. Reestructuración Cognitiva y Entrenamiento en Solu-
ulación de Estrés ción de Problemas), pero centradas en la modificación de esos supuestos
subyacentes. Más específicamente, cuando el sujeto parte de objetivos inade-
le estrés relacionados ruados, lo indicado es utilizar adaptaciones de las técnicas de solución de pro-
blemas que entrenan a los sujetos en el establecimiento de objetivos ajusta-
dos a sus propias capacidades y circunstancias.
94 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGC
Finalmente, cuando la selección de respuestas se encuentra bloqueada por ireorganizar de ¿

la aparición de respuestas emocionales o cognitivas (e.g. pensamientos auto- | control externo (e.±
máticos) que imposibilitan el correcto análisis de la situación y / o de los recur- • de una persona i
sos, la terapia habrá de incidir directamente sobre ellas, recurriendo a técni- Finalmente, es frec
cas como la Inoculación de Estrés (para la modificación de respuestas • ^5 respuestas adec
emocionales) o la Detención de Pensamiento (para la modificación o elimi- imadas respue;
nación de pensamientos automáticos). i debe dirigirs*
ilizan técnicas co
í Estrés, o las diferen
7.3. Conductas de afrontamiento inadecuadas (nivel motor) - ; - - : : ¿e resrue-:;
Una vez seleccionada la respuesta a emitir con objeto de hacer frente a la

situación estresante pueden producirse problemas en la propia emisión (o no
emisión) de las conductas motrices. Así, puede ocurrir que el sujeto no haga
frente a la situación de estrés con conductas que le permitan superarla, lo que
conlleva el mantenimiento de la activación del sujeto, así como la aparición
de efectos colaterales negativos, como malestar emocional o sentimientos de joductas
indefensión ante esa situación. Si la situación se mantiene, el problema será •otrices
cada vez mayor, pues se sumarán al malestar producido por la situación en i i ru a ¿ a s
sí, los efectos señalados de aprendizaje de indefensión y de asociación de res-
puestas emocionales negativas a la situación.
De modo más específico, el sujeto puede no emitir la respuesta porque no
dispone entre su repertorio conductual de las respuestas adecuadas para
enfrentarse a la situación. En estos casos, se hace necesario que el sujeto apren-
da dichas conductas, para lo que se suelen utilizar procedimientos que impli-
can Técnicas de Modelado (real o encubierto) y / o Moldeado (aprendizaje por
aproximaciones sucesivas). No obstante, dado que en la vida cotidiana la
mayoría de las conductas que se le exigen al sujeto para superar las situacio-
nes hacen referencia a conductas sociales o de interacción con otras personas,
en muchos casos se hace necesaria la utilización de programas y técnicas de
Entrenamiento en Habilidades Sociales.
Alternativamente, el sujeto puede haber aprendido las conductas, pero de
un modo inadecuado. Así, puede ocurrir que no las ponga en marcha en el
momento o situación apropiada porque no identifica los estímulos discrimi-
nativos que le deberían indicar cuándo llevar a cabo las conductas y cuándo
no, o bien porque en el pasado cuando puso en marcha esas conductas (ade
cuadas) no fueron premiadas (extinción) o, incluso, fueron castigadas, por i
que dejó de emitirlas, o, alternativamente, porque en situaciones similares la
emisión de otras respuestas (inadecuadas) fue recompensada, por lo que en
la actualidad sigue efectuando dichas conductas. Si el problema es que el suje-
to no identifica los estímulos discriminativos, se utilizarán Técnicas de Auto-
control y Control de Estímulos. Por otro lado, si el problema proviene de una
historia de reforzamiento inadecuado habrá que recurrir a técnicas que per-
DUCTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 95
bloqueada por mitán reorganizar de antemano las consecuencias: técnicas de autocontrol o

amientos autocon control externo (e.g. contratos conductuales, control de contingencias por
/ o de los recur- parte de una persona externa...).
rriendo a técni- Finalmente, es frecuente encontrar casos en los que aun estando presen-
de respuestas tes las respuestas adecuadas, éstas se encuentran inhibidas o bloqueadas por
icación o elimi- determinadas respuestas emocionales o cognitivas. En estos casos la inter-
vención debe dirigirse a disminuir esas respuestas emocionales, para lo que
se utilizan técnicas como la DS, otras técnicas de exposición, la Inoculación
de Estrés, o las diferentes técnicas cognitivas, dependiendo la elección del tipo
concreto de respuesta interferente.
m
hacer frente a la
ia emisión (o no
1 sujeto no haga Modelado
superarla, lo que Faltan conductas adecuadas Moldeado
uno la aparición
sentimientos de Conductas Control de Estímulos
ú problema será Emisión de conductas en
motrices Autocontrol
situaciones inadecuadas
«• la situación en inadecuadas Control de Contingencias
sociación de res-
Bloqueo por respuestas DS
emocionales w Exposición
juesta porque no Inoculación de Estrés
adecuadas para
ie el sujeto apren-
ientos que impli- Figura 2.8. Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados
> (aprendizaje por con conductas de afrontamiento inadecuadas.
i-ida cotidiana la
jerar las situacio-
wi otras personas, 7.4. Activación fisiológica inadecuada (nivel fisiológico)
mas y técnicas de
Por lo que respecta a las respuestas fisiológicas que facilitan la aparición
de los trastornos psicofisiológicos, su presencia depende muy directamente de
onductas, pero de aspectos cognitivos y / o motores. Por ello, los intentos habituales de atajar el
a en marcha en el trastorno mediante la reducción de la sintomatología evidente son con fre-
rtímulos discrimi- cuencia poco útiles. En estos casos, se hace necesaria, además de la actuación
nductas y cuándo sobre las mismas respuestas fisiológicas o síntomas evidentes, la modificación
is conductas (ade- de las respuestas cognitivas o motrices responsables de ellas, de acuerdo con
castigadas, por lo las pautas citadas en las secciones anteriores. Por consiguiente, debe actuarse
dones similares la modificando tanto las respuestas fisiológicas como sus desencadenantes.
ada, por lo que en
ema es que el suje- Para la modificación de las respuestas fisiológicas en sí mismas se han uti-
Técnicas de Auto- lizado diversas técnicas, principalmente técnicas de relajación, en alguna de
ia proviene de una sus múltiples variantes (e.g. progresiva, autógena...), Entrenamiento en Res-
técnicas que per- piración y Biofeedback. El objetivo que se ha perseguido con la aplicación de
estas técnicas ha sido doble (véase figura 2.9). Por un lado, se pretende redu-
cir el nivel de activación general del organismo, en especial en aquellos
momentos que facilitan el exceso de respuesta. Este objetivo parte del supues-
to de que si el sujeto es capaz de reducir de manera voluntaria su nivel de
activación fisiológica, los problemas debidos al mantenimiento de niveles de
activación elevados pueden obviarse o, cuando menos, disminuirse. Por otro
lado, las técnicas pueden aplicarse para controlar o modificar los niveles de
activación de un determinado órgano diana o de alguna respuesta fisiológi-
ca específica responsable de un determinado trastorno que queremos tratar.
Relajación
Control Respiración
General Biofeedback (activación general)
Activación
fisiológica
inadecuada
Específica Relajación
Control Respiración
Biofeedback (RR específicas)
con la activación fisiológica.
Por último, cabe destacar que a pesar de la simplicidad del esquema, la rea-
lidad no es tan simple. Los diferentes pasos considerados no siempre se dan de
manera ordenada y secuencial, sino que pueden producirse saltos, vueltas atrás,
detenciones o reiteraciones, haciendo más complejo el proceso. Por tanto, la
aparente linealidad del esquema presentado en las diversas figuras de este epí-
grafe tiene una finalidad meramente didáctica, pero en realidad no es tal, sino
que se produce un continuo de interrelaciones entre los distintos aspectos impli-
cados, con bucles defeedback entre ellos, tal y como se indicó en la figura 2.1.
8. CONSIDERACIONES FINALES
Como se ha venido reiterando a lo largo del capítulo, la respuesta de estrés

es una respuesta ventajosa para el organismo humano, ya que permite dis-
poner en breves momentos de recursos excepcionales que permiten hace fren-
te a demandas así mismo excepcionales. Pero la emisión excesiva de esta res-
puesta (ya sea por su frecuencia, duración o intensidad) puede producir
efectos negativos para el organismo, dado que supone un «gasto» excepcio-
nal de sus recursos. Afortunadamente, podemos decir que en la actualidad
CTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS 97
etende redu- se dispone de diversas estrategias que se han mostrado eficaces para abordar
en aquellos la mayor parte de los problemas asociados al estrés.
? del supues- Es más, en los últimos años se ha producido un cambio fundamental en
i su nivel de la conceptualización del estrés y sus trastornos asociados, especialmente los
ie niveles de llamados psicofisiológicos. Este cambio ha supuesto el paso de su conside-
irse. Por otro ración como problemas periféricos (determinados, por ejemplo, por el exce-
os niveles de so de tensión de un determinado grupo muscular), a su conceptualización
s t a fisiológi- como problemas centrales relacionados con el modo en que la persona, como
remos tratar. un todo, hace frente a las demandas del medio. En conscuencia, es el modo
de vida de la persona, en su sentido más amplio (Le. incluyendo sus emo-
ciones, modo de pensar y actuar) lo que determina su estado de salud y
enfermedad.
Desde este nuevo punto de vista se hace evidente la necesidad de consi-
icion derar el estrés como un proceso global en el que se tienen en cuenta las carac-
>n general) terísticas de la situación que desencadena la respuesta, así como la interpre-
tación que el sujeto hace de ellas y el balance que establece entre las
necesidades requeridas por la situación y sus propias capacidades, los patro-
ación nes de activación fisiológica, las conducta que pone en marcha ante la situa-
êcíficas) ción y las consecuencias de todo ello, tanto a corto como a largo plazo. No se
puede, por tanto, estudiar, evaluar o tratar el estrés considerando u n único
factor (ya sea éste el estresor o cualquiera de las respuestas del individuo). La
res relacionados situación resulta mucho más compleja, por lo que sólo el análisis del conti-
nuo juego de interacciones entre todos estos aspectos puede dar el fruto ape-
tecido a la hora de evaluar o intervenir ante un problema de estrés.
¡quema, la rea-
npre se dan de 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
s, vueltas atrás,
o. Por tanto, la Amirkhan, J.H. (1990). A factor analytically derived measure of coping: The Coping
ras de este epí- Strategy Indicator. Journal of Personality and Social Psychology, 59,1066-1074.
1 no es tal, sino Amirkhan, J.H. (1994). Criterion validity of a coping measure. Journal of Personality
aspectos impli- Assessment, 62, 242- 261.
i la figura 2.1. Anisman, H., Kokiinidis, L. y Sklar, L.S. (1985). Neurochemical consecuences of stress
contributions of adaptative processes. En S.R. Burchfield (ed.) Stress: Psychologi-
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Antoni, M. (1985). Temporal relationship between life events and two illness measu-
res: A cross-lagged panel analysis. Journal of Human Stress, 11, 21-26.
Barrera, M. (1980). A method for the assessment of social support networks in com-
cuesta de estrés munity survey research. Connections, 3,8-13.
ie permite dis- Barrera, M. (1981). Social support in the adjustment of pregnant adolescents: Assess-
niten hace fren- ment issues. En B.H. GotÜieb (ed.) Social Networks and Social Support. Beverly Hills:
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iuede producir Barrera, M.Jr., Sandler, I.N. y Ramsay, T.B. (1981). Preliminary development of a scale
asto» excepcio- of social support: Studies on college students. American Journal ofCommunity Psy-
n la actualidad chology, 9,435-447.
CAPITULO 3
ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA
Enrique G. Fernández-Abascal
M." Dolores Martín
\. INTRODUCCIÓN
La enfermedad coronaria es aún la causa principal de muerte en las

:omunidades más industrializadas, incluso cuando los datos indican que las
tasas de mortalidad por enfermedad coronaria están disminuyendo, fruto de
la aún escasa acción preventiva. Esta enfermedad representa, junto con otras
enfermedades cardiovasculares, el mayor problema de salud pública de los
ses industrializados. Las enfermedades coronarias, según las estimaciones
I la Organización Mundial de la Salud (OMS), son la principal causa de mor-
lidad en los países industrializados. En estos países son las responsables de
adedor del 50% de las muertes totales, mientras que en los países no desa-
rollados ocupan el tercer lugar en la mortalidad, con un porcentaje que va
15% al 16%, pero presentando una tendencia creciente (Gyarfas, 1992). Se
stima que del total de las muertes por enfermedad cardiovascular que ocu-
?n en el mundo, más del 60% suceden en el mundo desarrollado (véase
fielgosz y Nolan, 2000). Así pues, tanto por sus consecuencias humanas
)mo económicas, las enfermedades coronarias son las que presentan la
layor transcendencia de cuantas existen en la actualidad.
De estas enfermedades, el infarto de miocardio es su principal expresión,
los hombres representa el 43% del total de sucesos coronarios, mientras
íe el 39% es de angina de pecho, un tercio de las cuales es concurrente con
farto, por su parte, la muerte súbita supone el 10% y la insuficiencia coro-
ria el 8%. En las mujeres, la angina de pecho representa casi el 60% de los
icesos coronarios, el infarto de miocardio constituye el 30%, y la muerte
ibita y la insuficiencia coronaria comprenden alrededor del 10% (Lerner y
iel, 1986).
Uno de los últimos estudios prospectivos para ver la frecuencia relativa,
iagnóstico y dirección del conjunto de síndromes coronarios, realizado en
Europa, ha sido «The European Networkfor Acute Coronan/ Treatment (ENACT)
>tudy» (Fox et al, 2000), donde han aportado la información cardiólogos de
7 países con un registro de datos de 3092 pacientes. Los datos muestran, del
total de pacientes con diagnóstico de trabajo y admisión realizado por los car-
diólogos, un total de 1431 (46%) pacientes con un inicial diagnóstico de tra-
bajo de angina inestable/depresión del segmento ST, 1205 (39%) con infarto
de miocardio y 445 (14%) con sospechoso síndrome coronario agudo; los refe-
rentes a nuestro país fueron el 50% de pacientes con un inicial diagnóstico de
angina inestable, el 40% con diagnóstico de infarto de miocardio y el 10% con
sospechoso síndrome coronario agudo.
En los últimos años en algunos países se ha conseguido una reducción sig-
nificativa de muertes debidas a esta enfermedad, ello ha sido posible por los
esfuerzos de la prevención primaria y por una disminución de los niveles en
los factores de riesgo (Beaglehole, 1990). Así por ejemplo, en Estados Unidos
se ha producido una disminución del 40% en las tres últimas décadas, y en
Bélgica, Canadá, Japón, Australia, Nueva Zelanda y Finlandia han pasado a
tener una tendencia decreciente desde los años 70. Entre 1969 y 1997, en Cana-
dá la tasa de mortalidad declinó cerca del 50% y esto continúa con un pro-
medio del 2% por año (Wielgosz y Nolan, 2000). Por contra, nuestro país se
encuentra entre los que han experimentado uno de los mayores incrementos
durante este tiempo.
2. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
La enfermedad coronaria se produce por una lesión básica que es la for-

mación de placas de ateroma, de ahí el nombre de aterosclerosis. La ateros-
clerosis representa un proceso patológico localizado en una determinada zona
de la arteria y ha sido definida por la OMS como «una combinación variable
de cambios en la pared de las arterias (distinguiéndolo de las arteriolas) con-
sistentes en una acumulación de lípidos, carbohidratos y complejos de calcic
asociado a cambios en la capa media arterial (placa de ateroma)» (García y
Tomás, 1986, p. 437). La placa de ateroma está formada por un conjunto de sus-
tancias entre las que destacan los cristales de colesterol, los trombos superfi-
ciales, la fibrina, el colágeno, el tejido fibroso y, en algunos casos, hemorragias
y depósitos de calcio. El elemento fundamental de estas placas son los crista-
les de colesterol que proceden de las lipoproteínas. Las placas de ateroma oclu-
yen parcial o totalmente la luz arterial, obstruyendo el flujo sanguíneo.
El inicio de este mecanismo es la lesión del forro interior endotelial de la
arteria, lo cual posibilita la posterior acumulación de lípidos en la pared. En
muchos casos se considera que este proceso de lesión endotelial y formación
de la placa de ateroma comienza en la niñez y continúa durante la vida adul-
ta. El desarrollo de la lesión tiene su comienzo cuando se produce algún tipo
de daño en el endotelio arterial, las células mueren como consecuencia de ello
y se reemplazan por un proceso conocido como descamación desnuda. Es
decir, las células endoteliales mueren, dejando una superficie desnuda, o libre
JCTAS DE RIESGO
ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 107
lo por los car- de endotelio, en su lugar se aprietan al exterior de la circulación por multi-
óstico de tra- plicación de las células inmediatamente adyacentes a ellas. La reproducción
,) con infarto de células endoteliales exhibe, a su vez, un aumento de la permeabilidad a
^ído; los refe- lipoproteínas de baja densidad, permitiendo la entrada de lípidos del plasma
iagnóstico de en el tejido. Las nuevas células regeneradas se piensa que también liberan
^ v el 10% con sustancias mitogénicas capaces de producir células de músculo liso bajo el
endotelio, para reproducirlas en gran número y promover aún más en estas
células un trastorno del metabolismo de los lípidos y la acumulación de los
reducción sig- mismos. Mientras que la rápida formación de nuevas células endoteliales esta
osible por los aparentemente marcada por el daño arterial y subsecuente alteración del teji-
los niveles en do, la reproducción normal de células (que típicamente tiene una vida media
atados Unidos de seis a ocho años) no resulta de los cambios anteriores. El crecimiento con-
décadas, y en tinuado de placas fibrosas puede llevar a la estenosis arterial, oclusión y a las
han pasado a manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es entonces cuando la capacidad
1997, en Cana- de la arteria coronaria para suministrar sangre se ve reducida y así, durante
ia con un pro- una experiencia emocional o un ejercicio fuerte, todo está dispuesto para el
mestro país se desarrollo del dolor anginal o del infarto de miocardio.
s incrementos
Los mecanismos que pueden generar o facilitar la creación de la placa y
sus posteriores complicaciones son de dos tipos: los factores mecánicos, debi-
dos a la hemodinámica, y los factores químicos. Ambos factores pueden ser
potenciados por correlatos comportamentales del sistema nervioso simpáti-
CORONARIA
co y de la actividad adrenocortical (Carruthers, 1969). Los factores mecánicos
tienen su efecto en las bifurcaciones y curvas de las arterias coronarias, en las
a que es la for- : jales el flujo sanguíneo causa turbulencias que facilitan el daño endotelial
jéis. La ateros-
erminada zona consiguientemente la fijación de las placas de ateroma. Así, las elevaciones
lación variable en la afluencia de flujo sanguíneo, como por ejemplo en la hipertensión arte-
arteriolas) con- rial, son facilitadores de la enfermedad coronaria, acelerando el proceso arte-
plejos de calcio riosclerótico. El mecanismo químico actúa principalmente a través de las lipo-
ma)» (García y proteínas; las placas que se crean sobre las paredes arteriorales están formadas
onjunto de sus- principalmente por cristales de colesterol, que proceden de las lipoproteínas
ombos superfi- más concretamente de las lipoproteínas de baja densidad. En estos proce-
>s, hemorragias sos tienen una gran importancia las catecolaminas (epinefrina y norepinefri-
s son los crista- na), que son liberadas en procesos emocionales, especialmente en respuesta
te ateroma oclu- al estrés. Por una parte, elevan el flujo sanguíneo (frecuencia cardíaca y pre-
inguíneo. sión arterial) provocando turbulencias y, por otra, movilizan los lípidos en
mayor cantidad de la que es metabólicamente necesaria, facilitando la agre-
endotelial de la sión de las paredes arteriales y dañando directamente el tejido del corazón.
en la pared. En
lial y formación La isquemia está producida por la deprivación de oxígeno y la elimina-
ite la vida adul- ción inadecuada de los metabolitos, la isquemia del miocardio se debe casi
duce algún tipo siempre a una disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coro-
secuencia de ello narias, por este motivo las manifestaciones clínicas y las consecuencias ana-
ón desnuda. Es tomopatológicas de la isquemia coronaria se denominan indistintamente car-
íesnuda, o íibre diopatía isquémica o enfermedad coronaria.
La aceptación del factor dinámico obliga a un replanteamiento de la defi-

nición sobre cardiopatía isquémica formulada por el grupo de estudio sobre
aterosclerosis y cardiopatía patrocinado por la OMS, reunido en Ginebra en
1957, así lo entienden García y Tomás (1986) redefiniéndola como:
La afección cardíaca, aguda o crónica, secundaria a una

reducción o supresión del aporte sanguíneo al miocardio, moti-
vada por una disminución del calibre de los vasos del sistema
arterial coronario, que a su vez puede ser de origen orgánico,
fija y / o de origen funcional (espasmódico) transitorio, (p. 439)
La cardiopatía isquémica puede manifestarse clínicamente bajo diversas

formas, cuya sistematización fue establecida por la OMS (1971) de la siguien-
te manera: angina estable o crónica, angina inestable, infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca crónica, arritmias y bloqueos, y muerte súbita. Las tres
últimas formas constituyen entidades clínicas plurietiológicas y sus caracte-
rísticas son similares cualquiera que sea su etiología, con frecuencia aparecen
como complicación de la angina o del infarto.
Los episodios de isquemia miocárdica pueden ser de muy larga duración
o intensidad, en cuyo caso suponen la necrosis del tejido afecto (infarto de
miocardio), o de intensidad variable pero relativamente breve (isquemia
aguda transitoria). El infarto de miocardio es, por tanto, la consecuencia de
una oclusión coronaria aguda que reduce de manera drástica y persistente el
flujo sanguíneo miocárdico, hasta provocar alteraciones metabólicas en la vida
celular. El término infarto de miocardio designa la necrosis aguda de origen
isquémico de una zona circunscrita del músculo cardíaco. Salvo raras excep-
ciones, constituye una complicación de la ateromatosis coronaria, dando lugar
a una enfermedad aguda caracterizada por la tríada: dolor precordial, alte-
raciones electrocardiográficas y elevación de las enzimas plasmáticas. La angi-
na de pecho es el dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribui-
ble a una isquemia miocárdica transitoria. La lesión fundamental en el infarto
de miocardio es la necrosis isquémica, ausente en la angina de pecho, en la
que, por la menor duración e intensidad de la isquemia, no se llega a la muer- ~- :-.*• z.
te celular. La angina se clasifica en los siguientes tipos: angina de esfuerzo,
angina espontánea o de reposo y angina mixta.
3. FACTORES DE RIESGO CORONARIO
La naturaleza de los trastornos coronarios es compleja y no existe un único

factor responsable de su aparición y desarrollo, son trastornos multifactoria-
les por lo que nos encontramos en la necesidad de hablar de factores de ries-
go, tal y como se ha demostrado epidemiológicamente, que parecen estar aso-
ciados con la mayor incidencia.
AS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 109
de la defi- Las características por las que a un factor de riesgo se le atribuye un papel
udio sobre etiológico, según el Informe del Comité de Expertos de la OMS de 1988 (Plaza
Ginebra en y Grupo de Expertos, 1991), son la presencia de éste antes del comienzo de la
enfermedad, la relación estrecha de la dosis del factor de riesgo con la enfer-
medad, el valor predictivo en poblaciones diferentes, la plausibilidad pato-
génica y la reducción o eliminación de la enfermedad una vez se encuentre
una reducido o eliminado el factor de riesgo.
toti-
ema Veamos cuáles son estos factores de riesgo coronario; dividiéndolos en
úco, tres grandes bloques, en función del peso de sus componentes y el desarro-
439) llo de su estudio, son los siguientes: los factores de riesgo inherentes, los tra-
dicionales y los emocionales.
ijo diversas
; la siguien-
miocardio, 3.1. Factores de riesgo inherentes
»ita. Las tres
sus caracte- Los factores de riesgo inherentes son los que resultan de condiciones gené-
ia aparecen ticas o físicas que no pueden ser cambiadas aunque se modifiquen las condi-
ciones de vida y por lo tanto no son susceptibles de prevención.
ga duración Los principales factores de riesgo inherentes son la edad y el sexo. La gente
> (infarto de de más edad tiene mayor probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria
e (isquemia que la gente joven. Jenkins (1988) llega a la conclusión de que en los hombres
.ecuencia de >e da la misma incidencia de enfermedad coronaria que en las mujeres que tie-
•ersistente el
nen quince años más. El sexo es un factor de riesgo que tiene una estrecha rela-
as en la vida
ción con la edad; el estudio Framingham (Framingham Study of Coronan/ Risk)
da de origen
confirma este factor de riesgo; después de 26 años de seguimiento, de las 5127
raras excep-
personas que lo iniciaron, hubo un total de 1240 sucesos coronarios, 752 en
dando lugar
hombres (60%) y 488 en mujeres (40%), pero se indica que esta diferencia no
cordial, alte-
es tan grande como se sugería, y en los sujetos de ambos sexos de edades entre
icas. La angi-
cico, atribui- 75 y 84 años la incidencia es la misma (Lerner y Kannel, 1986).
l en el infarto Existe una gran diferencia, señalada en varios estudios, en la incidencia
pecho, en la de cardiopatía isquémica en los varones y en las mujeres antes de los 50 años,
ga a la muer- i e considera que por debajo de esta edad las mujeres tienen un riesgo diez
de esfuerzo, veces menor que los varones de desarrollar cardiopatía isquémica, esta dife-
rencia va disminuyendo a medida que avanza la edad, siendo la menopau-
sia un punto de inflexión claro en el aumento de dicha incidencia, no obstante
ti 3 todos los autores están de acuerdo en esto, de cualquier modo la meno-
pausia produce numerosas alteraciones metabólicas que podrían poseer cier-
to riesgo aterogénico (Alegría et al., 1991).
xiste un único
En la mayoría de los estudios de estimación de prevalencia de angina rea-
multifactoria-
ctores de ries- zados en diferentes poblaciones se observa que ésta es superior en mujeres
jcen estar aso- que en varones. Esta diferencia se observa en nueve de las diecisiete Comu-
nidades Autónomas españolas (López-Bescós et«/., 1999).
La diabetes, que es la enfermedad metabólica más frecuente y grave de la Factores de i

raza humana, se ha demostrado epidemiológica y anatomoclínicamente que,
tanto en su forma juvenil como en la del adulto, se asocia con un aumento de
la prevalencia de aterosclerosis cardiovascular. Los pacientes diabéticos tien-
den a tener más carga de factores de riesgo cardiovascular que las personas
no diabéticas (Levy y Kannel, 1988). El riesgo en cuanto a sexos en los pacien-
tes diabéticos parece que es similar y se evalúa como aproximadamente del
doble que en la población normal (Kannel y McGee, 1979). En los individuos
sin diabetes se ha observado que el riesgo de cardiopatía coronaria se rela-
ciona de manera directa y continua con concentraciones flemáticas de insuli-
na y de glucosa (Gerstein y Yusuf, 1996).
La enfermedad renal, que se manifiesta por una elevación de creatinina
sérica y por proteinuria, es también un factor predictor importante, no sólo
de la insuficiencia renal sino también de los episodios cardiovasculares gra-
ves, y aunque casi todos los tipos de enfermedad renal se asocian a un aumen-
to del riesgo, la nefropatía diabética parece ser la que confiere el riesgo máxi-
mo (US Renal Data System, 1997).
Parece ser que la deshidroepiandrosterona, una hormona esteroidea, esl
un factor antiriesgo de trastornos coronarios en hombres, conclusión a la que
llegan Nafziger, Herrington y Bush (1991); sus datos sugieren que una eleva-
da concentración de esta hormona en plasma protege a los varones de tras-
tornos coronarios, en las mujeres no se ha encontrado esta relación, no obs-
tante se necesitan estudios que permitan establecer las relaciones entre la
deshidroepiandrosterona, los factores de riesgo y la enfermedad cardiovas-
cular.
La historia familiar es otro factor de riesgo inherente, las personas con una
historia familiar de enfermedad coronaria tienen mayor probabilidad de
padecer algún trastorno de este tipo que aquellos que no tienen antecedentes
familiares, los resultados de los estudios prospectivos que han investigado el
valor predictivo de los antecedentes familiares de la cardiopatía isquémica
son concordantes entre sí y demuestran que la historia familiar de cardiopa-
tía isquémica precoz es un factor de riesgo de trastornos coronarios inde-
pendiente de los demás factores de riesgo. El aspecto hereditario de los tras-
tornos coronarios ha sido objeto de numerosos estudios, la influencia genética
desempeña u n papel importante sobre todo en los casos de aparición precoz
de la enfermedad, no obstante el riesgo de heredar la enfermedad varía
ampliamente de unas familias a otras, dependiendo de la causa subyacente.
Algunas influencias genéticas en el riesgo de enfermedad coronaria están
mediadas vía reactividad, los resultados en gemelos y estudios familiares
sugieren efectos genéticos significativos en responsividad cardiovascular al
estrés (Ditto, 1993).
ÜCTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 111
; v grave de la 3.2. Factores de riesgo tradicionales

icamente que,
n aumento de Este grupo comprende aquellos factores que tienen un mayor componente
físico/biológico, aunque también emocional, tales como el colesterol y la
iabéticos tien-
hipertensión, y otros factores con mayor componente comportamental que
e las personas
biológico, pero que están ya establecidos como factores de riesgo tradiciona-
en los pacien-
les, tales como el consumo de tabaco y de cafeína.
ladamente del
k>s individuos
onaria se rela- 3.2.1. Colesterol
ticas de insuli-
Existe una convergencia de la investigación epidemiológica, clínica y de
laboratorio que señala la elevación del colesterol y otros lípidos plasmáticos
i de creatinina
como uno de los factores de riesgo tradicional de la cardiopatía isquémica
ríante, no sólo
(Eliot y Buell, 1983; Clarkson, Manuck y Kaplan, 1986; García y Tomás, 1986;
,-asculares gra-
Jeffery, 1988; Alegría et al, 1991; Nafziger et al, 1991; Plaza y Grupo de Exper-
m a u n aumentos, 1991). La relación entre el colesterol y las enfermedades cardiovasculares
el riesgo máxi- se considera causal por ser de carácter firme, gradual, constante e indepen-
diente de otros factores de riesgo.
i esteroidea, es El colesterol y los triglicéridos circulan en la sangre unidos a proteínas,
ilusión a la que formando complejos lipoproteícos. Actualmente se sabe que la función de
que una eleva- :ada lipoproteína es distinta; las de baja densidad (LDL) proporcionan el
arones de tras- aporte principal de colesterol a las células del organismo, y las de alta densi-
ilación, no obs- dad (HDL) son el vehículo transportador desde los tejidos periféricos al híga-
iciones entre la do, donde se metaboliza y elimina. Por lo tanto, su significado, derivado de
•dad cardiovas- su función, es también distinto, mientras que los niveles de colesterol LDL
presentan una fuerte relación positiva con la incidencia de cardiopatía isqué-
mica, los de colesterol HDL muestran una fuerte relación negativa (Clarkson
jrsonas con una
et al, 1986; Jeffery, 1988; Bierman, 1991).
robabilidad de
en antecedentes Es bastante conocida la asociación entre la concentración de colesterol
n investigado el en suero y la extensión de la aterosclerosis coronaria, sin embargo, a pesar
paría isquémica de que la mayoría de las personas con concentraciones de colesterol eleva-
iar de cardiopa- das se encuentran bastante afectadas, existen otros grupos con los mismos
oronarios inde- niveles de colesterol que no presentan evidencia de aterosclerosis corona-
tario de los tras- ria; esta variedad es muy evidente en concentraciones de colesterol entre
260 y 300 m g / d l (Clarkson et al., 1986). El National Institute of Health reco-
luencia genética
mienda un fuerte tratamiento del colesterol a partir de los 240 m g / d l (Jef-
iparición precoz
fery, 1988), y coincide con la sugerencia del National Cholesterol Education
fermedad varía Program que apunta que por encima de 240 m g / d l el nivel es de alto riesgo
¡usa subyacente, Bierman, 1991).
coronaria están
adiós familiares El incremento del riesgo de trastornos coronarios está determinado en pri-
ardiovascular al mer lugar por niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (colesterol-
LDL) (por ejemplo, ^ 1 3 0 m g / d l o /E3.4 mmol/1), y en segundo lugar por
niveles reducidos de lipoproteínas de alta densidad (colesterol-HDL) (por

ejemplo, <35 m g / d l o 0.9 mmol/1), mientras que el nivel total de colesterol
en suero, la tasa HDL/LDL, así como el nivel de triglicéridos son de impor-
tancia adicional (Sebregts, Falger y Bar, 2000).
Los resultados de los principales estudios epidemiológicos demuestran
una relación curvilínea, gradual entre los niveles séricos de colesterol y la inci-
dencia y mortalidad por cardiopatía isquémica; esta relación curvilínea corres-
ponde a niveles inferiores a 200-220 m g / d l , a partir de este nivel la relación
es lineal (Plaza y Grupo de Expertos, 1991).
Los datos de la revisión llevada a cabo por Levy y Kannel (1988) del
seguimiento de 30 años del estudio Framingham, mostraron que los hom-
bres jóvenes sanos de entre 31 y 39 años, cuya línea base de niveles de coles-
terol era menor a 180 m g / d l , tuvieron la menor tasa de mortalidad, aumen-
tando ésta hasta convertirse en alarmante en niveles por encima de 260
m g / d l . En este mismo estudio se encontró que niveles bajos de lipoproteí-
nas de alta densidad incrementaron el riesgo. En hombres y mujeres con
tasas elevadas de HDL, por encima de 65 m g / d l , el riesgo fue extremada-
mente pequeño.
Aunque en la hiperlipidemia primaria la predisposición genética deter-
mina el rango de niveles de lípidos en plasma, los factores ambientales, como
una dieta alta en colesterol y grasas saturadas, influyen dramáticamente en
las concentraciones de lípidos, por lo que hay que referir la relación entre
dieta y colesterol, que es una relación que ha atraído una intensa investiga-
ción en los últimos años. Los estudios de comida en humanos establecen una
relación cuantitativa entre algunos constituyentes de la dieta y el colesterol
en sangre. Los ácidos grasos saturados y la grasa animal incrementan el nivel
de colesterol, y los ácidos grasos poliinsaturados derivados de fuentes vege-
tales reducen este nivel (Jeffery 1988; Sebregts et al, 2000).
3.2.2. Hipertensión arterial
La hipertensión es uno de los factores de riesgo cardiovascular más impor-

tante (Bots, Grobbee y Hofman, 1991), siendo el proceso que más frecuente-
mente se asocia con la arteriosclerosis y sus complicaciones (Castro-Beiras,
Juane y Muñiz, 1990). El estudio Framingham fue el primero en mostrar una
relación positiva entre niveles de presión arterial y sucesos cardiovasculares C*iS Zz.
en población adulta (Vokonas, Kannel y Cupples, 1988). Varios estudios epi-

demiológicos con más de 400.000 adultos de edades comprendidas entre 25
y 70 años han demostrado convincentemente que la presión arterial elevada
está asociada con un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares y
cerebrovasculares (Whelton, 1994).
XXTAS DE RIESGO
Los datos del estudio Framingham muestran que la relación entre presión
sanguínea y enfermedad cardiovascular es continua, empezando en niveles
por debajo de los típicamente considerados como hipertensos (Levy y Kan-
nel, 1988). Las principales complicaciones cardíacas que presenta la hiper-
tensión son la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica. La prevalen-
cia de la hipertensión se incrementada dramáticamente con la edad en los
hombres y mujeres, y cuando no es tratada adecuadamente está relacionada
con fallo congestivo del corazón, fallo renal, muerte súbita, es decir, con todas
las causas importantes de muerte entre los individuos de más de 65 años (Sto-
ney y Matthews, 1988).
La presión sanguínea no es un suceso estático, sino que es lábil. Algunas
veces su elevación es claramente necesaria, como ocurre durante el ejercicio
físico, para facilitar la actividad metabólica, y no tiene por ello consecuen-
cias patológicas; la dificultad está en decidir cuándo las elevaciones altas de
presión llevan a una consecuencia fatal (Obrist, Light, Langer y Koepke,
1986). La presión arterial es una variable de distribución continua y, por
tanto, el límite a partir del cual se considera a una persona como hipertensa
se establece por convenio. El Comité de Directrices de la Organización Mun-
dial de la Salud y de la Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS-ISH)
ha acordado adoptar la definición y clasificación establecidas por el Sexto
Informe de la Junta del Comité Nacional de Detección, Evaluación y Trata-
miento de la Presión Arterial Elevada de los Estados Unidos (JNC VI), así la
hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 m m H g o
superior y / o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, en per-
sonas que no están tomando fármacos antihipertensivos (Subcomité de
Directrices del Comité de Coordinación sobre Hipertensión Leve de la Orga-
nización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión,
OMS-ISH, 1999).
En la tabla 3.1 se presenta una clasificación de los valores de presión arte-
rial en adultos de más de 18 años; es la clasificación y las denominaciones
propuestas por el Subcomité de Directrices del Comité de Coordinación sobre
Hipertensión Leve de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad
Internacional de Hipertensión, OMS-ISH (1999).
3.2.3. Obesidad
La obesidad es una enfermedad compleja multifactorial que se asocia con

mucha frecuencia a hipertensión arterial, diabetes del adulto, hiperlipidemia
e hiperuricemia, y a través de estos factores produce un aumento del riesgo.
La obesidad se produce cuando la ingesta de calorías excede los requeri-
mientos energéticos del cuerpo para su crecimiento y actividad física. Como
resultado hay una acumulación de grasas almacenadas en forma de tejido
Tabla 3.1. Definiciones y clasificación de los valores de presión arterial (mmHg).
CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA

Óptima <120 <80
Normal <130 <85
Normal-alta 130-139 85-89
:r i
Hipertensión de grado 1 («leve») 140-159 90-99
Subgrupo: limítrofe 140-149 90-94
Hipertensión de grado 2 («moderada») 160-179 100-109
Hipertensión de grado 3 («grave») >180 >110
Hipertensión sistólica aislada >140 <90
Subgrupo: limítrofe 140-149 <90
adiposo. El mecanismo causal entre obesidad y trastornos coronarios no está

del todo claro. Algunos autores defienden su consideración como factor de le e
riesgo independiente (Baum y Posluszny, 1999), mientras que otros han cues-
tionado la validez de la obesidad como un factor de riesgo de tal calibre
(Keys, 1979).
En el estudio Framingham se encuentra una asociación fuerte y positiva
entre el peso y la incidencia de enfermedad coronaria, particularmente entre
las mujeres (Hubert, Feinleib, McNamara y Castelli, 1983). Las estimaciones
derivadas de este estudio indican que si toda la población estuviera dentro
del peso ideal se reduciría un 25% la cardiopatía isquémica y un 35% la insu-
ficiencia cardíaca congestiva y el infarto cerebral.
Más que la obesidad o el sobrepeso, parece ser que es la distribución del
tejido graso la que se correlaciona con la cardiopatía isquémica (Alegría et al,
1991). Los individuos que tienen exceso de peso en el área abdominal tienen
un riesgo más alto que los que no lo presentan, también las personas que suben
de peso durante su vida adulta presentan riesgo más alto que aquellos cuyo
peso ha sido siempre elevado, el exceso de entrada de calorías con respecto a
la energía necesaria parece ser el factor que más contribuye a la obesidad, y no
hay que olvidarse del consumo alto en azúcar y su relación con ésta (Jeffery,
1988). La obesidad abdominal está asociada con presión sanguínea elevada y
elevación en plasma de lípidos y fibrinógeno (Larsson et al, 1989). Ráikkónen,
Hautanen y Keltikangas-Járvinen (1994), examinando la asociación entre la dis-
tribución de grasa regional y estrés, han encontrado que la obesidad abdomi-
nal en hombres moderadamente obesos está asociada con características con-
trarias a la obesidad abdominal en hombres delgados; la obesidad abdominal
en hombres moderadamente obesos se relacionó con bajo nivel de estrés, en
cambio, en hombres delgados se relacionó con altos niveles de estrés, lo que ha
llevado a estos autores a diferenciar entre el riesgo de trastornos coronarios que
HASTOLICA poseen los hombres delgados y obesos, ambos con obesidad abdominal.
3.2.4. Consumo de tabaco
La relación del tabaco con una mayor incidencia de cardiopatía isquémi-

ca y enfermedades cardiovasculares proviene de estudios epidemiológicos y
clinicopatológicos; se sabe que es uno de los principales contribuidores a la
mortalidad por una variedad de enfermedades, tales como los trastornos car-
diovasculares y el cáncer de pulmón (Tverdal, Thelle, Stensvold, Leren y
Bjartveit, 1993). Pese a la escasez de datos experimentales o de mecanismos
claramente identificados, se considera que esta asociación es causal.
Los datos del estudio Framingham (Truet, Cornfield y Kannel, 1967)
demostraron que el tabaco se relacionaba fundamentalmente con el infarto
agudo de miocardio y la muerte súbita, aumentando progresivamente dicha
relación a medida que lo hacía el número de cigarrillos consumidos, y que los
fumadores de este estudio tuvieron generalmente duplicado el incremento
de riesgo de enfermedad coronaria comparados con los no fumadores (Levy
v Kannel, 1988). Más recientemente, los datos del estudio de Qiao, Terva-
hauta, Nissinen y Tuomilehto (2000) con 1711 hombres finlandeses seguidos
durante 35 años, indican que el tabaco incrementa el riesgo de muerte pre-
matura en hombres de edad media; las tasas de mortalidad para todas las
causas de mortalidad fueron de 1.62 en fumadores actuales y 1.13 en antiguos
fumadores, comparados con los no fumadores, y las tasas de enfermedad
coronaria fueron de 1.63 en fumadores y de 1.39 en antiguos fumadores.
En la revisión de Matthews (1988) se recogen trabajos en los que el con-
sumo de tabaco se asoció a una menor mortalidad que la encontrada en no
fumadores, y los datos del National Coronan/ Artery Surgen/ Study mostraron
una débil correlación negativa entre consumo de tabaco y extensión y seve-
ridad de trastornos coronarios entre 15298 pacientes (Vletstra et al., 1982). De
lo anterior parece deducirse que aparte del incremento del riesgo debido al
consumo de tabaco y al decremento después de su cese, fumar no tiene un
impacto uniforme en todos los fumadores (Epstein y Perkins, 1988), por lo
que es importante examinar las variables que interactúan o aumentan estos
efectos independientes del tabaco en un posible trastorno cardiovascular.
Dejar de fumar reduce realmente el riesgo de trastornos cardiovasculares,
así lo demuestran por ejemplo Dolí y Peto (1976) en el British Doctors Study,
donde el excesivo riesgo cardiovascular se redujo a la mitad a los 2 ó 3 años
de dejar de fumar, y a los 10 años retornó a los mismos valores que tenían los
no fumadores.
Van Berkel, Boersma, Roos-Hesselink, Erdman y Simoons (1999), en una

reciente revisión sobre el impacto de fumar y dejar de fumar en pacientes con
enfermedad coronaria, llegan a la conclusión de que los pacientes que conti-
núan fumando en los seguimientos tienen un peor pronóstico que los que han
dejado de fumar después del infarto de miocardio; en los que han dejado de
fumar la mortalidad declina en un promedio del 35%, y mortalidad o rein-
fartos de miocardio no fatales en un 36%.
Los fumadores pasivos o involuntarios también incrementan el riesgo de ;:- -. r_ia 3
enfermedad cardiovascular (Law, Morris y Wald, 1997). En relación a este
hecho, en un metaanálisis de estudios epidemiológicos se ha examinado esta
asociación en un total de 18 estudios epidemiológicos con 6813 casos de
enfermedad coronaria (He et al., 1999); la condición de fumador pasivo fue
asociada con un incremento del 25% del riesgo de enfermedad coronaria
entre los no fumadores; se encontró una significativa relación de dosis-res-
puesta, con un riesgo relativo de 1.00, 1.23 y 1.31 para no fumadores no
expuestos a condiciones de fumador pasivo, expuestos a 1-19 cigarros/día
o expuestos a 20 ó más cigarros/día, respectivamente. La permanente con-
sistencia de la asociación entre fumador pasivo y riesgo de enfermedad coro-
naria a lo largo de diferentes poblaciones, diseños de estudios y medidas,
sugiere la presencia de una relación causal. Se ha comprobado que los efec-
tos biológicos producidos por el tabaco en los fumadores pasivos son los mis-
mos que en los fumadores. ~_ _
La asociación del tabaquismo con el incremento de cardiopatía isqué-

mica no se ha podido explicar (Bierman, 1991), parece ser que los mecanis-
mos están relacionados con la inhalación, lo que resulta coherente con el ~ -
hecho de que los fumadores de puros y pipa, que generalmente no inhalan
el humo, estén menos expuestos que los fumadores habituales de cigarri-
llos que sí lo hacen.
Se han esgrimido varios mecanismos a través de los cuales el tabaco media
en los trastornos cardiovasculares; por ejemplo, existe evidencia de que pro-
duce efectos en los procesos ateroscléroticos y trombóticos, daño en el endo-
telio vascular, efectos en la agregación y supervivencia plaquetaria, incre-1
mentó de la agregación plaquetaria y elevación de los niveles de fibrinógeno.
La nicotina incrementa la tasa cardíaca y la presión sanguínea, y produce un
incremento en la demanda de oxígeno miocardial (Benowitz, 1988), y el
monóxido de carbono, que unido a la hemoglobina termina formando la
molécula carboxihemoglobina, disminuye la capacidad de la sangre de trans-
portar oxígeno.
Además de la edad, el sexo, la tasa de consumo y la edad a la que se
comenzó a fumar, que son factores que influyen en el efecto del tabaco, hay :"~ _- ~ ~ ~
otros factores de riesgo cardiovascular con los que interactúa sinérgicamen-
te para influir en la incidencia de trastornos coronarios. Varios estudios han
CTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 117
1999), en una demostrado que los fumadores tienen un nivel más elevado de triglicéridos
?acientes con en plasma que los no fumadores (Goldbourt y Medalie, 1977). Los hallazgos
es que conti- de un estudio norteamericano (véase Castro-Beiras et al., 1990) en el que par-
e los que han ticiparon 361.000 varones a los que se siguió durante un período de seis años,
an dejado de mostraron que en los varones con niveles de colesterol en el tercil superior de
Jidad o rein- la distribución, no fumadores y con presión arterial baja, la mortalidad por
enfermedad coronaria fue del 3.9%; sin embargo en varones con el mismo
nivel de colesterol, fumadores y con presión arterial elevada, el riesgo fue del
a el riesgo de 14.6%, casi cuatro veces superior.
ilación a este
arranado esta Además de estos factores de riesgo, es necesario examinar otros factores,
813 casos de no menos importantes, que influyen en la topografía de la conducta de fumar;
or pasivo fue entre éstos están los acontecimientos estresantes. Epstein y Jennings (1986)
ad coronaria han subrayado tres hipótesis compatibles en las que el consumo de tabaco y
de dosis-res- la presencia de estresores podrían interrelacionarse para incrementar el ries-
ímadores no go de trastornos cardiovasculares en un fumador; dichos argumentos se resu-
cigarros/día men en que la exposición a los estresores puede influir directamente aumen-
nanente contando la conducta de fumar, fumar puede incrementar la exposición a
rmedad coro- situaciones de estrés psicológico, ya que fumar reduce la ansiedad subjetiva
>s y medidas, v la sensibilidad a un estímulo aversivo y, por último, el efecto del tabaco y
> que los efec- el estrés en los trastornos coronarios puede ser aditivo o sinérgico, de tal
is son los mis- manera que los fumadores estresados pueden tener un riesgo más alto que
los fumadores no estresados. En definitiva, el estrés puede ser una causa del
consumo de tabaco y, a su vez, fumar parece reducir el estrés o aminorar los
opatía isqué- efectos aversivos de éste.
I los mecanis-
lerente con el Uno de los mecanismos por el que la conducta de fumar y el estrés cró-
ite no inhalan nico incrementan el riesgo coronario se produce vía reactividad cardiovas-
les de cigarri- cular; los efectos del tabaco pueden combinarse con los de los estresores
para incrementar la reactividad cardiovascular (Epstein y Jennings, 1986).
Se ha visto como el tabaco altera la respuesta al estrés, los fumadores pre-
1 tabaco media -íntan incrementos más elevados que los no fumadores en la resistencia
ia de que pro- periférica durante la exposición a situaciones desafiantes (Girdler, Jamner,
ño en el endo- Jarvik, Soles y Shapiro, 1997). Por lo tanto parece que los efectos sinérgicos
uetaria, incre- del estrés y el tabaco pueden aumentar los efectos negativos del tabaco e
le fibrinógeno. incrementar la cantidad y frecuencia de uso del mismo (Steptoe, Wardle,
, y produce un Pollard y Canaan, 1996).
tz, 1988), y el
a formando la
3.2.5. Cafeína
ingre de trans-
ad a la que se El papel de la cafeína como un factor de riesgo de enfermedad coronaria
leí tabaco, hay e hipertensión no ha sido extensamente estudiado. La cafeína es una droga
sinérgicamen- estimulante que tiene un efecto significativo en una variedad de funciones
>s estudios han fisiológicas, incluyendo la activación del sistema nervioso central, cardio-
vascular y neurohumoral (Lañe, Adcock, Williams y Kuhn, 1990). Como esti-

mulante del sistema nervioso central aumenta los niveles de actividad, redu- e'ev;
ce la fatiga, intensifica la alerta y vigilancia e interfiere con el sueño (Shapiro,
Lañe y Henry, 1986).
- :'". : - *
Los resultados del Kaiser-Permanente Epidemiologic Study of Miocardial
Infarction mostraron que no había una asociación independiente entre la inges-
ta de café (más de seis tazas al día) y un posterior infarto de miocardio (Sha-
piro et al, 1986). Los datos del estudio Framingham tampoco confirman una - :.-:-;:
asociación independiente entre cafeína y enfermedad cardiovascular (Shapi-
ro et al, 1986).
Alegría et al. (1991) consideran que aunque no es un factor de riesgo reco-
nocido con claridad, se ha observado que los grandes consumidores de café
presentan un mayor riesgo de tener manifestaciones de cardiopatía isquémi-
ca que los que no lo toman, o lo hacen con moderación.
Los estudios en humanos sobre los efectos de la cafeína se han centrado
en la reactividad cardiovascular elicitada por tareas estresantes. Como norma _; : — -.-
general, los estudios realizados sugieren que la cafeína puede influir en la
reactividad cardiovascular al estrés, bien por sumación al nivel alcanzado
durante el estrés, o bien por potenciar en sí misma la respuesta de estrés (Lañe
et al, 1990).
El primer experimento sobre los efectos interactivos de la cafeína y efl
estrés en las respuestas fisiológicas en humanos, realizado por Lañe (1983), • r e Hofenes
demostró que el efecto producido por la administración de cafeína podría
sumarse al producido por el estrés psicológico, no hubo efectos significativos
de la cafeína en la magnitud de la respuesta de frecuencia cardíaca, pero el
nivel de presión sanguínea durante la tarea estresante fue significativamen-
te más alto después de la ingesta de café que de placebo.
Lañe et al. (1990) concluyen que la cafeína potencia la reactividad cardio-
vascular y neuroendocrina al estrés, y que el uso habitual de café no está nece-
sariamente asociado con el desarrollo de tolerancia a estos efectos. France y
Ditto (1992) consideran que el efecto cardiovascular de la cafeína puede inte-
ractuar de una manera sinérgica con los producidos por los estresores que
estimulan la actividad simpática beta-adrenérgica. En cambio hay estudios
que no encuentran ningún efecto presor significativo debido a la relación cafe- HA
ína-estrés, tal es el caso del trabajo de Strickland, Myers y Lahey (1989).
Hay varios estudios donde se examinan los efectos del café, bajo condi- j
ciones de uso relativamente normal, utilizando monitorización ambulatoria.
Así, por ejemplo, Superko et al. (1993) obtienen una elevación en la presión
arterial sistólica y diastólica, pero no en la frecuencia cardíaca. Green y Suls
(1996) encuentran que hay una elevación de la presión arterial sistólica y dias-
tólica, siendo más consistente el efecto en la presión arterial diastólica que en
JCTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 119
)). Como esti- la sistólica, ambas sin llegar a valores de hipertensión, y que la presión arte-
dvidad, redu- rial es más elevada inmediatamente después de la ingestión.
leño (Shapiro,
3.2.6. Actividad física
of Miocardial
entre la inges- Los estudios epidemiológicos prospectivos indican que un estilo de vida
iocardio (Sha- inactivo está asociado con un incremento del riesgo de trastornos coronarios
onfirman una (Berlin y Colditz, 1994). Esta asociación puede ser explicada en parte por la
scular (Shapi- relación entre la falta de ejercicio y los factores de riesgo tradicionales de
enfermedad coronaria (Sebregts et al., 2000).
ie riesgo reco- El ejercicio aeróbico regular reduce el riesgo de cardiopatía coronaria; se
idores de café ha observado que las personas que realizan unos 20 minutos cada día de ejer-
patía isquémi- cicio de intensidad leve o moderada, presentan un riesgo de muerte por car-
diopatía coronaria un 30% inferior al de las personas sedentarias (León, Myers
I han centrado y Connett, 1997).
, Como norma La actividad física diaria puede reducir o prevenir la obesidad. Además,
le influir en la el ejercicio regular está asociado con reducciones en la presión arterial y en
vel alcanzado los niveles de colesterol; se ha encontrado que la actividad física reduce los
de estrés (Lañe niveles de colesterol-LDL y los niveles de triglicéridos, e incrementa los nive-
les de colesterol-HDL (Blumenthal y Emery, 1988; Arakawa, 1996). El ejerci-
la cafeína y el cio regular parece atenuar la reactividad fisiológica a los estresores de labo-
ratorio (Holmes y Roth, 1998).
3r Lañe (1983),
cafeína podría En pacientes con trastornos coronarios el entrenamiento físico, a largo
s significativos plazo, puede mejorar la función ventricular (Giannuzzi et al, 1997). Además,
irdíaca, pero el el ejercicio físico puede tener un efecto psicológico favorable, tal como redu-
p-iificativamen-
cir los sentimientos de depresión y ansiedad, mejorar la calidad de vida y
mejorar el funcionamiento mental (Kugler, Seelbach y Krüskemper, 1994).
üvidad cardio-
ifé no está nece-
fectos. France y 13. Factores de riesgo emocionales
:ína puede inte-
, estresores que Estos factores incluyen los no tan clásicos o tradicionales, como el patrón
io hay estudios de conducta Tipo- A, el constructo de ira y hostilidad, la depresión, la ansie-
la relación cafe- dad, la reactividad cardiovascular y el apoyo social. Es de gran relevancia para
hey (1989). - osotros que aunque en todos los factores de riesgo de estos trastornos hay un
componente conductual importante, tanto en su manifestación como en su ori-
afé, bajo condi- gen, esta enfermedad es una de las más relacionadas con el estilo de vida.
ón ambulatoria.
5n en la presión Los factores de riesgo coronario de naturaleza emocional no se presentan
ca. Green y Suls aisladamente, sino que se influyen mutuamente no pudiéndose delimitar fina-
l sistólica y dias- mente dónde comienza uno y dónde lo hace otro, y a su vez interactúan con
liastólica que en los factores de riesgo tradicionales.
3.3.1. Patrón de conducta Tipo-A
El patrón de conducta Tipo-A es un constructo epidemiológico que surge

de las observaciones de Friedman y Rosenman de la conducta de sus pacien-
tes cardíacos durante los años cincuenta (Matthews, 1982).
Friedman y Rosenman (1974) formulan la siguiente definición del patrón

de conducta Tipo-A:
Es un complejo particular acción-emoción, que puede
observarse en algunas personas comprometidas en una lucha
relativamente crónica para lograr un número de cosas, usual-
mente ilimitadas, de su medio ambiente, en el menor tiempo
posible y, si es necesario, contra los esfuerzos opuestos de otras
personas o cosas de su mismo ambiente, (p. 67)
La introducción del concepto por Friedman y Rosenman inicia un debate

que ha sido de los más prominentes y controvertidos en el estudio psicológico
de la enfermedad coronaria (Byrne, 1987). En 1981 el National Institutefor Heart,
Lung and Blood de los Estados Unidos reunió a un amplio grupo de especialis-
tas en ciencias biomédicas y conductuales, y aceptó el Tipo-A como un factor
de riesgo independiente para los trastornos coronarios, con el mismo orden de
magnitud que el riesgo asociado a cualquiera de los factores tradicionales, tales
como presión sistólica, tabaco o nivel de colesterol en suero (Review Panel on
Coronary-Prone Behavior and Coronary Heart Disease, 1981).
Este patrón se concibe actualmente con un perfil multidimensional consti-
tuido por factores de diversa naturaleza. En esencia incluye componentes for-
males (voz alta, habla rápida, excesiva actividad psicomotriz, gesticulación y
otros manierismos típicos), conductas abiertas o manifiestas (urgencia de tiem-
po, velocidad, hiperactividad e implicación en el trabajo), aspectos motivacio-
r =r
nales (motivación de logro, competitividad, orientación al éxito y ambición),
actitudes y emociones (hostilidad, impaciencia, ira y agresividad) y aspectos
cognitivos (necesidad de control ambiental y estilo atribucional característico).
Si hacemos una revisión de los resultados de los tres principales estudios
prospectivos, los datos nos llevan a la confirmación del patrón de conducta
Tipo-A como un factor de riesgo de trastornos coronarios; así tenemos que,
en el primer estudio prospectivo diseñado para examinar el riesgo coronario
asociado al Tipo-A, el Western Collaborative Group Study (WCGS), en el que se
llevó a cabo un seguimiento de 3154 hombres sin trastornos coronarios
(Rosenman et al, 1975), los datos al final de 8.5 años de seguimiento mostra- : tari
ron que los sujetos que presentaban este patrón de conducta, valorado con la
Entrevista Estructurada (Rosenman et al., 1964), tuvieron el doble de proba-
bilidad de desarrollar un trastorno coronario, comparados con los que pre-
sentaron un patrón de conducta Tipo-B.
tXTAS DE RIESGO
En el Framingham Study ofCoronary Risk, a los 8 años de seguimiento de

1674 individuos se encuentra una incidencia significativa del Tipo-A, valora-
do con la Escala Framingham (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980), en la enfer-
medad coronaria; en mujeres Tipo-A, comparadas con las Tipo-B, se encon-
tró una incidencia doble de enfermedad coronaria y triple de angina de pecho;
en hombres entre 45 y 64 años de edad este patrón de conducta se asoció con
una duplicación del riesgo de angina, de infarto de miocardio y de enferme-
dad coronaria en general, esta asociación fue independiente de los demás fac-
tores de riesgo (Haynes et al., 1980).
En un tercer gran estudio, el Belgian-French Pooling Project (1984), usando
la Escala de Bortner (Bortner, 1969) para valorar el patrón de conducta Tipo-
A, se encontró el doble de incidencia de trastornos coronarios en las perso-
nas situadas en el último cuarto de la escala, comparadas con las que estaban
en el primer cuarto.
En el estudio prospectivo Recurrent Coronan/ Prevention Project, a los 4.5
años de seguimiento de 1012 pacientes que habían tenido infarto de miocar-
dio, los análisis univariados mostraron que el Tipo-A, medido con la Entre-
vista Estructurada (Rosenman et al, 1964), fue un predictor independiente de
muerte cardíaca súbita, pero no de muerte cardíaca no súbita; los pacientes
que no tuvieron recurrencia de ningún tipo tenían una puntuación más baja
en patrón de conducta Tipo-A (Brackett y Powell, 1988).
Sprafka, Folsom, Burke, Hahn y Pirie (1990), con parte de los sujetos par-
ticipantes en el Minnesota Heart Survey, encontraron una relación significati-
va entre el Tipo-A, valorado con el Inventario de Actividad de Jenkins (Jen-
kins Activity Survey [JAS]) (Jenkins, Zyzanski y Rosenman, 1979), y la
prevalencia de enfermedad coronaria, aunque esta prevalencia varió con las
razas, siendo más alta la angina y el ataque cardíaco en personas de raza
negra que en blancos.
No todos los estudios han encontrado la confirmación de sus prediccio-
nes con respecto a este patrón de conducta; en el Múltiple Risk Factor Inter-
vention Triol, con una población de 12700 hombres sin trastornos coronarios
al comienzo del estudio, tras un promedio de 7 años de seguimiento el patrón
de conducta Tipo-A, valorado con la Entrevista Estructurada (Rosenman et
al, 1964) y el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins et ai, 1979), no se
mostró relacionado con la incidencia de enfermedad coronaria (Shekelle et al,
1985). Tampoco se encontró este valor de predicción en el Aspirin Myocardial
Infarction Study en el que participaron 2070 hombres y 244 mujeres que habí-
an tenido infarto de miocardio; en este caso, el patrón de conducta Tipo-A,
valorado con el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins et al., 1979), no
fue relacionado con riesgo de recurrencia de sucesos coronarios mayores (She-
kelle, Gale y Norusis, 1985).
Goldstein y Niaura (1992), tras la revisión de estudios sobre el patrón de

conducta Tipo-A y los trastornos coronarios, resumen los datos de la siguien-
te manera:
La evidencia epidemiológica sugiere que el patrón de con-

ducta Tipo-A es un factor de riesgo para el desarrollo de enfer-
medad coronaria, pero la evidencia reciente sugiere que una
vez que la enfermedad coronaria está presente o el riesgo es
alto, la presencia del patrón de conducta Tipo-A global no
incrementa el riesgo de tener posteriores sucesos mórbidos,
excepto quizá muerte cardíaca súbita, (p. 138)
A pesar de los esfuerzos realizados en varias revisiones para evaluar la

evidencia del Tipo-A como factor de riesgo de acuerdo con los criterios epi-
demiológicos estándar, la confusión acerca del papel de este patrón de con-
ducta en la etiología de la enfermedad coronaria permanece en la comunidad
científica (Matthews, 1988).
Los resultados de la revisión sobre el patrón de conducta Tipo-A y la
enfermedad coronaria llevada a cabo por Booth-Kewley y Friedman (1987)
les llevan a afirmar que existe una relación entre este patrón de conducta y la
enfermedad coronaria, y otras enfermedades oclusivas, siendo su efecto com-
parable al de otros factores de riesgo de la enfermedad, que el diagnóstico
hecho con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al., 1964) es mejor predic-
tor que el establecido mediante el Inventario de Actividad de Jenkins (Jen-
kins et al., 1979), y que los aspectos que más se relacionan con la enfermedad
son la conducta «dura» y competitiva.
En cambio, el metaanálisis realizado por Matthews (1988) no presenta
datos tan optimistas, aunque llega a la conclusión de que el Tipo-A medido
con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al., 1964) está relacionado signi-
ficativamente con la incidencia de la enfermedad coronaria, pero medido con
el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins et al., 1979) no lo está.
La relación entre Tipo-A y trastornos coronarios parece generalmente
aceptada, pero los mecanismos que unen tal relación no han sido del todo
definidos (Lañe, White y Williams, 1984), existiendo actualmente varias líne-
as de trabajo que intentan encontrar un nexo de unión entre el Tipo-A y los
trastornos coronarios. Uno de los aspectos más importante del Tipo-A es la
reactividad psicofisiológica, que contribuye al daño arterial, y ésta es expre-
sada en características del Tipo-A tales como habla rápida. La hiperreactivi-
dad es una posible explicación de la tendencia desproporcionada de los indi-
viduos Tipo-A hacia graves accidentes que implican daño o muerte, y ha sido
estudiada como un mediador entre el Tipo-A y la realización de tareas (Gans-
ter, Schaubroeck, Sime y Mayes, 1991).
DICTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 123
iré el patrón de La revisión hecha por Krantz y Manuck (1984) sobre un total de 37 estu-
s de la siguien- dios que compararon respuestas psicofisiológicas de los sujetos Tipo-A y
Tipo-B a una variedad de estresores psicológicos y fisiológicos, les llevó a la
conclusión de que estos dos tipos de personas no diferían en las medidas psi-
de con- cofisiológicas en situación de descanso, 26 de los estudios informaron de una
le enter- gran reactividad en los sujetos Tipo-A durante circunstancias estresantes,
que una reactividad que se manifestó en una variedad de medidas tomadas, ya fue-
iesgo es ran cardiovasculares o endocrinas, de entre ellas, la más consistente en estos
obal no estudios fue la presión sistólica. Otro apunte importante es la interacción entre
Srbidos, persona y situación que se produce en el Tipo-A, de tal manera que las dife-
rencias entre Tipo-A y B son más pronunciadas bajo circunstancias particu-
lares desafiantes. Las conclusiones del metaanálisis de Suls y Wan (1989) van
para evaluar la en esta dirección, encontrando consistentemente una alta reactividad en pre-
js criterios epi- sión sistólica en los individuos Tipo-A.
patrón de con-
En cambio, Delistraty, Greene, Carlberg y Raver (1992) encuentran una
i la comunidad
similitud de respuestas metabólicas y cardiovasculares al estrés en varones
Tipo-A y Tipo-B; esto nos lleva a pensar en las opiniones de algunos autores
:ta Tipo-A y la según los cuales, o bien la unión entre Tipo-A y reactividad cardiovascular es
riedman (1987) floja (Holmes, 1983), o bien los distintos resultados encontrados se deben a la
e conducta y la diversidad de las poblaciones estudiadas, de las respuestas medidas o de los
»su efecto com- estresores utilizados, o bien la tipología A / B necesita un mayor fracciona-
el diagnóstico miento antes de que su capacidad para predecir la reactividad cardiovascu-
s mejor predic- lar sea generalizada (Delistraty et al, 1992).
le Jenkins (Jen-
Otra línea de trabajo investiga los componentes específicos del gran cons-
la enfermedad
tructo Tipo-A que están relacionados con la enfermedad coronaria. También
se intenta averiguar la relación entre los diferentes componentes de este
(8) no presenta patrón de conducta y su conexión con la enfermedad coronaria, aunque en
npo-A medido este segundo punto se han realizado pocas investigaciones (Houston, Ches-
acionado signi- ney, Black, Cates y Hecker, 1992).
2ro medido con Pioneros en estas investigaciones, Matthews, Glass, Rosenman y Bortner
lo está. (1977) analizando factorialmente las puntuaciones de la Entrevista Estructu-
• generalmente rada (Rosenman et al, 1964) obtenidas en el WCGS (Rosenman et al., 1975)
ti sido del todo encontraron cinco factores, cada uno de los cuales representa un patrón de
mte varias líne- características diferentes, los análisis posteriores de las características indivi-
el Tipo-A y los duales revelaron que hostilidad y ciertos estilos de voz fueron los más pre-
leí Tipo-A es la dictivos de enfermedad coronaria.
I ésta es expre- Empleando un sistema diferente de puntuación al utilizado por los ante-
a hiperreactivi- riores investigadores, Dembroski, McDougall, Costa y Grandits (1989) reali-
ada de los indi- zaron el mismo estudio con los datos del Múltiple Risk Factor Intervention Trial
uerte, y ha sido (Shekelle et ai, 1985) y, tanto en análisis univariados como multivariados en
le tareas (Gans- los que se controlaron los factores de riesgo tradicionales, la hostilidad fue
significativa y positivamente asociada con incidencia de enfermedad coro-
naria. En estos estudios, como se puede observar, parece ser que la hostilidad
valorada con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al, 1964), es el compo-
nente más destacado y fiable como predictor de enfermedad coronaria. No
obstante no parece ser el único; así, Scherwitz, Graham, Grandits y Billings
(1990) reanalizando las entrevistas de 384 sujetos control y 193 individuos que
habían tenido trastornos coronarios durante 7 años de seguimiento en el Múl-
tiple Risk Factor Intervention Trial (Shekelle et al, 1985), encontraron que los
componentes significativamente asociados con incidencia de enfermedad
coronaria fueron las características de énfasis en la voz y latencia de res-
puestas.
Houston et al. (1992) consideran que los individuos que son clasificados
como Tipo-A son heterogéneos en sus características, y no se puede ignorar
que ciertas combinaciones o patrones de componentes puedan predecir ries-
go de enfermedad coronaria; estos autores, reanalizando los datos del WCG5
(Rosenman et al., 1975), encontraron que hay más de un patrón de caracterís-
ticas de Tipo-A que está relacionado positivamente con la incidencia de enfer-
medad coronaria, más de un patrón que no está relacionado y más de un
patrón que está inversamente relacionado. El más relacionado con el riesgo!
coronario, sin ajusfar los análisis para los demás factores de riesgo, es t H
patrón compuesto por las características de voz elevada y hostilidad alta; en!
análisis, tanto ajustados como sin ajusfar, sería un patrón compuesto por la
combinación de competitividad y prisa, sin contener la variable de hostilidad;
este patrón resultó ser el más predictivo y se sugiere que puede representar
una hostilidad encubierta.
Finalmente, el componente de urgencia de tiempo no debería ser desa-
tendido en el diagnóstico del patrón de conducta Tipo-A como componente
que contribuye al incremento de riesgo de trastornos coronarios (Friedman y
Ghandour, 1993).
3.3.2. Ira y hostilidad
Consecuente con una larga historia de teoría y observaciones clínicas, son

ya varios los estudios que encuentran que bien ira u hostilidad son factores
de riesgo significativos de enfermedad coronaria y trastornos cardiovascula-
res, independientemente de los demás factores de riesgo (e.g. Matthews et al,
1977; Haynes et al, 1980; Van Dijl, 1982; Barefoot, Dahlstrom y Williams, 198»
Shekelle, Gale, Ostfeld y Paul, 1983; Siegman, Dembroski y Ringel, 1987; Hec-
ker, Chesney, Black y Frautschi, 1988; Dembroski et ai, 1989; Miller, Smith.
Turner, Guijarro y Hallet, 1996; Everson et al, 1997), de riesgo de hipertensión
{e.g. Gentry, Chesney, Gary, Hall y Harburg, 1982; Goldstein, Med, Edelberg.
Meier y Davis, 1988; Suárez y Williams, 1990) e incluso de cáncer (e.g. Bare-
foot et al., 1983) y dolor crónico (e.g. Kerns, Rosenberg y Jacob, 1994).
IDL'CTAS DE RIESGO
La revisión de los conceptos de ira y hostilidad revela una gran ambi-

güedad y confusión, e incluso son utilizados intercambiablemente.
La ira o cólera se describe como una emoción primaria que se presenta
cuando un organismo es bloqueado en la consecución de una meta o en la
satisfacción de una necesidad (Diamond, 1982). Se han enfatizado aspectos
diferentes de esta emoción en diversas coceptualizaciones; así, Buss (1961),
en su definición de reacciones de ira, incluye los componentes facial-esque-
letal y autonómico, Feshbach (1964) considera la ira como un estado indife-
renciado de activación emocional, Kaufman (1970) la define como una emo-
ción que implica un estado de activación física coexistiendo con actos
fantaseados o intencionados y culminando en efectos perjudiciales a otras
personas y Novaco (1975) enfatiza los factores fisiológicos y cognitivos en sus
definiciones de ira como estado emocional o reacción.
La ira es una reacción de irritación, furia o cólera causada por la indigna-
ción y el enojo de sentir vulnerados nuestros derechos (Fernández-Abascal,
1997). La ira es un sentimiento displacentero que genera un impulso apre-
miante por hacer algo que elimine o dañe al agente que lo ha causado. Esta
marcada característica de la ira de preparación para la acción hace que posea
un importante componente motivacional. La ira es, juntamente con el miedo,
la emoción más intensa o «pasional», al tiempo que es potencialmente la más
peligrosa, ya que su propósito funcional es el de destruir las barreras del
entorno.
La distinción conceptual entre lo que es la experiencia y la expresión de
ira ha adquirido una gran importancia. La experiencia de ira se refiere a los
procesos subjetivos, a las emociones relacionadas y a los procesos cognitivos
connotados por hostilidad. La expresión de ira se refiere a la conducta agre-
siva consiguiente a la activación de la ira. Ambos términos implican la ocu-
rrencia de ira (Smith, 1994).
Con el concepto de hostilidad tampoco existe una total clarificación. Buss
(1961) describe la hostilidad como una actitud que implica una respuesta ver-
bal implícita; Plutchik (1980) la considera como una mezcla de ira y disgus-
to, asociada con indignación, desprecio y resentimiento; y Saúl (1976) como
una fuerza motivante, ya sea impulso consciente o inconsciente, tendencia,
intento o reacción, que va dirigida a injuriar o destrozar algún objeto, estan-
do acompañada usualmente por el sentimiento o emoción de ira (ver Fer-
rández-Abascal y Martín, 1995a).
Spielberger, Jacobs, Russell y Crane (1983) establecen una especie de con-
tinuidad en la definición de ira, hostilidad y agresión. Para estos autores:
Ira es un concepto más simple que hostilidad o agresión, ira

se refiere a un estado emocional, que consta de sensaciones que
varían en intensidad, desde ligera irritación o enojo a furia y
rabia. A pesar de que hostilidad implica usualmente sensacio- ••:•- : _r.;'.u5C

nes airadas, este concepto tiene la connotación de un grupo ^r:.7- - - - . - : : ~r- .
complejo de actitudes que motivan conductas agresivas dirigi- Z. '-. ~- ~ '" -1515
das a destrozar objetos o injuriar a la gente, (p. 160) Bfa«s*on et al. (1
15 ir.
Spielberger et al. (1983) amplían el concepto de ira introduciendo la dis-
tinción entre estado y rasgo, definiendo ira en función de estos elementos.
Estado de ira es definido como «un estado emocional o condición que cons- . " t -- _ i : : .
ta de sensaciones subjetivas de tensión, enojo, irritación, furia o rabia, con .: ; ' - i _ TS — 1

activación concomitante o arousal del sistema nervioso autónomo» (p. 166-
167), y rasgo de ira es definido en términos de «las diferencias individuales
en cuanto a la frecuencia con que aparece el estado de ira a lo largo del tiem- - -_ -
po» (p. 167).
La hostilidad implica una actitud social de resentimiento que conlleva res-
puestas verbales o motrices implícitas. La hostilidad es un sentimiento man-
tenido en el que se dan lugar el resentimiento, la indignación, la acritud y la
animosidad. Es una actitud cínica acerca de la naturaleza humana en gene- : •
ral. En situaciones puntuales puede llegar al rencor y a la violencia, aunque
lo más frecuente es que la hostilidad sea expresada en modos muy sutiles,
que no violen las normas sociales (Fernández-Abascal, 1997).
Las dos grandes revisiones metaanalíticas sobre las conductas y factores
de personalidad asociados con los trastornos coronarios, la de Booth-Kewlev
y Friedman (1987) y la de Matthews (1988), apuntan en sus resultados que la
ira y la hostilidad son predictores significativos de trastornos coronarios, con
la matización de que, entre ellas, la hostilidad presenta la asociación más alta.
Existen en la literatura varios trabajos, entre ellos algunos prospectivos,
que establecen una asociación directa entre ira y hostilidad y trastornos coro-
narios. Entre los estudios de seguimiento que aportan datos sobre esta rela-
ción se encuentra el estudio Framingham en el que, al cabo de 8 años de
seguimiento de pacientes que habían sufrido trastornos coronarios, se encuen-
tra una asociación entre no mostrar ira (medida con la Escala de Ira de Fra-
mingham [Haynes, Levine, Scotch, Feinleib y Kannel, 1978]) y trastornos coro-
narios en trabajadores «de cuello blanco» con edad inferior a 65 años; en
mujeres entre 55 y 64 años que desarrollaron un trastorno de este tipo se
encontró significativa la puntuación de «ira hacia dentro», siendo su pun-
tuación más alta que la del grupo que no desarrolló trastornos, y también fue
significativa la puntuación de «discutir sobre ira», más baja en el grupo con
patologías; en virtud de estos resultados se establece una relación predictiva
de «ira hacia dentro» y trastornos coronarios (Haynes et al., 1980).
En el Western Electric Study, a cuyos participantes se aplicó la anterior esca-
la, tras 10 años de seguimiento se encontró que puntuaciones altas en hosti-
lidad fueron predictivas de enfermedad coronaria y, a los 20 años, seguían
DLCTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 127
siéndolo incluso de más trastornos; en ambos casos se habían controlado los
snsacio-
demás factores de riesgo (Shekelle et al, 1983).
T grupo
s dirigi- El reanálisis de los datos del WCGS (Rosenman et al., 1975), realizado por
Houston et al. (1992), muestra que las tasas de estilo hostil valorado con la
Entrevista Estructurada (Rosenman et al, 1964) son importantes en la relación
uciendo la dis- con la enfermedad coronaria.
¡tos elementos,
ición que cons- Un estudio de seguimiento realizado por Barefoot et al. (1983) con 255
ria o rabia, con médicos durante 25 años, dio una incidencia de enfermedad coronaria de
nomo» (p. 166- 0.09% en sujetos que puntuaban por debajo de 13 puntos en hostilidad medi-
¡E individuales da con la Escala de Hostilidad de Cook-Medley (Cook y Medley, 1954), y de
largo del tiem- 0.45% en los que puntuaron por encima de esta cifra, siendo el promedio de
mortalidad, para los que tenían puntuaciones por encima de la media, 6.4
veces más alto que el de aquellos que puntuaron por debajo.
ue conlleva res-
atimiento man- También se ha examinado la hostilidad como posible factor de riesgo de
\, la acritud y la recurrencia o empeoramiento de sucesos cardíacos en sujetos que ya tienen
jnana en gene- un trastorno coronario manifiesto. Los datos del trabajo de Helmers et al.
(1993) con 80 pacientes coronarios muestran una relación positiva entre hos-
>lencia, aunque
tilidad e isquemia diaria en mujeres y hombres de mediana edad, aunque
os muy sutiles,
menos evidente en hombres más mayores.
De entre la serie de procesos que se han sugerido como posibles meca-
netas y factores
nismos explicativos de la relación entre ira-hostilidad y salud, la reactividad
• Booth-Kewley
fisiológica es un elemento común en la mayoría de las proposiciones (Smith
sultados que la
v Brown, 1991). La hostilidad está asociada con un incremento de la reactivi-
coronarios, con
dad cardiovascular a desafíos psicológicos que puede contribuir a la enfer-
iación más alta.
medad coronaria (Smith, 1992).
«s prospectivos,
No obstante, hay autores que no están del todo de acuerdo. Así, Suls y
trastornos coro-
Wan (1993), en una revisión sobre la relación entre rasgo de hostilidad y reac-
sobre esta rela-
tividad cardiovascular, opinan que la evidencia de los datos disponibles indi-
to de 8 años de
ca que la hipótesis de la hiperreactividad no suministra una explicación com-
irios, se encuen-
pleta de la asociación entre hostilidad y enfermedad coronaria.
a de Ira de Fra-
trastornos coro- Este modelo de los mecanismos de unión entre hostilidad y posterior
ir a 65 años; en desarrollo de trastornos coronarios se centra en la exagerada responsividad
de este tipo se fisiológica a los estresores en los individuos hostiles (Williams, Barefoot y
siendo su pun- Shekelle, 1985), este punto de vista sugiere que las personas hostiles res-
s, v también fue ponden a algunos sucesos y circunstancias con incrementos más pronuncia-
en el grupo con dos en la presión sanguínea y los niveles neuroendocrinos, comparadas con
ición predictiva las personas no hostiles. Este patrón de reactividad psicofisiológica, repeti-
L980). do frecuentemente, podría contribuir al desarrollo y expresión de trastornos
coronarios.
la anterior esca-
I altas en hosti- Se ha encontrado que, en sujetos normales por debajo de los cuarenta
0 años, seguían años, la frecuencia alta y la variabilidad del período cardíaco (HF-HPV) están
inversamente relacionados con la hostilidad, pero sólo durante las primeras

horas del día (Sloan et al, 1994).
Entre los estudios de seguimiento que han comprobado la hipótesis de la
reactividad psicofisiológica está el llevado a cabo en Detroit con 1006 perso-
nas; los sujetos con más alto nivel de expresión de ira, medida con la Escala
de Ira hacia dentro y hacia fuera de Harburg (Harburg et al, 1973), mostra-
ron niveles más bajos de presión sistólica que aquellos con un nivel medio o
bajo en esta puntuación, este resultado permaneció ajusfando los análisis para
los factores de edad y peso (Gentry et al., 1982). En la misma línea, la conclu-
sión a la que llegan Christensen y Smith (1993), comprobando esta hipótesis
con 60 estudiantes varones, es que sus resultados apoyan el modelo de reac-
tividad psicofisiológica de hostilidad y salud, y que el medio ambiente es
importante para comprender esta relación.
Matthews (1982) y Suárez y Williams (1990), señalando la importancia de
la asociación entre hostilidad y reactividad cardiovascular, sugieren que para
la determinación del riesgo de estas personas que exhiben una conducta de
riesgo de trastornos coronarios, habría que considerar, además, la probabili-
dad de exposición a situaciones del medio ambiente excesivamente desa-
fiantes. Miller (1993) encuentra que un estilo defensivo de ira produce una
elevada actividad cardiovascular únicamente en interacción con estresores
que elicitan una respuesta del sistema nervioso simpático y / o implican una
evaluación de amenaza.
Dentro del laboratorio los resultados en reactividad varían en la relación
de la ira/hostilidad con presión sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca, que
son por otra parte las medidas más utilizadas. Houston, Smith y Cates (1989)
encuentran una relación significativa entre estas tres variables fisiológicas y
una puntuación alta en estado de ira, tanto para una tarea de «stroop» como
de aritmética mental, comparadas con la línea base. Otra asociación positiva
que se ha establecido es la existente entre el nivel de hostilidad y la elevación
de colesterol total en plasma (Weidner, Sexton, McLellarn, Connor y Mata-
razzo, 1987). Francis (1979) obtuvo una correlación entre hostilidad y cortisol
en 20 estudiantes universitarios a los que se les tomaron medidas durante un
trimestre, pero no aparecieron relaciones entre hostilidad y ácido úrico, ni
entre hostilidad y colesterol.
Otra de las líneas de trabajo dirigida a la identificación de la hostilidad
como factor de riesgo de trastornos coronarios ha focalizado su atención en
la hostilidad como componente del patrón de conducta Tipo-A; son ya varios
los estudios que han encontrado la ira u hostilidad, en calidad de elementos
de este patrón de conducta, como altamente predictivas de trastornos coro-
narios (e.g. Haynes et al., 1980; McDougall, Dembroski y Krantz, 1981; Dem-
broski y Costa, 1987; Hill, Krantz, Contrada, Hedges y Ratliff-Crain, 1987;
Hecker et al, 1988; Dembroski et al, 1989).
Yuen y Kuiper (1991) llegan a la conclusión de que hostilidad, ira y agre-
sión pueden ser vistos como los componentes cognitivos, afectivos y con-
ductuales del Tipo-A, y estas actitudes hostiles en el Tipo-A pueden formar
un esquema cognitivo inadaptativo que, en conjunción con un amplio rango
de sucesos medioambientales, produciría con más frecuencia e intensidad
estados de ira.
Otros estudios tratan de encontrar los efectos interactivos que tienen otras
variables. Entre estos predictores está la estabilidad y el nivel de autoestima
(Kernis, Grannemann y Barclay, 1989); la defensividad (Jamner, Shapiro,
Goldstein y Hug, 1991); el recelo y la desconfianza (Williams et ai, 1980; Bare-
foot et ai, 1983); o el papel masculino (Eisler, Skidmore y Ward, 1988).
Kernis et al. (1989), examinando la estabilidad y el nivel de la autoestima
como predictores de ira y hostilidad, llegaron a la conclusión de que una alta
autoestima inestable se relaciona con una propensión más alta a experimen-
tar ira (medida con la Escala de Autoinforme de Ira [Zelin, Adler y Myerson,
1972]), comparada con una alta autoestima estable; la baja autoestima estable
e inestable se encuentra entre esos dos extremos. Esto reflejaría, según los
autores, una tendencia de los individuos con inestabilidad de la autoestima
a experimentar afectos negativos independientemente de las amenazas del
medio ambiente.
Varios autores han encontrado una relación entre las puntuaciones de hos-
tilidad alta y falta de ejercicio físico, menos cuidado personal y episodios más
-recuentes de bebida y juego (Smith y Christensen, 1992) y consumo de taba-
co y de alcohol (Shekelle et al., 1983; Koskenvuo et al., 1988).
Hay datos contrarios al respecto; así, Barefoot et al. (1983), a pesar de que
encuentran que puntuaciones de hostilidad altas (estimadas mediante la Esca-
la de Hostilidad de Cook-Medley [Cook y Medley, 1954]) fueron predictivas
de mortalidad coronaria en un estudio de 25 años de seguimiento, la pun-
tuación de hostilidad no se relacionó con el hábito de fumar, ni con la edad.
Existen varios trabajos que relacionan ira/hostilidad con hipertensión
esencial. No hay datos verdaderamente concluyentes, mientras unos estudios
consideran la misma dirección en ira y hostilidad para hipertensión y tras-
tornos coronarios, otros hacen matizaciones al respecto; así por ejemplo, Suá-
rez y Williams (1990) consideran que personas con hostilidad alta y probabi-
lidad de mostrar ira hacia fuera tienen más alto riesgo de padecer trastornos
cardiovasculares, en cambio quienes suprimen la ira tienen un riesgo más alto
de hipertensión. También hay estudios que han encontrado una relación posi-
tiva entre hipertensión y ambos factores (inhibición en la expresión de ira y
excesiva expresión de ira) (Maura y Goldstein, 1992).
Los hallazgos concernientes a la dirección de la relación entre expresión
de la ira y salud no son del todo consistentes, unos estudios encuentran que
la supresión de la ira está asociada con peores resultados en la salud (e.g.

Dembroski, McDougall, Williams, Haney y Blumenthal, 1985; Julius, Harburg,
Cottington y Johnson, 1986; Schneider, Egan, Johnson, Drobny y Julius, 1986),
otros estudios encuentran lo opuesto, es decir, que la fuerte expresión de la
ira produce enfermedades como hipertensión y enfermedad coronaria (e.g.
Siegman et al., 1987; Johnson, 1989). Suls, Wan y Costa (1995), en un metaa-
nálisis sobre presión sanguínea y rasgo de ira, concluyen que las altas pun-
tuaciones en la escala de ira-hacia dentro de Spielberger et al. (1983) fueron
asociadas con niveles altos de presión arterial, y que la ira-hacia fuera mos-
tró una relación inversa con la presión arterial sistólica, pero no con la dias-
tólica.
Una explicación de estas discrepancias la aportan Porter, Stone y Schwartz
(1999), indicando que se debe a la conceptualización de la expresión de la ira
como un rasgo estable de personalidad, en vez de como un estado que fluc-
túa de acuerdo a las demandas o características de las situaciones, la expre-
sión de la ira está asociada con los factores situacionales, tales como la per-
sona que instiga la ira o el lugar en el que ocurre el incidente; según los
resultados de su trabajo, estos auotores concluyen que las medidas de estado
y rasgo de expresión de la ira no son equivalentes, y que los factores situa-
cionales son un factor importante a la hora de determinar las consecuencias
de la expresión de la ira en la salud.
3.3.3. Depresión
Los sentimientos de abatimiento o de depresión en sus formas menos gra-

ves tienen funciones filogenéticas adaptativas, sin embargo, bien por su fre-
cuencia, su duración o su intensidad, estos sentimientos pueden interferir con
la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Para comprender la
depresión hay que considerar sus similitudes y diferencias con la experien-
cia de pena; en la depresión el período de tristeza o falta de interés es anor-
malmente intenso, o anormalmente largo, e interfiere con una variedad de
actividades personales, interpersonales y sociales (Lespérance y Frasure-
Smith, 2000).
Varios estudios han mostrado que la depresión es un factor de riesgo sig-
nificativo de enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mortalidad car-
díaca (e.g. Barefoot et al, 1996; Barefoot y Schroll, 1996; Pratt et ai, 1996). Los
análisis post hoc de varios grupos de datos de estudios longitudinales sugie-
ren que la depresión está asociada con la incidencia de enfermedad corona-
ria en individuos inicialmente sanos (e.g. Barefoot y Schroll, 1996; Ford et al,
1998). Por ejemplo, en el examen de un estudio prospectivo de 2832 adultos
sanos del National Health Examination Follow-Up Study el autoinforme de
depresión fue asociado con un significativo incremento del riesgo de enfer-
DNDUCTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 131
medad isquémica cardíaca mortal y no mortal (Anda et al, 1993). En cambio

otros estudios de seguimiento fracasan en su intento de encontrar esta aso-
ciación (véase Kubzansky y Kawachi, 2000).
La evidencia más convincente acerca de los efectos patogénicos de las
emociones negativas ha surgido de los consistentes hallazgos del incremen-
to de posteriores sucesos coronarios entre los pacientes cardíacos que están
deprimidos (Carney, Rich y Jaffe, 1995). Los pacientes que tienen depresión
después de un infarto de miocardio tienen una mortalidad signicativamente
más alta que los pacientes sin depresión (Frasure-Smith, Lespérance y Tala-
jic, 1995), y este riesgo no está limitado a depresión mayor.
Frasure-Smith, Lespérance, Juneau, Talajic y Bourassa (1999), en una
muestra de 896 pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio, y
que habían sobrevivido a éste, encontraron que 290 pacientes (133 mujeres y
57 hombres) presentaban síntomas de depresión por lo menos leve o mode-
rada (puntuaciones de depresión >10 en el Beck Depression Inventory [Beck,
Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961]); evaluando el riesgo de mortali-
dad al año, el 8.3% de las mujeres con síntomas de depresión habían muerto
por causas cardíacas, en contraste con el 2.7% de mujeres no deprimidas; en
hombres deprimidos la tasa de muertes cardíacas fue del 7%, en contraste con
la de los no deprimidos que fue del 2.4%; estos autores concluyen que la
depresión evaluada en el hospital después de un infarto de miocardio es un
predictor significativo de mortalidad cardíaca al año, tanto en hombres como
en mujeres, y que el impacto es independiente de los otros factores de riesgo
postinfarto.
Se ha encontrado también una alta relación entre depresión y apoyo social
en la determinación del impacto de la primera en el desarrollo de trastornos
cardiovasculares; así, Frasure-Smith et al. (2000) en una muestra de 887 hom-
bres y mujeres que habían tenido infarto de miocardio, encontraron que mien-
tras que la percepción de apoyo social no estuvo directamente relacionada
con la supervivencia a lo largo del siguiente año, los altos niveles de apoyo
social amortiguaron el impacto de la depresión en la tasa de mortalidad; los
sujetos deprimidos con alto apoyo social no experimentaron un incremento
en el riesgo debido a su depresión, y los niveles altos de apoyo social predi-
jeron la mejora en los síntomas de depresión a lo largo del primer año en los
pacientes postinfarto deprimidos.
En cuanto al tipo de depresión que aumenta el riesgo de sucesos cardía-
cos, los datos del estudio de Horsten, Mittleman, Wamala, Schenck-Gustafs-
son y Orth-Gomer (2000), con mujeres que informaron de dos o más síntomas
de depresión, sugieren un incremento en el combinado de riesgos de revas-
cularización, mortalidad cardíaca e infarto de miocardio.
Existen resultados que encuentran una relación entre la depresión y la
severidad de los trastornos cardíacos; por ejemplo, Herrmann et al. (1998)
informan que los efectos de la depresión en la mortalidad fueron más altos

en pacientes más severamente enfermos con fracaso cardíaco o arritmias car-
díacas, una explicación que dan es que las formas de depresión menos seve-
ras, que son probablemente frecuentes en nuestra población, sólo ejercen efec-
tos relevantes en situaciones de pronunciada inestabilidad fisiológica
(Herrmann, Brand-Driehorst, Buss y Rüger, 2000).
Los mecanismos que median en la relación depresión-muerte cardíaca son
el foco de interés de varias investigaciones, la evidencia reciente sugiere que
los pacientes cardíacos que están deprimidos tienen reducida la variabilidad
de la frecuencia cardíaca (Carney et al, 1995), reducido el control barorrefle-
jo (Watkins y Grossman, 1999), incrementada la reactividad de las plaquetas
e hiperactividad del sistema simpatoadrenal. Existe evidencia sustancial de
que el decremento en la variabilidad de la tasa cardíaca tras un infarto de mio-
cardio tiene implicaciones de pronóstico negativo (véase Lespérance y Fra-
sure-Smith, 2000). Se cree que la disminución de la variabilidad de la fre-
cuencia cardíaca es reflejo de incrementos en el tono simpático y / o de
decrementos en la actividad vagal; sin embargo, a pesar de la posibilidad de
múltiples mecanismos patofisiológicos que unan la depresión con los suce-
sos cardíacos, no se ha documentado una relación causal directa (Lespéran-
ce y Frasure-Smith, 2000).
Otras investigaciones intentan clarificar el potencial papel mediador de
factores relacionados con la depresión, tales como el fracaso en la adherencia
al cuidado médico, el incremento en el uso de sustancias, la disminución de
la calidad de vida y los trastornos en el nivel de neurotransmisores, que podrí-
an impactar negativamente en la función cardíaca (Wielgosz y Nolan, 2000).
3.3.4. Ansiedad
La definición de ansiedad se ha visto influida por muchos aspectos, pro-

duciéndose un cierto acercamiento entre las distintas posiciones. Una defini-
ción de ansiedad puede ser la propuesta por Miguel-Tobal (1995a):
Una respuesta emocional, o patrón de respuestas, que

engloba aspectos cognitivos displacenteros, de tensión y apren-
sión; aspectos fisiológicos, caracterizados por un alto grado de
activación del sistema nervioso autónomo y aspectos motores
que suelen implicar comportamientos poco ajustados y esca-
samente adaptativos. (p. 393)
La ansiedad es un estado de agitación, inquietud y zozobra, parecida a la

producida por el miedo, pero carente de un estímulo desencadenante con-
creto. La ansiedad, como todas las emociones, es en principio un conjunto de
sDUCTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 133
íeron más altos procesos adaptativos, reacciones defensivas innatas garantes de la supervi-
o arritmias car- vencia de las personas, no obstante se encuentra tan relacionada con proce-
ón menos seve- sos patológicos que se hace necesario recordar su origen y principal función
ólo ejercen efec- de carácter adaptativo (Fernández-Abascal, 1997).
dad fisiológica La ansiedad y la aflicción también están relacionadas con sucesos cardía-
cos, y el estrés predispone a la enfermedad cardiovascular o precipita los epi-
Tte cardíaca son sodios isquémicos, ataques cardíacos y otros estados patológicos (Niedham-
mte sugiere que mer, Goldberg, Leclerc, David y Landre, 1998).
i la variabilidad Hay importante evidencia epidemiológica recogida a lo largo de un perí-
nrrol barorrefle- odo de 32 años en el estudio de seguimiento Normative Aging Study, en el que
de las plaquetas la preocupación y la ansiedad se encontraron prospectivamente asociados con
ia sustancial de la enfermedad coronaria fatal y la muerte cardíaca súbita (Kawachi, Sparrow,
i infarto de mio- Vokonas y Weiss, 1994; Kubzansky et al, 1997). En este estudio los hombres
spérance y Fra- con síntomas de ansiedad tuvieron un riesgo más elevado de trastornos coro-
ilidad de la fre- narios fatales, especialmente muerte cardíaca súbita (Kawachi et al., 1994).
npático y / o de También hay evidencia que sugiere que la ansiedad podría estar implicada
a posibilidad de en el desencadenamiento de un suceso coronario agudo, en el Determinants
ón con los suce- ofMyocardial Infarction Onset Study la ansiedad (sumada a la ira) se encontró
recta (Lespéran- asociada con un incremento del riesgo de infarto de miocardio; el riesgo rela-
tivo asociado a un episodio de ansiedad en las 0 a 2 horas previas al comien-
>el mediador de zo del infarto fue de 1.6 (Mittleman et ai, 1995).
en la adherencia La ansiedad temprana después de un infarto de miocardio está asociada
disminución de con un incremento del riesgo de sucesos isquémicos y arritmias (Moser y Dra-
sores, que podrí- cup, 1996).
:yNolan,2000).
Existen resultados que encuentran una relación entre la depresión y la
ansiedad en su asociación con los trastornos coronarios. Por ejemplo, Carin-
ci et al. (1997) no confirman el incremento de frecuencia en mortalidad (6
meses) entre pacientes depresivos recuperados de un infarto agudo de mio-
os aspectos, pro- cardio, pero observan que los pacientes que estaban más deprimidos, si al
mes. Una defini- mismo tiempo no eran ansiosos, aumentan claramente la mortalidad; este
1995a): resultado fue independiente de los indicadores de riesgo tradicionales. Herr-
mann et al. (2000) realizaron un estudio para examinar la relación entre la
stas, que depresión y la ansiedad en el pronóstico de pacientes cardíacos; examinaron,
i y apren- durante 5 años, la mortalidad en 5057 pacientes que habían sido enviados al
grado de cardiólogo para una prueba de esfuerzo y que, antes de la prueba, completa-
? motores ron la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), se obtuvieron datos de
os y esca- supervivencia de 5017 sujetos, sus datos mostraron que la depresión se aso-
ció con alta mortalidad y que la ansiedad se asoció con baja mortalidad, es
decir, ansiedad y depresión tuvieron un efecto opuesto. Herrmann et al. (2000)
i?ra, parecida a la opinan que la ansiedad generalizada podría ser sospechosa de tener influen-
ncadenante con- cias positivas en la conducta del paciente enfermo, e indican que hay amplia
o un conjunto de evidencia que muestra que los pacientes que presentan ansiedad no fóbica
visitan con más frecuencia a sus médicos, se someten a angiografía coronaria

aun en la presencia de enfermedad coronaria menos severa, facilitan la ini-
ciación de un tratamiento adecuado y temprano y contrarrestan el efecto de
la depresión, que reduce la adherencia al tratamiento en pacientes adultos
con enfermedad coronaria; en contraste con los pacientes deprimidos, los
ansiosos podrían estar más motivados para controlar sus factores de riesgo
(véase Herrmann et al, 2000).
Pero en contraste con la ansiedad generalizada, la ansiedad fóbica ha esta-
do asociada con el aumento del riesgo cardíaco en varias poblaciones (Herr-
mann et al, 2000). En el Northwick Park Heart Study, con un seguimiento de 10
años de 1457 hombres inicialmente sanos, los hombres con altos niveles de
ansiedad fóbica (Crown-Crisp Index) tuvieron un riesgo relativo de trastornos
coronarios fatales de 3.77 comparados con los hombres no ansiosos (véase
Kubzansky y Kawachi, 2000). En el Health Professionals Folloiv-Up Study, en el
que participaron 33999 hombres profesionales sanos y sin diagnóstico de tras-
tornos coronarios al inicio del estudio, la ansiedad fóbica (Crown-Crisp Index)
fue similar a la del estudio anterior, el riesgo relativo de trastorno coronario
fatal entre los más ansiosos fue de 2.45 comparados con los menos ansiosos
(Kawachi et al., 1994). La ansiedad fóbica está asociada con reducción de la
variabilidad del período cardíaco (Kawachi, Sparrow, Vokonas y Weiss, 1995). 3.3.6. Apoyo s
Los mecanismos patofisiológicos específicos que median entre la ansie-
dad, la depresión y el aislamiento social, como potenciales factores de riesgo,
y la ocurrencia de sucesos coronarios iniciales, están aún por identificar (Wiel-
gosz y Nolan, 2000).
3.3.5. Reactividad cardiovascular
El concepto de reactividad cardiovascular se refiere a cambios en una

variedad de parámetros psicofisiológicos, tales como presión sistólica, dias-
tólica, frecuencia cardíaca, en respuesta a los estímulos medioambientales
(Smíth, Allred, Morrison y Carlson, 1989).
Una exagerada responsividad fisiológica a los estresores diarios y a cier-
to tipo de conductas, está implicada en el desarrollo de la expresión clínica
de la enfermedad coronaria (Krantz y Manuck, 1984; Clarkson et al, 1986; Van
Egeren y Sparrow, 1989) y de la hipertensión arterial esencial (Obrist, 1981;
Menkes, Matthews y Krantz, 1989).
Una de las presunciones fundamentales de la relación entre reactividad car-
diovascular-estrés y patología es que la reactividad exhibida por los individuos
presenta una consistencia a lo largo del tiempo, los individuos responden de la
misma manera o de forma similar cuando son confrontados con los mismos
estresores o con estresores parecidos a lo largo del tiempo (Alien, Sherwood,
¡DCCTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 135
grafía coronaria Obrist, Crowell y Grange, 1987). La reactividad cardiovascular al estrés parece
facilitan la ini- ser una característica individual estable (Manuck, Kasprowicz, Monroe, Larkin
tan el efecto de y Kaplan, 1989). Se han descubierto varios patrones de respuesta a las situa-
cientes adultos ciones estresantes (Dembroski y McDougall, 1983), pero hay un patrón parti-
deprimidos, los cular de respuesta que implica la rama beta-adrenérgica del sistema nervioso
rtores de riesgo simpático y en el que Obrist (1981) y su equipo se han centrado intensamente
por su especial relación con los trastornos cardiovasculares.
i f óbica ha esta- La evidencia de la asociación entre reactividad autonómica y neuroendo-
daciones (Herr- crina y la enfermedad coronaria viene determinada por los datos obtenidos
iûimiento de 10 en investigaciones con animales, de los resultados de investigaciones pros-
iltos niveles de pectivas y de casos controlados realizadas con humanos, y de los estudios
o de trastornos experimentales que han examinado los correlatos fisiológicos de las conduc-
msiosos (véase tas de riesgo coronario (véase Manuck y Krantz, 1986). También se ha demos-
-Up Study, en el trado una elevada reactividad cardiovascular a estresores estandarizados de
móstico de tras- laboratorio en pacientes que han experimentado un infarto agudo de mio-
mn-Crisp Index) cardio comparados con personas que no han tenido infarto (Corsé, Manuck,
torno coronario Cantwell, Giordani y Matthews, 1982).
menos ansiosos
reducción de la
s Weiss, 1995). 3.3.6. Apoyo social
i entre la ansie- La falta de contacto o actividad social surge como un factor de riesgo de
rtores de riesgo, mortalidad cardiovascular y de todas las causas de mortalidad prematura
dentificar (Wiel-
(Kamarck, Manuck y Jennings, 1990), y en las últimas décadas se ha presen-
ciado un incrementado interés por el impacto de los vínculos sociales o apoyo
social en la enfermedad, y especialmente en enfermedades cardiovasculares.
En la revisión de Niaura y Goldstein (1992) sobre factores socioculturales
e interpersonales que contribuyen al desarrollo de trastornos cardiovascula-
:ambios en una res, los autores identificaron una asociación positiva entre los siguientes fac-
n sistólica, dias- tores y enfermedad coronaria: factores ocupacionales (tensión en el trabajo,
dioambientales control bajo, pocas posibilidades de ascenso, poco apoyo social en el trabajo),
estrés y aislamiento social; el apoyo social acaparó la atención de los investi-
gadores como posible variable mitigadora de los efectos de factores de ries-
diarios y a cier- go psicosociales en la enfermedad cardiovascular.
xpresión clínica
n et al., 1986; Van El concepto de apoyo social es confuso, e incluso existen autores como
tal (Obrist, 1981; Barrera (1986) que cuestionan su utilidad como un concepto de investigación.
No existe por lo tanto una conceptualización clara de lo que se entiende por
apoyo social.
2 reactividad car-
or los individuos Los conceptos de contacto social, red social y apoyo social, coexisten con
I responden de la el concepto de aislamiento social (Schradle y Dugher, 1985). De hecho, los tér-
; con los mismos minos contacto social y red social se usan a menudo de manera intercambia-
Ulen, Sherwood, ble, haciendo referencia a un simple escrutinio del número de miembros fami-
liares y conocidos con que uno se asocia. Wellman (1981, p. 173) considera un predictor ir
que «un sistema de apoyo es una red social: una serie de nodos (por ejemplo, los Tipo-B. La \
personas) unidos por una serie de vínculos (por ejemplo, relaciones de apoyo 69% y de los &
emocional)». directo en la rr
cardiovascular
House (1981) centra su análisis en las fuentes y el contenido del apoyo
social. En principio cualquier persona puede ser fuente de apoyo, con más efecto. De aqu
probabilidad lo serán aquellas más próximas; sobre el contenido del apoyo tector en los si
señala cuatro dimensiones: apoyo emocional, de valoración, informacional e A pesar de
instrumental. en la salud físi<
El apoyo social es un factor que ofrece un efecto protector con respecto a efectos (Gerin,
la morbilidad y mortalidad por trastornos cardiovasculares. Varios estudios formulados pe
epidemiológicos realizados en Alameda Country, California (Berkman y eventos vitales
Syme, 1979), Tecumseh, Michigan (House, Robbins y Metzner, 1982) y Dur- timización, de
ham, Carolina del Norte (Blazer, 1982), han encontrado asociaciones signifi- crónica y de pi
cativas entre niveles bajos de apoyo social e incremento de mortalidad y, en los autores qu<
la misma línea,. otros estudios han encontrado una relación muy directa con nández, Torres
trastornos cardiovasculares, incluyendo alta prevalencia de angina de pecho
(Medalie y Goldbourt, 1976) e infarto de miocardio (Reed, McGee, Yano y Kamarck et
Feinleib, 1983). nivel psicofisic
vascular, estos
Cuatro estudios prospectivos han demostrado que las personas que se laboratorio, la
encuentran más aisladas socialmente tienen mayor riesgo de muerte que las
vidad de la fre
personas con mayor implicación social, el riesgo relativo asociado a bajo con-
texto social va de 1.5 a 3.4, dependiendo de las medidas específicas utilizadas tos se encontra
para evaluar las relaciones sociales, y estos efectos aparecen aun cuando están bilidad de apc
ajustadas las variables de sexo, clase social, status y variables bioquímicas agudo; en su ü
(William y Dressler, 1989). de apoyo se caí
sor agudo más
La relación entre apoyo social y patrón de conducta Tipo-A ha sido el foco disponibilidad
de varias investigaciones (e.g. Blumenthal et ai, 1987; Orth-Gomer y Unden, mente el tener
1990), y varios investigadores han sugerido que el contexto en el que trans-
adaptación al <
curre la emoción y la conducta Tipo- A es un determinante del aumento del
riesgo causado por estos factores, por lo que Blumenthal et al. (1987) se sor- La mayoría
prenden de que no se tengan más datos de las interacción entre variables per- tran en uno u (
sonales e influencias medioambientales con relación a la enfermedad coro- reses específic
naria, y más si se tiene en cuenta que el Tipo-A se ve generalmente como una Gomer y Undf
interacción entre los patrones situacionales y las tendencias de respuesta inhe-
para su evalúa*
rentes de estos individuos; estos autores, en un estudio con 113 pacientes de
conceptualizac
34 a 79 años, mostraron que los pacientes Tipo-A con altos niveles de apoyo
social tuvieron significativamente niveles más bajos de enfermedad corona- Sarason, Sri
ria que los Tipo-A con bajo nivel de apoyo social, esta relación no se dio para posibles interrt
los sujetos Tipo-B. rentes escalas <
Orth-Gomer y Unden (1990), en un estudio de 10 años de seguimiento a o se haya imp
150 hombres de mediana edad, encontraron que la falta de apoyo social fue abierta.
OTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 137
3) considera un predictor independiente de mortalidad de los sujetos Tipo-A, pero no de

por ejemplo, los Tipo-B. La tasa de mortalidad de los Tipo-A con aislamiento social fue del
-íes de apoyo 69% y de los socialmente integrados del 17%; el apoyo social tuvo un efecto
directo en la mortalidad que no estuvo mediado por ninguno de los factores
cardiovasculares o bioquímicos examinados; en los Tipo-B no se encontró tal
lo del apoyo
¡yo, con más efecto. De aquí se desprende que el apoyo social puede tener un efecto pro-
io del apoyo tector en los sujetos con patrón de conducta Tipo-A.
ormacional e A pesar de la evidencia existente sobre el efecto positivo del apoyo social
en la salud física, no está claro cómo opera el apoyo social para producir estos
3n respecto a efectos (Gerin, Pieper, Levy y Pickering, 1992). Han sido varios los modelos
rios estudios formulados por diversos autores para describir y explicar la relación entre
(Berkman y eventos vitales, apoyo social y salud/enfermedad, estos son: modelo de vic-
1982) y Dur- timización, de tensión-estrés, de vulnerabilidad, de carga aditiva, de carga
iones signifi- crónica y de propensión. Un estudio amplio sobre los modelos explicativos y
rtalidad y, en los autores que han propuesto cada uno de ellos se puede encontrar en Fer-
iv directa con nández, Torres y Díaz (1992).
riña de pecho
cGee, Yano y Kamarck et al. (1990) han sugerido que el apoyo social puede operar a un
nivel psicofisiológico como un moderador del estrés y la reactividad cardio-
vascular, estos autores encontraron que para ciertos tipos de estresores de
sonas que se
laboratorio, la presencia de un amigo reduce la presión sanguínea y la acti-
tuerte que las
io a bajo con- vidad de la frecuencia cardíaca, comparados con la condición en que los suje-
cas utilizadas tos se encontraban solos. Uchino y Garvey (1997) encuentran que la disponi-
cuando están bilidad de apoyo social modera la reactividad cardiovascular a un estresor
bioquímicas agudo; en su investigación, los individuos de la condición de disponibilidad
de apoyo se caracterizaron por una reactividad sistólica y diastólica a un estre-
sor agudo más baja que la mostrada por los individuos de la condición de no
la sido el foco disponibilidad de apoyo; según estos autores sus datos sugieren que simple-
ner y Unden,
mente el tener un potencial acceso al apoyo es suficiente para fomentar la
. el que trans-
adaptación al estrés.
. aumento del
(1987) se sor- La mayoría de las pruebas existentes para valorar el apoyo social se cen-
variables per- tran en uno u otro aspecto de los que comprende el concepto, según los inte-
rmedad cora- reses específicos de los autores y de las investigaciones realizadas. Orth-
nte como una Gomer y Unden (1987) realizan una revisión de los instrumentos utilizados
jspuesta inhe-
para su evaluación, señalando la existencia de múltiples perspectivas para su
3 pacientes de
conceptualización.
eles de apoyo
ledad corona- Sarason, Shearin, Pierce y Sarason (1987), tras una investigación sobre las
no se dio para posibles interrelaciones entre las distintas medidas, concluyeron que las dife-
rentes escalas evalúan la aceptación del individuo, es decir, si éste es amado
seguimiento a o se haya implicado en relaciones sociales en las que la comunicación es
oyó social fue abierta.
4. EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO 4.2. EvaluaciÓ!
Las estrategias de prevención de las enfermedades cardiovasculares Los denomí

requieren cambios en las conductas de riesgo, para ello es necesario evaluar información ace
estas conductas. sión arterial, el ]
esta informació:
Los aspectos a evaluar para la realización de una intervención preventi- determinación c
va deben estimar la suma de factores de riesgo o la vulnerabilidad que prepara el caso del
senta una persona respecto al conjunto de factores anteriormente descritos.
En lo referer
Existen múltiples índices que, a partir de los factores de riesgo concretos, nos
los valores por <
proporcionan una puntuación global de riesgo coronario; sin embargo, desde
to drástico de la
una perspectiva psicológica carecen de interés, ya que difuminan precisamente
la información que es objeto de la propia evaluación, esto es, que se ponga de el caso conjunte
manifiesto cuáles son las áreas donde es necesario realizar una intervención. Así 3.3 se presenta 1
pues, veremos individualmente los procedimientos y criterios de evaluación de coronarios que |
los principales factores de riesgo, lo que nos informará sobre qué aspecto es nece-
sario hacer la intervención preventiva para un sujeto en concreto.
Tabla 3
4.1. Evaluación de factores de riesgo inherentes COLESTERC

INCIDE
Comenzando con los denominados factores inherentes, dado que no es
posible su modificación, actuarán como factores de los que dependerá, en
parte, la importancia de la modificación del resto de los factores de riesgo,
haciendo más crítica la intervención preventiva cuanto más altos sean los fac- La presión
tores inherentes. La información a la que se refieren estos factores, y que debe mayor indicaci<
recogerse mediante entrevista o historia clínica, es el sexo, la edad y los ante- partir de los 15
cedentes familiares de enfermedad coronaria. los 135.6 mmHí
se presenta la n
En relación con el sexo, como hemos visto anteriormente, habrá de tener- de la presión si:
se en cuenta, ya que los hombres presentan un mayor riesgo que la mujeres,
sobre todo en edades anteriores a los 45 años. La edad es otro de los factores
que mantiene una relación directa con el riesgo, a mayor edad mayor riesgo, Tabla 3.4.
siendo especialmente crítica a partir de los 40 años, y representando su máxi-
ma influencia a los 60 años. En la tabla 3.2 se presenta el porcentaje de even- PRESIÓN SIS
tos coronarios que aparecen en cada segmento de edad. En lo que se refiere a
los antecedentes familiares, la existencia de uno o más parientes con eventos INCI
coronarios, especialmente si estos eventos han tenido lugar antes de los 60
años, será un índice más de vulnerabilidad.
La relación
obesidad mayo
Tabla 3.2. Distribución del riesgo coronario por edad. índices de obes
tran: masa corr.
EDAD (años) 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
del peso en los
INCIDENCIA 6% 12% 17% 24% 40% 20% por encim
ÜCCTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 139
4.2. Evaluación de factores de riesgo tradicionales
rdiovasculares Los denominados factores de riesgo tradicionales nos llevan a recabar

cesario evaluar información acerca de los niveles de colesterol en sangre, los valores de pre-
sión arterial, el peso y los hábitos relacionados con el tabaco. La recogida de
esta información se realiza a través de determinaciones clínicas, analítica y
nción preventi-
determinación de la presiónarterial, y mediante autorregistro y / o entrevista
•ilidad que pre-
para el caso del consumo de tabaco.
ente descritos.
En lo referente a los niveles de colesterol, el punto crítico se encuentra en
í> concretos, nos
los valores por encima de 220 m g / d l que es donde se produce un incremen-
embargo, desde
an precisamente to drástico de la incidencia de eventos coronarios en nuestro país, aunque en
jue se ponga de el caso conjunto de Europa este valor desciende a los 215 m g / d l. En la tabla
ntervención. Así 3.3 se presenta la relación entre niveles de colesterol y porcentaje de eventos
le evaluación de coronarios que aparece asociado a cada uno de ellos.
• aspecto es nece-
!tO.
Tabla 3.3. Distribución del riesgo coronario por niveles de colesterol.
COLESTEROL (mg/dl) <194 194-218 219-240 241-268 269 >

INCIDENCIA 14.9% 11.9% 15.8% 25.7% 31.7%
dado que no es
l dependerá, en
rtores de riesgo,
ltos sean los fac- La presión arterial sistólica o máxima, es la que parece mantener una
:ores, y que debe mayor indicación de riesgo coronario, el cual se incrementa drásticamente a
edad y los ante- partir de los 150 mmHg, pero debe considerarse factor de riesgo a partir de
los 135.6 mmHg, según los estudios realizados en nuestro país. En la tabla 3.4
se presenta la relación entre el porcentaje de eventos coronarios y los niveles
, habrá de tener- de la presión sistólica.
) que la mujeres,
-o de los factores
id mayor riesgo, Tabla 3.4. Distribución del riesgo coronario por niveles de presión sistólica.
mtando su máxi-
-centaje de even- PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg) <119 120-129 130-139 140-149 150 >
o que se refiere a
ntes con eventos INCIDENCIA 14.1% 17.2% 17.2% 21.2% 30.3%
j antes de los 60
La relación entre el peso y el riesgo coronario es también directa, a mayor

obesidad mayor riesgo de eventos coronarios; a este efecto cualquiera de los
:.;'. índices de obesidad será valido para estimarla; entre estos índices se encuen-
60-64
tran: masa corporal por encima de 30 kg/m 2 , grasa corporal superior al 25%
>-59
del peso en los varones y del 30% en lasmujeres, o peso corporal superior al
14% 40% 20% por encima del límite superior de la altura. La medida de la circunfe-
rencia de la cintura es un índice clínico útil para la obesidad y para supervi-

sar la reducción de peso. Una circunferencia de cintura > 94cm en los varo-
nes y > 80cm en las mujeres es un indicativo de necesidad de perder peso, y
si llega a > 102cm en los varones y > 88cm en las mujeres se requiere ayuda
profesional para la reducción del peso.
En lo que se refiere al tabaco, el ser fumador, y especialmente el consumo
de más de 20 cigarrillos/día, se asocia a incrementos en el riesgo de padecer
episodios coronarios, aunque el criterio de intervención se establece a partir
de 10 cigarrillos/día. En la tabla 3.5 se presenta el porcentaje de sucesos coro-
narios en función de los hábitos de fumar, haciendo referencia la cuantifica-
ción al consumo de cigarrillos al día.
Tabla 3.5. Distribución del riesgo coronario y hábito de fumar.

Fumador Cigarrillos
(ciga trillos/día) Entrevista Estr
no fumador ex-fumador pipa/puro <10 10 20 20 > Inventarío de A
Incidencia 8.4% 10% 10.8% 8.5% 16.1% 18.5% 27.7% Escala de Tipo.
Escala Valorati
Por último, es importante también evaluar la ingesta de cualquier sustan-

cia cardioactiva, especialmente la cafeína, así como la realización de trabajos
sedentarios y la no realización de ejercicio físico de forma habitual, que tam-
bién incidirán aumentando la vulnerabilidad a sufrir trastornos coronarios.
4.3. Evaluación de factores de riesgo emocionales
El último bloque de factores de riesgo a evaluar son los denominados fac-

tores emocionales, lo que nos lleva a recabar información acerca de la ansie-
dad, depresión, patrón de conducta Tipo- A, el conglomerado emocional de TIPO A (puntúa
ira y hostilidad, y el apoyo social. Lo que se refiere a la reactividad cardio- INCIDEN
vascular no será revisado aquí ya que no suele ser utilizado en intervención
preventiva por su compleja forma de determinación, el lector interesado
puede ver una revisión más exhaustiva de la evaluación de los factores de
riesgo coronario en Fernández-Abascal y Martín (1995b).
En la evaluación de la ansiedad y la depresión los métodos más utilizados
son los autoinformes, y existen varios en castellano, por ejemplo, entre las
medidas de ansiedad están el State-Tratí Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger,
Gorsuch y Lushene, 1970) y el Inventario de Situaciones y Respuestas de
Ansiedad (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1988); en depresión uno de los
CTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 141
más utilizados es el Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al, 1961), no obs-
tante una revisión de medidas de ansiedad puede verse en Miguel-Tobal
(1995b) y de medidas de depresión en Vázquez (1995) y Bas y Andrés (1994).
En lo que se refiere al patrón de conducta Tipo-A, los instrumentos de
medida más ampliamente utilizados, y que tienen una mayor capacidad de
predicción del riesgo coronario, son los que se recogen en la tabla 3.6. Entre
ellos, sin duda, la Entrevista Estructurada (Rosenman et ai, 1964) y el Inven-
tario de Actividad de Jenkins (JAS) (Jenkins et al, 1979) son los que acumu-
lan un mayor número de evidencias sobre su efectividad, pero al tratarse de
dos tipos de instrumento diferentes, una entrevista individualizada y un
autoinforme, el instrumento más utilizado en el campo preventivo es el JAS.
Tabla 3.6. Instrumentos de medida del patrón de conducta Tipo-A.
INSTRUMENTO REFERENCIA
Entrevista Estructurada Rosenman et al. (1964)
Inventario de Actividad de Jenkins Jenkins et al. (1965) y Jenkins et al. (1979)
Escala de Tipo A de Framingham Haynes et al. (1980)
Escala Valorativa de Bortner Bortner y Rosenman (1967) y Bortner (1969)
En la tabla 3.7 se recoge la relación entre la puntuación centil de la adap-

tación española del JAS (Fernández-Abascal, 1992) y el porcentaje de eventos
coronarios, produciéndose a partir del centil 50 un marcado incremento en la
vulnerabilidad a sufrir accidentes coronarios.
Tabla 3.7. Distribución del riesgo coronario y Tipo-A.
TIPO A (puntuación JAS) <15 16-31 32-50 51-69 70-84 85 >

INCIDENCIA 12.4% 14.3% 14% 18.4% 21% 19.9%
En lo referente al factor de la ira y la hostilidad, son muchos los instrumen-

tos de medida existentes y utilizados en el estudio del riesgo coronario, como
puede verse en la tabla 3.8. Pero a pesar de este considerable esfuerzo realizado
en los últimos años, para la creación de medidas fiables de ira y hostilidad, exis-
te un problema de falta de validez de la mayoría de ellas, dado el poco margen
de tiempo que existe desde su construcción hasta ahora para la validación con
estudios longitudinales que confirmen su validez predictiva. Entre todos ellos
quizá el más valido sea la Entrevista Estructurada (Rosenman et ai, 1964) que, Sin embaí
además de proporcionarnos una valoración de Tipo-A, evalúa las dimensiones colectiva, los
de Potencial de Hostilidad, Ira dirigida Hacia Fuera e Ira Hacia Dentro. tido, el tnvenl
lizado para la
hostilidad y 7
Tabla 3.8. Instrumentos de medida de ira y hostilidad. mo, Resentirr
de haber utili
o A, es usar e
INSTRUMENTO REFERENCIA opción acepte
Inventario de Control de la Ira Hoshmand y Austin (1987) En relacic

con dos graní
Escala de Autoinforme de Ira Zelin et al. (1972) tario de Ira d
Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee Buss y Durkee (1957) Estado-Rasgc
una gran car
Escala de Hostilidad de Cook-Medley Cook y Medley (1954) entre ambos
nica de uso,
Escalas de Ira de Framingham Haynes et al. (1978) STAXI propc
Anger, estadc
Escala de Ira hacia dentro y hacia fuera T-Anger/R, re
Harburg et al. (1973)
de Harburg AX/In, ira hai
de ira). Recie
Cuestionario de Hostilidad y su dirección Foulds, Caine y Creasy (1960) mismo llama
Escala de Hostilidad Manifiesta Siegel (1956)
En la tablí
Inventario Multidimensional de ha Siegel (1986) dencia de eve
interactúa coi
Inventario de Ira de Novaco Novaco (1975) tir unos nivel
tras que no ai
Inventario de Reacciones Evans y Stangeland (1971)
Inventarios de Hostilidad E-R Endler y Hunt (1976)

Tal
Spielberger et al. (1983),
Inventario de Expresión de la Ira Spielberger et al. (1985),
Estado-Rasgo (STAXI) Spielberger (1988) y Spielberger,
Krasner y Solomon (1988)
Inventario de Expresión de la Ira INCIDE>

Spielberger (1999)
Estado-Rasgo (STAXI-2)
Entrevista Estructurada Rosenman et al. (1964)

Para fínah
Knight, Ross, Collins y Parmenter
Escala Subjetiva de Ira xlida del ap
(1985)
•_-::? i r - ~ J
"r.ón prevé
•UCTAS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 143
Sin embargo, de nuevo son los autoinformes, que permiten una aplicación
colectiva, los preferidos en el campo de la intervención preventiva; en este sen-
tido, el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (Buss y Durkee, 1957) es el uti-
lizado para la medida de la hostilidad, y nos proporciona una medida global de
hostilidad y 7 subescalas (Asalto, Hostilidad Indirecta, Irritabilidad, Negativis-
mo, Resentimiento, Sospecha y Hostilidad Verbal). Una alternativa, en el caso
de haber utilizado el Inventario de Actividad de Jenkins para la medida del Tip-
o A, es usar el factor H de este mismo instrumento; esto último, aunque es una
opción aceptable de estimación de la hostilidad, no es la mejor posible.
En relación con la ira medida mediante autoinformes, nos encontramos
con dos grandes instrumentos, el tradicionalmente utilizado, que es el Inven-
tario de Ira de Novaco (Novaco, 1975), y el Inventario de Expresión de la Ira
Estado-Rasgo (STAXI) (Spielberger et al, 1983), que ha centrado en torno suyo
una gran cantidad de investigación y estudios. La diferencia fundamental
entre ambos es, que si bien el primero tiene tras de si una mayor historia clí-
nica de uso, sólo proporciona una puntuación global de ira, mientras que el
STAXI proporciona información sobre 8 escalas de valoración de la ira (S-
Anger, estado de ira; T-Anger, rasgo de ira; T-Anger/T, temperamento airado;
T-Anger/R, reacción airada; AX/Con, control de ira; AX/Out, ira hacia fuera;
AX/ln, ira hacia dentro o supresión de la ira; y, por último, AX/EX, expresión
de ira). Recientemente el STAXI se ha revisado y existe una nueva versión del
mismo llamada STAXI-2 (Spielberger, 1999).
En la tabla 3.9 se recoge la relación entre supresión de la ira (AX/In) y la inci-
dencia de eventos coronarios, que como puede verse, al igual que la hostilidad,
interacrúa con los niveles de presión arterial, convirtiéndose, en el caso de exis-
tir unos niveles de presión elevados, en un importante factor de riesgo, mien-
tras que no aumenta la vulnerabilidad en el caso de valores normotensivos.
Tabla 3.9. Distribución del riesgo coronario y supresión de la ira.
IRA
Baja Media Alta
Normotenso 8.4% 6.3% 8.4%

INCIDENCIA
Hipertenso 13% 23.9% 40%
Para finalizar, en la tabla 3.10 se recogen los principales instrumentos de

Parmenter medida del apoyo social en el campo de la enfermedad coronaria. Cualquiera
de estos instrumentos puede ser igualmente adecuado para el uso en la inter-
vención preventiva, aunque parece ser el Inventario Comportamental de
Soporte Social (Barrera, Sandler y Ramsey, 1981) el que proporciona una infor- los esfuerzos di
mación más útil para las aplicaciones clínicas. Además de los cuestionarios o exclusivamente
escalas para evaluar el apoyo social, se han utilizado también entrevistas como la entrada de p
la Interview Schedulefor Social Interaction de Henderson, Duncan-Jones, Byrne modificación di
y Scott (1980) y la Arizona Social Support Interview Schedule de Barrera (1980). la gente a camb
das y colestero
pertensivos, etc
dad coronaria.
Tabla 3.10. Instrumentos de medida de apoyo social.
La interven
INSTRUMENTO REFERENCIA un lado la intei
que debe actúa
estén presente:
Inventario Comportamental de Soporte
Social
Barrera el al. (1981) vención sobre 1
módulo de trai
emocional de i
Lista de Evaluación del Soporte Cohén, Mermelstein, Kamarck y tas acciones en
Interpersonal Hoberman (1985)
la filosofía del
módulos, sino
Escala de Soporte Social Percibido Blumenthal et al. (1987)
pase por los m
Abascal, 1994).
riesgo con su n
En la tabla 3.11 se recoge la relación entre el porcentaje de eventos coro- fieos y los ben
narios y los niveles de apoyo social. Como puede verse, independientemen- zarse a los rest
te del instrumento utilizado para su medida, un bajo apoyo social aumenta cional en el tra
drásticamente la vulnerabilidad a sufrir eventos coronarios.
Por último
efectividad de
de los módulo:
Tabla 3.11. Distribución del riesgo coronario y apoyo social. relacionado ce
específico de <
Apoyo Social Alto Medio Bajo
comunes a otr
Incidencia 13.7% 30.1% 56.2% den encontrar
5.1. Interven
5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA
La alta rel¡
coronaria h a a
La intervención preventiva de la enfermedad coronaria, en función de lo
torno lo hagai
visto hasta ahora, debe atender líos factores de riesgo coronario tradicionales
(elevado colesterol en suero, presión arterial elevada, obesidad y falta de ejer- es que se reali
cicio habitual, y hábito de fumar), pero al tiempo que se realizan esfuerzos y que todos lo
preventivos para reducir estos factores, no deben olvidarse los factores emo- ellos. En esem
cionales (patrón de conducta Tipo-A, ira y hostilidad, y apoyo social) que, tores de riesg
como hemos visto, son de una importancia central. Es necesario señalar que nentes que ha<
los esfuerzos dirigidos a modificar los factores de riesgo mediante enfoques

exclusivamente educacionales ha mostrado no ser suficientemente efectivo;
la entrada de programas comportamentales con técnicas que garanticen la
modificación de los comportamientos es la alternativa eficaz para ayudar a
la gente a cambiar los estilos de vida y las conductas (reducir grasas satura-
das y colesterol en la dieta, dejar de fumar, adherencia a regímenes antihi-
pertensivos, etc.) de modo que reduzcan el riesgo de desarrollar la enferme-
dad coronaria.
La intervención preventiva se compone por lo tanto de dos bloques, por
u n lado la intervención sobre los factores de riesgo tradicionales, sobre los
que debe actuarse con un módulo específico en el caso de que tales factores
estén presentes para un sujeto en concreto; y un segundo bloque de inter-
vención sobre los factores emocionales, que típicamente se ha centrado en el
módulo de tratamiento del patrón de conducta Tipo-A y el conglomerado
emocional de ira y hostilidad. Es decir, el programa está dividido en distin-
tas acciones en función de los diferentes objetivos a alcanzar con cada sujeto,
la filosofía del mismo no es el que todas las personas pasen por todos los
módulos, sino que, en función de la evaluación realizada a cada sujeto, éste
pase por los módulos más adecuados para su caso individual (Fernández-
Abascal, 1994). Es importante resaltar que debe actuarse sobre cada factor de
riesgo con su módulo, ya que los efectos de estos entrenamientos son especí-
ficos y los beneficios obtenidos en uno de ellos no tienen por qué generali-
zarse a los restantes, como veremos por ejemplo en el caso del módulo emo-
cional en el trabajo de Suinn y Bloom (1978).
Por último, todos los sujetos deben ser sometidos a un seguimiento de la
efectividad de la intervención. A continuación se detalla brevemente cada uno
de los módulos que componen el programa, haciendo especial hincapié en el
relacionado con los factores emocionales, ya que su intervención es lo más
específico de este tipo de programas, y por cuanto los demás módulos son
comunes a otras aplicaciones de la Psicología de la Salud de las que se pue-
den encontrar amplias revisiones.
5.1. Intervención en factores de riesgo tradicionales
La alta relación existente entre la hipertensión arterial y la enfermedad

coronaria hace que gran parte de los sujetos que padecen este segundo tras-
torno lo hagan como resultado del primero. En este caso, la recomendación
es que se realicen programas de tratamiento y prevención de la hipertensión,
y que todos los sujetos que presenten ambos trastornos sean derivados hacia
ellos. En esencia no deben ser muy distintos, dada la confluencia de los fac-
tores de riesgo en ambos trastornos, sin embargo, existen algunos compo-
nentes que hacen deseable diferenciar los programas de intervención. En cual-
quier caso, no debería existir ningún problema para que un sujeto siga a la
vez algunos módulos del programa de prevención de la enfermedad corona-
ria y otros del programa de hipertensión.
En lo que se refiere al hábito de fumar, se utiliza un programa antitabaco
al uso (Lichtenstein, 1982; Echeburúa, 1994). La única indicación a realizar
hace referencia al especial cuidado que debe observarse en este tipo de pobla-
ción en relación a los períodos de síndrome de abstinencia iniciales, debien-
do suavizarse la intervención tanto como sea necesario para no provocar cam-
bios bruscos que puedan afectar el sistema cardiovascular.
En el caso de la dieta, la intervención no difiere en lo esencial de los pro-
gramas de obesidad actualmente desarrollados en Psicología de la Salud, de
los cuales buenos ejemplos pueden ser los de Brownell y Foreyt (1986) o los
de Saldaña (1994). Es necesario poner especial énfasis, no sólo en la reducción
de peso si es que fuera necesaria, sino en el control de la ingesta de alimen-
tos ricos en ácidos grasos saturados (carne, huevos, etc.). En la tabla 3.12 se
recogen los alimentos que presentan habitualmente una mayor relación de
colesterol por cada cien gramos de alimento. Un último aspecto importante,
que debe controlarse especialmente, es el relativo a la ingesta de alcohol, que
debe también ser abordada en caso necesario (Calvo, 1983; Echeburúa, 1994).
Por último, es interesante actuar en lo que se refiere a la realización de ejer-
cicio físico habitual, la forma de actuación no añade nada nuevo respecto a otros
programas de fomento del ejercicio físico (Epstein y Wing, 1980; Haskell, 1984);
solamente recordar el mayor control que debe observarse en esta población res-
pecto de los índices cardiovasculares y de metabolismo. Sin embargo, este
módulo tiene una especial importancia que hay que resaltar y que proviene de
que sus efectos no son exclusivamente específicos, como ocurre con los ante-
riores módulos, sino que los beneficios terapéuticos que se obtienen en él se
generalizan a otros factores de riesgo de la enfermedad coronaria (Blumenthal,
McKee, Haney y Williams, 1980), todo lo cual facilita la obtención de los obje-
tivos generales del programa de intervención y hacen que este módulo sea
especialmente útil para el mantenimiento a largo plazo de los logros obtenidos.
El tipo de beneficios no específicos que pueden obtenerse de una correcta apli-
cación de este módulo pueden ser, un aumento del colesterol HDL, mejorías en
el funcionamiento cardiovascular, pérdida de peso, reducción de los niveles de
presión arterial y reducción del patrón de conducta Tipo-A.
5.2. Intervención en factores de riesgo emocionales
Históricamente, el primer programa de intervención en la enfermedad

coronaria basado totalmente en los factores de riesgo emocional del Tipo-A
es el publicado por Suinn (1974,1975), denominado Programa de Adminis-
tración de Estrés Cardíaco, que es el utilizado en la intervención preventiva
ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARÍA 147
Tabla 3.12. Relación entre tipos de alimentos, calorías y colesterol.
CALORÍAS COLESTEROL
ALIMENTO
(100 gramos) (miligramos)
Huevo 165 500
Mantequilla 715 250
Manteca de cerdo 670 100
Queso graso 400 100
Ternera 235 100
Carne de cerdo 200 100
Jamón 300 90
Pollo sin piel 250 90
Conejo 215 90
Carne de cordero 275 80

Pato 325 75
Pescado azul 175 70
Pescado blanco 100 50

Queso no graso 150 30
(Suinn y Bloom, 1978). El programa se basa en un entrenamiento en reduc-

ción de ansiedad, adaptado a la característica del Tipo-A de exponerse conti-
nuamente a situaciones límite, para evitar así otras más monótonas que son
experimentadas por él como más estresantes. De esta manera, se entrena a los
sujetos en una técnica de reducción de ansiedad, para que aprendan a discri-
minar las consecuencias psicológicas y fisiológicas de la tensión/ansiedad, al
tiempo que puedan aprender a reducir el estado de tensión mediante la rela-
jación. Además del Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva, el pro-
grama se compone de conductas visomotrices (imaginación) utilizadas como
técnicas de ensayo para aprender y desarrollar estrategias de afrontamiento
en las situaciones estresantes en vida diaria. Este programa es de duración
limitada y consta de 9 horas de intervención.
Como resultado de este tipo de intervención, se ha encontrado que la tota-
lidad de los sujetos entrenados manifestaron una alta satisfacción y conside-
raron que les había ayudado a controlar su tensión> mientras que el 83% infor- vos en los
maron de que el programa les había ayudado a cambiar su estilo de vida 1979; Lan
Tipo-A de un modo significativo. Además de estos índices subjetivos, se Hart, 198
encontró una reducción de niveles de lípidos en sangre, manifiesta en una 1985).
reducción del 10% en los niveles de colesterol y una disminución del 27% en La Reestn,
los niveles de triglicéridos. En lo que se refiere al objeto central del entrena- cas del Ti]
miento, el Tipo-A, se encontró una reducción significativa en la hostilidad y terior mo
en el apresuramiento temporal (factores H y S del JAS). vención r.
Un enfoque radicalmente distinto es el contenido en el Proyecto de Pre- en los pr<
vención Coronaria Periódica de Friedman et al. (1982, 1986, 1987), desa- kies et al.,
rrollado a lo largo de 5 años en el Hospital Zion de San Francisco. El obje- I El Entren
tivo de este programa es modificar los componentes fisiológicos, ciones de
comportamentales y cognitivos asociados al Tipo-A, utilizando para ello para pra<
un promedio superior a las 100 horas en sesiones repartidas en un período
mediantí
de 3 años. El programa parece obtener sus efectos máximos a partir del pri-
de este ti
mer año de entrenamiento. El estudio realizado con 600 hombres Tipo-A,
del 21%
encontró una tasa de eventos coronarios significativamente menor que el
1978; Jen
aparecido en un grupo control de 300 personas que recibieron un procedi-
1983; Poi
miento educacional convencional sobre la necesidad de reducir factores de
riesgo tradicionales y psicoterapia de grupo para tratar problemas de ansie- I La relajac
dad y depresión. las cuale
Relajack
La duración media de los programas de intervención, por contra de los
efectos b
ejemplos extremos expuestos anteriormente, es de un promedio de 30 horas
y Bloom,
de entrenamiento. Ejemplos de este tipo de programas son: el Programa de
Conducta del Proyecto Montreal, de Roskies, Seraganian, Oseasohn, Hanley et al, 19í
y Collu (1986), que consta de relajación, entrenamiento en habilidades de al., 1985;
comunicación, Reestructuración Cognitiva e Inoculación de Estrés; la Inter- • La Educa
vención Educativa para Tipo-A, de Curtís (1974), que consta de relajación, rol el que Sí
play y manejo de estrés; o la Terapia Multimodal de Comportamiento, de Jenni tradicioi
y Wollersheim (1979), que consta de Reestructuración Cognitiva, desensibili- los factc
zación al estrés y manejo conductual. un 18%
gramas
Independientemente del tipo de programa utilizado, se ha empleado una
Gilí et al
amplia gama de técnicas que se han propuesto como potencialmente útiles
para reducir el riesgo emocional del patrón Tipo-A. En función del metaaná- m ElAfron,
lisis realizado por Nunes, Frank y Kornfeld (1987) sobre los trabajos que pre- nica del
sentan un adecuado control, las técnicas que parecen poseer un efecto pre- de afror
ventivo mayor son: tegias d
• La Educación del Riesgo Tipo-A: es un procedimiento basado en sesiones Los ben
educativas en las que se informa sobre la asociación entre los compor- aportad
tamientos Tipo-A y la enfermedad coronaria. Este tipo de procedi- etal.,Ú
mientos es responsable, por término medio, de un 39% de los efectos Langos*
positivos que se obtienen en los programas de intervención preventi- al, 1985
vos en los que es incluido (e.g. Rahe, Ward y Hayes, 1979; Roskies et al,
1979; Langosch et al, 1982; Levenkron, Cohén, Mueller y Fisher, 1983;
Hart, 1984; Powell, Friedman, Thoresen, Gilí y Ulmer, 1984; Gilí et al.,
1985).
La Reestructuración Cognitiva: dirigida a identificar las cogniciones típi-
cas del Tipo-A y del síndrome emocional de ira y hostilidad, y a su pos-
terior modificación mediante su reestructuración. Este tipo de inter-
vención parece aportar el 37% de los efectos positivos que se obtienen
en los programas de tratamiento (e.g. Jenni y Wollersheim, 1979; Ros-
kies et al, 1979; Hart, 1984; Gilí et al, 1985; Roskies et al, 1986).
El Entrenamiento en Imaginación: técnica que se basa en imaginar situa-
ciones de alta activación y / o de confrontación, las cuales son utilizadas
para practicar habilidades específicas de afrontamiento, desarrolladas
mediante la relajación o la Reestructuración Cognitiva. La aportación
de este tipo de técnicas en los programas de intervención preventiva es
del 21% de los efectos positivos de los mismos (e.g. Suinn y Bloom,
1978; Jenni y Wollersheim, 1979; Langosch et ai, 1982; Levenkron et al,
1983; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985; Roskies et al, 1986).
La relajación: entrenamiento en alguna técnica de desactivación, entre
las cuales las más utilizadas han sido los procedimientos basados en la
Relajación Progresiva y en procedimientos de yoga. El porcentaje de
efectos beneficiosos debidos a este tipo de técnicas es del 18% (e.g. Suinn
y Bloom, 1978; Jenni y Wollersheim, 1979; Roskies et al, 1979; Langosch
et al, 1982; Levenkron et al, 1983; Hart, 1984; Powell et al, 1984; Gilí et
al, 1985; Roskies et al, 1986).
La Educación del Riesgo Coronario: es un procedimiento instruccional en
el que se educa a los sujetos en la relación entre los factores de riesgo
tradicionales y el desarrollo de la enfermedad coronaria, excluyendo
los factores emocionales. Este tipo de intervención es responsable de
un 18% de los efectos positivos que se obtienen con este tipo de pro-
gramas (e.g. Rahe et al, 1979; Levenkron et al, 1983; Powell et al, 1984;
Gilí et al, 1985).
El Afrontamiento Tipo-B: entrenamiento principalmente basado en la téc-
nica del rol play que tiene como finalidad el desarrollo de habilidades
de afrontamiento típicas del patrón de conducta Tipo-B, es decir, estra-
tegias de afrontamiento alternativas a las manifestadas por el Tipo-A.
Los beneficios de este tipo de entrenamiento representan el 15% de los
aportados por los programas de intervención preventiva (e.g. Ibrahim
et al, 1974; Suinn y Bloom, 1978; Rahe ey al, 1979; Roskies et al, 1979;
Langosch et al, 1982; Levenkron et al, 1983; Powell et al, 1984; Gilí et
al, 1985).
Así pues, a la luz de estos datos, un programa de intervención en los fac- 6.2. Evaluí
tores emocionales para la prevención coronaria debe estar compuesto por
una primera fase educacional sobre el riesgo que implica el comportamien- 6.2.1. Fach
to Tipo-A; una reestructuración cognitiva, tanto sobre el Tipo A como sobre
el conglomerado emocional ira/hostilidad; un entrenamiento en una técni- La evah.
ca de desactivación, posiblemente un Entrenamiento Autógeno que, aunque manifiesto i
tenga una menor tradición de uso en los estudios controlados, al incluir una cardiovascu
fase de relajación cardiovascular puede resultar el más indicado para este un 29.4% de
tipo de intervención; por último, una confrontación imaginada utilizando la 27 mujeres.
técnica de desactivación ante situaciones en las que típicamente se utilizaba
afrontamiento Tipo- A. Es decir, el principal objetivo será reducir el uso de
estrategias de afrontamiento activo y su sustitución por estrategias alterna- 6.2.2. Fact
tivas que reduzcan la tensión y los efectos patógenos que conlleva el afron-
tamiento activo. La evah
los sujetos i
En resumen, la prevención de la enfermedad coronaria debe incluir nece-
que es el ni
sariamente intervenciones tanto sobre los factores de riesgo tradicional, como
edad. El coi
sobre los emocionales. Dada la especificidad de los efectos de la intervención
cia; así, los <
en los factores tradicionales, su diseño dependerá de los factores encontrados
carón lo sig
para cada sujeto en la evaluación; sin embargo, la intervención sobre los fac-
casos,los e
tores emocionales, parece tener unos efectos más generales, por lo que el pro-
grama de intervención puede ser, así mismo, más general. En cualquier caso, cordero en
en función de los datos epidemiológicos, etiológicos y de eficacia disponibles, que muy es
es necesario incidir sobre la necesidad de una intervención globalizada que za,el41.2°/<
afecte a los diversos factores de riesgo que presente un sujeto en particular, de combin;
para el que se desarrollará el programa preventivo. casos una <
tabaco moí
ritariamen
6. UN CASO DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA tenido algt
forma habi
6.1. Sujetos participantes
Los programas de prevención coronaria suelen tener como unidad de tra- 6.2.3. Fac
bajo alguna comunidad previamente establecida, tal como un centro de tra-
bajo, un grupo social, un centro educativo, etc. Y, sólo de forma excepcional, La eval
se realizan a título individual. El proyecto preventivo que se presenta, está de conduc
enmarcado en un programa de promoción de la salud escolar. El grupo de versión pa
participantes estaba compuesto por 51 alumnos de 8.° de E.G.B. de varios Inventario
colegios acogidos al programa de promoción de la salud. La edad media de resultados
los sujetos era de 14.2 años en el momento de realizar la evaluación inicial. ellos con al
La razón de elegir este segmento de edad, y no uno superior como suele ser En el caso |
más habitual, es que precisamente en ese momento es cuando comienzan a peramentc
desarrollarse determinadas conductas de riesgo que, al no estar aún iniciadas supresión
o establecidas, pueden ser modificacas con mayor facilidad. u n porcenl
AS DE RIESGO ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA 151
6.2. Evaluación de factores de riesgo
6.2.2. Factores de riesgo inherentes
La evaluación previa sobre los factores de riesgo inherentes, puso de

manifiesto un bajo porcentaje de antecedentes familiares de enfermedades
cardiovasculares, que se redujo a padecimientos de hipertensión arterial en
un 29.4% de los casos. En lo que se refiere al sexo, 24 sujetos eran varones y
27 mujeres.
6.2.2. Factores de riesgo tradicionales
La evaluación inicial de los factores tradicionales reveló que un 24% de

los sujetos presentaban niveles de presión sistólica superiores a 120 mmHg,
que es el nivel de normotensión establecido por la OMS para este grupo de
edad. El consumo de alimentos ricos en colesterol mostró una alta frecuen-
cia; así, los datos sobre el consumo diario de algunos de estos alimentos indi-
caron lo siguiente: los huevos se consumían diariamente en un 57.2% de los
casos, los embutidos en un 43.2%, el cerdo y sus derivados en un 35.4% y el
cordero en un 17.5%. Respecto al consumo de alcohol se encontró que, aun-
que muy esporádicamente, el 55.8% de los sujetos habían consumido cerve-
za, el 41.2% habían consumido vino y un 11.7% había consumido algún tipo
de combinado. La medida del índice de masa corporal mostró en todos los
casos una correcta adecuación. Finalmente, la evaluación del consumo de
tabaco mostró que, aunque la conducta de fumar no se manifestaba mayo-
ritariamente de forma habitual, el 9.9% de los sujetos participantes había
tenido alguna experiencia en este sentido y que un 4% consumía tabaco de
forma habitual.
6.2.3. Factores de riesgo emocionales
La evaluación relativa a los factores emocionales se centró sobre el patrón

de conducta Tipo- A y la ira. Para la medida de estas variables se utilizó la
versión para estudiantes del Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) y el
Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI), respectivamente. Los
resultados del JAS mostraron un porcentaje del 68.6% de sujetos Tipo-A, todos
ellos con altas puntuaciones en los factores de sobrecarga laboral y hostilidad.
En el caso del STAXI aparecieron unos valores medios moderados en el tem-
peramento airado (T-Anger/T) y, por contra, en el factor de ira hacia dentro o
supresión de la ira (AX/In) se encontraron valores superiores a la media en
un porcentaje del 52.9% de los sujetos.
6.3. Programa de intervención Barefoot, J.C., Da

total mortalit
cine, 45,59-63
En función d e los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s en la evaluación, el p r o g r a m a se
Barefoot, J.C., He
organizó e n tres m ó d u l o s d e intervención, a cada u n o d e los cuales se asig-
O'Connor, C.
n a r o n los sujetos q u e h a b í a n m o s t r a d o los factores d e riesgo c o n t e m p l a d o s mortality risl
en los m i s m o s . El p r i m e r m ó d u l o se enfocó hacia la reducción d e los niveles diology, 78,61
d e p r e s i ó n arterial, m e d i a n t e el e n t r e n a m i e n t o en u n a técnica d e relajación Barefoot, J.C. y S<
m u s c u l a r . El s e g u n d o m o d u l o , d e carácter instruccional, se c e n t ró sobr e el tion, and tota
resto d e los factores tradicionales, a u n q u e el objetivo principal fue la alimen- Barrera, M. (198C
tación, p e r o en él t a m b i é n se a b o r d a r o n los efectos del alcohol y del tabaco. nity survey r
El tercer m ó d u l o se centró en los factores emocionales, siguiend o el p r o g r a - Barrera, M. (198
m a a n t e r i o r m e n t e descrito, y recogiendo a t o d o s los sujetos q u e presentaron models. Ame
alguna p u n t u a c i ó n elevada en Tipo-A, hostilidad o ira. Barrera, M., San<
of social sup]
chology, 9,43
Bas, F.R. y Andre
6.4. Resultados de tratamiento
Baum, A. y Posli
Los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s e n u n a s e g u n d a e v a l u a c i ó n r e a l i z a d a a los 6 tributions to
meses d e la intervención pusiero n de manifiesto u n a reducción significativa Beaglehole, R. (1
en t o d o s los factores q u e h a b í a n s i d o objeto d e t r a t a m i e n t o , a u n q u e esta bidity, and r
reducción tiene u n a excepción en el caso d e los c o m p o n e n t e s d e la alimenta- Beck,A.T.,Ward
ción, cuya r e s p o n s a b i l i d a d m á s q u e en los sujetos p a r t i c i p a n t es estaba, en for measurü
p a r t e , en s u s familias y, en p a r t e , en los p r o p i o s centros e d u c a t i v o s d o n d e Belgian-French 1
a l g u n o s sujetos realizaban s u s comidas. C o m o consecuencia d e estos resul- ner scale am
tados se envió u n folleto informativo sobre la alimentación a los familiares d e Benowitz, N.L. (
los sujetos, y se instó a los responsable s d e los centros a variar su dieta, n o nicotine adc
Berkman, L.F. y
h a b i é n d o s e o b t e n i d o a ú n d a t o s p o s t e r i o r e s q u e a v a l e n los efectos d e esta
nine-year fo
n u e v a intervención. D a d a s las características d e la muestr a utilizada, n o era
demiology, l1
posible otra evaluación a corto o m e d i o p l a z o, a u n q u e la v e r d a d e r a evalua- Berlín, J.A. y G
ción v e n d r á d a d a p o r la incidencia diferencial d e eventos coronarios q u e este vention of j
g r u p o d e sujetos p u e d a tener en el futuro. 628.
Bierman, E.L. (1
E. Braunwa
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (eds.) Harrü
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AS DE RIESGO
A. Roa (ed.) CAPITULO 4

p, T. (1982). HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS:
i in patients INTERVENCIÓN PARA HABLAR EN PÚBLICO
215.
sk of hyper- Arturo Bados
n, 6 (Suppl),
rith reduced
[37,453-457.
S7). The role
dult women
En B.H. Got- 1. INTRODUCCIÓN

lications.
6. A muchas personas les gustaría poder expresar opiniones o intervenir en
: of ischemic público, pero su falta de habilidades y / o su miedo a hablar en público (MHP)
9-345. les retraen a la hora de hacerlo. Además, caso de verse presionadas a inter-
iction of car- venir en público, tienden a evitar esto de un modo u otro y si no pueden con-
81-190. seguirlo, su actuación resulta notablemente deficiente. Aunque sólo el 29%
;nces of hos- de las personas con mucho MHP son fóbicos a hablar en público (Stein, Wal-
in Cardiovas-
ker y Forde, 1996), las dificultades para hablar en público (DHP) constituyen
i, RE. (1980). un problema de interés. Esto es así especialmente en poblaciones en las que
itic Medicine, hablar en público es o debería ser un aspecto básico de la carrera o profesión;
piénsese, por ejemplo, en estudiantes, enseñantes, ejecutivos, abogados, polí-
»f the Type A ticos, clérigos, etc. Así, no es difícil imaginar el impacto negativo que las DHP
2. tienen en la participación en clases, seminarios, congresos y mesas redondas
jective ques- por parte de los estudiantes.
i Clinical Psy-
¿Qué se entiende por DHP? Este término puede indicar la existencia de
MHP, de un déficit de habilidades para hablar en público o de ambas cosas.
El miedo o ansiedad se concibe como una etiqueta sumaria que implica tres
componentes o sistemas de respuesta (cognitivo, motor y autonómico) que
interactúan entre sí, aunque no tienen por qué correlacionar de un modo ele-
vado. La intensidad de cada uno de estos componentes varía según las per-
sonas; por ejemplo, algunas no notan reacciones autonómicas apreciables,
mientras que muchas otras sienten reacciones muy fuertes.
Dentro del sistema cognitivo aparecen dificultades para pensar, como
imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para con-
centrarse y dificultad para encontrar las palabras. Además, pueden distin-
guirse varios temores básicos: temor a no saber comportarse de un modo ade-
cuado o competente, temor a ser visto como incompetente o poco interesante,
temor a manifestar síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de
manos, voz temblorosa, mente en blanco, bloqueo) que puedan ser vistos por
los demás y / o interferir con la actuación, temor a ser observado, temor a la
crítica y a la evaluación negativa, e hipersensibílidad ante los mismos cuan- bales). Ejerrt]
do ocurren, temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal, temor a tener un ción de Char
ataque de pánico. En el estudio de Hofmann, Ehlers y Roth (1995a) el 83% de Por lo qu
las personas con MHP habían tenido ataques de pánico en situaciones de cer bruscame
hablar en público. parece ser fre
Estos temores se ponen de manifiesto en una serie de pensamientos nega- y aparezca he
tivos frecuentes que impiden concentrarse en la tarea; por ejemplo, «seguro et al. (1996) c
que no les interesa lo que voy a decir» (para otros ejemplos, véase la parte infe- de las person
rior de la figura 4.1). Los pensamientos negativos reflejan una serie de erro- los 13 años, i
res cognitivos tales como: valoración no realista de lo que se espera de uno y (1995a) halla:
sobrestimación de la probabilidad de fracaso; sobrestimación de la probabi- 13.1 años. El
lidad e intensidad de la crítica, rechazo, azoramiento; subestimación de las cialmente en
propias capacidades; sobrestimación del grado en que los otros se dan cuen- bien por vez ]
ta de los síntomas de ansiedad; expectativas no realistas sobre las respuestas moción labor
de los otros a los signos de ansiedad; evaluación excesivamente negativa de no se tenía ne
la propia actuación, exageración de los errores y de la ansiedad y minimiza- Al menos
ción de los logros propios; interpretaciones sesgadas y negativas de compor- 34% de la pol
tamientos de los demás, así, percibir crítica y desaprobación donde no las hay MHP. El MH1
o exagerar su grado de intensidad u ocurrencia. dio de Stein I
En el sistema motor pueden considerarse las conductas de escape y evi- de los varone
tación de las situaciones de hablar en público y, cuando la evitación no es poblaciones c
posible, cambios somáticos como tensión muscular elevada y respiración difí- ñas adultas ei
cil y perturbaciones en la actuación (muecas faciales, expresión de miedo, son- derado por ac
risa o risa inapropiada, parpadeo excesivo, inexpresividad facial, voz tensa o difíciles (Han
temblorosa, voz monótona, voz baja, manos temblorosas, manos refrenadas,
gestos de inquietud, tartamudeo, vocalización deficiente, bloqueos de la char- Como se d
la, equivocaciones frecuentes, incoherencias, postura rígida o cerrada, enco- secuencia del
gimiento postural, etc.). Cuando las circunstancias impiden soslayar la situa- laboral o acadi
ción temida, pueden aparecer conductas defensivas tales como beber alcohol nóstico de fot
antes de la charla, leer las notas, evitar totalmente el contacto visual con el eos a hablar e:
público, acabar lo antes posible, etc. comunitaria f
hablar delante
Finalmente, en el sistema autonómico pueden distinguirse reacciones también al hat
como taquicardia/palpitaciones, sudoración, sonrojamiento, malestar gas- personas con 1
trointestinal (e.g. sensación de vacío en el estómago, diarrea), boca seca, difi- o no lo tienen
cultad para tragar, mareo y urgencia urinaria. El rubor es una reacción mucho pequeño de gj
más frecuente en los miedos sociales que en otros miedos y fobias. Las per- españoles de 6
sonas con MHP asignan a estos síntomas una mayor frecuencia e intensidad sabe (1996) en<
que la que observan otras personas en ellos. En ocasiones estos síntomas de por edades, la
ansiedad pueden alcanzar rápidamente una severidad suficiente como para 10-13 años y 6.
ser considerados ataques de pánico. Por último
En cuanto a las habilidades requeridas para hablar en público, son de tipo con los sujeto
cognitivo y motor (contenido verbal, aspectos vocales y otros aspectos no ver- mayor ansieda
TAS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS . 169
smos cuan- bales). Ejemplos de estas habilidades pueden verse en la Escala de Evalua-
r a tener un ción de Charlas presentada en el apéndice 1.
a) el 83% de Por lo que se refiere a la edad de comienzo y curso, el MHP puede apare-
íaciones de cer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante, aunque esto no
parece ser frecuente; lo más usual es que se desarrolle de una forma más lenta
ientos nega- y aparezca hacia el final de la niñez o en la adolescencia. En el trabajo de Stein
plo, «seguro et al. (1996) con una muestra comunitaria canadiense de 499 sujetos, el 50%
i parte infe- de las personas con mucho MHP informó que éste había comenzado antes de
?rie de erro- los 13 años, un 75% antes de los 17 y un 90% antes de los 20. Hofmann et al.
;ra de uno y (1995a) hallaron en una muestra clínica que la edad media de comienzo fue
• la probabi- 13.1 años. El problema suele ser crónico, aunque a veces remite total o par-
ación de las cialmente en la vida adulta. La fobia a hablar en público puede aparecer tam-
•e dan cuen- bién por vez primera en la vida adulta cuando, por ejemplo, el cambio o pro-
s respuestas moción laboral obligan a realizar una actividad (hablar en público) que antes
negativa de no se tenía necesidad de hacer.
y minimiza- Al menos un 20-30% de los estudiantes universitarios (Bados, 1992) y un
de compor- 34% de la población comunitaria (Stein et al, 1996) informan tener un gran
le no las hay MHP. El MHP intenso parece más frecuente entre las mujeres; así, en el estu-
dio de Stein et al. (1996), estuvo presente en el 42.4% de éstas contra el 21.8%
•scape y evi- de los varones. Por otra parte, el MHP es uno de los miedos más fuertes en
tación no es poblaciones diversas, tales como universitarios, pacientes ansiosos y perso-
miración difí- nas adultas en general (Bados, 1992). Intervenir o hablar en público es consi-
1
miedo, son- derado por adultos y adolescentes como una de las situaciones sociales más
, voz tensa o difíciles (Harris y Brown, 1982; Stein, Walker y Forde, 1994).
i refrenadas, Como se dijo antes, el 29% de las personas con MHP experimentan a con-
» de la char- secuencia del mismo la suficiente interferencia en su funcionamiento social,
•rrada, enco- laboral o académico o el suficiente malestar intenso como para recibir un diag-
lyar la situa- nóstico de fobia a hablar en público (Stein et ai, 1996). El porcentaje de fóbi-
>eber alcohol cos a hablar en público localizado por estos últimos autores en una muestra
visual con el comunitaria fue del 10%; el 4.6% presentaron el problema sólo a la hora de
hablar delante de un público numeroso, mientras que el 6.4% lo presentaron
e reacciones también al hablar frente a un grupo pequeño de conocidos. Así pues, muchas
nalestar gas- personas con fobia a hablar delante de un gran auditorio no tienen problema,
>ca seca, difi- o no lo tienen suficientemente severo, a la hora de hablar delante de un grupo
cción mucho pequeño de gente conocida. Por otra parte, en un estudio con 243 escolares
>ias. Las per- españoles de 6 a 17 años y de clase media, Bragado, Carrasco, Sánchez y Ber-
e intensidad sabé (1996) encontraron una frecuencia de fobia a hablar en público del 4.1%;
síntomas de por edades, la frecuencia del problema fue del 1.3% a los 6-9 años, 4.8% a los
te como para 10-13 años y 6.3% a los 14-17 años.
Por último, en lo que se refiere a problemas asociados, en comparación
3, son de tipo con los sujetos con poco MHP, aquellos con mucho MHP presentan una
>ectos no ver- mayor ansiedad social, se describen a sí mismos en términos menos favora-
bles (tímidos, indecisos, susceptibles, cohibidos, faltos de habilidad) e infor-

man de un peor ajuste social (Bados, 1987a, 1987b). De todos modos, ciertas
características personales (neuroticismo, introversión, inhibición conductual
ante lo no familiar en los primeros años de vida, timidez, susceptibilidad a la
evaluación social) frecuentes en los fóbicos sociales generalizados suelen darse
en menor medida en el MHP y en la fobia a hablar en público circunscrita.
GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA

HABLAR EN PÚBLICO
2.1. Origen del problema
Un modelo simplificado sobre el origen y mantenimiento de las DHP

puede verse en la figura 4.1. Basándonos sobretodo en investigaciones sobre
fobia social, puede decirse que el desarrollo de las DHP en general y del MHP
en particular puede verse facilitado por una serie de factores:
• Experiencias negativas directas o vicarias en situaciones de hablar en
público (críticas, ridículo, burlas, quedarse en blanco, ataques de páni-
co). Los efectos de las experiencias negativas dependen de factores
como su frecuencia, severidad, ocurrencia en períodos de estrés y, entre
otras variables (e.g. bajo umbral de activación fisiológica y lentitud en
la reducción de la activación), el tipo y magnitud de la experiencia pre-
via (directa o vicaria) con las situaciones de hablar en público. Una crí-
tica feroz por parte de un miembro del auditorio no tendrá el mismo
efecto en la persona que habla por primera vez en público que en la que
ha hablado ya muchas veces. Según los datos de un estudio retrospec-
tivo (Hofmann et al, 1995), estas experiencias negativas podrían con-
tribuir más al mantenimiento del MHP que a su origen.
• Se ha dicho que puede existir una preparación biológica para temer las
situaciones de hablar en público. Esta teoría requiere que el estímulo
potencialmente fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia
aversiva. En cambio, la explicación no asociativa de Menzies y Clarke
(1995) mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y experiencias
normales de desarrollo, existen muchos estímulos evolutivamente pre-
potentes que generan miedo en la mayoría de las personas al primer
encuentro sin necesidad de ningún aprendizaje asociativo, ya sea directo
o indirecto (vicario, transmisión de información). La respuesta de miedo
se debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumáticas a las situa-
ciones temidas (habituación). Por otra parte, las fobias pueden volver a
surgir (deshabituación) tras la ocurrencia de acontecimientos estresantes
severos o ciertos trastornos fisiológicos. La explicación no asociativa no
descarta que haya miedos que puedan ser adquiridos asociativamente.
DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS... 171
) e infor- Figura 4.1. Modelo explicativo de las dificultades para hablar en público.
s, ciertas
— Experiencias negativas previas, directas u observadas
nductual — Atribución errónea o asociación accidental
idad a la — Falta de experiencias de hablar en público
len darse — Déficit de habilidades de hablar en público
iscrita. — Predisposición biológica
— Ansiedad social generalizada
S PARA SITUACIONES COGNICIONES NEGATIVAS

Se dispone a o le proponen o está Expectativas de no ser competente (1)
realizando alguna actividad de Expectativas de manifestar ansiedad (2)
hablar en público como: Expectativas de sentir ansiedad o
— Dar una charla pánico (3)
las DHP — Harcer una pregunta a un confe- Expectativas de evaluación negativa (4)
nes sobre renciante
— Expresar una opinión en una dis-
i
Atención selectiva
del MHP cusión de grupo
Impresión errónea de cómo se es per-
cibido (6) y otras interpretaciones
hablar en negativas (7)
I de páni-
I factores
és y, entre
mtitud en CONDUCTAS MOTRICES REACCIÓN DE MIEDO
encía pre- Evitación (9) Activación somática (8) más denomina-
I Una crí- Conductas defensivas (10) ción cognitiva de esa activación como
el mismo Posibles perturbaciones durante miedo, ansiedad, inquietud, desasosiego,
la actuación (11) nerviosismo, tensión, preocupación, etc.
I en la que
retrospec-
drían con-
CONSECUENCIAS Déficit de habilidades
i temer las Alivio temporal de la ansiedad

Mantenimiento de expectativas de peligro
I estímulo Sentiminetos de insatisfacción
xperiencia Inconvenientes sociales, académicos o
;s y Clarke profesionales
cperiencias Mantenimiento de déficit de habilidades
mente pre- Cogniciones: (1) «Nunca seré capaz de conseguirlo», «soy un desastre para esto». (2) «Estoy sudando y los demás se están
I al primer dando cuenta», «me voy a quedar bloqueado, lo sé». (3) «Voy a tener un ataque de pánico», «es imposible aguantar esta ansie-
dad». (4) «Pensarán que sólo digo tonterías», «voy a hacer el ridículo». (5) A los síntomas físicos de ansiedad (especial-
sea directo mente visibles), cogniciones y emociones negativas, errores propios y, en menor medida, reacciones negativas de
a de miedo los otros o interpretadas como negativas. (6) Se asume que el modo en que uno se siente y percibe es el modo en
que es percibido. (7) «Me he equivocado, soy un inepto», «piensan que soy aburrido».
; a las situa-
Activación somática: (8) Sudoración, ritmo cardíaco acelerado, sonrojamiento, molestias en el estómago, ten-
en volver a sión muscular, respiración rápida o difícil, manos frías, sequedad de boca.
estresantes Conductas motrices: (9) Se recibe una propuesta de hablar en público y se buscan excusas para no hacerlo. (10)
Leer las notas, no mirar al público, acabar lo antes posibles, abandonar la situación. (11) Bloqueos, tartamudeo,
iociativa no repeticiones frecuentes de palabras, incoherencias, voz monótona o temblorosa, inexpresividad facial, postura
ivamente. rígida, retorcerse las manos.
• Proceso de atribución errónea o condicionamiento supersticioso (aso- de conocimie

ciación accidental): se experimenta ansiedad, pánico o sensaciones auditorio, gra
somáticas similares a las de ansiedad (e.g. un mareo) en situaciones de intervención
hablar en público que pasan a ser temidas, pero dicha ansiedad ha sido lidad de nota;
provocada por otras circunstancias estresantes —tales como conflictos que contestar
familiares, maritales o laborales— que la persona no ha sabido mane- del auditorio
jar, o por otros factores accidentales (problemas médicos, cambios hor-
La anticip
monales, hipoglucemia, fármacos/drogas).
social, expect
• Falta de experiencia de hablar en público y de habilidades de hablar en tara signos di
público, producida, por ejemplo, por una educación inhibidora, por sufrir conseci
falta de modelos adecuados o por carencia o nulo fomento de oportu- o el ser cons
nidades. inconscientes
ximidad e ine
• Existencia de una ansiedad social generalizada. Ésta puede ser favore- cuenta antes
cida por diversos factores: a) mayor capacidad innata para reconocer la expectativas
amenaza social y responder sumisamente a la misma; b) bajo umbral
de activación fisiológica y lentitud en la reducción de la activación ante Las expe<
situaciones nuevas o amenazantes, lo cual quizá se transmita genética- la evitación c
mente; esta mayor activación fisiológica ha sido ligada al factor tem- dose a las mi
peramental denominado inhibición conductual ante lo no familiar, el no mirar al p
cual a su vez ha sido relacionado con variables de personalidad tales tes a minimi
como la introversión y el neuroticismo; c) progenitores sobreprotecto- vas. Con la c
res (hipercontroladores), muy exigentes, poco o nada afectuosos, que reduce la an
no apoyan a sus hijos inhibidos, que utilizan la vergüenza y el «qué ocurrencia d
pensarán» como técnicas educativas y disciplinarias, y que incluso el control, m
muestran actitud de rechazo; d) falta de experiencia social y de habili- mantienen I
dades sociales, producida, por ejemplo, por una educación inhibidora rrencia de la:
de las relaciones sociales, por aislamiento del niño y la familia, por falta vas. Además
de modelos adecuados o por carencia o nulo fomento de oportunida- como aparee
des; e) experiencias negativas en situaciones sociales; f) observación de atraer la ater
experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o Si las situ
familiares significativos; g) desarrollo excesivo de la conciencia públi- en ellas es n
ca de uno mismo (darse cuenta de uno mismo como objeto social) en expectativas
los últimos años de la infancia o primeros de la adolescencia que puede cognitivos),
conducir a una autoevaluación excesiva y acentuar la timidez previa- somáticos y
mente existente; incluso puede favorecer la aparición de la timidez por nes y emoci
vez primera. medida, rea<
probable qu<
o bien evitai
2.2. Mantenimiento del problema mirándolos
valoran los 1
La presencia de uno o más de los factores antes enumerados hace que las De este mod
situaciones de hablar en público pasen a ser temidas. El miedo se ve afecta- en los síntoi
do por factores tales como tamaño del auditorio, edad, sexo, estatus y nivel entre manos
HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS . 173
de conocimientos de los miembros del auditorio, grado en que se conoce al

auditorio, grado de dificultad del tema a exponer, nivel de preparación de la
intervención y duración de la misma, formalidad de la situación, disponibi-
lidad de notas, posición en que se habla (sentado, de pie), posibilidad de tener
que contestar preguntas, presencia o no de mobiliario (mesa, atril) y reacción
del auditorio (indiferencia, desinterés, crítica, evaluación).
La anticipación de las situaciones temidas origina percepción de peligro
social, expectativas negativas de que uno no sabrá desempeñarse y manifes-
tará signos de ansiedad, lo cual conducirá a ser evaluado negativamente y a
sufrir consecuencias como la humillación por parte de los demás, el rechazo
o el ser considerado inferior. Estas expectativas negativas, conscientes e
inconscientes, dan lugar a una ansiedad más o menos marcada según la pro-
ximidad e inevitabilidad de la situación. En ocasiones, la persona puede darse
cuenta antes de la experiencia física y emocional de ansiedad que de sus
expectativas negativas.
Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria suelen conducir a
la evitación de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o exponién-
dose a las mismas, pero manifestando conductas defensivas (leer las notas,
no mirar al público, acabar lo antes posible, abandonar la situación) tenden-
tes a minimizar la ansiedad y prevenir las supuestas consecuencias negati-
vas. Con la conducta de evitación o las conductas defensivas, se previene o
reduce la ansiedad a corto plazo y la persona cree que evita o minimiza la
ocurrencia de consecuencias aversivas (crítica, rechazo, humillación, perder
el control, manifestar ansiedad delante de otros). Sin embargo, también se
mantienen las expectativas negativas, ya que el sujeto atribuye la no ocu-
rrencia de las consecuencias temidas a la evitación o a las conductas defensi-
vas. Además, algunas de estas últimas pueden tener otros efectos negativos
como aparecer como menos cordial y amable (e.g. si no se mira a los otros),
atraer la atención hacia la propia ansiedad e interferir con la actuación.
Si las situaciones temidas no se evitan (e.g. la motivación inicial para entrar
en ellas es más fuerte que la amenaza percibida) o no se pueden evitar, las
expectativas negativas generan ansiedad (síntomas corporales, afectivos y
cognitivos), conductas defensivas y una atención selectiva hacia los síntomas
somáticos y autonómicos de ansiedad (especialmente los visibles), cognicio-
nes y emociones negativas, comportamiento propio erróneo y, en menor
medida, reacciones negativas de los otros o interpretadas como negativas (es
probable que éstas sean atendidas en un primer momento y evitadas después,
o bien evitadas o reducidas ya desde el comienzo, no mirando a los otros o
mirándolos mucho menos). Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minus-
valoran los logros propios y las reacciones positivas o neutrales de los demás.
De este modo, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente
en los síntomas somáticos y autonómicos) más que en la tarea que se tiene
entre manos (dar la charla).
A partir principalmente de los síntomas autonómicos y somáticos atendi-

dos, especialmente los visibles (e.g. sudor, temblor de voz), pero también de las
emociones sentidas, los posibles errores propios detectados (e.g. una frase con-
siderada inadecuada o un pequeño bloqueo), determinadas reacciones perci-
bidas de los otros (p.ej., fruncimiento de ceño, silencios, miradas, desacuerdo)
e información almacenada en la memoria (experiencias previas en situaciones
similares, retroalimentación previamente recibida de otros, imagen física de
uno mismo), los sujetos van formándose una impresión de cómo creen que son
percibidos por los otros. De este modo, asumen que el modo en que se sienten
y perciben es el modo en que son percibidos; para ellos, sentirse humillados o
fuera de control es ser humillados o estar visiblemente fuera de control y sen-
tir que están sudando mucho equivale a que los demás se dan cuenta de que
están sudando excesivamente. Sin embargo, esta impresión, que puede ir acom-
pañada de imágenes, no es realista, sino que implica una exageración negativa
de determinadas características o aspectos personales o de su importancia.
La impresión formada, la cual se va actualizando según va variando la infor-
mación a la que se atiende, va siendo comparada con las normas esperadas que
se presupone tienen los otros en la situación considerada; la discrepancia entre
ambos aspectos determina la probabilidad percibida de evaluación negativa por
parte de los otros y las consecuencias sociales que se cree tendrá dicha evalua-
ción. Cuanto mayores percibe el sujeto esta probabilidad y consecuencias, más
se facilitan sus conductas defensivas y mayor es la ansiedad resultante, con sus
componentes somáticos (temblores), autonómicos (sudoración, sonrojamiento),
afectivos (miedo, inquietud) y cognitivos (dificultades para pensar); tanto unos
como otras vuelven a ser centro de la atención selectiva.
Todo el proceso anterior implica una serie de interpretaciones negativas
y errores cognitivos; así, por ejemplo, los errores propios (incluso los peque-
ños) y los síntomas de ansiedad son vistos como signos de ineptitud y fraca-
so y como evidencia de que se va a producir o se está ya produciendo una
mayor o menor evaluación negativa y rechazo por parte de los demás. De este
modo, independientemente de lo adecuada que sea la actuación social, el suje-
to hace interpretaciones en términos de fracaso en respuesta a señales sutiles 3. EVALÚA*
y no atiende a lo que está sucediendo realmente en la situación. Esto puede
explicar, en parte, por qué se mantiene la ansiedad social a pesar de una
actuación social adecuada.
La intensificación de las expectativas e interpretaciones negativas man-
tiene o facilita las conductas defensivas e incrementa la ansiedad, con lo cual
puede dificultarse aún más la actuación y aumentar las interpretaciones de
fracaso y evaluación negativa. Aparece así una actuación insatisfactoria sub-
jetiva (que implica normalmente una subvaloración de la propia actuación) 3.1. Entrevi;
y, muchas veces, también real (bloqueos, incoherencias, voz temblorosa, etc.).
En este último caso, y según los fallos cometidos, puede haber reacciones
negativas por parte de los otros, lo cual confirma aún más las expectativas
DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS. 175
negativas. La atención selectiva a la propia actuación insatisfactoria, subjeti-

va o real, y a las reacciones negativas de los otros agrava las expectativas
negativas, la ansiedad y las conductas defensivas (incluido el escape). A la
baja actuación puede contribuir también un déficit de habilidades.
La actuación insatisfactoria, real o percibida, favorece no sólo un incre-
mento de la ansiedad, sino también las conductas defensivas en la situación.
Esto produce un alivio temporal de la ansiedad, pero impide la invalidación
de las expectativas negativas y puede influir negativamente en la propia
actuación social y en las respuestas de los otros. De este modo, persisten o se
fortalecen las expectativas negativas y la probabilidad de evitaciones futuras
y se mantiene o incrementa el posible déficit de habilidades.
Por otra parte, si se evita el hablar en público o se hace mal, lo más pro-
bable es que se dejen de recibir propuestas al respecto o que se pierdan cier-
tas ventajas sociales, académicas y profesionales. El MHP puede producir, en
función de su severidad y de las circunstancias en que se desenvuelve cada
persona, sentimientos de insatisfacción e inconvenientes de tipo social, aca-
démico o profesional (e.g. no poder encontrar trabajo o cambiar de trabajo).
Así, Stein et al. (1996) hallaron que, en comparación con los sujetos con poco
MHP, aquellos con mucho MHP es menos probable que ganen salarios altos
y hayan proseguido los estudios después de la secundaria, y es más proba-
ble que estén desempleados.
Cuando están presentes y son especialmente graves, los citados inconve-
nientes impulsan a una persona a buscar tratamiento para su problema. Sin
embargo, una persona con DHP que en el momento presente no sufre con-
trariedades notables a causa de las mismas y no hace nada al respecto puede
encontrarse con el surgimiento o agravamiento de dichas contrariedades en
un futuro más o menos próximo al cambiar sus circunstancias. Así, un estu-
diante de Derecho o Psicología puede ver como sus DHP le coartan en el futu-
ro una salida profesional que exige intervenir en público.
3. EVALUACIÓN DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO
Expondremos brevemente aquellos medios de evaluación que pueden

resultar más útiles. Una revisión más amplia de los diferentes instrumentos
utilizados en la evaluación de las DHP puede verse en Bados (1992) y Gra-
nell y Feldman (1990).
3.1. Entrevista
Es uno de los procedimientos fundamentales a utilizar con los clientes que

solicitan ayuda clínica, aunque su empleo puede no ser necesario cuando se
ofrecen programas estándar encaminados a abordar las DHP. Al igual que Los
con otros trastornos, debe obtenerse información sobre los siguientes aspectos asp
tos: conductas problemáticas a nivel cognitivo (e.g. expectativas de ridículo), y / o de
motor (e.g. bloqueos) y autonómico (e.g. palpitaciones), incluyendo su inten- en su v
sidad, frecuencia y / o duración; condiciones que agravan o reducen las DHP relaciói
(e.g. número y estatus del auditorio); antecedentes y consecuentes (externos • Invenb
e internos) de las conductas problemáticas; variables organísmicas o caracte- Invente
rísticas personales que pueden influir sobre dichas conductas (e.g. ansiedad dimen
social); interferencia de las DHP en la vida social, académica y / o laboral del charla
cliente; historia del problema; intentos realizados para superar las DHP y
resultados logrados; motivación, expectativas y objetivos del cliente; y recur- • Termo:
sos y limitaciones del mismo (Llavona, 1993). merní
Puede
ción ei
3.2. Cuestionarios • Calific
ción d
Constituyen un segundo procedimiento ampliamente utilizado y pueden
• Cuesti
distinguirse dos tipos. En el primero se encuadran aquellos que proporcio-
Interne
nan información retrospectiva sobre el MHP:
Fue di
• Informe Personal de Confianza como Orador (Personal Repon of Confi- negati
dence as a Speaker; Paul, 1966). Es el más empleado y mide MHP a tra- y lare<
vés de 30 Ítems valorados en una escala verdadero/falso y referidos a sido ai
la charla más reciente, aunque su redacción gramatical hace pensar más esto, a
en una medida de tipo rasgo que de tipo estado. El instrumento origi- hablai
nal puede consultarse en Comeche, Díaz y Vallejo (1995) y una versión tionar
con escala de respuesta 1-6 y haciendo referencia al MHP en general, l a 5,1
en el apéndice 2 de este capítulo. Datos normativos de este último cues- doanl
tionario para población universitaria española pueden consultarse en ladef
Bados (1991) y, para estudiantes de enseñanzas medias, en Méndez, y conc
Inglés e Hidalgo (1999). che et
• Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Público (Trait Speech Anxiety en pul
Inventory; Lamb, 1972). Consta de 28 items valorados en una dimensión Es conv<
de frecuencia de 1 a 4 y mide el MHP que una persona siente en gene- cionados c<
ral. Puede consultarse en Bados (1991). ansiedad se
Miedo a la
• Informe Personal de Aprensión a la Comunicación (Personal Report of
y Friend, 1(
Communication Apprehension; McCroskey, 1982). Es un cuestionario que
ro/falso y \
trata de medir aprensión a la comunicación en general a través de 24
Leary (1983
items valorados de 1 a 5 según el grado en que se está de acuerdo con
mato de res
ellos. Además de una puntuación total, pueden obtenerse cuatro sub-
característic
puntuaciones según el contexto en el que se da la aprensión a la comu-
puede emp
nicación (discusiones en grupo, reuniones o clases, interacciones diá-
che et al. (V
dicas y hablar en público).
*6 DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS ... 177
Los cuestionarios y autoinformes del segundo tipo evalúan distin-

tos aspectos del miedo que el cliente experimenta justo antes, durante
y / o después de hablar en público. Varios de ellos pueden consultarse
en su versión original o adaptada en Bados (1991,1992). Los de mejor
relación coste/beneficio se comentan a continuación:
• Inventario de Estado de Miedo a Hablar en Público (State Speech Anxiety
Inventory; Lamb, 1972). Consta de 23 items calificados de 1 a 4 en una
dimensión de intensidad y mide el miedo experimentado al dar una
charla en particular. Puede consultarse en Bados (1991).
• Termómetro de Miedo. Se trata de una escala de 0 a 10 en la que el pri-
mer número indica ausencia de miedo y el último un miedo extremo.
Puede emplearse para valorar la ansiedad sentida antes de la exposi-
ción en público y durante ésta.
• Calificación por parte del cliente, en una escala de 0 a 10, de su actua-
ción durante la intervención en público.
• Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales (Social
Interaction Self-Statement Test; Glass, Merluzzi, Biever y Larsen, 1982).
Fue diseñado para evaluar la frecuencia de pensamientos positivos y
negativos en situaciones sociales heterosexuales, pero sus instrucciones
y la redacción de los items (cambio del pronombre él/ella por ellos) han
sido adaptadas para hacer referencia a una charla concreta; a pesar de
esto, algunos de los items no parecen adecuados para la situación de
hablar en público y han sido eliminados por algunos autores. El cues-
tionario consta de 30 items en los que hay que valorar, en una escala de
1 a 5, la frecuencia con que se ha tenido cada pensamiento menciona-
do antes y durante una intervención en público. De sus dos subescalas,
la de pensamientos negativos es un predictor más fiable de la ansiedad
y conducta social. Puede consultarse, en su versión original, en Come-
che et al. (1995) y, en una versión adaptada a las situaciones de hablar
en público, en Bados (1992).
Es conveniente complementar los cuestionarios de los dos tipos men-
cionados con otros que evalúen el miedo a la evaluación negativa y la
ansiedad social en general. Para lo primero, puede emplearse la Escala de
Miedo a la Evaluación Negativa (Fear ofNegative Evaluation Scale; Watson
y Friend, 1969). Consta de 30 items, con formato de respuesta verdade-
ro/falso y pretende medir el componente cognitivo de la ansiedad social.
Leary (1983) ha seleccionado 12 items de esta escala y ha cambiado el for-
mato de respuesta por una escala de 1 (nada característico en mí) a 5 (muy
característico en mí); la correlación con la escala original es 0.96, por lo que
puede emplearse en su lugar. Las dos escalas pueden consultarse en Come-
che et al. (1995).
Para evaluar la ansiedad social en general pueden emplearse dos escalas

complementarias. Por una parte, la Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale;
Mattick y Clarke, 1998) que consta de 20 items, valorados en una escala de 0 a
4, que intentan evaluar el miedo a ser observado por otros, en particular al lle-
var a cabo ciertas actividades (hablar, escribir, firmar, comer, beber o trabajar
en público, usar los lavabos públicos, entrar en una situación donde ya hay
gente sentada y viajar en transportes públicos); y, por otra parte, la Escala de
Ansiedad ante la Interacción Social (Social Interaction Anxiety Scale; Mattick y
Clarke, 1998), compuesta por 19 items, valorados de 0 a 4, que intentan evaluar
la ansiedad experimentada al interactuar con otras personas, lo cual supone
ajustar el propio comportamiento al de los demás; un análisis factorial de esta
escala (con 20 items) y la anterior ha puesto de manifiesto tres factores: ansie-
dad ante la interacción (17 items de la primera escala), ser observado por otros
(11 items de la segunda escala) y miedo a que los otros noten los síntomas de
ansiedad (5 items de la primera escala) (Safren, Turk y Heimberg, 1998). Una
traducción al castellano de ambas escalas puede verse en Bados (en prensa).
3.3. Autorregistros
Son especialmente útiles tanto para recoger datos como para orientar la
marcha del tratamiento. Se puede pedir al cliente que intente realizar en su
medio natural algunas intervenciones en público y que anote, por ejemplo,
la siguiente información: fecha, descripción de la situación y tipo de inter-
vención, duración de esta, nivel de ansiedad antes y durante, pensamientos
tenidos, reacciones somáticas experimentadas y severidad global de éstas,
calificación de la actuación, reacciones de los demás, y lo que le hubiera gus-
tado hacer o hubiera podido mejorar. En un autorregistro empleado en el pre-
tratamiento, postratamiento y seguimiento podrían seleccionarse de tres a
cinco situaciones individualizadas para cada cliente y graduadas en dificul-
tad. Sería útil que en alguna de estas situaciones estuviera(n) presente(s)
algún(os) conocido(s) del cliente para que pudiera(n) registrar aquella parte
de la información mencionada en el párrafo anterior que es accesible a la
observación externa e incluso aspectos más detallados de la actuación a nivel
verbal, vocal y no verbal. Otra posibilidad sería la grabación en minimagne-
tófono por parte del propio cliente.
3.4. Observación
De resultar posible, es conveniente que el cliente dé o intente dar, sin

notas, una charla de unos 5-10 minutos, sobre un tema previamente asigna-
do y preparado con tiempo suficiente, ante un grupo de, al menos, 2-3 per-
sonas y que responda a un par de preguntas formuladas por éstas. Esta char-
l
LAS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS. 179
dos escalas la, que puede ser llevada a cabo en la propia consulta, puede ser grabada en
y
hobia Scaíe; vídeo para que luego pueda analizarse la actuación del cliente; si la grabación
scala de 0 a no pudiera realizarse, podría emplearse a las personas presentes durante la
cular al lle- charla con el fin de efectuar un análisis más reducido. Otras variantes pro-
r o trabajar puestas han sido dejar 3-5 minutos para preparar un tema asignado (o uno
nde ya hay de tres temas propuestos al cliente) y pedir que el tema sea expuesto a lo largo
a Escala de de 3-5 minutos.
I Mattick y De las medidas observacionales que pueden obtenerse a partir de las
tan evaluar charlas, unas son objetivas y otras implican la calificación de ciertos aspec-
ual supone tos mediante escalas tipo Likert. Las medidas observacionales objetivas supo-
•rial de esta nen la utilización de observadores entrenados, por lo que pueden resultar
ores: ansie- inviables en la práctica clínica. Entre las más empleadas se encuentran las
ío por otros siguientes:
íntomas de
1998). Una • Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul,
I prensa). 1966), la cual enumera 20 supuestos síntomas de ansiedad cuya pre-
sencia o ausencia es registrada durante intervalos sucesivos de 30
segundos. Los 20 síntomas son: caminar de un lado a otro, balancear-
se, arrastrar los pies, temblor de rodillas, movimientos extraños de
brazo y mano (balanceo, rascarse, jugueteo), brazos rígidos, manos refre-
orientar la nadas (en los bolsillos, detrás de la espalda, cruzadas), temblor de
trizar en su manos, ausencia de contacto visual, músculos faciales tensos (tensión,
>r ejemplo, tics, muecas), cara sin expresión, cara pálida, sonrojamiento, humede-
o de inter- cerse los labios, tragar saliva, aclararse la garganta, respirar fuertemen-
isamientos te, sudoración, temblor de voz y bloqueos de la charla o tartamudeos.
il de éstas, • Duración de la charla.
ibiera gus-
3 en el pre- • Porcentaje del tiempo de la charla que el cliente permanece en silencio.
e de tres a Las medidas observacionales de calificación se obtienen a partir de jueces
en dificul- que pueden estar entrenados al respecto, o bien no entrenados si se desean
>resente(s) calificaciones con mayor validez social. Pueden calificarse aspectos verbales
uella parte (e.g. claridad de las ideas, interés y organización del contenido), aspectos
esible a la vocales (volumen, entonación y fluidez), aspectos no verbales (mirada y ges-
ion a nivel tos), la actuación y la ansiedad manifiesta (véase Bados, 1992). Una Escala de
inimagne- Evaluación de Charlas que contempla múltiples aspectos puede verse en el
apéndice 1. Puesto que es difícil que un solo calificador conteste todos los
items de esta escala, pueden repartirse los distintos aspectos entre diversos
calificadores o bien seleccionar sólo aquellos aspectos problemáticos para un
cliente determinado.
te dar, sin También pueden calificarse, de 1 a 5 ó de 0 a 10, las distintas manifesta-

ite asigná- ciones de ansiedad presentadas por el cliente a lo largo de la charla; para ello,
is, 2-3 per- pueden emplearse las presentadas en la Lista de Verificación Conductual para
Esta charla Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966).
Las medidas observacionales de actuación obtenidas a partir de la charla

mencionada no permiten saber si una ejecución deteriorada es debida a ansie-
dad, a déficit de habilidades o a ambas cosas. Una forma de evaluar, no lo que
una persona hace en una situación de hablar en público, sino lo que es capaz
de hacer, consistiría en emplear una situación que suscitara poca o ninguna
ansiedad. Para ello, la charla debería ser breve, el auditorio mínimo y el tema,
e incluso el público, serían elegidos por el sujeto. Además, éste recibiría ins-
trucciones para actuar del modo más calmado y competente posible, sería
informado con antelación sobre la forma más habilidosa de comportarse e
incluso podrían ofrecérsele incentivos conducentes a una ejecución óptima.
4. TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO
4.1. Revisión de los tratamientos aplicados
Más de treinta intervenciones básicas para las DHP han sido investigadas
hasta el momento, y eso sin tener en cuenta sus posibles variaciones y las
combinaciones entre ellas. La mayoría de estas intervenciones se ha dirigido
a los aspectos cognitivos, motores y / o autonómicos del MHP, mientras que
el resto se han centrado en el déficit de habilidades para hablar en público o
bien en ambos tipos de problemas. Aunque la necesidad de adaptar la inter-
vención a las características del cliente y a su problema específico constituye
una suposición básica, la evidencia en el área de las DHP respecto a este
punto es insuficiente e incluso contradictoria en algunos aspectos; por ejem-
plo, los resultados son incongruentes sobre que haya tratamientos mejores
que otros según el nivel de ansiedad social de los sujetos, el modo en que un
sujeto percibe su ansiedad (cognitivo o somático) o el locus de control.
Existen algunos datos de que la eficacia de distintos tratamientos puede
variar en función de si predominan los componentes mentales o fisiológicos
en el MHP (Bados, 1992). Así, en personas cuyo MHP se manifieste princi-
palmente a nivel somático (objetivamente medido), la respiración controla-
da, la relajación o la desensibilización sistemática serán probablemente más
eficaces que el entrenamiento autoinstruccional o la reestructuración cogni-
tiva, mientras que ocurrirá lo contrario en personas con MHP cognitivo. Así
mismo, se supone que se requerirán intervenciones distintas según el pro-
blema consista en ansiedad, falta de habilidades o una combinación de ambas;
de todos modos, en cualquiera de estos casos la práctica en hablar en públi-
co parece ser un componente importante, si no fundamental.
Dwyer (2000), siguiendo el modelo multimodal de Lazarus, ha presenta-
do datos sugestivos de que se obtienen mejores resultados cuando las técni-
cas aplicadas se eligen en función de las modalidades en que el problema se
manifiesta principalmente (conductual, afectiva, somática, imaginal, cogniti-
TAS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS. 181
de la charla va, interpersonal, biológica), se comienza practicando la técnica que corres-

ida a ansie- ponde a la modalidad en la que primero se expresa el problema (e.g. desen-
ir, no lo que sibilización sistemática en el caso de la modalidad afectiva) y se sigue con las
ue es capaz técnicas correspondientes a la segunda y tercera modalidad implicadas. Por
i o ninguna otra parte, existe un estudio preliminar en el que la intención paradójica (cen-
10 y el tema, trarse en los aspectos más notables de la activación fisiológica e intentar maxi-
ecibiría ins- mizarlos) aumentó la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual (entre-
)sible, sería namiento en habilidades, reestructuración cognitiva, técnicas de reducción
nportarse e de la ansiedad) en aquellas personas con miedo a que su activación fisiológi-
ón óptima. ca tuviera consecuencias catastróficas (vómito, desmayo, tartamudeo, que-
darse en blanco, etc.) en su actuación; en cambio, en las personas que dijeron
no tener dichos miedos, el tratamiento fue superior cuando no incluyó inten-
M PUBLICO ción paradójica (Ascher y Schotte, 1999).
La revisión de la extensa bibliografía existente sobre el tratamiento de las
DHP permite extraer unas conclusiones básicas que serán expuestas a conti-
nuación, aunque referidas sólo a los tratamientos más investigados o de más
nvestigadas actualidad. Sin embargo, conviene tener en cuenta que estas conclusiones
ciones y las pueden verse matizadas por la existencia de dos tipos de factores: a) falta de
• ha dirigido adaptación de las intervenciones en la línea comentada en el párrafo anterior
rdentras que y b) frecuentes problemas metodológicos, tales como muestras predominan-
en público o temente universitarias, sujetos no clínicos (siendo incluso pagados por su
ptar la inter- colaboración), pruebas estadísticas inadecuadas, terapeutas conocedores de
o constituye las hipótesis de investigación, terapeutas carentes de experiencia, falta de
pecto a este supervisión sobre si la intervención se aplicaba o no tal como estaba planea-
íS; por ejem- do, intervenciones de corta duración, intervenciones contaminadas por la rea-
itos mejores lización simultánea de cursos de hablar en público o de comunicación, ausen-
io en que un cia de medidas de significación clínica, seguimientos cortos o inexistentes,
^ntrol. etc. Para un análisis más detallado pueden consultarse Bados (1987c, 1987d,
entos puede 1992) y Gil (1983a).
) fisiológicos La desensibilización de autocontrol, la relajación progresiva, la relajación
fieste princi- suscitada por señal (ya sea ésta una palabra subvocal o un aroma) (Spector,
ión controla- Carey, Jorgensen, Meisler y Carnrike, 1993), el entrenamiento en manejo de
lemente más la ansiedad, la meditación y la desensibilización y reprocesamiento median-
-ación cogni- te movimientos oculares (DRMO) (Foley y Spates, 1995) han resultado supe-
ognitivo. Así riores al no tratamiento solamente en medidas de autoinforme; este último
¡egún el pro- tratamiento fue igual de eficaz tanto si se movían los ojos como si se mante-
ón de ambas; nían mirando fijamente a las propias manos quietas como si se cerraban y se
>lar en públi- atendía a un ruido que alternaba entre derecha e izquierda; los autores con-
cluyen que los efectos de la DRMO pueden ser debidos a la exposición ima-
ginal que implica. El trabajo de Carrigan y Levis (1999) indica igualmente que
ha presenta-
los movimientos oculares no son necesarios.
ido las técni-
problema se La visualización (imaginarse a uno mismo dando charlas de modo cal-
pnal, cogniti- mado y competente y recibiendo las felicitaciones del auditorio) ha sido mejor
que el no tratamiento y el placebo (Ayres y Hopf, 1989), aunque sólo se han

empleado medidas de autoinforme. La terapia racional-emotiva y el entre-
namiento autoinstruccional no aplicado en situaciones de hablar en público
se han mostrado superiores al no tratamiento y al placebo en medidas de
autoinforme y generalización, aunque de forma no sistemática (las medidas
de generalización pueden incluir otras situaciones de MHP, otros miedos,
ansiedad social y ansiedad general.)
El entrenamiento autoinstruccional aplicado en situaciones reales y la ino-
culación de estrés han resultado mejores que el no tratamiento en medidas
de autoinforme y, de modo no consistente, en medidas observacionales. En
cuanto a la inoculación de estrés, uno hubiera esperado resultados más poten-
tes de este paquete de tratamiento en las medidas observacionales, ya que
incluye la aplicación de diversas estrategias de afrontamiento en situaciones
reales de hablar en público. Posibles explicaciones de esta falta de potencia
podrían ser: la brevedad del tratamiento, el cual ha oscilado entre 3 y 4.5
horas, y el hecho de que, en dos de los tres trabajos que no encontraron dife-
rencias significativas en las medidas observacionales, los sujetos se encon-
traban realizando un curso de habla, lo cual podría explicar las mejoras con-
seguidas por los grupos de no tratamiento.
La desensibilización sistemática individual ha sido superior al no trata-
miento en medidas de autoinforme y observacionales, pero no está claro que
lo sea en medidas fisiológicas y de generalización. En comparación a grupos
placebo, se han obtenido tanto resultados de superioridad como de no dife-
rencia en cada uno de los cuatro tipos de medida. Variaciones de la desensi-
bilización sistemática —tales como la desensibilización autoadministrada, la
automatizada y la aplicada en grupo— y la desensibilización de afronta-
miento han conseguido reducir el MHP autoinformado en comparación con
el no tratamiento, pero los resultados han sido incongruentes en distintos
estudios en medidas observacionales y de generalización. Además, en com-
paración con el placebo, los resultados han sido menos satisfactorios. En el
caso de la desensibilización sistemática en grupo, la variante más investiga-
da, existe una falta de concordancia entre estudios en cuanto a su superiori-
dad sobre el placebo en medidas de autoinforme y observación; además, no
se ha encontrado ninguna o casi ninguna diferencia entre ambas condiciones
en medidas fisiológicas y de generalización.
La exposición imaginal graduada ha sido mejor que el no tratamiento en
medidas de autoinforme y observacionales, aunque los datos disponibles son
inconsistentes. La versión imaginal de una técnica (e.g. inundación) ha resul-
tado inferior a su versión en vivo. Existen datos preliminares sobre la efica-
cia de la exposición mediante realidad virtual, aunque falta mucho por estu-
diar. Una cuestión que requiere ser investigada es la eficacia de los
tratamientos autoaplicados mediante material de autoayuda. Existe eviden-
cia preliminar con estudiantes universitarios de que ciertos tipos de este mate-
HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS... 183
rial (e.g. desensibilización sistemática autoadministrada) son más eficaces que
el no tratamiento (Hopf, Ayres, Ayres y Baker, 1995). Conviene tener en cuen-
ta que son necesarios contactos ocasionales con el terapeuta para controlar el
progreso hecho y resolver las dificultades que surjan si no se quiere que se
produzca un abandono notable entre los sujetos.
La relajación aplicada en situaciones reales, la práctica en hablar en públi-
co (graduada o no) y el entrenamiento en hablar en público se han mostrado
superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme y observación
(Bados, 1992; Burnley, Cross y Spanos, 1992; Newman, Hofmann, Trabert,
Roth y Taylor, 1994).
En general, las intervenciones que se han mostrado más eficaces han sido
aquellas que combinan diversas técnicas con el fin de abordar dos o más de
las tres modalidades de respuesta (cognitiva, motriz, autonómica) del MHP
y mejorar incluso las habilidades de hablar en público. Las técnicas emplea-
das en distintas combinaciones han sido básicamente el entrenamiento en
hablar en público, la relajación, el entrenamiento autoinstruccional, la prácti-
ca en vivo, la exposición imaginal y la desensibilización sistemática (Alien,
Hunter y Donohue, 1989; Bados, 1992; Whitworth y Cochran, 1996). En un
estudio, Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery y Pasyrnak (1997) com-
probaron que la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual que combi-
nó entrenamiento en relajación progresiva, reestructuración cognitiva y expo-
sición en vivo a las situaciones temidas aumentó cuando se introdujeron
elementos de tipo hipnótico: el entrenamiento en relajación fue llamado hip-
nosis y se hizo referencia a entrar en hipnosis, los pensamientos desadapta-
tivos y adaptativos fueron llamados autosugestiones negativas y positivas, y
se dieron sugestiones de mejora tras la inducción hipnótica.
Sin embargo, no siempre los tratamientos con más componentes han sido
más eficaces (Weissberg, 1977; Glogower, Fremouw y McCroskey, 1978; Alt-
maier, Ross, Leary y Thornbrough, 1982; Gil, 1983b) y en ocasiones han pro-
ducido peores resultados que intervenciones menos complejas (Meichen-
baum, Gilmore y Fedoravicius, 1971; Dawson, 1982; Bados y Saldaña, 1987a).
Es probable que este efecto negativo, que no ha persistido en los seguimien-
tos realizados, haya sido debido a un tiempo insuficiente de intervención.
La práctica o exposición de hablar en público parece un ingrediente esen-
cial del tratamiento. De hecho, la exposición en vivo combinada con un cier-
to entrenamiento en hablar en público es el único tratamiento que ha sido
investigado con fóbicos sociales que presentaban un gran MHP. Este trata-
miento ha resultado mejor que la lista de espera en autoinformes de MHP y
de fobia social, en calificaciones de ansiedad observada y en medidas de cog-
niciones negativas y de miedo a la evaluación negativa (sin el empleo de inter-
venciones cognitivas), y ha sido igual de eficaz tanto si los clientes presenta-
ban concurrentemente trastorno de personalidad evitativa como si no
(Newman et ai, 1994; Hofmann, Newman, Becker, Taylor y Roth, 1995b). Se

carece por el momento de datos de seguimiento.
El entrenamiento en hablar en público parece aumentar la eficacia de la
exposición a hablar en público según los pocos estudios disponibles. Los
resultados de Bados y Saldaña (1987a) y Hayes y Marshall (1984) indican que
con dicho entrenamiento es posible conseguir un mayor cambio en medidas
observacionales de ansiedad y actuación al hablar en público en comparación
a la mera exposición de hablar en público combinada o no con reestructura-
ción cognitiva. Por otra parte, no está claro que el entrenamiento en respira-
ción controlada o la relajación aplicada potencien la exposición a hablar en
público, aunque probablemente sean útiles con sujetos que presenten un ele-
vado componente autonómico que interfiera con su actuación.
En cuanto a si los métodos cognitivos aumentan la eficacia de la exposi-
ción a hablar en público o del entrenamiento en hablar en público, la eviden-
cia es escasa e inconsistente por el momento (Bados, 1992). En el área más
amplia de la fobia social, los resultados de los distintos estudios realizados
hasta el momento también son discordantes respecto a si la exposición en vivo
se ve potenciada por las técnicas cognitivas (Feske y Chambless, 1995; Tay-
lor, 1996). A pesar de este estado de cosas, la combinación de ambos trata-
mientos puede ser mejor aceptada por un mayor número de personas que un
tratamiento consistente sólo en exposición. Si la técnica cognitiva a añadir
debe ser la reestructuración cognitiva u otra más simple, como el entrena-
miento autoinstruccional, es algo que está por dilucidar ya que la evidencia
es contradictoria sobre la mayor o menor eficacia de las dos técnicas (Thor-
pe, Amatu, Blakey y Burns, 1976; Dawson, 1982).
En cuanto a los resultados obtenidos en el seguimiento, éste ha sido lleva-
do a cabo en menos de la mitad de los estudios, en la inmensa mayoría de ellos
no ha sobrepasado los 3 meses y en la mitad se han empleado sólo medidas de
autoinforme. Teniendo esto en cuenta, la pauta de resultados observada es el
mantenimiento de las mejoras conseguidas (Bados y Saldaña, 1990). También
existen algunos estudios en los que se detectado, bien una mejora adicional,
bien un deterioro significativo en ciertas medidas entre el postratamiento y el
seguimiento, aunque en este último caso ha seguido habiendo cambios signi-
ficativos entre el pretratamiento y el seguimiento. Curiosamente, los dos tra-
bajos en los que se halló un empeoramiento en un mayor número de medidas
(Gil, 1983b; Bados y Saldaña, 1990) se caracterizaron por utilizar más variables
dependientes y de mayor especificidad. Además, ambos fueron realizados en
un contexto universitario español en vez de anglosajón; a diferencia de este últi-
mo, el primero no tiende a potenciar las intervenciones en público y, de este
modo, no facilita el mantenimiento de los cambios conseguidos.
Por lo que respecta a la significación clínico-social, ésta sólo ha sido inves-
tigada en tres estudios. Bados y Saldaña (1990) consideraron a un cliente glo-
HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS . 185
balmente mejorado si cumplió los criterios de funcionalidad (mayor proba-

bilidad de pertenecer al grupo funcional que al disfuncional) en al menos la
mitad de dos variables de calificación y en al menos la mitad de seis medidas
de autoinforme, siempre que, además, parte de estas últimas medidas corres-
pondiesen a una situación de charla en un medio artificial y parte a la inter-
vención en clase. El porcentaje de clientes muy o globalmente mejorados no
varió del postratamiento al seguimiento (13 meses), ni en conjunto (46.8%
contra 44.7%), ni dentro de cada grupo de tratamiento (los cuatro grupos
incluyeron reestructuración a la que se añadió o no, según el grupo, relaja-
ción y / o entrenamiento en habilidades). Bados (1990) utilizó cinco medidas
de autoinforme y cuatro de calificación en situación de charla en medio arti-
ficial y de intervención en clase con un grupo que recibió reestructuración
cognitiva aplicada y entrenamiento en hablar en público, pero los valores cri-
terio de cada medida fueron establecidos arbitrariamente. El porcentaje de
clientes muy mejorados en el postratamiento (cumplieron 7 ó más de los 9 cri-
terios) fue del 43%, y el de clientes bastante mejorados (cumplieron 5-6 de los
9 criterios) del 36%; los datos del seguimiento a 1 año fueron similares.
En el trabajo de Bados y Saldaña (1990) un 14% de los clientes deseó reci-
bir más ayuda para su MHP y este porcentaje fue mayor entre los que no
habían recibido relajación (21% contra 4%). Por otra parte, un 14.6% de los
clientes mejoraron adicionalmente del postest al seguimiento y un 34% empe-
oraron significativamente, aunque en este caso el porcentaje fue mayor en el
grupo que había recibido reestructuración más exposición (53.8%) que en el
que había recibido, además, entrenamiento en hablar en público (16.7%). Por
último, un 13.6% de los clientes globalmente mejorados en el postest recayó
en el seguimiento. Los datos anteriores confirman que un porcentaje no des-
preciable de clientes empeoran en cierta medida una vez finalizado el trata-
miento; a ello pueden contribuir la aplicación de un tratamiento no indivi-
dualizado ni en su contenido ni en su duración y la falta de u n programa
encaminado a mantener o aumentar los resultados conseguidos.
Montorio, Fernández, Lázaro y López (1996) emplearon los criterios de
Jacobson y Truax (1991) para establecer la significación clínica, aunque sin
especificar cuáles de los varios propuestos por estos autores. El tratamiento
combinó entrenamiento en respiración profunda, autoinstrucciones y entre-
namiento en hablar en público a lo largo de ocho sesiones de 90 minutos. Los
porcentajes de clientes muy y bastante mejorados según una única medida
de autoinforme fueron respectivamente 80% y 16% en el postratamiento y
86% y 8% en el seguimiento a los seis meses. Estos porcentajes doblan prác-
ticamente a los de los estudios anteriores (si se consideran sólo los de los clien-
tes muy mejorados) y en parte puede ser debido a las distintas medidas, tipo
de evaluación y criterios empleados para establecer la significación clínica.
4.2. Propuesta y descripción de una intervención Tabla
Se presentará una intervención para las DHP que combina acuerdo sobre la
conceptualización del problema e intervención a seguir, entrenamiento en res-
piración controlada, reestructuración cognitiva, práctica de hablar en público
(exposición), entrenamiento en hablar en público y un programa de manteni-
miento. La intervención se lleva a cabo en grupo de 5-6 personas, a ser posible
con la ayuda de un coterapeuta; de todos modos, puede ser aplicada también Sesión
individualmente con las adaptaciones pertinentes, las cuales se irán comentan- 1
do. Un esquema de esta intervención, sesión por sesión, puede verse en la tabla
4.1; en total hay 11 sesiones, una por semana, de unas 2 horas de duración (1
hora si el tratamiento es individual). Sin embargo, conviene tener en cuenta que
en la práctica clínica lo importante no es el número de sesiones, sino el alcanzar
las metas implicadas en cada una de ellas, sea cual sea el total de sesiones que
se necesite. Por otra parte, mientras que el componente de exposición parece Sesión
especialmente importante, el mayor o menor énfasis, o incluso el empleo de los 2
demás componentes, dependerá de cómo se presente el MHP en cada cliente
(mayor o menor activación somática interferente objetivamente medida, pre-
sencia de cogniciones interferentes persistentes, mayor o menor déficit de habi-
lidades) y de las características personales de cada uno de ellos. Sesión
3
Sesión 1: Tras las presentaciones y el acuerdo sobre las normas de fun-
cionamiento del grupo (puntualidad, asistencia a todas las sesiones, partici-
pación activa, confidencialidad), se acuerda el orden del día y se suscita una
discusión para establecer lo que les sucede a los clientes cuando tienen que Sesión
4
hablar en público o tienen oportunidad de hacerlo. Se busca identificar las
variables situacionales, personales y los aspectos cognitivos, autonómicos y
conductuales implicados en las DHP, así como las consecuencias de éstas. El
objetivo es llegar a una conceptualización compartida sobre las DHP simi-
c.-;:_-.:
lar a la presentada anteriormente en este capítulo (véase la figura 4.1) y apro-
vechando los ejemplos proporcionados por los clientes. Posteriormente, se
entrega un esquema recordatorio de la conceptualización alcanzada.
El siguiente paso es acordar los objetivos a lograr con la intervención y
señalar que la consecución de los mismos es algo gradual. La meta general es Sesión
ser capaz de hablar en público en diversas situaciones con una ansiedad míni- 6
ma o manejable y una habilidad adecuada. Para conseguir esto se requiere
reducir las reacciones autonómicas exageradas y los pensamientos negativos,
terminar con las conductas de evitación, reducir las perturbaciones durante
Sesiona
la actuación y mejorar las habilidades de hablar en público. A partir de aquí,
se justifica y se describe en general la intervención a seguir. Luego, se indu-
cen expectativas realistas de mejora, basándose en los datos existentes, y se
avisa de que el progreso no será lineal. Sesión
11
Finalmente, y si los datos así lo aconsejan, se comienza el entrenamiento
en respiración controlada. Se trata de aprender a respirar de un modo lento
AS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS ... 187
Tabla 4.1. Resumen de un tratamiento de las dificultades para hablar en público (DHP).
TRABAJO E N LAS SESIONES TRABAJO ENTRE S E S I O N E S

TERAPÉUTICAS TERAPÉUTICAS
• Presentaciones y acuerdo sobre normas

de funcionamiento
• Acuerdo sobre el orden del día y • Practicar R controlada con y sin ayuda de
conceptualización compartida sobre DHP cinta
Sesión
• Acuerdo sobre los objetivos a lograr • Rememorar o imaginar situaciones de
1 hablar en público e identificar los
• Justificación y breve descripción de los
componentes de la intervención pensamientos asociados
• Entrenamiento en respiración (R)
controlada (si se juzga necesario)
• Acuerdo sobre el orden del día y revisión

• Practicar R controlada y profunda
de las actividades entresesiones (esto es
• Leer preguntas guía para cuestionar
común al resto de las sesiones)
Sesión pensamientos y u n ejemplo de un
• Entrenamiento R controlada y R profunda
2 pensamiento reestructurado
con retención del aire
• RC, por escrito, de dos pensamientos
• Reestructuración cognitiva (RC) de
pensamientos negativos identificados previamente identificados
• Practicar R controlada y profunda

Sesión • Entrenamiento R en posición de pie • RC, por escrito, del resto de pensamientos
3 • Se prosigue la RC negativos significativos previamente
identificados
• Revisar dominio R controlada y profunda • Practicar R controlada y profunda

• Elaboración de pensamientos alternativos • Completar lista de pensamientos
Sesión y puesta en común de los mismos alternativos y preparar tarjetas con los
4 • Comenzar a elaborar una jerarquía mismos
individualizada de exposición para las • Preparar la intervención en público
sesiones correspondiente a la siguiente sesión
• Aplicar R y RC en situaciones de hablar

• Aplicar R y RC en situaciones de hablar en
en público en la sesión
Sesión público en el medio natural
• Comenzar a construir una jerarquía
5 • Leer pautas sobre organización y aspectos
individualizada de exposición en medio
de contenido de una charla
natural
• Entrenamiento en organización y • Hablar en público en el medio natural y

contenido de la charla aprovechar para realizar experimentos
Sesión • Aplicación de R y RC al hablar en público conductuales
6 en la sesión en situaciones cada vez más • Leer pautas sobre componentes que
difíciles y eliminando conductas vayan a ser entrenados y deban
defensivas. Grabación en vídeo individualizarse
• Siguen la misma pauta que la sesión 6. Se

Sesiones practican situaciones más difíciles y se
• Siguen la misma pauta que la sesión 6
7 a 10 entrenan aspectos conductuales necesarios
(no verbales, vocales)
• Justificación y descripción del programa

Sesión • Puesta en marcha del programa de
de mantenimiento de los cambios mantenimiento
11 logrados
(8 ó 12 respiraciones por minuto; 3 segundos de inspiración, 3 de espiración

y 1 segundo de breve pausa en el primero de estos dos ritmos), regular, no
demasiado profundo y empleando el diafragma en vez de respirar sólo con
el pecho. Se puede verbalizar internamente una palabra tranquilizadora cada
vez que se espira o imaginarse que la tensión se escapa con el aire espirado.
Se pide a los clientes que empiecen a respirar sentados siguiendo las pautas
dadas y con la ayuda inicial del ritmo marcado en una cinta. Una descripción
completa del procedimiento puede encontrarse en Bados (1991, 2000). Como
actividades entre sesiones se pide a los clientes que a) practiquen la respira-
ción controlada con y sin ayuda de cinta y b) rememoren o imaginen situa-
ciones de hablar en público e identifiquen los pensamientos asociados con
ellas.
Sesión 2: Como todas las restantes, comienza con el acuerdo sobre el orden
del día y la revisión de las actividades entre sesiones. Se sigue con la respira-
ción controlada y se introduce el entrenamiento en respiración profunda con
retención del aire para aquellas ocasiones en que se encuentre difícil conse-
guir una respiración lenta y regular. Se trata de hacer una inspiración lenta y
algo más profunda durante unos 5 segundos, retener el aire unos 5-7 segun-
dos y luego espirar lentamente durante unos 10 segundos.
Posteriormente, se ponen en común los pensamientos identificados y se
introduce un ejemplo (persona al que un día no le saluda un compañero de
trabajo y piensa que debe tener algo en contra suyo) que permita conceptua-
lizar los pensamientos como hipótesis en vez de hechos. A partir de aquí se
explica brevemente en que consiste la reestructuración (con su componente
verbal y conductual) y cada miembro pasa a cuestionar al menos uno de sus
pensamientos negativos con la ayuda de preguntas (método socrático) e infor-
mación por parte del terapeuta y de los otros miembros del grupo. En el méto-
do socrático se utilizan tres tipos generales de estrategias:
• Evaluar la validez de los pensamientos: «¿Qué evidencia tengo a favor de
este pensamiento? ¿Y en contra? ¿Hay otras interpretaciones alternativas?
¿Cuan probables son estas otras interpretaciones? ¿Qué evidencia hay a favor
y en contra? ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable? ¿Están
mis juicios basados en cómo me siento en vez de en hechos? ¿Estoy subesti-
mando lo que puede hacer para manejar la situación? ¿Qué me diría (persona
en quien confío) acerca de este pensamiento?».
• Evaluar la utilidad de los pensamientos: «¿Me ayuda este pensamiento a
conseguir mis objetivos y a solucionar mi problema? ¿Cuáles son los pros y
contras de esto que creo?».
• Desdramatizar y buscar vías de solución: suponer que es cierto lo que
se piensa (e.g. sonrojarse, bloquearse), analizar si es realmente tan malo
y ver qué se puede hacer: «Incluso si lo que pienso es verdad, ¿hasta qué
punto es malo?, ¿es tan malo como parece?; si las cosas son así, ¿qué puedo
VS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS. 189
hacer para cambiarlas o para hacerfrentea la situación?; si otra persona tuvie-

ra este pensamiento, ¿qué le diría para ayudarle a afrontar la situación?».
Muchas veces puede ser útil que la identificación de posibles soluciones,
por ejemplo ante el hecho de quedarse bloqueado al hablar en público, ante-
ceda al análisis de si algo es realmente tan malo, ya que el sentir que uno
cuenta con recursos facilita la desdramatización. Ejemplos de posibles estra-
tegias para afrontar los bloqueos pueden verse en la tabla 4.2.
Es importante que los pensamientos a reestructurar estén definidos en
términos específicos: «me pondré a gritar y escaparé» contra «perderé el control».
Además, no deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un
cliente, sino sólo aquellos que contribuyen significativamente al malestar
emocional y / o conductas problemáticas del mismo. Así, los pensamientos
importantes no son los que tienen que ver con el escape/evitación de las
situaciones temidas {«tengo que salir de aquí»), sino los relativos a temas de
peligro («se reirán de mí»). Un fóbico a hablar en público puede pensar «no
sabré expresarme bien», «los demás se darán cuenta», «se reirán de mí». En este
caso, se comenzaría abordando los pensamientos automáticos iniciales para
pasar posteriormente al pensamiento final de la cadena, que es el que expre-
sa la consecuencia más temida. Es fundamental no limitarse a las prediccio-
nes sobre la ocurrencia de síntomas de ansiedad (e.g. «me pondré rojo»), hay
que incluir las consecuencias, significados o implicaciones de experimentar
estos síntomas.
Cuando parece que un pensamiento está suficientemente discutido, se
pide al cliente que sintetice la reestructuración en uno o más pensamientos
alternativos breves que sean fáciles de recordar y de usar en las situaciones
reales. El cliente debe valorar también el grado de creencia en el pensamien-
to alternativo y en el pensamiento original. De todos modos, conviene tener
en cuenta que muchas veces el cambio de pensamientos de manera que resul-
ten creíbles es algo gradual y que requerirá la información proporcionada por
la exposición.
Como actividades entre sesiones se pide: a) practicar la respiración con-
trolada y la respiración profunda, b) leer una selección de preguntas que se
pueden utilizar para cuestionar los pensamientos y un ejemplo de un pensa-
miento reestructurado mediante el empleo de dichas preguntas y c) rees-
tructurar por escrito un par de los pensamientos previamente identificados.
Sesión 3: En el entrenamiento en respiración se pasa a la posición de pie.
Se prosigue con la reestructuración cognitiva del mismo modo descrito en la
segunda sesión. Si el tratamiento es individual, no hace falta dedicar dos
sesiones seguidas a la reestructuración cognitiva. Una vez aprendido en una
sesión en qué consiste la técnica, ésta se va aplicando antes y después de cada
práctica de hablar en público, con una menor o mayor intervención del tera-
peuta según sea necesario. En el caso de que no se hicieran exposiciones en
Tabla 4.2. Estrategias para manejar los bloqueos o el quedarse en blanco.
Los bloqueos durante la exposición, el no saber qué decir a continuación, se tradu-

cen en silencios involuntarios y sin sentido, ya sea por su ubicación o por su dura-
ción, y son una de las posibilidades más temidas por las personas con miedo a
hablar en público. Si un bloqueo genera ansiedad, lo más aconsejable en primer
lugar es hacer una pausa más o menos larga para tranquilizarse (e.g. haciendo algu-
na respiración profunda), no para pensar como seguir.
Existen además otras estrategias para hacer frente a un bloqueo, el empleo de las cua-
les dependerá del momento y de la situación. Estas estrategias son las siguientes:
• Emplear otras palabras para decir lo mismo, caso de que no salga una determi-
nada palabra o frase
• Preguntar al público con naturalidad por una determinada palabra que a uno no
le sale y que parece ser importante
• Consultar las notas con naturalidad, caso de que se tengan
• Imaginar la acción o situación correspondientes a aquello que no se recuerda; las
imágenes pueden ayudar a que surjan las palabras deseadas
• Hacer una breve pausa, sin dar muestras de azoramiento, para pensar en la idea
que viene a continuación. Si no se recuerda, hacer algo de lo siguiente:
t/ Parafrasear la última idea mientras se piensa cómo seguir
*/ Hacer una síntesis del punto anterior o de lo dicho hasta el momento
^ Ampliar la última idea o algún punto anterior
S Poner algún ejemplo, contar alguna anécdota o hacer alguna pregunta al
auditorio
•* Omitir lo que no se recuerda y pasar a desarrollar otra idea
^ Reconocer públicamente el olvido y luego pensar en cómo continuar
1/ Emplear un toque de humor
Conviene recordar que un bloqueo siempre puede ocurrir y de hecho ocurre, espe-
cialmente si se tiene poca experiencia, no se ha preparado bien el tema o uno está
cansado o nervioso. Pero la cuestión es tranquilizarse en primer lugar, sin intentar
salir desesperadamente del bloqueo, y pensar luego lo que puede hacerse para con-
tinuar. Concentrarse en que uno ha quedado bloqueado sólo sirve para empeorar
las cosas
Algunas personas plantean que aun disponiendo de estrategias para los bloqueos,
todavía es posible que éstos ocurran y no se sepa salir de ellos. Puede señalarse en
estos casos que la probabilidad es muy baja dado que se empleen bien las estrate-
gias disponibles, pero que, desde luego, la posibilidad existe. Luego, puede prose-
guirse la reestructuración con preguntas tales como: «¿Qué evidencia tiene de que no
sabrá salir del bloqueo? ¿Cuántas veces se ha quedado en blanco y ha logrado continuar?.
Suponiendo que no logrará salir del bloqueo, ¿qué cree que pasará?, ¿cómo reaccionarán los
demás?, ¿qué repercusiones tendrá?, ¿le ayudará alguien a salir del bloqueo?, ¿ha visto algu-
na vez a alguien quedarse en blanco al hablar en público?, ¿cómo ha reaccionado el públi-
co?». A partir de aquí puede plantearse la posibilidad de hacer una encuesta para
ver lo que piensan otras personas y el realizar pequeños bloqueos intencionada-
mente para comprobar qué es lo que sucede.
HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS. 191
la consulta, podría emplearse en ésta la reestructuración como preparación

para las intervenciones en público en el medio natural. Como actividades
entre sesiones se pide: a) practicar la respiración controlada y la respiración
profunda y b) reestructurar por escrito el resto de pensamientos negativos
significativos previamente identificados.
Sesión 4: Se revisa el dominio de la respiración controlada y profunda. A
partir de las reestructuraciones hechas, se pide a los clientes que desarrollen
por escrito, cada uno por su cuenta y durante unos minutos, una lista de pen-
samientos personalmente pertinentes y creíbles que les sirvan de ayuda para
afrontar la ansiedad/pánico y las situaciones temidas. Para cada pensamien-
to negativo identificado, deben buscar una contrapartida. También pueden
añadir otros pensamientos positivos que encuentren útiles, aunque, de entra-
da, no parezcan alternativas específicas para los pensamientos negativos iden-
tificados. Es fundamental que haya pensamientos que recuerden a los clien-
tes que deben dirigir la atención a la tarea (dar la charla).
Una vez confeccionada la lista, se hace una puesta en común de los pen-
samientos elaborados por los clientes, pidiéndoles que lean en voz alta sus
pensamientos negativos (o algunos de ellos) y los pensamientos alternativos
correspondientes. Se anima al resto del grupo a intervenir cuando hable
alguien para comentar o añadir algo y a tomar notas si consideran útiles los
pensamientos expresados por otros. Si es necesario, se ofrece ayuda a los
clientes. Parece mejor utilizar inicialmente pensamientos alternativos que no
difieran excesivamente de los pensamientos negativos, ya que si no, no resul-
tan creíbles.
Se explica a los clientes que la siguiente semana se comenzará la aplica-
ción de la respiración y de la reestructuración en situaciones de hablar en
público graduadas en dificultad para aprender a manejar dichas situaciones
y la ansiedad /pánico. De aquí la necesidad de elaborar jerarquías de exposi-
ción, una para las sesiones y otra para el medio natural. El primer paso a
intentar, tanto en la sesión como fuera de ella, debe ser una situación en la
que el cliente tendrá éxito, es decir, en la que podrá permanecer y actuar con
al menos un nivel moderado de competencia. Sin embargo, si se dispone de
poco tiempo, se puede comenzar por una situación calificada con 40 ó 50 en
la escala de unidades subjetivas de ansiedad (USA).
La jerarquía para las sesiones se elabora en esta sesión, y la del medio
natural en la siguiente, aunque no es necesario construirlas por completo de
entrada, sino que puede hacerse conforme avanza la intervención. Para cons-
truir estas jerarquías pueden tenerse en cuenta factores como tamaño del
auditorio, edad, sexo, estatus y nivel de conocimientos de los miembros del
auditorio, grado en que se conoce al auditorio, nivel de dificultad del tema a
exponer (por su complejidad o por resultar embarazoso o controvertido),
nivel de preparación de la intervención y duración de la misma, formalidad
de la situación, disponibilidad de notas, posición en que se habla (sentado, intensidad de

de pie), presencia o no de mobiliario (mesa, atril), grabación de la charla con que la autocor
cámara claramente visible, posibilidad de tener que contestar preguntas y les ayudará a
reacción del auditorio (interés, indiferencia, desinterés, crítica, evaluación). sus creencias
Naturalmente, algunos de estos factores son más fácilmente manipulables «los demás me
que otros y algunos no podrán ser controlados en la jerarquía para el medio más o menos
natural. Se aconseja que las jerarquías sean individualizadas. Sin embargo, y Las metas
con fines pragmáticos, en el caso de la jerarquía a emplear en las sesiones pue- a cada fase de
den llevarse pensadas varias situaciones tipo que luego pueden ser adapta- meras charla
das a cada cliente, sustituidas en parte y / o complementadas con otras situa- durante un •
ciones pertinentes para cada persona. aplica, en cast
Ejemplos de posibles situaciones para la exposición en la consulta son: a) bles pensamií
dar sentado una charla de 3 minutos (sobre sí mismo u otro tema) ante el una reestruct
grupo sentado en semicírculo; b) dar sentado una charla de 5 minutos ante el vada a los cas
grupo dispuesto en hileras y con consulta ocasional de notas, en caso nece- posteriormen
sario; c) dar de pie, al lado de una mesa, una charla de 5 minutos ante el emplean, con
grupo dispuesto en hileras y con la ayuda de un esquema en caso necesario; repetido o pr«
d) dar de pie, sin mobiliario y sin notas, una charla de 5 minutos ante el grupo efecto distrac
dispuesto en hileras (puede empezar a introducirse aquí la cámara de vídeo); en la tarea qi
e) dar una charla de 10 minutos y responder a un par de preguntas del audi- medida se ha
torio; f) dar una charla de 5 minutos mientras dos miembros del auditorio se de los pensar
muestran desinteresados (bostezan, miran al reloj o al techo, parecen ador- mientos neg
milados, hablan con el de al lado); g) dar una charla de 3 minutos preparada miembros de
en 2-3 minutos (cuasiimprovisación); h) hablar de un tema durante 1-2 minu- cliente, el intí
tos sin tiempo de preparación previo (improvisación); i) dar una charla de 10 suelen ser iru
minutos y responder a un par de comentarios críticos del auditorio sobre lo minada la d i
que uno ha dicho. El tema de la charla va variando en cada paso. Al final c
empieza a co
Como actividades entre sesiones se pide a) practicar la respiración con-
en el medio i
trolada y la respiración profunda; b) terminar de elaborar, en caso necesario,
ponga cada c
la lista de pensamientos alternativos y escribir en tarjetas que puedan llevar-
u otra persoí
se encima los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan
lar una preg-
respuesta a los mismos; estas tarjetas pueden emplearse posteriormente en
sión sobre al;
situaciones reales en las que al cliente le sea difícil aplicar la reestructuración;
a alguien en
c) preparar la intervención en público correspondiente a la siguiente sesión.
exposición e
Sesión 5: Comienza la aplicación de la respiración controlada y de la rees- pequeño y h
tructuración en situaciones de hablar en público gradualmente más ansióge- ha expuesto
nas, tanto en la sesión como en el medio natural de los clientes. Se aconseja objetivo inic
comenzar por la persona del grupo que tenga menos miedo. que la ansiec
ejecución coi
Es especialmente importante instruir a los clientes para que focalicen su ginen llevan
atención en la tarea que están realizando, en vez de en las sensaciones inter-
nas, errores propios y pensamientos negativos, que les llevan a centrarse en Como ac
sí mismos en vez de en la tarea. Esto les permitirá reducir la conciencia e su medio na
\S DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAM1ENTO AL ESTRÉS... 193
i (sentado, intensidad de los síntomas de ansiedad, minimizar o evitar la interferencia

charla con que la autoconciencia tiene en su comportamiento y obtener información que
•eguntas y les ayudará a juzgar de manera más realista la situación social y a invalidar
aluación). sus creencias negativas («todo el mundo se da cuenta de lo nervioso que estoy»,
-lipulables «los demás me ven tal como yo me siento»). También es fundamental prevenir,
a el medio más o menos gradualmente, las conductas defensivas.
imbargo, y Las metas a conseguir en cada situación deben ser realistas y adecuadas
¡iones pue- a cada fase del tratamiento. Así, un cliente no debería proponerse en sus pri-
er adapta- meras charlas no sentirse ansioso, sino, por ejemplo, ser capaz de hablar
jiras situa- durante un tiempo determinado. Al principio de cada exposición, el cliente
aplica, en caso necesario, la respiración controlada o profunda, identifica posi-
ulta son: a) bles pensamientos negativos y emplea uno o más pensamientos alternativos;
na) ante el una reestructuración cognitiva más detallada en este momento queda reser-
itos ante el vada a los casos necesarios (e.g. cliente que no se atreve a realizar la práctica);
caso nece- posteriormente, lleva a cabo la intervención en público. Durante la charla se
tos ante el emplean, como mucho, breves pensamientos alternativos, ya que el empleo
»necesario; repetido o prolongado de autoinstrucciones durante la charla puede tener un
ite el grupo efecto distractor y perjudicial; lo fundamental durante la charla es centrarse
i de vídeo); en la tarea que se tiene entre manos. Al final de la práctica se revisa en qué
is del audi- medida se ha alcanzado la(s) meta(s), la ansiedad experimentada, el empleo
luditorio se de los pensamientos alternativos y el posible surgimiento de nuevos pensa-
recen ador- mientos negativos interferentes que tengan que ser reestructurados. Los
miembros del grupo ofrecen también sus impresiones sobre la actuación del
i preparada
cliente, el interés de su mensaje y la comprensión del mismo, impresiones que
e 1-2 minu-
suelen ser más realistas que las del cliente y no implican infravaloración. Ter-
t a r l a de 10
minada la discusión, y si es preciso, se repite la exposición.
rio sobre lo
Al final de la primera sesión de exposición en vivo en la consulta se
empieza a construir también una jerarquía individualizada para la exposición
ración con-
en el medio natural aprovechando al máximo las oportunidades de que dis-
o necesario,
ponga cada cliente. Posibles pasos son exponer ante un compañero del grupo
edan llevar- u otra persona, hacer una breve intervención en un grupo pequeño, formu-
los que dan lar una pregunta a un conferenciante, hacer un comentario de cierta exten-
ormente en sión sobre algo expuesto en un grupo numeroso, hacer un brindis, presentar
ructuración; a alguien en público, hacer un comentario crítico sobre algo dicho en una
ente sesión. exposición en público, dar una charla o exponer un trabajo ante un grupo
y de la rees- pequeño y luego ante un grupo numeroso, solicitar críticas sobre lo que uno
iás ansióge- ha expuesto y contestar a las mismas. Conviene recordar a los clientes que el
Se aconseja objetivo inicial es llevar a cabo la actividad en la medida de lo posible, aun-
que la ansiedad esté presente; posteriormente podrá perseguirse una buena
ejecución con poca ansiedad. También puede ser útil que los clientes se ima-
focalicen su
ginen llevando a cabo la actividad como preparación a la misma.
ciones inter-
centrarse en Como actividades entre sesiones se pide a cada cliente que practique en
;onciencia e su medio natural el primer paso de la jerarquía correspondiente. Para ello,
antes y después de cada práctica, el cliente lleva a cabo una reestructuración dicho aspectc
cognitiva y, respecto a cada práctica, los clientes completan un autorregistro cicios en solit
en el que apuntan una descripción de la situación de hablar en público y la sona), para la
duración de la intervención, el nivel inicial de ansiedad experimentada (0-10), las de grupo.
los pensamientos negativos tenidos y el grado de creencia (0-100) en los mis- A partir di
mos, los pensamientos alternativos y el grado de creencia en ellos, la creen- na o algunas c
cia en los pensamientos negativos originales y el nivel de ansiedad subse- estas grabacic
cuente, cómo ha reaccionado el auditorio, satisfacción con la propia actuación da que tiene c
(0-10) y, si es el caso, acciones a realizar. Además, como segunda actividad cree que apar
entre sesiones, se encarga al cliente leer unas pautas relativas a la organiza- ductas especí
ción y aspectos de contenido de una charla (véase el apéndice 3). dicción y que
Sesión 6: Se revisan las prácticas en el medio natural, se refuerzan los lo que ve y o]
esfuerzos y progresos, se reestructuran las posibles interpretaciones negati- nórmente, cli
vas no realistas y se buscan soluciones para las dificultades encontradas. Des- cia de los asrx
pués se introduce el entrenamiento en hablar en público. El objetivo no es con- expectativas I
vertir al cliente en un gran orador, sino en proporcionarle unas habilidades tado más frec
mínimas que le den seguridad y confianza y eviten conductas que interfieran tinta es la im
claramente con la comunicación. De aquí que se enfatice a los clientes que es contribuye s<
mucho más importante comunicarse que lograr una ejecución sobresaliente; real fuera ne£
las conductas que no son claramente inadecuadas no se entrenan. o a que el clie
v, después, s*
El primer paso es discutir la información previamente proporcionada
Una vez <
sobre la organización y contenido de la charla para ver si los clientes la han pide que la r
comprendido, la importancia que le otorgan y las repercusiones que creen puede emple
que tendrá su cumplimiento; caso de que haya alguna discrepancia, esto es lo que se ve», *
abordado mediante una discusión en grupo. Las instrucciones pueden ir mo», «me sien
acompañadas de un modelado del aspecto considerado, lo cual es especial- poco, pero los
mente útil en el caso de los aspectos no verbales y vocales o respuestas difí- pasar toda la
ciles de explicar o que no han sido comprendidas. saria para el
Antes de la práctica, el cliente procede igual que en la sesión anterior, pero retroaliment,
recordándose las guías sobre organización y contenido. Luego, realiza la prác- to para aque
tica de hablar en público intentando seguir estas guías. El final de la práctica vos. En esto
sigue también las mismas pautas antes expuestas, pero se comienza con una mejoren did
miento en he
retroalimentación positiva (señalar y elogiar lo que está bien hecho) y correc-
tiva (señalar lo que conviene mejorar y cómo) por parte del cliente y, después, El emple-
del grupo y del terapeuta, sobre la habilidad entrenada y, posteriormente, tual de la re<
sobre otras previamente entrenadas. Tras la retroalimentación de los miem- los pensami
bros del grupo y del terapeuta, conviene solicitar al cliente que haga un resu- mente, estos
men de lo que ha asimilado y que, caso de ser correcto, lo tenga en cuenta en si una persoí
próximas ocasiones. que identific
Si un cliente sigue presentando deficiencias notables en un aspecto con- de creencia (
ductual tras la charla, se le pide repetir una parte de la misma tras la retro- las tipo Like
alimentación correspondiente. Si necesitara seguir trabajando aún más el grado en <
AS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS. 195
ucturación dicho aspecto, esto quedaría reservado para actividades en casa (e.g. ejer-
itorregistro cicios en solitario y / o charlas ante algún compañero del grupo u otra per-
lúblico y la sona), para las siguientes sesiones o para sesiones individuales paralelas a
tada (0-10), las de grupo.
en los mis- A partir de esta sesión puede introducirse la grabación en vídeo de algu-
>s, la creen- na o algunas de las exposiciones en la consulta. El hecho de que el cliente vea
dad subse- estas grabaciones es fundamental de cara a modificar la imagen distorsiona-
a actuación da que tiene de sí mismo. Antes de ver el vídeo, se le pide que imagine cómo
a actividad cree que aparecerá; que prediga el tipo e intensidad de los síntomas y con-
a organiza- ductas específicas que mostrará, puntuando su grado de creencia en la pre-
dicción y que se mire a sí mismo como miraría a un extraño, fijándose sólo en
lo que ve y oye en la cinta, e ignorando explícitamente lo que siente; poste-
ú e r z a n los
riormente, cliente y terapeuta revisan la cinta y el primero valora la ocurren-
nes negati-
cia de los aspectos específicos predichos, el grado en que se han cumplido sus
xadas. Des-
expectativas y la medida en que sigue creyendo en sus predicciones. El resul-
o no es con-
tado más frecuente es que el cliente puede comprobar generalmente cuan dis-
tabilidades
tinta es la imagen que tiene de sí mismo de la que realmente ofrece, lo cual
i interfieran contribuye sobremanera a reducir su ansiedad; si en algún caso, la imagen
;ntes que es real fuera negativa, habría que analizar si se debe a un déficit de habilidades
bresaliente; o a que el cliente está centrado en sus sensaciones y pensamientos negativos
L y, después, se actuaría en consecuencia.
porcionada
;ntes la han Una vez que el cliente ha establecido una autoimagen más precisa, se le
pide que la recuerde cuando la impresión distorsionada le asalte. También
s que creen
puede emplear autoinstrucciones del tipo: «es muchísimo más lo que siento que
acia, esto es
lo que se ve», «siento mucho calor en la cara, pero el rubor que los demás ven es míni-
5 pueden ir
mo», «me siento supernervioso, pero no se nota en absoluto», «a veces me bloqueo un
es especial-
poco, pero los demás o no se dan cuenta o no le dan importancia». No es necesario
mestas difí-
pasar toda la grabación, aunque puede hacerse, sino sólo aquella parte nece-
saria para el fin propuesto. Por otra parte, conviene tener en cuenta que la
aterior, pero retroalimentación audiovisual no será adecuada al comienzo del tratamien-
iliza la prác- to para aquellos clientes que manifiestan claros y diversos aspectos negati-
e la práctica vos. En estos casos, hay que posponer dicha retroalimentación hasta que
riza con una mejoren dichos aspectos mediante la exposición repetida y / o el entrena-
ao) y correc- miento en habilidades.
; y, después, El empleo del vídeo de la forma descrita implica el componente conduc-
eriormente, tual de la reestructuración cognitiva. Es decir, se trata de someter a prueba
le los miem- los pensamientos basándose en evidencia empírica prospectiva. Natural-
aga un resu- mente, estos experimentos pueden realizarse también sin vídeo. Por ejemplo,
ka cuenta en si una persona subvalora su actuación al hablar en público, se le puede pedir
que identifique sus predicciones específicas sobre lo que ocurrirá y su grado
aspecto con- de creencia en ello, que intervenga en público y que después valore en esca-
tras la retro- las tipo Likert diversos aspectos específicos y la globalidad de su actuación,
do aún más el grado en que se han cumplido sus expectativas y la medida en que sigue
creyendo en sus predicciones. Los mismos aspectos de la actuación pueden Como a<
ser valorados por parte de otros y estas valoraciones ser comparadas con las en su medio
hechas por el cliente. En ambos casos, las valoraciones pueden ser cualitati- que añadir (
vas además de cuantitativas. Una vez discutidos los resultados de un experi- b) lean paúl
mento, el cliente debe extraer las conclusiones oportunas y formular una regla que deben s
que resuma lo que ha aprendido (e.g. «puedo poner fin a un bloqueo si me tran- volumen, er
quilizo y no lucho desesperadamente para salir de él»). tas pueden <
Sesiones
Pueden aprovecharse también las prácticas en el medio natural para lle-
cando situa<
var a cabo experimentos conductuales que permitan al cliente someter a prue-
sarios (no ve
ba si lo que teme es cierto o no. Un experimento puede consistir en hacer algo
to en que le
{e.g. hablar en público, hacer una pausa larga, equivocarse), dejar de hacer
ansiedad al
algo (e.g. una conducta defensiva), observar el comportamiento de otros o
ño o variar
preguntar a otra gente acerca de lo que piensan, sienten o hacen. Los experi-
medios de p
mentos deben permitir someter a prueba si en realidad uno actúa tal como
claramente
piensa o muestra los síntomas que cree. Además, de cara a abordar el miedo
iiario delant
a la evaluación negativa y sus consecuencias, los experimentos deben permi-
paración, tei
tir evaluar los pensamientos de los otros. Existen varias maneras para eva-
luar lo que piensan los otros: gran parte d
es individu;
• Predecir comportamientos específicos que los otros mostrarán caso de sonas distin
que piensen algo y observar si ocurren; por ejemplo, si el público pien- preparación
sa que un orador es aburrido, tenderá a mirarlo menos, a hablar más imaginal, el
entre sí, etc. Sesión Ü
• Hacer ciertas preguntas a los otros para establecer si notaron ciertos sín- que, una ve;
tomas y comportamientos («me parece que me temblaba mucho la voz al unos pocos
hablar, ¿cómo lo viste tú?») y, en caso afirmativo, qué pensaron al res- y teléfono) c
pecto. Esta segunda manera es más directa y amenazante y puede ser seguir así p«
descartada más fácilmente por los clientes. el MHP. Ost
para los tras
• Preguntar a los demás qué piensan sobre ciertos comportamientos en
general (e.g. el que alguien se ponga rojo). Esta encuesta puede ser lle- • Breve
vada a cabo por el cliente y / o por el terapeuta; a diferencia de la ante- justifii
rior, esta es una manera indirecta, ya que no pregunta sobre comporta- • Explic
mientos del propio cliente. zalari
Cuando se lleven a cabo experimentos conductuales, conviene que el bios c<
cliente complete un autorregistro en el que consten: a) fecha y situación, b) Distin
predicción (consecuencias específicas anticipadas, gravedad o intensidad de cial (vi
las mismas, grado de creencia en la predicción), c) experimento (qué se hizo y pen
para someter a prueba la predicción, posibles conductas defensivas emplea- manej
das), d) resultados (consecuencias que ocurrieron realmente, gravedad o pero c
intensidad de las mismas, medida en que se cumplió la predicción) y e) con- tiempí
clusión (qué se ha aprendido y grado de creencia en ello, grado de creencia una fi
en la predicción original). una re
TAS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS ... 197
ón pueden Como actividades entre sesiones se pide a los clientes que: a) practiquen
das con las en su medio natural nuevas situaciones acordadas de hablar en público (habrá
• cualitati- que añadir en el autorregistro una calificación de los aspectos entrenados) y
! un experi- b) lean pautas relativas a otros componentes que vayan a ser entrenados y
ir una regla que deben ser individualizados (preparación de una charla, mirada, gestos,
»si me tran- volumen, entonación, fluidez, ayudas audiovisuales). Muchas de estas pau-
tas pueden consultarse en Bados (1992,1995).
al para lle- Sesiones 7 a 10: Siguen la misma pauta de la sexta sesión. Se van practi-
2ter a prue- cando situaciones más difíciles y se entrenan los aspectos conductuales nece-
¡ hacer algo sarios (no verbales, vocales). Conviene tener en cuenta que llegará un momen-
jr de hacer to en que los clientes se habrán habituado al grupo y este ya no generará
de otros o ansiedad al hablar delante de él. Puesto que es muy difícil aumentar su tama-
Los experi- ño o variar su composición, no hay que olvidar que puede acudirse a otros
a tal como medios de potenciar la ansiedad: grabar en vídeo de modo que la cámara sea
ir el miedo claramente visible, aumentar la formalidad de la situación, hablar sin mobi-
ben permi- liario delante, no permitir el uso de notas, reducir o eliminar el tiempo de pre-
; para eva- paración, tener que hablar de un tema embarazoso o controvertido, hacer que
gran parte del auditorio se muestre indiferente u hostil, etc. Si el tratamiento
es individual, habrá que buscar la colaboración como público de otras per-
án caso de sonas distintas al terapeuta o, si se juzga necesario, acudir a otros medios de
buco pien- preparación para la exposición en el medio natural, tales como la exposición
lablar más imaginal, el empleo de públicos grabados en vídeo y / o la realidad virtual.
Sesión 11: Aunque falta evidencia empírica controlada, se cree conveniente
ciertos sín- que, una vez terminada la intervención formal, se ponga en marcha durante
ho la voz al unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo
tron al res- y teléfono) que aliente la práctica continuada de hablar en público para con-
- puede ser seguir así perfeccionar las habilidades correspondientes y / o reducir aún más
el MHP. Óst (1989) ha presentado en detalle un programa de mantenimiento
para los trastornos de ansiedad. Este programa incluye:
mientos en
ede ser lie- • Breve revisión con el paciente de los problemas iniciales de éste y de la
justificación, componentes y resultados del tratamiento aplicado.
de la ante-
comporta- • Explicación y justificación del programa de mantenimiento. Se enfati-
ene que el za la necesidad de seguir practicando para mantener o mejorar los cam-
bios conseguidos.
tuación, b)
ensidad de • Distinción entre contratiempo (paso temporal hacia atrás), recaída par-
qué se hizo cial (vuelta parcial y permanente hacia atrás) y recaída total (vuelta total
y permanente hacia atrás). Un contratiempo es un fallo temporal en
as emplea-
manejar una situación en la cual uno había experimentado ansiedad,
¡ravedad o pero que había logrado manejar tras el tratamiento durante bastante
n) y e) con- tiempo; un ejemplo, sería abandonar una situación tras experimentar
le creencia una fuerte ansiedad. Un contratiempo puede transformarse, o no, en
una recaída según como se maneje.
• Revisión con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los con- Pueden cit
tratiempos: experiencias propias o vicarias vividas como muy negati- el tratamiento,
vas (ataques de pánico, bloqueos, ansiedad intensa, críticas), períodos otro es el de UJ
de malestar emocional o estrés. Estar avisado de estas situaciones faci- fobia a hablar
lita su afrontamiento caso de que surjan. tes situacione:
que se bloque
• Elaboración de una lista individualizada de estrategias útiles para algún otro int
afrontar las situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contra-
había conduci
tiempos: recordar que un contratiempo no es una recaída, no dejar que
o tener previsi
el contratiempo se generalice a otras situaciones, revisar las habilida-
incluyó entreí
des aprendidas (respiración, reestructuración), volver a la situación pro-
producción d<
blemática lo más pronto posible (o a una más fácil si es preciso) y seguir
mismos durai
practicándola hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin conduc-
ductas defení
tas defensivas, continuar con la exposición continuada a otras situa-
ciones temidas, buscar apoyo social, solicitar nuevo contacto con el el terapeuta \
terapeuta si lo anterior falla. También puede hacerse un ensayo de con- situaciones Sí
tratiempo en el que el terapeuta expresa los pensamientos negativos vistas con jefí
más importantes del cliente y éste responde de forma más adecuada. que hacerlo te
fue que el che
• Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que espe- emplearon di
cifique las obligaciones de cada uno.
• Revisió
• Compromiso del cliente con una persona significativa respecto a la el resul
exposición continuada a las situaciones temidas. (que lo
• Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposición. Este • Enume
autorregistro es enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual tele- «hago u
fonea al cliente para discutir brevemente la práctica del mes preceden- buen tri
te. Las actividades de exposición se extienden a lo largo de 6 meses. el traba,
Naturalmente, si una persona no tiene suficiente con las 11 sesiones pro- veces )ia
puestas, habrá que proseguir el tratamiento durante más tiempo. Por otra gos, con
parte, el programa de tratamiento propuesto requerirá modificaciones según der; inv
los casos. Así, cuando el miedo principal sea a sonrojarse, temblar o sudar, de valor
conviene, para empezar, que la meta del tratamiento no sea la eliminación de problerr,
estas reacciones, sino la reducción del miedo a las mismas, que deben ser viste com]
tas como susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a con- escribí'
vivir. Además, el tratamiento puede incluir, por una parte, la producción deli- ciones
berada de las sensaciones temidas, primero en el grupo y luego en las • Consu
situaciones sociales reales (e.g. para producir la sudoración, beber líquidos ductas
calientes, llevar ropa de abrigo, hacer ejercicio fuerte antes de la exposición)
y, por otra parte, la prevención de las conductas defensivas sutiles (e.g.en el • Actuac
miedo al rubor, dejarse barba, echarse el pelo largo por delante; en el miedo grado
a temblar, mantener las manos en los bolsillos, no coger cosas delante de los familia
otros; en el miedo a sudar, llevar ropa ligera, ponerse al lado de ventanas desesp
abiertas). Finalmente, puede emplearse también un entrenamiento en con- el acep
centración en la tarea, como el de Bógels, Mulkens y De Jong (1997). defens
TAS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS... 199
ara los con- Pueden citarse otros casos para enfatizar la necesidad de individualizar
nuy negati- el tratamiento. Uno de ellos es presentado por Laguna, Healey y Hope (1998),
s), períodos otro es el de un profesor asociado universitario, el cual desarrolló una fuerte
i dones faci- fobia a hablar en público que afectó tanto a sus clases como a otras frecuen-
tes situaciones de hablar en público que su trabajo le requería; su queja era
que se bloqueaba frecuentemente y no sabía salir del bloqueo a no ser que
útiles para
algún otro interviniera o él abandonara temporalmente la situación; esto le
es o contra-
10 dejar que había conducido a evitar todas las situaciones que podía, buscar ayudantes
as habilida- o tener previsto algún modo de escapar de la situación. El tratamiento inicial
tuación pro- incluyó entrenamiento en respiración, estrategias para salir de los bloqueos,
iso) y seguir producción deliberada de éstos al hablar en público y mantenimiento de los
sin conduc- mismos durante un corto espacio de tiempo, así como eliminación de las con-
otras situa- ductas defensivas. El cliente mejoró, pero a los tres meses recayó. Tras esto,
tacto con el el terapeuta pronto descubrió que los bloqueos también afectaban a otras
iayo de con- situaciones sociales (fiestas familiares, reuniones con subordinados, entre-
I negativos vistas con jefes) y que el problema radicaba en una fuerte creencia de tener
adecuada. que hacerlo todo perfectamente (no sólo el hablar en público). El primer paso
fue que el cliente reconociera ésto, lo que no resultó fácil; a partir de aquí, se
ita que espe- emplearon diversas técnicas:
• Revisión histórica. Por medio de ella el paciente vio que su creencia fue
especto a la el resultado de una historia temprana de demostrar a su exigente padre
(que lo minusvaloraba) que él sabía hacer bien las cosas.
isición. Este • Enumerar y sopesar las ventajas y desventajas de la creencia. Ventajas:
el cual telé- «hago un buen trabajo a veces y me siento satisfecho por ello; se me valora el
is preceden- buen trabajo que hago; me sirve para mantener el cargo de responsabilidad en
e 6 meses. el trabajo». Desventajas: «siento una gran ansiedad que me impide muchas
esiones pro- veces hacer las cosas tan bien como puedo; evito hacer cosas para no correr ries-
po. Por otra gos, con lo que pierdo oportunidades y no cometo errores necesarios para apren-
dones según der; invierto demasiado tiempo; otros que no son tan perfeccionistas son igual
?lar o sudar, de valorados que yo y tienen cargos de igual o superior responsabilidad; tengo
minación de problemas con familiares, amigos y compañeros por mi exigencia». El pacien-
eben ser viste comprobó que las desventajas pesaban mucho más que las ventajas y
ender a con- escribió sus conclusiones en tarjetas que podía consultar en las situa-
ducción deli- ciones pertinentes.
uego en las
• Consultar a ciertos familiares y amigos lo que opinaban sobre sus con-
ber líquidos
ductas perfeccionistas y de exigencia.
1 exposición)
Lies (e.g.en el • Actuación deliberada en contra de la creencia. Esto implicó reducir el
: en el miedo grado de perfeccionismo al hacer muchas cosas, en la relación con la
elante de los familia y amigos y en el trabajo. Se incluyó también el no intentar salir
de ventanas desesperadamente de los bloqueos que se producían naturalmente, sino
ento en con- el aceptarlos y tranquilizarse, así como la eliminación de las conductas
997). defensivas (escapar de la situación con alguna excusa, hacer que otro
interviniera), la producción deliberada de bloqueos y su mantenimiento ción de la c

durante un rato y el reconocimiento público de los mismos e incluso la de la clie
del hecho de estar nervioso. comentarte
amiento y
El tratamiento total de este paciente no duró once sesiones, sino que se
medidas p:
extendió a lo largo de más de un año, aparte del programa de mantenimiento.
mómetro c
la actuado
calificador
5. PRESENTACIÓN DE UN CASO PRACTICO
rio, y califi
te el comei
La intervención que se ha descrito (combinación de entrenamiento en res-
piración, reestructuración cognitiva, exposición en vivo y entrenamiento en Los dal
hablar en público) fue aplicada a una alumna de 2.° curso de Psicología de la s i s e en la i
Universidad de Barcelona, aunque no se utilizó el entrenamiento en respiración, lo que la n
ni grabaciones de prácticas de hablar en público, ni se aplicaron los tres últimos f.anza com
pasos del programa de mantenimiento (ver Sesión 11 en el apartado 4.2). Su per- MHP. La t
fil de respuesta en la evaluación pretratamiento (véase la tabla 4.3) pareció indi- medias y c
car la conveniencia de una intervención de este tipo, con la salvedad que luego MHP, y el i
veremos de la posible utilidad de un entrenamiento en respiración controlada Cuando es
o relajación. La paciente tenía 20 años, presentaba DHP desde la adolescencia, adecuado <
no había seguido ninguna intervención para este problema y no estaba toman- tribución c
do fármacos psicotropos ni recibiendo psicoterapia de ninguna clase. se calculó ¡
don del gr
En la evaluación se emplearon, como cuestionarios generales, una ver-
por la de si
sión modificada del Informe Personal de Confianza como Orador (Paul,
el resultad
1966) y el Inventario de Ansiedad Social (Richardson y Tasto, 1976), pero
necesario, l
limitado a cuatro de sus siete subescalas: desaprobación por parte de otros,
el grupo d
enfrentamiento con otros y expresión de ira, contacto heterosexual y pérdi-
da interpersonal. En ninguna de estas escalas hay items referidos a hablar en sumando <
público. desviarión
crupo y dí
Se pidió además a la cliente que diera una charla de 3 minutos ante 6 per-
sonas y una cámara de vídeo. Antes de la charla, se aplicó la medida del ter- Los res
mómetro de miedo. Inmediatamente después de la charla, la cliente comple- ción de reí
tó el Inventario de Estado de Ansiedad (Spielberger, Gorsuch y Lushene, hablar en j
1970), una adaptación del Cuestionario de Percepción Autonómica (Mandler, seguidos f
Mandler y Uviller, 1958), un listado de los pensamientos tenidos y una auto- en tres de 1
calificación de su actuación. Las grabaciones en vídeo de las charlas fueron todas las n
vistas por dos grupos de observadores y se obtuvieron las siguientes medi- las medid¿
das: a) número de conductas por intervalo en una versión de 14 items de la vo, ya que
Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966) te pertene<
y b) número de conductas en una adaptación de la Lista de Conductas Apro- No huí
piadas al Inicio y Final de la Charla (Fawcett y Miller, 1975). presentabí
A partir de las grabaciones, distintos jueces hicieron calificaciones de los en el mied
aspectos vocales, aspectos no verbales y aspectos de contenido y organiza- constatara
TAS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS . 201
ción de la charla, y también de la actuación global y de la ansiedad manifies-

ta de la cliente durante la charla. Así mismo, se le pidió que hiciera un breve
comentario público en clase, aunque sólo se atrevió a realizarlo en el postra-
tamiento y en el seguimiento al año. De esta intervención se derivaron varias
medidas proporcionadas por la propia paciente o por compañeros suyos: ter-
mómetro de miedo anticipatorio, termómetro de miedo, autocalificación de
la actuación, percepción autonómica, porcentaje de pensamientos negativos,
calificaciones de aspectos vocales, no verbales y del contenido del comenta-
rio, y calificaciones de la actuación global y de la ansiedad manifiesta duran-
te el comentario.
Los datos obtenidos en los tres momentos de evaluación pueden consul-
tarse en la tabla 4.3. Puntuaciones más altas indican un mayor grado del aspec-
to que la medida pretende evaluar, excepto en el Informe Personal de Con-
fianza como Orador en el que puntuaciones más elevadas corresponden a más
M H P La tabla 4.3 presenta, además, para las variables consideradas, las
medias y desviaciones típicas de un grupo con mucho MHP y otro con poco
MHP, y el valor correspondiente al criterio de funcionalidad en cada variable.
Cuando este criterio se iguala o sobrepasa en la dirección del funcionamiento
adecuado en una variable dada, es más probable que la cliente esté en la dis-
tribución de la población funcional en dicha variable. El valor de este criterio
se calculó así: se multiplicó la media del grupo de mucho MHP por la desvia-
ción del grupo de poco MHP, se multiplicó la media del grupo de poco MHP
por la desviación del grupo de mucho MHP, se sumaron estos dos valores y
el resultado se dividió por la suma de las dos desviaciones típicas y, en caso
necesario, se redondeó (Jacobson y Truax, 1991). En las variables sin datos para
el grupo de mucho MHP el valor del criterio de funcionalidad se calculó
sumando o restando (según la dirección del funcionamiento adecuado) una
desviación típica a la media del grupo con poco MHP. Una descripción de este
grupo y del de mucho MHP puede verse en Bados y Saldaña (1987b).
Los resultados obtenidos en el postratamiento sugieren que la combina-

ción de reestructuración cognitiva, exposición en vivo y entrenamiento en
hablar en público fue una intervención eficaz para las DHP Los cambios con-
seguidos fueron especialmente notables en el cuestionario general de MHP,
en tres de las cinco medidas de autoinforme relativas a la charla grabada y en
todas las medidas objetivas y de calificación referentes a esta charla. En todas
las medidas mencionadas el cambio conseguido fue clínicamente significati-
vo, ya que, según el criterio de funcionalidad, fue más probable que la clien-
te perteneciera a la población funcional.
No hubo reducción en el Inventario de Ansiedad Social, pero la cliente
presentaba ya en el pretest una puntuación dentro de lo normal. En cambio,
en el miedo anticipatorio y en el Cuestionario de Percepción Autonómica se
constataron reducciones significativas, aunque insuficientes.
Tabla 4.3. Resultados obtenidos por el cliente en los distintos momentos de la evaluación
(pretest = Pre, postest = Pos y seguimiento = S; media y desviación típica (DT) de grupos
de poco y mucho miedo a hablar en público (MHP) y criterio de funcionalidad (CF).
Puntuaciones del Poco MHP Mucho MHP
Variables y amplitud teórica cliente eri: (n = 9) (n = 72) CF
Pre Pos S Media (DT) Media (DT)
Informe Personal de Confianza como
Orador (30-180) 138 86 93 67.67 (9.96) 129.00 (16.79) 90
Inventario de Ansiedad Social
128 122 126 113.56 (38.78) 163.58 (35.29) 139
(56-280)
Termómetro de miedo anticipatorio
10 7 7 4.00 (1.41) 7.57 (1.50) 5
(1-10)
Inventario de Estado de Ansiedad
76 48 40 39.89 (5.78) 65.14 (10.26) 49
(20-80)
Cuestionario de Percepción
169 78 82 41.11 (15.33) 100.51 (33.84) 59
Autonómica (21-210)
% de pensamientos negativos (0-100) 87.5 14.3 0.0 30.3 (14.7) 59.1 (18.0) 43.2
Autocalificación de la actuación (1-10) 1 7 5 6.13 (1.89) 3.26 (1.79) 5
Lista Conductual para la Ansiedad
3.3 1.4 1.1 2.20 (0.73) 2.73 (0.81) 2.4
de Ejecución (0-14)
Lista de Conductas al Inicio y Final
1 6 6 2.33 (1.39) 1.97 (1.10) 2
de la Charla (0-7)
Calificación de aspectos vocales (1-6) 3.0 4.8 5.2 4.00 (0,35) 3.54 (0.59) 3.8
Calificación de aspectos no verbales
2.0 3.2 3.2 2.89 (0,63) 2.44 (0.48) 2.6
(1-6)
Calificación del contenido y
2.8 4.8 5.0 3.89 (0.63) 3.40 (0.74) 3.7
organización de la charla (1-6)
Calificación de la actuación global
4.8 8.0 6.8 6.93 (1.17) 5.49 (1.38) 6.3
(1-10)
Calificación de la ansiedad
4.8 2.6 3.6 3.42 (0,85) 4.94 (1.21) 4.0
manifiesta (1-10)
Medidas obtenidas en clase
Percepción autonómica (10-100) - 27 28 14.00 (4.03) - H 18
Termómetro de miedo anticipatorio
- 5 6 2.11 (1.36) - (-) 3
(1-10)
Termómetro de miedo (1-10) - 4 6 1.89 (0.93) - H 3
Autocalificación de la actuación (1-10) - 6 5 6.44 (0,73) - (-) 6
% de pensamientos negativos (0-100) - 25.0 0.0 16.0 (21.0) - (-) 37.0
Calificación de aspectos vocales (1-6) -- 5.3 4.8 5.02 (0.55) - (--) 4.5
Calificación de aspectos no verbales
(1-6)
-- 4.5 5.3 4.80 (0.57) - H 4.2
Calificación contenido del

-- 5.3 5.3 4.93 (0.78) -- (--) 4.2
comentario (1-6)
Calificación de la actuación global
- 6.5 5.5 7.67 (0.79) - (") 6.9
(1-10)
Calificación de la ansiedad
- 4.0 6.0 3.00 (1.56) -- (-) 4.5
manifiesta (1-10)
7TAS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS... 203
la evaluación En cuanto al comentario a realizar en clase, la cliente fue capaz de llevar-

~>T) de grupos lo a cabo, a diferencia de lo que ocurría antes de seguir la intervención. Por
idad (CF). otra parte, los resultados obtenidos fueron satisfactorios en las medidas de
calificación, en la autocalificación de la actuación y en los pensamientos nega-
oMHP
= 72) CF tivos. No obstante, las puntuaciones en las dos medidas de miedo situacio-
(DT) nal y en percepción autonómica fueron más elevadas de lo deseable.
(16.79) 90 En el seguimiento realizado al cabo de un año se constató un manteni-
(35.29) 139
miento de las mejoras en muchas variables y mejoras adicionales en el Inven-
tario de Estado de Ansiedad y en los porcentajes de pensamientos negativos.
(1.50) 5 Sin embargo, el que la cliente no informara de ningún pensamiento de este
tipo hace sospechar que el listado de pensamientos es un instrumento muy
(10.26) 49 susceptible a las características de demanda de la situación (véase Bados y Sal-
daña, 1992). Por otra parte, no se observó mejora adicional en medidas donde
(33.84) 59 podía haberla habido (miedo anticipatorio al dar una charla, percepción auto-
(18.0) 43.2 nómica durante la charla y en clase) y hubo un cierto empeoramiento en deter-
(1.79) 5 minadas variables: MHP general, autocalificación de la actuación y califica-
ciones de actuación y ansiedad, tanto durante la charla como en clase, y miedo
(0.81) 2.4 relativo al comentario en clase (anticipatorio y durante). De todos modos, y a
pesar de este empeoramiento, la cliente siguió mucho mejor que en el pretest.
(1.10) 2
Lo normal en el tratamiento del MHP es que se mantengan los resultados
(0.59) 3.8
(Bados, 1992), aunque puede que no sea así si, una vez terminado el entrena-
(0.48) 2.6 miento, la práctica de hablar en público es nula o insuficiente. En nuestro caso,
la cliente informó haber hecho en los tres últimos meses del seguimiento cua-
(0.74) 3.7 tro preguntas en público en dos grupos distintos y nueve intervenciones bre-
ves en discusiones formales en dos grupos pequeños diferentes, pero ninguna
(1.38) 6.3
charla en público. De aquí que podría haber sido conveniente, una vez termi-
nado el entrenamiento formal, haber puesto en marcha durante unos pocos
(1.21) 4.0
meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y teléfono) que
alentara la práctica continuada de hablar en público para conseguir así perfec-
(--) 18 cionar las habilidades correspondientes y / o reducir aún más el MHP. De todos
modos es muy posible que la eficacia de este programa y de la intervención
H 3
sobre las DHP fuera mayor si en nuestro país la universidad, en particular, y la
(-) 3 sociedad en general potenciaran más las intervenciones en público.
(-) 6
Dadas las elevadas puntuaciones iniciales en el Cuestionario de Percep-
H 37.0
ción Autonómica y en las medidas de miedo y ansiedad situacional, pode-
(--) 4.5
mos preguntarnos si hubiéramos conseguido mejores resultados caso de
(-) 4.2 haber añadido a la intervención un entrenamiento en respiración controlada
o en relajación aplicada, aunque este último requiere mucho más tiempo y no
(--) 4.2 hay pruebas de que sea más eficaz. Puede argumentarse, desde luego, que la
percepción autonómica no siempre se corresponde con una elevada activa-
(-) 6.9 ción fisiológica; un registro del ritmo cardíaco y otras respuestas fisiológicas
antes y / o durante la charla hubiera sido muy útil al respecto. Sin embargo, y
(-) 4.5
aunque es cierto que la intervención empleada puede reducir la percepción
autonómica en grado suficiente, también lo es que el entrenamiento en rela-

jación puede contribuir, al menos en el seguimiento, a una mayor disminu-
ción de la misma, haya o no activación (Bados y Saldaña, 1990). También es
posible que la adición de relajación aplicada hubiera dado lugar, en este caso,
a una mayor disminución del miedo situacional antes y durante las inter-
venciones en público. Tras el tratamiento, se ofreció a la cliente la posibilidad
de hacer un entrenamiento en relajación y dijo que lo tendría en cuenta caso
de que lo considerara necesario; no obstante, ni en ese momento ni poste-
riormente hizo ninguna solicitud al respecto.
Otra forma de conseguir mayores reducciones en las medidas de miedo
y activación somática sería potenciar el número de intervenciones en públi-
co fuera del grupo y diversificar más éstas, de modo que el cliente practicara
en situaciones naturales que fueran variando en aspectos como el tamaño y
composición del auditorio y el tipo de actividad a realizar (preguntas, comen-
tarios, charlas de distinta duración).
Otra pregunta que podemos formularnos es si es necesaria la reestructu-
ración cognitiva o se conseguirían los mismos efectos con un procedimiento
cognitivo más simple, como el entrenamiento autoinstruccional, el cual no
incluye el método socrático. Desde luego, el empleo de autoinstrucciones
puede ser suficiente, aunque la evidencia es contradictoria (Thorpe et al., 1976;
Dawson, 1982). Por otra parte, una cuestión especialmente interesante es si
los métodos cognitívos aumentan la eficacia del entrenamiento en hablar en
público. La evidencia es escasa e inconsistente por el momento (Bados, 1992).
En el área más amplia de la fobia social, los resultados de los distintos estu-
dios realizados hasta el momento también son discordantes respecto a si la
exposición en vivo se ve potenciada por las técnicas cognitivas (Feske y
Chambless, 1995; Taylor, 1996).
Finalmente, una interrogación para la que sí tenemos respuesta, al menos
por el momento, es si el entrenamiento en hablar en público aporta algo a la
simple práctica o exposición de hablar en público, o bien bastaría con ésta
última. Aunque los datos de un caso no controlado como el presente no per-
miten contestar a esta pregunta, los resultados de Bados y Saldaña (1987a,
2000) y Hayes y Marshall (1984) indican que con dicho entrenamiento es posi-
ble conseguir un mayor cambio en medidas observacionales de ansiedad y
actuación al hablar en público en comparación a la mera exposición de hablar
en público combinada o no con reestructuración cognitiva.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alien, M., Hunter, J.E. y Donohue, W.A. (1989). Meta-analysis of self-report data on
the effectiveness of public speaking anxiety treatment techniques. Communication
Education, 38, 54-76.
3E RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS... 209
or social APÉNDICE 1
'can jour-
ESCALA DE EVALUACIÓN DE CHARLAS
nmunity
n. Archi- Cliente: Calificador: Fecha:
Califica los siguientes aspectos de la charla que acabas de escuchar empleando la
l phobia.
siguiente escala:
1 2 3 4 5
ivert ins-
En absoluto Algo A medias Bastante Totalmente
-instruc-
ournal of
ASPECTOS DE CONTENIDO
f speech
Ha hecho una introducción que ha ganado la atención del auditorio ...
ognitive
Ha hecho una introducción que ha informado del tema y / o los puntos
a tratar
iry treat-
Ha expresado sus ideas con claridad
307-314.
Ha empleado ejemplos adecuados e interesantes
La exposición ha estado claramente organizada y estructurada
Ha ido haciendo un resumen claro de cada idea principal y / o parte
d é l a charla
Ha empleado frases adecuadas para conectar las distintas ideas y partes
de la charla
Ha enfatizado las ideas importantes
Ha hecho una exposición francamente interesante
Ha ajustado la cantidad de contenido al tiempo disponible
Ha adaptado la dificultad el contenido al nivel del auditorio
Parecía dominar el tema expuesto
Ha resumido en la conclusión las ideas principales
Ha terminado la charla no de forma repentina, sino con un final claro
y adecuado
ASPECTOS NO VERBALES
Ha empleado el contacto visual para implicar a los miembros del

auditorio
Su expresión facial y sus gestos manuales han apoyado lo que decía..
Ha mantenido una orientación corporal cara al auditorio
Se ha movido con naturalidad, pero sin exceso
ASPECTOS VOCALES
El volumen de su voz ha permitido oírle con comodidad

Ha ido variando la entonación de su voz
Ha hablado fluidamente, evitando silencios sin sentido, sonidos tipo
«eh», cambios de frases, frases incompletas, repeticiones de palabras,
tartamu déos, etc
• Ha empleado pausas y silencios con sentido

• Ha hablado con una velocidad adecuada al tema INFORM.
• Su pronunciación ha sido clara y correcta
OTRAS CUESTIONES Sombre:

• No ha usado notas o lo ha hecho con discreción Este inst
• Ha preparado buenas ayudas audiovisuales confianza pa¡
• Ha empleado eficazmente las ayudas audiovisuales preparadas so motand
• Ha sabido contestar adecuadamente a las preguntas que se le han
formulado 11
• Ha tenido en cuenta las reacciones del auditorio 2 i
• Ha mostrado energía y dinamismo al dar la charla 3 4
ACTUACIÓN (calificación global de 0 = pésima a 10 = óptima) 1. Espe:

2. Metí
TEMOR O ANSIEDAD (calificación global de 0 = nada a 10 = máximo).... en la
3. Teng
4. Los£
5. Míen
6.. Alfl
7. Mee
Cua
coni
9. N o t
10. Aun
mis
11. Afro
12. Cree
13. Pref
14. Me]
15. Aur
parí
16. Me:
17.. Aun
18. Sier
19. Las
20 Me
pal;
21 Me
22 MÍ!
HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS... 211
APÉNDICE 2
INFORME PERSONAL DE CONFIANZA COMO ORADOR - MODIFICADO

(PRCS-M)
Nombre: Fecha:
Este instrumento está compuesto de 30 enunciados relacionados con sus sentimientos de

confianza para hablar en público. Indique el grado en que cada enunciado es aplicable en su
caso anotando, mediante el número correspondiente, si está:
1 = Completamente de acuerdo 4 Ligeramente en desacuerdo
2 = Bastante de acuerdo 5 Bastante en desacuerdo
3 = Ligeramente de acuerdo 6 Completamente en desacuerdo
1. Espero con ilusión una oportunidad para hablar en público

2. Me tiemblan las manos cuando trato de manipular objetos estando
en la tribuna
3. Tengo un miedo constante de olvidar lo que voy a decir
4. Los auditorios parecen amables cuando me dirijo a ellos
5. Mientras preparo una charla, estoy en un constante estado de ansiedad..
6. Al final de la charla siento que he tenido una experiencia agradable ...
7. Me desagrada utilizar el cuerpo y la voz expresivamente
8. Cuando hablo delante de un auditorio, los pensamientos se me
confunden y mezclan
9. No tengo miedo a estar enfrente de un auditorio
10. Aunque estoy nervioso justo antes de ponerme de pie, pronto olvido
mis temores y disfruto de la experiencia
11. Afronto con completa confianza la perspectiva de dar una charla ...
12. Creo que estoy en completa posesión de mí mismo mientras hablo
13. Prefiero tener notas sobre la tribuna por si olvido mi charla
14. Me gusta observar las reacciones del auditorio ante mi charla
15. Aunque hablo con fluidez con mis amigos, no encuentro palabras
para expresarme en la tribuna
16. Me siento relajado y a gusto mientras hablo
17. Aunque no me gusta hablar en público, no le tengo particular temor ...
18. Siempre que me es posible, evito hablar en público
19. Las caras del auditorio aparecen desdibujadas cuando las miro
20. Me siento a disgusto conmigo mismo después de intentar dirigir la
palabra a un grupo de personas
21. Me gusta preparar una charla
22. Mi mente está clara cuando me encuentro delante de un auditorio .
212 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RÍE
23. Tengo bastante fluidez verbal

24. Sudo y tiemblo antes de levantarme para hablar
25. Mi postura parece forzada y poco natural
26. Tengo miedo y estoy tenso todo el tiempo que estoy hablando delante
de un grupo de gente
27. Encuentro ligeramente agradable la perspectiva de hablar en público ...
28. Me resulta difícil buscar con calma en mi cabeza las palabras adecuadas
para expresar mis pensamientos
29. Me siento aterrorizado ante la idea de hablar delante de un grupo de
personas
30. Tengo una sensación de viveza al estar enfrente de un auditorio
FAS DE RIESGO HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS... 213
APÉNDICE 3
ORGANIZACIÓN Y ASPECTOS DE CONTENIDO DE LA CHARLA
Cuando se va a dar una charla, es conveniente seguir un cierto orden en lo

rite que se va a hacer y exponer, desde que uno se dirige al lugar desde donde va a
hablar hasta que lo abandona. Un orden aconsejable para una conferencia
) ... podría ser el siguiente:
das 1. Acerqúese al lugar desde donde va a hablar con andar natural y desenvuelto.
2. Si es presentado, mire sencillamente tanto al público como al presentador.
de No clave los ojos en el suelo fingiendo modestia. (Si no es presentado ,
preséntese brevemente tras el paso 4; puede decir quién es, dónde trabaja, a
qué se dedica y cuáles son sus cualificaciones y experiencia en relación al
tema de la charla).
3. Mire a los miembros del auditorio antes de comenzar la charla.
4. Salude al público.
5. Comience la exposición de su charla, la cual es conveniente que esté
organizada en tres partes: introducción, cuerpo y conclusión.
Introducción: Persigue dos fines principales: a) ganar la atención del
auditorio y motivarlo a escuchar (e.g. con algún ejemplo en que vea cómo el
tema le afecta o está relacionado con él), y b) informar del tema de la charla y
de los puntos principales de la misma (y, si es necesario, las razones por las que
se abordarán dichos puntos) o anticipar la idea central. Existen diversos medios
útiles para obtener la atención del auditorio y estimular su interés en el tema:
a) hacer una o más p r e g u n t a s ya sean directas o retóricas; b) hacer una
declaración sorprendente; c) contar una historia divertida; d) emplear una cita
oportuna; e) utilizar noticias televisivas o titulares periodísticos recientes; f)
contar una anécdota o experiencia personal; g) mencionar u n ejemplo o
ilustración real o hipotético; h) emplear una ayuda audiovisual; i) utilizar una
analogía. En general, p u e d e pensarse en medios que susciten curiosidad o
extrañeza en los oyentes, contradigan sus expectativas, produzcan controversia
o entretengan. La introducción debe ser breve y no extenderse más allá del 5-
10% del tiempo disponible.
Cuerpo: Consta de varios puntos principales (generalmente de dos a cinco)
que vienen a expresar y a sostener la idea central de la charla. Para hacer que la
exposición de cada p u n t o principal resulte interesante, utilice ejemplos,
testimonios, analogías, citas, estadísticas, casos específicos, explicaciones,
argumentos y / o ayudas visuales (diapositivas, películas, gráficos, pizarra). Es
conveniente no dar toda la información de golpe, sino explotar las ideas en
función del tiempo que se tenga. Es también aconsejable no ir saltando de una
materia a otra, sino guardar un cierto orden y coordinación entre las ideas o
puntos a exponer; los oyentes pierden el interés cuando escuchan cosas sueltas
y desorganizadas. Finalmente, procure expresar sus ideas claramente, emplee
frases que conecten las diferentes ideas y partes de su exposición y haga
resúmenes al final de cada parte. No olvide enfatizar las ideas importantes
m e d i a n t e el contenido verbal (e.g. repitiéndolas con otras palabra s o

contrastándolas con sus opuestas), el tiempo dedicado a las mismas, las ayudas
visuales, las pausas y los cambios en volumen, tono y velocidad.
Conclusión: Es una síntesis o resumen final de lo que se ha pretendido decir
y conseguir. Por ejemplo, puede querer que el auditorio quede informado o
persuadido de algo, que ponga en duda alguna cosa, que se sienta llamado a la
acción o que se haga una serie de preguntas sobre algo. Tres son los modos
básicos de concluir una charla: a) expresar o reafirmar la idea central, b)
sintetizar los puntos principales expuestos, y c) indicar una acción deseada,
exhortando al auditorio a llevar a cabo una acción o acciones específicas. La
conclusión no debe ocupar más del 10% del tiempo disponible. Algunos de los
modos de iniciar una introducción pueden emplearse también en la conclusión;
puede hacerse una o más preguntas que hagan reflexionar, una declaración
dramática, una cita, una analogía, o contarse una historia divertida o una
anécdota personal.
6. Mire brevemente a los componentes del auditorio mientras permanece en

silencio.
7. Si es el caso y no hubiera moderador, dé al público la oportunidad de hacer
preguntas. Al final, haga una referencia expresa al público con comentarios
de despedida, agradecimiento o cumplido.
8. Si debe dejar su sitio a otro conferenciante, abandone el lugar con andar
natural y desenvuelto.
Los pasos 3 y 6 pueden preceder o seguir a los pasos 4 y 7 respectivamente.

DUCTAS DE RIESGO
CAPITULO 5
s palabras o
as, las ayudas CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES
ESPECIALES: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
atendido decir SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS
• informado o
a llamado a la M." Luisa de la Puente
on los modos
María Crespo
ea central, b)
ción deseada,
specíficas. La
dgunos de los
la conclusión; 1. INTRODUCCIÓN
a declaración
vertida o una
Hasta hace pocas décadas, las personas con esquizofrenia eran confina-
das, en la mayor parte de los casos de por vida, en instituciones psiquiátri-
cas. Dichas instituciones, los manicomios, que normalmente se encontraban
permanece en
situados lejos de los núcleos urbanos, daban cabida a un gran número de
tidad de hacer enfermos en condiciones de vida a menudo deficitarias. En ellos, el enfer-
n comentarios mo no recibía más tratamiento que el estrictamente farmacológico, por lo
que el propio hecho de permanecer aislado y confinado durante períodos
zar con andar prolongados de tiempo favorecía la cronificación y el deterioro de dichos
pacientes.
A partir de los años 60 y debido a la conjunción de diversos factores: el
;pectivamente.
desarrollo de tratamientos farmacológicos más eficaces, las presiones econó-
micas que obligaban a reducir el gasto público, y la presencia de reformas
sociales políticas y legales, se puso en marcha, tanto en América como en
Europa, una política de desinstitucionalización que tenía como objetivo redu-
cir el número de población internada en los hospitales psiquiátricos y rein-
sertar a las personas con trastornos mentales crónicos en la comunidad, evi-
tando así su marginación.
Sin embargo, el paso del tiempo puso de manifiesto la insuficiencia de la
política de desinstitucionalización. No bastaba con abrir las puertas de los
hospitales psiquiátricos y proporcionar al paciente medicinas y asistencia
ambulatoria. Estos pacientes presentan importantes deterioros en su funcio-
namiento personal y social (procesos cognitivos, hábitos de autocuidado, rela-
ciones sociales, capacidades laborales, etc.) que dificultan enormemente su
reinserción en el medio social, lo que genera situaciones de desventaja y mar-
ginación (desempleo, falta de recursos económicos, aislamiento, pérdida de
redes sociales, etc.) que ayudan a cronificar el cuadro. Por ello, además de la
desinstitucionalización, era necesario desarrollar programas de rehabilitación,
cuyo objetivo fuera proporcionar a estos pacientes las habilidades físicas,
emocionales, intelectuales y sociales necesarias para vivir, aprender y traba-
jar en la comunidad, con el menor apoyo posible por parte de los profesio- coordinac
nales (Anthony, 1979). correctam
v opiniom
De este modo, surge lo que Anthony, Cohén y Farkas (1990) denominan los demáí
la «era de la rehabilitación» y, con ella, comienzan a aparecer una serie de dis- Roder, Brt
positivos comunitarios, conocidos como Unidades de Rehabilitación Psico- social de <
social, que prestan asistencia a las personas con trastornos mentales crónicos la comuni
y, en concreto, esquizofrenia. En estas unidades se desarrollan programas de
rehabilitación, cuyo objetivo es fomentar y enseñar a las personas con esqui- Elenti
zofrenia las habilidades que necesitan para vivir de forma satisfactoria en su déficits y
entorno social. Desde este punto de vista, el entrenamiento en habilidades retos que
sociales, cuyo objetivo es mejorar la competencia social de los individuos, sociales q
constituye un componente fundamental del tratamiento biopsicosocial del nessc*
paciente esquizofrénico (Kopelowicz y Liberman, 1998). de la enf t
los mode
Los primeros trabajos en este ámbito se llevaron a cabo en los años 70,
momento en que se centró la atención no sólo en eliminar, a través de pro-
gramas de contingencias, los comportamientos extraños o bizarros que mos- 11. El r
traban este tipo de pacientes, sino también en promover conductas prosocia-
les, ya que era evidente que uno de los efectos más perniciosos de la El me
hospitalización prolongada en personas con esquizofrenia era la constricción Zubin y!
social en gran parte fomentada por la retirada del entorno social. Potenciar Coons, 1
los repertorios sociales en estos pacientes era vital de cara a hacerlos capaces Xeuchte
para abandonar el hospital y ajustarse a vivir en comunidad (Kopelowicz y lo etioló^
Liberman, 1998). En los años 80 y 90, a medida que la política de desisnstitu- con esqu
cionalización ha ido afianzándose, ha aumentado el interés por conocer los
beneficios que el entrenamiento en habilidades sociales puede aportar a este Dichí
tipo de pacientes, lo que se ha traducido en una gran cantidad de publica- rica al pe
ciones científicas en torno al tema. supueste
tencia dí
como la
miento ó
2. PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Dea<
trastorne
Los déficits en el funcionamiento interpersonal y social del individuo son psicobio
uno de los síntomas característicos de la esquizofrenia, tal y como la define La vi
el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Estos déficits son per- cer el tré
sistentes en el tiempo y con frecuencia anteriores a la aparición de la enfer- funcioní
medad, de hecho constituyen una de las características más sobresalientes del mo...), es
funcionamiento premórbido de estos pacientes (Halford y Hayes, 1993). Por cognitiv
ello, no deben ser considerados sólo una consecuencia de los síntomas de la les
esquizofrenia, ya que están presentes incluso cuando los síntomas positivos
y negativos se encuentran en remisión (Bellack, Morrison y Mueser, 1989). Losí
Han sido descritos como escaso contacto ocular, expresión facial inapropia- tal que t
da, gestos inadecuados, tiempo de respuestas o sincronía deficiente, falta de tanto, si
CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES. 217
coordinación entre la conducta verbal y no verbal, incapacidad para percibir

correctamente las situaciones sociales, dificultades para expresar emociones
y opiniones, para mantener conversaciones, para reconocer las emociones de
los demás, para resolver problemas interpersonales, etc. (Liberman, 1993;
Roder, Brenner, Hodel y Kienzle, 1996). Estos deterioros dificultan la conducta
social de estas personas e interfieren el ajuste del paciente esquizofrénico en
la comunidad, así como el establecimiento de una buena red de apoyo social.
El entrenamiento en habilidades sociales tiene como objetivo paliar estos
déficits y dotar al individuo de estrategias que le permitan hacer frente a los
retos que significa vivir en sociedad, así como a los conflictos familiares y
sociales que puedan presentársele, lo que actuará como protector ante situa-
ciones sociales potencialmente estresantes y, por lo tanto, mejorará el curso
de la enfermedad, evitando la aparición de recaídas, tal y como se deduce de
los modelos explicativos vigentes.
2.1. El modelo de vulnerabilidad-estrés como marco teórico de referencia
El modelo de vulnerabilidad-estrés, tanto en la formulación inicial de

Zubin y Spring (1977), desarrollada posteriormente (Zubin, 1980; Spring y
Coons, 1982), como en la reformulación que de él ha hecho Neuchterlein
(Neuchterlein y Dawson, 1984; Neuchterlein et al, 1994), constituye el mode-
lo etiológico explicativo en el que se encuadra el tratamiento de las personas
con esquizofrenia.
Dicho modelo, que surge como un intento de aportar una explicación teó-
rica al porqué del comienzo, curso y pronóstico de la esquizofrenia, parte del
supuesto básico de que para que se dé el trastorno es necesaria tanto la exis-
tencia de una predisposición a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad),
como la presencia de eventos ambientales o vitales que alteran el funciona-
miento del individuo (estrés).
DADES DE
De acuerdo con este modelo, el comienzo, el curso y el pronóstico de estos
trastornos es fruto de la compleja interacción de tres factores: vulnerabilidad
psicobiológica, estresores ambientales y factores protectores.
La vulnerabilidad alude a la predisposición que una persona tiene a pade-
cer el trastorno, y está determinada por factores genéticos, biológicos (dis-
funciones dopaminérgicas, hiperreactividad del sistema nervioso autóno-
mo...), evolutivos (alteraciones en el desarrollo, ambiente familiar inestable...),
cognítivos (reducción de la capacidad de procesamiento, déficits atenciona-
les...) y de personalidad (timidez, tendencia al aislamiento...).
Los estresores ambientales se refieren a cualquier acontecimiento ambien-
tal que exige algún cambio o adaptación por parte del sujeto y que, por lo
tanto, supone un desafío para sus habilidades de afrontamiento. Aquí se
incluyen tanto los acontecimientos estresantes cotidianos (discusiones fami-

liares, problemas laborales, consumo de sustancias psicoactivas...), como los
sucesos vitales estresantes (muerte de un familiar, cambio de domicilio o de
trabajo, etc.), estos estresores ambientales suelen actuar como desencade-
nantes de los episodios psicóticos.
Los factores protectores modulan el impacto de los eventos estresantes
atenuándolo. En estos factores protectores se incluyen factores ambientales
(ambiente familiar relajado, apoyo social...) y factores personales (adecuada
medicación antipsicótica, características cognitivas, de personalidad, estrate-
gias de afrontamiento...). Entre los factores protectores cabe destacar las estra-
tegias de afrontamiento, que hacen referencia a aquellas habilidades que
posee un individuo y que le permiten reducir o eliminar los estresores, o al
menos combatir sus efectos negativos. Entre ellas se incluyen las habilidades
sociales, la capacidad para solucionar problemas, para tomar decisiones, etc.
Las estrategias de afrontamiento se adquieren normalmente durante la infan-
cia y la adolescencia a través de aprendizaje social, pero éstas pueden per-
derse después del trastorno por la no utilización, la ausencia de motivación,
o el refuerzo del papel de «enfermo» (Mueser, 1993).
De acuerdo con este modelo, los factores de vulnerabilidad, que hacen que
un individuo tenga una predisposición a manifestar este tipo de alteraciones,
se activan más fácilmente cuando el sujeto experimenta situaciones estresan-
tes, lo que puede favorecer la aparición de sintomatología y de episodios agu-
dos de la enfermedad. Los factores protectores, entre los que destacan la medi-
cación antipsicótica, las habilidades de afrontamiento y el ambiente familiar,
permiten amortiguar los efectos perjudícales del estrés y evitar o reducir las
recaídas en sujetos vulnerables.
2.2. Definición de las habilidades sociales
Podrían definirse las habilidades sociales como aquellas conductas que

nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades de forma preci-
sa, y nos permiten conseguir los objetivos interpersonales que deseamos
(Liberman, 1982). Las habilidades implicadas en la interacción social son
muchas y diversas. Los modelos denominados interactivos (Trower, Bryant
y Argyle, 1978; McFall, 1982; Trower, 1982) intentan servir de marco explica-
tivo que guíe tanto la investigación como el entrenamiento (Caballo, 1993).
Estos modelos consideran que la respuesta socialmente habilidosa es el resul-
tado final de una cadena conductual que podría dividirse en tres estadios,
habitualmente alterados en la esquizofrenia (Vizcarro, 1987; Liberman, De
Risi y Mueser, 1989; Mueser y Sayers, 1992).
El primero, incluye las habilidades perceptivas o de recepción necesarias
para atender y percibir de forma adecuada la información social relevante
TAS DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES . 219
que aparece en una determinada situación social. En estas habilidades se

incluye escuchar al otro, observar su comportamiento, identificar las emo-
ciones y sentimientos del otro, saber cuáles son los objetivos que el otro se
propone en esa interacción social, etc. Son habilidades fundamentales, dado
que en muchas ocasiones se puede fallar en una determinada interacción
social por no haber hecho un buen análisis de la situación, lo que lleva a poner
en marcha conductas que no son adecuadas en ese contexto social, o en ese
momento determinado.
En segundo lugar, se ponen en juego las habilidades cognitivas o de pro-
cesamiento, que suponen la evaluación de las alternativas de acción con obje-
to de seleccionar aquella que permita lograr los objetivos que el sujeto tiene
en la interacción o relación social. Para tener éxito en una determinada inte-
racción social es necesario, en primer lugar, preguntarse cuál es el objetivo
que queremos conseguir y, posteriormente, cómo conseguirlo. El cómo impli-
ca ser capaz de elegir la mejor alternativa de acción entre todas las posibles,
lo que supone tener habilidad en solución de problemas, habilidad similar a
la requerida para cualquier otro tipo de problema. Es decir, las habilidades
de procesamiento nos permiten decidir el contenido de lo que vamos a decir,
así como cuándo y dónde lo vamos a decir.
El último estadio se identifica con las habilidades conductuales o de emi-
sión, es decir, la puesta en marcha de las conductas directamente implicadas
en la interacción social. Estas habilidades de emisión incluyen tanto el conte-
nido verbal, lo que se quiere decir, como la forma en que se expresa. Elegir
las palabras adecuadas es importante, pero el cómo decirlas lo es tanto o más.
El cómo esta determinado por la forma en que utilizamos las habilidades no
verbales y paralingüísticas. Las conductas no verbales implicadas en una inte-
racción social incluyen la expresión facial, los gestos, las posturas, el contac-
to ocular, la distancia interpersonal. Los aspectos paralingüísticos se refieren
al volumen de la voz, a la fluidez del lenguaje, al tono, etc. Estos componen-
tes no verbales y paralingüísticos son fundamentales en cualquier situación
de interacción social. Al contrario que las habilidades de emisión, las habili-
dades implicadas en los dos primeros estadios no son abierta y públicamen-
te observables.
Desde estos modelos se tienden a considerar la interacción social como un
caso más de solución de problemas, otorgándose un papel central en la defi-
nición de las habilidades sociales a los procesos cognitivos controlados y, por
consiguiente, a las habilidades perceptivas y, sobre todo, cognitivas o de pro-
cesamiento.
La mayor parte de los programas de entrenamiento para pacientes esqui-
zofrénicos desarrollados realizan un entrenamiento progresivo y programa-
do de las diferentes habilidades implicadas en la interacción social. Es nece-
sario tener presente que los déficits en habilidades sociales que presenta una
persona pueden estar causados por deterioros en uno o más de los estadios facial, utili:
señalados anteriormente, por lo que una correcta evaluación es el paso pre- general se i
vio al desarrollo de cualquier programa de entrenamiento. de las habí
de manera
apenas de
3. EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN cognitivos
ESQUIZOFRÉNICOS
La evaluación de las habilidades sociales es un proceso continuo a lo largo 3.1. Dime

de la terapia, que permite al clínico constatar el progreso de la misma pro-
porcionándole la guía necesaria para planificar la intervención y, en su caso, Lashab
introducir los cambios oportunos para implementar los efectos del programa por la situi
terapéutico. Está, por tanto, estrechamente relacionada con el tratamiento en ambiéntale
te habilidc
sí. Mueser y Sayers (1992) señalan que la evaluación de las habilidades y desa-
Diversos a
justes sociales en esquizofrénicos cumple tres funciones u objetivos prima-
especificar
rios: 1) la identificación de los déficits y excesos conductuales específicos que
; ^nceptual
van a ser objeto de modificación en el entrenamiento en habilidades sociales,
tes, que h a
2) la evaluación durante y después del entrenamiento, que es esencial para
de evaluac
evaluar el efecto de éste en la adquisición, mantenimiento y generalización
de las habilidades sociales y 3) la evaluación de los cambios en habilidades a) Cor
sociales tras el tratamiento, con objeto de evaluar la hipotética relación entre las dimens
habilidades sociales y enfermedad, incluyendo en este último concepto aspec- dependien
tos tales como ajuste social, síntomas negativos y riesgo de recaída. ertido est
evaluadas
El presente apartado se centrará en la evaluación de las habilidades socia-
les en sí mismas, incluyendo aspectos perceptivos, cognitivos y motores, Las me
dejando de lado otros aspectos que influyen o se ven afectados por las habi- específicas
lidades sociales, ya que, aun reconociendo la conveniencia de adoptar mode- tacto ocuh
los multimodales en la evaluación y consideración de las habilidades socia- personal q
les (ver Mueser y Sayers, 1992), estos aspectos «colaterales» quedan fuera del 1983). Des<
objetivo del presente capítulo. Por ello, sólo se incluirá aquí un sucinto epí- entidad ca
grafe en el que se enumerarán, de manera breve, las principales áreas de eva- engloban 1
luación que han de abordarse cuando se planifica o pone en marcha un pro- {e.g. lo qu
grama de entrenamiento en habilidades sociales en esquizofrénicos, teniendo facial...). P<
en cuenta las características de este tipo de sujetos. tivos globa
Antes de continuar es preciso señalar que, a pesar de que en los últimos Los reja
años, tal y como se ha señalado anteriormente, se ha enfatizado la importan- se lleva a c
cia de los aspectos cognitivos de las habilidades sociales, este énfasis no se ha don, ya qu
reflejado en el desarrollo de instrumentos de evaluación adecuados a esta dos y, por
finalidad. Por lo tanto, la evaluación de las habilidades sociales y, en concre- registro ha
to, en el caso de los pacientes esquizofrénicos, que es obvio que presentan sociales y i
importantes deterioros cognitivos, sigue en buena medida «anclada» en con- lio, 1987), í
cepciones más simplistas, en las que el objeto de análisis es el componente en los fact<
conductual de la habilidad social (e.g. contacto ocular, tono de voz, expresión impacto se
m DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES ... 221
facial, utilización de las manos, balance de interacciones...). Así, aunque en

general se reconoce la importancia de los aspectos perceptivos y cognitivos
de las habilidades sociales, la evaluación de las mismas se viene centrando
de manera casi exclusiva en los componentes conductuales, y no se dispone
apenas de instrumentos estandarizados para la evaluación de los aspectos
cognitivos (Vizcarro, 1987; Mueser y Sayers, 1992).
3.1. Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales
Las habilidades sociales son conductas situacionales que vienen definidas

por la situación en que se produce la interacción social (e.g. circunstancias
ambientales, fines, personas...). De este modo, una conducta será socialmen-
te habilidosa, o no, en función del contexto específico en que tiene lugar.
Diversos autores (ver Caballo, 1987; Vizcarro, 1994) señalan que es preciso
especificar estos componentes «contextúales» para alcanzar una adecuada
conceptualización y evaluación de la habilidad social. Entre esos componen-
tes, que han de ser tenidos en cuenta y especificados al diseñar instrumentos
de evaluación de las habilidades sociales, podemos señalar los siguientes:
a) Conductas específicas incluidas en el concepto de habilidad social (Le. qué):
las dimensiones conductuales propuestas han variado considerablemente
dependiendo de los diversos autores. Sin embargo, el aspecto más contro-
vertido estriba en el grado de especificidad de las dimensiones o conductas
evaluadas (enfoques moleculares vs. molares).
Las mediciones con unidades moleculares se centran en características
específicas de la respuesta (e.g. duración de la intervención verbal o del con-
tacto ocular), que se suponen elementos básicos de la comunicación inter-
personal que juntos constituyen el constructo de habilidad social (Bellack,
1983). Desde este punto de vista, pues, las habilidades sociales no tienen una
entidad concreta, sino que son constructos o etiquetas-resumen en los que se
engloban las conductas específicas de las personas en los encuentros sociales
(e.g. lo que dicen, cómo hablan, cómo se mueven, cuál es su expresión
facial...). Por el contrario, las mediciones molares consisten en juicios cualita-
tivos globales.
Los registros moleculares parecen imprescindibles cuando la evaluación
se lleva a cabo con objeto de diseñar y planificar un programa de interven-
ción, ya que señalan qué elementos específicos de la conducta son inadecua-
dos y, por consiguiente, han de ser modificados. No obstante, este tipo de
registro ha sido criticado por no explicar la complejidad de las interacciones
sociales y no tener en cuenta el contexto en que estas tienen lugar (ver Caba-
llo, 1987), a pesar de que diversas investigaciones señalan que las variaciones
en los factores moleculares juegan un papel determinante en el significado e
impacto social (ver Bellack, 1983).
Alternativamente, los registros molares no permiten obtener información

específica sobre los déficits y excesos de conducta del sujeto cara a la planifi-
cación del tratamiento. No obstante, algunos autores defienden la utilización
de este tipo de unidades más «globales», asumiendo que son más parecidas
a los juicios reales hechos por las personas con las que el sujeto interactúa en
su medio natural (ver Curran y Wessberg, 1981), y / o que los jueces atienden
a las características más destacadas o relevantes de la conducta del sujeto,
aspecto éste no comporbado de manera inequívoca (ver Bellack, 1983).
Intentando conciliar ambos enfoques se han propuesto acercamientos
intermedios, en los que se proponen una serie de habilidades de nivel inter-
medio, que se especifican en varias dimensiones o items (e.g. Farrell, Rabino-
witz, Wallander y Curran, 1985; Wallander, Conger y Conger, 1985).
b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (i.e. cuándo y dónde): la habi-
lidad social tiene lugar en una situación específica, que determina la adecua-
ción o no de la misma, por lo que siempre que se evalúan habilidades socia-
les han de incluirse especificaciones acerca de estos parámetros.
c) Contexto interpersonal de la habilidad social (i.e. con quién): las habilida-
des sociales siempre van dirigidas a otra(s) persona(s), existiendo notables
diferencias en la ejecución de la habilidad en función de la persona concreta
con la que se interactúa (e.g. personas que tienen dificultades de interacción
con el sexo opuesto, pero son socialmente habilidosas con personas del mismo
sexo). Para delimitar este aspecto de las habilidades sociales, Galassi y Galas-
si (1977) proponen la siguiente categorización de personas en función del tipo
de relación que mantienen con el sujeto: 1) amigos del mismo sexo, 2) amigos
del sexo opuesto, 3) relaciones íntimas, 4) familiares, 5) niños, 6) figuras de
autoridad (e.g. jefes, profesores, médicos...), 7) contactos de negocios (e.g. ven-
dedores, camareros...), 8) compañeros de trabajo, colegas y subordinados.
Así mismo, es importante incluir especificaciones acerca de las caracte-
rísticas sociodemográficas de los interlocutores que pueden afectar a la inte-
racción (e.g. edad, sexo, raza, estatus socioeconómico, nivel cultural...).
d) La finalidad perseguida en la interacción (i.e. para qué): desde un punto
de vista funcional puede diferenciarse entre habilidades sociales instrumen-
tales y afiliativas (Liberman et ai, 1989). Las instrumentales son aquellas que
capacitan a la persona para obtener independencia y beneficios materiales
(e.g. dinero, residencia, servicios, bienes...). Estas habilidades se ponen en
juego en situaciones laborales y en relaciones de servicio, como comprar un
artículo, preguntar una dirección, pedir una promoción o un incremento de
sueldo en el contexto laboral, consultar sobre los efectos secundarios de los
fármacos al médico... Por su parte, las habilidades afiliativas hacen posible
que el sujeto haga amigos, obtenga apoyo emocional, mantenga relaciones
con amigos y familiares, establezca relaciones de intimidad..., apareciendo en
situaciones como saludar a un amigo, salir con amigos, preguntar a la pareja
TAS DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES . 223
nformación sobre sus sentimientos, entablar una conversación con un vecino... Es decir,
a la planifi- estas habilidades tienen como objeto la adquisición, profundización o man-
i utilización tenimiento de relaciones de amistad o familiares.
s parecidas
iteractúa en
es atienden 3.2. Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en
i del sujeto, esquizofrénicos
1983).
Frente al predominio general de los autoinformes en la evaluación de las
rcamientos habilidades sociales, en el caso de los pacientes esquizofrénicos el método de
nivel inter- evaluación más frecuentemente utilizado es la observación durante role-pla-
•ell, Rabino- ying o tests situacionales. No obstante, el presente apartado revisará los dife-
35). rentes métodos de evaluación utilizados para medir habilidades sociales en
ide): la habi- este tipo de pacientes.
a la adecua-
iades socia-
3.2.2. Entrevista
as habilida- Aunque en ocasiones su utilización se ve muy limitada por la incapaci-
do notables dad o la negativa del paciente a responder las preguntas del entrevistador,
ina concreta las entrevistas estructuradas o semiestructuradas pueden proporcionar una
• interacción información muy valiosa, especialmente en las primeras fases del proceso de
s del mismo evaluación antes de la intervención, sobre problemas generales en el funcio-
issi y Galas- namiento social del paciente. Más frecuentes son las entrevistas con otros sig-
ción del tipo nificativos, especialmente en aquellos casos en los que hay institucionaliza-
o, 2) amigos ción (e.g. entrevistas con los médicos, enfermeras... que se ocupan del
>) figuras de paciente), y / o en los que el propio paciente no puede proporcionar una infor-
ios (e.g. ven-
mación fiable.
rdinados.
1 Liberman et al. (1989) señalan como prerrequisitos para la utilización de
las caracte-
la entrevista con el paciente en la evaluación de las habilidades sociales, el
tar a la inte-
establecimiento de una buena relación (rapport) entre terapeuta-evaluador y
gral...). paciente, así como orientar al paciente respecto al proposito y función de las
de un punto preguntas que va a contestar. En cuanto a las preguntas, según estos autores,
; instrumen- han de ser muy específicas, con objeto de que el paciente describa el proble-
aquellas que ma, las personas implicadas, las situaciones (dónde y cuándo) en que se pro-
• materiales duce y su frecuencia. Así mismo, puede ser útil indagar acerca de los antece-
se ponen en dentes y consecuencias de la intereacción problemática, con objeto de conocer
comprar un las relaciones funcionales de la conducta. En la tabla 5.1 se presenta un resu-
cremento de men de los principales aspectos que han de sondearse en una entrevista en la
danos de los evaluación previa a la planificación de un programa de entrenamiento en
acen posible habilidades sociales. Las preguntas se repetirán para cada una de las áreas en
;a relaciones las que el paciente presente problemas (e.g. interacciones familiares, encuen-
areciendo en tros comerciales, expresar tristeza o desacuerdo, malinterpretar las acciones
ar a la pareja o sentimientos de otros...).
Tabla 5.1. Preguntas para la evaluación de las habilidades sociales de cara a

la planificación de un programa de entrenamiento (Liberman et al., 1989).
¿Qué tipo de dificultades tiene con los demás en su vida cotidiana?

¿En qué tipo de situaciones aparecen esas dificultades?
¿Qué pasa realmente? Comience desde el principio
¿Cómo se comportó usted en esa situación?
¿Cómo respondieron los demás?
¿Consiguió alcanzar sus fines en ese encuentro?
¿Con quién tuvo lugar el problema?
¿Con qué frecuencia ocurre esto?
En cualquier caso, la entrevista con el paciente proporciona una buena

ocasión para observar su comportamiento (en concreto, sus habilidades socia-
les) en una situación real de interacción social.
3.2.2. Autoinformes
Las medición de las habilidades sociales mediante autoinformes, amplia-

mente empleada en otros grupos debido a la facilidad y comodidad de su
aplicación y puntuación, presenta bastantes problemas en el caso de los esqui-
zofrénicos, lo que limita considerablemente su aplicabilidad. Así, con fre-
cuencia, los pacientes encuentran los cuestionarios aburridos o confusos, por
lo que pueden responder a ellos de manera inadecuada o incluso rechazar-
los. Además, la mayor parte de estos instrumentos de medida se han elabo-
rado y estandarizado para la población general, lo que hace que con fre-
cuencia omitan situaciones de gran relevancia para los esquizofrénicos. Es
más, cuando se utilizan como procedimiento de evaluación de la variable
dependiente a lo largo del tratamiento parecen ser poco sensibles a los cam-
bios producidos por la intervención (Mueser y Sayers, 1992). En cualquier
caso, la utilización de autoinformes con pacientes esquizofrénicos depende-
rá de las características concretas del paciente (e.g. deterioro cognitivo, capa-
cidad para mantener la atención...).
En cuanto a los instrumentos de evaluación concretos, se pueden utilizar
todos aquellos desarrollados para la evaluación del funcionamiento social en
la población general (para una revisión de los mismos puede acudirse a Caba-
llo, 1987). Entre ellos, destacan, por su amplia difusión, la Escala de Asertivi-
AS DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES . 225
cara a dad de Rathus (Rathus, 1973), el Inventario de Aserción de Gambrill y Richey

89). (1975), la Escala de Ansiedad y Evitación Social (SAD) y la Escala de Temor
a la Evaluación Negativa (FNE), ambas de Watson y Friend (1969). Como
inar excepciones, destacan dos instrumentos desarrollados para su utilización con
pacientes psiquiátricos: el Inventario de Situaciones Interpersonales (Golds-
mith y McFall, 1975) y el MEPS (Means-Ends Problem Solving) de Platt y Spi-
vack (1975).
El Inventario de Situaciones Interpersonales (ISI) está compuesto por 55
items, cada uno de los cuales describe una situación empíricamente seleccio-
nada, ante los cuales el sujeto tiene que indicar su bienestar o manejo de la
situación.
El MEPS fue desarrollado por Platt y Spivack como instrumento de eva-
luación de la habilidad de los sujetos para generar alternativas de solución
en situaciones sociales problemáticas, partiendo del supuesto de que el com-
ponente central en la solución de problemas es el análisis medios-fines.
Este instrumento presenta a los sujetos el principio y el final de 10 situa-
una buena ciones problema, y ellos tienen que inventar el centro de la historia. Las
iades socia- respuestas se evalúan en una serie de dimensiones, que incluyen el núme-
ro de medios relevantes e irrelevantes, así como ausencia de medios. La
principal medida que aparece en la literatura es el número de medios y la
razón entre medios relevantes e irrelevantes. El MEPS ha sido la variable
dependiente principal en los estudios del grupo de Platt y Spivack, así
como en muchos otros trabajos acerca de la solución de problemas en
les, amplia- pacientes esquizofrénicos.
[idad de su Los autores, Platt y Spivack, han encontrado una serie de diferencias en
le los esqui- los resultados del MEPS entre pacientes psiquiátricos crónicos y controles no
t sí, con fre- pacientes. En general, los pacientes no generaban tantas alternativas de solu-
nfusos, por ción a los problemas como los no pacientes (Platt y Spivack, 1972a, 1974), y
o rechazarlas soluciones que proponían eran cualitativamente diferentes (Platt, Siegel y
han elabo- Spivack, 1975): eran menos relevantes y no tan reflexivas. Además, aquellos
ue con fre- pacientes que tenían una actuación más pobre en el MEPS tendían a tener una
rénicos. Es menor competencia social premórbida (Platt y Spivack, 1972b) y perfiles más
la variable patológicos en el MMPI (Platt y Siegel, 1976). Desafortunadamente, como
a los cam- señalan Bellack et al. (1989), estos estudios están marcados por numerosos
cualquier problemas metodológicos que limitan considerablemente su significación. La
¡ depende- asignación diagnóstica de los grupos psiquiátricos no está claramente espe-
tivo, capa- cificada y, cuando se señalan los diagnósticos, no se indican los criterios, ni
la habilidad de los mismos. En la mayoría de los estudios, los pacientes psi-
en utilizar quiátricos son comparados con grupos de no pacientes sin control de facto-
o social en res como hospitalización, medicación, educación o estatus socioeconómico.
•se a Caba- El problema más serio es que la única medida dependiente de la habilidad de
solución de problemas en estos estudios es el MEPS.
e Asertivi-
Por otra parte, este instrumento no se desarrolló empíricamente, y tiene rurtcionamier

una serie de inconvenientes psicométricos (Butler y Meichenbaum, 1981). Las lan, como dii
diez historias se desarrollaron ad hoc, y su contenido no es representativo de la llevar a cabo
gama de situaciones sociales problemáticas, ni adecuado a las condiciones de diferentes, y;
vida de la mayoría de los pacientes crónicos (e.g. cinco historias se refieren a un que respecta
hombre que mata a un soldado nazi que asesinó a su familia durante la Segun- al imprescin
da Guerra Mundial). El procedimiento tiene baja fiabilidad test-retest, y nunca mente, la dii
se ha establecido la validez de criterio. Las intrucciones que se dan a los suje- en las situad
tos en el MEPS lo identifican como un test de imaginación, más que como una gran numen
tarea de solución de problemas, y no se solicita a los sujetos que generen tan- miento de c(
tas alternativas como sea posible. Las puntuaciones se centran sólo en el núme- En cuanl
ro de soluciones generadas y no en las cualidades de las mismas. De hecho, a cabo, fund
Platt et al. (1975) encontraron que, mientras los pacientes psiquiátricos genera- residencíale
ban menos soluciones a las historietas del MEPS, no eran deficientes en el reco-
cuidado de
nocimiento de soluciones efectivas. Estos datos sugieren que los hallazgos
encontrados con el MEPS pueden representar una falta de esfuerzo por parte Aunque
de los pacientes o una incapacidad para identificar múltiples opciones de res- estandariza
puesta de modo espontáneo, más que incapacidad para resolver los problemas. rrollar sus f
ción, de a n
rren en su(<
3.2.3. Productos permanentes
Liberman et al. (1989) proponen, como sencillo medio de evaluación, el 3.2.5. Rol
examen de los productos tangibles de las interacciones sociales. En concreto,
estos autores declaran que la revisión de la «cartera» o el «bolso» del pacien- Laspru
te puede proporcionar bastante información sobre su competencia social. Así, más utiliza
por ejemplo, la presencia de un carné de biblioteca o del permiso de condu- co, entre ot
cir indica la posible asistencia del paciente a bibliotecas y su capacidad para cas activas
asistir a las clases necesarias para obtener el permiso de conducir. Del mismo habilidade
modo, la presencia de tarjetas comerciales indican la existencia de contactos ción de pa]
de negocios con otras personas. Las fotos y el contenido de la agenda pro- luativa (ve
porcionarán información sobre contactos con amigos y familiares. Diversos para terpe
carnés pueden mostrar la afiliación del sujeto a grupos y organizaciones. Las conducta (
tarjetas de crédito indican capacidad para relacionarse con instituciones eco- tramiento,
nómicas. Los recibos o tickets de restaurantes, cines..., pueden dar idea de las su actuaci(
actividades del sujeto, etc. En cualquier caso, la información aportada por
estos productos permanentes ha de ser tomada como meramente orientativa Las pn
y siempre ha de contrastarse con algún otro procedimiento de evaluación. estructural
lo haría ha
de este tip
3.2.4. Observación directa entre las c
grabar la <
Aunque de indudable interés, la observación directa presenta numerosas de estand,
dificultades de índole práctica que limitan su aplicación en la evaluación del miten eva
AS DE RIESGO
CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES . 227
ite, y tiene funcionamiento social de los esquizofrénicos. Así, Mueser y Sayers (1992) seña-
, 1981). Las lan, como dificultades específicas en este área de estudio, la imposibilidad de
tativo de la llevar a cabo la observación en una amplia gama de situaciones de interacción
liciones de diferentes, ya que supondría altos costes en esfuerzo y tiempo (no sólo por lo
ífieren a un que respecta a la observación en sí misma, sino también en lo que concierne
e la Segun- al imprescindible entrenamiento previo de los observadores) y, alternativa-
st, y nunca mente, la dificultad de seleccionar situaciones representativas. Por otra parte,
i a los suje- en las situaciones sociales que tienen lugar en los ambientes reales, interviene
> como una gran número de factores extraños no controlados que dificultan el estableci-
eneren tan- miento de comparaciones (e.g. pretratamiento vs. postratamiento).
;n el núme-
En cuanto a su ámbito de aplicación, la observación directa se ha llevado
. De hecho,
a cabo, fundamentalmente, con pacientes institucionalizados o en ambientes
eos genera-
residenciales, utilizando como observadores al personal que se encarga del
s en el reco-
cuidado de los pacientes (e.g. enfermeros, terapeutas...).
s hallazgos
:o por parte Aunque se han desarrollado algunos procedimientos de observación
Dnes de res- estandarizados, en la mayor parte de los casos el terapeuta habrá de desa-
problemas. rrollar sus propias medidas para evaluar las habilidades objeto de modifica-
ción, de acuerdo con las circunstancias y problemas específicos que concu-
rren en su(s) paciente(s).
aluación, el 3.2.5. Role-playing

ín concreto,
del pacien- Las pruebas de representación de papeles o role-playing son sin duda las
a social. Así, más utilizadas en la evaluación del funcionamiento social del esquizofréni-
o de condu- co, entre otras cosas porque la representación de papeles es una de las técni-
acidad para cas activas incluidas en la mayoría de los programas de entrenamiento en
•. Del mismo habilidades sociales con este tipo de pacientes. De este modo, la representa-
ie contactos ción de papeles puede utilizarse con una doble finalidad, terapéutica y eva-
agenda pro- luativa (ver Liberman, 1993), suponiendo así un ahorro en tiempo y esfuerzo
es. Diversos para terpeuta y paciente. En estos casos, conviene observar (a posteriori) la
:aciones. Las conducta del sujeto en los vídeos de las representaciones durante el adies-
uciones eco- tramiento, los cuales permiten, además, dar retroalimentación al sujeto sobre
ir idea de las su actuación.
portada por
e orientativa Las pruebas de role-playing implican una interacción social simulada y
valuación. estructurada con un confederado, con el que el paciente interactúa tal y como
lo haría habitualmente en esa situación en el «mundo real». Una observación
de este tipo presenta una serie de ventajas frente a la observación directa,
entre las que destacan el control de los factores extraños, la posibilidad de
grabar la conducta del sujeto para su posterior puntuación, y la posibilidad
a numerosas de estandarización (Le. se pueden obtener medidas estandarizadas que per-
-aluación del miten evaluar el impacto del tratamiento en las habilidades sociales).
En cuanto a sus problemas, se centran en la correspondencia o consisten- cada una d

cia entre el comportamiento del paciente en el role-playing y en el ambiente ellas. Así n
natural o real. Esta cuestión ha sido objeto de gran controversia en la litera- dones sobn
tura sobre el tema (ver Bellack, 1983; Liberman et al., 1989; Mueser y Sayers, cultural...) (
1992). Hay autores que defienden que habitualmente los pacientes se com- Bellack
portan de manera más habilidosa en las representaciones que en las situa- situaciones
ciones reales, ya que las representaciones no generan estados afectivos nega-
por un niv(
tivos, ni tienen consecuencias reales. Por el contrario, desde posturas
se está eva
totalmente opuestas, se considera que las situaciones de evaluación evocan
una ansiedad que normalmente no está presente en los encuentros del pacien- Así mis
te, por lo que su actuación en las representaciones será peor que en situacio- igenlae
nes reales. Numerosos estudios han analizado esta consistencia, con la con- procedimií
clusión general de que el role-playing proporciona una medida válida de las vas medidí
habilidades y el funcionamiento social de los pacientes en su ambiente natu- tizada por
ral (ver Mueser y Sayers, 1992). Sin embargo, parece que la conducta en repre- referencia i
sentaciones de papeles refleja más la «capacidad» de respuesta (i.e. lo que el
paciente puede hacer) que el comportamiento real (i.e. lo que de hecho el
paciente hace) (ver Bellack, Morrison, Mueser, Wade y Sayers, 1990). Por otra b) Instmc
parte, parece que la validez del role-playing como instumento de evaluación
se ve afectada por variaciones en el procedimiento utilizado (e.g. instruccio- Lasins
nes, comportamiento del confederado, formato de evaluación...). cedimient<
mismo tiei
Todos los procedimientos de role-playing, independientemente de su fina- paciente o
lidad, tienen una serie de elementos comunes (Mueser y Sayers, 1992): general, la
• Identificación de una situación relevante. el procedú
de sus hab
• Información dada al sujeto sobre el procedimiento.
de esta téc
• Descripción de la situación y constatación de su comprensión por parte a los sujete
del paciente. de las hab:
• Representación de papeles (el paciente con un confederado). Lasins
introducá'
• Evaluación de la actuación del paciente (i.e. de sus habilidades sociales
dones en 1
durante la representación).
dones cuai
Veamos las variaciones que se pueden producir en cada uno de estos ele- como pue<
mentos. de la gentt
demandar
habilidosa
a) Elección de la situación tual del su
sobre los c
Dado que las habilidades sociales están situacionalmente determinadas, las
situaciones utilizadas en el role-playing han de ser tan similares como sea posi- Otro ai
ble a las situaciones de la vida real del paciente, y relevantes para su vida y los rencia al«
problemas con los que habitualmente se enfrenta. Es más, para que la evalua- basa en la
ción sea más fiable es recomendable crear varias situaciones de role- playing para sujeto se «
,
S DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES ... 229
:onsisten- cada una de las áreas problema del paciente, con pequeñas variaciones entre
ambiente ellas. Así mismo, han de incluirse en la definición de la situación especifica-
i la litera- ciones sobre las características del confederado {e.g. edad, sexo, raza, nivel socio-
y Sayers, cultural...) con el que el sujeto va a interactuar durante las representaciones.
I se com-
Bellack (1983) señala, como aspecto relevante, la dificultad de los items o
ías situa-
situaciones incluidas en el procedimiento, e indica la conveniencia de optar
vos nega-
por un nivel de dificultad intermedio para el grupo específico de sujetos que
posturas
se está evaluando.
3n evocan
leí pacien- Así mismo, este autor, en su revisión sobre los procedimientos de role-pla-
i situacio- ying en la evaluación de las habilidades sociales, recomienda la utilización de
on la coñ- procedimientos y situaciones establecidas sobre la elaboración ad hoc de nue-
uda de las vas medidas para cada estudio. No obstante, esta recomendación estará media-
ente natu- tizada por la correspondencia entre el grupo objeto de estudio y el grupo de
a en repre- referencia para el que fueron desarrolladas las situaciones estandarizadas.
?. lo que el
e hecho el
)). Por otra b) Instrucciones dadas al sujeto
avaluación
instruccio- Las instrucciones han de incluir una descripción detallada de todo el pro-
cedimiento, con objeto de que el sujeto sepa exactamente qué va a pasar. Al
mismo tiempo, durante la presentación de las instrucciones conviene dar al
de su fina-
paciente oportunidad para que haga las preguntas que estime necesario. En
.992): general, las instrucciones han de proporcionar al paciente información sobre
el procedimiento en sí, y sobre los objetivos del mismo (Le. la identificación
de sus habilidades y de sus déficits sociales), haciendo hincapié en la utilidad
de esta técnica. En la tabla 5.2 puede verse un ejemplo de instrucciones dadas
n por parte a los sujetos en un procedimiento de role-playing utilizado para la evaluación
de las habilidades sociales de los pacientes.
o Las instrucciones específicas dependen del fin de la evaluación, ya que la
introducción de cambios en las instrucciones pueden producir grandes varia-
des sociales ciones en las respuestas de los sujetos (ver Bellack, 1983). Así, existen varia-
ciones cuando se pide al sujeto que actúe como habitualmente lo hace, tan bien
como pueda, del modo que considera más adecuado o como cree que respon-
le estos ele- de la gente habilidosa. En concreto, se ha constatado que las instrucciones que
demandan o refuerzan las respuestas efectivas dan lugar a actuaciones más
habilidosas que instrucciones neutras o que solicitan el comportamiento habi-
tual del sujeto. Es más, parece que estas variaciones tienen un mayor efecto
sobre los componentes verbales de la respuesta que sobre los no verbales.
minadas, las
mo sea posi- Otro aspecto a considerar en la elaboración de las instrucciones hace refe-
5u vida y los rencia al «como si» propio de la representación de papeles: el role-playing se
je la evalua- basa en la simulación del ambiente natural del sujeto, la cual requiere que el
playingpara sujeto se «meta dentro» del papel y se implique en la situación. Por ello, las
Tabla 5.2. Ejemplo de instrucciones dadas a los pacientes en un procedimiento su padre,

de role-playing (Mueser y Sayers, 1992). ;• c. inicie
quién inic
El propósito de este procedimiento es conocer cómo reaccionas ante situaciones que ::••'.:-- -
ocurren en tu vida cotidiana. Para ello, llevaremos a cabo una representación de esas :3~er.té
situaciones, es decir, las representaremos con otra persona, que será Carmen. cual se in
Carmen representará el papel de tu madre o de una amiga tuya, y tú simularás que Incluso, c
realmente estas en esa situación con ella. Algunas de las situaciones supondrán conflictos b evalúa*
o desacuerdos, por supuesto imaginarios, pero tú debes responder como si realmente bs instru
estuvieras en esa situación con tu madre o con tu amiga. r.rr.rS ~e
El procedimiento será como sigue: primero, leerás la situación que está escrita en una
tarjeta. Asegúrate de que la lees bien, e intenta imaginar que estás realmente en esa
situación. En este momento te preguntaré qué papel va a representar Carmen —el de tu Tabla I
madre o el de tu amiga— sólo para estar seguro de quién va a simular que es. A
continuación, te leeré una descripción de esa misma escena; escucha detenidamente la
descripción de la situación.
Una vez te hayas familiarizado con la escena, mediante la lectura de la tarjeta y la Habilid
descripción que acabas de escuchar, Carmen y tú representareis la situación. Carmen te de
dirá algo y tú deberás responder para continuar la conversación. Por favor, deja que la conversa
conversación, entre Carmen y tú, continúe hasta que yo te lo indique. Debes responder
como si realmente estuvieras en esa situación con tu amiga o tu madre —con el papel
que Carmen esté representando—. Tú estarás representando ser tú mismo, por lo que
has de responder como si la situación estuviera ocurriendo realmente.
¿Comprendes el procedimiento?, ¿tienes alguna pregunta? Practiquemos un par Man*
de escenas para que puedas ver cómo va. del
medica
instrucciones han de intentar conseguir esta implicación (i.e. imaginar que la

interacción es real), objetivo, por otra parte, que habitualmente no se alcanza
(ver Bellack, 1983). Así mismo, conviene constatar, mediante preguntas, que
En la
el sujeto se imagina a sí mismo en la situación propuesta y, en caso negativo,
incluyen
efectuar las oportunas modificaciones para incrementar la implicación del
na poca
sujeto en la situación descrita.
escenari
puesta,*
se rr
c) Descripción de la situación
presente
Una vez seleccionadas las situaciones a incluir dentro del procedimiento, lización
e instruido el sujeto sobre las conductas requeridas, se procederá a la des-
cripción de las situaciones o escenarios en los que se va a evaluar la conduc-
ta del sujeto. Estas descripciones han de incluir la especificación de los d) Re?,
siguientes elementos o parámetros (Mueser y Sayers, 1992): 1) el lugar (e.g. la
sala de espera del médico, la oficina...), 2) la relación (supuesta) entre el Ala
paciente y el confederado con el que interactúa (e.g. el confederado simula ser tantera
CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES... 231
su padre, su jefe, un amigo...), 3) el objetivo del paciente en esa interacción

(e.g. iniciar una conservación, efectuar una queja por un mal servicio...) y 4)
quién inicia la interacción (Le. el confederado o el propio sujeto). Así mismo,
durante las descripciones, el terapeuta o evaluador ha de constatar periódi-
camente que el paciente comprende todo lo que se le está diciendo (con lo
cual se intenta, además, fomentar la implicación del sujeto en la situación).
Incluso, conviene hacer un par de ensayos de prueba antes de llevar a cabo
la evaluación propiamente dicha, para asegurar la comprensión de la tarea y
las instrucciones por parte del paciente. En la tabla 5.3 aparecen dos descrip-
ciones de los escenarios utilizados en un procedimiento de role-playing.
Tabla 5.3. Ejemplos de descripción de escenarios utilizados en un procedimiento de

role playing (Mueser y Sayers, 1992).
Has estado trabajando en un nuevo empleo durante una

Habilidades semana. Hasta ahora, ninguno de tus compañeros se ha
de acercado a ti ni te ha dicho nada. Hoy, cuando estás fichando,
conversación una mujer que trabaja en tu departamento llega a fichar y dice:
«Hola, tú eres nuevo aquí ¿verdad?»
Tu médico ha decidido que será mejor administrarte la
medicación en inyecciones. A ti no te gusta la idea de que te
pinchen, pero te gustaría saber más acerca de los beneficios que
Manejo tendrán los medicamentos inyectables. Estás determinado a
de la tomar una decisión basada en la información, en lugar de
medicación simplemente estar de acuerdo con el cambio. Hoy, durante tu
cita, tu médico dice: «Así que desde ahora tendrás tu medicación en
inyecciones ¿vale?»
En la mayoría de los estudios y de los procedimientos estandarizados se

incluyen descripciones muy sucintas de la situación, en las que se proporcio-
na poca o ninguna información sobre el fondo y el contexto de la situación o
escenario {e.g. las posibles consecuencias de las diversas alternativas de res-
puesta, si ha habido algún conflicto previo con esa persona o si, por el contra-
rio, se mantiene una buena relación con ella...), información ésta que sí está
presente en las situaciones reales. Por consiguiente, la posibilidad de genera-
lización de los datos obtenidos en estos procedimientos se ve muy limitada.
d) Representación de papeles
A la hora de llevar a cabo la representación en sí, la variación más impor-

tante radica en la selección de pruebas estructuradas de interacción breve o
interacciones extensas. En las primeras, las de interacción breve, el narrador ciente calid
describe la situación y, a continuación, el confederado efectúa un comentario nentes de r<
ante el que el sujeto responde. Por consiguiente, en estos casos la interacción e.g. primer
termina tras un único intercambio, lo que, aun facilitando la estandarización
y la puntuación de las respuestas, no se corresponde en absoluto con la mayor
parte de las situaciones sociales que tienen lugar en ambientes naturales 1 . Por e) Evaluac
su parte, en las interacciones extensas se plantea la cuestión de si el confede-
rado debe ajustarse a unas pautas previamentes fijadas, con independencia La evali
de lo que el sujeto diga o haga, o si, por el contrario, debe variar su respues- : i aón prev
ta en función de la reacción del sujeto. La primera alternativa, la de las inte- ta que van
racciones estandarizadas, asegura la consistencia, pero hace que algunos suje- - :.eracion<
tos reciban comentarios totalmente inadecuados a su respuesta. Algunos comen taric
autores proponen que los confederados han de ser entrenados para respon- A su ve
der dentro de un estrecho rango, evitando así la excesiva variabilidad, al mente rela<
mismo tiempo que se asegura la relevancia y pertinencia de sus intervencio- den utiliza
nes (ver Bellack, 1983). En cualquier caso, las interacciones extensas presen- determina*
tan más problemas a la hora de la puntuación o evaluación de la actuación matos, aun
del sujeto durante la representación. catión, ya
Otro aspecto determinante, durante la representación de papeles, es la con- varían a lo
ducta del confederado, en concreto, cuál debe ser el tono afectivo de sus inter- tuación de
venciones (e.g. neutral, entusiasta...), ya que variaciones en este aspecto pue- ción de es<
den evocar reacciones claramente diferenciadas en los sujetos. En este caso, Es más, en
como en tantos otros, la elección del tono afectivo depende de los objetivos encuentra
específicos de la evaluación, aunque siempre ha de describirse cuál fue el tono siado alto
afectivo utilizado, así como evitar variaciones en el mismo a lo largo de las dis- ción de laí
tintas evaluaciones (e.g. pasar del entusiasmo, en las primeras sesiones de eva-
luación, a la indiferencia, e incluso el aburrimiento, en sesiones posteriores).
Tabla 5.4.
Finalmente, habrá de optarse por la utilización, o no, de algún sistema de
grabación durante la representación y, en caso afirmativo, elegir entre graba-
ciones en vídeo o en magnetófono. En general, lo más aconsejable es efectuar
algún tipo de grabación que permita la evaluación de los diferentes compo-
nentes de respuesta (así, se puede pasar la grabación varias veces para pun- INSTE
tuarlos) y, de entre los sistemas de grabación, el de elección será, siempre que
sea posible, el vídeo, ya que permite un posterior análisis de las respuestas
tanto verbales, como no verbales del sujeto. Además, el vídeo presenta la ven- 1.a REPR
taja adicional de permitir dar retroalimentación al sujeto acerca de su actua- Con-
ción, sobre todo cuando el role-playing se está utilizando con una finalidad Ne
tanto diagnóstica, como terapéutica. En cualquier caso, al utilizar el vídeo hay
que tener en cuenta consideraciones técnicas (Le. conseguir imágenes de sufi-
2.a REPE
1
Expresa
Peor aún es la situación en aquellos casos en los que se utilizan presentaciones graba- N
das (en vídeo o audio) de los comentarios de los confederados, por lo que algunos autores desa-
consejan explícitamente este tipo de estrategia (ver Bellack, 1983; Galassi y Galassi, 1976).
"AS DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES . 233
ú narrador cíente calidad que permitan la posterior evaluación de los distintos compo-
:omentario nentes de respuesta) y determinar a priori la zona de interés de la grabación
interacción (e.g. primeros planos vs. planos generales).
idarización
>n la mayor
urales1. Por e) Evaluación y puntuación de la actuación
el confede-
spendencia La evaluación o puntuación de la actuación del sujeto supone la especifi-
su respues- cación previa de las habilidades concretas o de los componentes de respues-
de las inte- ta que van a ser evaluados, los cuales se determinarán atendiendo a las con-
gunos suje- sideraciones formuladas con anterioridad en este mismo apartado (véanse
a. Algunos comentarios acerca de la controversia molaridad vs. molecularidad).
ara respon- A su vez, la elección del sistema de puntuación a utilizar estará estrecha-
abilidad, al mente relacionado con la(s) conducta(s) objetivo seleccionada(s). Así, se pue-
ntervencio- den utilizar conteos de frecuencia (véase tabla 5.4), medidas de duración, o
tsas presen- determinaciones de la aparición/no aparición de la conducta. Estos tres for-
a actuación matos, aunque simples y bastante objetivos, se ven muy limitados en su apli-
cación, ya que la mayor parte de las respuestas o habilidades que se miden
2S, es la con- varían a lo largo de un continuo {e.g. asertividad, tono de voz...). Para la pun-
de sus inter- tuación de este tipo de respuestas continuas estará más indicada la utiliza-
ispecto pue- ción de escalas tipo Likert, en las que se da una graduación de la respuesta.
•n este caso, Es más, en la mayoría de estas respuestas continuas la actuación óptima se
os objetivos encuentra en un nivel intermedio (e.g. el volumen de voz puede ser dema-
il fue el tono siado alto o demasiado bajo, siendo preferible un nivel intermedio; la dura-
;o de las dis- ción de las intervenciones verbales demasiado larga o demasiado corta...).
ones de eva-
iosteriores).
Tabla 5.4. Ejemplo de un sistema de puntuación de los componentes de conducta para
n sistema de
un procedimiento de role-playing (Mueser y Sayers, 1992).
entre graba-
e es efectuar
ntes compo- Señala cada uno de los pasos que sean efectuados
es para pun- INSTRUCCIONES correctamente por el paciente. Si alguno de los
pasos se ha omitido, se dejará en blanco.
siempre que
is respuestas
senta la ven- 1.a REPRESENTACIÓN 1. Mirar a la persona
2. Explicar tu punto de vista
de su actua- Compromiso y 3. Escuchar el punto de vista de otro y repetirlo
ma finalidad Negociación 4. Sugerir un compromiso
• el vídeo hay
;enes de sufi- 1. Mirar a la persona
2.a REPRESENTACIÓN 2. Hablar con calma y firmeza
Expresar Sentimientos 3. Decir al otro qué te altera
ítaciones graba- Negativos 4. Decir cómo te hace sentir eso
os autores desa- 5. Sugerir cómo evitar que suceda en el futuro
lassi, 1976).
Esta bidireccionalidad de las respuestas hace que en muchas ocasiones hayan -ioral Asser,
de utilizarse sistemas de puntuación bidireccional, como el propuesto por 1975), com
Trower et al. (1978), que aparece en la tabla 5.5, que permiten la obtención de v-16 exprés:
puntuaciones cuantitativas, junto con juicios cualitativos sobre la actuación federado o
del sujeto (i.e. determinación de los excesos vs. déficits). verbales y i
Interaction '.
:an las sigí:
Tabla 5.5. Sistema cualitativo de puntuación bidireccional de los componentes %-ista, enfreí
de conducta para un procedimiento de role playing (Trower et al., 1978). personal, c
rotencial d
0 Volumen normal 1982) desa
asegurar si
(a) Bajo aunque puede oirse sin dificultad
1 rarte de su
(b) Más bien alto pero no desagradable lem So
V
1993) (des
o (a) Demasiado bajo y difícil de oír lEstde rep:
L 2
u (b) Demasiado alto y más bien desagradable os (pa
M —aves de I
E (a) Anormalmente bajo y con frecuencia inaudible cada una: (
N 3 ciación, y c
(b) Anormalmente alto y desagradable
(a) Inaudible
4 32.6. Tes
(b) Extremadamente alto (gritos)
Los tes
0 Frecuencia y patrón normal de miradas observa
sujeto con
(a) Tiende a evitar la mirada, pero no causa una impresión negativa
1 hacer una
(b) Tiende a mirar demasiado, pero no causa una impresión negativa miento pre
M cuiente, es
I (a) Mira demasiado poco. Impresión negativa del pacien
2
R situación £
(b) Mira demasiado. Impresión negativa
A como suce
D (a) Miradas anormalmente infrecuentes. Desagradable
A 3 Estos p
(b) Miradas anormalmente frecuentes. Desagradable manera ex
nen el «en;
(a) Evita por completo la mirada. Muy desagradable de estrateg
4 -uieto en v
(b) Mira continuamente. Muy desagradable
mucho tiei
nes de la e
paciente y
Entre los procedimientos de role-playing más utilizados cabe mencionar los luariones ]
siguientes. El Test Conductual de Comportamiento Interpersonal (Interperso-
nal Behavior Role-Playing Test) de Goldsmith y McFall (1975), que recoge 25 Muese
situaciones interpersonales. El Test Conductual de Asertividad-Revisado (Beha- lidades se*
AS DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES. 235
mes hayan vioral Assertiveness Test-Revised, BAT-R) de Eisler, Hersen, Miller y Blanchard
rmesto por (1975), compuesto por 32 situaciones (16 que implican expresiones positivas
itención de y 16 expresiones negativas, con variaciones del sexo y la familiaridad del con-
i actuación federado o colaborador); la respuesta del sujeto se evalúa en 12 componentes
verbales y no verbales. El Test de Interacción Social Simulada {Simulated Social
Interaction Test, SSIT) de Curran (1982), que consta de 8 situaciones que abar-
can las siguientes áreas: críticas del jefe, asertividad social durante una entre-
orientes vista, enfrentamiento y expresión de ira, contacto heterosexual, consuelo inter-
78). personal, conflicto y rechazo por parte de un familiar próximo, pérdida
potencial de amistad y recibir cumplidos de un amigo. Así mismo, Liberman
(1982) desarrolló un instrumento que consta de 22 escenas seleccionadas para
asegurar su relevancia para sujetos esquizofrénicos. Recientemente, como
parte de su Batería de Evaluación de la Solución de Problemas Sociales (Social
Problem Solving Assessment Battery), Sayers, Bellack, Wade, Bennet y Fong
(1993) (descrito en Bellack, Sayers, Mueser y Bennett, 1994) han elaborado un
test de representación de papeles diseñado para evaluar la habilidad de los
sujetos (pacientes esquizofrénicos) para resolver problemas interpersonales a
través de la conversación. Este test consta de 6 representaciones de 3 minutos
cada una: dos que implican aserción, dos que suponen compromiso y nego-
ciación, y dos que requieren iniciar una conversación.
3.2.6. Tests situacionaíes
Los tests situacionaíes constituyen una alternativa a medio camino entre

la observación directa y el role-playing. En ellos, se observa la interacción del
sujeto con un confederado, instruido para crear determinadas situaciones (e.g.
negativa hacer una demanda poco razonable, iniciar una conversación...), sin conoci-
i negativa miento previo por parte del paciente de que está siendo evaluado. Por consi-
guiente, este tipo de tests implica una observación del comportamiento «real»
del paciente, similar a la que tiene lugar en la observación directa, en una
situación altamente controlada (i.e. comportamiento del confederado), tal y
como sucede en el role-playing.
le Estos procedimientos, a pesar de su indudable interés, no se emplean de
manera extensiva debido a los problemas éticos que implican, ya que supo-
nen el «engaño» del paciente. Caballo (1987) aconseja el empleo de este tipo
de estrategias cuando la prueba se utiliza para evaluar las habilidades de un
sujeto en una única ocasión, con objeto de no mantener al sujeto «engañado»
mucho tiempo y de que no se entere del «engaño» entre sucesivas apliacio-
nes de la evaluación, lo que podría implicar un deterioro de la relación entre
paciente y terapeuta-evaluador, así como la probable invalidación de las eva-
;ncionar los luaciones posteriores al «descubrimiento del engaño».
(Interperso-
e recoge 25 Mueser y Sayers (1992) sugieren que, en general, la evaluación de las habi-
isado (Beha- lidades sociales en esquizofrénicos ha de ir de lo general (e.g. identificación de
áreas de funcionamiento social alterado) a lo específico (e.g. identificación de los

déficits específicos en habilidades sociales). En este proceso puede adoptarse,
como primer paso, la lectura de los informes médicos, con objeto de identificar
los problemas sociales del sujeto. A continuación, se obtendrá información adi-
cional mediante entrevistas con el propio paciente y las personas de su entorno,
y autoinformes. Finalmente, para obtener datos más específicos, se recurrirá a
la observación en el medio natural del sujeto y / o en sistuaciones de role-playing.
En cuanto a los momentos de evaluación, Caballo (1987) señala que ha de
aplicarse en cuatro fases: antes del tratamiento, durante el tratamiento
(momento que, en realidad, supone varias evaluaciones), después del trata-
miento y en el período de seguimiento.
3.3. Evaluación de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en

habilidades sociales
Cuando se lleva a cabo un programa de entrenamiento en habilidades

sociales en esquizofrénicos conviene evaluar una serie de aspectos que, de
forma más o menos directa, pueden afectar o incluso determinar el curso y
efectividad del tratamiento. Entre esos aspectos cabe enumerar los siguientes:
• Evaluación de las capacidades cognitivas y de la atención del sujeto,
con objeto de determinar su adecuación para seguir instrucciones y
prestar atención, aspectos ambos esenciales durante el entrenamiento.
En la tabla 5.6 se especifican los criterios q u e p u e d e n u t i l i z a r s e p a r a
d e t e r m i n a r si u n paciente p u e d e c o m p r e n d e r y a t e n d e r a los distintos
elementos incluidos e n u n e n t r e n a m i e n t o en habilidades sociales.
Tabla 5.6. Criterios para determinar la capacidad del sujeto para atender y comprender
los distintos elementos del entrenamiento en habilidades sociales (Liberman et al., 1989).
¿Puede responder adecuadamente cuando se le pregunta su nombre, fecha de

nacimiento y fecha actual?
¿Puede usar y comprender frases simples?
¿Puede escuchar a otra persona al m e n o s d e tres a cinco m i n u t o s sin
interrupción?
¿Puede seguir instrucciones simples de tres pasos tales como «levántate, camina
hacia la persona sentada a la mesa y di hola»?
¿Puede interactuar en un grupo pequeño sin llevar a cabo conductas disruptivas?
¿Puede expresar el deseo de mejorar la expresión de sentimientos personales
como enfado, miedo, felicidad y frustración, y de describir sus sentimientos
en una situación dada; por ejemplo: «Me sentí mal cuando perdí la cartera»?
DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES. 237
5n de los Evaluación de posibles déficits atencionales causados por algunos de

[optarse, los fármacos (e.g. antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóti-
[entificar cos...) que se le están administrando al sujeto.
ción adi- Determinación de los reforzadores que se van a utilizar durante la tera-
entorno, pia.
currirá a
e-playing. Durante el transcurso del entrenamiento se establecerá algún sistema
de evaluación para establecer la realización, por parte del sujeto, de las
pe ha de tareas que se le mandan para casa y de la práctica efectuada «en vivo»
amiento de las habilidades aprendidas durante la sesión de entrenamiento. A
del trata-
este efecto pueden elaborarse unas tarjetas que el paciente llevará en la
cartera o el bolsillo y que sirven, además de como instrumento de eva-
luación, como recordatorio para la puesta en práctica de las habilida-
iento en des (ver Liberman, 1993).
Así mismo, durante la evaluación de un paciente para su adiestra-
miento en habilidades sociales, es importante tomar nota de los logros
bilidades
y aspectos positivos de la persona en sus relaciones sociales (ver Liber-
I que, de
man, 1993).
jl curso y
iguientes:
leí sujeto, 4. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES
cciones y ESQUIZOFRÉNICOS: EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN
-lamiento.
arse para La aplicación que se ha hecho del entrenamiento en habilidades sociales
I distintos en pacientes esquizofrénicos ha seguido la estructura clásica del entrena-
iales. miento en habilidades sociales: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
feedback y tareas para casa, tratando en todo momento de ajustar dichos pro-
cedimientos a las características específicas de estos pacientes (déficits aten-
omprender
cionales, difcultad de generalización de las habilidades aprendidas a otros
al., 1989).
ámbitos, etc.).
fecha de Respecto a los contenidos entrenados, éstos varían según los autores, pero,
en general, todos ellos incluyen: habilidades conductuales básicas (contacto
ocular, postura, tono de voz...), habilidades conversacionales (iniciar y man-
tener conversaciones, expresar quejas....) y habilidades de solución de pro-
utos sin blemas sociales (percepción correcta de la situación y selección de la respuesta
apropiada) (Trower et al, 1978; Liberman et ai, 1989; Liberman, 1993).
te, camina Desde comienzo de los años 70 se han realizado una gran cantidad de
estudios dirigidos a evaluar la eficacia de estas intervenciones. Las primeras
sruptivas? revisiones realizadas (Hersen y Bellack, 1976; Gomes-Schwartz, 1979; Walla-
ce et al, 1980) informaban de resultados positivos. Sin embargo, pronto se
ersonales
puso de manifiesto que dichas conclusiones debían ser tomadas con cautela,
cimientos
<?ra»?
ya que muchos de los trabajos revisados presentaban problemas metodoló-
gicos (no existencia de grupo control, heterogeneidad diagnóstica por la no
utilización de instrumentos diagnósticos estandarizados, falta de control de

los posibles efectos de la medicación psicotrópica y confusión en el tipo de
medidas consideradas para evaluar los resultados, en unas ocasiones se con-
sideraba la tasa de recaídas o la tasa de reshospitalización, en otras el ajuste
social, en otras la calidad de vida, etc.).
Los trabajos realizados en los años 80, con un mayor rigor metodológico,
aunque mostraron resultados en ocasiones contradictorios, suministraron un
mayor apoyo empírico a la eficacia del entrenamiento en habilidades socia-
les en pacientes esquizofrénicos. A continuación se reseñan, de una forma
breve, cuatro de los trabajos más significativos de este período.
Brown y Munford (1983) asignaron de forma aleatoria 28 pacientes diag-
nosticados de esquizofrenia de acuerdo con los criterios DSM a dos grupos:
uno de entrenamiento en habilidades sociales y otro en el que se aplicaba un
programa de rehabilitación tradicional, consistente en terapia ocupacional,
entrenamiento en actividades de ocio, etc. En el entrenamiento en habilida-
des sociales se abordaban habilidades interpersonales, búsqueda de apoyo
en la comunidad, etc. Se enfatizó la importancia de entrenar las actividades
en el medio natural del sujeto para facilitar la generalización. Ambos pro-
gramas fueron aplicados cuatro horas al día, cinco días a la semana durante
siete semanas. Ambos grupos fueron comparados en 25 medidas de depre-
sión, ansiedad social y habilidades sociales (se incluyeron medidas de obser-
vación en situaciones de role-playing y medidas de autoinforme), antes y des-
pués del tratamiento. El grupo de tratamiento mostró una mejoría
significativa, respecto al control, en 6 de las 25 medidas evaluadas y, especí-
ficamente, en aquellas relacionadas con las habilidades sociales. Sin embar-
go, el estudio no aporta datos respecto al seguimiento, por lo que no es posi-
ble evaluar el alcance de las mejorías conseguidas.
Bellack, Turner, Hersen y Luber (1984) asignaron de forma aleatoria 64
pacientes esquizofrénicos a dos grupos de tratamiento. Uno recibía el pro-
grama estándar de rehabilitación que se ofrecía en el centro de día y el otro
recibía dicho programa más un entrenamiento en habilidades sociales de doce
semanas de duración (tres sesiones por semana). El entrenamiento en habili-
dades sociales se centró en aquellas habilidades que se consideraban necesa-
rias para establecer una adecuada red social y reducir el estrés de las interac-
ciones interpersonales (iniciar y mantener conversaciones, habilidades de
aserción y de percepción social). Los resultados mostraron que, tres meses
después del tratamiento, los dos grupos mostraron mejoras similares en una
serie de medidas referentes a la psicopatología y grado de ajuste social de los
sujetos. Sin embargo, en el seguimiento a los seis meses, sólo el grupo que
había recibido Entrenamiento en Habilidades Sociales mantenía estas ganan-
cias. No hubo diferencias entre los dos grupos en el número de recaídas un
año después del tratamiento (la única medida utilizada para medir la tasa de
recaídas fue la tasa de rehospitalizaciones).
S DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES... 239
rontrol de Liberman, Mueser y Wallace (1986) realizaron un trabajo con 28 pacientes

el tipo de esquizofrénicos en el que compararon un entrenamiento intensivo en habili-
íes se con- dades sociales (doce horas a la semana a los largo de dos meses), en el que se
I el ajuste entrenaron las habilidades de recibir, procesar y enviar señales, con lo que
ellos denominaban una terapia global de salud que incluía (yoga, meditación,
control del estrés, etc.). Se tomaron 19 medidas para evaluar las habilidades
}dológico, sociales (que incluían cambios conductuales en situaciones de role-playing y
straron un medias de autoinforme), el ajuste social y la psicopatología de los pacientes.
tdes socia- Los resultados mostraron que los sujetos que habían recibido entrenamiento
una forma en habilidades sociales experimentaron una mejora significativa, compara-
dos con el grupo control, en el ajuste social y en los síntomas psicopatológi-
mtes diag- cos. Estos resultados se mantuvieron dos años después de finalizado el tra-
os grupos: tamiento. Se observó también una diferencia respecto a la tasa de recaídas que
plicaba un fue del 50% para el grupo que recibió entrenamiento en habilidades sociales
upacional, y del 78% para el grupo control, sin embargo está diferencia no fue estadísti-
r\ habilida- camente significativa.
l de apoyo
Hogarty et al. (1986) y Hogarty et al. (1991) trabajaron con una muestra de
ictividades
103 pacientes esquizofrénicos y compararon cuatro diferentes tratamientos:
L mbos pro-
1) tratamiento farmacológico de mantenimiento y terapia de apoyo grupal,
na durante
2) tratamiento farmacológico de mantenimiento y entrenamiento en habili-
s de depre-
dades sociales, 3) tratamiento farmacológico de mantenimiento y terapia de
is de obser-
psicoeducación para la familia y 4) tratamiento farmacológico de manteni-
intes y des-
miento, terapia de psicoeducación para la familia y entrenamiento en habili-
ia mejoría
dades sociales. El entrenamiento en habilidades sociales se llevó a cabo de
as y, especí-
forma individual, focalizando el entrenamiento en torno a la percepción
Sin embar-
social, y se realizó durante un período de dos años. La única medida utiliza-
; no es posi-
da para la evaluación del programa fue la tasa de recaídas. En el primer año
de tratamiento, el grupo que tuvo una tasa menor de recaídas (0%) fue el 4,
aleatoria 64 que recibió el tratamiento combinado, seguido del 2 (19%), que recibió entre-
cibía el pro- namiento en habilidades sociales, y del 3 (20%), que recibió psicoeducación
día y el otro familiar; el grupo que tuvo un porcentaje mayor de recaídas (41%) fue el 1,
ales de doce que recibió tratamiento farmacológico y terapia grupal de apoyo. Al final del
to en habili- segundo año, las recaídas aumentaron, especialmente en el grupo de habili-
iban necesa- dades sociales. Los porcentajes que se obtuvieron fueron 25% para el grupo
e las interac- combinado, 32% para el grupo de terapia familiar, 42% para el grupo de entre-
bilidades de namiento en habilidades sociales y 66% para el grupo farmacológico con tera-
i, tres meses pia de apoyo. Los resultados sugieren que el entrenamiento en habilidades
ilares en una sociales fue tan eficaz como el entrenamiento en psicoeducación durante el
social de los primer año, aunque los efectos del entrenamiento en habilidades sociales dis-
ú grupo que minuyeron durante el segundo año. Sin embargo, este estudio plantea algu-
estas ganan- nas limitaciones, la primera, hace referencia a que se trabajó con sujetos que
[ recaídas un vivían en ambientes familiares con altos niveles de emoción expresada, lo que
dir la tasa de explica que el entrenamiento en psicoeducación fuese tan efectivo y, en segun-
do lugar, que la única medida utilizada para evaluar la eficacia del trata-
miento fue la tasa de recaídas, no incluyéndose medidas que permitieran eva- con los sínl
luar el grado de ajuste social y personal de los pacientes. críticas de
al consume
Los resultados de estos estudios, así como los de los trabajos de metaa- etc.). Los r<
nálisis realizados (Benton y Schroeder, 1990; Corrigan, 1991), parecen indicar des espedí
que se producen ciertas mejorías en el funcionamiento de los pacientes esqui- eficaces, pi
zofrénicos cuando se aplica este tipo de tratamiento, sin embargo no está claro diana, que
qué tipo de mejorías. Dado que, por una parte existe mucha confusión res- Hayes et al
pecto al tipo de medidas empleadas en los diferentes estudios para evaluar la tarea de
la eficacia del entrenamiento (en unos casos se utilizan medidas conductua-
les objetivas, derivadas de la observación en situaciones de role-playing o en La relai
interacciones naturales, en otros, medidas de autoinforme, en otros, informes frénicos y <
de personas significativas, en otros, cantidad de sintomatología presentada, rertado el
en otros, tasas de recaídas, etc.). Por otro lado, se sabe poco respecto al grado 1996; McK
de generalización de las habilidades aprendidas a situaciones de la vida real. presencia <
Así mismo, Benton y Schroeder (1990) señalan que existen ciertos aspectos como la pr
que, aunque importantes, no han recibido la suficiente atención hasta la fecha. de este tip<
El primero hace referencia a las características de los entrenamientos realiza- influencia
dos y a la duración de los mismos, ya que, en general, los estudios no espe- ciarse del <
cifican el contenido del entrenamiento, ni su duración; el segundo alude a las
Deent
características de los sujetos entrenados, es posible que ciertas variables como
lizado poi
grado de cronificación y severidad de la enfermedad, presencia de síntomas
Angeles (?
positivos o negativos, tipo de déficits cognitivos, subtipo de esquizofrenia
camente v
que presenta el sujeto, grado de motivación social, etc., sean factores relacio-
esquizofre
nados con la mayor o menor efectividad de dicho entrenamiento; en tercer
recibían ui
lugar, se hace imprescindible desarrollar medidas que evalúen, más directa-
v la otra r
mente, el impacto del entrenamiento en las habilidades perceptivas y cogni-
entrenami
tivas, dado que esto permitiría una mejor evaluación del alcance del mismo.
entrenamii
Los estudios realizados en los años 90 han intentado clarificar algunos de nales dura
estos aspectos. Así, por ejemplo, se han llevado a cabo una serie de trabajos tomas pro
dirigidos a evaluar el efecto que los parámetros de frecuencia del entrena- se desarro
miento (veces por semana) y duración (número de meses del entrenamiento) que se tral
tienen sobre la eficacia del mismo (Dobson, McDougall, Busheikin y Aldous, diente. La
1995; Hayes, Halford y Varghese, 1996). Los resultados indican que el entre- dos años,
namiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos resulta más diferencia
eficaz si es intensivo (más de dos veces por semana) y de larga duración (más namiento
de seis meses), si bien, una vez más, se pone de manifiesto que dicho entre- go, los suj
namiento mejora el funcionamiento social del sujeto, pero no disminuye la traron ten
tasa de recaídas cuando se compara con otro tipo de intervención como, por ajuste sod
ejemplo, un tratamiento psicosocial de hospital de día, piscoeducación fami- miento so
liar o grupos de discusión. dades soc
a aparecei
Otro aspecto que ha despertado el interés de los investigadores en esta
década alude a si es mejor enseñar habilidades generales (asertividad, solu- Libera
ción de problemas, etc.) o focalizarse en habilidades específicas relacionadas ocupador
CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES ... 241
con los síntomas y el manejo de la enfermedad (e.g. cómo hacer frente a las
críticas de la familia, cómo manejar los propios síntomas, cómo hacer frente
al consumo de sustancias, cómo hacer frente a la negativa de un compañero,
etc.). Los resultados indican que aquellos programas que enseñan habilida-
des específicas (Marder et al, 1996; Smith, Bellack y Liberman, 1996) son más
eficaces, produciéndose, además, una mayor generalización a la vida coti-
diana, que los que enseñan habilidades más generales (Dobson et al, 1995;
Hayes et al, 1996). Elegir qué habilidades deben enseñarse debe ser fruto de
la tarea de evaluación previa.
La relación existente entre síntomas y déficits cognitivos de los esquizo-
frénicos y eficacia del entrenamiento en habilidades sociales también ha des-
pertado el interés de los investigadores (Douglas y Mueser, 1990; Smith et al.,
1996; McKee, Hull y Smith, 1997). Los resultados ponen de manifiesto que la
presencia de déficits cognitivos (atención, memoria y función ejecutiva), así
como la presencia de síntomas negativos, son un mal predictor de la eficacia
de este tipo de entrenamiento, mientras que los síntomas positivos tienen una
influencia mínima en la habilidad de los pacientes para participar y benefi-
ciarse del entrenamiento en habilidades sociales.
De entre los trabajos realizados en estos últimos años cabe destacar el rea-
lizado por el grupo de investigación de la Universidad de Califiornia-Los
Angeles (Marder et al., 1996), incluido en el listado de tratamientos empíri-
camente validados (Chambles et al, 1998). En este estudio, 80 pacientes con
esquizofrenia, mantenidos con una dosis baja de flufenacina (la mitad de ellos
recibían una dosis suplementaria ante la aparición de síntomas prodrómicos
y la otra mitad placebo), fueron asignados aleatoriamente a un grupo de
entrenamiento de habilidades sociales o a un grupo de terapia de apoyo. El
entrenamiento en habilidades sociales se llevó a cabo en cuatro sesiones sema-
nales durante seis meses, insistiendo, en este período, en el manejo de los sín-
tomas problema y en la administración de la medicación y, posteriormente,
se desarrolló una sesión semanal durante dieciocho meses más, período en el
que se trabajó en solución de problemas y habilidades para la vida indepen-
diente. La evaluación de la eficacia se llevó a cabo cada seis meses a largo de
dos años. Los resultados indicaron que, en este período, ambos grupos no se
diferenciaron en la tasa de síntomas prodrómicos, lo que indica que el entre-
namiento en habilidades sociales no protege contra las recaídas. Sin embar-
go, los sujetos que recibieron el entrenamiento en habilidades sociales mos-
traron tener más habilidades sociales y puntuaron más alto en las escalas de
ajuste social, incluso al año de seguimiento. La mayor mejora en el funciona-
miento social se produjo en el grupo que recibió el entrenamiento en habili-
dades sociales y la dosis suplementaria de flufenacina cuando comenzaban
a aparecer los síntomas prodrómicos.
Liberman et al. (1998) compararon la eficacia de un tratamiento de terapia
ocupacional psicosocial con el entrenamiento en habilidades sociales, lleva-
do a cabo por paraprofesionales, en una muestra de 80 pacientes esquizofré- Utilizar

nicos. El entrenamiento en habilidades sociales consistió en doce horas de grupos
entrenamiento a la semana durante seis meses, seguido de dieciocho meses sujetos.
de seguimiento en la propia comunidad. A los dos años de seguimiento, los Introdu
pacientes que recibieron el entrenamiento en habilidades sociales mostraron cierto ti
más habildiades para vivir de forma independiente.
l Tratare
res y \c
5. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES refuerz
PARA ESQUIZOFRÉNICOS da si el
l Implica
En este apartado se presenta un programa de entrenamiento en habilida- contact
des sociales, especialmente desarrollado para su aplicación en grupos de
pacientes esquizofrénicos crónicos, teniendo en cuenta los datos de los estu- l Prestar
dios anteriormente señalados y las necesidades específicas del dispositivo de riendo.
salud donde dicho programa va a ser realizado. • Coneri
pregur
5.1. Consideraciones generales del programa • Presen

a los ai
Todo programa de entrenamiento en habilidades sociales debe contar, en • Organi
principio, con una serie de estrategias que faciliten, potencien y aseguren, en tracció
la medida de lo posible, su desarrollo óptimo. Cuando tratamos con grupos
de individuos con esquizofrenia, estos recursos se hacen, si cabe, más nece- • Plarúfii
sarios, pues, a las dificultades inherentes a las habilidades a entrenar, se unen lidade:
las dificultades propias de la enfermedad, como pueden ser déficits en la per-
cepción y procesamiento de la información, dificultades de concentración,
falta de motivación, etc. Todo ello es necesario tenerlo en cuenta a la hora de 5.2. Estrucl
implantar un programa de entrenamiento. En este sentido, parece aconseja-
ble tener en cuenta los siguientes principios de actuación: El progra
da para cubi
• Realizar varias sesiones semanales, se aconsejan 2 ó 3 a la semana, con sucesivamer
el fin de que los períodos intersesiones no sean muy largos, lo que faci- rentes aspee
litaría el olvido de los contenidos aprendidos en la sesión anterior. sesión es ind
de hacer con
• Realizar sesiones no excesivamente largas, una hora de duración pare-
ce adecuado, con el fin de que los sujetos no se cansen y fatiguen, y pue- La estru<
dan permanecer atentos a lo largo de toda la sesión. (véase tabla
asignado coi
• Realizar el entrenamiento en grupos, aunque es aconsejable que el minada hab
grupo no sea muy numeroso, con el fin de que puedan practicar todos discusión dt
(5-8 personas). a quienes se
• Comprobar que el paciente tiene unos repertorios atencionales básicos de su utilida
y que no presenta conductas disruptivas que puedan interferir con el cercanos poí
desarrollo de las sesiones. lita su impli
\S DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES . 243
•squizofré- Utilizar metodología variada (vídeo, juegos, diapositivas, dinámicas de

e horas de grupos...), con objeto de potenciar la atención y la motivación de los
cho meses sujetos.
rtiento, los Introducir sesiones «cuña» de repaso de habilidades ya entrenadas cada
mostraron cierto tiempo, con el fin de favorecer el sobreaprendizaje.
Tratar de incrementar la adherencia al programa incrementando el inte-
rés y la motivación de los usuarios a través de estrategias como el
SOCIALES refuerzo de conductas, la retroalimentación, la atención individualiza-
da si el caso lo requeriese, etc.
Implicar en el entrenamiento tanto al personal del centro que está en
;n habilida- contacto con el usuario, como a los familiares del mismo.
i grupos de
de los estu- Prestar atención a las dificultades individuales que puedan ir apare-
;positivo de ciendo.
Conectar cada sesión con la anterior a través de un repaso somero y
preguntas a los sujetos.
Presentar la información de forma jerarquizada, repetida y atendiendo
a los aspectos fundamentales.
Organizar el ambiente de manera que se minimice la posibilidad de dis-
tracción de los sujetos.
Planificar sesiones de generalización y de puesta en marcha de las habi-
lidades aprendidas en contextos naturales.
5.2. Estructura general del programa
El programa consta de 41 sesiones, cada una de las cuales ha sido diseña-

da para cubrir un aspecto diferente de las habilidades sociales, centrándose,
i semana, con sucesivamente, en los componentes no verbales, paralingüísticos y en dife-
>s, lo que faci- rentes aspectos verbales, como puede verse en la tabla 5.7. Aunque cada
I anterior. sesión es independiente, la interrelación entre ellas es clara, y el terapeuta ha
de hacer constante referencia a las habilidades aprendidas.
luración pare-
Ltiguen, y pue- La estructura de las sesiones se mantiene igual para cada una de ellas
(véase tabla 5.8). Las sesiones comienzan con una discusión sobre el trabajo
asignado como tareas para casa en la sesión anterior (e.g. practicar una deter-
minada habilidad). A continuación, el terapeuta hace una corta y didáctica
discusión del tema. Para ello, solicita la intervención activa de los pacientes,
a quienes se les pregunta qué entienden ellos por esa habilidad, qué opinan
de su utilidad... En esta discusión es precisa la utilización de ejemplos lo más
cercanos posible a la actividad y vida diaria de los pacientes, ya que esto faci-
lita su implicación en el programa.
Tabla 5.7. Propuesta de un programa de entrenamiento en habilidades sociales.
Sesión 1: Información y explicación general del entrenamiento en habilida-

des sociales.
Sesión 2: Entrenamiento en habilidades no verbales I: Contacto ocular, expre-
sión facial y sonrisa. Postura corporal.
Sesión 3: Entrenamiento en habilidades no verbales II: Gestos: movimientos
de cabeza, manos, brazos y piernas. Distancia/Proximidad. Contacto Físi-
co. Automanipulaciones.
Sesión 4: Entrenamiento en habilidades paralingüísticas: Volumen y tono de
voz, fluidez al hablar, vacilaciones....
Sesión 5: Repaso de las habilidades anteriores.
Sesión 6: Habilidades de emisión I: Iniciar conversaciones.
Sesión 7: Habilidades de emisión II: Mantener conversaciones y hacer preguntas.
Sesión 8: Habilidades de emisión III: Mantener conversaciones y dar informa-
ción.
Sesión 9: Generalización: Práctica de las habilidades en contextos naturales.
Sesión 10: Habilidades de emisión IV: Hacer cumplidos.
Sesión 11: Habilidades de emisión V: Aceptar cumplidos.
Sesión 13: Habilidades de emisión VI: Expresar afectos positivos.
Sesión 14: Habilidades de emisión VII: Expresar tristeza y malestar.
Sesión 15: Generalización: Práctica de las habilidades en contextos natura-
les.
Sesión 16: Habilidades de emisión VIII: Pedir ayuda y favores.
Sesión 17: Habilidades de emisión IX: Pedir disculpas.
Sesión 18: Habilidades de emisión X: Pedir permisos, solicitar cambios...
Sesión 20: Habilidades de emisión XI: Dar una negativa.
Sesión 21: Habilidades de emisión XII: Defender los propios derechos.
Sesión 23: Habilidades de emisión XIII: Expresar opiniones contrarias.
Sesión 24: Habilidades de emisión XIV: Expresar quejas y enfado.
Sesión 25: Habilidades de emisión XV: Recibir quejas y responder.
Sesión 27: Habilidades de emisión XVI: Disculparse.
Sesión 28: Habilidades de emisión XVII: Compromiso y negociación.
(Continúa)
CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES. 245
Tabla 5.7. (Continuación)

Sesión 30: Habilidades de recepción I: Habilidades de escucha.
Sesión 31: Habilidades de recepción II: Claves para evaluar las situaciones sociales.
Sesión 32: Habilidades de recepción III: La empatia.
Sesión 35: Habilidades de procesamiento I: Solución de problemas.
Sesión 36: Habilidades de procesamiento II: Solución de problemas sociales.
Sesión 37: Habilidades de procesamiento III:
Solución de problemas sociales concretos.
Sesión 38: Repaso de las habilidades anteriores: Percibir la situación social, deci-
dir qué hacer y actuar.
Sesión 39: Repaso de las habilidades anteriores: Planteamiento de nuevas situa-
ciones.
La tercera p a r t e d e la sesión consiste e n la d e m o s t r a c i ó n , a t r a v é s d e la

presentación d e m o d e l o s , d e la h a b i l i d a d q u e se v a a entrenar. Es aconseja-
ble, al p r i n c i p i o , p r e s e n t a r u n m o d e l o q u e e x h i b e la h a b i l i d a d d e forma
correcta y otro q u e la exhibe d e forma incorrecta, p a r a q u e los pacientes p u e -
d a n discriminar mejor. U n a vez p r e s e n t a d o s los m o d e l o s , el t e r a p e u t a resu-
m e los aspectos m á s relevantes a tener e n c u e n t a e n la práctica d e la habili-
dad, siendo aconsejable que los anote en u n a pizarra p a r a q u e estén presentes
a lo largo d e toda la sesión.
A c o n t i n u a c i ó n , se p a s a a la p r á c t i c a d e la h a b i l i d a d y al e n s a y o d e la
m i s m a p o r p a r t e d e los p a c i e n t e s . El t e r a p e u t a d e b e i m p l i c a r al r e s t o d e l
g r u p o p a r a q u e d e n feedback sobre la ejecución d e los otros y, posteriormente,
él m i s m o da información, resaltando, en p r i m e r lugar, los aspectos positivos
d e la ejecución y reforzándolos y, en s e g u n d o lugar, los aspectos q u e d e b e n
mejorarse.
Finalmente, se asignan las tareas específicas q u e los pacientes h a r á n e n su
casa p a r a practicar lo a p r e n d i d o d u r a n t e la sesión. Se discute cualquier p r o -
b l e m a q u e los m i e m b r o s d e l g r u p o p u e d a n t e n e r p a r a p o n e r e n m a r c h a la
habilidad e n s u m e d i o cotidiano. Esta es u n a forma útil d e evitar el desarro-
llo d e p r o b l e m a s prácticos q u e p u e d a n entorpecer la aplicación del entrena-
m i e n t o y reducir el c u m p l i m i e n t o d e las tareas p a r a casa.
5.3. Técnic
Tabla 5.8. Estructura de las sesiones. Se aborc
habilidades
1. Revisión de las tareas para casa
para maxim
• Preguntar al grupo lo que entienden por la habilidad en
cuestión.
2. • Definir la habilidad. 5.3.1. Insti
Presentación y
explicación de la • Ofrecer información sobre la realización correcta de la
habilidad. Escribir en el encerado los aspectos m á s Las insti
habilidad ductas que
(en qué consiste, relevantes a tener en cuenta en la práctica.
• Explicar el papel que d e s e m p e ña la habilidad en la objeto de au
para qué sirve)
interacción social, es decir, para qué sirve, cuándo debe de requisito
usarse... • Dar h
emplc
• Los terapeutas presentan, bien a través de role-playing, bien
a través de vídeo, etc. dos escenas en las que aparece • Explic
implicada la habilidad: una en la que la habilidad se exhibe ejecut
de forma incorrecta y otra en la que la habilidad se exhibe de que si
3. forma correcta. impoi
Presentación
• Se p i d e información al g r u p o de lo que es correcto e
de modelos • La ir:
incorrecto y razones de ello.
to, ev
• Se da información sobre lo correcto e incorrecto d e la
práctica de la habilidad y se presenta otro modelo correcto, m Debei
insistiendo en los aspectos más importantes. sujete
facilit
• Se selecciona aleatoriamente una pareja del g r u p o , el
terapeuta les sugiere una escena en la que está implicada
la habilidad a entrenar y la pareja realiza un role-playing de 5.3.2. El m
ella.
4. • El grupo observa y, una vez finalizado, se le pide feedback. Consish
Ensayo • Posteriormente, el terapeuta da feedback, reforzando los las conduct
conductual aspectos positivos de la actuación y señalando lo que es oportunida
preciso entrenar más. Se vuelven a repetir los aspectos dizaje. Exisi
esenciales a tener en cuenta en la práctica de la habilidad.
ca:
• Se ensayan, por parejas, situaciones diversas hasta un nivel
aceptable de ejecución a juicio del terapeuta. Existt
sirrúli
• Comentarios sobre posibles problemas que p u e d e n cuant
5. aparecer en la práctica. lo del
Tareas para casa • Resumen de los aspectos más relevantes por parte del ficaci
terapeuta. travé
El coi
comp
AS DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES... 247
5.3. Técnicas de entrenamiento a utilizar
Se abordan aquí las técnicas básicas utilizadas en el entrenamiento en

habilidades sociales, especificando cómo adaptarlas a este tipo de pacientes
para maximizar su eficacia.
tulidad en
5.3.2. Instrucciones y definición de la habilidad a entrenar

ecta de la
;ctos más Las instrucciones consisten en explicaciones claras y concisas de las con-
ductas que constituyen el objetivo de entrenamiento en cada sesión. Con el
dad en la objeto de aumentar su eficacia se considera importante que cumplan una serie
indo debe de requisitos:
• Dar información específica sobre la conducta adecuada a ejecutar,
empleando ejemplos que ayuden a identificarla con claridad.
aying, bien
te aparece • Explicar y justificar la importancia de dicha conducta y la necesidad de
i se exhibe ejecutarla. Es importante implicar al propio sujeto en esta tarea para
e exhibe de que sea él mismo quien sugiera ejemplos o aporte razones sobre su
importancia.
correcto e
• La información ha de ser breve, los conceptos inteligibles para el suje-
recto de la to, evitando tecnicismos innecesarios que dificulten la comprensión.
lo correcto, • Deben repetirse los conceptos más importantes con el fin de ayudar al
sujeto a comprender lo mejor posible la información suministrada y
facilitar su retención.
grupo, el
implicada
-playing de
5.3.2. El modelado
e feedback. Consiste en la ejecución, por parte del terapeuta y / u otras personas, de
zando los las conductas objeto de entrenamiento, con el fin de que el sujeto tenga la
) lo que es oportunidad de observar las conductas y, de este modo, se facilite el apren-
; aspectos dizaje. Existen una serie de requisitos que potencian la eficacia de esta técni-
labilidad.
ta un nivel ca:
Existencia de cierta similitud entre el modelo y el sujeto que observa:
similitud en cuanto a sexo, edad, clase social, factores étnicos, etc. y en
I pueden cuanto a nivel de ejecución de la tarea, es decir, la conducta del mode-
lo debe ser próxima a la del sujeto, de manera que se facilite la identi-
parte del ficación con él. El terapeuta puede, así mismo, facilitar este proceso a
través de comentarios específicos acerca de dicha similitud.
El comportamiento del modelo debe ser presentado, además de como
competente, como afable y agradable para el sujeto, y no exclusiva-
mente de forma técnica, lo que de nuevo redundará en una mejor iden-

tificación con él.
• La conducta del modelo debe ir seguida, de forma contingente, de conse-
cuencias positivas, bien sean en forma de reforzamiento material o social.
• Es conveniente el empleo de varios modelos que faciliten al sujeto su
identificación, y que muestren distintos estilos posibles de actuación.
• Es así mismo conveniente centrar la atención del sujeto en la actuación
del modelo, para lo cual puede decírsele que lo observe puesto que,
más tarde, habrá de describir lo que ha observado e intentar reprodu-
cir su ejecución.
• La conducta debe presentarse de forma clara y concisa, eliminando los
detalles superfluos que, lejos de ayudar a comprender mejor la situa-
ción, pudieran complicar el aprendizaje.
• La exhibición de las conducta debe realizarse de menor a mayor difi- :
3.4.
cultad, aumentando ésta progresivamente.
• Repetición de las conductas del modelo con el fin de favorecer el sobre-
aprendizaje.
• Las condiciones ambientales deben ser lo menos distractoras posible,
para que el sujeto se centre en mayor medida en el modelo.
5.3.3. El ensayo conductual
Consiste en la práctica de las conductas adecuadas por parte del sujeto

hasta que alcance un nivel de ejecución adecuado. Para optimizar sus efectos
es recomendable:
• La participación del sujeto de forma activa, para lo cual es aconsejable
animarlo a que exprese sus puntos de vista sobre las distintas situacio-
nes que observe y describa sus aspectos más relevantes, en los que el
terapeuta ha hecho hincapié con anterioridad, así como que dé suge-
rencias de actuación.
• Las situaciones deben ordenarse, también aquí, de menor a mayor difi- .3.5.
cultad, así como las conductas a entrenar.
• Una vez que el sujeto domina las conductas entrenadas es convenien-
te animarlo a que vaya introduciendo improvisación en ellas, de forma
que se vaya desprendiendo, paulatinamente, de los guiones de actua-
ción dados al principio.
• Los ensayos deben realizarse ante el resto de los miembros del grupo,
lo que aumentará el compromiso del sujeto con la realización de la tarea
AS DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES . 249
nejor iden- y con el los miembros del grupo, a los que más adelante se pedirá infor-
mación sobre su ejecución. Esto, siempre que el sujeto no tenga un nivel
alto de ansiedad social, en cuyo caso habría que tomar medidas desti-
e, de conse- nadas a eliminar progresivamente dicha ansiedad antes de incluirlo y
rial o social. exponerlo al resto del grupo.
il sujeto su De nuevo aquí, es importante realizar ensayos repetidas veces, con el
actuación.
fin de asegurar el sobreaprendizaje.
a actuación
Tanto las situaciones de ensayo, como los contextos y los interlocutores
mesto que,
del sujeto deben ser lo más variado posible, con el fin de favorecer la
ir reprodu-
generalización de la conducta a un mayor número de situaciones.
En las sesiones de generalización deben llevarse a cabo las habilidades
ninando los
aprendidas en contextos reales.
jor la situa-
mayor difi- 5.3.4. El reforzamiento
cer el sobre- Consiste en hacer seguir, contingentemente a la conducta, determinada

consecuencia positiva, con el fin de aumentar en el futuro su probabilidad de
aparición. Los elementos de aplicación que potencian los efectos de esta téc-
das posible, nica son:
• La aplicación del refuerzo debe ser inmediata y contingente a la reali-
zación de la conducta que se quiere potenciar.
• El refuerzo debe tener un valor reforzante suficiente para que el sujeto
quiera mantener su conducta.
te del sujeto
ir sus efectos • Deben planificarse programas de reforzamiento tanto en el ambiente
clínico, como en el ambiente natural del sujeto, que vayan progresiva-
mente cediendo lugar al autorrefuerzo por parte del propio sujeto, por
¡ aconsejable lo que se hace necesario entrenar al sujeto en estrategias que faciliten
itas situacio- este paso (autoeverbalizaciones, practicar reforzando primero las con-
en los que el ductas de los demás miembros del grupo, etc.).
:jue dé suge-
a mayor difi- 5.3.5. Elfeedback
Consiste en suministrar información sobre la ejecución de las conductas

i convenien- realizadas por el sujeto. Con el objeto de potenciar esta técnica pueden lle-
llas, de forma varse a cabo una serie de estrategias de aplicación:
ríes de actuá-
• La presentación de la retroalimentación debe seguir de forma inmediata
a las conductas.
is del grupo,
>n de la tarea I Debe realizarse en un lenguaje comprensible para el sujeto.
• Debe centrarse de forma ordenada en cada uno de los aspectos concre-

tos que en fases anteriores se han señalado como relevantes de las con-
ductas y que están bajo el control del sujeto.
• Debe ser constructiva, es decir, suministrar información positiva sobre lo
que se ha ejecutado de forma correcta e información correctiva sobre cómo
mejorar aquellos aspectos cuya ejecución ha sido menos adecuada.
5.3.6. Estrategias de generalización
Otro aspecto a tener en cuenta desde el inicio del entrenamiento son las
estrategias de generalización que van a hacer posible que lo aprendido en el
contexto clínico se extienda a otras situaciones. Algunas de ellas ya han sido
comentadas a lo largo de la exposición y podrían resumirse en los siguientes
puntos:
• Realización de ensayos múltiples, en contextos y con situaciones lo más
variadas posible, así como el mayor número de interlocutores distintos
que sea posible, además de entrenarse un número variado de respues-
tas en las mismas situaciones.
• Entrenamiento en otras técnicas que faciliten al sujeto el poner en prác-
tica las conductas aprendidas fuera del contexto clínico (autoinstruc-
ciones, autocontrol, solución de problemas, etc.).
• Planificación de tareas para casa con los propios sujetos, en función de
las posibilidades reales que tengan de llevarlas a cabo y de sus necesi-
dades individuales. Es así mismo importante en este punto establecer
tareas con niveles de dificultad progresivos, en función de los progre-
sos realizados en las sesiones, y un sistema de registro de las mismas.
• Implicación en el entrenamiento del mayor número de personas del
ambiente natural del sujeto y lo más relevantes para él.
• Entrenar comportamientos que estarán apoyados en el ambiente del
sujeto.
• Ir atenuando progresivamente las contingencias de reforzamiento en la
clínica, para aproximarse progresivamente al ambiente natural del sujeto.
• Practicar con los pacientes en situaciones diversas del ambiente natural.
6. CONCLUSIONES
La evidencia empírica revisada permite extraer las conclusiones que se

comentan a continuación.
6 DE RIESGO CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES. 251
El entrenamiento en habilidades sociales produce cambios significativos en

el funcionamiento social de los sujetos cuando se utilizan medidas conductua-
les, tales como nivel de ejecución en situaciones de role-playing, o en interac-
ciones de grupo, etc. Además, dicho entrenamiento produce una mejora de la
imagen que el esquizofrénico tiene de sí mismo, en términos de más asertivo y
menos ansioso socialmente (Leheman y Steinwach 1994; Liberman et al., 1998;
Wallace, 1998). Sin embargo, para evaluar dichos cambios, así como el alcance
de la eficacia del entrenamiento, resulta imprescindible realizar una evaluación
multidimensional que dé información de diversos aspectos de la vida del
paciente que deberían verse afectados si el entrenamiento hubiese sido eficaz.
Existen pocos datos respecto a la influencia del mismo sobre la calidad de vida
de los sujetos, sobre la carga familiar, sobre la competencia social que el sujeto
consigue, etc. Por lo tanto, de cara a trabajos futuros sería aconsejable incluir
medidas de resultados en tantos dominios como sea posible (Smith et al, 1996).
El entrenamiento en habilidades sociales no produce un descenso signifi-
cativo de la sintomatología, ni del número de recaídas, en este sentido sería inte-
resante profundizar en la interacción existente entre este tipo de entrenamien-
to y los tratamientos farmacológicos, con el fin de optimizar su utilización.
Resulta imprescindible realizar seguimientos prolongados que permitan
evaluar hasta qué punto los cambios producidos se mantienen a lo largo del
tiempo.
El entrenamiento en habilidades sociales no es la solución para todos los
síntomas y problemas del funcionamiento que presentan los esquizofrénicos,
de aquí que deba ser visto como un componente dentro del más amplio tra-
tamiento que necesita ser aplicado en la intervención con estos pacientes.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (4th. ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Anthony, W.A. (1979). Principies of Psychiatric Rehabilitation. Baltimore: University Park
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Bellack, A.S. (1983). Recurrent problems in the behavioral assessment of social skill.
Behaviour Research and Therapy, 21,29-41.
Bellack, A.S., Morrison, R.L. y Mueser, K.T. (1989). Social Problem Solving in Schi-
zophrenia. Schizophrenia Bulletin, 15,101-116.
Bellack, A.S., Morrison, R.L., Mueser, K.T., Wade, J.H. y Sayers, S.L. (1990). Role play
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ment: A fournal of Consulting and Clinical Psychology, 2,248-255.
3nes que se Bellack, A.S., Sayers, M., Mueser, K.T. y Bennett, M. (1994). Evaluation of social pro-
blem solving in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 103, 371-378.
• DE RIESGO
CAPITULO 6
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO:
EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y SU TRATAMIENTO
Blanca Mas
1. INTRODUCCIÓN: TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO

Y ABUSO SEXUAL INFANTIL
Ante la incredulidad de muchos en las últimas décadas ha salido a la luz la

alarmante realidad del abuso sexual infantil. Hoy es un tema de actualidad
sobre el que se escribe desde foros científicos y literarios. Freud, que fue un pio-
nero en reconocer su importancia, repudió posteriormente la teoría temprana
del incesto en la etiología de la histeria, y consideró que los hechos que le rela-
taban sus pacientes no eran recuerdos, sino fantasías. Esta idea ha tenido un
peso tremendo en los profesionales de la salud mental, y ha sido, junto a toda
una serie de condicionantes y prejuicios sociales, una de las causas de que las
personas que sufren abusos en la infancia no hayan podido hablar de esta expe-
riencia o no hayan sido escuchadas cuando se han atrevido a hacerlo.
Un hito importante en el debate sobre el abuso sexual infantil ha sido la
inclusión, en el nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Men-
tales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Asso-
ciation, 1994), de las experiencias sexuales inapropiadas como acontecimientos
traumáticos. Para llegar a esta conclusión se ha tenido que aceptar que los niños
sufren, de forma parecida a los adultos, el impacto de una experiencia trau-
mática, y que el abuso sexual no es una experiencia trivial en su historia.
El trastorno por estrés postraumático reúne las manifestaciones psicoló-
gicas inmediatas o tardías que pueden seguir a la exposición a estresores de
alto nivel, y permite avanzar en el conocimiento de los efectos de estos estre-
sores en la vida de las personas. Este concepto, tan habitual hoy, ha tenido un
largo desarrollo histórico no exento de controversias.
La Asociación Americana de Psiquiatría, en la tercera edición de su
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psy-
chiatric Association, 1980), estableció el trastorno por estrés postraumático
como categoría nosológica, y especificó los criterios para identificarla. Estu-
dios detallados de las respuestas observadas en situaciones extremas (desas-
tres naturales, accidentales, acciones deliberadas, etc.) fueron perfilando las
características de este cuadro que, en el siglo pasado, se pensó que era resul-
tado de la lesión acaecida durante el acontecimiento. Las dos guerras mun-

diales y, en especial, la guerra del Vietnam, han aportado evidencia impor-
tante sobre las secuelas de la participación en estos eventos. Dio también gran
auge al estudio de este trastorno, la creciente preocupación por los efectos del
maltrato en la infancia, las consecuencias de las violaciones, de los abusos
sexuales, de la tortura, etc. (Ayuso, 1988).
El trastorno por estrés postraumático ha sido más estudiado en adultos
que en niños, aunque se sabe que éstos pueden mostrar síntomas y conduc-
tas, aunque distintas, paralelas a las de aquéllos. Así, por ejemplo, a diferen-
cia de lo que se ha observado en los adultos, en niños, ha sido difícil encon-
trar amnesia y entumecimiento, no se han encontrado flashbacks, los niños
reviven el acontecimiento a través de sueños, juegos o recuerdos invasivos y,
además, los niños pueden culparse por no haber atendido a «presagios mági-
cos», o desarrollar un sentimiento de vulnerabilidad que les impida realizar
planes futuros (Wolfe y Gentile, 1992). Por último, su comportamiento puede
aparecer como desestructurado o agitado, y presentarse con síntomas físicos
(Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000). En el DSM-IV (American Psychia-
tric Association, 1994) (ver tabla 6.1) aparecen anotaciones específicas de este
trastorno en los niños. A pesar de ello, algunos autores se preguntan si los cri-
terios del DSM-IV son útiles para los niños de temprana edad (Scheeringa,
Zeanah, Drell y Larden, 1995; Torras, 1997).
Distintos autores observaron que las reacciones de estrés postraumático
eran comunes entre los pacientes de los Servicios de Salud que, de pequeños,
habían sufrido abusos; es decir, de forma constante padecían reexperiencias
del abuso, mostraban una evitación persistente de las actividades o situacio-
nes relacionadas con el abuso y el estado de vigilia aparecía aumentado (Jehu,
1991a). En niños sometidos a abusos sexuales, y que habían contado lo ocu-
rrido, Wolfe, Gentile y Wolfe (1989) encontraron, también, síntomas consis-
tentes con la definición del trastorno por estrés postraumático establecida por
el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987); aparecían en estos
niños, problemas de ajuste general y problemas específicos que incluían mie-
dos relacionados con el sexo y presencia de pensamientos invasivos. Así
mismo, constataron que los factores individuales y contextúales que medían
el impacto de otros estresores intensos (e.g. edad, severidad del aconteci-
miento, estilo atribucional y atribuciones específicas sobre la situación trau-
mática), actuaban también como mediadores del impacto del abuso. Por todo
ello, se pensó que el abuso sexual infantil podría ser considerado como estre-
sante debido a todas sus connotaciones negativas y, tanto las reacciones inme-
diatas como las tardías, podrían englobarse dentro de la definición de tras-
torno por estrés postraumático. Posteriormente, Wolfe, Sas y Wekerle (1993)
estudiaron los factores asociados con el surgimiento de este trastorno en niños
víctimas de abusos sexuales y volvieron a obtener resultados a favor del diag-
nóstico de trastorno por estrés postraumático.
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO... 257
Tabla 6.1. Definición del trastorno por estrés postraumático.
El DSM-IV propone como criterios diagnósticos de este trastorno:
A) La persona ha vivido un acontecimiento traumático en el que estuvieron

presentes los dos elementos siguientes:
1. La persona experimentó, presenció o fue confrontada con un aconteci-
miento o acontecimientos que conllevaron muerte o amenaza de muer-
te, lesiones graves o amenaza a la integridad física o a la integridad de
los demás.
2. La respuesta de la persona implicó miedo intenso, indefensión u
horror. Nota: En niños puede ser expresado con conducta desorgani-
zada o agitada.
B) El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente al menos
en una de las siguientes formas:
1. Recuerdos desagradables, recurrentes e invasivos. Nota: En niños
pequeños pueden aparecer juegos repetitivos en los cuales se expresan
temas o aspectos del trauma.
2. Sueños desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento. Nota: En
niños pueden aparecer sueños atemorizantes sin contenido reconoci-
ble.
3. Conductas o sentimientos repentinos, como si el acontecimiento trau-
mático volviera a ocurrir (incluye sensación de revivir la experiencia,
ilusiones, alucinaciones, episodios disociativos, flashbacks, incluso cuan-
do ocurren al despertar o durante intoxicaciones). Nota: En niños
pequeños pueden ocurrir nuevas representaciones específicas del
trauma.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a las señales internas o exter-
nas que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimimento
traumático.
5. Reactividad fisiológica al exponerse a las señales internas o externas
que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento trau-
mático.
C) Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y embota-
miento del nivel general de respuesta (no presente antes del trauma), indi-
cado por la presencia de al menos tres de los siguientes fenómenos:
1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sensaciones o conversaciones aso-
ciadas con el trauma.
2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares o gente que despierten recuer-
dos del trauma.
3. Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trau-
ma.
4. Disminución marcada del interés o participación en actividades signi-
ficativas.
(Continúa)

5. Sensación de desapego o extrañeza con respecto a los demás.
6. Rango de afecto restringido, por ejemplo incapacidad de sentir amor.
7. Sensación de tener el futuro acortado, por ejemplo no esperar acabar
una carrera, casarse, tener hijos o una duración normal de la vida.
D) Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (no presentes
antes del trauma), indicados por la presencia de al menos tres de los
siguientes fenómenos:
1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
2. Irritabilidad o explosiones de ira.
3. Dificultad para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuesta de alarma exagerada.
E) La duración del tratorno (síntomas en criterios B, C y D) es superior a un
mes.
F) El trastorno causa un malestar o deterioro significativo en el funciona-
miento social, ocupacional o en otras áreas importantes.
Especificar si:
Agudo: La duración de los síntomas es menor de tres meses.
Crónico: La duración de los síntomas es de tres meses o más.
Especificar si:
Comienzo demorado: Si el comienzo de los síntomas tuvo lugar al menos seis
meses después del estresor.
En la misma línea, en un trabajo no publicado seleccionamos, de una

muestra de 97 niños maltratados, a aquellos en cuyos abusos sexuales había
habido alguna forma de penetración o sexo oral (5 niños, con edades com-
prendidas entre los 7 y los 17 años), para que cumplimentasen la Escala de
Impacto de Acontecimientos Traumáticos en Niños (CITES-R; Wolfe, Genti-
le, Michienzi, Sas y Wolfe, 1991); encontramos puntuaciones elevadas en las
tres subescalas que están relacionadas con las características del trastorno por
estrés postraumático (pensamientos invasivos, evitación, e hiperactivación).
Los autores que defienden la explicación de los efectos del abuso sexual
a través del trastorno por estrés postraumático, afirman que esta conceptua-
lización permite identificar y entender la causa de los persistentes efectos del
abuso (Gelinas, 1983), eliminar la responsabilidad de la víctima y evitar diag-
nósticos innecesarios. Sin embargo, no todos los autores han compartido esta
opinión. Finkelhor (1989), por ejemplo, piensa que los niños que sufren abu-
sos se adaptan frecuentemente a un ambiente disfuncional mediante actitu-
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO. 259
des y conductas que son funcionales en ese entorno, pero que, en otras situa-
ciones, pueden ser problemáticas; el niño estaría aprendiendo patrones con-
ductuales que, en años venideros, no le serán convenientes. Además, el niño
es forzado a adoptar el sistema de creencias distorsionado de la familia, a
expensas de la validación de sus propias experiencias y percepciones. En esta
misma línea, Friedrich (1996), aunque simpatiza con la idea del diagnóstico
de trastorno por estrés postraumático en estos niños, especialmente por la luz
que arroja sobre la intervención, se lamenta de que el estrés postraumático es
algo que ocurre en la persona, pero que no se vincula con el contexto en el
que ocurre, contexto, que en el caso de los abusos incestuosos, también es
necesario contemplar.
Aun reconociendo las ventajas de la conceptualización de los efectos del
abuso sexual como trastorno por estrés postraumático, no podemos pasar por
alto la polémica que ello supone. Evitar diagnósticos innecesarios que pudie-
ran convertirse en una lacra más para el niño es un loable objetivo, pero entra-
ña el peligro de enmascarar otros trastornos. La conceptualización del abuso
sexual infantil como trastorno por estrés postraumático no explica algunos
de los problemas normalmente relacionados con esta experiencia, como pue-
den ser, la revictimización, la excesiva sexualización del niño, la ideación sui-
cida, el abuso de substancias o las distorsiones cognirivas (creencias sobre uno
mismo o los demás, atribuciones negativas y hostiles, etc.).
En un intento de aclarar los complejos problemas en el diagnóstico de los
niños maltratados, Famularo, Fenton, Kinscheerff y Augustyn (1996) estu-
diaron, en una muestra de 117 niños (6-12 años) que habían sufrido maltrato
infantil, cuales eran los trastornos psiquiátricos que aparecían concurrente-
mente con el trastorno por estrés postraumático. La novedad de su trabajo
radicó en comparar dos grupos de niños, con maltrato o con traumas seve-
ros, para poder así discernir las características únicas del trastorno por estrés
postraumático. Mediante una entrevista psiquiátrica estructurada basada en
los criterios del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), encon-
traron que el diagnóstico de estrés postraumático correlacionaba de forma
significativa con: trastorno de atención con hiperactividad, otros trastornos
de ansiedad (pánico, fobia, fobia simple), trastorno psicótico breve o trastor-
no psicótico, presencia de ideación suicida, y una tendencia hacia los trastor-
nos del humor (depresión mayor y distímia). No se encontró correlación entre
trastorno por estrés postraumático y problemas conductuales, negativismo,
trastornos de la conducta alimentaria, enuresis y encopresis. Estos resultados
advierten sobre los problemas de testado de la realidad, que en el trastorno
por estrés postraumático son normalmente breves y reminiscentes del trau-
ma, y alertan sobre diagnósticos y tratamientos impropiados; además, desde
el punto de vista clínico, es crítica la correlación significativa con la ideación
suicida transitoria, pues indica la necesidad de una evaluación e intervención
inmediata sobre la posibilidad de infligirse daño. Otros resultados de este tra-
bajo también son importantes: la media de edad de los niños que desarrolló r.lancia v e
un trastorno por estrés postraumático era inferior a la media de edad de los ies de sobr
niños que no lo desarrollaron; existía además una diferencia de género, sien- yodarlo a
do más común entre los niños que entre las niñas (como veremos, este dato, ruturo, al s<
no ha sido corroborado en otros estudios); finalmente, no hubo diferencias en iizajes ina
cuanto a raza, educación de la madre o nivel de ingresos. En conjunto estos -.años que r
resultados señalan claramente la importancia de realizar un diagnóstico dife- rrobabilid;
rencial que evalúe estas comorbilidades. i e su vi<
Por otra parte, el trastorno por estrés postraumático va unido, desde su No sab
origen, a la lógica de la compensación, de la ganancia secundaria. En el caso ror estrés ]
de los combatientes, el diagnóstico de estrés postraumático posibilita adqui- ;ue aparee
rir el estatus de «enfermo», siempre preferible al de cobarde, farsante o trai- ¿e la mueí
dor; le convierte en una víctima que sufre las secuelas de la guerra, con la r:én intere
misma dignidad y el mismo derecho a una indemnización que el que perdió a5Í como c
las piernas o la vista; la dignidad recuperada le permite permanecer vincula- ruencia, a
do, sin vergüenza, a su grupo, los excombatientes. Las ganancias secundarias centración
del estrés postraumático en las personas víctimas de abuso son más escurri- Quereí
dizas pero en algunos casos el abuso puede esgrimirse como la razón de los oerteza de
fracasos personales (Salter, 1995) o de los actos delictivos. La ganancia secun-
la aparicic
daria muestra toda su fuerza en la terapia, ya que la recuperación puede sig-
realizar el
nificar, en algunos casos, perder una indemnización y, en otros, comenzar una
íes que pn
vida distinta.
Por último, recientemente estamos asistiendo a una crítica a la propia la
validez del diagnóstico de estrés postraumático precisamente desde un con- 2 DEFE
texto muy similar al que le dio origen: la guerra. Pero esta vez se trata de gue-
rras que han acaecido en Europa, y de personas que sufren la guerra en su Hasta \
propio lugar de origen, en un medio en el que la comunidad entera esta expe- nición, pt
rimentando vivencias semejantes; además, son personas no expuestas a una amplios. E
experiencia brutal y puntual, sino que durante meses o años soportan una nológico, (
amenaza continua. La guerra, desde este punto de vista, no es un aconteci- hay dispa
miento que produce un impacto, es un proceso que exige un trabajo de adap- los diecisf
tación. Esta conceptualización de la guerra se asemeja a la propuesta por Fin- ciocho (W
kelhor (1989) para el abuso sexual, y en especial para los abusos incestuosos
Por oti
y repetidos. En esta situación, el niño vive constantemente bajo la amenaza,
que la peí
y es posible que la amenaza constante que supone el estrés continuado vul-
cinco añoí
nere muchos de los sistemas básicos de adaptación al medio (Silove, 1999).
edad (Lóp
Así mismo, desde la experiencia del trabajo en Bosnia, se reflexiona sobre
El actc
si los síntomas que configuran el trastorno por estrés postraumático (hipera-
amplia, ce
lerta, vivencias de intrusión, evitación y entumecimiento afectivo) se dan en
un porcentaje tan alto de la población, es decir, son tan estadísticamente nor- diferencia
males, que no parece que tenga sentido calificarlos de patológicos. Constitu- te emplee
yen en buena medida respuestas adaptativas ante una situación anómala. Las vale de su
respuestas de evitación cuando la amenaza real continúa presente, la hipervi- te a un nii
gilancia y el entumecimiento afectivo aumentan objetivamente las posibilida-

des de sobrevivir. Al niño que sufre abusos la sintomatología traumática puede
ayudarlo a enfrentarse con el medio adverso, pero le deja desvalido de cara al
futuro, al separarlo de un desarrollo evolutivo normal e involucrarlo en apren-
dizajes inapropiados; además, y a diferencia de la vivencia de la guerra, los
niños que han pasado por una experiencia de abuso sexual tendrán una mayor
probabilidad de sufrir el trastorno por estrés postraumático en algún momen-
to de su vida que no tiene por qué ser inmediatamente posterior al abuso.
No sabemos todavía el porcentaje de niños que desarrollan un trastorno
por estrés postraumático después de haber sufrido un abuso sexual. Los datos
que aparecen en la literatura son ampliamente dispares; desde casi el 100%
de la muestra, hasta índices muy bajos (Salter, 1995; Torras, 1997). Sería tam-
bién interesante dilucidar cuántos niños desarrollan el síndrome completo,
así como conocer cuáles son las características que aparecen con más fre-
cuencia, aunque posiblemente sean miedo, ansiedad y problemas de con-
centración (Conté y Schuerman, 1987a).
Queremos acabar este apartado recomendado precaución. Como no hay
certeza de que haber vivido una situación traumática conlleve necesariamente
la aparición de un trastorno por estrés postraumático, sería un grave error
realizar el diagnóstico sólo por la vivencia, sin atender a los problemas rea-
les que presenta el paciente.
2. DEFINICIÓN DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Hasta el momento está siendo difícil unificar los criterios para una defi-
nición, pues los tres términos implicados son de por sí excesivamente
amplios. Existe acuerdo en establecer el límite de edad según un criterio cro-
nológico, descartando otros como desarrollo psicológico o maduración, pero
hay disparidad sobre cuál es esta edad límite. Aunque suele establecerse en
los dieciseis años (Russell, 1986), hay autores que la amplían hasta los die-
ciocho (Wyatt y Newcomb, 1990).
Por otra parte, para que se considere abuso, muchos especialistas exigen
que la persona que abusa sea mayor que la víctima, con una diferencia de
cinco años cuando ésta tenga menos de doce, y de diez años si supera dicha
edad (López, 1994).
El acto, además, tiene que ser abusivo. Por abuso se entiende, de forma
amplia, conductas aberrantes para la sociedad que merecen una sanción. La
diferencia de edad hace que esto se refiera, tanto a las condiciones en que exis-
te empleo de la fuerza o amenazas, como a aquellas en las que el adulto se
vale de su superioridad o responsabilidad para engañar o seducir lentamen-
te a un niño que carece todavía de las capacidades necesarias para evaluar la
envergadura de la situación y tomar una decisión. Algunos autores no con- 3.1. Car;
sideran como abusos sexuales las relaciones entre iguales cuando no impli-
can coacción (López, 1994), y otros las excluyen del abuso incluso cuando hay La res;
violencia (McComb, Jenstrom y McFarlane, 1980). Finkelhor (1993), uno de producto
los más prestigiosos investigadores en este tema, ha señalado la importancia por un ad
de no omitir estos actos en la definición del abuso. Por último existen algu- según algí
nas definiciones (citado por Finkelhor, 1993) que reducen el abuso sexual al 1988;O'D
perpetrado por cuidadores, excluyendo a los extraños. A pesar de estas diver- Aunqi
gencias, Echeburúa y Guerricoachevarría (2000) plantean dos criterios nece- significad
sarios para que haya abuso sexual infantil: una relación de desigualdad entre mientos e
el agresor y la víctima y la utilización del menor como objeto sexual. lidad de p
Otro problema consiste en delimitar las conductas que constituyen un abuso sex
abuso sexual, y aquí es, sin duda, donde la literatura es más variada. Las con- habiendo
ductas infligidas pueden reunirse en tres categorías jerarquizadas. La prime- veces a ota
ra y más leve la constituye el exhibicionismo; a continuación se encuentran La exp
las molestias o vejaciones que agrupan distintas conductas como tocar, sobar Baca delr
o besar a un niño, especialmente en las zonas del pecho o genitales, así como :escas de c
masturbarlo o utilizarlo para masturbar al adulto; la tercera categoría corres- niño. El us
ponde ya al acto sexual, que puede ser vaginal, anal u oral. se incluye
Situados en este contexto de falta de acuerdos, hemos elegido una defini- su import
ción general y amplia del abuso sexual infantil que es la siguiente: menos fre
dir al niño
Se denomina abuso sexual infantil a la implicación de un la oscurid
niño o adolescente en actividades sexuales que no son aún ple- quién le a¡
namente comprendidas, a las cuales no tiene capacidad para Cuand
consentir o que violan los tabúes sociales de los papeles fami- rrolongac
liares (Kempe y Kempe, 1978). que, aderr
médico pe
Con el objetivo de agilizar la lectura del texto empleamos el término gené- contraído
rico «niño» para todas las posibles víctimas, ya sean del género femenino o con el vin.
masculino, en un tramo de edad que abarca desde el primer día de vida hasta embaraza
los dieciocho años. de estas 1
temáticarr
3. FACTORES MEDIADORES DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL

INFANTIL 3.2. Can
Al estudiar el trastorno por estrés postraumático es fundamental explo- No est
rar la interacción entre las características biológicas, psicológicas y sociales de to en que
la víctima y las características propias del acontecimiento traumático. tomatolog
Vogel y Vernberg (1993) han estudiado detalladamente estos parámetros sobre la aj
en los niños expuestos a amenazas. Vamos a seguir la estructura de su traba- o la percej
jo añadiendo los comentarios significativos para el abuso sexual. dos espec
JAS DE RIESGO
res no con- 3.1. Características del acontecimiento traumático

o no impli-
ruando hay La respuesta de estrés es más severa y más duradera cuando el trauma es
93), uno de producto de un acto humano. Así, los abusos sexuales infantiles perpetrados
Tiportancia por un adulto, y muchas veces un adulto significativo para el niño, poseen,
cisten algu- según algunos autores, uno de los mayores potenciales traumáticos (Feinauer,
,0 sexual al 1988; O'Donohue y Elliot, 1991; Wolfe et al, 1993).
estas diver- Aunque u n sólo acontecimiento traumático puede tener una influencia
terios nece- significativa sobre el niño (Feinauer, 1988), la frecuencia de estos aconteci-
aldad entre mientos es también un factor significativo; al aumentar ésta, mayor probabi-
ual. lidad de problemas de ajuste personal (Hanson, 1990). En algunos casos de
stituyen un abuso sexual infantil la situación se ha mantenido durante meses o años,
ia. Las con- habiendo sufrido el niño la acción de uno o varios adultos unida muchas
i. La prime- veces a otras formas de maltrato.
encuentran La exposición a estresores que suponen una amenaza para la integridad
tocar, sobar física del niño o personas significativas para él y / o la visión de escenas gro-
es, así como tescas de destrucción constituyen otro factor determinante de la respuesta del
;oría corres- niño. El uso de la fuerza, la violencia y el tipo de conducta sexual perpetrada
se incluyen en esta categoría, y Conté y Schuerman (1987b) han constatado
i una defini- su importancia. También pertenecerían a esta categoría las terribles, aunque
:e: menos frecuentes, distorsiones de la realidad con las que se intenta confun-
dir al niño (por ejemplo, un padre que se disfraza para hacer creer al niño en
le un la oscuridad del cuarto y la semiconsciencia del sueño que es el demonio
i pie- quién le agrede).
para Cuando un trauma origina una lesión produce secuelas más severas y más
fami- prolongadas. En el abuso sexual, no sólo se puede causar al niño dolor, sino
que, además, se le pueden producir lesiones reconocibles en el diagnostico
médico posterior. Tampoco hay que olvidar la posibilidad de que el niño haya
rmino gene- contraído una enfermedad de transmisión sexual, que haya sido contagiado
i femenino o con el virus de inmunodeficiencia humana, o que una niña se haya quedado
le vida hasta embarazada, embarazo que puede ser o no llevado a término. La influencia
de estas variables sobre la salud mental del niño no han sido estudiadas sis-
temáticamente.
5O SEXUAL
3.2. Características del niño
íental explo- No esta aún clara la relevancia que posee la edad del niño en el momen-
y sociales de to en que ocurrió el trauma, ahora bien, parece que la edad determina la sin-
lático. tomatología posterior, debido tal vez a los cambios que el desarrollo impone
i parámetros sobre la apreciación del trauma, las estrategias de afrontamiento existentes,
1 de su traba- o la percepción de control sobre los acontecimientos. Así, síntomas como mie-
í. dos específicos, dificultades en la separación y enuresis aparecen normal-
264 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESC I
mente en niños preescolares, mientras que, los niños más mayores o adoles- 3.3. Carac
centes muestran, con mayor frecuencia, depresión y ansiedad. A pesar de las
dificultades para evaluar el trastorno por estrés postraumático en los niños Se sabe
preescolares (por sus limitaciones al hablar sobre sus vivencias internas, con- mentales p.
ductas privadas), se han encontrado síntomas de este trastorno en todos los rita línea, e
grupos de edad que han sufrido una experiencia traumática. las carácter
estructura i
Cuando el acontecimiento traumático ha sido un abuso sexual infantil, las asociados a
reacciones aparecidas han sido similares. Ahora bien, la forma en la que se
Ademáf
realiza la evaluación influye en la sintomatología y severidad encontrada. Así,
puesta d e k
Berliner y Elliot (1996), en su revisión de la literatura, encontraron que, en los
el niño red
estudios realizados con niños, los cuestionarios generales no suelen plasmar
dad familia
diferencias significativas en medidas como depresión, ansiedad o autoesti-
así como la
ma, pero cuando se utilizan tests de personalidad o pruebas proyectivas sí
res que me}
aparecen problemas emocionales; sin embargo, los estudios realizados con sat y Lund]
adolescentes muestran altos grados de depresión y ansiedad en medidas
genéricas. Esta diferencia puede ser tanto debida a una respuesta demorada En trau
a la experiencia traumática como al aumento de la capacidad del adolescen- : ue el cam
te para hablar sobre sus problemas personales. afecta a la r
sibilita des
También se han estudiado las diferencias de género en cuanto a la respues- ; uesta se n
ta. Las niñas retrasan más que los niños la aparición de la sintomatología trau- reacciones
mática, y la internalizan más (Torras, 1997). Al hablar del abuso sexual se pien- rosible inct
sa inmediatamente en niñas, pero no hay que olvidar que el abuso en los niños infantil el c
tiene unas características especiales, como son la edad de comienzo más tardía,
la connotación de homosexualidad presente en muchos de los casos y la explo- Este am
tación sexual, cuyo estudio e influencia no pueden pasar desapercibidos. abuso sexu
quier inten
La salud mental del niño previa a la experiencia traumática es otra varia- en este carr
ble en estudio. Una historia psiquiátrica puede acentuar la sensibilidad a un
trauma o sacar a la luz otros traumas del pasado.
4. EFECT
Entre las variables mediadoras más importantes destacan la evaluación
cognitiva y las estrategias de afrontamiento del niño (Spaccarelli, 1994). Pose- Los nui
er un estilo atribucional global, estable e interno (Wolfe et al., 1989) o utilizar aportado c
el pensamiento mágico como estrategia de afrontamiento puede exacerbar el severas pai
surgimiento de conductas desadaptadas. También los sentimientos de culpa tir, y altera
sobre el acontecimiento contribuyen significativamente al desarrollo del estrés demás (Fai
postraumático en el niño, hecho que se ha encontrado incluso en estudios en el abuso se:
los que se han controlado las variables edad, sexo y naturaleza del abuso lo comete,
(Wolfe et al, 1993). Sus secuela
pió trauma
Por último, algunas características del niño mitigan el efecto del abuso. sexual, soc
Entre ellas, el poseer un coeficiente intelectual alto, habilidad para resolver
problemas interpersonales, esperanza, fantasía, no realizar atribuciones ses- La gran
gadas, así como una buena autoestima (Zimrin, 1986). rición sea d
AS DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO... 265
s o adoles- 3.3. Características familiares y comunitarias

iesar de las
n los niños Se sabe que unas relaciones seguras en la primera infancia son funda-
ernas, con- mentales para el desarrollo posterior de cualquier niño (Bowlby, 1973). En
n todos los esta línea, existe gran cantidad de información acerca de la contribución de
las características de la familia (características de la madre, del padre, y de la
estructura familiar) en la que el niño está creciendo a los efectos negativos
infantil, las asociados al abuso sexual infantil (ver Mas, 1995).
n la que se
-irrada. Así, Además, en el abuso sexual infantil posee una importancia singular la res-
que, en los puesta de los adultos significativos al enterarse de lo acaecido, y el apoyo que
en plasmar el niño reciba. Tanto en los abusos sexuales cometidos en el seno de la uni-
dad familiar, como en los que acaecen fuera de ella, la reacción de la madre,
o autoesti-
así como las estrategias de afrontamiento utilizadas, es uno de los indicado-
jyectivas sí
res que mejor determinan el funcionamiento psicológico del niño (Avery, Mas-
izados con
sat y Lundy, 1998).
n medidas
i demorada En traumas originados por acontecimientos naturales se ha encontrado
adolescen- que el cambio de lugar de domicilio o la separación del niño de los padres
afecta a la respuesta del pequeño. El alejamiento del lugar de los hechos impo-
sibilita descondicionar la respuesta de ansiedad, y determinaría que la res-
L la respues- puesta se mantuviera más allá de lo habitual, todo ello unido, además, a las
ología trau- reacciones naturales de los niños pequeños al separarse de sus padres y la
;ual se pien- posible incertidumbre sobre su bienestar. En la literatura sobre el abuso sexual
en los niños infantil el debate sobre este punto continua abierto.
> más tardía,
s y la explo- Este amplísimo abanico de factores moduladores de la respuesta ante un
ibidos. abuso sexual en la infancia, convierte en una tarea ardua y complicada cual-
quier intento de sistematizar los resultados encontrados en la investigación
s otra varia- en este campo.
bilidad a un
4. EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

i evaluación
1994). Pose- Los numerosos trabajos realizados sobre experiencias traumáticas han
59) o utilizar aportado como importante conclusión que el trauma tiene consecuencias
exacerbar el severas para la víctima. Afecta a la forma de comportarse, de pensar, de sen-
tos de culpa tir, y altera las nociones más básicas sobre la naturaleza del mund o y los
lio del estrés demás (Famularo, Kinscherff y Fenton, 1988; Briere y Conté, 1993). Además,
estudios en el abuso sexual altera la naturaleza de la relación del niño con la persona que
a del abuso lo comete, el cual en muchos casos es una figura significativa para el niño.
Sus secuelas aparecen a corto y a largo plazo y se extienden más allá del pro-
pio trauma. Estos efectos pueden aparecer en el área emocional, conductual,
i del abuso. sexual, social o física (ver Mas, 1995).
ira resolver
iciones ses- La gran variedad de reacciones al abuso, y la posibilidad de que su apa-
rición sea diferida, hacen que sea difícil detectar la existencia de abusos sexua-
266 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESC :
les en un hogar. De todas formas, los adultos preocupados por el niño no * ?s bebes m
deben pasar por alto ciertos indicadores. Entre los más claros se encuentran, ven, aden
desde luego, la presencia de señales físicas de golpes o penetración (anal o ren una sen
vaginal), que pueden ir acompañados de dolor; otras señales son la aparición usencia de
en el niño de miedo a los hombres, a su familia... También hay que observar en presencí.
si rehusa el contacto o la ayuda habitual para desvestirse, para la higiene cor- T1 aprend
poral, o si pierde el control de los esfínteres. Por último, tiene especial rele- sexuales, y
vancia la aparición de simpatía hacia los extraños o la presencia de una con- hacer para i
ducta sexual inapropiada para su edad, que puede observarse en juegos, tantes del n
expresiones verbales, dibujos o en una masturbación compulsiva. En adoles- r-or estrés p
centes habrá que mostrar especial atención a las huidas de casa, a la ingesta r, de su c
de alcohol o al consumo de otras drogas. - :uación d
merma el d
del sentido
5. MODELOS EXPLICATIVOS Otros ai
i»e social, la;
Se han desarrollado diversas explicaciones teóricas para las manifesta- que han sui
ciones clínicas del trastorno por estrés postraumático en general y del abuso lado, instn.
sexual en particular. ruado y del
Según la ya clásica Teoría de los Dos Factores de Mowrer (1960), los estí- pío, a travé
mulos neutros presentes (ropa, olores, lugar, pensamiento) se condicionan al ÍBerliner y
miedo y ansiedad que aparecen durante el abuso (El) y se generalizan (condi- Enlace
cionamiento de segundo orden, principios de generalización) a otros estímu-
los estimule
los. La literatura moderna del aprendizaje ofrece diversas posibilidades, no aso-
del peligro,
ciativas, para explicar el aumento de la respuesta condicionada en ausencia de
crama par¡
una nueva experiencia traumática, entre ellas, señalar, por ejemplo, los cambios
traumático
posteriores del valor del estímulo incondicional y la propia percepción de las
entorno an
respuestas condicionadas. Así mismo, los breves contactos con la situación con- mundo se i
dicionada, que se dan en las experiencias de flashback, podían actuar también les de segu
como incubadores de la ansiedad. Por otra parte, las respuestas instrumenta-
conceptual
les que ponen fin a la ansiedad, son reforzadas y mantenidas por la reducción
(Hoier, 199
de ésta. Entre estas respuestas instrumentales destacan las disociaciones, apren-
significado
didas durante el propio abuso como respuestas de evitación, y mantenidas, pos-
significado
teriormente, por la misma función. Las conductas regresivas son, así mismo,
esta transfe
otras formas aprendidas de enfrentarse a la ansiedad. dones y a 1
El modelo de la indefensión aprendida de Seligman (1975), utilizado para presencia c
realizar un paralelismo entre la indefensión y la agresión (Peterson y Selig- la ansiedad
man, 1983), puede explicar algunas de las secuelas cognitivas. el procesal
situación y
Para los seres vivos, la predicción y el control del entorno poseen una
suma importancia. La noción de causalidad, de que unos acontecimientos Elmod
guardan relación con otros, está fuertemente arraigada. Desde muy peque- sido desar
ños, los seres humanos aprenden a controlar e iniciar acciones en los otros; la emocional
risa y el llanto, por ejemplo, son dos potentísimas herramientas con las que to negativi
UAS DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO. 267
r el niño no los bebes manejan efectivamente a las figuras significativas de su entorno;

encuentran, viven, además, en un entorno que es predecible y, paulatinamente, adquie-
ción (anal o ren una sensación de control sobre el mundo. Los efectos devastadores de la
la aparición ausencia de control (ausencia formulada como la igualdad de reforzamiento
|ue observar en presencia y en ausencia de la conducta) sobre la emoción, el pensamiento
higiene cor- y el aprendizaje son bien conocidos. El niño que ha sido sometido a abusos
special relé- sexuales, y en especial a abusos repetidos, sabe muy bien que nada puede
ele una con- hacer para evitarlos; no sólo pierde el control sobre acontecimientos impor-
e en juegos, tantes del medio exterior, sino que las propias manifestaciones del trastorno
a. En adoles- por estrés postraumático le hacen perder también el control de su mundo inte-
, a la ingesta rior, de su conducta privada. Así, algunos de estos niños pueden vivir en una
situación de continuo peligro en la que no hay posibilidad protección; se
merma el desarrollo del sentido de autoeficacia, esencial para el desarrollo
del sentido de uno mismo.
Otros autores han estudiado, basándose en los principios del aprendiza-
je social, las diferencias entre algunas de las conductas observadas en niños
is manifesta- que han sufrido abusos y las mostradas por víctimas de otros traumas. Mode-
I y del abuso lado, instrucciones, reforzamientos y castigos forjarían un repertorio inade-
cuado y determinarían consecuencias no deseadas para la conducta (por ejem-
960), los estí- plo, a través de la conducta sexual se obtienen premios, se evitan castigos...)
wdicionan al (Berliner y Wheeler, 1987).
alizan (condi- En la conceptualización de Foa y Kozak (1986) se unen proposiciones sobre
otros estímu- los estímulos y las respuestas, con proposiciones de significado o interpretación
dades, no aso- del peligro, formando un nodo o estructura de miedo, concebida como un pro-
m ausencia de grama para realizar las respuestas de escape o evitación. El acontecimiento
o, los cambios traumático rompe el concepto básico de seguridad y si, además, acaece en un
;epción de las entorno antes seguro, se entremezclan los límites de seguridad y de peligro; el
situación con- mundo se vuelve menos predecible y menos confortable; en ausencia de seña-
ctuar también les de seguridad se vive en constante alerta. Las implicaciones de esta nueva
; instrumenta- conceptualización para el tratamiento son importantes y ampliamente seguidas
>r la reducción (Hoier, 1991); es necesario, a través de sus elementos (estímulos, respuestas y
iciones, apren- significados), activar la totalidad de la estructura de miedo y lograr que nuevos
mtenidas, pos- significados afectivos y cognitivos desplacen a los ya existentes. Para que se dé
an, así mismo, esta transformación, es imprescindible realizar exposiciones repetidas a las situa-
ciones y a las respuestas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, aunque la
utilizado para presencia de miedo durante la exposición está relacionada con la reducción de
terson y Selig- la ansiedad, una activación excesiva puede impedir la habituación, interferir con
el procesamiento correcto de la nueva información sobre la seguridad de la
situación y, si persiste, es probable que el sujeto realice respuestas de escape.
o poseen una
mtecimientos El modelo del aprendizaje traumático o modelo cognitivo-conductual ha
; muy peque- sido desarrollado por Hoier et al. (1992). Según estos autores, las respuestas
n los otros; la emocionales se aprenderían por condicionamiento clásico y, el reforzamien-
is con las que to negativo explicaría la adquisición y mantenimiento de respuestas de evi-
tación, como en la Teoría de los Dos Factores (Mowrer, 1960). Pero ahora, al
reforzamiento negativo se superpone (programas concurrentes) un progra-
ma de reforzamiento positivo para las respuestas deseadas por quien come-
te el abuso, y de castigo o extinción para la resistencia del niño. Esta ausen-
cia de control sobre el acontecimiento aversivo explicaría los déficits asociados
a la indefensión aprendida.
Además, durante el establecimiento de estos aprendizajes el niño forma
reglas (estímulos que especifican las consecuencias). Dentro del análisis expe-
rimental de la conducta, las reglas han sido objeto, en las últimas décadas, de
numerosas investigaciones. Por ellas sabemos que las reglas pueden, entre
otras cosas, regular la conducta, independientemente de los acontecimientos
ambientales, alterar las relaciones funcionales entre los estímulos y las res-
puestas o hacer insensible la conducta a sus consecuencias. Por ello, Hoier et
al. (1992) afirman que las reglas se encuentran entre las respuestas más impor-
tantes al abuso, y son fundamentales para explicar el patrón de respuesta que
aparece a largo plazo. Las características particulares de las relaciones entre
estímulos, respuestas, consecuencias y reglas pertenecen a la historia de cada
niño, y hacia ella hay que dirigir la evaluación para diseñar el tratamiento.
Siguiendo el esquema descrito, estos autores han revisado la literatura de
los efectos del abuso sexual infantil y los han catalogado sobre la base de su
proceso de aprendizaje y función actual. En nuestra opinión, es éste un mode-
lo útil y elegante que conecta con un corpus de conocimientos bien asenta-
dos, que permite entender y analizar los problemas específicos de cada niño
y que puede emplearse tanto en el abuso sexual infantil, como en otros acon-
tecimientos traumáticos.
Por último, habría que señalar las aportaciones más novedosas del mode-
lo de Briere (1996), que son precisamente la importancia que otorga al trau-
ma y a la sintomatología del estrés postraumático en el desarrollo de los pro-
blemas del niño y del adulto, así como el énfasis puesto en el papel de la
descarga emocional en el tratamiento.
Es fundamental situar el abuso sexual en el marco del desarrollo del niño
(Berliner y Elliot, 1996; Friedrich, 1996). El niño tiene que experimentar unos
lazos de apego seguros; muchos procesos posteriores dependen de ello. En
los primeros años de vida se desarrollan las capacidades básicas de identidad
(sentido de la existencia personal), se establece la demarcación «yo-otros» y
se desarrolla la regulación del afecto.
Superando las pequeñas contrariedades diarias en un entorno seguro, el
niño aprende a regular su afecto, va construyendo estrategias cada vez más
sofisticadas de afrontamiento. Sin embargo, cuando el niño se enfrenta a algu-
na forma de maltrato por acción, el desarrollo normal se desorganiza, apare-
cen experiencias invasivas y se ponen en marcha estrategias primitivas de
afrontamiento, normalmente de carácter evitativo. Este estilo de respuesta
DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. 269
protege al niño del sufrimiento, pero le priva del desarrollo y aprendizaje nor-
mal relacionado con el vínculo y le separa de las contingencias de reforza-
miento adaptativas aún existentes en el medio.
Por último, el abuso puede producir la sintomatología invasiva del tras-
torno por estrés postraumático, debiendo tenerse en cuenta que el niño puede
tender a evitar la exposición a la situación traumática, o carecer de habilida-
des suficientes para enfrentarse a ésta con eficacia.
6. EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
6.1. Evaluación inicial
Cuando llega a tratamiento un niño que ha sufrido un abuso sexual (no

vamos a entrar aquí en la cuestión de las falsas acusaciones), la primera prio-
ridad es asegurar que ni él, ni sus hermanos u otros niños corren riesgo; hay
que protegerlo tanto de un posible abuso posterior, como del maltrato psico-
lógico o de las amenazas que pueden derivarse de haber hablado (Lynn, Jacob
y Pierce, 1988). Si el niño permanece en el hogar, hay que minimizar los peli-
gros atendiendo a los factores que llevaron al abuso (Sgroi, 1982); unas veces
será necesario buscarle otro hogar, otras que se vaya el ofensor. Sin entrar en
estas difíciles cuestiones, comentar solamente que hay que tener en cuenta que
cuanto más tiempo estén los niños fuera de casa, más difícil será reunirlos con
su familia (Fanshel y Shinn, 1978) y que, algunos niños, se sienten castigados
si se les separa de ella (Kaduskin, 1984). Finkelhor (1993), por ejemplo, ha seña-
lado que es mejor que sea el adulto el que se vaya. Además, el terapeuta que
trabaja en casos de abuso sexual tiene que estar preparado para iniciar la inter-
vención legal, así como para mitigar la ansiedad del niño y su familia ante ella.
La evaluación del niño que ha sufrido abuso sexual debe abarcar dos áreas
complementarias: la evaluación médica y la evaluación psicológica. Aunque
no vamos a revisar aquí los contenidos de la evaluación médica, sí queremos
recordar que, como en todas las áreas de evaluación del niño, también en la
evaluación médica hay que evitarle sufrimientos innecesarios o la exposición
a nuevos estresores. Así, por ejemplo, la presencia de una figura de apoyo
durante el reconocimiento médico dará una mayor seguridad al niño.
Una vez garantizada la seguridad del menor, es imprescindible evaluar
su mundo actual: ¿qué factores actuales contribuyen a su malestar?, ¿qué está
ayudando a mitigar el impacto de la experiencia?, ¿cuánto tiempo hace que
ocurrió el abuso?, ¿desde cuándo se sabe?
Hay que estudiar si el niño recibe el apoyo necesario. Para ello se explo-
ran las reacciones ante la noticia, si la familia puede afrontar el impacto, si el
niño ha sido creído o se mantienen dudas, quién le ha creído y si le han
demostrado que lo han hecho y están a su lado. Creer al niño puede ser difí-
cil para algunos adultos; en España no es mayoritaria la creencia de que el

abuso sólo ocurre en ambientes especiales (hacinamiento, pobreza), pero per-
manecen otras creencias erróneas, como que los adultos que cometen estos
actos son enfermos mentales o tienen graves patologías (López, 1994).
La culpa, los celos, el miedo a perder el apoyo afectivo y económico, a
equivocarse en la denuncia o las malas relaciones familiares pueden avivar
las dudas, en cuyo caso es conveniente que los padres comiencen su propia
terapia.
- U
Al mismo tiempo hay que estudiar qué otras necesidades familiares pue-
den ser atendidas y qué otros estresores (conflictos maritales, relaciones padre-
hijo inadecuadas, condiciones de vivienda, droga, alcohol...) están también
presentes. Si la familia está en crisis, la línea base sobre la que evaluar el efec-
to del tratamiento se tomará cuando ésta haya sido superada (Berliner, 1991).
Es preciso conocer cómo fue el abuso, así como todos lo factores media-
dores antes comentados (frecuencia, duración, quién cometió el abuso, estra-
tegias utilizadas para cometer el abuso y para conseguir el silencio del niño,
conducta realizada, lugar y situación en la que ocurrió) Es importante recor-
dar que el terapeuta busca la información que necesita para tratar a su pacien-
te; fuera de ello, todos los demás datos son superfluos y puede resultar dañi-
no incidir sobre ellos.
La amplia variedad de situaciones y reacciones, así como el hecho de
encontrarnos ante la anómala situación de conocer antes la «causa» que los
efectos (O'Donohue, 1991), hacen que la evaluación deba ser realizada por un
profesional experto en psicología del desarrollo y clínica infantil, que sepa, -1:
además, prever los posibles problemas diferidos que pueden aparecer en
momentos evolutivos determinados. La evaluación debe ser ideográfica, diri-
gida tanto al niño como a su familia, y debe realizarse mediante exploracio-
nes de diversas personas (niño, padre, madre, hermanos, maestros, cuidado-
res), en diversos ambientes y sobre diferentes clases de respuesta (Hoier, 1991;
O'Donohue y Elliot, 1991).
Como el problema de la evaluación del niño que ha sufrido abusos sexua-
les es complejo, queremos acabar este apartado recogiendo un resumen de la
Guía de Evaluación Clínica de la Academia Americana de Psiquiatría del
Niño y el Adolescente (American Academy of Pediatrics, 1991); en esta eva-
luación psicológica del niño se incluye: historia de desarrollo, evaluación cog-
nitiva, historia de abusos previos u otros traumas, problemas médicos impor-
tantes, cambios conductuales y emocionales después del abuso, historia de
abuso en los padres, actitud de los padres respecto a las relaciones sexuales,
organización familiar, trastornos psiquiátricos previos en el niño o en los
padres, fidelidad hacia los padres, evaluación de la credibilidad del niño, revi-
sión de los informes médicos, del colegio, de la policía y de cualquier otro
informe psiquiátrico previo, así como hablar con los personas significativas
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO . 271
para el niño. Es así mismo relevante obtener información sobre las estrategias
de afrontamiento del niño.
Para facilitar la obtención de información podemos valemos, con los más
pequeños, de material de juego que favorezca el dialogo con el niño; mien-
tras que, con los más mayores, son recursos útiles, grabar o escribir sobre lo
que les preocupa y realizar diarios o biografías.
6.1.1. Instrumentos para la evaluación de los aspectos generales
La evaluación inicial del niño tiene que ser general para poder acceder a
un amplio espectro de respuestas. O'Donohue y Elliot (1991) han confeccio-
nado un útil listado para ayudar en la evaluación, que abarca tanto los facto-
res que normalmente son evaluados en clínica infantil, como los que apare-
cen en la literatura como secuelas más comunes del abuso, así como las
respuestas de evitación (disociaciones, despersonalizaciones) y creencias y
responsabilidades sobre el abuso. Así mismo, unidos a la información obte-
nida a través de las entrevistas, pueden ser utilizados el Inventario del Com-
portamiento Infantil (CBCL), en sus versiones para padres y para maestros
(Achenbach y Edelbrock, 1983), el Inventario de Depresión para Niños
(Kovacs, 1983), el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños (STAI-C;
Spielberger, 1973) o la Escala Magallanes de Adaptación (EMA; García y
Magaz, 1997) (ver Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
6.2.2. Instrumentos para la evaluación de los aspectos específicos
La Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos en el Niño (CITES-

R), realizada por Wolfe et al. (1991), está diseñada específicamente para estu-
diar el impacto del abuso desde la perspectiva del niño, y subsana los déficits
observados con autoinformes sobre ansiedad, depresión o autoestima, que no
reflejaban los síntomas del niño (Wolfe et al, 1989). La CITES-R está formada
por once subescalas repartidas en cuatro dimensiones: síndrome por estrés
postraumático (pensamientos intrusivos, evitación y ansiedad sexual), reac-
ciones sociales (reacciones negativas de los demás, apoyo social), atribuciones
sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso) y erotismo.
En la tabla 6.2 pueden verse ejemplos de ítems contenidos en esta escala.
La Sexual Abuse Fear Evaluation (SAFE; Wolfe y Wolfe, 1988) fue desarro-
llada a partir del Fear Survey Schedule for Children (Ollendick, 1983) con la
intención de evaluar situaciones en las que los niños que habían sufrido abu-
sos sexuales podían encontrarse incómodos. Los items están relacionados con
dos subsescalas: miedos vinculados a aspectos sexuales e incomodidad con
las relaciones interpersonales. Ejemplos de items de ambas subescalas pue-
den verse en la tabla 6.3.
Tabla 6.2. Ejemplos de ítems de la Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos tras que la co
en el Niño (CITES-R) (Wolfe et al., 1991). inventory (CS
Algunos <
Algunas imágenes de lo que me ha ocurrido me vienen a la cabeza
üzados con ai
Tengo problemas a la hora de dormir porque me asaltan imágenes de lo Impacto/Eveí
que me ha ocurrido
:?m Inventory
Pienso sobre lo que me ha pasado constantemente aunque yo no quiera
Tengo sueños y pesadillas acerca de lo que me ha pasado En ausent
terios diagnc
Muchas cosas me recuerdan lo que me ha pasado
DSM-F7 (Am
A veces quiero llorar cuando me acuerdo de lo que me ha pasado terísticas evol
Intento alejarme de las cosas que me recuerdan lo que me ha pasado don pertinen
Intento no pensar acerca de lo que me ha pasado tes items del
Cuando algo me recuerda lo que ha pasado, intento pensar en otra cosa 1983): dificult
Intento olvidar lo que me ha pasado timientos de
A veces pretendo que esto nunca me ha pasado o que fue un sueño dulas, miedo
tristeza o der.
A veces tengo dificultades recordando lo que ocurrió durante el abuso
sexual tir mucho, de
Una vez
forma más c
severos y do
Tabla 6.3. Ejemplos de ítems de la primera y segunda subescalas del incondicioní
Sexual Abuse Fear Evaluation (SAFE). plejas, convi
difícil y a lan,
ítems de la primera subescala ítems de la segunda subescala
tar los patroi
• Jugar en un sitio de recreo • Decirle que no a un adulto los pueden
modalidade
• Ver a la gente besándose en la • Que alguien en quien confío me lugares son i
televisión mienta bien las pese
• Alguien besándome o abrazándome • Ir a declarar ante el juez No hay c
para enseña:
• Alguien haciéndome cosquillas • Que alguien me culpe injustamente
• Dormir sola • Que alguien se emborrache

6.2. Evalu;
De la ev;
miento, pen
El Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) diferencia niños que han
avance terar.
sufrido abusos de niños que no los han padecido, y evalúa síntomas como
puede camt
rabia, disociación o preocupaciones sexuales (ver Elliot y Briere, 1994).
entorno, inf<
Para evaluar la existencia de disociaciones podemos utilizar The Child Dis- en el tratam
sociative Checklist (CDC; Putnam, Helmers y Trickett, 1993), que es un instru- habilidades
mento piloto que evalúa niños y adolescentes entre los 6 y los 15 años, mien- tarse a lo lar
tras que la conducta sexual puede evaluarse mediante el Child Sexual Behavior
Inventor}/ (CSBI; Friedrich et ai, 1992).
Algunos de los cuestionarios confeccionados para adultos pueden ser uti-
lizados con adolescentes, entre ellos: Belief Inventory Revised (BI-R; Jehu, 1988),
Impact ofEvents Scale (ÍES; Horowitz, Wilner y Alvarez, 1979) o Trauma Symp-
totn Inventory (TSI; Briere, 1995).
En ausencia de estos cuestionarios específicos podemos valemos de los cri-
terios diagnósticos del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), teniendo en cuenta las carac-
terísticas evolutivas del niño. También se pueden utilizar, para obtener informa-
ción pertinente sobre síntomas del trastorno de estrés postraumático, los siguien-
tes items del Inventario del Comportamiento Infantil (Achenbach y Edlbrock,
1983): dificultades para concentrarse, pensamientos obsesivos o recurrentes, sen-
timientos de culpa, cambios de humor frecuentes, dificultades del sueño, pesa-
dillas, miedos irracionales, no separarse de un adulto, nerviosismo, ansiedad,
tristeza o depresión, inhibición, secretismo, sentimientos de persecución, discu-
tir mucho, dolores de cabeza, dolores de estomago, náusea y vómitos.
Una vez detectados, los problemas específicos deben ser analizados de
forma más detallada. En muchos casos, y en especial en abusos repetidos,
severos y dolorosos, las interrelaciones entre las respuestas condicionadas,
incondicionales y operantes y sus variables controladoras, pueden ser com-
plejas, convirtiéndose la realización de los análisis funcionales en una tarea
difícil y a largo plazo (Hoier, 1991); éstos son sin embargo cruciales para detec-
tar los patrones de respuesta y todos los estímulos relacionados. Los estímu-
los pueden ser privados o externos, y provenir los segundos de diversas
modalidades (olfativas, térmicas). Los temas sexuales, el cuerpo, fechas y
lugares son otras tantas fuentes de posibles estímulos condicionados. Tam-
bién las pesadillas pueden utilizarse para detectar estímulos ansiógenos.
No hay que olvidar evaluar los aspectos positivos del niño y su familia
para enseñarles a reconocerlos y posteriormente potenciarlos.
6.2. Evaluación durante el tratamiento
De la evaluación inicial se extraen las directrices para diseñar el trata-

miento, pero ésta debe continuar durante toda la intervención. Cada nuevo
avance terapéutico puede ayudar o desvelar nuevas facetas del problema, o
puede cambiar la visión del niño sobre otras personas significativas de su
entorno, información que deberá ser recogida y sistematizada para incluirse
en el tratamiento. Es así mismo imprescindible evaluar continuamente si las
habilidades de afrontamiento recién entrenadas son suficientes para enfren-
tarse a lo largo del tratamiento a cada nueva expresión de la emoción.
Medidas globales y específicas, registros sobre el malestar subjetivo (que

los más pequeños pueden marcar con rostros sonrientes, enfadados, norma-
les o tristes), registros sobre la intensidad, frecuencia y duración de las res-
puestas, llevados a cabo tanto por el niño como por un adulto (padre, maes-
tro), van perfilando los análisis funcionales en intervalos de tiempo
determinados, nos permiten conocer el impacto y el curso de la intervención,
flexibilizar la actuación optimizando la intervención, nos muestran el patrón
de recuperación y nos señalan el momento adecuado de finalizar (Hoier, 1991).
Por último, de la evaluación inicial debe obtenerse un pronóstico general
en el que se señalen las posibilidades de actuación, teniendo en cuenta que si
el problema es crónico, o el adolescente ha pasado por años de abuso, no es
probable que tenga una rápida mejoría (Lynn et al., 1988).
7. TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Hemos asistido recientemente a un incremento espectacular de progra-

mas para el tratamiento del abuso sexual infantil, existiendo en la actualidad
más de cuatrocientos, siendo la terapia individual la más empleada, aunque
también se trabaja en grupo y desde la familia (Berliner y Elliot, 1996). Una
novedad significativa de muchos de estos programas ha sido el unificar metas
y objetivos de distintas psicoterapias. Tal vez sea esta una muestra clara del
esfuerzo realizado en los últimos años para superar diferencias entre distin-
tos enfoques (Kohlenberg y Tsai, 1991) en la búsqueda de modelos integrati-
vos que puedan ofrecer alternativas terapéuticas útiles a problemas tan gra-
ves como el del abuso sexual infantil.
En nuestra opinión, como en otros casos de traumas infantiles, conviene
empezar el tratamiento en cuanto se tenga noticia del abuso del niño, inde-
pendientemente de si en ese momento muestra o no sintomatología. Como
hemos visto, algunas de las secuelas relacionadas con el abuso infantil apa-
recen más tarde, en la adolescencia, y una intervención temprana puede ser
la forma correcta de paliar esta influencia negativa en la vida del niño. Ade-
más, dado que estos niños son vulnerables a nuevas formas de abuso, es con-
veniente enseñarles, en cuanto sea posible, formas de prevención y control.
La terapia de los niños que han sufrido abusos sexuales tiene diversas ver-
tientes:
a) Es imprescindible abordar la patología actual del niño, la cual no tiene
por qué desaparecer al tratar los temas relacionados con el abuso, ya que
puede entorpecer el tratamiento de la experiencia abusiva o ser, por su gra-
vedad, más urgente de atender. Si existiera una depresión grave con posibles
intentos de suicidio, es necesario realizar una intervención en crisis dirigida
a solventar el problema. No podemos olvidar la información recogida con
AS DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO. 275
jetivo (que población clínica adulta, según la cual, los pacientes que sufren abusos son
os, norma- los que suelen presentar una sintomatología más grave y los que con mayor
de las res- frecuencia realizan intentos de suicidio.
,dre, maes- b) Hay que intentar restaurar un desarrollo aceptable e instaurar todos
ie tiempo aquellos comportamientos que, ya sea por causa del propio abuso, ya sea por
tervención, otras razones, no se encuentran en el repertorio del niño. Como el abanico de
n el patrón carencias es muy grande, el trabajo dependerá de las necesidades individua-
foier, 1991). les de cada paciente: desde problemas muy básicos, como desarrollar rela-
ico general ciones de apego adecuadas o enseñar a establecer límites, hasta el desarrollo
enta que si de habilidades de comunicación o escolares.
buso, no es c) El niño y su familia necesitan preparación específica para enfrentar-
se a la intervención legal.
d) Además de lo anterior, obviamente, hay que tratar el trauma, y en ello
INFANTIL es en lo que nos vamos a centrar en este capítulo.
Respecto al tratamiento del trauma, las áreas de actuación primordiales son:
de progra-
actualidad • Intervención sobre los problemas relacionados con la ansiedad.
da, aunque • Discusiones focalizadas en el abuso y la comprensión del niño de lo que
1996). Una ocurrió.
ificar metas
ra clara del • Regulación de la conducta social.
ntre distin- • Educación sexual.
)S integrati-
las tan gra- • Prevención de futuros abusos.
Antes de exponer cada una de estas áreas del tratamiento de los efectos
;s, conviene del abuso sexual infantil, dedicaremos un apartado a las principales caracte-
niño, inde- rísticas y consideraciones a tener en cuenta respecto a la relación terapéutica.
ogía. Como
nfantil apa-
a puede ser 7.1. La relación terapéutica
[ niño. Ade-
IUSO, es con- Dentro del ámbito de la intervención en niños que han padecido abusos
i y control. sexuales, la relación terapéutica constituye un aspecto al que se ha otorgado
especial importancia, dado que proporciona el contexto en el que se van a tra-
liversas ver- tar recuerdos dolorosos.
En general, se han señalado, como principales aspectos a tener en cuenta,
rual no tiene que dicha relación debe promover el respeto, la confianza y los sentimientos
uso, ya que mutuos de unión y empatia (Jehu, 1991b). Además, la relación terapéutica
por su gra- debe servir de oportunidad para realizar una experiencia correctiva sobre las
:on posibles menoscabadas ideas de confianza e intimidad.
sis dirigida
cogida con Es importante que el terapeuta conozca y entienda sus propias dificulta-
des, sentimientos y reacciones. Por ejemplo, una víctima muy agresiva o físi-
camente desagradable puede desencadenar rechazo, pero una identificación
excesiva con el niño impedirá al terapeuta establecer los límites correctos, tener
una clara perspectiva del problema o llevar adelante el trabajo con los padres.
El trabajo con las víctimas de abusos sexuales requiere un gran dominio
de las habilidades terapéuticas. El terapeuta ha de ser capaz de manejar las
peticiones personales y profesionales del paciente, peticiones que muchas
veces van más allá del trabajo terapéutico; tiene que saber conducir la reme-
moración del abuso sin que el niño vuelva a ser traumatizado, evitando, para
ello, las preguntas innecesarias, sabiendo que sólo es de interés aquella infor-
mación que ayude a superar y controlar la experiencia. Igualmente, el tera-
peuta tiene que estar abierto a lo que oye; el miedo del niño a hablar no puede
hacer eco en el del terapeuta a escuchar (Chaffin, Bonner, Worley y Lawson,
1996). Además el terapeuta tiene que saber evitar patologizar, criticar o ser
invasivo (Briere, 1996). Así mismo, debe ser especialmente cuidadoso en el
respeto que debe al paciente, guiándose siempre por los principios éticos que
deben prevalecer en una relación terapéutica. Salter (1995) ha informado que
alrededor del 28% de pacientes mujeres son víctimas de abuso por parte de
sus terapeutas después de manifestar que sufrieron abusos de pequeñas.
Por último, en la terapia de niños que han sido víctimas de abusos sexua-
les, el terapeuta puede tener que enfrentarse a problemas personales, como
consecuencia de la gravedad del problema y la dificultad de controlarlo. El
terapeuta debe estar bien preparado para trabajar con estos pacientes, evi-
tando que le afecten emocionalmente las experiencias que éstos le transmi-
ten, y comprendiendo la dificultad de la terapia para no sentirse indefenso
ante un progreso terapéutico muy lento.
7.2. Intervención sobre la ansiedad: la exposición
La exposición a los pensamientos, sentimientos y recuerdos de un acon-

tecimiento traumático es una parte integral del tratamiento; Linehan (1993)
incluso ha afirmado que no existe otra forma de trabajar con las señales aso-
ciadas al trauma. Con niños, las técnicas de exposición deben adecuarse a su
desarrollo evolutivo, sin olvidar que todo el trabajo se realiza siempre desde
la confianza y la seguridad.
A los objetivos de toda exposición (reducir la ansiedad provocada por los
estímulos relacionados con el acontecimiento y reducir las conductas de evi-
tación de forma que el niño pueda hablar, sentir o pensar sobre el abuso sin
sentirse mal o desbordado), Lipovsky (1991) añade el valor que las exposi-
ciones poseen para obtener información de los estímulos condicionados
desencadenantes de la ansiedad, para descubrir las contingencias de refor-
zamiento involucradas y para identificar las cogniciones desadaptativas.
, DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO... 277
iva o físi- El momento y la intensidad de la exposición es un factor importante para

tificación el avance del tratamiento. Existe una preocupación general sobre si el trata-
Sos, tener miento psicológico de las víctimas de abusos sexuales puede convertirse en
• padres. una nueva forma de traumatización, con lo que se convertiría en más dañino
que beneficioso. Por ello, Briere (1996) propone secuenciar las metas, prime-
i dominio ro dar al paciente recursos y habilidades de afrontamiento (identidad, esta-
anejar las blecer límites, regulación del afecto) y sólo después intervenir sobre el recuer-
e muchas do. Es importante, por tanto, preparar al paciente en una fase inicial, para que,
r la reme- más adelante, pueda enfrentarse a las cuestiones específicamente relaciona-
ndó, para das con el abuso sexual. En casos extremos, como el que relata Linehan (1993),
ella infar- la preparación del paciente puede necesitar años.
te, el tera-
no puede Precisamente para evitar que el paciente sea expuesto a un sufrimiento
y Lawson, psicológico, no sólo innecesario, sino, en algunos casos, contraproducente, es
ticar o ser importante que la intervención sea equilibrada (Briere, 1996), ni tan poco exi-
doso en el gente que carezca de efecto, ni tan evocativa que desencadene las respuestas
éticos que de evitación. Así, algunos pacientes requerirán una exposición lenta y gra-
m a d o que dual, mientras que otros podrán avanzar relativamente rápido.
>r parte de Durante una exposición es importante que no surjan ni se refuercen res-
rueñas. puestas desadaptativas, debiendo prevenirse, además, conductas dañinas como
isos sexua- automutilaciones, abuso de substancias o bien dejar el tratamiento bruscamente.
ales, como Se trabaja pues, constantemente, entre la exploración de nuevo material y la
trolarlo. El consolidación del material o las habilidades ya trabajadas, controlando siem-
pre la intensidad subjetiva de las demandas a las que se expone el paciente.
Lentes, evi-
te transmi- Foa y Kozak (1986) y Linehan (1993) también se muestran partidarios de
• indefenso no exponer al paciente a situaciones extremas. Evidentemente, el ir aumen-
tando paulatinamente los desencadenantes de la ansiedad es más fácil para
el paciente e igualmente efectivo.
Así mismo, de sobra son conocidas las dificultades que, en algunos casos,
conlleva la realización de la jerarquía de ansiedad sobre cuyos elementos se
le un acon- realizará la exposición. Confeccionar los items últimos de la escala es ya todo
chan (1993) un ejercicio de exposición difícil de llevar a cabo. Esta dificultad es aún mayor
señales aso- cuando nos referimos a los abusos sexuales. Algunos de los recuerdos son tan
:cuarse a su dolorosos o tan poco accesibles, al comienzo del tratamiento, que sería prác-
mpre desde ticamente imposible llegar a realizar una planificación de la exposición. Para
solventar estas dificultades, Briere (1996) propone que los recuerdos menos
ansiógenos sean recordados, verbalizados y desensibilizados antes de consi-
:ada por los derar los más dolorosos. Por su parte, Linehan (1993) propone manipular la
ictas de evi- expresión emocional durante la exposición (por ejemplo, pedirle que expre-
el abuso sin se calma en lugar de miedo) con el fin de controlar mejor la respuesta del
; las exposi- paciente ante la situación traumática.
idicionados
as de refor- Los niños que han pasado por experiencias de abusos sexuales tienen
mativas. muchas estrategias de afrontamiento para evitar la ansiedad; recursos que pue-
den activar sin ser conscientes de ello. Disociación, despersonalización o dis-

tracción pueden ser algunas de ellas. No es banal, por lo tanto, recordar que
hay que asegurarse de que la exposición esté teniendo lugar. El terapeuta tiene
que saber reconocer y bloquear las respuestas de afrontamiento inadecuadas.
7.3. Intervención sobre otras emociones
«Cómo se siente una persona es a menudo tan importante como lo que

hace» (Skinner, 1989). Entre los muchos problemas que tiene que resolver el
niño que ha sufrido abusos sexuales destacan los problemas emocionales. Las
reacciones emocionales que se producen como consecuencia del abuso pue-
den ser muy diversas; son comunes los sentimientos de rabia, ira, aflicción,
tristeza o confusión. Además, el terapeuta tiene que estar preparado para
manejar el dolor que produce revelar la experiencia del abuso. Para Friedrich
(1996), toda la terapia se convierte en una forma de enseñar al niño a contro-
lar sus emociones; la búsqueda de los acontecimientos que las desencadenan
y el desarrollo de las habilidades necesarias para su control son un paso más
del descondicionamiento de los estímulos relacionados con el abuso. Si se
contempla la posibilidad de que la disfunción emocional no sea necesaria-
mente el resultado de una disfunción cognitiva, se posibilitan, además de la
reestructuración cognitiva, otras vías de tratamiento.
Las emociones básicas son generalmente adaptativas. El miedo ayuda a
escapar de posibles amenazas, evita la exposición a peligros innecesarios y
fomenta comportamientos protectores. La tristeza y su inactividad previene
nuevos traumas y puede despertar simpatía en los otros. La culpa hace sen-
tir al que se siente culpable moralmente bueno y, una vez expresada, puede
apaciguar al ofendido evitando su reacción. La vergüenza marca el espacio
íntimo que no ha de ser violado. La ira previene otros ataques y elimina obs-
táculos (Avia y Vázquez, 1998).
Las emociones cumplen pues una función (función que tiene que ser eva-
luada antes de intervenir), no son buenas ni malas, y el niño no es moral-
mente malo por sentirlas; esto debe saberlo el niño que ha sufrido abusos.
Pero cuando la intensidad o la frecuencia de las emociones es excesiva, o
cuando se generalizan a situaciones distintas a las que les dieron origen, pier-
den su valor funcional, su vivencia se vuelve desagradable por el gran dolor
psicológico que producen y entorpecen el desarrollo del niño.
Se conoce, además, la importancia que poseen las emociones positivas
sobre el procesamiento de la información y el juicio, que tiende a ser más
benévolo y flexible; se sabe que favorecen la creatividad y la toma de deci-
siones, así como, el recuerdo de los acontecimientos positivos (Avia y Váz-
quez, 1998). El niño víctima de abusos no sólo está constreñido por la emo-
ción negativa, sino que carece de los beneficios de la emoción positiva.
TAS DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. 279
ación o dis- Cuando las emociones no se expresan, las consecuencias también son dis-
cordar que funcionales. Se desatiende la situación problema (la emoción muestra la con-
ipeuta tiene ducta o la situación que hay que solucionar), aumenta la evitación emocional
[adecuadas. (Linehan, 1993) y, además, este hecho puede contribuir al retraso en el desa-
rrollo afectivo del niño (Friedrich, 1996). Los niños víctimas de abusos tienen
buenas razones para no expresar sus emociones; es una forma de guardar su
secreto, de actuar como si no hubiera ocurrido nada, y es también un medio
de protegerse cuando no lo hacen los adultos significativos.
orno lo que Por otra parte, cuando la expresión de los sentimientos es castigada, las
resolver el condiciones que evocan la respuesta emocional también se convierten en
ionales. Las aversivas y son evitadas; la generalización de la evitación puede extender
abuso pue- la respuesta, de modo que no sólo se evita, por ejemplo, llorar, sino que se
a, aflicción, evita cualquier muestra de afecto; sentirse emocionado se convierte en
arado para aversivo.
ra Friedrich
io a contro- El miedo del niño a expresar sus emociones, especialmente si van dirigi-
sencadenan das a sus padres, debido a la sensación que le provocan de ser malo o peli-
n paso más groso, porque la emoción es demasiado fuerte para contenerla o porque con-
ibuso. Si se sidera que traiciona la lealtad de sus familiares (Gelinas, 1983), debe ser tenido
t necesaria- en cuenta por el terapeuta.
lemas de la Aunque no conocemos los resultados a largo plazo de la inhibición emo-
cional, existe alguna evidencia de que la catarsis emocional conduce a esta-
do ayuda a dos menos estresantes, pero también se sabe que en otros casos conlleva un
lecesarios y aumento de la emocionabilidad. Así, por ejemplo, un aumento de la emoción
id previene y de las conductas inapropiadas dependientes del humor conlleva conse-
>a hace sen- cuencias que elicitan otras emociones no deseadas. La determinación de las
ada, puede circunstancias en las que la experiencia emocional favorece o entorpece el pro-
a el espacio greso terapéutico es para Linehan (1993) uno de los retos actuales de la inves-
•limina obs- tigación terapéutica.
El objetivo terapéutico es conseguir un cambio, un procesamiento emo-
jue ser eva- cional en el que la inquietud emocional es absorbida y reducida y permite que
0 es moral- otras experiencias y conductas puedan proceder (Rachman, 1980). Para que
ido abusos, la experiencia del niño sea terapéutica, el trabajo con las emociones tiene que
excesiva, o realizarse en un ambiente seguro y de apoyo, en un contexto terapéutico en
irigen, pier- el que el niño pueda hablar libremente de sus pensamientos y sentimientos
gran dolor superando sus sensaciones de vulnerabilidad; sabiendo el terapeuta, además,
que al estar los estados emocionales intensos relacionados de forma selecti-
va con los recuerdos, al abordar uno de ellos podrán aflorar nuevas vivencias
1 positivas dolorosas que se convertirán en objetivos de evaluación y tratamiento.
e a ser más
na de deci- Existen muchos programas para trabajar el control de las emociones (e.g.
Wia y Váz- Jehu, 1988; Weisinger, 1988; Linehan, 1993; Karp y Butler, 1996); para todos
Dor la emo- ellos, la regulación emocional es un conjunto de habilidades que se puede
sitiva. enseñar. El niño tiene que aprender tanto a regular su emoción, como a tole-
rar el malestar que le produzca (Linehan, 1993). Distracción, dialogo positi-

vo, aprender a calmarse, saber poner los acontecimientos en perspectiva y
dominar la solución de problemas, son algunas de estas habilidades. Linehan
(1993) ha desarrollado un programa con los siguientes pasos: identificar y
nombrar las emociones, identificar los obstáculos para cambiar la emoción,
reducir el estrés diario, aumentar la frecuencia de vivencias emocionales posi-
tivas y desarrollar la habilidad de experimentar emociones sin juzgarlas o
rechazarlas.
Briere (1996) propone la expresión de la emoción como medio para su tra-
tamiento. Afirma que normalmente la liberación de una emoción va acom-
pañada de sensaciones positivas, sensaciones que se unen a la situación actual
y al recuerdo traumático; no es ahora una desensibilización a través de la rela-
jación, sino a través de la sensación natural que sigue a la liberación de la
emoción. Al animar al niño expresar su emoción se le da permiso para sen-
tirla. Permitir expresar un sentimiento lo valida; es un primer paso para per-
der el miedo a las emociones, para bloquear la evitación. El niño aprende que
es aceptable tener sentimientos. Dado que, como hemos dicho, es probable
que la emoción no se haya expresado por miedo o fidelidad a la persona que
ha cometido el abuso, expresar la emoción libera al niño de la coacción; ade-
más, la expresión de las emociones pone la conducta del niño en contacto con
las variables moduladoras actuales que pueden forjar y mantener nuevos
patrones de conducta más adaptativos.
El trabajo con las emociones requiere que el niño aprenda a reconocer y
nombrar sus emociones, a discriminar estados corporales (de los que la expre-
sión facial puede ser un primer paso) que pueden comunicarse, a enfrentar-
se a ellas y a controlarlas. Para Karp y Butler (1996), la habilidad para comu-
nicar emociones y sentimientos es una pieza vital en la recuperación del niño,
y es una habilidad esencial para convertirse en superviviente.
Entre las distintas emociones, la ira merece u n comentario especial.
Emoción lógica ante una experiencia de abuso, p u e d e enmascarar otras
emociones como, por ejemplo, el miedo. La ira puede contrarrestar la ten-
dencia a desarrollar otros sentimientos (desesperanza, desesperación), pero -.3.1.
cuando se vuelve contra uno mismo puede fomentar la aparición de con-
ductas autodestructivas o acrecentar la culpa. Así mismo, la ira fuera de
control es peligrosa por la posibilidad de hacer daño a los otros o a uno
mismo (Karp y Butler, 1996). Existe evidencia de que la catarsis de esta
emoción tiende a aumentarla en lugar de reducirla (Jehu, 1988; Linehan,
1993). La ira del niño puede estar dirigida hacia el abuso o constituir u n
patrón de respuesta habitual.
Para llegar a controlar la ira relacionada con el abuso, Weisinger (1988)
propone u n proceso que requiere enseñar al niño a reconocer el agravio y
aprender a tomar conciencia de los sentimientos sin centrarse en la experien-
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO... 281
cia. La emoción deberá ser expresada de forma productiva, de manera que

no sea contraproducente o lesiva para el niño, ni para los demás. Para cam-
biar una emoción hay que resistir la tendencia a actuar propia de esa emo-
ción; así, en el caso de la ira, hay que evitar la lucha o el enfrentamiento, es
imperativo que la ira no facilite conductas agresivas o revanchistas (Jehu,
1988), conductas siempre contraproducentes para el niño. Para ello hay que
enseñarle a establecer límites y a hablar de sus sentimientos.
Una forma de acabar con los sentimientos de ira consiste en que el niño
exprese lo ocurrido por medio de una carta en la que haga hincapié en quién
le agredió y en quién no le defendió (atribución externa de la experiencia), en
la que detalle sus sentimientos e introduzca frases en las que anticipe un futu-
ro diferente. Escribir es una acción productiva y valiosa para el proceso de
control ante acontecimientos que ya no se pueden cambiar. No es necesario
que la carta llegue a un destinatario, lo importante es escribirla.
El trabajo sobre la ira hacia el pasado se completa con un entrenamiento
de habilidades de autocontrol para el presente: alejarse momentáneamente
de la situación o refocalizar la atención, utilizar autoinstrucciones, preparar
un plan de acción o de acciones coordinadas no dependientes de la emoción,
unido a un aprendizaje de regulación de la activación (Jehu, 1988). Como ya
hemos señalado, en ningún caso podrá el niño realizar conductas inapropia-
das relacionadas con el afecto.
El trabajo sobre los sentimientos del niño se complementa con la expre-
sión adecuada de los sentimientos del terapeuta hacia él, de forma que apren-
da a aceptar la ternura y los cuidados, que aprenda a expresar sus propios
sentimientos de preocupación y ternura hacia los demás y le ayude a mejo-
rar su imagen y su autoestima.
Por último, no hay que olvidar que todo el trabajo emocional se está rea-
lizando en un marco terapéutico en el que el niño está recibiendo, además,
información adecuada sobe el abuso y su responsabilidad en él.
7.3.1. Sobre el perdón
Desde diversas fuentes se ha divulgado la importancia del perdón como

medio para romper con el pasado, para acabar con los sentimientos de ira,
rabia y rechazo y alcanzar un estado de paz. El perdón es visto como un final
y un principio. Así mismo, la idea del perdón esta fuertemente arraigada en
nuestra cultura, especialmente en aquellas personas que poseen convicciones
religiosas. No querer o no poder perdonar suele exacerbar los pensamientos
de ser moralmente malo.
Perdonar tiene, desde luego, la ventaja del fuerte sentimiento de renova-
ción personal que conlleva. De antemano, las disculpas de la persona que ha
cometido el abuso y el perdón de quien lo a padecido pueden parecer objeti- 7.4. Intervt
vos terapéuticos deseables, pero, como en las demás facetas del tratamiento «irse a
del abuso sexual, hay que ser precavidos.
Entre los
Nunca, siguiendo los argumentos Salter (1995), puede haber perdón en rencia al de <
contra de los intereses de la víctima. Perdonar es algo personal, nunca situación pu
impuesto ni por el terapeuta, ni por la familia, ni por la religión. No hay que si éste ocurrí
olvidar que, muchas veces, la víctima continua bajo presión social, y que per- tecimiento &
donar puede ser sólo una forma de agradar a otros. La presión sobre los niños
para perdonar puede ser aún mas fuerte que sobre el adulto. Hay que
seguro, reti:
Antes de perdonar se espera que el agresor pida disculpas. En muchos ansiedad (se
casos, este arrepentimiento sincero no va a llegar nunca. Las personas que de otro coloi
cometen abusos sexuales, inmersos en su propio sistema de creencias erró- su ambiente
neas, no son fácilmente susceptibles al cambio; las disculpas p u e d en ser despierta, a
para ellos un nuevo vehículo de manipulación y control. Signos, señas, cla- entrenarlos
ves, que sólo el agresor y la víctima conocen, pueden ser introducidas en el en sus hijos
contexto no verbal de la disculpa, desencadenando imprevistos flashbacks reforzarlas <
afectivos que dejan de nuevo indefensa a la víctima. La propia manipula-
ción del lenguaje en la expresión de la disculpa puede convertirse en una A la hor
reafirmación de antiguos mensajes: que la responsabilidad del abuso es del baño calien
niño, que el daño ya es irreparable, que esta sólo, que su madre no lo defen- la radio en
dió y un largo etcétera. para irse a
noche; entn
Devastador puede ser también, para una víctima que ha crecido en la idea ejercicios d<
de ser querida por la persona que comete el abuso, descubrir en el discurso beber agua
de la disculpa, sin preparación terapéutica, que esa persona nunca albergó Si la ansied
tales sentimientos positivos. en el mome
El terapeuta tiene que tener presente que el binomio disculpa-perdón es tibies, sin e
más complejo de lo que aparece en un análisis superficial, y que en algunas lizar. Tanto
ocasiones puede resultar contraproducente. El perdón en sí mismo no tiene realización
por qué ser un vehículo de crecimiento personal, sino que más bien puede
convertirse en una nueva forma de subyugar y dañar al paciente.
7.5. ínter
Si se llegase a la decisión, basada exclusivamente en el bienestar del niño,
de incluir entre los objetivos terapéuticos las disculpas y el perdón, el pacien- Los pro
te tiene que estar preparado. Preparado para la eventualidad de que nunca rostraumá
lleguen unas disculpas sinceras, preparado para enfrentarse al agresor real, trauma, lo*
no al ideal deseado. El niño tiene que haber aprendido a contrarrestar las todas sus{
señales no verbales, a enfrentarse y a solucionar, sin coste emocional, las tram- traumático
pas y manipulaciones verbales de la persona que ha cometido el abuso. Ade- roblar sus
más, todo el proceso tiene que estar cuidadosamente controlado, en especial
la actuación del agresor, sin requerir, necesariamente, poner en contacto físi- Las pe*
co a éste con la víctima. Por último, al ser una parte del tratamiento, las dis- segunda m
culpas y el perdón deberán producirse exclusivamente en el contexto tera- se vive apa
péutico, con la presencia del terapeuta o los terapeutas. critando, e
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO... 283
7.4. Intervención sobre los miedos relacionados con la situación de

«irse a la cama»
Entre los diversos miedos que pueden aparecer, es necesario hacer refe-
rencia al de «irse a la cama». Para el niño que ha sido víctima de abusos, esta
situación puede ir acompañada de recuerdos sobre el abuso, especialmente
si éste ocurrió en su cama, y de diversos miedos, entre ellos el de que el acon-
tecimiento se repita.
Hay que tomar todas las medidas necesarias para que el ambiente sea
seguro, retirar todos los detalles que contribuyan a elicitar o mantener la
ansiedad (se puede cambiar, por ejemplo, la distribución del cuarto, pintarlo
de otro color, etc.) y distribuir objetos que ayuden al niño a tener control sobre
su ambiente (una lámpara de noche que pueda encender desde la cama si se
despierta, sus muñecos favoritos...). A los padres o cuidadores es necesario
entrenarlos en extinguir las conductas de miedo inadecuadas, en reconocer
en sus hijos ejemplos de conductas asertivas en el manejo de la ansiedad y en
reforzarlas de forma sistemática.
A la hora de irse a dormir debe instaurarse un ritual tranquilizador (un
baño caliente, contar un cuento agradable en voz baja, canciones suaves, oír
la radio en la cama...). El niño tiene que tener unas pautas adecuadas, tanto
para irse a la cama, como para el caso de que se despierte asustado por la
noche; entre estas últimas, las más comunes son: encender la luz, hacer sus
ejercicios de relajación, pensar algo agradable, darse alguna autoinstrucción,
beber agua o zumo que tenga en la mesilla, mirar un cuento o poner la radio.
Si la ansiedad comienza al meterse en la cama, es preciso que el niño realice,
en el momento en que empiece a sentir desasosiego, las conductas incompa-
tibles, sin esperar a que la ansiedad aumente y se haga más difícil de neutra-
lizar. Tanto la conducta de irse a la cama, como dormir sin despertarse o la
realización de las pautas indicadas deben ser reforzadas de forma sistemática.
7.5. Intervención sobre los problemas del sueño
Los problemas del sueño son uno de los elementos del trastorno por estrés
postraumático en los niños, pero aunque los sueños son importantes para el
trauma, los niños no tienen que soñar necesariamente con él (Terr, 1994), ni
todas sus pesadillas tienen por qué estar vinculadas con el acontecimiento
traumático; otras preocupaciones, inseguridades o miedos pueden también
poblar sus sueños.
Las pesadillas son sueños aterradores que normalmente aparecen en la
segunda mitad del sueño. En ellas, la ansiedasd y el miedo ante la situación que
se vive aparecen en un grado elevado. Las pesadillas pueden despertar al niño
gritando, en un estado de angustia y miedo. Normalmente, en ese momento es
cuando mejor se recuerda el contenido del sueño. Es muy difícil para el niño Como
ser consciente de que en el sueño nada es real y, por tanto, nada puede hacerle maciones
daño. Aunque pocos adultos llegan a ser conscientes en el sueño de que estar. pesadillas
soñando, sí son capaces, al despertarse, de discriminar entre sueño y realidad. rar sus sue
sueño agr,
Es importante incluir el trabajo con las pesadillas en la planificación del enfrentánc
tratamiento. Primero, y de forma obvia, porque éstas constituyen parte de la
sintomatología del niño y le causan malestar; además, porque el contenido En los i
de las pesadillas puede sacar a la luz facetas importantes para la evaluación nido de laf
del niño, que se traducirán en nuevos objetivos terapéuticos y, por último, sueños mi
porque un niño con un sueño de mala calidad, habitado por las pesadillas e quizá sea i
interrumpido por los despertares, probablemente será un niño que vaya acu- Adem;
mulando cansancio, irritabilidad y grados mayores de ansiedad que merma- rrograma
rán su desarrollo (problemas en el colegio, dificultades para concentrarse, ción (sin e
malestar con los compañeros...). como que
En estos casos, es conveniente desarrollar una buena higiene del sueño, santes o d
mediante hábitos saludables que ayuden a mejorar el funcionamiento de los excesiva o
pacientes. miedo a se
El trabajo terapéutico con las pesadillas comienza explicando al niño la

naturaleza de los sueños; tiene que comprender que el miedo es real, pero el 7.6. Intei
peligro no, que los monstruos soñados no pueden hacerle daño ni son el agre-
sor real. Al tiempo, debe instruirse al cuidador actual sobre valor real del miedo Los fla¡
del niño, sobre la necesidad de que se sienta comprendido y sobre la impor- adultas qu
tancia de tranquilizarlo. Este trabajo se encuadra, además, dentro de un objeti- '•lashback e
vo más global del tratamiento, devolver al niño la seguridad; para ello, en algu- toria. En e
nos casos, puede ser apropiado utilizar estrategias simbólicas, como que el niño sensación
se vaya a la cama con su espada o construya defensas a su alrededor. YO, un des
La actuación terapéutica deberá aplicar, de forma planificada y controla- la víctima
da, la exposición del niño al contenido del sueño. damental:
Los flashbi
Para fomentar el control del niño sobre sus pesadillas, se puede seguir un ánimo de
procedimiento como el siguiente: después de que el niño ha contado, pinta- bien y al n
do o representado el sueño, se le pregunta sobre él (habíame del sueño, por paciente s
qué te hace sentir así, cuéntame tus sentimientos, cómo te sientes ahora al pin- incongrue
tarlo, etc.) (Karp y Butler, 1996). Y se le anima para que encuentre un final que veces, en t
no sea aterrador. No tenemos evidencia de la relevancia de cambiar el final. nante que
Tal vez la exposición y discusión de la pesadilla fuera suficiente. Entre las
soluciones que el niño de al sueño, la huida no es una buena opción. Si tam- En el b
bién en el sueño elige evitar, se estará fomentando una estrategia poco ade- una prime
cuada de afrontamiento que, probablemente, como en la vida real, no dé solu- cía de seni
ción al problema y el sueño continúe apareciendo una y otra vez. Se puede cas de Mcx
especular que las alternativas en las que el niño venza claramente los peli- cadenante
gros, le ayudarán a sentirse fuerte y constituirán un entrenamiento de adqui- sistemátic
sición de control. con autoin
Como en las técnicas graduadas de presentación de estímulos y aproxi-
maciones sucesivas, Karp y Buttler (1996) proponen que el trabajo con las
pesadillas también sea paulatino, comenzando por enseñar al niño a explo-
rar sus sueños, para continuar procesando los sentimientos asociados con un
sueño agradable, con una pesadilla, con los sueños recurrentes y terminar
enfrentándose a las pesadillas.
En los casos que se considere conveniente, el trabajo directo con el conte-
nido de las pesadillas del niño puede ampliarse con una planificación de otros
sueños más agradables. Si el niño se duerme tranquilo al disponer de éstos,
quizá sea más probable que su sueño sea apacible.
Además, todo el trabajo sobre los sueños deberá incluirse dentro de un
programa de higiene del sueño en el que se establezca una buena alimenta-
ción (sin estimulantes y rica en triptófano), horarios y rutinas adecuadas, así
como que se eliminen, también a la hora de irse a dormir, los elementos estre-
santes o disrruptores del sueño (películas o cuentos terroríficos, excitación
excesiva o malas conductas del niño que no quiere irse a dormir, tal vez por
miedo a soñar).
7.6. Intervención sobre flashbacks y disociaciones
Los flashbacks son un fenómeno frecuente en los adolescentes y personas

adultas que han vivido situaciones traumáticas. Siguiendo a Salter (1995), el
flashback es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o alucina-
toria. En el flashback somático, un desencadenante produce un dolor o una
sensación en alguna parte del cuerpo asociada al abuso; en el flashback afecti-
vo, un desencadenante evoca instantáneamente los mismos sentimientos que
la víctima tuvo durante el abuso. Para llegar a comprender al paciente es fun-
damental saber que losflashbacksaparecen sin memoria consciente del abuso.
Los flashbacks afectivos constituyen un cambio repentino en el estado de
ánimo de la persona, que no sabe a qué es debido (en un momento se sentía
bien y al momento siguiente se siente mal); no hay mediación cognitiva, el
paciente se encuentra orientado cognitivamente en el presente y, de ahí, la
incongruencia, la sorpresa y la fuerte sensación de falta de control. Sólo a
veces, en terapia, se puede reconstruir el escenario y encontrar el desencade-
nante que puede o no ser específico.
En el tratamiento debe explicarse la naturaleza del flashback; es esperable
una primera reacción de alivio al dar significado a lo que hasta ahora care-
cía de sentido. Los flashbacks, además, pueden ser tratados mediante técni-
cas de Modificación de Conducta (Jehu, 1988). Si hemos encontrado el desen-
cadenante, tenemos varias posibilidades terapéuticas: desensibilización
sistemática o aproximaciones sucesivas, realizar un plan de afrontamiento
con autoinstrucciones y relajación, entrenamiento en imaginación y, en algu-
286 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RÍES
nos casos, podrá evaluarse la posibilidad de la evitación, siempre que no coal 7.7. ínter
lleve una merma de la calidad de vida. Si no ha sido posible encontrar eJ
desencadenante del flashback, la parada del pensamiento, las técnicas de con- En este
trol de la activación o el concentrarse y describir, a ser posible en voz alta, d de el niño <
entorno inmediato, ayudan a controlar y reducir el poder estresante de estas provienen
experiencias.
Los peí
La disociación es una forma de conciencia especial en la que eventos que adulta. De
habitualmente están relacionados entre sí, se separan. Se define como una deseo de d
alteración en las funciones integradoras de la identidad, la memoria, la con- cado al ac<
ciencia y la percepción del entorno. La disociación reduce la conciencia de los ;ulpan a s
acontecimientos dolorosos, entumece o atenúa la percepción de los estímu- encontrar
los internos y puede producir una sensación interna de paz. mientos ir
Cuando la disociación se produce durante una situación traumática, tiene social y a i
la función de permitir a las víctimas del trauma separarse de su impacto y ::en, estos
mantener cierto sentido de control, pero si persiste tras esa situación deja de tes (Morrc
ser útil. El niño disociado puede excluir por completo la conciencia de los La eva
acontecimientos negativos, pero la disociación no puede hacer que la infor- - a de ene
mación desaparezca, información que persiste e indica su presencia de otra da por los
manera (e.g. como puntos de vista negativos sobre uno mismo, los otros o el rosible qu
mundo). ció, haya i
Entre las diversas formas de disociación, la más frecuente ante un trauma nestar {«lo
es que la persona se «despegue» de lo que está ocurriendo. Hay un distan- es de tu me
ciamiento del medio que se acompaña de dificultades de concentración, evi- ;a durado
tación de la conciencia y alteración de las funciones somáticas o de las per- m abuso p
cepciones. Además, pueden darse distintos grados de despersonalización (no r u e d e ac¿
reconocerse a uno mismo) y desrealización (no reconocer el entorno). Todo merece el
esto permite crearse la ilusión de que el hecho «no me esta ocurriendo a mí». ble ración
dicotómic
Parece haber una importante relación entre haber sufrido abuso sexual y
otras formas de maltrato en la infancia y tener síntomas disociativos como los El obj<
descritos, ya sea en la infancia, ya sea en la vida adulta. No sabemos si la gra- de víctim
vedad de los síntomas depende de la severidad de la experiencia. edad, lo q
aspectos c
Otra forma de disociación frecuente ante un trauma es la amnesia total o cido) y tic
parcial del hecho, pero actualmente se considera que no suele producirse mulen la'.
amnesia del hecho tras los abusos intrafamiliares en la infancia. que expli*
Estrategias similares a las comentadas para el control de los flasbacks se tro punto
han propuesto para enseñar al paciente a enfrentarse a los recuerdos invasi- capacidac
vos o a las disociaciones: concentrarse en el aquí y ahora, describiendo el v anulacii
ambiente inmediato, tocando objetos cercanos, focalizando la atención en el do para c
cuerpo, en las sensaciones que produce la respiración pausada o hablando man que
con alguien. Otra posibilidad es entrenar en la realización de conductas las explic
incompatibles y distractoras (Jehu, 1991a). sentar al
CTAS DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ... 287
7.7. Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones)
En este punto hay que considerar las siguientes cuestiones: ¿cómo entien-
de el niño el abuso?, ¿qué responsabilidad o culpa se atribuye?, ¿de dónde
provienen estas ideas?
Los pensamientos erróneos del niño pueden acompañarlo en su vida
adulta. De forma curiosa parece que según aumenta la edad, aumenta el
deseo de dar una explicación al abuso. Cuando los adultos dan un signifi-
cado al acontecimiento, aunque el significado sea erróneo (e.g. cuando se
culpan a sí mismos), el bienestar psicológico es mayor. La incapacidad de
encontrar una explicación al abuso está asociada, en adultos, a más pensa-
mientos invasivos, a un mayor grado de dolor psíquico, a un peor ajuste
social y a una autoestima más mermada (Silver, Boon y Stones, 1983). Ahora
bien, estos resultados pueden invertirse cuando se explora a los adolescen-
tes (Morrow, 1991).
La evaluación negativa de sí mismo puede surgir del intento de la vícti-
ma de encontrar una explicación a lo acaecido, explicación que estará influi-
da por los mensajes del agresor y de los demás adultos significativos; así, es
posible que la persona que comete el abuso, para ganarse al niño y su silen-
cio, haya ido destilando argumentos que menoscaben su autoestima y bie-
nestar («lo hago por ti», «a ti te gusta», «es lo único que puedes esperar», «la culpa
es de tu madre», etc.). Igualmente, las posibles ganancias (cariño, regalos...) y
la duración del abuso pueden generar ideas de culpa («debí ser responsable de
mi abuso porque duró mucho tiempo, porque nofuiforzada»)(Jehu, 1988). Todo ello
puede acabar en la aceptación del niño de que es inherentemente malo, y
merece el abuso (Karp y Butler, 1996). Briere (1992) ha sistematizado la posi-
ble racionalización cuasilógica del niño, caracterizada por su pensamiento
dicotómico y egocéntrico.
El objetivo principal es pues desculpabilizar y mitigar los pensamientos
de víctima. Al niño hay que explicarle, de forma clara y asequible para su
edad, lo que ocurrió; tiene que comprender, para evitar futuros abusos, qué
aspectos de su conducta pueden acarrearle riesgos (e.g. irse con un descono-
cido) y tiene que aprender a desarrollar las atribuciones adecuadas que esti-
mulen la sensación de control (Foa, Steketee y Rothbaum, 1989). También hay
que explicarle la conducta del agresor; en este sentido, se han propuesto cua-
tro puntos, a saber, interés del adulto en las relaciones sexuales con menores,
capacidad para superar las inhibiciones internas, ausencia de control externo
y anulación de la resistencia del niño, pueden formar un argumento adecua-
do para desarraigar la idea de culpabilidad. Berliner y Wheeler (1987) afir-
man que son erróneas y peligrosas, por fomentar la vulnerabilidad del niño,
las explicaciones del abuso como una forma de amor mal entendido o pre-
sentar al agresor como un enfermo.
Toda la reestructuración cognitiva deberá realizarse con suma precau- ; no abusi

ción, juicio y habilidades terapéuticas. El estilo socrático de cuestionar (Beck, ruve una o\
Rush, Shaw y Emery, 1979) también debe mantenerse con el niño; el que sea rersonales.
pequeño no significa que resolvamos los problemas por él, ni que le diga-
mos cómo tiene que pensar. En este sentido, debe recordarse que, como ei
contenido de las cogniciones del niño que ha sufrido abuso sexual es tan ".8. ínter
obviamente erróneo, el terapeuta puede sentirse tentado a cambiarlo inme-
diatamente por su propio sistema de creencias. Igualmente, el momento de El aisla]
iniciar la restructuración cognitiva debe ser sopesado cuidadosamente. E teniendo o
psicólogo no debe olvidar que ser responsable de lo ocurrido puede pro- fuente de e
porcionar una ilusión de control («si yo lo originé, tal vez, yo pueda pararle ca, en la v i
(Salter, 1995), y tener control, aunque sea de este tipo, es preferible a su rtitivo deb
ausencia absoluta. Sabemos, además, que la relación entre las atribuciones v ; municac
los resultados es compleja, las atribuciones internas son particularmente demás y la
dañinas cuando se refieren a aspectos globales y estables de uno mismo y, a linea, KoLk
su vez, las atribuciones externas globales y estables pueden conducir a un habilidade
estado de temor, a un sentimiento de indefensión en un mundo peligroso y mostraba i
azaroso en el cual la victimización es inevitable (Celano, 1991, citado en Chaí- vez que ap
fin et al., 1996). En terapia deberíamos tener siempre presente la importan- rvrsonal y
cia del análisis de las funciones de las atribuciones (culpa), frente a su pre-
Las relí
cisión (Avia y Vázquez, 1998). Además, en el caso de que llegásemos a
s;en persor
imponer al niño nuestros valores, sin desearlo, también le estaríamos ense-
dado corp
ñando que sus ideas son erróneas y las de los demás acertadas, aprendizaje
des recrea
que le dejaría desprotegido ante las sofisticadas manipulaciones de cualquier
mismo tiei
posible futuro agresor (Salter, 1995).
welyn y P<
Como con el adulto, aunque evidentemente adaptado al desarrollo cog- Es com
nitivo del niño, se ayudará a éste a descubrir los pensamientos que le per- díficultade
turban y a encontrar posibles explicaciones más acordes con la realidad, pero postraumí
nunca se fomentarán ideas de falso control, o falsas percepciones sobre uno Aumentar
mismo, tan irreales como las anteriores, aunque situadas ahora en el polo
fomentar e
opuesto. Así mismo, la técnica de imaginación guiada puede utilizarse para
desespera]
integrar los distintos aspectos de las memorias fragmentadas; a través de la
evocación de las imágenes del trauma y la exploración de su significado se
puede reestructurar su contenido.
7.9. Edu<
El abuso es más traumático cuando de antemano existía una relación
afectiva con la persona que comete el abuso. La ruptura de la confianza Laedu
puede continuar, en la edad adulta, como pérdida de la capacidad para esta- no sólo ha
blecer relaciones personales; creencias del tipo «es peligroso acercarse a alguien que, adem
porque siempre te traicionan, explotan o hacen daño, no se puede confiar en ningún
Berlinc
hombre, cualquiera que sepa lo que me pasó no querrá saber nada de mí», han sido
encontradas en mujeres que han sufrido abusos (Jehu, 1988). El niño tiene • Pro]
que aprender a discriminar en quién puede confiar, sin llegar a formar gene-
• Cor
ralizaciones erróneas. La propia relación terapéutica que se crea con un adul-
CTAS DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO ... 289
to no abusivo, que se preocupe por el niño y le proporcione ayuda, consti-

tuye una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relación inter-
personales.
7.8. Intervención para regular la conducta social y académica
El aislamiento, las relaciones disfuncionales que quizá el niño esté man-

teniendo con amigos, compañeros o familiares, pueden proporcionar otra
fuente de experiencia de interacción no adecuada, que se une a la traumáti-
ca, en la visión del niño sobre las relaciones humanas. El entrenamiento cog-
nitivo debe ir acompañado de la adquisición de habilidades sociales, de
comunicación y asertividad, que fomenten las relaciones positivas con los
demás y la integración en las redes sociales naturales de su entorno. En esta
línea, Kolko (1986) realizó una intervención, basada en el entrenamiento en
habilidades sociales, con un niño de 11 años que había sufrido abusos y que
mostraba una conducta sexual anómala con una niña de su vecindario; una
vez que aprendió las habilidades oportunas hubo una mejoría en la estima
personal y en las relaciones interpersonales.
Las relaciones sociales también se favorecen con la creación de una ima-
gen personal positiva y no estigmatizada. Intervenciones sencillas en el cui-
dado corporal, la forma de vestir, la realización de ejercicio físico y activida-
des recreativas, no sólo ayudan a reconocer el propio cuerpo, sino que al
mismo tiempo estimulan el sentido de responsabilidad y control (Cahill, Lle-
welyn y Pearson, 1991).
Es conveniente revisar e incidir sobre la actuación académica del niño; las
dificultades para concentrarse y el cansancio, propios del síndrome por estrés
postraumático, puede que estén entorpeciendo su rendimiento escolar.
Aumentar, a través del estudio, las sensaciones de eficacia y logro, así como
fomentar el desarrollo de metas a largo plazo, que anulen los sentimientos de
desesperanza, es una vía natural y recomendable de actuación.
7.9. Educación sexual
La educación sexual es otro aspecto importante de la intervención. El niño

no sólo ha sido expuesto a una experiencia inapropiada para su edad, sino
que, además, ésta se ha dado fuera de las normas sociales.
Berliner y Wheeler (1987) han establecido como objetivos importantes:
• Proporcionar una información sexual adecuada a la edad del niño.
• Corregir las ideas distorsionadas sobre la sexualidad.
290 ÍNTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO
• Clarificar y establecer los valores sociales.

• Entrenamiento en el manejo de sus propias sensaciones.
• Fomentar inhibiciones internas y controles externos de las conductas
inadecuadas.
• Posibilitar el desarrollo de una expresión sexual sana y no traumática
Si el niño se encuentra hipersexualizado por el abuso (como en el artícu-
lo de Kolko antes comentado) es necesario llevar a cabo una intervenciór
directa que le evite nuevos riesgos o que ponga en riesgo a otros niños.
Así mismo, parece que las mujeres que han sufrido abusos, tienden»
utilizar medidas profilácticas, ni anticonceptivos, lo que hace de éste un coi
tivo de riesgo de embarazos no deseados, abortos, enfermedades de trans
misión sexual y contagios del virus de inmunodefíciencia humana. La infor-
mación sexual, especialmente en el caso de los adolescentes, no debe concluir
sin tratar este punto.
Por último, es probable que desarrollar una imagen positiva, en la que
quepa la idea de que el cuerpo es importante y merece la pena cuidarlo, dará
mejores resultados que incidir sobre la ya vapuleada percepción de la propia
vulnerabilidad, típica del entrenamiento de otros grupos sociales.
7.10. Intervención para la prevención secundaria del abuso

sexual infantil
El niño que ha sufrido abusos sexuales es un niño vulnerable a sufrir futu-

ros abusos. Algunos datos muestran que incluso los niños que participan en
programas de ayuda o que han sido separados de sus familias de origen,
vuelven a ser víctimas de abusos (Lynn et al., 1988). Aunque todo el trata-
miento puede considerarse una forma de prevención, es conveniente desa-
rrollar de manera específica este apartado. Además, el aumento de su capa-
cidad de protección ayudará al niño a identificarse como superviviente,
dejando atrás su aceptación del hecho de ser una víctima.
La prevención secundaria, como la primaria (ver Mas, 1993 para una
revisión), enseña al niño a reconocer la agresión antes de que ésta se lleve
a cabo y a reaccionar ante ella. Sin embargo, la prevención secundaria, a
diferencia de la primaria que puede llevarse a cabo en el centro escolar o
ser realizada por los padres, se ha efectuado en un ambiente terapéutico,
extremando el cuidado para no desencadenar respuestas emocionales inde-
seadas.
Destacan como puntos más importantes del entrenamiento (Hazzard,
Webb, Kleemeier y Pohl, 1991; Harbeck, Peterson y Starr, 1992):
DUCTAS DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO... 291
• Enseñar al niño a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias.

• Cuando una caricia les haga sentirse mal deben decir «no», salir corrien-
do, defenderse o hablar con un adulto de confianza.
I las conductas
• El abuso puede provenir de un conocido o de un desconocido.
no traumática. • No debe guardar secretos que le hagan sentirse mal o confundido.

• Hay muchos adultos que pueden ayudarlo.
• El abuso nunca es culpa del niño.
Para diseñar el programa de forma adecuada, el terapeuta debe conocer
los factores de riesgo y vulnerabilidad del niño (e.g. afecto no cubierto, aisla-
miento, falta de habilidades para detectar el peligro o para responder).
Basándose en los propios recuerdos del niño, se le enseña a discriminar
las señales de alarma, tales como el trato inapropiado para su edad y dife-
rente al dado a otros niños, el hincapié en el valor que la relación posee para
el que comete el abuso («eres muy especial para mí, el único que me entiende»...),
las confidencias impropias, las acusaciones con contenido sexual, la ausencia
de respeto hacia su intimidad, el contacto físico excesivo, etc. (Berliner y
Conté, 1990). Una vez que el niño ha aprendido a identificar la secuencia de
los acontecimientos, puede enseñársele en qué momento tomar una decisión,
y qué es lo que puede hacer (Berliner y Wheeler, 1987), tranquilizándolo siem-
pre que sea necesario, y desterrando, así mismo, cualquier duda que le pueda
quedar sobre su culpabilidad.
Los puntos más conflictivos de la prevención primaria son enseñar que
el abuso puede provenir de cualquier persona, incluso de aquella a la que
se quiere, la diferencia entre «caricias buenas» y «malas», y cómo una «cari-
cia buena» puede trastocarse en otra «mala». En la prevención secundaria-
éstas son nociones ya conocidas por el niño y sólo requieren un ulterior
desarrollo.
Harbeck et al. (1992) evaluaron un programa de prevención secundaria y
no encontraron que el entrenamiento produjera efectos secundarios negati-
vos; sin embargo, no midieron si, con el entrenamiento, aumentaba la sensa-
ción de seguridad de los participantes, ni realizaron un seguimiento del olvi-
do de los conceptos básicos. El conocimiento adquirido a través del programa
dependió del instrumento utilizado para su medida, siendo las puntuaciones
más altas las obtenidas en cuestionarios de elección forzosa (si/no), seguidas
por las encontradas en cuestionarios de preguntas abiertas; el conocimiento
más pobre apareció en las medidas conductuales, lo que señala, una vez más,
la dificultad existente para utilizar la información adquirida, dificultad que,
en nuestra opinión, se acrecienta mientras los desencadenantes cognitivos y
emocionales del abuso siguen activados.
292 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESC I
Esta conclusión es preocupante, hace dudar sobre la generalización de lo? Como

conocimientos adquiridos a las situaciones reales de riesgo, situaciones por ñas, se d<
lo general hábilmente preparadas o escogidas, en las que el niño se encuen- familia; \¿
tra en desventaja y bajo una fuerte presión emocional. La baja correlación dente par
positiva entre lo que se sabe que debe hacerse y lo que realmente se hace en se hace ii
una situación estimular determinada es el caballo de batalla de los progra- potenciar
mas preventivos. sejar que
polémica
Trabajar repetidamente sobre los mismos conceptos, entrenar a los más reunificac
pequeños en buscar ayuda cuando se sientan en peligro (Wurteler, 1990) v
transformar los programas en eminentemente prácticos y no teóricos, crean- Losht
do la ocasión de moldear y desarrollar la conducta adecuada, serán contri- -ue han s
buciones futuras importantes. en la intei
ha ocurric
En cualquier caso, haber pasado por un programa de prevención no colo-
un herma
ca al niño en una situación de ausencia absoluta de riesgo, y son los adultos
familiar h
responsables de su bienestar y la propia sociedad los que deben velar para
que estas tropelías no se repitan.
7.12. Ot
7.11. Intervención con la familia
Otras
las expue
Siempre que sea posible conviene recabar la participación de los padres
plementa
(en el caso de abusos externos) o del padre no incestuoso (en las otras formas
de abuso) en el tratamiento, convirtiéndolos en coterapeutas, así la interven- Aunq
ción puede ser realizada de forma continuada y natural. finales de
Los padres deben mostrar al niño, de forma verbal y no verbal, que lo apo- EneL
yan, que puede contar con ellos para lo que les necesite, sin presionarlo para va bueno
que hable, y es necesario que normalicen la vida diaria. No es adecuado que quicamei
pidan al niño que olvide o que supere lo que pasó (Berliner, 1991). Así mismo, camino p¡
los padres deben ser entrenados, a través de role-playing e información, en les. Aürm
métodos adecuados de crianza y educación, en cómo establecer interacciones v el terap
positivas con sus hijos, en los repertorios conductuales para manejar las situa- oído de u
ciones de disciplina y ocio, en reconocer y registrar las conductas específicas to. Así m
objeto del tratamiento y las actuaciones correctas del niño, en el uso apro- lizan a tr<
piado del reforzamiento y en el desarrollo de pautas sobre la intimidad, la
sexualidad y los límites familiares. Las ni
ticas con:
Existen, al menos, dos artículos en la literatura sobre tratamiento de niños se piede i
pequeños víctimas de abusos que informan de resultados exitosos logrados
mediante el entrenamiento de los padres en técnicas operantes (observación El car
y manejo de contingencias y control estimular). No sólo los niños mejoraron, niños que
sino que también los padres adquirieron una sensación positiva de control y por hacei
la sensación de estar ayudando a sus hijos (Becker, Skinner y Abel, 1982; cioso, haí
McNeill y Todd, 1986). ficio teraj
.
DUCTAS DE RIESGO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. 293
ilización de los Como el abuso no suele darse de forma aislada respecto a otros proble-
ituaciones por mas, se debe implementar una intervención específica en los problemas de la
iño se encuen- familia; la eliminación del abuso no es necesariamente una condición sufi-
aja correlación ciente para favorecer un óptimo desarrollo (Dunst, Trivette, 1992), por lo que
snte se hace en se hace imprescindible conocer las áreas de funcionamiento adecuado y
de los progra- potenciar un funcionamiento positivo. En los casos necesarios, se puede acon-
sejar que los padres realicen su propia terapia. Hoy en día, existe una dura
polémica sobre si debe considerarse o no, como objetivo del tratamiento, la
ienar a los más reunificación familiar (Finkelhor, 1993).
jrteler, 1990) y
teóricos, crean- Los hermanos de los niños víctimas de abusos sexuales, y en especial los
a, serán contri- que han sufrido abusos cometidos por un familiar, no deberán ser olvidados
en la intervención, pues a ellos también les afecta el conocimiento de lo que
ha ocurrido. Se tienen pocos datos sobre los efectos negativos que el abuso de
ención no colo-
un hermano tiene sobre los demás, pero como comparten el mismo ambiente
son los adultos
familiar inadecuado, sus problemas personales también deben ser atendidos.
íben velar para
7.12. Otras formas de terapia
Otras alternativas terapéuticas han sido utilizadas en menor medida que

n de los padres las expuestas anteriormente, debiendo considerarse posibles estrategias com-
as otras formas plementarias. Entre ellas se encuentra la terapia asistida por animales.
así la interven- Aunque los animales empezaron a usarse en tratamientos psiquiátricos a
finales del siglo XVIII, en la actualidad, su empleo es muy restringido.
-bal, que lo apo- En el área del maltrato infantil, la terapia asistida por animales ha dado
iresionarlo para ya buenos resultados en el tratamiento de los niños maltratados física o psí-
s adecuado que quicamente, y Reichert (1998) valiéndose de su propio perro, ha abierto el
J91). Asimismo, camino para su utilización en el tratamiento del niño víctima de abusos sexua-
nformación, en les. Afirma esta autora que los animales pueden actuar de puente entre el niño
er interacciones y el terapeuta. Al niño puede resultarle más fácil susurrar, mientras juega, al
Lanejar las situa- oído de un perro o un gato su experiencia de abuso que relatársela a un adul-
íctas específicas to. Así mismo el silencio del niño puede romperse si las preguntas se le rea-
en el uso apro- lizan a través de un animal.
la intimidad, la
Las narraciones, que normalmente se emplean como estrategias terapéu-
ticas con niños, pueden tener como personaje al animal. Así, a través de éste
miento de niños se piede inventar una historia que contacte con el problema del niño.
dtosos logrados
tes (observación El campo de la terapia asistida por animales para el tratamiento de los
dños mejoraron, niños que han sufrido abusos sexuales es muy reciente y aún queda casi todo
tiva de control y por hacer. Desde conocer a qué tipo de niños puede resultarles más benefi-
er y Abel, 1982; cioso, hasta explorar todas sus potencialidades para obtener el mayor bene-
ficio terapéutico posible.
8. CONCLUSIONES Avia, M. y V;
Ayuso, J.L. (1
Beck, A.T., R
El g r a n n ú m e r o d e niños q u e sufren abuso s sexuales a c o m p a ñ a d o s , ya d e
Nueva Y<
forma i n m e d i a t a, ya d e forma tardía, d e p r o b l e m a s psicológicos, h a llevado Becker, J.V., í
a la c o m u n i d a d científica a p r e o c u p a r s e p o r esta cuestión. incest. Aí
Berliner, L. i
Las características del niño y su familia antes d e q u e ocurriera el abuso, las
Howells
peculiaridades del a b u s o y las reacciones posteriores d e la familia y persona s
John Wili
cercanas al n i ñ o constituyen los tres hitos fundamentales q u e configuraran la Berliner, L. y
r e s p u e s t a al a c o n t e c i m i e n t o t r a u m á t i c o . C o n o c e r los factores q u e m i t i g a n Child Abi
la aparición d e reacciones adversas es u n a tarea primordial y esperanzadora. Berliner, L. y
J.A. Bulk
Son m u c h o s los problema s q u e a c o m p a ñ a n al hecho d e h a b e r sufrido esta Londres:
experiencia. El trastorno p o r estrés p o s t r a u m á t i c o a y u d a a e n t e n d e r m u c h o s Berliner, L. )
d e los efectos e n c o n t r a d os en las p e r s o n a s q u e h a n sufrido abusos. Entre los Journal o)
n u m e r o s o m o d e l o s q u e explican la persistencia del sufrimiento, destaca n los Bowlby, J. (1'
b a s a d o s e n los n u e v o s principios del aprendizaje d e conductas observables y Briere, J.(19í
p r i v a d a s ; así, es m u y p r o m e t e d o r e s t u d i ar la naturaleza y función d e la sin- Park, CA
tomatología d e estrés postraumático . Briere, J. (19
Resource
D a d o el a m p l i o r a n g o d e posibles p r o b l e m a s , la evaluación d e b e implicar Briere, J. (195
al m a y o r n ú m e r o d e p e r s o n a s y situaciones relacionadas con el niño, y debe- EnJ. Brií
rá e n g l o b a r la exploración global y a m p l i a , con el análisis d e t a l l a d o d e los book on C
p r o b l e m a s particulares. Briere, J. y C
children.
El tratamiento, a u n q u e deberá atender a los problemas específicos d e cada Cahill, C , Ll<
n i ñ o , d e forma general t e n d r á c o m o objetivo el p r o c e s a m i e n t o g e n e r a l del occurred
a c o n t e c i m i e n t o t r a u m á t i c o , sin o l v i d a r realizar u n a e d u c a c i ó n s e x u a l a d e - Chaffin, M.,
c u a d a y prevenir futuros abusos. C u a n d o sea posible, implicar a la familia en cents. Er
el t r a t a m i e n t o constituirá u n a i m p o r t a n t e a y u d a terapéutica. Handboá
Conté, J.R. y
oflnterpt
Conté, J.R. y
child se>
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CAPITULO 7
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA
LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO
in misfortune: José M." Buceta
Ana M." Bueno
Milagros Ezquerro
Icíar Eraña
Blanca Mas
1. INTRODUCCIÓN
lost, andfound.
Una de las tendencias más significativas del presente siglo respecto a la
prevalencia de los distintos trastornos de la salud es el cambio en la contri-
bución a las tasas de mortalidad de las enfermedades infecciosas vs no infec-
ciosas. Sólo en 1998, las enfermedades no infecciosas contribuyeron a casi el
60% de las muertes y al 43% de la morbilidad global. Basándonos en las ten-
dencias actuales, en el 2020, las enfermedades no infecciosas contribuirán al
73% de la mortalidad y al 60% de la morbilidad (World Health Organization,
2000a).
Las enfermedades no infecciosas, que se perfilan como las principales cau-
sas de muerte, morbilidad y discapacidad en el mundo actual, se relacionan
con un número relativamente pequeño de factores de riesgo comunes y pre-
venibles (la falta de actividad física, el consumo de tabaco y la dieta inade-
cuada). La inactividad física constituye, por tanto, un factor de riesgo de
enfermedad de primer orden y, en contrapartida, la actividad física ejerce un
on children. A papel beneficioso directo sobre la salud, además de aportar beneficios indi-
rectos, a través de su impacto favorable sobre conductas relacionadas con la
dieta y el consumo de tabaco (World Health Organization, 2000b).
Estos datos justifican, sin duda, el interés de todos aquellos esfuerzos diri-
gidos a la prevención y modificación de conductas inadecuadas de ejercicio
físico, así como aquellas otras iniciativas investigadoras que contribuyan a
profundizar en el conocimiento exhaustivo de la epidemiología de las con-
ductas inadecuadas de ejercicio físico, la determinación precisa de los efectos
beneficiosos de la actividad física adecuada en distintas variables de funcio-
namiento físico y psicológico, la definición exacta de las características de la
actividad física asociada a dichos beneficios y al desarrollo de procedimien-
tos de evaluación e intervención eficaces que permitan el logro de los objeti-
vos de prevención y modificación en este campo.
En esta línea, el presente capítulo pretende aportar información acerca del
estado actual del conocimiento científico respecto a los beneficios de la acti-
[NT
vidad física en la salud y el bienestar de las personas, la epidemiología de la • Redu

conducta sedentaria y los parámetros que definen la actividad física saluda- • Redu
ble, para, posteriormente, revisar las estrategias generales de intervención
psicológica para el logro de hábitos saludables de ejercicio físico. • Redu
díaca
• Cono
1.1. Beneficios de la realización de actividad física
• Redu
Existe actualmente un vasto cuerpo de conocimientos, experiencia y evi- soled
dencia científica que muestra que la realización de actividad física modera- • Conn
da y regular proporciona ganancias físicas, psicológicas y sociales de gran
relevancia, pudiendo contribuir, significativamente, al bienestar general de • Cont
las personas de todas las edades. muse
Más concretamente, la revisión de la literatura científica acerca de las rela- • Cont

ciones entre la actividad física y la salud (ver, entre otros, Bouchard, Shep- • Cont
hard y Stephens, 1993; Malina, 1994; Biddle, 1995; World Health Organiza- maye
tion, 1995) permite extraer las siguientes conclusiones.
• Cont
La actividad física aumenta la longevidad y protege, en gran medida, con- pend
tra el desarrollo de las principales enfermedades crónicas no infecciosas, tales
como la enfermedad cardiocoronaria, la hipertensión, los accidentes cerebro- • Prorr
vasculares, ciertos tipos de diabetes, la osteoporosis y el cáncer de colon. Ade- • Cont
más, aunque son menos los estudios que lo avalan, se ha sugerido también capa<
que la inactividad física incrementa el riesgo de cáncer de próstata, de cáncer
de pulmón, de cáncer de mama y de depresión clínica. Finalmente, la pre- • Cont
sencia de niveles apropiados de actividad física ha mostrado su contribución En otro
beneficiosa a la rehabilitación de pacientes con enfermedades cardiovascula- anterior se
res y otras enfermedades crónicas. adecuada]
micos, en t
Por otra parte, además de los beneficios señalados, respecto a la preven-
ductividad
ción y rehabilitación de enfermedades, una actividad física adecuada es nece-
evidencia <
saria, a todas las edades, para el mantenimiento de la capacidad óptima de
sector sani
esfuerzo físico y de movimiento diario sin que se produzca un exceso de fati-
eos imputa
ga o malestar, para la regulación del peso corporal y la evitación del sobre-
Holanda s<
peso y la obesidad, así como para el mantenimiento óptimo de las defensas
sector sani
del organismo contra las infecciones y para la realización de un amplio rango
Sport, 199¡
de procesos orgánicos, tales como el metabolismo de las grasas y los car- 1996)y en
bohidratos. Finalmente, existe evidencia que muestra el valor de la actividad el 9.4% (Ce
física habitual en la prevención y alivio de discapacidades, comunes entre las
personas mayores, relacionadas con la limitación de la movilidad y la pérdi-
da de independencia.
1.2. Epid
Resumiendo la evidencia actual, la Organización Mundial de la Salud
(World Health Organization, 2000b) cita, entre los principales beneficios fisio- Ante le
lógicos y psicológicos de la actividad física regular y moderada, los siguientes: mante tenc
TAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 301
• Reducción del riesgo de muerte prematura.

• Reducción del riesgo de muerte por enfermedad cardíaca.
• Reducción del riesgo (más del 50%) de desarrollo de enfermedad car-
díaca, de diabetes (tipo II), de cáncer de colon y de dolor de espalda.
• Contribución a la prevención /reducción de la hipertensión.
• Reducción del estrés, la ansiedad y los sentimientos de depresión y
soledad.
• Contribución al control del peso.
• Contribución al desarrollo y mantenimiento saludable de los huesos,
músculos y articulaciones.
• Contribución a la reducción de la osteoporosis.
• Contribución a la reducción del debilitamiento general en las personas
mayores y a la disminución del riesgo de caídas.
• Contribución al aumento de la capacidad funcional y de vida inde-
pendiente.
• Promoción del bienestar psicológico.
• Contribución a la minimización de las consecuencias de diversas dis-
capacidades y, en algunos casos, al afrontamiento del dolor.
• Contribución al control de otras conductas de riesgo.
En otro orden de cosas, y más allá de los beneficios individuales, de lo
anterior se deduce que el logro de una práctica regular de actividad física
adecuada por parte de la población puede proporcionar beneficios econó-
micos, en términos de reducción del gasto sanitario, incremento de la pro-
ductividad, mejor rendimiento en la escuela y en el ámbito laboral, etc. La
evidencia disponible en este sentido señala que, respecto al coste total del
sector sanitario, existe un creciente porcentaje derivado de cuidados médi-
cos imputables, en gran parte, a la inactividad física. Así, por ejemplo, en
Holanda se ha estimado que este coste representa el 2.4% del gasto total del
sector sanitario (University of Amsterdam-Ministry of Health, Welfare and
Sport, 1998), en Canadá alrededor del 6% (Conference Board of Canadá,
1996) y en EE.UU., considerando también los gastos asociados a la obesidad,
el 9.4% (Colditz, 1999).
1.2. Epidemiología del sedentarismo
Ante los datos señalados hasta el momento, resulta paradójica la alar-

mante tendencia general de la población a la inactividad física, algo que pare-
302 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO L\
ce poder afirmarse a la luz de las siguientes estimaciones realizadas por la Sed.

Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2000b): ciofí
med
• Alrededor del 60% de la población mundial es sedentaria o no sufi- sus i
cientemente activa como para lograr beneficios en la salud a través del
ejercicio. Sed
prof
• La actividad física declina significativamente con la edad a partir de la com
adolescencia. En muchos países desarrollados o en vías de desarrollo,
menos de 1/3 de los jóvenes son suficientemente activos como para
obtener beneficios de la actividad física en su salud presente y futura. 1.3. Facti
• La inactividad física es generalmente más alta en las mujeres. salm
• La tendencia general a la inactividad es más acusada en áreas urbanas Muchc

deprimidas, especialmente en el centro de las ciudades densamente i e vida fí
pobladas que han experimentado un fuerte crecimiento metropolitano influencia
de forma brusca. más impo
comunitai
• Se observa una tendencia preocupante hacia la reducción de programas
en la adof
oficiales de actividad física/educación física en el ámbito escolar.
mucho po
En este sentido, la propia Organización Mundial de la Salud y la Federa- mtervend
ción Internacional de Medicina del Deporte, advierten de que resulta urgen- adoptar y
te que los gobiernos promuevan programas de actividad física y salud como
parte de su política social y de salud pública, centrados en las siguientes ideas Diferer
y objetivos (World Health Organization, 1995): ¿en desen
si se concx
• Se debería asumir la idea de que la actividad física diaria resulta la pie- cución de
dra angular de un estilo de vida saludable. La actividad física debería
integrarse en la rutina de la vida diaria. En este
rrollo de p
• Se debería facilitar, a los niños y adolescentes, oportunidades suficien- adecuada
tes de tomar parte en programas diarios de ejercicio que resulten atrac- educación
tivos para ellos, a fin de lograr que la actividad física llegue a consoli- variedad
darse dentro de su estilo de vida habitual. esencial, r
• Se debería fomentar, en las personas adultas, el incremento gradual del adquisicic
para maní
nivel de actividad física habitual; estableciendo como meta la realiza-
lo que red
ción diaria de, al menos, treinta minutos de actividad física de intensi-
dad moderada (e.g. caminar a paso ligero). Sin err
• Se debería ofrecer a las mujeres la oportunidad y los estímulos necesa- también n
rios para la iniciación y mantenimiento de conductas saludables de ejer- adquisicic
cicio físico. individuo
• Se debería estimular a las personas mayores, incluyendo a los ancianos, En las

a que lleven una vida físicamente activa que contribuya a mantener, en se apunta
la mayor medida posible, su independencia de movimientos y auto- planificar
nomía personal, así como a reducir el riesgo de lesiones corporales. conductas
DUCTAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 303
ilizadas por la Se debería proporcionar información y asesoramiento, sobre el ejerci-

ni, 2000b): cio físico más adecuado, a las personas con discapacidades o con enfer-
medades crónicas y, así mismo, proporcionarles facilidades, acordes con
aria o no sufi- sus necesidades, para su realización.
ud a través del
Se debería difundir más ampliamente la idea de que la actividad física
proporciona beneficios para la salud sea cual sea la edad en que
d a partir de la comience a realizarse.
; de desarrollo,
vos como para
senté y futura. 1.3. Factores implicados en la adquisición y mantenimiento de hábitos
ujeres. saludables de ejercicio físico
\ áreas urbanas Muchos factores influyen en la adquisición y mantenimiento de un estilo

es densamente de vida físicamente activo, entre ellos, los factores socioeconómicos, las
i metropolitano influencias culturales, la edad o el estado de salud, se encuentran entre los
más importantes a considerar desde el punto de vista de la intervención
I de programas comunitaria. Es preciso comprender en qué medida estas variables influyen
ito escolar. en la adopción de conductas saludables a nivel individual y todavía queda
mucho por hacer para desarrollar y probar la eficacia de las estrategias de
ud y la Federa- intervención más útiles para motivar a la población, desde diferentes vías, a
? resulta urgen- adoptar y adherirse a un estilo de vida físicamente activo.
:a y salud como
siguientes ideas Diferentes entornos, tales como el escolar, laboral, sanitario y familiar pue-
den desempeñar un papel importante en la promoción de la actividad física,
si se conocen y manejan adecuadamente los factores implicados en la conse-
ia resulta la pie- cución de este objetivo.
id física debería
En esta línea, por ejemplo, resulta fundamental el trabajo dirigido al desa-
rrollo de programas útiles que contribuyan a lograr que los niños realicen la
idades suficien- adecuada cantidad de deporte y actividad física, así como a que reciban una
e resulten atrac- educación física correcta para su desarrollo óptimo. La participación en una
legue a consoli- variedad de actividades físicas, en esta fase del desarrollo, puede resultar
esencial, no sólo para el crecimiento y la salud presente, sino también para la
snto gradual del adquisición de la disposición, las habilidades y las experiencias necesarias
meta la realiza- para mantener hábitos de ejercicio físico adecuados a lo largo de toda la vida,
física de intensi- lo que redundará en beneficio de la salud y el bienestar futuros.
Sin embargo, sin olvidar este importante campo de intervención, resulta
itímulos necesa- también necesario abundar en el estudio de los factores que contribuyen a la
ludables de ejer- adquisición y mantenimiento de conductas saludables de ejercicio físico en el
individuo particular.
lo a los ancianos, En las National Institutes of Health (NIH) Consensus Statements (1995)
a a mantener, en se apuntan los siguientes principios generales a tener en cuenta a la hora de
rmientos y auto- planificar programas individuales para la adquisición y mantenimiento de
es corporales. conductas saludables de ejercicio físico.
La actividad física será iniciada y mantenida con mayor probabilidad si

el individuo:
Percibe un beneficio neto de la realización de la actividad.
Elige una actividad que le resulte agradable.
Se siente competente realizando la actividad.
Se siente seguro realizando la actividad.
Puede acceder fácilmente a la actividad de manera regular.
Puede encajar bien la actividad dentro de su horario diario.
Siente que la actividad no genera costes económicos o sociales que no
está dispuesto a asumir.
Experimenta mínimas consecuencias negativas de la realización de la
actividad (e.g. lesiones, pérdida de tiempo, presiones negativas en sen-
tido opuesto).
Es capaz de manejar exitosamente problemas relacionados con el tiem-
po dedicado a otras actividades.
Asume, en su sistema de creencias, la necesidad de un equilibrio entre
actividades sedentarias y la realización de actividades que impliquen
un nivel más alto de esfuerzo físico.
2. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
2.1. Parámetros que definen la actividad física saludable
Un primer paso para la consecución de los objetivos anteriores resulta,

obviamente, la definición de cuál es la actividad física que se quiere promo-
ver. A este respecto, quizá los datos más relevantes sean los aportados por las
NIH Consensus Statements (1995) a partir del trabajo de trece especialistas
en las áreas de Cardiología, Psicología, Fisiología del Ejercicio, Nutrición,
Pediatría, Salud Pública y Epidemiología, que revisaron la literatura existen-
te y los datos presentados, expresamente para este fin, por veintisiete exper-
tos en Geriatría, Medicina del Deporte y cada una de las áreas citadas ante-
riormente, acerca de las relaciones entre actividad física y salud (con especial
atención a la salud cardiovascular).
Una de las conclusiones de este trabajo indica que, pese a lo obvio de la
cuestión, el tipo, frecuencia e intensidad de la actividad física necesaria para
lograr los beneficios señalados en los puntos anteriores permanece pobre-
mente definido y sujeto a controversia (NIH Consensus Statements, 1995),
hecho que debería ser tenido en cuenta por los investigadores en este campo.
XJCTAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 305
No obstante, el grupo de expertos precisó, como datos más relevantes del

robabilidad si
conocimiento actual respecto al tema, los que apuntamos a continuación, y
que no pueden obviarse en el diseño de programas de intervención, ya sean
d. individuales o comunitarios.
La actividad física que reduce el riego cardiovascular y conlleva muchos
otros beneficios para la salud no requiere un programa estructurado de ejer-
cicio intenso, de hecho, la mayoría de los beneficios de la actividad física pue-
den lograrse mediante la realización de actividades de intensidad moderada;
lar. no obstante, esta actividad moderada proporcionará tales beneficios para la
salud, siempre y cuando se realice regularmente. En este sentido, de cara a la
rio. intervención para la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables de
xiales que no ejercicio físico, no debe olvidarse que la actividad de intensidad moderada,
realizada por individuos previamente sedentarios, resulta en una significati-
va mejora en muchas variables relacionadas con la salud y, además, general-
ilízación de la mente, la realización de este tipo de actividad tiene mayores probabilidades
¡ativas en sen- de mantenerse, a largo plazo, que otras actividades de mayor intensidad.
Se recomienda, en general, que todas las personas se planteen, como meta
5S con el tiem- a largo plazo, treinta minutos o más de actividad física de intensidad mode-
rada, realizada todos los días de la semana, o al menos la mayoría de ellos;
juilibrio entre las personas que ya cumplan este mínimo pueden plantearse obtener benefi-
[ue impliquen cios adicionales realizando un mayor nivel de actividad física.
La frecuencia, intensidad y duración de la actividad están interrelaciona-
das. El número de sesiones de actividad recomendadas para obtener benefi-
cios significativos en el estado de salud depende de la intensidad y / o la dura-
ción de la actividad; así, si se realiza ejercicio físico más intenso o de duración
más larga, la actividad debería llevarse a cabo tres veces por semana, pero
actividades de baja intensidad o corta duración pueden realizarse más a
menudo.
riores resulta,
ruiere promo- No obstante, existen algunos datos a favor de la idea de que la mortali-
irtados por las dad disminuye con una actividad física más intensa, si bien, posteriores resul-
I especialistas tados, en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares, han señalado que,
io, Nutrición, aunque efectivamente se ha encontrado que las personas más activas tienen
atura existen- menos morbilidad y mortalidad que aquellos otros menos activos, muchos
itisiete exper- de los beneficios parecen explicarse por la comparación entre los menos acti-
; citadas ante- vos y los moderadamente activos, mientras que mayores incrementos en la
l (con especial intensidad o cantidad de la actividad producen beneficios adicionales en algu-
nos parámetros de riesgo, pero no en todos. Parece, en cualquier caso, que se
necesita un mayor volumen de investigación que permita especificar más cla-
lo obvio de la ramente los niveles de actividad física efectivos y seguros.
lecesaria para
lanece pobre- Estos datos deberían hacernos reflexionar sobre la posibilidad de que las
•ments, 1995), bajas tasas actuales de actividad regular puedan ser, al menos en parte, debi-
•n este campo. das a la percepción errónea de muchas personas de que para obtener benefi-
cios es necesario una actividad continua e intensa (mucha gente, por ejemplo,
no considera el caminar como ejercicio, o no reconoce el beneficio sustancial
que puede derivarse de cortos períodos, de al menos diez minutos, de a c d
vidad de nivel moderado) y, en la misma línea, debería considerarse el efec-
to nocivo, respecto a la adquisición de hábitos saludables de ejercicio físico,
de otras ideas erróneas que las personas pueden tener acerca del objetivo que
se persigue y las dificultades para lograrlo (resulta significativo, a este res-
pecto, el hecho de que un buen número de gente achaque su estilo de vida
sedentario a la falta de tiempo o a la incompatibilidad de la realización de
ejercicio físico adecuado con sus actividades diarias).
En cualquier caso, el tipo apropiado de actividad se determinará más ade-
cuadamente si se tienen en cuenta las preferencias y circunstancias indivi-
duales, ya que este parámetro contribuirá, decisivamente, a elevar la proba-
bilidad de que la conducta adecuada se mantenga a largo plazo. Las personas
sedentarias o mínimamente activas deberían comenzar poco a poco, aunque
ello supusiera, en un principio, la realización de conductas por debajo de lo
requerido para obtener beneficios sobre la salud, pero asumiendo que ese es
el camino para el logro del objetivo final, que también debe resultar alcanza-
ble, mediante la realización, en cada momento, de un nivel asumible de
esfuerzo (e.g. comenzar realizando unos pocos minutos de ejercicio y avan-
zar gradualmente, añadiendo unos minutos más cada día, hasta lograr la
meta personal de treinta minutos diarios de actividad moderada).
2.2. Evaluación de la conducta de ejercicio físico
2.2.1. Pruebas objetivas para la evaluación de la forma física
Antes de realizar cualquier intervención dirigida al logro de niveles salu-

dables de ejercicio físico, es preciso determinar la forma física en la que se
encuentra el cliente. La evaluación de la forma física presente permite cono-
cer la situación del organismo antes de determinar las características de fre-
cuencia, periodicidad, duración, intensidad y tipo de actividad física que se
debe realizar, constituyendo, así mismo, una medida de «línea base» que
podrá ser comparada con medidas posteriores similares para evaluar el pro-
greso.
Puesto que la forma física se refiere al funcionamiento de distintos siste-
mas fisiológicos del organismo, en realidad son varias, y no una, las medidas
de forma física que deberían tenerse en cuenta (fundamentalmente, medidas
sobre la condición anatómica, el funcionamiento cardiovascular y respirato-
rio, la fuerza y la resistencia muscular, y la flexibilidad).
Una evaluación completa de la forma física puede conseguirse a través
del reconocimiento médico al que debería someterse previamente cualquier
CTAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 307
persona que pretenda realizar ejercicio físico con continuidad. Una informa-
ción detallada sobre los reconocimientos médicos más habituales puede
encontrarse en manuales de Medicina Deportiva, por ejemplo, en el de How-
ley y Franks (1992) o, en castellano, en el de Ortega (1992).
Además de las medidas que se obtienen en los reconocimientos médicos,
otras medidas sencillas, al alcance de cualquier persona, pueden ser de utili-
dad para la evaluación individualizada, más frecuente, de diferentes aspec-
tos de la forma física.
Una de ellas, para la evaluación específica del estado cardiorrespiratorio
(el apartado de la forma física más relacionado con la salud y el riego de
enfermedades graves) es la tasa cardíaca, variable que ha mostrado una rela-
ción directa con la capacidad de consumo de oxígeno (Blair, 1984; Howley y
Franks, 1992), que puede medirse, de manera sencilla, a través de pequeños
aparatos sujetos a la muñeca como un reloj de pulsera (e.g. pulsómetros como
el «sport-tester») o tomando las pulsaciones del practicante en momentos dife-
rentes, debiéndose hacer como mínimo en tres situaciones: a) en reposo, b)
justo al finalizar un determinado esfuerzo físico y c) un minuto después del
esfuerzo (se pueden medir las pulsaciones durante 10 segundos y multipli-
car el resultado por 6 para obtener una medida de pulsaciones por minuto).
De esta manera, se puede observar el funcionamiento cardiorrespiratorio
en reposo, la aceleración que provoca el esfuerzo y la recuperación conse-
guida tras un minuto de descanso. Para ello, se puede seleccionar un ejerci-
cio-test que conlleve un esfuerzo mantenido durante un tiempo fijo (e.g.
durante 1 minuto hacer 18-20 flexiones de piernas hasta conseguir que los
muslos estén aproximadamente paralelos al suelo; durante 4 ó 5 minutos
subir y bajar rítmicamente de un banco situado a unos 50 centímetros del
suelo, apoyando los dos pies en el banco y en el suelo), y tomarse medidas de
la tasa cardíaca antes, justo después y un minuto después de llevar a cabo el
ejercicio-test, evaluándose la respuesta cardiorrespiratoria del organismo como
consecuencia del esfuerzo realizado. Repitiéndose periódicamente la misma
prueba, y comparándose sus resultados a nivel intrasujeto, se podrá observar
la evolución del cliente en su forma física cardiorrespiratoria, dato de gran
importancia para valorar la eficacia del programa de ejercicio físico.
En la misma dirección, también pueden tomarse medidas conductuales,
realizando pruebas como: a) correr, nadar o andar la máxima distancia posi-
ble en un tiempo determinado (e.g. correr 10-12 minutos; nadar 20 minutos;
andar 30 minutos); b) correr lo más rápido posible una distancia larga (600-
1000 metros); o c) pedalear en una bicicleta ergométrica con un nivel de difi-
cultad medio (que se regula antes de comenzar la prueba) y a una intensidad
moderada fija (medida por el velocímetro de la bicicleta), hasta que ya no se
pueda más, midiéndose al finalizar la prueba el tiempo de pedaleo y la dis-
tancia recorrida.
Este tipo de medidas (distancia recorrida en un tiempo fijo, tiempo emple-

ado en una distancia fija, y tiempo de esfuerzo y distancia recorrida a una
intensidad moderada), permiten conocer lo que es capaz de conseguir el clien-
te en su forma física actual. Además, en la línea indicada previamente, se pue-
den incorporar medidas de la tasa cardíaca que aporten información del fun-
cionamiento cardiorrespiratorio (e.g. en reposo total, en reposo después de un
breve calentamiento y antes de comenzar la prueba, en los diez segundos
siguientes a la finalización de la prueba, un minuto después del final, un
minuto y treinta segundos después, e incluso más veces hasta que se obser-
ve la recuperación del esfuerzo), completándose una interesante evaluación
del estado inicial en el que se encuentra el cliente y, más adelante, de su posi-
ble progreso (véase tabla 7.1).
Tabla 7.1. Ejemplo de instrumento que puede utilizarse para recoger y analizar los datoi
de tests específicos sobre la forma física cardiorrespiratoria. En este caso, el ejercicio-test
consiste en correr durante 10' la máxima distancia posible.
TEST-1
TEST-2 TEST-3
antes de
después de 8 después de 16
comenzar el
semanas de semanas de
programa de
práctica práctica
ejercicio
DISTANCIA RECORRIDA (metros)
En reposo antes del
calentamiento
Después de un
calentamiento suave
PULSACIONES Justo después del ejercicio-test
POR MINUTO (intervalo 10"-20")
Y después del ejercicio-test
pulsaciones
(intervalo l'-l '10")
obtenidas en
u n interval o 1'30" después del ejercicio-test
d e 10" x 6 (intervalo 1'30"-1'40")
2' después del ejercicio-test
(intervalo 2'-2T0")
2'30" después del ejercicio-test
(intervalo 2'30"-2'40")
Lógicamente, para comparar con rigor las puntuaciones de diferentes

momentos de medidas en este tipo de tests (e.g. antes de iniciarse el programa,
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 309
ocho semanas después, dieciseis semanas después, etc.), será necesario mante-
ner constantes las condiciones en las que se realizan éstos (e.g. el tipo de terre-
no sobre el que se corre, la hora del día, el tiempo de descanso previo al test,
los ejercicios previos de calentamiento, el grado de motivación del sujeto, etc.).
En la línea de algunos datos de los reconocimientos médicos, este tipo de
medidas más sencillas, además de servir para observar la evolución de la
forma física cardiorrespiratoria, pueden contribuir a orientar sobre la intensi-
dad del esfuerzo a llevar a cabo en las sesiones de trabajo físico. Si se consi-
dera, por ejemplo, que la intensidad de una sesión debería ser del 60% de la
capacidad máxima, este porcentaje podría delimitarse en términos operativos
a partir de la capacidad mostrada en los ejercicios-test (e.g. en el hipotético caso
de la tabla 7.1, se le podría indicar al cliente que por cada período de 10 minu-
tos corriera el 60% de la distancia recorrida en el test más reciente).
Otros ejercicios-test de este tipo, podrían incorporarse a la evaluación para
medir otros apartados específicos de la forma física (flexibilidad, fuerza y
resistencia muscular). Como ejemplo, explicamos algunos de ellos:
• En una posición previamente determinada (e.g. tumbado con la espal-
da apoyada en el suelo, los brazos en cruz sobre el pecho tocando los
hombros contrarios, las piernas flexionadas por las rodillas y los pies
inmovilizados), observar cuántos abdominales se pueden hacer en un
período de tiempo fijo (e.g. en 30 segundos). Para aumentar el rigor de
la medición, se debe establecer, con la mayor precisión posible, el cri-
terio para considerar que se ha hecho un abdominal (e.g. levantar el
tronco hasta tocar con los antebrazos pegados al cuerpo en los muslos
de las piernas flexionadas). Para obtener más datos, se pueden tomar
medidas en distintos intervalos del período de tiempo fijado (e.g. los
abdominales que el cliente hace en cada período de 10 segundos).
• Colgado de una barra que sujeta con las manos, con los brazos y el
cuerpo completamente estirados y sin apoyar los pies, observar cuán-
tas veces seguidas se puede elevar el cuerpo hasta situar la cabeza por
encima de la barra.
• Sentado con las piernas estiradas y las plantas de los pies apoyadas en
la base de un banco que forma una línea recta con las propias piernas;
sin flexionar las piernas se debe inclinar el cuerpo hacia adelante con
los brazos estirados, intentando llegar con las puntas de los dedos lo
más lejos posible; con una cinta métrica se mide en centímetros la marca
conseguida.
• De pie sobre una pierna y situando la otra pierna estirada horizontal-
mente, totalmente paralela al suelo o haciendo un ángulo que en cual-
quier caso deberá ser siempre el mismo; se debe flexionar el tronco
sobre la pierna levantada manteniendo ambas piernas rectas e inten-
310 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO Es-
tando aproximar al máximo la cabeza a la rodilla (después se hace le durante 1C

mismo cambiando de cometido las piernas). Con una cinta métrica se muy rnoth
pueden medir los centímetros que separan la cabeza de la rodilla, obte- rest y haga
niéndose una medida de flexibilidad diferente a la del ejercicio anterior :ado; o qui
faa conma;
Evidentemente, no es el propósito de este capítulo ofrecer una guía prác- ckio-test y
tica sobre ejercicios- test, sino que el lector tenga una idea del tipo de pruebas suceder, al
sencillas que, de forma complementaria a los reconocimientos médicos, podrí- do de ánic
an emplearse para la obtención de medidas objetivas de la forma física; sien-
do recomendable, en cualquier caso, contar con el asesoramiento de especia- Estapr
listas del entrenamiento deportivo (entrenadores y médicos deportivos). En res posibL
general, puede ser interesante conseguir medidas de este tipo en relación con mantener
el funcionamiento cardiorrespiratorio, la fuerza y la resistencia muscular y la troles. Mai
flexibilidad, aunque dependiendo, fundamentalmente, de lo que convenga e. rendimi
evaluar en cada caso concreto. Como es lógico, se debe evitar «perder el tiem- das, abdoi
po» midiendo apartados de la forma física que sean irrelevantes o secunda- r-enefician
rios (e.g. en muchas ocasiones la fuerza muscular). |ue a este
a evoluci<
En definitiva, lo verdaderamente importante de este tipo de medidas es
que resulten útiles, de manera específica, para la persona a la que se aplican,
teniendo en cuenta sus necesidades y sus circunstancias particulares. Así,
mientras los reconocimientos médicos son más estandarizados y proporcio-
IJ.2. m
nan datos que en numerosos casos pueden ser comparados con los datos nor- Como
mativos de una población, y analizados en función de éstos, permitiendo rea- r o d é un {
lizar un diagnóstico, la utilización de medidas sencillas como las que hemos dable, ten:
apuntado, y la trascendencia de sus datos, deben situarse en una dimensión ;; r venier
intrasujeto; en este caso, las pruebas que se utilicen deben responder, sobre runcionarj
todo, a la conveniencia y viabilidad de hacerlo de forma individualizada con le mejora
una persona en concreto, y el análisis de sus resultados debe realizarse res- n a d o con
pecto a la propia persona en comparación consigo misma. cuanto a Y
Además, debe considerarse que este tipo de pruebas objetivas puede lle- que pued<
gar a tener un destacado valor terapéutico per se; siempre que el cliente las Unpri
considere útiles para él (con independencia de que lo sean o no para otras per- rreguntar
sonas), domine y se involucre en su funcionamiento, y perciba que constitu- las lleva a
yen indicadores válidos que le proporcionan feedback sobre su progreso y desplaza?
reforzamiento por los logros alcanzados. En líneas generales, la utilización se pueda
acertada de medidas como éstas, en cada caso particular, puede contribuir a miento an
aumentar la motivación por el programa de ejercicio físico y a fortalecer la bien se le ]
percepción de autoeficacia en relación al mismo; de aquí la importancia de r ddadde
adaptar su uso a las necesidades y circunstancias individuales de cada clien- nene dur¿
te, en lugar de adaptar al cliente a pruebas estandarizadas. :oranc
Por último, señalar que el desarrollo de la motivación y la autoeficacia todavía, d
durante el proceso del programa de ejercicio físico, puede llegar a afectar algu- en genera
nos resultados de pruebas sobre la forma física (e.g. la distancia recorrida más adela
ZTAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 311
fe se hace lo durante 10 minutos de carrera). Puede ocurrir, por ejemplo, que una persona
a métrica se muy motivada después de dos meses de práctica se tome mucho interés en el
odilla, obte- test y haga un esfuerzo mayor que la vez anterior por conseguir un buen resul-
icio anterior. tado; o que un cliente que se considere más eficaz que antes, afronte la prue-
ba con mayor confianza en hacerlo bien, sea más perseverante durante el ejer-
a guía prác- cicio-test y supere mejor los momentos más duros del mismo. También puede
• de pruebas suceder, al contrario, que la persona pierda interés por estos tests o que su esta-
ücos, podrí- do de ánimo y su motivación estén bajos en el momento de realizarlos.
física; sien-
i de especia- Esta problemática, conduce a la conveniencia de conseguir el máximo inte-
ortivos). En rés posible en los ejercicios-test previos al programa de ejercicio físico, y de
mantener alto el interés, y estable el estado de ánimo en los siguientes con-
relación con
troles. Manteniendo estas variables constantes, la observación de mejoras en
uscular y la
el rendimiento físico a través de un conjunto de medidas (distancias recorri-
e convenga
das, abdominales realizados, tasa cardíaca, etc.), indicará que el cliente se está
•der el tiem- beneficiando de la práctica de ejercicio, debiendo considerarse, no obstante,
, o secunda- que a este resultado favorable es probable que contribuyan, conjuntamente,
medidas es la evolución positiva de la forma física y de la autoeficiacia.
I se aplican,
ulares. Así,
• proporcio- 2.2.2. Evaluación de la actividad física cotidiana
s datos nor-
itiendo rea- Como parte de la evaluación inicial de la actividad física, de cara al dise-
que hemos ño de un programa de intervención para el logro de hábitos de ejercicio salu-
dimensión dable, teniendo en cuenta que la actividad física no es sólo ejercicio físico, es
nder, sobre conveniente conocer el nivel y el tipo de actividad física presente dentro del
alizada con funcionamiento cotidiano del cliente; valorando las posibilidades existentes
ilizarse res- de mejora como parte de una vida menos sedentaria. Así mismo, resulta apro-
piado conocer el tipo de actividades cotidianas que realiza, y su ubicación en
cuanto a horarios, lugares, etc., con el fin de decidir, más adelante, el «hueco»
5 puede lle- que puede ocupar el ejercicio físico en el calendario diario.
1 cliente las Un primer paso para evaluar la actividad física diaria, puede consistir en
a otras per- preguntar al cliente por los desplazamientos que realiza y la forma en la que
íe constitu- los lleva a cabo; ¿qué distancia hay desde su casa al lugar de trabajo?, ¿cómo se
progreso y desplaza?, ¿sería viable que lo hiciera andando?, ¿existe alguna dificultad que
utilización se pueda superar?, si fuera viable ¿estaría dispuesto a hacer este desplaza-
:ontribuir a miento andando?; ¿que otros desplazamiento realiza habitualmente?, etc. Tam-
Drtalecer la bién se le puede preguntar por las escaleras que sube y baja, y estudiar la posi-
irtancia de bilidad de aumentar estas conductas; y pedirle datos sobre la movilidad que
:ada clien- tiene durante su ocupación laboral, su tiempo de ocio, su vida familiar, etc.,
explorando la posibilidad de cambio hacia una mayor actividad. No se trata,
[toeficacia todavía, de sugerirle que se desplace andando, suba y baje escaleras y tenga,
ectar algu- en general, más movilidad, sino de saber en qué medida lo hace, para decidir,
recorrida más adelante, si es conveniente y viable, procurar que se produzcan cambios
en estos comportamientos de manera paralela a la implantación de un progra-

ma de ejercicio físico. En líneas generales, cambios como éstos suelen resultar
muy positivos, pues conllevan una cantidad de actividad aeróbica que, según
los casos, puede contribuir a la mejora de la forma física y / o a otros beneficios,
con la ventaja de adaptarse en gran medida a la vida cotidiana del cliente.
Esta información global, puede completarse con una medida objetiva de
movilidad, como la que aportan aparatos sencillos que permiten conocer el
número de pasos dados y / o de metros recorridos durante un determinado
período de tiempo (durante todo el día, en las horas de trabajo, etc.). Este tipo
de instrumento no permite conocer las circunstancias concretas en las que se
han dado los pasos o recorrido los metros (velocidad, dificultad del terreno,
etc.) pero puede servir para disponer de un dato concreto sobre la conducta
si se delimitan bien los períodos de tiempo en los que se toman las medida?
y la actividad presente en esos momentos.
Así mismo, puede contribuir a la evaluación de este apartado y al de la acti-
vidad diaria en general, que el cliente lleve a cabo un registro de sus activida-
des cotidianas durante varios días (el plazo ideal puede ser una semana, pues
permite recoger datos de los distintos días laborables y del fin de semana). En
este registro, bastante habitual en el trabajo terapéutico con pacientes, el clien-
te debe anotar lo que hace en los distintos intervalos horarios del día. En el con-
texto que nos ocupa, puede especificar, además: a) los desplazamientos que
hace de un lugar a otro y cómo los hace, b) las escaleras que sube y baja; y valo-
raciones subjetivas como c) el grado de actividad física que conlleva cada acti-
vidad (ver tabla 7.2), d) el cansancio que le produce cada actividad, e) el esfuer-
zo o gasto de energía que le exige cada actividad (estas medidas subjetivas
pueden obtenerse, por ejemplo, mediante escalas «termómetro» de 0-10 pun-
tos). Los datos de estos registros pueden ser un excelente complemento a la
información que puede obtenerse mediante la entrevista, interactuando ambos
procedimientos en beneficio de la evaluación. Por ejemplo, si el psicólogo obser-
va en el registro de actividades diarias que, en un determinado período, el clien-
te permanece varias horas seguidas en el lugar de trabajo con una mínima acti-
vidad física, puede preguntarle que posibilidades existen de realizar un
pequeño descanso en el que pueda incrementar su actividad (e.g. andar y rea-
lizar algunos estiramientos o ejercicios para el cuello).
En definitiva, la observación del conjunto de esta información, puede
resultar suficiente para conocer en qué consiste la actividad cotidiana del
cliente, en qué medida realiza actividad física y cuáles son las posibilidades
de mejora.
es 75 í-
Además, se puede obtener un interesante indicador del nivel de actividad
física realizado, si se distribuyen estos datos en un instrumento como el 7-Day
Recall (Blair, 1984), una hoja de registro en la que el cliente debe anotar, retros-
pectivamente, el tipo de actividad desarrollada durante la última semana, con
ie un progra-
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Regreso a casa;
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i semana, con es - "-
314 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO ÍNTER
el fin de calcular el gasto producido (Blair recomienda analizar por separado 2.2.3. Escali
los cinco días laborables y los dos correspondientes al fin de semana). De esta
forma, se puede tener un conocimiento aproximado de las kilocalorías con- Otro aspe
sumidas durante una semana como consecuencia de la actividad física (o ejercicio físici
mejor aún, durante los días laborables por un lado y el fin de semana por te el desarro]
otro), e incluso durante cada día de la semana, dependiendo de la minucio- Pollock, 198Í
sidad que en cada caso concreto se estime más conveniente. A partir de esta ñas que prac
información se podría plantear: ¿en qué medida aumentaría el consumo de interesante rr
kilocalorías del cliente si se produjeran cambios viables en su actividad físi- Con el fi:
ca cotidiana (sin contar el ejercicio físico)?, ¿ qué gasto diario en kilocalorías esfuerzo per
sería el más apropiado?, ¿qué aportación debería hacer la práctica de ejerci- ampliamente
cio físico para conseguir el gasto apropiado? trándose cor
esta escala y
En la tabla 7.3, hemos incluido una adaptación del 7-Day Recall, pudien- la tasa cardí;
do encontrarse más información en el trabajo del propio Blair (1984) o, en cas- gan y Polloc
tellano, en el libro de Blasco (1994).
Las punt
de 6 debe re:
Tabla 7.3. Adaptación del instrumento 7-Day Recall (Blair, 1984), utilizando las suge- una puntúa
rencias del propio autor para una versión abreviada de autoadministración. Si se calculan esfuerzo po;
los datos de un período superior a un día (e.g. los cinco días laborables), se debe registrar la jando difere
actividad media por día (media diaria de horas de sueño, de actividad física moderada, etc.). en la elabor;
diéndole un
1. Ponga el número total de horas durmiendo (por la noche y durante el día) una equival
2. Ponga el número de horas con una actividad física moderada co (e.g. una ]
a 150, etc.). 1
3. Multiplique la cifra del apartado anterior por 4 do corrobor
zo percibidí
4. Ponga el número de horas con una actividad física de intensidad elevada
pudiéndose
5. Multiplique la cifra del apartado anterior por 8 el conjunto
6. Calcule las horas de actividad física suave, restándole al total de 24 horas, Adema;
las horas señaladas en los apartados 1, 2 y 4 percibido y
individualL
24-( )-( )-( ) tuación 15
7. Multiplique la cifra final del apartado anterior por 1.5 minuto, mi
con el clien
8. Para obtener el número de calorías consumidas por día y kilogramo de cil dominai
peso, sume las cifras de los apartados 1,3, 5 y 7 frumento c
ticular, fací
( )+( )+( )+( )
Sin eml
9. Para calcular el número total de calorías consumidas en un día, multipli-
que la cifra del apartado anterior por su peso en kilos
al alcance <
bajar con e
( )x( ) tinuo más
EAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 315
>r separado 2.2.3. Escalas de esfuerzo percibido

ia). De esta
dorias con- Otro aspecto importante a considerar en la evaluación de la conducta de
ad física (o ejercicio físico es la medida de los progresos que se van produciendo duran-
emana por te el desarrollo de la intervención. En esta línea, diversos especialistas {e.g.
a minucio- Pollock, 1988) consideran que el grado de esfuerzo percibido por las perso-
rtir de esta nas que practican ejercicio, puede constituir, en la mayoría de los casos, una
Dnsumo de interesante medida subjetiva de intensidad del trabajo físico y de forma física.
ividad físi- Con el fin de evaluar esta variable, Borg (1962) elaboró una escala de
alocalorías esfuerzo percibido {The Rating ofPerceived Exertion Scale, RPE) que ha sido
a de ejerci- ampliamente utilizada en el contexto que nos ocupa {e.g. Noble, 1982), encon-
trándose correlaciones muy elevadas entre el esfuerzo percibido a través de
esta escala y medidas fisiológicas relevantes como la ventilación pulmonar,
úl, pudien-
la tasa cardíaca, la presencia de ácido láctico y el consumo de oxígeno (Mor-
0 o, en cas-
gan y Pollock, 1977), que apoyan la validez de este sencillo instrumento.
Las puntuaciones de la escala RPE van desde 6 hasta 20; una puntuación
de 6 debe reflejar la percepción de ausencia de esfuerzo y, en el otro extremo,
<do las suge- una puntuación de 20 la percepción de que se está realizando el máximo
í se calculan esfuerzo posible, con las puntuaciones intermedias, entre ambos polos, refle-
' registrar la jando diferentes niveles de esfuerzo percibido. Según señala Pollock (1988),
¡erada, etc.). en la elaboración inicial de la escala con jóvenes adultos, se observó que aña-
diéndole un cero al valor de esfuerzo estimado por el interesado, se obtenía
1 día) una equivalencia de la tasa cardíaca ante diferentes demandas de trabajo físi-
co {e.g. una puntuación de 8 equivalía a 80 pulsaciones por minuto, una de 15
a 150, etc.). Posteriormente, con otras poblaciones de sujetos, no se han podi-
do corroborar estas equivalencias, pero sí una relación lineal entre el esfuer-
zo percibido y la tasa cardíaca en reposo y durante la realización de ejercicio,
mda
pudiéndose concluir que se trata de una medida sumamente interesante en
el conjunto de la evaluación comportamental.
A d e m á s , c o m o a p u n t a Pollock, la relación m á s precisa entre el esfuerzo
loras,
percibido y la tasa cardíaca, d e b e establecerse en cada caso concreto d e forma
individualizada. Así, se puede saber, por ejemplo, que con el cliente-A la pun-
tuación 15 suele coincidir con una tasa cardíaca de 150-160 pulsaciones por
minuto, mientras que para el cliente-B equivale a una tasa de 140-150, y que
con el cliente-C no es aconsejable utilizar esta medida porque le resulta difí-
10 de cil dominarla. Este conocimiento individualizado, permitirá utilizar este ins-
trumento como indicador de intensidad del esfuerzo físico en cada caso par-
ticular, facilitando el control del programa de ejercicio físico.
Sin embargo, si bien la utilización correcta de la escala RPE parece estar
üpli-
al alcance de la mayoría de las personas tras pocos intentos de práctica, tra-
bajar con el continuo 6-20 es sin duda más complejo que hacerlo con un con-
tinuo más habitual como 0-10, y de hecho el propio Borg (1982), aun prefi-
riendo el continuo original (6-20), ha contemplado también esta posibilidad.

Teniendo en cuenta que el objetivo inicial de conseguir equivalencias estan-
darizadas entre las puntuaciones de la escala RPE y las pulsaciones por minu-
to, no parece ya tan relevante, al haberse encontrado que estas equivalencias
no pueden generalizarse sistemáticamente y considerarse más útil el estable-
cimiento de relaciones individualizadas con cada cliente en particular, pare-
ce más razonable utilizar una escala de esfuerzo percibido con un continuo
de 0-10, en la que 0 represente la percepción de ausencia de esfuerzo y 10 la
percepción del máximo esfuerzo posible.
En cada caso, la utilización de esta escala más sencilla, junto a la tasa car-
díaca, tanto en reposo como en diferentes momentos del esfuerzo físico, per- 6
mitirá, probablemente, establecer una equivalencia entre las dos variables, 7 M
similar a la que señala Pollock (1988) respecto a la escala RPE. Por ejemplo,
8
mientras se encuentra en reposo antes de iniciar un ejercicio de pedaleo en
una bicicleta ergométrica, el cliente puede calcular el esfuerzo que realiza en 9 M
ese momento (utilizando la escala 0-10) y al mismo tiempo, o inmediatamente 10
después, se puede medir su tasa cardíaca; y después, mientras realiza un ejer- 11 Be
cicio de 15 minutos se pueden tomar diversas medidas de esfuerzo percibi- 12
do y de tasa cardíaca (e.g. cada 3 ó 5 minutos); la repetición de este test en 13 Al
varias ocasiones puede aportar información sobre la relación entre las dos
14
medidas; si existe una relación lineal, la escala de esfuerzo percibido podrá
utilizarse como indicador de intensidad en el caso particular de este cliente 15 u
(e.g. una estimación de 7 equivaldría a una intensidad del 70% de la capaci- 16
dad máxima posible). Así, además de su manejo más sencillo para calcular 17 M
las puntuaciones de esfuerzo percibido, otra ventaja evidente de una escala 18
0-10 sobre la escala RPE 6-20, es que resulta más fácil transformar la puntua- 19 M
ción de esfuerzo percibido (e.g. 7) en el porcentaje de intensidad al que, apro- 20
ximadamente, corresponde (e.g. 70%) (ver tabla 7.4).
Unas u otras, lo cierto es que las escalas de esfuerzo percibido pueden ser
de gran ayuda dentro del contexto de los programas de ejercicio físico; en con-
creto, pueden constituir un interesante, fiable y sencillo indicador de la inten-
sidad del esfuerzo presente, proporcionando un valioso feedback inmediato
de la propia ejecución, fortaleciendo la percepción de autocontrol, aportando
información muy útil al monitor que supervisa el programa y añadiendo un
dato relevante sobre la evolución del cliente.
Incluso cuando se encuentre que no existe una relación lineal entre las
puntuaciones de esfuerzo percibido y la tasa cardíaca, se pueden plantear
interesantes hipótesis. Por ejemplo, una persona con una tendencia a estimar
bajas puntuaciones de esfuerzo en presencia de muchas pulsaciones, debería
alertar a los responsables del programa sobre posibles riesgos (en este caso,
como sucede en numerosos ataques cardíacos, lesiones, y otros accidentes
favorecidos por la práctica inapropiada de ejercicio, los riesgos se acentua-
rían al no darse cuenta el interesado del sobrefuncionamiento de su organis-
Tabla 7.4. Equivalencias aproximadas entre cuatro medidas con una estrecha relación
lineal: las puntuaciones en la escala de esfuerzo percibido de Borg, la tasa cardíaca durante
el esfuerzo (pulsaciones por minuto), el grado de intensidad del esfuerzo (porcentaje de la
capacidad máxima posible) y las puntuaciones en una escala de esfuerzo percibido de 0-10.
La zona señalada entre dos líneas horizontales abarca los diferentes niveles de esfuerzo que
suelen ser aconsejables en las sesiones de ejercicio físico.
Equivalencia Grado de intensidad

Equivalencia
Escala de esfuerzo aproximada en del esfuerzo
de escala (0-10) de
percibido de Borg pulsaciones (% de la capacidad
esfuerzo percibido
por minuto máxima posible)
6 60-80 0
7 Muy, muy suave 70-90
10% 1
8 80 -100
9 Muy suave 90 -110 20% 2
10 100 -120
30% 3
11 Bastante suave 110-130
40% 4
12 120 -140
13 Algo duro 130 -150 50% 5
14 140-160
6
15 Duro 150-170
7
16 160-180
[17 170-190 . . • •..
18 180 - 200
90% 9
19 Muy, muy duro 190 - 210
20 200 - 220 100% 10
o pueden ser
físico; en con- mo); en el otro extremo, una persona con una tendencia a estimar puntua-
>r de la inten- ciones elevadas de esfuerzo en presencia de pocas pulsaciones, podría suge-
ck inmediato rir la existencia de una baja motivación por la realización de ejercicio, de una
H, aportando mínima capacidad de sufrimiento y perseverancia, o de alguna dificultad no
üadiendo un especificada. Como es lógico, también puede ocurrir, en ambos casos, que la
persona tenga dificultad para estimar su esfuerzo de manera fiable, en cuyo
eal entre las caso se deberá optar entre «invertir» en entrenarla para que domine esta habi-
ien plantear lidad o prescindir de esta variable.
cia a estimar
mes, debería
?n este caso, 2.2.4. Evaluación de la adherencia
5 accidentes
se acentua- Una vez implantado el programa de ejercicio físico, se debe evaluar la con-
! su organis- ducta de adherencia al mismo, incluyendo cuestiones relacionadas con la pro-
pia conducta, sus antecedentes y sus consecuentes, así como las circunstan-
cias que están presentes cuando no se produce la adherencia o se produce úni-
camente de forma parcial. En definitiva, se deben tener en cuenta los siguien-
tes apartados: a) la asistencia a las sesiones de ejercicio y el grado de
cumplimiento con las tareas correspondientes (conducta de adherencia); b) A
las circunstancias antecedentes en cuya presencia se produce la adherencia (o N
la falta de adherencia, o la adherencia parcial); c) las consecuencias cercanas T
que proporciona la práctica de ejercicio físico (o la falta de adherencia). E
C
En la tabla 7.5, hemos incluido un ejemplo de un autorregistro de datos E
diarios sobre las cuestiones anteriores. Esta hoja de autorregistro, aunque D
incluye muchos subapartados, es un instrumento sencillo y rápido de cum- E
plimentar una vez que el cliente ha sido preparado mínimamente para ello, N
algo que no debe infravalorarse dentro del conjunto de la intervención, si se T
pretende que instrumentos como estos resulten eficaces. E
S
En general, la preparación del cliente para utilizar correctamente el autorre-
gistro, debe incluir: a) la comprensión de lo que se pide exactamente en cada
subapartado; b) el dominio de las escalas subjetivas de 0-10 puntos; c) la com-
prensión del cuándo y el dónde debe rellenar cada apartado de la hoja de regis-
tro; d) la realización de algunos ensayos mediante role-playing o utilizando expe-
riencias reales; e) la obtención del correspondiente feedback por parte del
psicólogo; y f) en colaboración con el psicólogo, la discusión y solución de dudas
y dificultades reales relacionadas con el funcionamiento del instrumento.
Lógicamente, el instrumento debe adaptarse a las necesidades y, sobre
todo, a la viabilidad presentes en cada caso concreto, debiendo eliminarse o
añadirse subapartados según se considere conveniente.
En el ejemplo de la tabla 7.5, los seis primeros subapartados de la hoja de
registro se refieren a circunstancias previas a la sesión que podrían afectar la
conducta de adherencia (uno de ellos completamente abierto para que el C
cliente pueda incluir cualquier circunstancia que le parezca reseñable); como 0
parece obvio, el cliente debe cumplimentar estos subapartados antes del ejer- N
S
cicio en un momento próximo a éste (e.g. en el lugar de trabajo o en casa justo E
antes de salir hacia el gimnasio, dentro del coche en el parking de la instala- C
ción, en el vestuario, etc.), o en el caso de que no asistiera a una sesión pro- ü
gramada, lo antes posible tras la decisión de no asistir. En los dos casos, el E
cliente registrará una información muy valiosa sobre los posibles determi- N
nantes antecedentes de la adherencia y de la ausencia de adherencia. C
I
El siguiente espacio de la hoja de registro, se refiere a las tareas a realizar A
durante la sesión de ejercicio físico y a su cumplimiento. Como es lógico, en S
función de la actividad que se realice, se podrán especificar en mayor o menor
medida estas tareas, aunque en general convendrá resumir aquí el plan de
trabajo previsto para la sesión (e.g. ejercicios de flexibilidad, clase de aerobio;
partido de fútbol-sala; andar 45 minutos a una intensidad del 70%, etc.); pues-
COA/Dí/CTASDERfESGO
mo las circunstan- Tabla 7.5. Posible autorregistro semanal de adherencia.

i o se produce úni-
ruenta los siguien- Lunes, 7 tarde. jueves, 7 tarde.
Día, hora y lugar
Casa y parque Casa y parque
\o y el grado de
ie adherencia); b) A Aspectos destacados del día Día tonto y largo.
:e la adherencia (o N Nada especial
(especificar) Muy monótono
cuencias cercanas T
adherencia). E Apetencia hacer ejercicio (0-10) (3) (5)
C
rregistro de datos E Estado de ánimo antes Apagada. Sin ganas
rregistro, aunqu e Agitada (8)
D (especificar) (0-10) de moverme (8)
v rápido de cum- E
amente para ello, N Cansancio antes (0-10) (9) (7)
intervención, si se T
E Me daba pena que
S Si no llega a ser por
Otras cuestiones relevantes mi hija pequeña se
amenté el autorre- mi hija no hago el
antes (especificar) quedara a hacer las
Lctamente en cada ejercicio
cosas de la casa
puntos; c) la com-
ie la hoja de regis-
o utilizando expe- Tareas a realizar (especificar) y Ejercicios flexibili-
Ídem lunes (Sí)
íck por parte del cumplimiento de éstas (Sí-No) dad. Andar 15' (Sí)
CONDUCTA
solución de dudas DE Esfuerzo realizado (0-10) (5) (5)
nstrumento. ADHERENCIA
Pulsaciones por minuto (antes,
esidades y, sobre 78 -138 -102 90-160-118
justo después y l 1 después)
?ndo eliminarse o
Cansancio (0-10) y dolor

idos de la hoja de Cansancio (7)
(especificar) (0-10) Cansancio (5)
Dolor cuello (5)
podrían afectar la durante práctica
ierto para que el C
0
reseñable); como Cansancio (0-10) y dolor Cansancio (4) Cansancio (4)
N
ios antes del ejer- (especificar) (0-10) después Dolor piernas (5) Dolor piernas (4)
S
ijo o en casa justo E
áng de la instala- C Estado de ánimo después
Más alegre (7) Tranquila (7)
a una sesión pro- U (especificar) (0-10)
i los dos casos, el E
wsibles determi- N Diversión/entretenimiento (0-10) (5) (5)
dherencia. C
Distracción de quehaceres y
I (7) (8)
s tareas a realizar problemas diarios (0-10)
A
Diño es lógico, en S Dominio de tareas (0-10) (9) (9)
n mayor o menor
r aquí el plan de Satisfacción personal (0-10) (5) (5)
[, clase d e aerobia, Observaciones
170%, etc.); p u e s -
to que se debe conocer con antelación, es aconsejable registrar esta informa-

ción al comenzar la semana, antes de anotar las experiencias concretas de cada
día en los restantes espacios de la hoja de registro. Después, día a día, se
puede añadir un «SI» o un «NO» a cada tarea, según se haya realizado o elu-
dido, obteniéndose una medida cuantitativa de la adherencia que podrá com-
plementarse, cuando proceda, con la información cualitativa de los dos suba-
partados siguientes: la estimación del esfuerzo realizado y la comparación de
las pulsaciones por minuto pre-post-1'post, cuya relevancia para evaluar la
intensidad del trabajo realizado ha sido ya comentada.
Los siguientes subapartados se refieren a posibles consecuencias de la
práctica o, en las categorías que es posible responder (e.g. satisfacción perso-
nal, distracción de los quehaceres y problemas diarios, etc.), de la decisión de
no realizar una sesión programada.
Finalmente, se incluye un apartado abierto de observaciones, en el que el
interesado puede registrar todas aquellas cuestiones, no recogidas anterior-
mente, que considere relacionadas con la adherencia o la falta de adherencia
(e.g. «se me estropeó el coche y no pude aisitir a la clase de aerobic»).
Los objetivos de la evaluación de la adherencia al ejercicio físico, utilizan-
do hojas de autorregistro diario similares a la del ejemplo de la tabla 7.5, junto
a autoinformes más globales durante las entrevistas entre el psicólogo y su
cliente, y en ocasiones los registros e informes de los monitores que supervisan
la práctica, son, en líneas generales, los siguientes: a) conocer si se produce y
cómo se produce la conducta-objetivo de practicar ejercicio físico, b) delimitar
las circunstancias antecedentes en cuya presencia es más probable la adheren-
cia y las que, al contrario, parecen favorecer una falta de adherencia y c) cono-
cer las consecuencias del ejercicio (y de la falta de adherencia) que pueden favo-
recer o dificultar la consolidación de la práctica como hábito. El conocimiento
de estas cuestiones ayudará a orientar y reorientar el plan de ejercicio físico
siempre que se considere conveniente, teniendo en cuenta la importancia de
fortalecer los vínculos más favorables entre antecedentes, conducta y conse-
cuencias, y de prevenir los posibles determinantes del abandono.
2.3. Variables psicológicas que influyen en la conducta de ejercicio físico
Sin duda, de cara a la mejora de la salud y el bienestar a través de la reali-

zación de ejercicio físico, la investigación multidisciplinar deberá seguir apor-
tando datos acerca de los beneficios de la actividad física respecto a los distin-
tos problemas de salud (cardiovasculares, respiratorios, metabólicos,
inmunológicos...) y acerca de cuál es el tipo y cantidad de actividad que, en cada
caso, debe prescribirse para obtener dichos beneficios. Sin embargo, el desarro-
llo y aplicación de los procedimientos adecuados para el logro, por parte de las
personas, de la adecuada adherencia a dichas prescripciones conductuales, es
KXTAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 321
una responsabilidad que compete a los psicólogos que, mediante la aplicación
del conocimiento acerca de los principios psicológicos que rigen la adquisición,
mantenimiento y modificación del comportamiento, deberán contribuir a la
superación de los problemas de adherencia a las conductas adecuadas.
En este sentido, Buceta, Gutiérrez, Castejón y Bueno (1996) señalan que
una intervención psicológica eficaz debería incluir la evaluación y determi-
nación, para cada caso individual, de las siguientes variables relacionadas con
la conducta de ejercicio físico:
• Motivos para la iniciación del programa de ejercicio.
• Expectativas respecto al ejercicio.
• Creencias y actitudes sobre la práctica de ejercicio físico y la propia
competencia.
• Ansiedad social específica relacionada con la práctica de ejercicio físico.
• Apoyo social.
• Variables psicológicas relacionadas con la adherencia y los riesgos del
ejercicio (sintomatología emocional, nivel de estrés y estilos de afron-
tamiento, fuentes de autoeficacia, autoestima y gratificación y locus de
control).
• Historia de actividad física.
• Nivel actual de realización de ejercicio físico estructurado y actividad
física cotidiana.
• Determinantes de la inactividad física (variables antecedentes, tanto
internas como externas, y consecuentes).
• Preferencias, recursos y dificultades para la realización de ejercicio físico.
En esta línea, en la tabla 7.6 pueden verse, a modo de ejemplo, los datos
más destacados de la evaluación inicial de un caso hipotético en la que se con-
templan los apartados anteriores, así como los datos de línea base respecto a
la forma física.
;rcicio físico
3. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LOGRAR HÁBITOS DE

EJERCICIO FÍSICO SALUDABLES
3.1. Características generales
A partir de la información aportada por la evaluación de los puntos ante-

riores y, obviamente, teniendo en cuenta las características del ejercicio pres-
crito a cada sujeto, podrá diseñarse un plan de intervención psicológica indi-
INTERVE
Tabla 7.6. Datos más destacados de la evaluación inicial de un caso hipotético, Tabla 7.6. (Cont
utilizando los apartados que han sido comentados a lo largo del capítulo.
• Reducir peso y estar más contenta con su físico.

Motivación • Cansarse menos y «sentirse mas activa».
inicial • Evitar un ataque al corazón (ha leído que el sobrepeso y la
falta de ejercicio son factores de riesgo).
Expectativas • Espera bajar peso pero «no lo tiene muy claro».

previas • Espera estar más en forma y cansarse menos.
• Considera que apenas tiene tiempo para hacer ejercicio.

Creencias y
• Se considera torpe para el ejercicio y además no le gusta.
actitudes
relevantes • Cree que ya lo ha intentado alguna vez y que no ha funciona-
do.
• Persona aprensiva. Manifestaciones de ansiedad generalizada

y ansiedad interpersonal. Leves manifestaciones de depresión.
Sintomatología
• Autoeficacia laboral y familiar a un nivel aceptable. Sin embar-
y go, pérdida de interés por actividades cotidianas.
vulnerabilidad
• La práctica de ejercicio físico puede resultarle muy estresante,
emocional
pero también puede ayudarle a mejorar sintomatología y vul-
nerabilidad emocional.
Ansiedad • Altas puntuaciones en las escalas de ansiedad social específica.

social • Le preocupa mucho mostrar su cuerpo ante los demás y hacer Preferencias,
específica el ridículo en las sesiones de ejercicio. recursos y
dificultades
• Sus amigas la animan a que haga ejercicio (dos de ellas lo
hacen pero en un horario en el que ella está trabajando).
Apoyo social • Buena disposición familiar. Hijas dispuestas a colaborar acti-
vamente, acudiendo con ella a las sesiones o ayudando en
casa. Marido dispuesto a no interferir negativamente y a pro-
porcionar reforzamiento social.
• Nunca ha realizado ejercicio con regularidad más de un par

de semanas.
Historia de • En el pasado se apuntó a clases de gimnasia y natación 2 / 3
actividad veces. Siempre lo dejó enseguida por «pereza» y «falta de
física tiempo». Hace 5 años que no hace absolutamente nada.
• Le cuesta volver a empezar porque se cansa mucho, no le
gusta y no se considera muy capaz.
(Continúa)
• Mínima movilidad general. Siempre se desplaza en coche, ape-

nas anda, no sube ni baja escaleras, está casi siempre sentada
en la oficina.
• En su casa, por las tardes, tiene más actividad (aproximada-
Actividad mente 2 horas diarias de actividad moderada).
física
presente • Los fines de semana tiene un poco más de movilidad.
• Duerme aproximadamente 7/8 horas diarias.
• Según el «7-Day Recall» consume aproximadamente 2.200 Kilo-
calorías diarias durante los dias laborables y algo más los fines
de semana.
• El horario laboral impide que realice ejercicio por la mañana.
Debe hacerlo ineludiblemente por la tarde, pero deben con-
trolarse posibles estímulos interferentes como las tareas de
casa, el cansancio acumulado durante el día y la «pereza».
d generalizada Antecedentes • La ansiedad social específica es una respuesta interferente que
5 de depresión. y se debe controlar.
ble. Sin embar- consecuentes • Se pueden utilizar los apoyos familiares de forma participati-
as.
relevantes va.
nuy estresante, • No le gusta hacer ejercicio y le resulta estresante. Es necesario
Latología y vul- utilizar un plan con bajo coste inicial.
• Son necesarios los reforzadores extrínsecos.
Dcial específica. • Partiendo de la base de que no le gusta el ejercicio físico, pre-
demás y hacer fiere andar y trabajar por su cuenta antes que asistir a un gim-
Preferencias, nasio. Sin embargo, «cuando esté más en forma» no le impor-
recursos y taría ir a clases de aerobic.
dificultades
• Tiene un gimnasio y un parque cerca de casa, en los que
podría hacer ejercicio.
• Se hace un reconocimiento médico en un centro de medicina
deportiva. No hay ningún problema que impida la realización
de ejercicio. Se le recomienda un ejercicio aeróbico moderado
Reconocimientos que conlleve un riesgo mínimo de lesiones, y también ejerci-
médicos cios para mejorar la flexibilidad.
más de un par • Se toman medidas del peso (65 kg), del porcentaje de grasa
corporal (35%) y otras medidas antropométricas (pliegues
cutáneos, medida de contornos, etc.).
y natación 2 / 3
:a» y «falta de • Subir y bajar de un banco durante 4'. Se toman las pulsaciones
ite nada. por minuto: en reposo (84), justo al terminar el ejercicio (192)
mucho, no le Tests sobre la y un minuto después (132).
forma física • Hacer todos los abdominales posibles (seguidos) en 30" (6).
• Dos ejercicios de flexibilidad (también bajo rendimiento).
vidualizado que, mediante la aplicación de la combinación de estrategias más

adecuada en cada caso, contribuya a la adquisición y mantenimiento de la
conducta objetivo.
Entre las estrategias psicológicas que el psicólogo puede aplicar en los pro-
gramas de intervención para la adquisición y mantenimiento de hábitos salu-
dables de ejercicio físico, Buceta et al. (1996) señalan las siguientes:
• Utilización psicológica de la aportación de información sobre la activi-
dad adecuada, posibles beneficios y costes, y ajuste de expectativas al
respecto. Esta estrategia deberá contribuir al logro de un nivel adecua-
do y estable de motivación respecto a la iniciación y mantenimiento de
la conducta objetivo.
• Como útil complemento a lo anterior, aplicación psicológica de ins-
trumentos para la toma de decisiones (e.g. matrices de decisiones).
Con ellos deberá contribuirse a una adecuada percepción de cos-
tes/beneficios a corto/largo plazo, al aumento de la percepción de
relaciones favorables entre costes y beneficios y a la toma de decisión
responsable sobre el objetivo del programa; así mismo, este trabajo
terapéutico debe servir para continuar sentando las bases para el
desarrollo de una adecuada motivación y percepción de autoeficacia
respecto al programa.
• Utilización psicológica del establecimiento de objetivos (considerando
objetivos a largo y a corto plazo, así como, distinguiendo y planifican-
do la combinación más adecuada de objetivos de resultado y de reali-
zación). Los objetivos planteados deberán ser percibidos como alcan-
zables, asegurándose de que proporcionan consecuencias gratificantes,
y desarrollándolas cuando no existan. El resultado de este plantea-
miento de objetivos debe servir, durante todo el proceso de interven-
ción, para el mantenimiento estable de los niveles de motivación y auto-
confianza necesarios para el éxito del programa, recurriéndose a él en
los momentos en que estas variables se encuentren amenazadas.
• Selección de la actividad a realizar. Dentro del marco de las prescrip-
ciones de ejercicio señaladas en cada caso, teniendo en cuenta las pre-
ferencias, recursos y dificultades personales, deberá seleccionarse la
actividad con mayores probabilidades de adquisición y mantenimien-
to a largo plazo (en general, la adecuada relación entre accesibilidad y
nivel de gratificación inmediata consecuente es el parámetro que defi-
ne la actividad con mayores garantías de éxito).
• Elaboración de un plan de trabajo físico. Respecto a esta cuestión, como
norma de actuación general, deben contemplarse dos fases bien dife-
renciadas en cuanto a objetivos y trabajo físico en cada una de ellas,
debiendo asegurarse que la persona que recibe la intervención com-
estrategias más prende el sentido, la importancia y la contribución de cada una de las

raimiento de la fases para el logro del objetivo final.
En una primera fase el objetivo debe ser la preparación psicológica
licar en los pro- y física del sujeto para realizar ejercicio físico de manera regular; por
le hábitos salu- tanto, en esta fase el plan de trabajo físico debería reunir las caracterís-
mtes: ticas de ser mínimamente amenazante, conllevar los mínimos costes
posibles y resultar muy gratificante, quedando en un plano secundario,
sobre la activi- en este momento, los beneficios significativos en la salud.
expectativas al
Una vez conseguidos los objetivos de la primera fase de prepara-
I nivel adecua-
ción, podrá pasarse a la segunda fase, que tiene como objetivo final la
ntenimiento de
obtención, mediante la realización de ejercicio, de beneficios significa-
tivos para la salud; en este momento, por tanto, deberá diseñarse un
ológica de ins- plan de trabajo físico que, mediante el planteamiento de exigencias pro-
ie decisiones), gresivas, lleve al logro del nivel de ejercicio físico que resulta necesario
opción de eos- para la obtención de tales beneficios significativos.
percepción de En esta línea, en la tabla 7.7, partiendo de los datos de la evaluación
ma de decisión inicial expuestos en la tabla 7.6, puede verse un ejemplo de una estra-
10, este trabajo tegia general de tratamiento que refleja las características de las dos
; bases para el fases anteriormente señaladas.
i e autoeficacia
Finalmente, antes de dar por finalizada la intervención, deberá con-
siderarse una fase adicional en la que se implementen estrategias diri-
(considerando gidas al mantenimiento de los logros alcanzados y a la prevención de
lo y planifican- recaídas en el déficit de ejercicio físico.
tado y de reali-
l Para el éxito de las estrategias anteriores deberán aplicarse, cuando el
os como alcan- caso lo requiera, estrategias psicológicas para el control de variables
as gratificantes, antecedentes (internas y externas) y para el control de variables con-
e este plantea- tingentes funcionalmente relacionadas con la conducta de no adheren-
so de interven- cia/adherencia al ejercicio físico.
tivación y auto-
iéndose a él en Sin ánimo de exhaustividad, en el caso del control de variables ante-
snazadas. cedentes, la aplicación de estrategias y técnicas de Modificación de Con-
ducta para el control de la ansiedad social específica ligada a la prácti-
de las prescrip- ca de ejercicio, el entrenamiento en habilidades de planificación del
cuenta las pre- tiempo, la técnica de Control del Estímulo o diversas estrategias cogni-
¡eleccionarse la tivas para el control de estímulos cognitivos antecedentes que interfie-
f mantenimien- ren con la conducta de adherencia, pueden resultar de singular interés
accesibilidad y para el éxito de la intervención.
metro que defi- Igualmente, por lo que respecta al control de contingencias, junto a
las estrategias señaladas en puntos anteriores, resulta de interés la con-
i cuestión, como sideración, cuando el caso lo requiera, de una actuación terapéutica más
fases bien dife- estructurada, dirigida al manejo de las contingencias negativas y posi-
ia una de ellas, tivas de la conducta de ejercicio, mediante técnicas de aplicación de los
srvención com- principios de reforzamiento positivo y / o negativo, sin olvidar que, si
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9ze
HAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 327
bien, en un primer momento, el reforzamiento extrínseco de la conducta

resulta eficaz para la adquisición de la misma, de cara a su manteni-
miento en el repertorio comportamental del sujeto, debe considerarse
un medio que facilita la oportunidad de desarrollar, mediante la inter-
vención global realizada, contingencias de reforzamiento intrínseco
(generado por la propia conducta) que serán las que deberán mantener
el comportamiento adecuado a largo plazo.
o
> Por último, los programas de intervención deben incluir la adminis-
tración defeddback de la ejecución y de sus efectos, considerando tanto
elfeedback inmediato sobre la ejecución de la conducta de ejercicio y el
logro de objetivos a corto plazo, como un feedback periódico menos fre-
cuente acerca de los efectos no inmediatos de la práctica de ejercicio. La
correcta aplicación de esta estrategia resulta de gran utilidad para incre-
o «5 mentar la percepción de control del sujeto sobre la conducta de reali-
Un M
u
zación de ejercicio y sus efectos, pudiendo contribuir poderosamente
O
al reforzamiento de la conducta adecuada.
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1) ' G
3.2. Estrategias de intervención
3 o> 3.2.2. Utilización de matrices de decisiones

* c
b ¡3
La utilización de matrices de decisiones permite contribuir al logro de los
^ i-
siguientes objetivos: a) incrementar el estado de alerta del cliente sobre las
ventajas e inconvenientes de la práctica de ejercicio físico, b) potenciar la per-
cepción de beneficios interesantes y prevenir en lo posible dificultades inter-
ferentes, c) establecer relaciones favorables entre costes y beneficios, d) pro-
O piciar una decisión responsable respecto a la realización del ejercicio, en la
que el cliente se implique personalmente, e) comenzar a desarrollar una per-
cepción de autocontrol eficaz de la actividad física y f) incrementar, por diver-
sas vías, la motivación del cliente por el programa (percepción de beneficios
O en
O
n3 interesantes y alcanzables, relación favorable coste-beneficio, compromiso
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C personal con el programa, percepción de autocontrol y autoeficacia).
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mantenerse físicamente inactivo, b) realizar ejercicio físico saludable (es decir,
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el que se considere más apropiado en su caso concreto) y c) realizar ejercicio
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físico de cualquier manera (en condiciones inapropiadas de riesgo). Se pre-
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o; tende que el cliente disponga de una amplia visión de conjunto sobre las posi-
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C/D CA) en nes entre costes y beneficios que resulten favorables en el marco de la
• • • intervención (ver tabla 7.8).
Tabla 7.8. Matriz de decisiones respecto a la realización de ejercicio físico.
A CORTO PLAZO A MEDIO / LARGO PLAZO

OPCIONES
Beneficios Costes Beneficios Costes
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ejercicio físico
de cualquier manera
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Básicamente, el instrumento debe servir para comparar los beneficios y N u
costes a medio/largo plazo de las tres opciones, considerando las diferencias <
s
existentes a corto plazo como parte del inevitable proceso que en cada caso S
O
conduce a las consecuencias a medio/largo plazo. En concreto, parece espe-
o
cialmente relevante que el cliente perciba que existe una relación causal entre o
los costes a corto plazo y los beneficios a medio/largo plazo de la opción del u
<
ejercicio físico saludable (los dos espacios destacados en la tabla 7.8), de forma
que asuma la presencia de estos costes como una inversión favorable que le
acercará progresivamente a la obtención de los beneficios deseados. El desa-
rrollo y fortalecimiento de la percepción de esta relación causal, debe consi-
derarse un elemento decisivo en el proceso del tratamiento, y el uso de la
matriz de decisiones puede contribuir a ello.
Además, la matriz de decisiones puede detectar la existencia de un balan-
ce muy desfavorable entre los beneficios y los costes a corto plazo, sugirien- en
Vi
do la conveniencia de aliviar este problema mediante medidas que ayuden Z
en lo posible a incrementar los beneficios y a reducir los costes. O
1—4
En la tabla 7.9 pueden verse, a modo de ejemplo, los datos reflejados en U

P-
la matriz de decisiones correspondiente al caso hipotético referido en apar- o
tados anteriores.
FAS D E R I E S G O INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 329
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3.2.2. Establecimiento de objetivos
Una vez tomada la decisión responsable de realizar ejercicio físico, se

deben potenciar el compromiso y la motivación del cliente mediante el esta-
blecimiento de objetivos específicos que le resulten interesantes, le parezcan
alcanzables y cuya consecución le sea gratificante.
En el contexto que nos ocupa, es frecuente que las personas comiencen a
practicar ejercicio sin haber definido y ajustado previamente sus objetivos
finales e intermedios, aumentando, en gran medida, la probabilidad de aban-
dono de la práctica regular.
En la tabla 7.10 incluimos un instrumento que puede contribuir a valorar
el interés, la viabilidad y la conveniencia de los objetivos, delimitando, ade-
más, los criterios que deben prevalecer para decidir si se consigue el objetivo.
Tabla 7.10. Ejemplo de instrumento para evaluar la viabilidad y la conveniencia de

plantear un objetivo, y delimitar los criterios que definen ese objetivo.
CRITERIOS
¿DEPENDE DE ¿SE DEBEN
¿ES UN PARA DECIDIR
OBJETIVO A FECHA PARA INTERÉS POR UNO MISMO ALCANZAR
OBJETIVO SISE
CONSEGUIR CONSEGUIR EL OBJETIVO ALCANZAR EL ANTES OTROS
ALCANZABLE? CONSIGUE EL
(especificar) EL OBJETIVO (0-10) OBJETIVO? OBJETIVOS?
(0-10) OBJETIVO
(0-10) (SÍ-NO)
(especificar)
a) Objetivos de resultado y de realización
Para el establecimiento de objetivos debe tenerse en cuenta la distinción

entre objetivos de resultado y objetivos de realización (o de ejecución). Los
primeros se refieren a los logros que pueden derivarse de realizar o ejecutar
una determinada conducta (e.g. mejorar la forma física), mientras que los
TAS DE RIESGO
segundos incluyen únicamente, con independencia de su resultado, la reali-

zación de la conducta a un nivel específico de rendimiento (e.g. acudir a las
io físico, se sesiones de ejercicio físico, realizar una tarea al 80% de intensidad, correr
inte el esta- durante 30 minutos, etc.).
le parezcan
Los objetivos de realización se refieren, por tanto, a la ejecución apropiada
de las conductas que constituyen la «nave» para alcanzar los objetivos de resul-
omiencen a tado, y su importancia radica, precisamente, en que: a) acentúan la trascen-
is objetivos dencia de la propia conducta, b) contribuyen a que el cliente se centre, se ocupe
ad de aban- y utilice como indicador de progreso una variable que depende de él al cíen
por cien, es decir, su propia conducta (a diferencia del resultado de la conducta,
íir a valorar que puede depender también de otros factores ajenos al cliente), c) ayudan a
tando, ade- realizar una valoración más realista sobre la accesibilidad de los objetivos a
• el objetivo. conseguir, d) facilitan una evaluación sencilla y fiable de lo conseguido y e)
contribuyen a que se establezcan contingencias entre la propia conducta y estí-
mulos consecuentes favorables (es decir, a que el cliente perciba que realizar
miencia de ejercicio físico resulta gratificante); derivando, todo ello, en un considerable
w. aumento de la percepción de autocontrol de la situación de hacer ejercicio, y
CRITERIOS en una oportunidad notable para incrementar el interés diario, potenciar la
PARA DECIDIR autoeficacia y fortalecer la motivación por el conjunto del programa.
SISE
CONSIGUE EL
OBJETIVO b) Objetivos a largo y a corto plazo
(especificar)
En líneas generales, aunque no en todos los casos, conviene combinar
objetivos a largo y a corto plazo. Los objetivos a largo plazo señalan una meta
final que constituye el propósito concreto de la conducta a implantar (en este
caso, el propósito de realizar ejercicio físico): a) delimitando el compromiso
adquirido, b) justificando la inversión personal a realizar, c) orientando sobre
la dirección correcta en la que se debe avanzar y d) contribuyendo a crear una
base estable de motivación que ayudará a perseverar en el camino (sobre todo
cuando implican la consecución de un beneficio valorado y conllevan un
desafío interesante y alcanzable).
Por su parte, los objetivos a corto plazo deben constituir pasos progresi-
vos hacia la meta final: a) sirviendo como referencia hacia la que debe diri-
girse la conducta cotidiana y como indicador de progreso y b) pudiendo con-
tribuir a la motivación diaria, cuando contienen retos cercanos interesantes y
alcanzables, y ofrecen la oportunidad de obtener reforzamiento inmediato, a
fortalecer la autoeficacia y a percibir que se está más próximo al objetivo final.
[a distinción
La combinación apropiada de ambos tipos de objetivos, en la dirección apun-
cución). Los
ar o ejecutar tada por Buceta (1994) y Buceta, Bueno, López-Augustin y Gimeno (1995),
tras que los puede ser de gran ayuda en el contexto que nos ocupa.
c) Combinación de objetivos sivo y es

impacien
Una eficaz combinación de objetivos puede conseguirse utilizando un ins- Apar
trumento como el de la tabla 7.11. En primer lugar, parece conveniente que el encuentra
cliente, utilizando el primer apartado, exponga los objetivos que le gustaría con- canos; en
seguir a medio/largo plazo, cualquiera que éstos sean y la fecha estimada para dios de re
conseguirlos. En la mayoría de los casos, estos objetivos coincidirán con los mejorar ei
motivos básicos por los que quiere hacer ejercicio físico y con los beneficios a te pudiera
medio/largo plazo que espera conseguir (mejorar su salud, perder peso, can- una carreí
sarse menos, etc.), pero casi siempre serán ambiguos o poco específicos y nece- tido que c
sitarán una redefinición en términos conductuales más operativos, algo que
cliente y psicólogo pueden realizar conjuntamente en el segundo apartado. Segur
que en pi
la clase d
Tabla 7.11. Ejemplo de instrumento para el planteamiento global de objetivos en relación (como m¡
con la práctica de ejercicio físico. que son a
se decida
ESPECIFICAR muy cero
- ESPECIFICAR
FECHA DE
OBJETIVOS Por el
CONSECUCIÓN
tación de
Objetivos a Largo/Medio Plazo tivos inte
(Enumerar todos los objetivos tivo de re
que se deseen conseguir) en otros c
los objeth
Replanteamiento de Objetivos
do objeth
a Largo/ Medio Plazo
la dificult
(Si procede, transformar los
tando, y t
objetivos anteriores en objetivos
conductuales específicos y / o na y un n
replantear la fecha de consecución) nía del ol
cuando si
Objetivos Intermedios debe, por
(Objetivos de Resultado y cil y de re
Objetivos de Realización) con múlti
Objetivos a Corto Plazo lizar ejerc
(Objetivos de Realización)
cliente pe
los objeth
a increme
do, por es
Además, convendrá evaluar la viabilidad de estos objetivos en la fecha
prevista (¿es posible conseguirlos en esa fecha?, ¿hasta que punto?), pudien- Asím
do plantearse la necesidad de replantear los objetivos y / o la fecha aproxi- tica, se pu
mada para su consecución; en lo que respecta a la fecha, se debe establecer las tareas
con prudencia una fecha realista (en general, «pecando» más de conserva- Estos obje
durismo que de riesgo innecesario) sin dejarse influir por el optimismo exce- plazo má¡
sivo y escasamente fundamentado que pueden mostrar algunos clientes

impacientes o con tendencia a manifestar una «falsa confianza».
A partir de aquí, se debe decidir si los objetivos a medio/largo plazo se
encuentran demasiado lejos y conviene plantear objetivos intermedios más cer-
canos; en caso afirmativo, se pueden incluir, según los casos, objetivos interme-
dios de realización (e.g. correr durante 30 minutos seguidos) y de resultado (e.g.
mejorar en los ejercicios-test), sin olvidar algún objetivo viable por el que el clien-
te pudiera estar especialmente motivado (e.g. llegar entre los treinta primeros en
una carrera popular que se organiza en su barrio todos los años; ponerse un ves-
tido que de momento no puede abrocharse debido a su obesidad).
Seguidamente, conviene plantear objetivos de realización a corto plazo
que en principio no sean ambiciosos en términos cuantitativos (e.g. asistir a
la clase de aerobic y permanecer en ella 15 minutos), ni se encuentren lejanos
icos en relación (como máximo una semana), debiendo prevalecer: a) que el cliente perciba
que son alcanzables y muy poco amenazantes, para que se sienta confiado y
se decida a acometerlos y b) que su consecución, altísimamente probable y
muy cercana, potencie la motivación del interesado a seguir adelante.
Por ello, en la línea que sugieren Buceta et al. (1995) respecto a la rehabili-
tación de lesiones deportivas, tras el planteamiento de objetivos finales y obje-
tivos intermedios, parece aconsejable centrarse en el planteamiento del obje-
tivo de realización más cercano y, progresivamente, una vez conseguido éste,
en otros objetivos de realización que constituyan aproximaciones sucesivas a
los objetivos intermedios. Lógicamente, en la medida que se vayan alcanzan-
do objetivos y se compruebe la capacidad del cliente para seguir avanzando,
la dificultad en términos absolutos del objetivo más próximo podrá ir aumen-
tando, y también se podrá distanciar la fecha de consecución (entre una sema-
na y un mes). En general, como ya se ha señalado, la accesibilidad y la cerca-
nía del objetivo más próximo deben prevalecer en el inicio del programa,
cuando se pretende que el cliente adquiera el hábito de ejercicio físico y se
debe, por un lado, reducir el estrés potencial de una situación novedosa, difí-
cil y de resultado incierto y, por otro, fortalecer la percepción de autoeficacia
con múltiples experiencias de éxito. Más adelante, cuando la situación de rea-
lizar ejercicio ya no resulte estresante (o tan estresante como al principio), y el
cliente perciba que es eficaz para afrontar los retos que la práctica le plantea,
los objetivos, además de alcanzables, deberán ser más desafiantes, ayudando
a incrementar el interés del participante y el valor de sus logros, contribuyen-
do, por esta vía, a la consolidación y el mantenimiento del hábito.
Así mismo, como apoyo más directo al compromiso cotidiano de la prác-
tica, se puede establecer un objetivo de realización inmediato, relacionado con
las tareas a realizar en la sesión de ejercicio físico (en la sesión inmediata).
Estos objetivos diarios coincidirán, total o parcialmente, con el objetivo a corto
plazo más próximo (e.g. «el objetivo para la sesión de mañana es acudir a la
clase de aerobic y participar hasta que me canse»;... dos días después: «el obje-
tivo es acudir a la clase de aerobic y permanecer en ella, como mínimo, diez
minutos», etc.), y servirán para que el cliente recuerde cuál es su cometido y
el límite hasta el que debe perseverar en su esfuerzo, proporcionándole, ade-
más, la oportunidad diaria de sentirse eficaz y satisfecho.
En la tabla 7.12, a modo de ejemplo, puede verse el establecimiento inicial
de objetivos correspondiente al caso hipotético citado en anteriores apartados.
Tabla 7.12. Posible establecimiento inicial de objetivos del caso hipotético referido
en este capítulo.
ESPECIFICAR OBJETIVOS
Objetivos a • Reducir peso y mejorar figura corporal
Largo/Medio • Cansarme menos
Plazo • Tener mas energía
• Llegar a pesar 50 kg
• Reducir el porcentaje de grasa corporal al 25%
Replanteamiento • Mejorar en las restantes medidas relacionadas con la figura
de Objetivos a corporal
Largo/Medio • Situar la media diaria de «cansancio» por debajo del 5
Plazo • Situar la media diaria de «energía» por encima del 5
• Realizar ejercicio físico con regularidad para mantener los
logros alcanzados (3 días a la semana durante una hora)
• Reducir progresivamente el peso y el porcentaje de grasa cor-
poral en cada control
• Mejorar progresivamente en los distintos tests sobre la forma
Objetivos física
Intermedios • Mejorar el nivel de actividad diaria (alcanzar un consumo
aproximado de 2.800 kilocalorías)
• Realizar 2/3 días a la semana una tabla de ejercicios de flexibilidad
• Asistir 2 días a la semana a clases de aerobic en un gimnasio
• Realizar un plan de ejercicio físico 2 días a la semana
Objetivos a
• Permanecer 2 semanas sin faltar ni abandonar; después: per-
Corto Plazo
manecer otras 2 semanas; después: í mes; después: 2 meses
10. C
tí
3.2.3. Estrategias para el control de la ansiedad social
11. c
La práctica de ejercicio físico puede resultar estresante por la exposición
que a menudo conlleva ante los demás, en unas condiciones muy particula-
p
res (ropa, tareas a realizar, etc.), y la percepción de sentirse evaluado negati- 12. c
vamente. Estas circunstancias pueden provocar una elevada ansiedad social
JDUCTAS DE RIESGO
?spués: «el obje- y propiciar q u e m u c h a s persona s ni siquiera intenten hacer ejercicio o aban-
o mínimo, diez d o n e n m u y p r o n t o (Leary, 1992; E k l u n d y Crawford, 1994). Este estrés inter-
5 s u c o m e t i do y personal, tan relevante en este contexto, suele ser m á s probable en p e r s o n a s
ionándole, a d e - insatisfechas con su imagen corporal, en baja forma física, con poca habilidad
p a r a realizar las t a r e as y, d e m a n e r a m á s g e n e r a l , con escasas h a b i l i d a d e s
sociales, u n a elevada a n s i e d a d interpersonal y u n a deficitaria autoestima.
cimiento inicial
iores apartados. La información recogida d u r a n t e la evaluación inicial, m e d i a n t e entrevista
y en caso necesario, a través d e cuestionarios q u e p e r m i t e n la exploración d e
esta variable (véanse tablas 7.13 y 7.14), d e b e servir p a r a detectar la presen-
cia del p r o b l e m a y, c u a n d o el caso lo r e q u i e r a , i m p l e m e n t a r las estrategias
Hético referido
o p o r t u n a s p a r a su alivio.
Tabla 7.13. Relación de items incluidos en la Escala de Ansiedad Social Relacionada

con la Apariencia Física (Social Physique Anxiety Scale SPAS)
(Han, Leary y Rejeski, 1989).
1. Me siento bien con mi apariencia física.
con la figura 2. Me sentiría incómodo llevando ropa que me hiciera parecer muy delgado
o muy gordo.
jjo del 5
3. Me gustaría no estar tan preocupado por mi apariencia física.
i del 5
•mntener los
4. Hay momentos en los que me preocupa que otras personas evalúen
una hora)
negativamente mi peso o mi apariencia física.
\e de grasa cor-
5. Cuando me miro al espejo me siento bien respecto a mi físico y mi figura.
obre la forma
6. Mostrar las partes de mi figura que no son atractivas me hace ponerme
un consumo nervioso cuando estoy con otras personas.
ios de flexibilidad 7. En presencia de otras personas me siento inquieto respecto a mi apariencia

n un gimnasio física.
remana 8. Me siento bien respecto a la imagen ante los demás de mi forma física.
r; después: per-
9. Me sentiría incómodo si supiera que otras personas están evaluando mi
qués: 2 meses
apariencia física.
10. Cuando tengo que mostrar mi figura ante otras personas, soy una persona
tímida.
11. Generalmente me encuentro relajado cuando resulta obvio que otras

ir la exposición personas están mirando mi aspecto físico.
muy particula-
aluado negati- 12. Cuando estoy en traje de baño, suelo sentirme mal por la figura que tengo.
nsiedad social
Tabla 7.14. Relación de items incluidos en la Escala de Ansiedad Social Relacionada con
la Apariencia Física durante las Sesiones de Ejercicio Físico (elaborada a partir de items con
una correlación positiva con la SPAS, en la investigación realizada por Eklund y Crawford
[1994] con mujeres entre 18 y 23 años de edad).
1. Creo que me sentiría incómodo llevando ropa ajustada para hacer ejercicio.
2. Creo que durante las sesiones de ejercicio me preocuparía por mi apariencia
física ante los demás. 3.2.4. Estrai
3. Creo que no me afectaría que la mayoría de los compañeros de la clase de

ejercicio físico estuvieran en mejor forma que yo.
4. Creo que durante las clases de ejercicio físico pensaría que los demás estarían
juzgando mi apariencia física.
5. Creo que no me importaría que personas ajenas a la clase de ejercicio físico

estuvieran mirando mientras lo hacemos.
6. Me sentiría incómodo si las clases de ejercicio físico fueran mixtas.
En esta línea, para el control de la ansiedad social, pueden emplearse,

según los casos y su gravedad, estrategias como las siguientes:
• Adoptar medidas concretas de funcionamiento individual y grupal que
en un principio alivien la ansiedad y permitan, de esta forma, la parti-
cipación en la actividad, tales como: no utilizar el vestuario público
(hasta conocer mejor a los demás), llevar una ropa poco ajustada, ele-
gir una actividad con compañeros que tengan un nivel de forma y apa-
riencia física parecido, situarse, durante la actividad, en un lugar de la
sala en el que uno se encuentre cómodo, que el monitor no exija una
interacción social brusca, sino que, al contrario, ayude a una integra-
ción progresiva en el grupo, etc.
• Elaborar y llevar a cabo planes de trabajo físico y de autocontrol del
mismo que favorezcan una percepción más positiva de la propia apa-
riencia física.
• Plantear experiencias de éxito personal, utilizar medidas que aumen-
ten la cohesión del grupo y aplicar apropiadamente el reforzamiento
social, con el objetivo de ayudar a la exposición, cada vez mayor, a los
estímulos estresantes.
• Realizar un entrenamiento en habilidades interpersonales de aplicación
específica en las situaciones temidas.
• Aplicar una intervención cognitiva (debilitamiento de creencias y acti-
tudes relevantes, y entrenamiento en autodiálogos de afrontamiento),
B O A S DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 337
Relacionada con junto a la planificación y el ensayo conductual, con el objetivo de favo-

irtir de items con recer la exposición a la práctica de ejercicio físico, utilizándose la expe-
lund y Crawford riencia de la exposición para conseguir un contracondicionamiento que
alivie la ansiedad y, a su vez, como oportunidad real para la discusión
y modificación de cogniciones relevantes.
acer ejercicio,
mi apariencia 3.2.4. Estrategias para el control del apoyo social
de la clase de Otra variable de gran relevancia a tener en cuenta en el ámbito de la inter-

vención psicológica para lograr hábitos de ejercicio físico saludables, es el
apoyo social de que dispone el cliente respecto a la realización de ejercicio
lemas estarían físico. En este sentido, el programa de intervención deberá tener en cuenta
tres cuestiones: a) la eliminación o alivio de situaciones sociales y / o familia-
res interferentes, b) la consecución y el mantenimiento de una situación de
êrcicio físico comprensión y apoyo general de los demás aun no participando éstos en el
desarrollo de la actividad y c) la utilización de los apoyos existentes partici-
pando activamente en el programa de ejercicio físico (sobre todo en una pri-
nixtas. mera fase de la intervención).
En el primer caso, se deben abordar problemas que puedan dificultar la
len emplearse, práctica regular y propiciar el abandono (e.g. la «presión» de los compañeros
de trabajo para comer juntos al mediodía a la hora del ejercicio, la falta de
comprensión del cónyuge cuando el cliente llega más tarde a casa debido a
al y grupal que la asistencia al gimnasio), bien solucionándolos en lo posible (e.g. teniendo
forma, la parti- una reunión con el cónyuge y llegando a un acuerdo), bien ayudando al clien-
tuario público te a manejarlos (e.g. asesorándolo, e incluso entrenándolo, sobre la forma de
0 ajustada, ele- manejar la «presión» de sus compañeros).
le forma y apa-
1 un lugar de la En el segundo caso, se puede asesorar al cliente para que consiga una acti-
or no exija una tud favorable a su alrededor. Por ejemplo, si hace ejercicio al mediodía y des-
i a una integra- pués debe volver al trabajo, se le puede apuntar la conveniencia de que no lle-
gue tarde a la oficina, o, si practica en su casa por las mañanas, que no deje la
ropa de deporte tirada por el salón, etc. También se puede hablar con las per-
mtocontrol del sonas más allegadas para que comprendan la importancia que para el cliente
: la propia apa- tiene la práctica de ejercicio físico y faciliten que lleve a cabo la actividad.
las que aumen- En el tercer caso, se puede intentar que los compañeros de trabajo, los ami-
reforzamiento gos y, sobre todo, los familiares más allegados, colaboren activamente con el
ez mayor, a los interesado, bien participando con él en la misma actividad física, bien asu-
miendo tareas concretas de apoyo, como acompañarlo al gimnasio aunque
cada uno realice allí una actividad diferente, ayudarlo a planificar o a con-
es de aplicación trolar el plan de entrenamiento (e.g. llevar registros), darle palabras de ánimo
y reforzarlo por los logros que consiga, etc.. No es aconsejable, sin embargo,
:reencias y acti- una dependencia de personas que no constituyan apoyos verdaderamente
afrontamiento), estables, pues, al contrario de lo que se pretende, acabarán siendo una difi-
INT
cuitad añadida más que una ayuda. En líneas generales, el grado de apoyo adherencia
participativo debe corresponder a un planteamiento realista de la disponibi- dan a otra c
lidad de los demás (es decir, no se debe pretender involucrar a otras perso- nable, en si
nas si no es altamente probable que vayan a cumplir su cometido), siendo apropiado (
aconsejable especificar con claridad la responsabilidad concreta de los que se llevarse a fl
involucran en el programa y conseguir su compromiso firme de llevar a cabo En esta <
su cometido (por ejemplo, se pueden aprovechar los contratos conductuales, a res de fácil £
los que nos referimos más adelante, para delimitar lo que el cónyuge del clien- vidades (e.g
te se compromete a hacer para ayudarlo a realizar sus tareas de ejercicio físi- bajo, al que
co). Finalmente, no debe olvidarse el importante apoyo social que pueden facilitar el ac
proporcionar el monitor deportivo y los compañeros de actividad. jan otras act
cliente, inch
físico, const
3.2.5. Estratregias para el control de estímulos antecedentes ocupa.
En muchos casos, la falta de adherencia a la práctica de ejercicio físico se Por ejem

relaciona con la ausencia de un plan para el control de estímulos anteceden- de ejercicio
tes relevantes, por lo que la inclusión de dicho plan dentro del programa de les, pues un
intervención puede resultar de vital importancia para su éxito. En términos madas de te
generales, el plan para el control de estímulos antecedentes persigue un doble den hacer d
embargo, p
objetivo: por un lado, anticipar y neutralizar los estímulos antecedentes que
mediodía o
pueden interferir con la práctica regular de ejercicio físico y, por otro, plani-
física «partí
ficar la presencia de aquellos otros que aumenten la probabilidad de la con-
abandonadc
ducta de adherencia.
casos, regre
cambiarse <
algún vecin
a) Estrategias para el control de estímulos antecedentes externos
tarse a desc
fiera con la
Algunos antecedentes interferentes pueden ser problemas reales que a
supuesto, s»
menudo se ignoran o se infravaloran y que, sin embargo, por su trascenden-
casa con la
cia decisiva, se deben afrontar con interés. Por ejemplo, es importante saber
de pasar pe
cuándo, dónde y en qué circunstancias concretas tiene el cliente intención de rea-
to para real
lizar su plan de ejercicio, y valorar las posibilidades de supervivencia del plan cias que pu
en tales condiciones; debiendo solucionarse en la medida de lo posible, o bus-
carse alternativas más viables, todos los problemas que aumenten el riesgo La aplic
de una deficiente adherencia que casi siempre derivará en el abandono. De útil dentro
nada sirve elaborar un plan de ejercicio «ideal», si por razones de funciona- parece com
miento cotidiano el interesado no lo realiza con la continuidad apropiada (e.g. asocien, en
una persona que no ha seleccionado el horario más apropiado y acaba por no que aumen
hacer ejercicio «porque no tiene tiempo», o que no ha organizado su tiempo mismos díc
suficientemente bien como para poder incluir en su repertorio de compro- actividades
misos cotidianos la práctica de ejercicio físico, o que ha decidido hacer ejer- datorios en
cicio en una instalación que está muy lejos de su lugar de trabajo o de su casa cíficos, con
y «pierde» mucho tiempo en el transporte o que depende en exceso de la mulos favo
NDUCTAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 339
adherencia de otras personas y deja de hacer ejercicio cuando éstas se trasla-

dan a otra ciudad o abandonan por cualquier otro motivo, etc.). Es más razo-
nable, en su lugar, estudiar la viabilidad existente y elaborar un programa
apropiado que aun no siendo el «ideal» tenga una elevada probabilidad de
llevarse a cabo.
En esta dirección, debe considerarse especialmente relevante elegir luga-
res de fácil acceso y momentos del día en los que sea sencillo evitar otras acti-
vidades (e.g. se puede pensar en un gimnasio que esté cerca del lugar de tra-
bajo, al que se pueda ir preferentemente andando o con parking propio para
facilitar el acceso, y a una hora del día en la que sea muy probable que no sur-
jan otras actividades que dificulten la adherencia). La planificación del día del
cliente, incluyendo el momento más apropiado para la práctica de ejercicio
físico, constituye una estrategia de suma importancia en el ámbito que nos
ocupa.
Por ejemplo, para algunas personas puede ser más apropiado la práctica
de ejercicio a primera hora de la mañana antes de afrontar las tareas labora-
les, pues una vez iniciada la jornada de trabajo la afluencia de reuniones, lla-
madas de teléfono, compromisos para comer, papeles sobre la mesa, etc., pue-
den hacer difícil la decisión de «tomarse un tiempo» para hacer ejercicio. Sin
embargo, para otras personas con menos circunstancias interferentes al
mediodía o durante la tarde, puede ser mucho mejor dedicarse a la actividad
física «partiendo» el día y haciéndolo así más llevadero, o después de haber
abandonado por completo las responsabilidades laborales cotidianas. En otros
casos, regresar a casa después de un día de trabajo para descansar un poco,
cambiarse de ropa y acudir a un gimnasio cercano o practicar deporte con
algún vecino puede favorecer la adherencia, pero en otros, llegar a casa y sen-
tarse a descansar puede propiciar un estado de pereza o desgana que inter-
fiera con la conducta de coger la bolsa y acudir al gimnasio. En este segundo
supuesto, será aconsejable planificar el día de forma que la persona salga de
casa con la bolsa de deportes y acuda a realizar ejercicio físico sin necesidad
de pasar por casa. Se trata, en definitiva, de decidir cuál es el mejor momen-
to para realizar ejercicio en función de la presencia o ausencia de circunstan-
cias que puedan resultar favorecedoras o interferentes.
La aplicación de la técnica de Control del Estímulo resulta especialmente
útil dentro del plan para el control de estímulos antecedentes. En general,
parece conveniente que las conductas de acudir y realizar ejercicio físico se
asocien, en la medida de lo posible, a situaciones y estímulos antecedentes
que aumenten su probabilidad de ocurrencia, tales como: un mismo lugar, los
mismos días de la semana, la misma hora del día, después de determinadas
actividades fijas, la compañía de una persona, el uso de registros u otros recor-
datorios en lugares visibles, etc. Cuando la práctica se realice en lugares espe-
cíficos, como gimnasios u otras instalaciones deportivas, éstos serán ya estí-
mulos favorecedores de la práctica, y lo serán todavía más, una clase concreta
a una hora determinada y la presencia de un monitor y de unos compañeros

habituales. Una vez en el lugar de la práctica, todos estos estímulos tendrán
un valor muy notable para propiciar la adherencia, y el mayor riesgo, en estos
casos, estará relacionado con los antecedentes asociados a la conducta de acu-
dir al gimnasio o a la instalación.
Sin embargo, cuando la persona practique por su cuenta (e.g. corriendo
por la calle o pedaleando en una bicicleta ergométrica en su propia casa), es
probable que esté expuesta permanentemente a los estímulos en cuya pre- 4.
sencia debe practicar (las calles por las que corre, su casa, la habitación en la 5.
que tiene la bicicleta, etc.) y lo difícil será asociar estos estímulos, especifica- 6.
mente, como antecedentes de la práctica de ejercicio físico. En estos casos, será
necesario introducir estímulos claramente discriminativos para la realización 7.
del ejercicio y evitar la presencia de actividades cotidianas que sean incom-
patibles. Por ejemplo, se puede disponer de un lugar dentro de la casa en el
que sólo se haga ejercicio (aunque en la mayoría de los casos será poco via-
ble en las casas actuales), o hacerlo siempre en el mismo sitio, los mismos días 10. I
y a las mismas horas; en esta sentido, puede ser de utilidad usar la alarma de 11. I
un reloj para indicar la hora de comienzo, utilizar el recordatorio y la cola-
12. 1
boración del cónyuge, etc.
13. I
14.
b) Estrategias para el control de estímulos antecedentes internos
15. 1
Se debe tener en cuenta que los estímulos antecedentes pueden ser tam- 16. 1
bién internos (pensamientos, sensaciones, estados de ánimo, etc.) y que, en 17.
muchos casos, una vez iniciado el programa de ejercicio, los de mayor riesgo
de adherencia deficitaria y abandono de la práctica, pueden ser precisamen- 18.
te de este tipo (e.g. el cliente se encuentra cansado o desanimado después del 19.
trabajo y decide no ir al gimnasio, comenzando una cadena de ausencias que 20.
finaliza con el abandono). Por ejemplo, Kendziersky y Johnson (1993) elabo-
raron un instrumento para detectar pensamientos («excusas») de riesgo (el 21.
Exercise Thoughts Questionnaire, ETQ) y encontraron una correlación positiva 22.
entre la presencia de estos pensamientos y la decisión de no acudir a practi- 23.
car ejercicio, indicando que las personas pueden darse a sí mismas múltiples
razonamientos, aparentemente válidos, para «justificar» ausencias que pue- 24.
den poner en peligro la continuidad. En la tabla 7.15 pueden verse los items 25.
incluidos en el ETQ.
Una vez detectados los estados y respuestas internos de riesgo, se pueden
aplicar estrategias apropiadas para neutralizarlos. Por ejemplo, en los casos
en los que se detecten estados de ánimo adversos, se podrá entrenar al clien-
te en: a) la aplicación de autoinstrucciones positivas respecto a la práctica de
ejercicio (e.g. «aunque me encuentre mal no debo dejar la clase de aerobic», «sé
que el ejercicio me va a sentar bien y que después voy a encontrarme mejor»),
AS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 341
Tabla 7.15. Relación de items incluidos en el Cuestionario de Pensamientos de Riesgo
sobre el Ejercicio (ETQ) (Kendzierski y Johnson, 1993).
1. Estoy demasiado cansado para hacer ejercicio.

2. Necesito dormir.
3. En lugar de hacer ejercicio debería dormir un poco.
4. Tengo que hacer cosas que son más importantes.
5. Estoy muy ocupado.
6. No tengo tiempo.
7. Hacer ejercicio no es tan importante en este momento.
8. En vez de ir a hacer ejercicio, es mejor que me relaje.
9. En lugar de ir a hacer ejercicio, mejor veo la televisión.
10. En vez de ir a hacer ejercicio, mejor salgo con amigos.
11. Es mejor que haga alguna otra cosa.
12. Tengo obligaciones sociales que no puedo eludir.
13. No me siento suficientemente bien como para hacer ejercicio.
14. Si hago ejercicio sólo conseguiré estar más cansado.
15. Hacer ejercicio me quitará mucha energía.
16. Hacer ejercicio me llevará demasiado tiempo.
17. No me encuentro suficientemente motivado.
18. No me apetece.
19. Lo decidiré más tarde.
20. Lo haré mañana.
21. Lo haré más tarde.
22. Hoy no hago ejercicio pero mañana hago un trabajo «extra».
23. En lugar de hacer ejercicio comeré menos.
24. Por perder un día no pasa nada.
25. Puedo permitirme perder un día.
b) la utilización de estrategias específicas para mejorar el estado de ánimo o

su impacto (e.g. recrearse en imágenes o pensamientos apropiados, realizar
actividades adecuadas previstas de antemano, etc.), y / o c) la preparación y
puesta en funcionamiento de planes que dificulten las ausencias a la prácti-
ca (e.g. quedar para hacer ejercicio con un amigo al que sea difícil avisar, y no
tener más remedio que ir para no «dejarlo colgado», redactar un contrato con-
ductual con clausulas de penalización en caso de incumplimiento, utilizar a
familiares o amigos que le vayan a buscar al trabajo, etc.)- Lógicamente, cuan-
do los estados de ánimo adversos sean síntomas de alteraciones emocionales
más estables (algo que puede ocurrir, por ejemplo, con pacientes cardíacos
que se sienten inútiles y desarrollan una depresión), el problema será otro y
tales alteraciones deberán abordarse convenientemente con un adecuado plan
de tratamiento.
En éstos y en otros casos, pueden emplearse estrategias cognitivas que
permitan controlar los pensamientos de «autoconvencimiento» para evitar la
sesión de ejercicio {e.g. «estoy cansado, mejor no voy hoy al gimnasio», «por
un día no pasa nada», etc.), tales como la detención del pensamiento o autodiá-
logos (autoinstrucciones, autoafirmaciones, etc.), específicamente diseñados. En
general, los autodiálogos que en cada caso sean eficaces para propiciar la
adherencia (e.g. «recuerda que aunque te encuentres cansado no deberías fal-
tar», «ya sabes que después, una vez allí, te lo pasas muy bien», etc.) podrán
utilizarse como estímulos antecedentes favorables sustituyendo a la activi-
dad cognitiva interferente, y, por tanto, eliminándola.
3.2.6. Estrategias para el control de contingencias
Además de las circunstancias antecedentes, se deben controlar las posi-

bles contingencias entre la conducta de adherencia al ejercicio físico y estí-
mulos consecuentes de signo negativo y positivo.
a) Control de contingencias negativas
En cuanto al control de contingencias negativas, ya hemos señalado la

importancia que puede tener reducir los costes más inmediatos del ejercicio
físico, tales como la fatiga, el aburrimiento, el dolor muscular, el sentirse «ridí-
culo» o incompetente, la sensación de estar perdiendo el tiempo, la percep-
ción de estar haciéndolo mal, problemas familiares, laborales o sociales, etc.
Puede ocurrir, por ejemplo, que la actividad sea muy dura para el principiante
y traiga como consecuencia que «no se pueda mover» en tres días, o que el
cliente se inscriba en una clase nocturna que le obligue a llegar a su casa muy
tarde, provocando enfrentamientos con su cónyuge o quitándole horas de
sueño en detrimento de su rendimiento laboral del día siguiente, o que se
sienta mal cada vez que hace una tarea deficientemente, o que le desagrade
que el monitor le «ponga en evidencia» delante de los demás, etc. Es eviden-
te, que en presencia de contingencias desfavorables, resultará muy improba-
ble que se pueda consolidar y mantener la conducta de adherencia; sin embar-
go, el debilitamiento de estas contingencias propiciará que aumente la
CONDUCTAS DE RIESGO
ir un contrato con- probabilidad de que la adherencia se mantenga, debiendo ocuparse el trata-

imiento, utilizar a miento de la prevención y solución de este problema.
ógicamente, cuan-
ones emocionales Con este propósito, muchas de las estrategias comentadas pueden ser de
icientes cardíacos gran ayuda (e.g. aportar información, ajusfar expectativas, utilizar matrices
iblema será otro y de decisiones, elaborar planes de trabajo físico con demandas iniciales mode-
un adecuado plan radas, aliviar la ansiedad social específica, etc.), pudiendo complementarse
con otras que resulten apropiadas cuando surjan necesidades concretas. Así,
en ocasiones habrá que solucionar, directamente, problemas como los con-
as cognitivas que flictos familiares o la falta de horas de sueño del ejemplo del párrafo anterior,
ito» para evitar la utilizando estrategias como los contratos conductuales entre el cliente y su cón-
1 gimnasio», «por yuge, propiciando la colaboración de éste, en lugar de su rechazo, planifi-
amiento o autodiá- cando la práctica de ejercicio y las actividades del día de forma más conve-
nte diseñados. En niente, etc.; mientras que otras veces, a menudo de manera paralela, habrá
para propiciar la que modificar cogniciones relevantes (e.g. creencias desfavorables respecto al
lo no deberías fal- ejercicio físico) que estén contribuyendo a que el cliente perciba intensamen-
len», etc.) podrán te las contingencias desfavorables.
vendo a la activi-
b) Control de contingencias positivas
La presencia de contingencias negativas puede neutralizarse, así mismo,

aumentando el número y el valor de contingencias positivas, de manera que
ontrolar las posi- la conducta de realizar ejercicio físico resulte fundamentalmente gratificante
:icio físico y estí- y se produzca su reforzamiento, algo esencial para su consolidación como
hábito.
Reforzamiento intrínseco y extrínseco. Puesto que las contingencias positivas

más eficaces son las que se perciben de forma inmediata respecto a conse-
cuencias intrínsecas a la ejecución de la propia conducta, parece claro que las
?mos señalado la actividades que componen el programa de ejercicio deberían ser, per se, inme-
tatos del ejercicio diatamente reforzantes; es decir, según las preferencias individuales: entre-
r, el sentirse «ridí- tenidas, que distraigan de los quehaceres diarios, divertidas, desafiantes, inte-
empo, la percep- resantes desde una perspectiva intelectual, que alivien el malestar general y
les o sociales, etc. los síntomas fisiológicos adversos, que aporten sensaciones agradables, faci-
ira el principiante litadoras de relaciones sociales gratificantes, fortalecedoras de la autoeficacia
res días, o que el y la autoestima, etc.; contribuyendo de esta forma, a su propia consolidación
;ar a su casa muy y mantenimiento. La importancia de esta cuestión, que los especialistas de la
tándole horas de conducta, casi de forma unánime, consideran crucial en este contexto (e.g.
guíente, o que se Knapp, 1988; Wankel, 1993), acentúa la trascendencia de seleccionar objeti-
que le desagrade vos, actividades y planes de trabajo que resulten inmediatamente reforzan-
is, etc. Es evidentes, y de utilizar instrumentos y estrategias que ayuden a percibir las contin-
rá muy improba- gencias positivas que se plantean.
•encia; sin embar-
Sin embargo, como sucede en otros casos de adquisición y consolidación
que aumente la
de un nuevo hábito, la ausencia o presencia mínima de la conducta, impide
INTERVENC
que la persona tenga suficientes oportunidades para percibir el reforzamien- duales en funciór
to intrínseco que conlleva, por lo que, en un principio este potencial reforza- esta estrategia, nc
miento es probable que no baste para incrementar la ocurrencia de aquélla como podría espe
(es decir, al no producirse la conducta con asiduidad, el interesado no se «dará la adherencia al e
cuenta» de lo gratificante que puede resultar y, como consecuencia de ello, blemente durante
seguirá sin producirse la conducta con la suficiente asiduidad). Este proble- de reforzamiento
ma tiene que resolverse consiguiendo que la conducta se produzca asidua- ca regular, aunqu
mente, necesitándose, para ello, el reforzamiento extrínseco. El objetivo del reforzamiento {e.g. un
zamiento extrínseco, o ajeno a la propia conducta, es que el cliente que se Los mismos a
inicia en la práctica de ejercicio físico perciba que obtiene estímulos conse-
un programa de
cuentes que le interesan de manera contingente a la conducta de realizar ejer-
valor de un dolai
cicio, de forma que la probabilidad de que persevere en la práctica sea mayor
ta de adherencia
y existan suficientes oportunidades para que perciba el atractivo y la contin-
deportiva en la t
gencia de los estímulos consecuentes intrínsecos.
la valoración rea
Como parece lógico, la utilización de reforzamiento extrínseco resulta par- ticaban ejercicio
ticularmente eficaz con practicantes principiantes interesados en adquirir el an aumentado si
nuevo hábito, pero no tanto, más adelante, para mantenerlo (Knapp, 1988), esporádicamente
si bien su utilización esporádica puede contribuir a incrementar la adheren- nacki(1988) api
cia de personas que ya eran asiduos participantes (Baun y Bernacki, 1988). extrínseco en di
Como observaron Keefe y Blumenthal (1980), en su seguimiento de dos años una conducta q
tras haber aplicado un programa de reforzamiento material extrínseco, la con- fases de ausenci
ducta de adherencia de los practicantes puede depender, en un principio, de biando de proce
la contingencia con los reforzadores extrínsecos, pero, progresivamente, tegia que contri
dependerá más del reforzamiento intrínseco, suponiendo que éste sea perci- suficiente para i
bido y suficientemente valorado por el interesado. frecuencia la pr¿
plan de interveí
Aplicación de reforzamiento extrínseco. En este ámbito consiste, fundamen-
mos a lo observ
talmente, en la utilización de distintas formas de reforzamiento positivo en fun-
ría de los especi
ción de las preferencias y recursos del interesado y del entorno en el que se
to en ausencia c
realiza el ejercicio (gimnasio, casa, con compañía, sin ella, etc.), aunque tam-
bién se puede emplear el reforzamiento negativo (por ejemplo, de acuerdo con Una interés
el cónyuge, se podría establecer que el día que el cliente realiza ejercicio físi- puede ser la ap
co por la tarde, no tiene que hacer las tareas de la casa de esa tarde-noche). reforzador algí
En el marco laboral, Baun y Bernacki (1988) aplicaron reforzamiento positi- cuya realizació:
vo para incrementar la participación en programas de ejercicio físico de los inmediata o mi
empleados de una empresa. En concreto, seis meses después de iniciado el persona puede
programa con campañas publicitarias, incentivos como ser miembro del «club programa favo
de salud» de la empresa, etc., hicieron camisetas de distintos colores y dise- hecho su ejercí
ños que correspondían a diferentes niveles de logro (algo similar a los cintu- dores de la con
rones de distintos colores en el judo), y las emplearon como reforzadores del bien, siempre q
consumo de calorías a través del ejercicio físico. En intervalos fijos de tres tica de ejercicio
meses, evaluaban el nivel de participación y de consumo de calorías duran- un amigo), de í
te el período anterior, y premiaban a los participantes con una camiseta de un que proporcio:
determinado color según lo conseguido (con objetivos de consumo indivi- esta actividad
si reforzamien- duales en función del peso corporal de cada participante). La aplicación de

tencial reforza- esta estrategia, no contribuyó a incrementar el número de participantes, pero
icia de aquélla como podría esperarse con un programa de reforzamiento de intervalo fijo,
ido no se «dará la adherencia al ejercicio entre los empleados ya activos aumentó considera-
ciencia de ello, blemente durante el mes de la evaluación, sugiriendo la eficacia de este tipo
d). Este proble- de reforzamiento para incrementar la adherencia una vez iniciada la prácti-
xluzca asidua- ca regular, aunque quizá aplicado mediante otro tipo de programa de refor-
jetivo del reforzamiento (e.g. un programa de razón fija o de intervalo variable).
I cliente que se
Los mismos autores, dos años más tarde, aplicaron en la misma empresa
túmulos conse-
un programa de economía defichas.Las «fichas» eran monedas de madera por
de realizar ejer-
valor de un dolar, que podían obtenerse de manera contingente a la conduc-
ctica sea mayor
ta de adherencia (participación y consumo de calorías) y canjearse por ropa
ivo y la contin-
deportiva en la tienda de la empresa o por consumiciones en la cafetería. En
la valoración realizada al año de funcionamiento, los empleados que ya prac-
eco resulta par- ticaban ejercicio con cierta regularidad (al menos 1-2 veces a la semana), habí-
5 en adquirir el an aumentado significativamente su adherencia, pero no los que practicaban
(Knapp, 1988), esporádicamente o que no practicaban. El conjunto del trabajo de Baun y Ber-
itar la adheren- nacki (1988) apunta la conveniencia de introducir reforzamiento positivo
lernacki, 1988). extrínseco en diferentes fases. Puesto que la adherencia al ejercicio físico es
ito de dos años una conducta que aun estando consolidada como hábito pued e pasar por
trínseco, la con- fases de ausencia o irregularidad, el reforzamiento positivo temporal, cam-
in principio, de biando de procedimiento y de reforzadores, puede resultar eficaz como estra-
>gresivamente, tegia que contribuya al mantenimiento. Sin embargo, parece claro que no es
I éste sea perci- suficiente para motivar a las personas a iniciar o regularizar con una mínima
frecuencia la práctica de ejercicio (aunque sí como un componente más de un
plan de intervención que incluya otras estrategias), ni tampoco (si nos atene-
ste, fundamen- mos a lo observado por Keefe y Blumenthal, 1980, y a la opinión de la mayo-
positivo en fun- ría de los especialistas, incluyendo a Baun y Bernacki) para mantener el hábi-
no en el que se to en ausencia de reforzamiento intrínseco.
.), aunque tam-
de acuerdo con Una interesante estrategia de reforzamiento positivo en este ámbito,
za ejercicio físi- puede ser la aplicación del Principio de Premack, consistente en utilizar como
tarde-noche). reforzador alguna actividad gratificante que tenga lugar con frecuencia, y
-zamiento positi- cuya realización, a partir de este momento, se convierta en una contingencia
vo físico de los inmediata o muy cercana de la práctica de ejercicio físico. Por ejemplo, una
; de iniciado el persona puede decidir no comer o cenar, no salir a tomar una copa, no ver su
mbro del «club programa favorito de televisión, no leer el periódico, etc., hasta que no haya
colores y dise- hecho su ejercicio diario, utilizando las actividades anteriores como reforza-
ilar a los cintu- dores de la conducta de adherencia. En esta línea, puede ser apropiado tam-
forzadores del bién, siempre que sea posible, utilizar actividades gratificantes durante la prác-
os fijos de tres tica de ejercicio (e.g. oir música, ver la televisión, leer el periódico, charlar con
:alorías duran- un amigo), de forma que se asocie el ejercicio a la obtención del reforzamiento
:amiseta de un que proporciona la actividad gratificante. Además, los efectos positivos de
nsumo indivi- esta actividad pueden distraer la atención de las sensaciones adversas que a
346 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO INTERVEN»
veces provoca la práctica de ejercicio, contribuyendo también a la reducción El reforzamie

de las contingencias negativas. generosa y frecui
Contratos Conductuales. Para formalizar la utilización del reforzamiento se una elevada ansí
pueden elaborar por escrito contratos conductuales sencillos mediante los que les destaque en f
el cliente se compromete a una determinada adherencia (e.g. a asistir dos días a adelante, puede
las semana a las sesiones de ejercicio físico), debiendo especificarse al máximo tentemente, debii
la conducta que se debe realizar, los antecedentes concretos en cuya presencia y la conveniencia
debe realizarse (la hora, el lugar, etc.) y las consecuencias extrínsecas, respecti- la propia estriad
vamente, del incumplimiento o cumplimiento de lo acordado. Como en otros miento social caí
contextos, pueden emplearse depósitos iniciales de dinero u objetos personales les, a la interaccii
de valor que pueden recuperarse, paulatinamente, de manera contingente a la consolidándose i
adherencia acordada, o perderse en caso de incumplimiento; o pueden acor- de la adherencia
darse, simplemente, las «reglas del juego», estableciéndose con claridad cuál es Autorreforzan
el compromiso del cliente y las consecuencias de su incumplimiento y cumpli- dad de utilizar e
miento. Entre estas consecuencias se pueden incluir conductas de otras perso- ducta de adhere
nas que a su vez adquieren el compromiso de participar; por ejemplo, el cón- tareas a realizar i
yuge del paciente cardíaco, de acuerdo con éste, se puede comprometer a salir hecho», «lo esto;
a cenar con él, el viernes por la noche, si el paciente cumple durante la semana tener acceso a i
con el plan de ejercicio físico acordado, y a no salir en caso contrario. depende únicarr
Los contratos conductuales han sido empleados con éxito para incre- reforzadores m i
mentar la adherencia al ejercicio físico. Epstein, Wing, Thompson y Griffin bación y la pero
(1980) utilizaron depósitos de dinero que devolvían parcialmente cuando, al introducirse en <
finalizar cada semana, se habían cumplido los objetivos de adherencia; por necesario poten
su parte, Wysocki, Hall, Iwata y Riordan (1979) emplearon depósitos de obje- aumentar y / o el
tos personales dentro de un programa de economía de fichas, en el que los tes de reforzami
participantes podían recuperar lo depositado canjeándolo por puntos que Por último, <
conseguían de manera contingente a la adherencia. Como en general se ha para el control ¿
comentado respecto a la aplicación de reforzamiento extrínseco, los contra- cíficos diferente
tos conductuales parecen útiles para consolidar la conducta de adherencia y contingencias di
permitir que el ejercicio físico tenga la oportunidad de mostrar el reforza- ellas: la selecció
miento intrínseco que conlleva. propia ejecuciói
Reforzamiento social. Además del reforzamiento extrínseco material, una objetivos, las es
estrategia de reforzamiento muy valiosa es la aplicación de reforzamiento tenden potencia
social en forma de atención, aprobación, reconocimiento y/ofeedback verbal. Feedback de h
El reforzamiento social, que puede o no acompañar al reforzamiento mate- el párrafo anteri
rial, es fácil de aplicar y resulta muy eficaz para incrementar la conducta de atención. Elfeed
la que depende. En este ámbito, a su efecto directo sobre la conducta de adhe- pia ejecución y,
rencia, se debe añadir su contribución a un ambiente de trabajo agradable y caz, al proporc
positivo que favorece también la participación. Puede ser administrado de sobre su progre
forma más inmediata por los compañeros de actividad y las personas que la ejercicio. Básica
dirigen (monitor, entrenador, profesor, fisioterapeuta), y de manera más dila- feedback lo más i
tada por los familiares y amigos más allegados y los especialistas que super- de objetivos a I
visan al cliente periódicamente (el médico, el psicólogo). efectos no inme
El reforzamiento social debe administrarse en un principio de manera

generosa y frecuente, aunque con cuidado cuando se trata de personas con
una elevada ansiedad social (pues puede resultarles muy estresante que se
les destaque en público o que el monitor les dedique mucha atención). Más
adelante, puede aplicarse con un nivel de exigencia mayor y más intermi-
tentemente, debiendo estar más o menos presente en función de la necesidad
y la conveniencia de cada caso particular. Finalmente, lo interesante será que
la propia estructura del programa propicie de forma automática reforza-
miento social casi permanente (gracias al apoyo familiar, a los apoyos socia-
les, a la interacción con los compañeros, a la interacción con el monitor, etc.),
consolidándose una importante fuente de gratificación para el mantenimiento
de la adherencia.
Autorreforzamiento verbal. Así mismo, se debe tener en cuenta la posibili-
dad de utilizar el autorreforzamiento verbal de manera contingente a la con-
ducta de adherencia, sobre todo en lo que concierne al cumplimiento de las
tareas a realizar (más que a la simple asistencia). Mediante frases como «bien
hecho», «lo estoy consiguiendo», «he podido hacerlo», etc., el cliente puede
tener acceso a una fuente de reforzamiento que aporta grandes ventajas:
depende únicamente de él, puede emplearse de forma inmediata y conlleva
reforzadores muy valiosos, tales como el autorreconocimiento, la autoapro-
bación y la percepción de autoeficacia. El autorreforzamiento verbal puede
introducirse en cualquier fase del programa, pero especialmente cuando sea
necesario potenciar la autoeficacia, la demanda de trabajo físico tenga que
aumentar y / o el interesado practique sólo y no estén a su alcance otras fuen-
tes de reforzamiento.
Por último, debe considerarse que además de las estrategias específicas
para el control directo de contingencias, otras estrategias con objetivos espe-
cíficos diferentes, pueden contribuir también, de manera indirecta, a evitar
contingencias desfavorables y propiciar la obtención de reforzamiento; entre
ellas: la selección de la actividad y del plan de trabajo físico, el feedback de la
propia ejecución y de sus efectos, el uso de autorregistros, la consecución de
objetivos, las estrategias que favorecen la cohesión del grupo, o las que pre-
tenden potenciar el apoyo familiar y social.
Feedback de la ejecución y de sus efectos. De entre las estrategias señaladas en
el párrafo anterior, el feedback de la ejecución y de sus efectos merece especial
atención. El feedback es la información que el practicante recibe sobre su pro-
pia ejecución y / o sus efectos, constituyendo una estrategia sumamente efi-
caz, al proporcionar reforzamiento, aumentar el conocimiento del cliente
sobre su progreso, y su percepción de control sobre la situación de realizar
ejercicio. Básicamente, suele ser aconsejable utilizar dos tipos de feedback: un
feedback lo más inmediato posible sobre la ejecución de la conducta y el logro
de objetivos a corto plazo, y un feedback periódico menos frecuente, sobre los
efectos no inmediatos y más estables de la práctica de ejercicio.
348 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO INT
El feedback inmediato que proporcionan algunas máquinas para la realiza- ma, puede
ción de ejercicio (e.g. las bicicletas ergométricas) u otros instrumentos apro- tancia que s
piados (e.g. u n pulsómetro) sobre variables como la distancia recorrida, la la actividad
velocidad a la que se pedalea, la tasa cardíaca, las calorías que se están con-
sumiendo, etc., puede cumplir una función destacada en el mantenimiento
de la adherencia, sugiriendo, en muchos casos, la conveniencia de utilizar 4. REFER
estos aparatos. Así mismo, el feedback inmediato puede ser proporcionado,
verbal o gestualmente, por el monitor que dirige la práctica, o también por Baun, W.B. >
otras vías que, sin ser tan costosas como los aparatos, pueda autocontrolar el them? Ei
propio interesado (percepción de sensaciones discriminativas, autoevalua- paign, II
ciones, autorregistros, etc.). Biddle, S. (I1
Blair, S.N. (1
Cualquiera de estas vías para la obtención de feedback inmediato puede razzo, S.
resultar apropiada, siempre que la información que reciba el cliente esté rela- handboo
cionada con la conducta a la que corresponde y sea interpretada correcta- Blasco, T. (I1
mente, algo que, como es lógico, requiere que se dedique un tiempo a la for- Borg, G. (19(
mación del interesado. En concreto, será necesario que comprenda: a) la Borg,G.(19
Sports a
relación entre su conducta y el feedback que obtiene (e.g. que la oscilación del
Bouchard, C
velocímetro depende de la velocidad de su pedaleo), b) lo que significan los Health: ]
datos que recibe (e.g. ¿qué significan los aumentos de las pulsaciones?, ¿qué Buceta, J.M.
quiere decir exactamente el monitor que dirige la clase cuando indica «el to depo
brazo más hacia atrás»?, ¿qué debe interpretar cuando haciendo un estira- vidad Fl
miento nota presión sobre una zona muscular?, ¿y cuando autoevalúa un 7 Buceta, J.M
en una escala 0-10 de cansancio o esfuerzo percibido?, etc.), y c) las implica- tivas, es
ciones que tienen esos datos (e.g. ¿debe pedalear más rápido?, ¿debe mante- Control
ner, aumentar o reducir la intensidad de su esfuerzo?, ¿tiene que continuar Buceta, J.M
intentando mover el brazo de otra manera?, ¿debe dejar el estiramiento o debe gico del
seguir en ello?, etc.). miento 1
Colditz, GJ
En cuanto al feedback periódico sobre los efectos no inmediatos y más esta- Sports a
bles de la práctica de ejercicio (entre ellos, lógicamente, los que se refieren al Conference
progreso de los practicantes en relación a los motivos fundamentales por los Otawa:
que decidieron hacer ejercicio), puede ser suficiente evaluar, en las fechas pre- Eklund, R.C
vistas, el cumplimiento de los objetivos que se habían planteado, y realizar cise. Jou
cada cierto tiempo: a) tests sobre la forma física (e.g. dependiendo de las dis- Epstein, L.I
tintas pruebas y de la viabilidad y disposición existentes, cada 1-3 meses al in aerol
Hart, E.A.,
principio y cada 3-6 meses posteriormente), b) evaluaciones especialmente
anxiety
relevantes en cada caso concreto (e.g. cada 3-6 meses sobre el porcentaje de Howley, E.'
grasa en el cuerpo o los centímetros que se pretenden perder), c) reconoci- IL.: Hu
mientos médicos exhaustivos (e.g. una vez al año los practicantes sanos y con Keefe, F.J. \
mayor frecuencia los pacientes cardíacos u otros enfermos) y d) una evalua- tomakj
ción completa del funcionamiento general del interesado (e.g. cada 6 meses/l 11,31-3
año). El conocimiento que aporta una información de este tipo, complemen- Kendziersl
tando la información cotidiana del feedback inmediato y más cercano, además vioralc
de incrementar en muchos casos la percepción de autoeficacia y la autoesti- logy, 15
X>UCTAS DE RIESGO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO 349
ma, puede ayudar a fortalecer la confianza en el ejercicio físico y la impor-

tancia que se le concede a éste en el conjunto de los intereses personales y de
la actividad diaria.
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3UCTAS DE RIESGO
CAPITULO 8
ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA
I Journal ofSport LA PROMOCIÓN DE HÁBITOS
ALIMENTARIOS SALUDABLES
Milagros Ezquerro
1. INTRODUCCIÓN: CONDUCTA ALIMENTARIA Y SALUD
Las relaciones entre nutrición y salud han alcanzado una relevancia social
considerable, inducida, en gran parte, por la divulgación de los conocimien-
tos que, en las últimas décadas, ofrecen constantes informaciones sobre las
características bioquímicas de los alimentos y su repercusión, tanto en el plano
8). Health Effects nutricional, como en el hedónico o en el funcional.
Aunque algunas aportaciones sobre alimentación han generado contro-
versia entre los expertos, suscitando a su vez una comprensible confusión
entre los legos en la materia, el interés por estas cuestiones parece aumentar
de forma creciente. Un indicador de la atención que ha concitado este asun-
to es la proliferación de publicaciones sobre nutrición, bien de naturaleza cien-
tífica, bien de carácter divulgativo, reflejándose, además, en la publicidad de
la industria alimentaria, que ha enarbolado el estandarte de la salud para vin-
cularlo con los productos que ofrece al consumidor, aunque en este caso, con
propósitos de índole económica, fundamentalmente.
Por otra parte, aunque el estilo alimentario parece implicado en la etiolo-
gía de algunos trastornos, conviene tener presente que, establecer relaciones
causales entre dieta y enfermedad, no es una tarea tan sencilla como detectar
un síndrome de deficiencia alimentaria. Mientras que éstos suelen deberse a
la ausencia de un sólo nutriente, fácil de identificar, en la etiología de las
enfermedades crónicas no contagiosas, interactúan aspectos genéticos, con-
ductuales y ambientales, además de los dietéticos. Por tanto, la morbilidad
atribuible a la alimentación inadecuada tiene un carácter indirecto, como
señalan algunos estudios (e.g. Kushi, Lew y Stare, 1985; EUROPREV, 1998).
En consecuencia, es aconsejable embridar cualquier exceso de celo interven-
cionista, en este contexto, máxime si los fundamentos distan mucho de tener
la solidez necesaria para justificarlo.
No obstante, parece disponerse de suficientes evidencias, para sustentar
la existencia de una relación entre alimentación e incidencia de diversas
enfermedades (e.g. cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, hiper-
tensión arterial, diabetes mellitus, algunos tipos de cáncer, osteoporosis, estre-

ñimiento crónico, caries dental, etc.), y, aunque la conducta alimentaria no
constituya el determinante exclusivo de dichas alteraciones, el papel que
desempeña es relevante, por lo que merece ser tomado en consideración.
Además, la existencia de trastornos, tales como los déficits de hierro, fola-
tos o calcio, en ciertos sectores de la población; la inadecuación de la ingesta
en casi la mitad de los ancianos; la prevención de la obesidad, cuya inciden-
cia parece seguir un ritmo creciente en los países industrializados, entre otros
muchas alteraciones, justifican la intervención preventiva en este ámbito de
la salud comportamental.
El interés por estas cuestiones, tanto desde el punto de vista social y sani-
tario, como desde el económico, se ha traducido en numerosas acciones, de
carácter preventivo, encaminadas a modificar las conductas alimentarias que
constituyen un potencial riesgo para la salud de las personas. Con este propó-
sito, diversos profesionales (médicos, nutriólogos, dietistas, farmacéuticos, edu-
cadores, etc.) han desarrollado diferentes programas, orientados a inducir cam-
bios en el comportamiento alimentario de la población, integrando algunas
consideraciones psicológicas, generalmente, de forma ocasional e imprecisa.
En lo que atañe a los psicólogos, su atención parece haberse enfocado,
prioritariamente, al tratamiento de las alteraciones más graves de la conduc-
ta alimentaria (anorexia, bulimia, obesidad y trastorno alimentario compul-
sivo), una vez que éstas se han producido, encontrándose escasas aportacio-
nes de índole preventiva (e.g. Vandereycken y Noordembos, 1999; Villena y
Castillo, 2000, en relación con la prevención de la anorexia nerviosa), por lo
que esta parcela del comportamiento humano ofrece unas perspectivas de
considerable interés para los profesionales de la Psicología.
En general, los recursos utilizados para promover una nutrición saluda-
ble suelen basarse en el consejo dietético individualizado o grupal, la difu-
sión de trípticos, elaboración de guías de nutrición, la propuesta de juegos y
de material didáctico diverso, a lo que se suman, conferencias y publicacio-
nes, de carácter divulgativo, con la esperanza de que el conocimiento sobre
lo que beneficia o perjudica la salud, induzca los cambios correspondientes
en el comportamiento alimentario de las personas.
Sin embargo, el resultado de este considerable esfuerzo parece desalentador,
como se desprende de las conclusiones de muchos estudios (e.g. Barón, Gelason,
Crowe y Mann, 1990; Serra-Majem, Aranceta y Mataix, 1995; Várela, Moreiras,
Carvajal y Campos, 1995; Institute of European Foods Studies, 1996; entre otros).
Igualmente, en los programas dirigidos a la prevención de la anorexia ner-
viosa, en los que la información acentuaba la «amenaza percibida» (e.g.
Moriarty, Shore y Maxim, 1990; Moreno y Tellen, 1993), se logró un aumento
en el conocimiento sobre este trastorno, pero no se observaron cambios ni en
AS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN... 353
las actitudes, ni en las conductas de las personas a quienes iban destinados,

e incluso, la información facilitada, no sólo se ha mostrado insuficiciente para
promover hábitos saludables, sino que parece haber inducido el aumento de
síntomas (e.g. Patxon, 1996; Villena y Castilllo, 2000), indicando que los peo-
res predictores del cambio son los aspectos que enfatizan la «gravedad» y la
«vulnerabilidad percibida».
Por su parte, los trabajos orientados a la promoción de hábitos alimenta-
rios saludables, en general, han evidenciado también, que a pesar de que la
mayoría de las personas parecen disponer de un conocimiento suficiente
sobre nutrición, esta información no se traduce al plano comportamental, por
lo que sus autores reconocen que, el paso de la teoría a la práctica parece
entrañar más dificultades de las que se esperaban, planteando la necesidad
de diseñar estrategias de intervención más precisas para modificar y conso-
lidar hábitos nutricionales saludables.
En este sentido, el estudio realizado por el Institute ofEuropean Food Stu-
dies (1996) señala, por ejemplo, que: a) las personas no siempre son capaces
de cambiar un hábito por sí mismas, b) no se puede presuponer la informa-
ción alimentaria que posee la gente, c) la transformación del conocimiento en
conducta es un proceso complejo en el que intervienen variables externas e
internas, interactuando estrechamente y d) el paso del conocimiento a la
acción suele requerir el desarrollo de habilidades específicas, necesarias para
el desarrollo de un hábito.
Obviamente, estas consideraciones no supondrán ninguna sorpresa para
el psicólogo que conoce los determinantes de la conducta y la dificultad que
entraña la modificación del comportamiento habitual de las personas, pero
que cuenta, así mismo, con un amplio repertorio de recursos útiles, bien sea
para instaurar los hábitos adecuados, bien para eliminar los que resulten con-
traproducentes para la salud. La intervención psicológica para la modificación
de conductas habituales constituye una línea de trabajo que, dentro del con-
texto de la prevención, se dirige a evitar la aparición de las alteraciones más
graves, contribuyendo, además, al aumento de la salud y del bienestar de las
personas; en esta línea, la parcela del comportamiento alimentario ofrece una
perspectiva sumamente interesante para el profesional de la Psicología.
Para desempeñar estas funciones, el psicólogo necesitará completar su for-
mación, incorporando a sus conocimientos los relativos a la composición de
la dieta, tanto en términos generales, como en relación con casos más especí-
ficos {e.g. niños, deportistas, embarazadas, ancianos, etc.), así como las dife-
rencias en adultos, en función del tipo de actividades que desempeñan de
forma habitual. Aunque no se precise una cualificación de alto nivel en cues-
tiones de nutrición, parece indispensable el dominio de conceptos básicos,
obtenidos de fuentes solventes. En este sentido se puede recurrir, por ejem-
plo, a la Guía de la Nutrición y la Salud (Facultad de Ciencias, UNED, 1999),
que ofrece una información amplia, rigurosa y clarificadora, que sin duda la frecuencia
facilitará la comprensión y el manejo básico de estos contenidos. En relación forma de pre
con los problemas específicos de la conducta alimentaria de los niños, puede tríales, etc.), ¡
consultarse el texto de Gavino (1999), que ofrece sugerencias útiles para eva- tes a la hora
luar y modificar el comportamiento en este ámbito. de vista nutr
Sin emba
Además, es muy probable que el psicólogo tenga que integrar su trabajo
omitidas; po
con el de otros profesionales, o contar con la colaboración de personas cerca-
tiempo destii
nas al cliente (e.g. padres, compañeros de piso, amigos, etc.), que desempe-
mismo tiemf
ñan ciertos cometidos psicológicos relevantes, de forma complementaria a los
de comer, el
que le competen a él. Esta cuestión requiere delimitar de forma clara el ámbi-
hedónico de
to de actuación, así como las técnicas y estrategias correspondientes a cada
el hecho de (
una de estas personas.
zos alimenta
El concepto de interdisciplinariedad y las referencias a la intervención bles que coní
paraprofesional suelen constituirse en meros tópicos cuya especificación tien- se acrecienta
de a soslayarse, a pesar de la trascendencia de este asunto. En este sentido,
Estos asp
cabe destacar la contribución de Buceta, Bueno y Mas (2000), que establecen
perfilar el co:
con claridad la distinción entre el trabajo psicológico del psicólogo y el del
ficioso parai
personal sanitario o paraprofesional que colaboran en la prevención o reha- cionamientc
bilitación de trastornos biopsicosociales. La lectura detenida y reflexiva de las
aportaciones de estos autores, sin duda, será una valiosa ayuda para el psi-
cólogo que trabaje en el ámbito de la modificación de la conducta alimenta- 2.1.1. Com
ria, por lo que el tiempo y el esfuerzo destinados a asimilar los contenidos del
texto, se verán compensados satisfactoriamente. En relaci
En el presente capítulo, se propone una visión general de las relaciones dad de alim
entre conducta alimentaria habitual y salud, perfilando los comportamientos explícitame:
más convenientes, y los que pueden constituir un riesgo para el adecuado conocida pe
funcionamiento orgánico y psicológico, y se revisan, sucintamente, las cues- caciones paj
tiones más relevantes en relación con el aprendizaje de la conducta alimen- atañe a los <
taria saludable. En lo que atañe a la intervención, se proponen los procedi- azul, aceite
mientos de evaluación correspondientes, orientados tanto a la recogida de actualidad,
datos necesaria para llevar a cabo el análisis funcional, como a la evaluación mismo, es <
del proceso de modificación de las conductas seleccionadas. Finalmente, se industriales
sugieren algunas estrategias psicológicas que pueden contribuir, eficazmen- as, aumentí
te, a lograr la consolidación de conductas alimentarias saludables. bres, pasta j
A título
general del
2. EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA sición de la
Sin emb
2.1. Delimitación de las conductas alimentarias saludables
de la edad;
antes menc
En general, los expertos en nutrición suelen valorar los hábitos alimenta-
sentido, en
rios, como más o menos saludables, circunscribiéndose a los componentes de
la dieta (e.g. proporción de proteínas, grasas, fibras, lácteos, azúcares, etc.), a tes etapas e
CTAS DE RIESGO
ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 355
la frecuencia de consumo de ciertos productos (diaria, semanal, etc.) y a la

forma de preparación de los alimentos (fritos, cocidos, precocinados, indus-
triales, etc.), aspectos que, sin duda, constituyen algunos elementos relevan-
tes a la hora de determinar si una persona come bien o mal, desde el punto
de vista nutricional.
Sin embargo, otras cuestiones tan importantes como las citadas suelen ser
omitidas; por ejemplo, la velocidad con la que se ingieren los alimentos, el
tiempo destinado a las comidas principales, las actividades que se realizan al
mismo tiempo que se come, las medidas de higiene antes, durante y después
de comer, el entorno físico y social en que tiene lugar la conducta, el aspecto
hedónico de la alimentación, el grado de hambre con que se accede a la mesa,
el hecho de comer de pie o cómodamente sentados, las preferencias y recha-
zos alimentarios, los estímulos señalizadores del inicio de la ingesta, etc.; varia-
bles que constituyen un conjunto de elementos cuya repercusión sobre la salud
se acrecienta en la medida en que son habituales en la vida de las personas.
Estos aspectos serán comentadas en los siguientes epígrafes con objeto de
perfilar el comportamiento alimentario habitual que puede considerarse bene-
ficioso para salud, así como las conductas que podrían alterar el correcto fun-
cionamiento orgánico y psicológico de las personas.
2.1.1. Composición de la dieta
En relación con la dieta se sugiere, en general, que ésta integre una varie-
dad de alimentos en pequeñas cantidades, «comiendo poco, de todo», y más
explícitamente, ateniéndose a las propuestas de la dieta mediterránea, bien
conocida por su amplia divulgación. A pesar de su simplicidad, estas indi-
caciones parecen razonables, tanto por su fácil comprensión, como en lo que
atañe a los cambios en la información sobre ciertos alimentos (e.g. pescado
azul, aceite de oliva, legumbres, etc.), prohibidos durante años y que, en la
actualidad, parecen haberse convertido en los paladines de la salud. Así
mismo, es conveniente reducir el consumo de alimentos precocinados o
industriales, la cantidad de proteínas, refrescos, bollería, dulces y chucherí-
as, aumentando, en cambio, la ingesta de verduras y frutas frescas, legum-
bres, pasta y pescado azul.
A título orientativo, en la tabla 8.1, se ofrecen las sugerencias de carácter
general del U.S. Preventive Services Task Forcé (1996) referidas a la compo-
sición de la dieta.
Sin embargo, puesto que las necesidades nutricionales varían en función
de la edad y estilo de vida de cada persona, las recomendaciones generales,
antes mencionadas, habrán de adaptarse a cada grupo de población. En este
sentido, en la tabla 8.2 se proponen algunas orientaciones relativas a diferen-
tes etapas evolutivas y / o situaciones personales.
Tabla 8.1. Sugerencias del U.S. Preventive Services Task Forcé (1996) en relación con Tabla 8.2. (Ca
la alimentación.
1. Conseguir unos niveles apropiados de ingesta calórica y de actividad física para

reducir la obesidad y el sobrepeso cuando están presentes.
Escolaridad
2. Las grasas deben aportar el 30% de las calorías totales por día.
3 Los ácidos grasos polisaturados deben ser inferiores al 10% diario de las calorías.
4. Los ácidos grasos poliinsaturados deben alcanzar el 10% de las calorías diarias.
5. Los ácidos grasos monoinsaturados deben aportar el 15% de las calorías diarias.
6. No deben consumirse más de 2.4 gramos de sodio por día. Adolescenci;
7. Los carbohidratos complejos deben aportar el 55-60% de las calorías diarias.
8. Excepto en las personas para las cuales está contraindicado, se acepta (aunque
no debe aconsejarse) un consumo de 16-24 g de alcohol, por día, en adultos
(2-3 unidades estándar de medida).
9. Consumir entre 20 y 35 g/dia de fibra dietética, combinando fibra soluble e
insoluble. Adultos
10. Asegurar una ingesta diaria de 1.500 mg de calcio, para los adultos (litro y cuar-
to de leche o 10 yogures)
Tabla 8.2. Indicaciones sobre la dieta adecuada en diferentes etapas del desarrollo
vital (Pérez- Cerezal, 1997). Gestación
ETAPA
INDICACIONES ALIMENTARIAS
EVOLUTIVA
El niño debe ingerir cuatro tomas diarias, siendo optativa una últi-
ma, antes de irse a dormir. A partir de los cuatro meses, pueden intro- Lactancia
ducirse frutas y cereales sin gluten, y desde los seis meses, se pueden
De 0 a 2 años
incorporar cereales con gluten, carne y verdura cruda, en forma de
ensalada. A los doce meses se pueden incorporar legumbres, prime-
ro en puré y luego enteras.
Menopausií
La alimentación habrá de ser hipercalórica para cubrir las necesi-
dades derivadas de la actividad energética, e hiperproteica para
cubrir las necesidades plásticas del crecimiento. El niño debe incor-
porarse a la alimentación del resto de la familia, asemejando su ali-
De 2 a 5 años mentación a la de los restantes miembros, tanto en consistencia, como Vejez
en tipo de dieta. A partir de los tres años, el niño debe hacer al menos
dos comidas en familia (desayuno y cena) compartiendo los mismos
alimentos. El desayuno debe ser abundante, evitando los excitantes
y los refrescos.
(Continúa)
IXTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN... 357
i en relación con Tabla 8.2. (Continuación)
lad física para En esta etapa se pueden incorporar los embutidos y ampliar la
gama de verduras. En cambio, debe moderarse el consumo de azú-
Escolaridad car, caramelos, chocolate, helados, etc., evitándose los refrescos de
cola, los excitantes y, por supuesto, el alcohol. Conviene consolidar
la inclusión de cuatro comidas al día, evitando la ingesta entre éstas.
le las calorías,
lorias diarias. Entre los 13 y los 19 años, los lácteos deben cubrir hasta un litro
ilorías diarias.
de leche al día o su equivalente. Se pueden incrementar las grasas,
sin que ello suponga sustituir los grupos básicos de proteínas, calcio
y vitaminas. La influencia de la publicidad hace que, especialmente
Adolescencia
los deportistas, piensen que deben suplementar su alimentación con
orías diarias. vitaminas, sales minerales e hidrolizados proteicos. Es preferible reco-
epta (aunque mendarles suplementos naturales, como añadir leche en polvo en el
a, en a d u l t o s vaso de leche líquida, o zumo de limón con miel, etc.
La disminución de la actividad física y la detención del creci-

bra soluble e
miento requieren moderar la ingesta calórica para prevenir la apari-
Adultos
ción de enfermedades, adaptando las calorías al tipo de actividad que
5 (litro y cuar- desempeña.
Entre el 4.° y el 8.° mes de embarazo los requerimientos calóricos

del desarrollo aumentan del orden de 300 Kcal/día, pero cuidando que la ganan-
cia de peso no suponga más de 10 kg al final de la gestación. Tras el
Gestación
parto, el peso no debe ser superior a 1 kg, en relación con la etapa
pregestacional. Deben incrementarse los lácteos, frutas y verduras,
evitando los tópicos (antojos, comer para dos, etc.).
tativa una últi- En este período aumentan las demandas en 500 Kcal/día, sien-
, pueden intro- do necesario aumentar la ingesta de leche y derivados en un litro,
Lactancia
ses, se pueden evitando la ingesta de alimentos que puedan dar mal sabor a la
a, en forma d e leche materna (especias, vitaminas, excitantes y alcohol).
mbres, prime-
Se mantienen las pautas relativas al adulto, evitando el exceso
Menopausia de aporte de grasas y asegurando la ingesta de calcio (1.500
brir las necesi- mg/día) para prevenir la osteoporosis.
proteica p a r a
ño debe incor- Conviene vigilar los déficits nutricionales (hierro, calcio, vita-
lejando su ali- mina C, ácido fólico), el riesgo de sobrepeso o la insuficiencia de
;istencia, como
Vejez ñutientes. Las comidas deben ser poco copiosas, de fácil diges-
lacer al menos
tión, no muy condimentadas, y con la consistencia adecuada para
do los mismos
adaptarse a los trastornos dentales.
los excitantes
(Continúa)
En suma, la dieta habrá de presentar proporciones equilibradas entre los

diferentes alimentos, y variar en su composición, tanto por cuestiones de
salud, como por el mero interés hedónico, adecuando la cantidad de la inges-
ta a la edad, sexo, tipo de actividad y condiciones específicas de cada perso-
na. Los posibles excesos o déficits alimentarios cobrarán naturaleza de pro-
blema en función de la frecuencia con que aparezcan.
2.1.2. Frecuencia de la conducta de comer
La frecuencia es una cuestión clave en la conducta alimentaria, ya que

determina, en gran medida, los beneficios o los riesgos sobre la salud. Ade-
más, el contenido de este capítulo se centra, precisamente, en los comporta-
mientos habituales, cuya naturaleza implica una elevada frecuencia. Este
parámetro puede referirse a los siguientes aspectos: a) número de veces que
se come durante el día, b) ocasiones en que se ingieren ciertos alimentos c)
frecuencia con que se incurre en excesos o déficits alimentarios o d) aparición
de ciertas conductas relacionadas con la forma de comer.
Cualquiera de estos aspectos cobrará más o menos relevancia en relación
con la salud en la medida en que suponga un comportamiento habitual, ya
que de forma aislada, su repercusión en el funcionamiento orgánico será esca-
sa.
Así por ejemplo, hacer un desayuno adecuado (frutas, lácteos, pan, cere-
ales, etc.) puede considerarse beneficioso si se hace a diario, no constituyen-
do un problema el saltarse esta costumbre en alguna ocasión. Por el contra-
rio, si la mayor parte de los días se omite el desayuno, o se limita a un café
bebido, esta conducta merecería atención dentro de un programa de inter-
vención psicológica, aunque la persona confiese que cuando se aloja en un
hotel (siete u ocho veces al año), desayuna copiosamente, aprovechando el
apetitoso buffet libre.
En la misma línea, comer palomitas en el cine, no suele ser equivalente a
consumirlas ante el televisor, ya que, generalmente, la frecuencia de esta con-
ducta en la primera situación será, probablemente menor, que la de la segun-
da. Igualmente, la merienda y el «bocadillo del recreo», que se consideran
correctos en el caso de los niños, pueden constituir un riesgo si, casi todos los
días, consisten en piezas de bollería industrial, o golosinas, pero no si estos
productos se consumen de forma ocasional.
En lo que atañe al número de comidas, los expertos en nutrición reco-
miendan que los alimentos diarios se distribuyan en tres ocasiones (desayu-
no, almuerzo y cena), en el caso de adultos sanos, pudiendo incluirse, un lige-
ro tentempié a media mañana o a media tarde, si las comidas principales
están muy alejadas entre sí. Naturalmente, los bebés tiene su propio ritmo de
JCTAS DE RIESGO
idas entre los ingesta, que suele ser indicado por el pediatra, considerándose normal que
uestiones de los niños en edad escolar incorporen dos o tres comidas ligeras entre las tres
d de la inges- fundamentales: el «bocadillo del recreo», la merienda y el vaso de leche antes
e cada perso- de irse a dormir.
aleza de pro- Respecto a la frecuencia de ingesta de los diferentes tipos de alimentos,
en general, suele aconsejarse el consumo diario de verdura y fruta frescas,
cereales y legumbres, mientras las carnes rojas, dulces y huevos se limitan a
dos o tres de veces a la semana; otros productos, como embutidos y quesos,
pueden ser consumidos en una o dos ocasiones, a lo largo del mes.
taria, ya que
i salud. Ade- 2.2.3. Forma de comer
os comporta-
:uencia. Este Tan importante como la cualidad y cantidad de los alimentos es la forma
de veces que en que éstos son consumidos. Este apartado incluye aspectos tales como: la
alimentos c) velocidad con que se consumen los alimentos (rápidamente, sin apenas mas-
) d) aparición ticar, o de forma excesivamente lenta), el tiempo destinado a cada comida (se
aconseja un período de unos veinte minutos para las comidas principales),
ia en relación las actividades que se llevan a cabo mientras se come (e.g. ver la televisión,
> habitual, ya continuar trabajando, hablar por teléfono, discutir, etc.), la postura (e.g. comer
de pie o sentado), etc.
úco será esca-
En este sentido, cabe destacar el papel que desempeña una correcta mas-
ticación, ya que la digestión, y por tanto la nutrición, se inician en la boca,
•os, pan, cere- mediante la masticación y ensalivación de los alimentos, que constituyen las
i constituyen- únicas conductas voluntarias del proceso nutricional y que tienen una influen-
Por el contra- cia decisiva en las fases posteriores de digestión y asimilación, cuyo funcio-
riita a un café namiento no depende del control voluntario de las personas.
ama de inter-
ne aloja en un Comer despacio, masticando bien los alimentos, no sólo favorece un pro-
ovechando el ceso digestivo correcto, sino que favorece la percepción de señales de sacie-
dad, en mayor medida que una ingesta rápida, como han señalado, entre
equivalente a otros, Wooley y Wooley (1975). Según estos autores, en las personas que
a de esta con- comen rápido se observa un incremento de salivación ante la presencia de ali-
mentos, después de haber realizado una comida, indicando una tendencia a
a de la segun-
percibir las señales de saciedad atenuadas y, en consecuencia, favoreciendo
ie consideran
la conducta de realizar nuevas ingestas.
casi todos los
>ro no si estos Además, en la medida en que se mastican más los alimentos, la lipasa sali-
var —una de las varias enzimas que contiene la saliva— se segrega en mayor
cantidad, ejerciendo sus efectos durante más tiempo. Esto favorece que la
atrición reco-
comida se digiera en mayor propoción en la boca, facilitando el proceso diges-
ones (desayu-
tivo posterior. De esta forma, cuando los alimentos llegan al estómago, se esti-
uirse, un lige-
mula la secreción de lipasa pancreática, pero sólo en la medida en que es nece-
is principales
saria, de forma que cuanto más digerida sea la parte grasa de la comida,
opio ritmo de
menor será la cantidad de lipasa pancreática secregada por el páncreas. Por

otra parte, la secreción de la lipasa pancreática está ligada a la secreción de
insulina a la sangre, función que también corresponde al páncreas. La insuli-
na, entre otras cosas, favorece la absorción de glucosa y nutrientes en el intes-
tino. Por tanto, cuanto más lipasa pancreática se segrega, más insulina se
segrega y cuanto menos de la primera, menos de la segunda.
Así mismo, la saliva contiene un agente antimicrobiano (la lisozima) que
destruye gran parte de las bacterias que contienen los alimentos y, finalmen-
te, la masticación minuciosa genera señales de saciedad, influyendo en que
la cantidad de alimentos ingeridos se adecué a las necesidades nutricionales
de la persona, evitando ingestas excesivas.
En consecuencia, si se mastica bien, se digiere en gran medida el bolo ali-
menticio en la boca y, cuando llega al estómago, requiere escasa secreción de
insulina, produciéndose menor absorción de glucosa y nutrientes, por lo que,
junto a otros beneficios, los alimentos engordan menos.
En relación con lo anterior, es más probable que tenga lugar una mastica-
ción deficiente, cuando se dispone de poco tiempo para comer, o cuando,
simultáneamente, se llevan a cabo otras actividades extraalimentarias. Cuan-
do esto ocurre, por una parte se dificulta el proceso digestivo alterando las
funciones nutricionales y, por otra, se obstaculiza la percepción de las seña-
les de saciedad que regulan la ingesta normal.
Algunos autores (e.g. Brownell, 1989; Drewnowski, 1991) señalan que
muchas personas parecen mostrar una acusada tendencia a comer rápido,
indicando que este ritmo no es una característica exclusiva de los obesos,
como afirmaban Stunkard y Mazer (1978).
Pero además, la presencia de estímulos alimentarios junto a los que impli-
can las actividades que se realizan durante la comida, puede establecer vin-
culaciones entre ambos, dando lugar a respuestas de «hambre» condiciona-
das, que se suscitan ante cualquiera de los estímulos implicados en las tareas
que se han llevado a cabo mientras se comía.
2.2.4. Conductas de higiene alimentaria
Esta parcela de la nutrición suele circunscribirse, habitualmente, al per-

sonal encargado de la cocina, pero atañe, también, al consumidor.
Los encargados de preparar y servir los alimentos, especialmente en esta-
blecimientos públicos, están sometidos a controles sanitarios, tanto en lo que
se refiere al aspecto personal (e.g. llevar el pelo protegido con un gorro, utili-
zar guantes y delantales limpios, lavarse las manos, etc.), como a la manipu-
lación de los alimentos y de los utensilios necesarios para cocinar y servir la
fCTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN ... 361
comida. En cambio, la higiene alimentaria en el ámbito doméstico, se rige,

únicamente, por el control individual, pudiendo presentar algunas deficien-
cias relevantes. Así, el lavado de verduras que han de consumirse crudas, la
utilización de ropa específicamente destinada a estas funciones (delantales,
guantes, etc.), el concienzudo lavado de manos antes de abordar esta tarea,
el recurrir al uso de mascarillas, cuando quien cocina padece un resfriado a
una gripe, o el separar las labores culinarias de otras actividades domésticas
(e.g. ordenar la despensa, meter la ropa en la lavadora, etc.), son algunas cues-
tiones que conviene tener presentes, ya que su omisión propiciaría la difu-
sión de diversos agentes patógenos.
La buena costumbre de inducir a los niños a lavarse las manos antes de
comer (¡y de merendar!) es, igualmente, aplicable a los adultos, que con algu-
na frecuencia se olvidan de hacerlo, considerando que el tipo de trabajo que
han realizado previamente no requiere esta medida.
Así mismo, el lavado de dientes y boca, después de comer, constituye otra
conducta cuya repercusión sobre la salud ha sido sobradamente divulgada.
No obstante, algunas costumbres, aparentemente «inocuas», o incluso bene-
ficiosas, pueden propiciar la aparición de caries dentales, como ocurre con el
vaso de leche antes de irse a dormir, que puede resultar muy placentero una
vez en la cama, y que sin duda facilitará la llegada del sueño, pero que, debi-
do al azúcar contenida en la leche y a algunas otras sustancias, que perma-
necerán durante toda la noche en la boca, puede ejercer una acción nociva,
salvo que se proceda a un lavado de boca una vez consumido, y antes de dor-
mir.
2.1.5. Conductas alimentarias habituales que pueden suponer un riesgo para

la salud
Algunas costumbres alimentarias pueden constituirse en un riesgo para

la salud, tal como se ilustra en los ejemplos de la tabla 8.3. Naturalmente, el
grado de riesgo que implica cada uno de estos casos es muy diferente, depen-
diendo de la frecuencia con que tengan lugar y del número de conductas de
riesgo presentes en el repertorio de la persona.
Así, por ejemplo, recurrir a un precocinado o al servicio de «telecomida»

en un momento de sobrecarga laboral, tendría escasa repercusión negativa
sobre la salud, salvo que esta excepción deje de serlo, para convertirse en algo
cotidiano. En la misma línea, llevar a los niños al «burger», o comprarles hela-
dos y refrescos, podría constituir un problema si esto se asocia con una recom-
pensa por su buena conducta, o si se lleva a cabo con elevada frecuencia.
Tabla 8.3. Algunos ejemplos sobre hábitos nutricionales incorrectos desde el puntode
vista de la salud.
HÁBITOS
ALIMENTARIOS
INCORRECTOS EJEMPLOS
RELACIONADOS
CON:
Dietas desequilibradas (macrobiótica, vegetariana estric-

ta, orgánica)
La composición Exceso de grasas, precocinados, alimentos industriales
de la dieta (bollería, pizzas, hamburguesas)
Déficit de vegetales
Escasa variedad en los elementos de la dieta
Comer en exceso, o hacerlo de forma insuficiente

Negarse a comer, bien sea en general (problema que afec-
La cantidad de
ta, principalmente, a los niños pequeños), o rechazar, siste-
alimentos
máticamente, ciertos productos específicos (verduras, pesca-
do, legumbres, etc.)
Picar entre horas

La frecuencia de Saltarse una comida
las comidas Consumir chucherías, refrescos, cafés, bebidas alcohólicas,
etc., durante el día
Tardar mucho, o comer de forma excesivamente rápida

El tiempo
Alterar los horarios de las comidas con mucha frecuencia
Hacer alguna de las comidas de pie, de forma habitual

Comer mientras se realizan otras actividades (escribir, ver
La forma de
la TV, hablar por teléfono)
comer
Tragar bocados sin apenas masticar
Forzarse a terminar el plato, aunque uno se sienta saciado
Comer en el lugar de trabajo, sin interrumpir la actividad

laboral
Entornos desagradables (ruidosos, mal acondicionados
El entorno
térmicamente, sucios, etc.)
físico
Realizar las comidas frente al televisor
Utilizar estímulos distractores (juguetes, cuentos, etc.), con
los niños, durante las comidas
(Continúa)
Comidas de negocios
Comidas de solitarios
El entorno
Utilizar la comida como refuerzo, o castigo («si haces esto
social
te compro una chocolaüna», «te quedas sin postre»)
Modelos de conducta alimentaria, habitualmente, presentes
Discusiones y broncas a la hora de comer

Los estados Comer para minimizar la ansiedad
emocionales Ingerir cantidades excesivas, o no probar bocado, en fun-
ción del estado de ánimo
La destreza y Comer «cualquier cosa», con tal de n o meterse en la

el placer cocina
culinarios Excesos gastronómicos frecuentes
2.2. Determinantes de la conducta alimentaria
Algunas encuestas sobre hábitos alimentarios (e.g. Estudios Nacionales de

Nutrición y Alimentación, 1995; Institute of European Food Studies, 1996)
, alcohólicas,
señalan que las preferencias y los rechazos parecen depender, fundamental-
mente, de la accesibilidad a los alimentos, de las características de éstos (cali-
dad, textura, sabor, aspecto, etc.) y de la influencia de la publicidad.
Por otra parte, estos estudios indican que los obstáculos más comunes
para mantener hábitos alimentarios saludables se jerarquizan de la siguiente
forma: a) horarios de trabajo irregulares, b) escasa fuerza de voluntad, c) coste
de renunciar a las comidas favoritas, d) tener la vida muy ocupada y e) pre-
cio de los alimentos.
Estas cuestiones merecen ser consideradas, en primer lugar, relacionán-
ienta saciado dolas con el conocimiento generado por la Psicología y, en segundo término,
para dotarlas de una formulación más precisa, indispensable para abordar la
solución de los problemas correspondientes.
2.2.1. Aspectos implicados en la elección de los alimentos
a) Accesibilidad a los alimentos
El concepto de accesibilidad a los alimentos, tal como es considerado en

la mayoría de los estudios sobre nutrición, valorándose como determinante
de la conducta nutricional, no deja de resultar sorprendente en los tiempos

actuales. Para el hombre primitivo, cuya alimentación dependía de la fortu-
na en la caza del mamut, o para el más evolucionado congénere convertido
en agricultor, la accesibilidad a los nutrientes era, ciertamente, un determi-
nante clave, ya que cuando las circunstancias —cinegéticas o climatológicas—
no eran propicias, habían de conformarse con otra cosa menos apetecible, e
incluso, ayunar. En cambio, en los países industrializados, la accesibilidad a
los alimentos no parece entrañar dificultades para la mayoría de la población,
ya que los nutridos expositores de cualquier supermercado, ponen al alcan-
ce de la mano una variedad de alimentos entre los que escoger.
Por otra parte, la accesibilidad relacionada con el factor económico, no
parece constituir un obstáculo para alimentarse correctamente, ya que los pro-
ductos más aconsejables no son más costosos, generalmente, que los que
suponen un riesgo para la salud. Por el contrario, en un estudio reciente, Vare-
la et al. (1995) señalaban que, en España, los parados comían mejor que los
laboralmente activos, consumiendo los primeros, más pescado azul, verdu-
ras y legumbres, mientras que los segundos tendían a comer fuera de casa,
optando por precocinados y comidas industriales con mucha más frecuencia.
Por tanto, los conceptos de accesibilidad o coste, en las sociedades desarro-
lladas, podrían incluir, además del aspecto económico, la inversión de tiem-
po y esfuerzo necesarios para preparar los alimentos y, en definitiva, la razón
costes/beneficios podría ser determinante para explicar la elección de los ali-
mentos, en la mayoría de los casos.
Desde esta perspectiva se podría explicar, conjuntamente, el papel que
desempeñan el precio, la accesibilidad, la influencia de las múltiples activi-
dades de la vida diaria, etc. Así, por ejemplo, para una persona con múltiples
actividades diarias, el coste asociado a la conducta de sacar un producto del
congelador, introducirlo en el microondas y consumirlo, tal vez, en el propio
envase, es sin duda menor que el que implica, lavar y trocear una verdura,
cocerla y aderezarla, o el de limpiar y preparar un pescado para hornearlo,
con su correspondiente guarnición. Puesto que ambos productos —precoci-
nado o no— satisfacen el hambre de la persona, parece razonable entender
por qué, ante consecuencias similares, muchas personas tiendan a elegir la
vía, conductualmente, más económica.
Por tanto, la accesibilidad a un alimento puede entenderse como el hecho
de tenerlo al alcance de la mano, o de disponer de productos con bajo coste
de esfuerzo personal, lo que sin duda facilitaría su consumo.
b) Preferencias y rechazos
En lo que atañe a las preferencias y rechazos, que tal como se formulan en

las encuestas sobre consumo alimentario parecen responder a las caracterís-
ITAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 365
los tiempos ticas de los alimentos (e.g. textura, sabor, etc.), presentan, en el ámbito psico-
de la fortu- lógico, algunos datos relevantes que contribuyen a la comprensión de su ori-
• convertido gen y desarrollo y, por tanto, a su modificación.
un determi- Estas cuestiones revisten una especial importancia en relación con la
atólogicas— salud, ya que la tendencia a consumir una dieta poco variada, o a excluir de
ipetecible, e ésta ciertos alimentos, conlleva el riesgo de generar ciertos trastornos orgá-
esibilidad a nicos (e.g. estreñimiento, bajo nivel de hierro, folatos o calcio, etc.), origina-
a población, dos por déficits específicos de algún nutriente.
ien al alcan-
En este sentido, conviene recordar que el ser humano es omnívoro, lo que
implica que su metabolismo no puede obtener todos los nutrientes esenciales
mómico, no a partir de un único alimento, precisándose una gran variedad en su dieta para
que los pro- construir y mantener el funcionamiento orgánico, para obtener la energía nece-
que los que saria para los movimientos musculares y para mantener el calor corporal.
dente, Vare-
ejor que los Aunque la tendencia a seguir una dieta variada parece ser innata en los
izul, verdu- omnívoros, de forma que si la ingesta se reduce a un único alimento se pro-
era de casa, duce el fenómeno de saciación sensorial específica (Le Magnen y Tallón, 1963,
; frecuencia, 1966; Rolls et ai, 1981), que induciría el cambio alimentario, algunas perso-
les desarro- nas pueden experimentar alteraciones en este mecanismo regulador, como
ón de tiem- consecuencia del aprendizaje, dando lugar a preferencias o rechazos especí-
va, la razón ficos en relación con ciertos alimentos.
in de los ali-
El rechazo alimentario está mediado también por ciertos receptores, situa-
dos en la lengua, sensibles a los alcaloides y los ácidos, que detectan los sabo-
I papel que res amargo y agrio, lo que explica la aversión hacia estos sabores, en la mayo-
iples activi- ría de la gente. Esta reacción, controlada por mecanismos troncoencefálicos,
>n múltiples es muy primitiva y sólo permite conocer la naturaleza del alimento cuando
roducto del ya está en la boca, pero el sistema olfatorio proporciona mucha más infor-
=n el propio mación, permitiendo anticipar el sabor antes de haber ingerido el alimento y,
na verdura, sobre todo, el aprendizaje establece vínculos muy estables entre el alimento
i hornearlo, y la experiencia aversiva aparejada con su ingesta.
s —precoci-
le entender La aversión condicionada por el gusto o el olfato es un fenómeno estu-
I a elegir la diado en animales por diferentes autores (e.g. García y Koelling, 1966; Rozin
y Kalat, 1971), pero que también ha sido puesta en evidencia en humanos
(Bernstein, 1978), mostrando que la preferencia o el rechazo de ciertos olores
mo el hecho se aprende (Engen, 1974,1982), tanto a través del condicionamiento clásico,
n bajo coste como del operante; igualmente, desde la perspectiva del apendizaje social,
un niño puede adquirir el rechazo o la preferencia en relación con un olor, o
sabor, concretos, observando las reacciones de sus padres ante éste, además
de las experiencias directas con la ingesta de un alimento y las consecuencias
derivadas de ésta.
simulan en Finalmente, los sabores y olores de los alimentos parecen desempeñar una
caracterís- doble función respecto a la conducta de comer, actuando, por una parte, como
desencadenantes de ésta y, por otra, interviniendo en el cese de la misma, muestran lo

como sostienen Mather, Nicoladis y Booth (1978); estos autores explican que vación de la
los sujetos aprenden las relaciones entre ciertos alimentos y su aporte calóri- y rechazos, \
co, propiciando el ajuste de la ingesta en función de las calorías que necesita así como en
el organismo. posteriorme
se en algura
padres tiene
c) Influencia de la publicidad que ellos se
forma excei
Generalmente, se asume que la publicidad desempeña un papel relevan- incurren en
te en la conducta alimentaria de las personas, a pesar de que son escasos los tenerse áe\
estudios que han analizado con rigor esta cuestión, limitándose, con fre- do a sus ret
cuencia, a inferir una relación de causalidad basada en análisis correlacióna- El aprer
les, o en la mera consideración anecdótica, a partir de algunas observaciones en la condi
puntuales. hecho de qi
Así, por ejemplo, Ruano y Serra (1998), analizaron los hábitos de vida de do, De Casi
2.898 escolares, utilizando un cuestionario mediante el cual se recogían datos registraron
relativos a las conductas alimentarias (y en especial, al consumo de dulces, golo- sonas que e
sinas, refrescos y chucherías), tiempo de permanencia ante el televisor, otro tipo tidad de co
de actividades de ocio, tipo de escuela y nivel socioeconómico de la familia. Los personas p
resultados del análisis mostraron que los niños que destinaban más horas a ver período de
la televisión, tendían a consumir mayor cantidad de azúcares, presentando, ingeridos, I
además, otros hábitos de vida (en especial, sedentarismo) y dietéticos (bajo con- comido sol
sumo de frutas y verduras), poco saludables. Aunque estos datos sugieren que presencia ó
ciertos patrones de conducta tienden a presentarse conjuntamente, no permi- de carácter
ten establecer una relación de causalidad entre la influencia de la publicidad y Las investí;
el consumo de ciertos productos. En la misma línea, otros estudios, como el de mostrado c
Ortega, Andrés, Jiménez, González-Gross y Ortega (1993), y el de Ortega (1994), denar cond
han analizado los mensajes publicitarios de contenido nutricional y su relación torio del oí
con los trastornos alimentarios, enfatizando en sus conclusiones el impacto
La adqi
negativo de la publicidad en los hábitos saludables, a pesar de que estos tra-
modelos, ir
bajos presentan deficiencias metodológicas considerables.
va de los m
No obstante, cabe suponer que si las empresas alimentarias invierten par- tituyen fue
tidas presupuestarias cuantiosas en la publicidad de sus productos, es muy utilización
probable que estas acciones tengan una repercusión positiva en los consumi- piares, cora
dores, aunque sería muy útil disponer de datos bien constrastados en rela- citarios de
ción con estas cuestiones. minos reía
numerosas
de ellas p o
2.2.2. Modelos relacionados con la conducta alimentaria extrayendo
ductos poc
La observación de modelos constituye una poderosa fuente de influencia del hedónii
sobre las conductas alimentarias habituales. En gran medida, los hábitos que existencia <
muestran los adultos han sido adquiridos en su infancia a través de la obser-

vación de las personas de su entorno, que influyen tanto en las preferencias
y rechazos, como en la cantidad o el ritmo con que se ingieren los alimentos,
así como en la forma de comer. Aunque algunos de estos hábitos cambian
posteriormente, por diversas razones, sorprendentemente, suelen reactivar-
se en algunas circunstancias. Así por ejemplo, como señala Gavino (1999), los
padres tienden a utilizar con sus hijos hábitos de alimentación similares a los
que ellos seguían en su infancia, insistiendo, por ejemplo, en que coman de
forma excesiva. Lo paradójico del asunto es que, muchos de estos padres,
incurren en déficits alimentarios respecto de sí mismos, con objeto de man-
tenerse delgados, mientras que se exceden en su celo nutricional, atiborran-
do a sus retoños, sin considerar el riesgo de una futura obesidad.
El aprendizaje social tiene otras formas de manifestar su influencia sobre
en la conducta de ingesta en humanos, como ocurre, por ejemplo, con el
hecho de que estén, o no, presentes otras personas comiendo. En este senti-
do, De Castro y De Castro (1989) realizaron un estudio en el que los sujetos
registraron los alimentos consumidos durante siete días y el número de per-
sonas que estaban presentes durante las comidas, observándose que la can-
tidad de comida ingerida estaba relacionada directamente con el número de
personas presentes. Además, la correlación observada normalmente entre
período de tiempo que transcurre entre comidas y cantidad de alimentos
ingeridos, se observaba, únicamente, en el caso de que los sujetos hubiesen
comido solos, no existiendo correlación cuando las comidas se realizaban en
presencia de otros. Estos datos sugieren que ciertos estímulos ambientales,
de carácter social, pueden superar la influencia de los factores metabólicos.
Las investigaciones desarrolladas desde la teoría del aprendizaje social han
mostrado que la observación de la conducta de un modelo puede desenca-
denar conductas similares que, aunque inhibidas, están presentes en el reper-
torio del observador.
La adquisición de conductas alimentarias, a través de la observación de
modelos, implica, además del aprendizaje en el medio familiar, el que se deri-
va de los medios de comunicación. La publicidad, el cine y la televisión, cons-
tituyen fuentes potenciales de aprendizaje social en el plano alimentario. La
utilización de deportistas de éxito, de bellísimas modelos, o de madres ejem-
plares, consumiendo ciertos productos, es una constante en los recursos publi-
citarios de la industria alimentaria, vinculándose, frecuentemente, con tér-
minos relativos a la salud. Pero también, el cine y la televisión, ofrecen
numerosas oportunidades de observación de conductas alimentarias, muchas
de ellas poco recomendables; por ejemplo, gente que come mientras trabaja,
extrayendo de ciertos envases, pizzas, comida china o bollería industrial, pro-
ductos poco recomendables tanto desde el punto de vista de la salud, como
del hedónico; o el hecho de ofrecer una copa, al recién llegado, que incluye la
existencia de un bar en cada casa, como parte esencial del ajuar doméstico.
2.2.3. Estímulos presentes durante la realización de la conducta de comer Por otra

ducta de inj
La conducta de comer se enmarca en un entorno físico y social, implicando tifoso, el are
que múltiples estímulos ambientales pueden vincularse a dicho comporta- versación s<
miento. Algunos de ellos pueden constituirse en desencadenantes de la con- ansiedad, el
ducta en cuestión, facilitando que se inicie la ingesta, aun a pesar de que el orga- mentaría, c<
nismo no requiera ningún aporte de nutrientes en ese momento; otros, pueden centra, por
ejercer su influencia proporcionando ciertas consecuencias al comportamiento sobre la con
alimentario, reforzando o debilitando la probabilidad de su emisión. Numero
Comer y beber son necesidades primarias del ser humano, que necesita de ser condi
ingerir nutrientes y agua, tanto para disponer de la energía necesaria para en humano
desarrollar sus actividades cotidianas, como para restaurar los tejidos o man- mulos que s
tener el calor corporal. Desde este punto de vista, se suele asumir, implícita- comportam
mente, que la ingesta se incia a instancias de las señales de hambre o de sed, que ciertos
que se activarían en el interior del organismo, como consecuencia de haber- aversivas, n
se detectado un descenso en los niveles de nutrientes; así mismo, se cesaría Así mis:
de comer cuando dichos niveles hubiesen recuperado su normalidad. Se den contrib
alude, por tanto, a la intervención de un cierto tipo de mecanismo homeos- el contrario
tático, como responsable del inicio y finalización de la conducta de ingesta.
Se trataría, por tanto, de satisfacer las demandas de las necesidades prima- En este
rias de carácter innato. mulo que ii
aparentemt
Si esto fuera así, las posibilidades de modificación de la conducta ali- tar o regañí
mentaria quedarían muy limitadas, salvo a través de cambios orgánicos com- evidente <m
plejos. Pero el ser humano (y algunas especies animales) tiene, también, nece- de reforzac
sidades secundarias, que dependen del aprendizaje y que guardan relación atención cu
no sólo con la supervivencia, sino con la calidad de vida. tamente. A
La conducta alimentaria de las personas depende, tanto de las necesida- cierto tipo <
des primarias, como de las secundarias, lo que implica que, junto a los deter- sobreimpoi
minantes biológicos están los aprendidos, que por su naturaleza, son sus- estímulo st
ceptibles de modificación.
Adema;
Además, como señala Carlson (1999) conviene tener presente que las seña- cias, de for
les fisiológicas que provocan el inicio de la ingesta no son, necesariamente, las tauración y
que originan su final, ya que existe una considerable demora entre la acción que repera
de comer y un cambio en las señales fisiológicas que determinan el hambre o el comport
su desaparición. Es posible, por tanto, que un individuo empiece a comer por- entre la coi
que los suministros de nutrientes han descendido por debajo de un determi- transcende
nado nivel, pero no dejará de comer porque dichos niveles hayan recuperado ductas aliir
la normalidad, ya que esto no ocurrirá hasta haber concluido la digestión, tarea
que puede dilatarse durante varias horas. Por tanto, incluso desde un punto Todos e
de vista fisiológico, el fenómeno parece más complejo de lo que aparentaba, ingesta, inc
ya que, incluso las señales que desencadenan la conducta de ingesta no pro- bles de apn
vienen de los mismos mecanismos que las que inducen a dejar de comer. minantes ii
TAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN. 369
2 de comer Por otra parte, es fácil encontrar otros muchos desencadenantes de la con-
ducta de ingesta de carácter externo, por ejemplo, la visión de un plato ape-
implicando titoso, el aroma de un asado, la presencia de otras personas comiendo, la con-
• comporta- versación sobre recetas de cocina, sentarse a ver una película, experimentar
s de la con- ansiedad, etc. Por tanto, el aprendizaje parece implicado en la conducta ali-
que el orga- mentaria, cobrando un peso relevante en los seres humanos. La cuestión se
ros, pueden centra, por tanto, en conocer cómo influyen estos elementos, tan diferentes,
>ortamiento sobre la conducta alimentaria de las personas.
fcn. Numerosos estudios han mostrado que la conducta de comer es susceptible
ue necesita de ser condicionada clásicamente, tanto en animales (Weingarten, 1983), como
esaria para en humanos (Birch, McPhee, Sullivan y Jhonson, 1989), de forma que los estí-
idos o man- mulos que se han asociado con la ingesta, actúan como desencadenantes de este
r, implícita- comportamiento. Naturalmente, también puede ocurrir lo contrario, de forma
re o de sed, que ciertos estímulos antecedentes a la comida se vinculen con experiencias
a de haber- aversivas, minimizando la probabilidad de que dicha conducta se inicie.
>, se cesaría Así mismo, las consecuencias que siguen a la conducta alimentaria pue-
laudad. Se den contribuir a que está tienda a aparecer con una mayor frecuencia, o por
\o homeos- el contrario, que disminuya, e incluso, que se extinga.
de ingesta,
des prima- En este sentido, conviene recordar que un reforzador es cualquier estí-
mulo que incrementa la frecuencia de una conducta, de forma que aunque,
aparentemente, las consecuencias sean desagradables (como amenazar, gri-
nducta ali- tar o regañar a un niño cuando escupe la comida), si la conducta persiste, es
ínicos com- evidente que las amenazas, gritos o regañinas habrán desempeñado un papel
ibién, nece- de reforzador, probablemente, porque el niño logra que su madre le preste
an relación atención cuando emite esa conducta, en lugar de atraerla cuando come correc-
tamente. Así mismo, el placer derivado del sabor, textura o temperatura, de
s necesida- cierto tipo de alimentos, puede constituir un poderoso reforzador, pero si se
a los deter- sobreimpone su valor calórico, comer esos productos puede traducirse en un
ja, son sus- estímulo sumamente aversivo para algunas personas.
Además, la conducta de ingesta suele llevar aparejadas unas consecuen-

ue las seña- cias, de forma inmediata a su realización (que podrían contribuir a su ins-
amente, las tauración y consolidación, pero también a su extinción) y otras a largo plazo,
re la acción que repercutirían sobre la salud; éstas últimas, difícilmente se vincularán con
I hambre o el comportamiento alimentario debido a la separación temporal que media
comer por- entre la conducta y la consecuencia. Este es, por tanto, un aspecto de vital
m determi- transcendencia a la hora de abordar un programa de modificación de con-
recuperado ductas alimentarias.
jstión, tarea
e un punto Todos estos mecanismos que afectan al inicio y al cese de la conducta de
íparentaba, ingesta, incluso a las preferencias y rechazos de los alimentos, son suscepti-
>sta no pro- bles de aprendizaje, dependiendo en mayor de medida de éste que de deter-
comer. minantes innatos.
2.2.4. Dificultades para lograr y mantener los cambios en la conducta

alimentaria
Cuando se pregunta a las personas la razón por la que, conociendo la

importancia de comer saludablemente, no cambian su conducta alimentaria,
los argumentos más utilizados hacen referencia a cuestiones tales como, la
irregularidad de los horarios, la falta de fuerza de voluntad, las múltiples ocu-
paciones de la vida diaria o el precio de los alimentos. Estos aspectos serán
comentados, brevemente, a la luz del conocimiento psicológico disponible.
a) El papel del horario en los hábitos alimentarios
La regularidad de los horarios establecidos para comer constituye u n

aspecto clave en la instauración de los hábito alimentarios, no sólo porque
éstos se insertan en la rutina de las actividades diarias, actuando algunas de
éstas como estímulos antecedentes señalizadores que facilitan la emisión de
dichas conductas, sino porque los períodos de tiempo regulares desempeñan
un papel muy importante en la activación de las señales de hambre. En este
sentido, conviene recordar la existencia de una modalidad de condiciona-
miento clásico, relevante en este contexto: el condicionamiento temporal (ver, c) Ocupado)
Klein, 1995), en el que el estímulo incondicionado se presenta a intervalos
regulares, dando lugar, posteriormente, a la respuesta condicionada antes de
la aparición del estímulo incondicionado, sin que intervenga un estímulo con-
dicionado.
Esta perspectiva explica el hecho de que «la hora de comer» influya de
forma notable en el apetito de las personas, repercutiendo en sus hábitos ali-
mentarios con relativa independencia de las necesidades fisiológicas (Jiang y
Hunt, 1983; De Castro, McCormick, Pedersen y Kreitzman, 1986), mientras
que en los animales la ingesta no parece estar tan vinculada con la hora del
día. Como señala Bernstein (1981), cuando las personas viven aisladas del
reloj, como ocurre en época de vacaciones, o se les priva de señales que indi-
quen la hora del día, sus patrones de ingesta tienden a parecerse a los de los
animales, de forma que si han ingerido grandes cantidades de alimentos, o
éstos tienen un elevado valor calórico, tardarán mucho más tiempo en volver
a sentir el deseo de comer.
En esta línea, la falta de apetito a la hora del desayuno puede responder
más al establecimiento de un vínculo entre las señales de hambre y el momen-
to del día, que a la necesidad real de incorporar nutrientes al organismo des-
pués del período de ayuno nocturno.
Por otra parte, la irregularidad de los horarios puede asociarse, en muchos
casos, con las demandas de los quehaceres diarios que, con frecuencia, impli-
can una potencial fuente de estrés.
ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN ... 371
b) La fuerza de voluntad
Uno de los tópicos más comunes en la modificación de conductas habi-

tuales es recurrir a la falta de fuerza de voluntad, como justificación del fra-
caso en el mantenimiento de los cambios, e incluso, como pretexto para no
implicarse en un programa de esta naturaleza.
Esta cuestión es, además, uno de los puntos clave en los que el psicólogo
puede aportar información y recursos más útiles para solventar este proble-
ma, bajo el que subyace la creencia de que los cambios no dependen del con-
trol de la persona, sino de esa misteriosa cualidad personal que no se sabe
muy bien cómo puede obtenerse, cuando se carece de ella o es insuficiente.
El cambio cognitivo que supone adoptar otra perspectiva ante este obstácu-
lo, basándose en el conocimiento psicológico (ver, Labrador, 2000), supone un
paso de crucial importancia, que contribuye de forma eficaz al logro del esta-
do motivacional, estable y sólidamente fundamentado. Junto a la modifica-
ción de este tipo de ideas, o creencias, el desarrollo de habilidades de auto-
control puede ser determinante para introducir cambios beneficiosos y lograr
que éstos se estabilicen.
c) Ocupaciones diarias
Muchas personas tienen una vida sumamente ajetreada, recayendo sobre

ellas una considerable cantidad de demandas laborales, familiares y sociales
que dificultan el mantenimiento de un estilo alimentario adecuado, desde el
punto de vista de la salud, y que en numerosos casos conllevan un nivel de
estrés elevado. La percepción de que falta tiempo para hacer todo lo necesa-
rio suele acusarse, entre otras cosas, en el tiempo destinado a comer, en el
ritmo de ingesta y en la tendencia a consumir productos preparados indus-
trialmente; además, en no pocas ocasiones, se elimina alguna de las comidas
principales, sustituyéndola, por ejemplo, por múltiples tazas de café, para
mantener el estado de alerta necesario para llevar a cabo las tareas diarias.
Así mismo, es frecuente que al llegar a casa, después de la larga jornada
laboral, algunas personas se sientan sin fuerzas para meterse en la cocina, y
renuncien a una cena sabrosa y reparadora, a cambio de acomodarse en el
sofá, delante del televisor.
En la misma linea, diferentes eventos de la vida de las personas pueden
influir en el estilo alimentario de éstas. En este sentido, Montero, Bernis, Varea
y Arias (1999) realizaron un estudio transversal para examinar los cambios
en los hábitos alimentarios, a lo largo del ciclo vital, utilizando una muestra
de 1.037 mujeres, con edades comprendidas entre 43 y 77 años. Los resulta-
dos mostaron que un 21% de las mujeres seguían algún tipo de dieta (por
razones de salud, en más de la mitad de los casos, o por cuestiones de estéti-
372 INTERVENCIÓN ECOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO
ca en el caso de las más jóvenes); el 48% manifestaron haber modificado si»

hábitos alimentarios coindicidiendo con cambios de residencia fpasar de
adaptarse a las dietas y horarios de sus hijos, aspectos qque en definTtiVa

suponen una alteración del estilo de vida. definitiva,
d) El precio de los alimentos
Como se ha comentado antes, en relación con la accesibilidad a los ali

n í u n T s COS Í e T " Ó m Í C ° ^ l 0 S q U e ***»" U n a d i e t a « S S S 2 no supo-
ne un obstáculo objetivo para la inmensa mayoría de las personas de b s paí-
ses industrializados, sino que, por el contrario, un platode legumbres Tde
pasta, y un pescado azul, son menos costosos que oíros platos sofisticados o
productos industriales. Por otra parte, prescindir de refrescTy g o l o s a s por
ejemplo podría suponer un ahorro para las economías familiares s í n d o pre
osamenta las de menor poder adquisitivo las que presentan un consumo mis
elevado de este tipo de alimentos. consumo mas
En este sentido, la información nutricional puede desemepeñar un ™™1
relevante en el cambio de hábitos de consumo "sobre todoTê S Í
d^de Z S h d d ° S C a S ° S ' k í 0 ^ ^ e S t ° S P r ° d u C t O S S U P ° - ™ aTa-
de de disponibilidd económica, por lo que el cambio deberá asociarse con valo-
res sociales relevantes para las personas a quienes va d i r i g i d a l a ^ r ^ n d ó n .
En definitiva los hábitos alimentarios pueden verse alterados por diver-
as razones: cambios en la organización de las actividades de la vida d Irla
n L n a n 0 f ?°rnleS ° e S C ° l a r e S ' V Í a ' e S ' C o m i d a s d e tra bajo, enfermedades
infantiles, etc.), influencia de la información y de la publicidad, incremento
e
conrctZ"eTe°ha n consolidado
conductas que se han ^ T T " en * dk4wB
° unas ****"'«*
circunstancias ^ ****»«£
determinadas de
forma que al alterarse éstas puede modificarse la conducta h a b i T a T ^ n
embargo, otras cuestiones que pueden influir en la conducta alimentar a no
suelen ser tenidas en consideración, por lo que, en el epígrafe siguiente e les
5
dedica un breve comentario. ' e ies
2.2.5. Otras cuestiones que pueden influir en los hábitos alimentarios
La edad constituye una variable relevante en relación con la conducta ali-

mentaria que, en general, ha recibido escasa atención, excepto en b que atañe
a la adolescencia, por la prevalencia de trastornos graves (anorexia ne v t s a
bulimia) en esta etapa vital. Junto a la atención prestada a los adolescentes'
a deStÍnada los niños
ductor f ' centrada, en este caso, masTn a con-
ducta alimentaria, que en los componentes de la dieta.
'UCTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN... 373
Los problemas alimentarios de la infancia (e.g. inapetencia, rechazos espe-

cíficos, rabietas, vómitos, consumo de chucherías, etc.), han sido tratados por
Gavino (1999), pudiendo también remitirse el interesado a la obra de Mén-
dez y Maciá (1990), en la que, entre otras conductas infantiles problemáticas
se recogen las relacionadas, concretamente, con la comida.
En relación con las conductas alimentarias infantiles existe un consenso
generalizado sobre la importancia de estas edades, en la adquisición de este
tipo de hábitos y su vinculación con otros que implican un potencial riesgo
para la salud. Así, diversos autores (e.g. Tojo, 1990) sugieren que la publicidad
que se emite en los programas de televisión destinados a los niños, incide, de
forma especial, en productos alimentarios podo recomendables desde el punto
de vista de la salud, ejerciendo su influencia a través del aprendizaje social.
La edad adulta, en los países industrializados, se caracteriza, en muchos
casos, por una sobrecarga de actividades que puede reepercutir, de forma
m u y negativa sobre los hábitos alimentarios. El estrés, generado por las
demandas laborales, sociales y familiares se manifiesta, por ejemplo, en que
muchas personas lleguen a casa demasiado agotadas como para plantearse
tareas culinarias, e incluso para sentarse a comer. En estos casos, es relativa-
mente frecuente, que la gente opte por consumir productos preparados, que
no implican una demanda de esfuerzo adicional, recurriendo a «telecomidas»,
precocinados, embutidos, etc., o incluso, que supriman la comida, o la susti-
tuyan por una copa para «relajarse». Además, los problemas que estos com-
portamientos entrañan en relación con la salud, se perciben muy lejanos y
suelen ser asumidos como una mínima parte del riesgo de vivir.
La ancianidad, en cambio, ha recibido escasa atención en este contexto, a
pesar de que en esta etapa vital tienen lugar numerosas alteraciones alimen-
tarias con graves repercusiones para la salud, observándose una prevalencia
de malnutrición, general o de nutrientes específicos, muy superior a los casos
de moderada obesidad. Los cambios orgánicos y sociales que concurren en
esta edad se relacionan directa y negativamente con la adecuada nutrición;
entre estos cambios pueden destacarse los siguientes:
• las dificultades de masticación, originadas por el deterioro dental, pare-
cen constuir un problema generalizado en estas personas, favorecien-
do una dismunución de la ingesta;
• la disminución de sensabilidad gustativa da lugar a un descenso del
componente hedónico de la alimentación, generando, en muchos casos,
una pérdida del interés alimentario que se traduce en dietas monóto-
nas, o en sazonar y endulzar, excesivamente, los alimentos;
• las alteraciones del apetito, como consecuencia de las variaciones hor-
monales y metabólicas (opiáceos y colecestoquinina), existiendo un ries-
go de anorexia en muchas personas de esta edad, así como de malnu-
trición más o menos severa que da lugar o agrava otras enfermedades;
• la disminución de ciertas secreciones implicadas en el proceso disgestivo

influye negativamente en éste, dificultando la absorción de los nutrientes;
• el descenso del porcentaje de agua corporal, que dificulta la absorción
de medicamentos hidrosolubles y la regulación térmica, ocasionando
cuadros de deshidratación;
• la situación de aislamiento social, frecuente en estas edades, no sólo
repercute en la pérdida de la comida como hecho social y familiar, gene-
rando la desgana de cocinar para sí mismo, sino que, en ocaciones, ésta
se ve agravada por las dificultades físicas que obstaculizan tareas como
ir a la compra o manejarse en la cocina sin peligro.
Todas estas cuestiones afectan negativamente al mantenimiento de una
dieta sana, equilibrada y adecuada a unos requerimientos nutricionales, acer-
ca de los cuales se ha mantenido la idea de una disminución del metabolis-
mo basal en ancianos, que no está suficientemente documentada.
Otra cuestión relevante en relación con la conducta alimentaria es la que
se refiere a la práctica de ejercicio físico. Con independencia de la edad, la acti-
vidad física y deportiva de elevada intensidad, puede favorecer la adquisi-
ción y consolidación de hábitos alimentarios que entrañan riesgo para la
salud, sobre todo, en la medida en que facilitan la alteración de los horarios
de comida habituales, proporcionan coartadas para no comer en compañía
de otros, o inhiben el apetito como consecuencia del exceso de fatiga. Cuan-
do a estas circunstancias tienen lugar en la etapa adolescente, la probabilidad
de generar trastornos relevantes se acrecienta.
Por otra parte, el ejercicio físico, considerado como una actividad saluda-
ble y, como tal, recomendado, junto a la correcta nutrición, como una de las
vías más eficaces para la promoción de la salud, puede constituirse en una
potencial fuente de problemas, al alterar la conducta alimentaria. En este sen-
tido se manifiestan algunos autores (e.g. Davies y Furham, 1986a y 1986b;
Ordeig, 1989; Davis, 1997), respaldando la hipótesis de Epling, Pierce y Ste-
fan (1983) sobre la anorexia inducida por ejercicio, que sugiere que la activi-
dad física intensa puede ser causa suficiente para desencadenar este grave
trastorno de la conducta alimentaria, especialmente en la fase premórbida.
La necesidad de elaborar programas que faciliten la adquisición de hábitos
deportivos y alimentarios saludables (ver Epling y Pierce, 1996; Buceta 1998;
Ezquerro, 2000, entre otros) parece, por tanto, una cuestión relevante que
merece ser considerada, ya que una correcta nutrición y un estilo de vida físi-
camente activos pueden favorecer el adecuado funcionamiento orgánico y
psicológico, además de prevenir numerosos trastornos.
Finalmente, el estado emocional, y en especial la ansiedad y el estado de
ánimo depresivo, parecen estar vinculados con la conducta de ingesta, dando
lugar a dos manifestaciones opuestas: para algunas personas, inhibe el deseo
de comer, mientras que para otras lo excita, induciéndolas a consumir canti-
.AS DE RIESGO
dades exageradas de alimentos. En este contexto, el primer estudio sobre los

efectos de la ansiedad sobre la conducta de ingesta, presentado por Kaplan y
Kaplan (1957), proponía que el sujeto recurría a la ingesta como una forma
de reducir su ansiedad. Posteriormente, Bruch (1961) sugirió que algunas per-
sonas podrían confundir las señales internas relacionadas con estados emo-
cionales, con la sensación de hambre, por lo que la ingesta en este contexto
sería la consecuencia de la deficiente discriminación entre ambas señales. En
una línea similar, Robbbins y Fray (1980) propusieron que el estrés podría
dificultar la discriminación entre las respuestas emocionales y el hambre,
desencadenando la conducta de ingesta que se vería reforzada por las cuali-
dades de los alimentos, más que por la reducción del estrés. En un estudio
posterior, Ruderman (1983) analizó diferentes niveles de activación emocio-
nal y la conducta de sobreingesta en sujetos obesos y normales, encontrando
que los primeros tendían a comer menos en situaciones de elevada ansiedad.
En general, los resultados hallados en estas investigaciones no parecen
aportar evidencia consistente acerca de las relaciones entre estados emocio-
nales y conducta de sobreingesta y, aunque hay que tener en cuenta que los
estudios se desarrollaron, en su mayoría, con sujetos obesos, los datos seña-
lan una pobre relación entre estados emocionales negativos e ingesta excesi-
va. En este sentido, Allison y Heshka (1993) proponen una serie de alternati-
vas como explicación a las hipótesis tradicionales, enfatizando la necesidad
de avanzar en la investigación sobre estas cuestiones incluyendo variables
situacionales, hasta el momento poco conocidas.
En suma, el análisis de los estímulos que preceden o siguen a la conduc-
ta alimentaria constituye una cuestión de gran trascendencia de cara a la efi-
cacia de un programa de intervención, por lo que considerar dicha conducta
de forma global, dentro de los denominados «factores sociales y culturales»,
supone una superficialidad que difícilmente podrá contribuir a la solución
de los problemas que se plantean en este ámbito.
ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA MODIFICACIÓN DEL

COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
La intervención psicológica en la conducta alimentaria habitual no es

una tarea sencilla, ya que, además de los múltiples aspectos que influyen
en ésta, existen algunas dificultades específicas que es necesario tomar en
consideración.
El primer problema que se puede plantear, especialmente en personas
sanas, consiste en que éstas tienen que percatarse de que su forma de comer
puede suponer un riesgo para su salud en el futuro, y que introducir algunos
cambios en sus conductas habituales es una forma eficaz de prevenir ciertos
trastornos orgánicos y de aumentar la salud y el bienestar.
Relacionado con esto, la segunda dificultad consiste en que las conse-

cuencias —positivas o negativas— de la conducta alimentaria sobre la salud
ocurren a largo plazo, dificultando la vinculación entre ambas; por el contra-
rio, a corto plazo, la conducta habitual suele resultar gratificante, sobre todo
por que implica un relación favorable en la razón costes /beneficios.
En tercer lugar, conviene tener presente que no es posible —ni tan siquie-
ra deseable— modificar todas las conductas alimentarias incorrectas, por lo
que, en los casos en que se hayan detectado varios comportamientos poten-
cialmente contraproducentes para la salud, habrá que seleccionar algunos
de éstos, posponiendo los restantes para una etapa posterior. Esta selección
habrá de regirse por algunos criterios, basados en la viabilidad del progra-
ma y en la razón costes/beneficios, siendo aconsejable comenzar por modi-
ficaciones sencillas (por ejemplo, utilizar aceite de oliva en lugar de otro tipo
de grasas, o sustituir la bollería industrial del desayuno por cereales o tos-
tadas) que el cliente pueda llevar a cabo con éxito, sin grandes inversiones
de esfuerzo personal.
Un cuarto problema se refiere a que, la modificación del comportamien-
to alimentario habitual, suele implicar la introducción de cambios en otros
aspectos de la vida de las personas, cuestión que habrá de ser considerada
con especial atención. Así, por ejemplo, levantarse media hora antes para dis-
poner del tiempo necesario para desayunar sin prisas, puede requerir acos-
tarse antes de la hora habitual, renunciando a ver algún programa de TV, o
reorganizando las actividades habituales. Además, estos cambios pueden
afectar a otras personas con las que el cliente convive, por lo que habrán de
sopesarse todas estas cuestiones.
Finalmente, es importante tener en cuenta que el psicólogo deberá domi-
nar algunos aspectos básicos sobre nutrición, actualizados y basados en fuen-
tes científicas bien contrastadas. Aunque la determinación de la dieta no sea
competencia suya, no lo exime de un cierto dominio sobre esta cuestión,
pudiendo acceder a alguna de las numerosas publicaciones existentes. En este
sentido, como ya se ha indicado, la Guía de la Nutrición y la Salud (Facultad
de Ciencias, UNED, 1999) constituye un excelente recurso documental en el
que se puede encontrar, tanto información general, como propuestas más
específicas sobre casos concretos (e.g. composición y valor energético de los
alimentos, proceso de nutrición, recomendaciones dietéticas durante el emba-
razo y la lactancia, dietas para niños, adolescentes, ancianos y deportistas,
prevención y tratamiento de enfermedades mediante la alimentación, etc.),
en suma, se trata de uno de los documentos más útiles para el psicólogo.
Por otra parte, como se comentó anteriormente, el psicólogo que trabaje
en el ámbito de la modificación de conductas alimentarias habituales habrá
de tener en cuenta que se adentra en territorio ocupado por otros profesio-
nales de la salud con los que, posiblemente, tendrá que mantener relaciones
iL'CTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 377
[ue las conse- laborales. Por tanto, es fácil que una de sus tareas consista en asesorar o entre-
sobre la salud nar a algunas de estas personas, así como participar en el diseño de progra-
por el contra- mas de prevención. Para que este tipo de colaboraciones sea realmente eficaz,
te, sobre todo el psicólogo deberá delimitar sus propios cometidos de los del resto de los
ficios. profesionales, ya que, aunque también éstos apliquen algunas estrategias psi-
cológicas, podrá ser necesario entrenarlos debidamente para que puedan
-ni tan siquie- actuar de forma eficiente.
rrectas, por lo
dentos poten- En líneas generales, la intervención psicológica en la conducta alimentaria
onar algunos habitual tiene como meta fundamental el desarrollo del autocontrol del clien-
Esta selección te, que constituye el eje en el que se articula el aprendizaje de diferentes recur-
d del progra- sos que lo ayuden a afrontar y resolver los problemas que puedan obstaculizar
mar por modi- el logro de sus objetivos. Tanto si la intervención se plantea de forma indivi-
ir de otro tipo dual, como si se dirige a un grupo más amplio de personas, el autocontrol cons-
ereales o tos- tituirá el punto de referencia común de las distintas estrategias y técnicas opor-
s inversiones tunas para cada problema. Sin embargo, cuando se trabaja en la modificación
de la conducta alimentaria en niños de corta edad, el trabajo psicológico esta-
rá enfocado al entrenamiento de los adultos con quienes conviven los niños,
mportamien- adiestrándolos en la aplicación de técnicas operantes y de modelado.
ibios en otros
• considerada Los programas de intervención psicológica en este contexto pueden orga-
ntes para dis- nizarse en tres fases, enmarcadas por el proceso de evaluación, que precede
•equerir acos- y acompaña a todas las secuencias de la intervención y que, en sí misma,
ama de TV, o puede constituirse en una parte importante de ésta, contribuyendo a desa-
ibios pueden rrollar las habilidades de autoobservación y autorregistro, además de aumen-
ue habrán de tar la percepción de control del cliente. En la tabla 8.4 se presenta una sínte-
sis de los objetivos y estrategias generales de cada fase del programa de
modificación de conducta alimentaria, que serán descritas con más deteni-
deberá domi- miento en sucesivos epígrafes.
ados en fuen-
a dieta no sea La primera fase incluye las acciones orientadas, prioritariamente, a los
>sta cuestión, ámbitos cognitivo y motivacional, necesarios para cimentar la decisión y el
entes. En este compromiso del cliente en su propio proceso de cambio, e implicarlo de forma
lud (Facultad activa en el logro de sus propósitos. La información facilitada al cliente, el
jmental en el ajuste de expectativas, el análisis de los criterios para la toma de decisiones,
>puestas más la selección y establecimiento de objetivos y el aumento de la percepción de
rgético de los control, que constituyen diferentes vías para lograr el estado motivacional
ante el emba- adecuado para que el cliente perciba y valore la modificación de ciertas con-
I deportistas, ductas, considerando el proceso como necesario, beneficioso y posible. Esta
etapa tiene, por tanto, un marcado carácter cognitivo-motivacional.
itación, etc.),
^sicólogo. La segunda fase, agrupa las acciones orientadas a implementar en el clien-
o que trabaje te las habilidades y recursos adecuados para lograr los cambios en el com-
rúales habrá portamiento alimentario, seleccionadas con arreglo a la información deriva-
•os profesio- da del análisis funcional. Este período, guiado por la naturaleza de las
H" relaciones técnicas de Modificación de Conducta, conlleva, de forma inseparable, la apli-
Tabla 8.4. Resumen de los principales objetivos y de las estrategias psicológicas

correspondientes, de un programa de modificación del comportamiento alimentario habitual.
Objetivo general:
Aumentar el autocontrol del cliente en relación con su
comportamiento alimentario.
Etapa Objetivos principales Estrategias psicológicas En líneas g<

miento aliment
gias, utilizadas
Lograr el estado motiva- Facilitar información mas, con las a
p cional adecuado para Ajuste de expectativas algunos casos,
R que el cliente perciba la Toma d e decisiones
mente si tiene £
O 1.a necesidad y la conve- Establecimiento y selección de objetivos
niencia d e implicarse Desarrollo de la percepción de autoeficacia
tiones y tomai
C
activamente en el proce- Entrenamiento en autoobservación y contemplar el í
E
S so de cambio autorregistro cindible, como
O les; finalmente
programas pre
D Autoobservación y autorregistro ractuando con
Aprendizaje y aplicación Control de estímulos interdisciplinaj
E
de estrategias y técnicas Autoinstruccíones, detención del pen-
psicológicas para modi- samiento
E
ficar las conductas ali- Manejo de contingencias
V 2. a 3.1. Evaluacii
mentarias seleccionadas Contratos conductuales
A
como objetivo de la Técnicas de solución de problemas y
L
U
intervención administración del tiempo La evaluad
A Desarollo del autocontrol Prevención y solución de posibles mulos que la n
C interferencias las personas tí.»
I la forma de alb
Ó Autoobservación y autorregistro
los padres cor
N Consolidación y preven- mesa, cuando
3. a Atención a situaciones de riesgo potencial
ción de recaídas trario, se sient;
y prevención de respuestas adecuadas
la de un plato
galletas. El crit
en las propias
cación de estrategias dirigidas a manter la motivación y fortalecer la percep- cuadas, o no, a
ción de autoeficacia, iniciadas en la fase precedente. se suelen inclu
mas de urbarú
Finalmente, la tercera fase está orientada a consolidar los cambios logrados, hacer ruidos c<
previniendo recaídas y facilitando recursos al cliente para subsanar eventuales sólo en ciertos
fallos. El autocontrol desarrollado por el cliente no sólo deberá facilitar el man-
tenimiento de las conductas deseables, sino que, progresivamente, habrá de ir En suma, o
disminuyendo su participación en la medida en que los hábitos se vayan con- alimentarias p
solidando. Sin embargo, conviene mantener un relativo estado de alerta durante, un potenci¿
te un período tiempo suficientemente largo y, en especial, ante circunstancias considera n o n
que puedan propiciar una recaída, con objeto de minimizar este tipo de riesgo. yen un conflid
TAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN. 379
A lo largo de estas fases, las técnicas de autoobservación y autorregistro

desempeñan un papel muy importante, no sólo por la información que apor-
tan al psicólogo sobre el progreso, estancamientos o retrocesos del cliente,
posibilitando una evaluación precisa y continuada a lo largo del proceso, sino,
sobre todo, por la contribución de estos procedimientos al desarollo de la per-
cepción de control de la persona implicada en su propio cambio conductual.
En líneas generales, el trabajo del psicólogo en el ámbito del comporta-
miento alimentario supone la selección y aplicación de las técnicas y estrate-
gias, utilizadas en Modificación de Conducta en relación con otros proble-
mas, con las adaptaciones que pudiera requerir cada caso particular. En
algunos casos, la intervención estará dirigida a un cliente concreto, especial-
mente si tiene edad suficiente para comprender la importancia de estas cues-
tiones y tomar la decisión de cambiar sus hábitos; en otros, será preciso
•rvacion y contemplar el entrenamiento de otras personas cuya colaboración es impres-
cindible, como ocurre, por ejemplo, con los problemas alimentarios infanti-
les; finalmente, el cometido del psicólogo puede implicar su paticipación en
programas preventivos, destinados a ciertos sectores de la población, inte-
ractuando con otros profesionales de la salud, o bien, realizando un trabajo
interdisciplinar, en el marco hospitalario, escolar, etc.
3.1. Evaluación conductual
La evaluación precisa y objetiva de la conducta alimentaria y de los estí-

mulos que la rodean reviste una importancia crucial, ya que, generalmente,
las personas tienden a estimar de foma subjetiva y sesgada el grado en que
la forma de alimentarse es adecuada o no. Así, por ejemplo, es frecuente que
los padres consideren problemático el comportamiento de sus hijos en la
mesa, cuando éstos no consumen todo lo que se les sirve, o que, por el con-
trario, se sientan satisfechos cuando los ven devorar hasta la última partícu-
la de un plato rebosante, para «zamparse», al poco tiempo, tres paquetes de
galletas. El criterio para determinar si se come «bien» o «mal», suele cifrarse
en las propias costumbres familiares, con independencia de si éstas son ade-
cuadas, o no, a los requerimientos nutricionales de cada persona. Así mismo,
se suelen incluir en la evaluación comportamientos relacionados con las nor-
mas de urbanidad, especialmente, en relación con los niños (e.g. mancharse,
hacer ruidos con los cubiertos, comer con la boca abierta, etc.), aspectos que
sólo en ciertos casos guardan alguna relación con la salud.
En suma, con frecuencia, se consideran problemáticas algunas conductas
alimentarias por diversas razones: en unos casos, porque implican, realmen-
te, un potencial riesgo para la salud; en otros, porque difieren de lo que se
considera normal en cada familia, o grupo social, e incluso porque constitu-
yen un conflicto para la convivencia doméstica.
La evaluación del comportamiento alimentario debe explorar aspectos tales Tab

como la cantidad y cualidad de los alimentos (sólidos y líquidos) y la frecuen-
cia con que son ingeridos, el estilo de alimentación (dónde, cómo y cuándo se
consumen los alimentos), las circunstancias emocionales y sociales en cuya se Composi
presencia tiene lugar la comida, las opiniones, conocimientos y creencias que de la di
el sujeto tiene sobre el papel que desempeña la alimentación en su salud, y los
aspectos más relevantes de la historia de aprendizaje en este contexto. Frecuenci
la ingei
En este sentido, la tabla 8.5 ofrece un resumen de los aspectos fundamen-
tales que habrá que considerar en la evaluación de las conductas alimentarias Duraci
habituales.
Una vez obtenida la información sobre estas cuestiones y detectadas las
conductas potencialmente negativas en relación con la salud, conviene eva- Forma de
luar el grado de riesgo que implican en cada caso, así como los aspectos que
facilitan o dificultan su modificación y mantenimiento. Esta evaluación es
importante para decidir los objetivos de la intervención, ya que no es posible Estímulos am
—ni deseable— modificar todos los comportamientos alimentarios de las per- que rodé
sonas y, menos aún, hacerlo de forma simultánea. conducta d<
Aunque, actualmente, se dispone de numerosos instrumentos y técnicas
para evaluar la conducta alimentaria, orientados a trastornos relevantes en Grado de;
este contexto (e.g. obesidad, anorexia, ingesta compulsiva, etc.), revisados,
recientemente, por diversos autores (e.g. Wilson, 1993; Wardle, 1995; Saldaña,
1998), estos recursos examinan las conductas de sobreingesta, así como las
acciones encaminadas al control del peso o la preocupación por la silueta, Estados eme
incluyendo, en algunos casos, aspectos relacionados con la ingesta emocio-
nal. Ño obstante, pueden servir de orientación para elaborar las cuestiones
más relevantes de cara a la evaluación de hábitos alimentarios diferentes a Historia de aj
los implicados en los trastornos de alimentación clásicos. Así, por ejemplo,
alguna entrevista estructurada, como la Eating Disorders Examination (EDE),
desarrollada por Cooper y Fairburn (1987), o el Cuestionario de Sobrepeso,
propuesto por Fernández y Vera (1990), entre otros muchos, constituyen apor-
Accesibili
taciones útiles, ya que, con ligeras modificaciones, pueden aplicarse para eva- los alim
luar diferentes aspectos de la conducta alimentaria.
Una primera aproximación para evaluar los hábitos alimentarios puede
verse facilitada por un instrumento sencillo, similar al que se presenta en la
tabla 8.6. En él se reflejan los comportamientos más comunes que pueden impli-
car algún riesgo para la salud, y la frecuencia con que, generalmente, ocurren.
considerarse
Los datos que facilita este instrumento proporcionan una idea global del problemas n
comportamiento alimentario, lo que, en muchos casos, será suficiente para incluso, indi
desestimar la conveniencia de la intervención psicológica en este contexto, sobre esas c<
mientras que, en otros, constituirá el punto de partida para realizar una eva- items cuya fi
luación más precisa y el posterior trabajo para la modificación de las con-
ductas alimentarias implicadas en el problema. Así, por ejemplo, si sólo apa- Así misrr
recieran señaladas dos o tres casillas en la columna de la derecha, puede borados pan
AS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN... 381
Tabla 8.5. Variables que conviene considerar en la evaluación del

comportamiento alimentario.
Composición Cantidad, cualidad, calidad y variedad de los alimen-

de la dieta tos y forma de preparación de los mismos
Frecuencia de Número de veces que come algo, en un día; frecuencia

la ingesta de consumo de los diferentes alimentos
Duración Tiempo destinado a comer
Masticación, estilo más o menos impulsivo o controla-

Forma de comer do de ingerir los alimentos, grado en que se disfruta o
se come de forma mecánica
Estímulos ambientales
Horario y lugar en que se come, presencia o no de otras
que rodean la
personas, estímulos señalizadores y distractores
conducta de comer
Percepción subjetiva del hambre con que se inicia la

Grado de apetito
conducta de comer
Estado de ánimo y su relación con el aumento o la

Estados emocionales disminución de la ingesta y con la forma de consumir
los alimentos
Costumbres, creencias y actitudes, adquiridas a lo largo

Historia de aprendizaje
de la vida de la persona, en relación con la alimentación
La relación costes/beneficios determina la accesibilidad

a ciertos productos, considerando, en cuanto al coste,
Accesibilidad de no sólo los apectos económicos, sino también el tiempo
los alimentos y el esfuerzo empleados en su preparación; en lo que
atañe a los beneficios, se incluyen, junto a los nutriona-
les, los hedónicos
considerarse que el estilo alimentario de la persona examinada no presenta

problemas relevantes; en cambio, si se han señalado catorce o quince items,
incluso, indicando una frecuencia baja, convendría recabar más información
sobre esas conductas y, por supuesto, habrá que tomar en cuenta aquellos
items cuya frecuencia sea elevada, aunque no sean muy numerosos.
Así mismo, puede recurrirse a algunos instrumentos específicamente ela-
borados para evaluar la frecuencia de consumo de ciertos alimentos (e.g. gra-
Tabla 8.6. Ejemplo de cuestionario para evaluar las conductas alimentarias incorrectas Tabla 8.6. (Con
y su frecuencia.
Por favor, lea cada una de las frases que se Con

Siempre A veces
presentan a continuación, y marque una cruz frecuencia
(casi todos (4-5 veces
en la columna corresponiente a la frecuencia (3-4 días por
los días) al mes) Cuando está
con que ocurren semana)
antes que mel
Suele desayunar un café, a toda prisa, antes
de salir para su trabajo, o simplemente, no Premia la bue
desayuna suya propia,
burger
Acostumbra a picar chucherías entre horas
para matar el gusanillo Suele comer
realiza otras t
No tiene ganas de cocinar y resuelve sus
cenas con un poco de embutido o un plato Toma los alin
precocinado
Bebe más d«
Come en diez minutos, sin darse demasia- comidas
da cuenta de lo que se lleva a la boca
Toma refreso
Siente la necesidad de comer algo (palomi- día
tas, chocolatinas, pipas) siempre que se
sienta ante la pantalla del televisor o del Consume b d
cine
Come más d«
No puede tragar bocado cuando está ner- muchos man
vioso, preocupado o irritado bufet libre
Tiene un hambre voraz cuando está nervio- Come todo 1<

so, preocupado o irritado que no tengc
hacer eso mi
i T f 1 • • i i ir
No toma praáascha mregirHHÍtescas
Se salta alguna de las comidas principales

sas, lácteos, fi
Come al mismo tiempo que habla por telé-
las puntuado
fono o teclea en el ordenador cuación de la
pío, basado e
Satisface su hambre con hamburguesas y Sin duda,
pizzas industriales bastante esp<
éstos, pero rn
lugar donde
(Continúa)
H

Con
Siempre A veces
frecuencia
(casi todos (4-5 veces
(3-4 días por
los días) al mes)
semana)
Cuando está solo, come cualquier cosa,

antes que meterse en la cocina
Premia la buena conducta de sus hijos, o la

suya propia, con golosinas o visitas a un
burger
Suele comer de pie, o lo hace a la vez que

realiza otras tareas
Toma los alimentos fritos
Bebe más de tres vasos de vino con las

comidas
Toma refrescos con la comida, o durante el

día
Consume bollería industrial a diario
Come más de la cuenta cuando le presentan

muchos manjares apetitosos o le ofrecen un
bufet libre
Come todo lo que se sirve en el plato, aun-

que no tenga apetito, u obliga a sus hijos a
hacer eso mismo
sas, lácteos, fibra, etc.), que aportan información útil en algunos casos, ya que
las puntuaciones obtenidas facilitan una orientación acerca del grado de ade-
cuación de la ingesta de esos alimentados. En la tabla 8.7 se presenta un ejem-
plo, basado en el propuesto por Thorogood (1996).
Sin duda, instrumentos de esta naturaleza proporcionan una información
bastante específica sobre el tipo de alimentos y la frecuencia de consumo de
éstos, pero no sobre otras cuestiones relevantes, como la forma de comer, el
lugar donde se realizan las comidas etc. Estos datos pueden obtenerse
Tabla 8.7. Instrumento para evaluar lafrecuenciade ingesta (adaptado de Thorogood, 1996). circunstanci
tario infantil
Tipo de alimento y/o cantidad de alimento consumido
N.° de veces si el cliente
por semana autorregistr
rregistros, d
Grasas saturadas 1 2 3-5 >5 den aportar
zaje útil de
Queso (excepto requesón y queso fresco) 1 2 6 9 importancia
no olvidar <
Hamburguesas y salchichas 1 2 4 6
autorregistr
que implicí
Carne (cordero, cerdo, ternera) 1 2 6 9
invertir, ini(
Bacon y embutidos (excepto jamón y lomo embuchado) 1 2 5 8 ja en la tabl.
En este <
Yemas de huevo 0 1 3 5 pondientes
nándolo pa
Pavo, pollo o conejo 0 1 3 5 explicado U
Pescado blanco o azul 0 0 1 2
Alimentos precocinados, patatas fritas 1 2 6 9 Tabla 8.8. I
Pasteles, bollería, postre laceo o similares 1 2 5 8

Nombre ..
Galletas y chocolate 1 2 4 6
Instruccio
Mantequilla o margarina (una cucharadita de café) 1 2 3 4 das habitúa
refrescos y 1
Lácteos (tazas por semana) <4 4 7 17
Leche o yogur desnatado 0 0 0 0 En casa Fu
Leche semidesnatada 1 2 4 6
Leche entera 0 1 3 6
Puntuación total: <30, baja ingesta; 30-40, ingesta media; >40 ingesta excesiva.
mediante una entrevista estructurada, cuyas preguntas pueden basarse en las

que proponen Fernández y Vera (1990) en el Cuestionario de Sobrepeso, intro-
duciendo alguna pequeña modificación.
Sin embargo, el procedimiento más específico y adecuado para la eva-
luación en este contexto es la observación directa de las conductas y de las
rAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN... 385
vgood, 1996). circunstancias que las rodean. Cuando se trata del comportamiento alimen-
tario infantil, los padres habrán de ser entrenados para realizar esta tarea, pero
ie veces si el cliente es un adulto, e incluso un niño mayor, la autoobservacíón y el
semana autorregistro serán mucho más aconsejables y provechosos. Algunos auto-
rregistros, diseñados específicamente para evaluar cuestiones relevantes pue-
3-5 >5 den aportar una información más precisa, además de constituir un aprendi-
zaje útil de cara a aumentar el autocontrol de las personas, aspecto de gran
6 9 importancia en la modificación de la conducta. En este punto es importante
no olvidar que es preciso que el cliente se comprometa a cumplimentar el
4 6
autorregistro durante un período de tiempo de quince días, como mínimo, lo
que implica u n coste que algunas personas podrían no estar dispuestas a
6 9
invertir, inicialmente. Un instrumento de este tipo podría ser el que se refle-
8 ja en la tabla 8.8.
5
En este caso, se facilitaría al cliente el número de hojas de registro corres-
3 5 pondientes a los días necesarios para llevar a cabo la recogida de datos, entre-
nándolo para llevar a cabo esta tarea de forma correcta, después de haberle
3 5 explicado las ventajas de recurrir a este procedimiento.
1 2
6 9 Tabla 8.8. Ejemplo de autorregistro para evaluar, diariamente, algunos aspectos generales
de la conducta alimentaria.
5 8
Nnmbrp Ferha
4 6
Instrucciones: Por favor, anote cada día todos los alimentos que consume en las comi-
3 4 das habituales, meriendas y tapas, registre también las bebidas, tanto el agua como los
refrescos y bebidas alcohólicas y los complejos vitamínicos, dulces y chucherías.
7 17
Grado de Tipo de alimento
0 0 En casa Fuera Hora Cantidad hambre (indicar marca,
(0-10) si es conserva, congelado, etc.)
4 6
3 6
:esiva.
sarse en las
peso, intro-
ara la eva-
as y de las
Los autorregistros aportan información no sólo de la frecuencia con que Las circunste
se consumen ciertos alimentos, sino de las posibles relaciones entre esta cues- relevante en relé
tión y el lugar donde se come, el hambre, la cantidad y los componentes de ciados con la co
la dieta. Estos datos pueden precisarse, progresivamente, incluyendo, por personas, la api
ejemplo, la rapidez con que se consumen los alimentos (ver tabla 8.9) y, en la zan durante la c
misma línea, podrían incorporarsere otros, tales como el grado de apetencia do de ánimo, pa
y de disfrute, el tiempo destinado a comer, el entorno en que se realiza comidas elegida
la comida, los estados de ánimo, las actividades que se realizan durante las trunientos simil
comidas, etc., si esta información fuera necesaria. utilizarse tanto
an aportados p<
estas mismas cu
ticas del cliente
Tabla 8.9. Ejemplo de autorregistro de la conducta alimentaria.
Tipo y cantidad Rapidez Grado de hambre

Día Hora Situación
de alimentos (0-10) (0-10)
Tabla 8.10. Cue
posí
Cuando te ofrece
Cuando estás pr
Cuando estás es
Cuando todavía
Cuando va a sol
Cuando la comii
Cuando llega la
Cuando estás nt
Cuando has teru
Cuando estás ca
Cuando estás al
Como se ha comentado antes, la observación de conductas relacionadas con Cuando ves con
la alimentación constituye un procedimiento insustituible cuando se trata de
evaluar a niños pequeños. En estos casos, los adultos sobre quienes recaiga la Cuando estás vi
tarea de observación y registro, habrán de ser entrenados, previamente, para Con la cerveza c
desempeñar esta labor de forma adecuada. Esta tarea, además de proporcionar Cuando has hec
una información precisa y objetiva, contribuye a modificar algunas apreciacio- Indica las sitúa
nes sesgadas, que con frecuencia hacen los adultos implicados en el potencial comer algo
problema, y puede facilitar la identificación de ciertos comportamientos de
Indica las sitúa
éstos, que intervienen en la consolidación de la conducta alimentaria del niño.
nada, aunque i
Múltiples sugerencias útiles en esta línea pueden encontrarse en Gavino (1999).
DUCTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN... 387
Las circunstancias que rodean la conducta de comer desempeñan un papel
relevante en relación con ciertos aspectos de ésta. Los estímulos externos aso-
ciados con la comida (e.g. el lugar donde se come, la presencia o no de otras
personas, la apariencia y olor de los alimentos, las actividades que se reali-
zan durante la comida, etc.), el hambre con que se accede a la mesa, o el esta-
do de ánimo, parecen influir en la forma de comer (rapidez, cantidad, tipo de
comidas elegidas, etc.). Estas cuestiones pueden ser evaluadas utilizando ins-
trumentos similares a los que se presentan en las tablas 8.10 y 8.11, pudiendo
utilizarse tanto en adultos como en niños, aunque en este caso los datos serí-
an aportados por los padres o encargados de la observación. Por otra parte,
estas mismas cuestiones pueden plantearse de forma verbal, si las caracterís-
ticas del cliente así lo aconsejan.
Tabla 8.10. Cuestionario para evaluar la frecuencia de excesos o défitis alimentarios y su

posible vinculación con determinadas situaciones antecedentes.
Comes de Cuántas
Situaciones maso veces ocurre
de menos a la semana
Cuando te ofrecen algo apetitoso, auque no tengas hambre

Cuando estás preparando la comida
Cuando estás estudiando o realizando un trabajo
Cuando todavía te queda algo en el plato
Cuando va a sobrar un poco de comida
Cuando la comida está muy rica
Cuando llega la hora de comer
Cuando estás nervioso o enfadado
Cuando has tenido un día horrible
Cuando estás cansado
Cuando estás aburrido
Cuando ves comer a otros
Cuando estás viendo la TV o una película
Con la cerveza del medio día o el «cubata» de la noche
Cuando has hecho ejercicio físico previamente
Indica las situaciones en las que no puedes resistir el
comer algo
Indica las situaciones en las que eres incapaz de comer
nada, aunque tengas hambre
Tabla 8.11. Ejemplo de instrumento para evaluar la rapidez y cantidad de las comidas
principales.
En una escala de 0-10 en la que 0 es lento y 10 es rápido, qué puntuación Instrucciones

te pondrías en general. Respecto a la cantidad, indica si es: responda, ponú
excesiva, mucha, normal, escasa o insuficiente bastantes vece*
RAPIDEZ
SITUACIONES CANTIDAD
(0-10)
La hora de la
En casa, sentado a la mesa y acompañado tantes bronca
En casa sentado a la mesa, estando sólo
En casa, acompañado, pero no en la mesa (por ejemplo,

en el sofá viendo la tele, o en el dormitorio)
Era obligatori
En casa, estando sólo, pero no en la mesa testar, aunqu
En el comedor escolar o del trabajo, estando en compañía
En el comedor escolar o del trabajo, estando sólo Los mayores
mentó si no 1
En un autoservicio de buffet libre estando acompañado
En un autoservicio de buffet libre estando sólo
Autoservicio normal, estando acompañado
Las normas c
Autoservicio normal, estando sólo sagradas y q
o un castigo
En bares, estando acompañado
Mi madre en
En bares, estando sólo Mi madre en
En restaurantes, estando acompañado
Durante la <
En restaurantes, estando sólo escuchaba la
manecer en s
En celebraciones sociales
Mi madre se d
Otras (especificar):
Finalmente, conviene recabar información acerca de las costumbres alimen-

tarias familiares, las creencias que el sujeto tiene acerca de las relaciones entre la Cuando me
sin cenar
conducta alimentaria y la salud, etc., pero además, es importante conocer hasta
qué punto considera relevante implicarse en un cambio de su comportamiento
habitual, en cuántas ocasiones se ha propuesto algxin objetivo de este tipo y cuá-
les han sido los obstáculos principales que han dificultado el logro de sus pro-
pósitos, etc. Estos datos pueden obtenerse mediante entrevista, o utilizando algún
cuestionario sencillo (ver tabla 8.12) en el que se planteen las cuestiones básicas.
DUCTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN. 389
d de las comidas Tabla 8.12. Cuestionario sobre la historia de aprendizaje alimentario.
Nombre: Edad: Sexo:
puntuación Instrucciones: Por favor, lea con atención las cuestiones que se plantean a continuación y
>i es: responda, poniendo una cruz en la columna correspondiente, si eso ocurría sólo alguna vez,
bastantes veces o casi siempre.
EZ Alguna Bastantes Casi

CANTIDAD Cuestiones
vez veces siempre
La hora de la comida era un suplicio por las cons-
tantes broncas entre padres e hijos
La hora de comer era uno de los momentos más

agradables del día, porque se disfrutaba mucho con
la charla y la comida
Era obligatorio comer todo lo que te servían, sin pro-

testar, aunque no tuvieses hambre o no te gustase
Si algún plato no me gustaba, podía comer otra cosa
Los mayores podían protestar o cambiar algún ali-
mento si no les gustaba, pero los niños no
Quien no terminaba todo lo que le habían servido,

se quedaba sin postre
Las normas de urbanidad, durante la comida, eran

sagradas y quien las incumplía, recibía una bronca
o un castigo
Mi madre era una excelente cocinera

Mi madre era una pésima cocinera
Durante la comida, mi padre leía el periódico o

escuchaba la radio, y los demás teníamos que per-
manecer en silencio
Mi madre se disgustaba mucho cuando yo no comía bien

Nunca comía nada entre horas (golosinas, chocóla-
tinas, etc.)
Tenía libertad para comer lo que quisiera, a cual-

quier hora, sin pedir permiso
nbres alimen-
riones entre la Cuando me portaba mal, me mandaban a la cama
conocer hasta sin cenar
nportamiento Me dejaban beber un poco de vino o de cerveza en
ste tipo y cuá- las comidas normales
"o de sus pró-
Mis padres solían quejarse de que tardaba demasia-
lizando algún
do tiempo en comer
iones básicas.
Solía ser el primero en terminar mi comida
La información recogida mediante el intrumento que se presenta en la

tabla 8.12 puede completarse, en caso necesario, con datos relativos a las cos-
tumbres familiares sobre preferencias y rechazos de ciertos alimentos.
Así mismo, otros datos de interés pueden referirse al estilo de vida, hora-
rios, o a la destreza y placer culinarios, aspectos que suelen afectar a las con-
ductas alimentarias habituales y que convendrá tener presentes a la hora de
diseñar las estrategias de intervención.
Por ejemplo, si una persona ha manifestado que no suele desayunar por-
que no tiene tiempo si quiere llegar puntual al trabajo, conviene indagar a qué
hora se va a dormir y qué hace hasta ese momento, antes de sugerirle que
madrugue más para desayunar con tranquilidad, ya que no es lo mismo
reducir la sesión nocturna de televisión, que dejar sin hacer una serie de tare-
as domésticas necesarias, como planchar, preparar la comida del día siguien-
te, atender a un enfermo, etc. En la misma línea, otra persona podría sustituir
el desayuno casero por «el café de las once», porque éste le depara la opor-
tunidad de charlar con los amigos y pasar un buen rato, o sencillamente por-
que a primera hora de la mañana no siente el menor apetito. En otro caso, el
consumo de productos precocinados, comidas industriales, etc., puede guar-
dar relación con la escasez de tiempo disponible para cocinar, o con la falta
de habilidad y / o placer culinarios, por lo que la modificación de este tipo de
conductas habrá de considerar la forma de minimizar el coste personal aso-
ciado a los cambios.
3.2. Estrategias psicológicas en la primera fase de un programa de

modificación del comportamiento alimentario habitual
Una vez identificadas las conductas que podrían considerarse como obje-
tivos del programa, para aumentar su frecuencia o para disminuirla, y detec-
tados los estímulos antecedentes y consecuentes que determinan dicho com-
portamiento, la primera tarea del psicólogo es favorecer la disposición del
cliente a implicarse en el proceso de cambio.
En este sentido, el trabajo psicológico en esta fase de la intervención
desempeña un papel clave en el desarollo de las siguientes y, evidentemen-
te, es fundamental para el logro de los objetivos del programa. Sin la moti-
vación adecuada, tanto en intensidad como en consistencia, sería muy impro-
bable la implicación consciente y activa del cliente en las acciones dirigidas a
modificar su conducta alimentaria de forma estable. Como señala Knapp
(1988), este estado motivacional parece depender de: a) que la persona perci-
ba que es vulnerable a los problemas que se derivan de su conducta alimen-
taria habitual, b) que valore dicha conducta como perjudicial para su salud y
que, en consecuencia, desee modificarla, c) que considere que estos compor-
tamientos habituales son realmente perjudiciales y, en consecuencia, que
CTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN... 391
desee sustituirlos por otros más saludables, d) que estime que los cambios de
su conducta alimentaria pueden contribuir eficazmente a la reducción de los
riesgos de contraer ciertos trastornos orgánicos y a aumentar su salud y bie-
nestar y e) que se considere capaz de llevar a cabo el programa de modifica-
ción de su conducta alimentaria.
Desde diversos planteamientos teóricos (e.g. Modelo de Creencias sobre
la Salud, Teoría de la Acción Razonada) se ha enfatizado la importancia de
tomar en consideración el papel que desempeñan las actitudes, creencias y
valoraciones de las personas en los cambios de conducta y en la estabilidad
de éstos. En un estudio reciente, Bermúdez y Lasa (1998) han encontrado que
la contribución de la actitud a la modificación de la conducta era menos sig-
nificativa de lo esperado, destacando, en cambio, la relevancia del balance
costes/beneficios y de la percepción de autoeficacia del sujeto, e incluso, que
la percepción de vulnerabilidad parecía incidir sobre los restantes procesos,
especialmente sobre la toma de decisiones, estando mediada, en cualquier
caso, por la percepción del balance costes/beneficios vinculada a dicha deci-
sión.
A pesar de su importancia, estas cuestiones no suelen recibir la atención
que merecen, reduciéndose la actuación psicológica, en muchos casos, a faci-
litar información nutricional y a persuadir al cliente de la conveniencia de
introducir ciertos cambios en su comportamiento alimentario, mediante argu-
mentos más o menos convincentes que, si bien pueden generar una cierta dis-
posición favorable en el cliente, suele ser poco consistente, y muy vulnerable
a las dificultades que plantea la modificación de la conducta habitual, fuer-
temente arraigada en el repertorio de la persona.
Sin embargo, el conocimiento psicológico ofrece múltiples estrategias,
específicamente dirigidas al ámbito cognitivo y motivacional, que pueden ser
de gran utilidad en la modificación de las conductas habituales del cliente.
En este sentido, hay que destacar las aportaciones de Buceta (ver Buceta y
Bueno, 1995; Buceta, Bueno, López-Augustin y Gimeno, 1995; Buceta, 1996;
Buceta, Gutiérrez, Castejón y Bueno, 1996; Buceta, 1998 y el capítulo 7 en este
mismo volumen), en diversos contextos de la intervención psicológica. En
estos y otros trabajos, el autor ha recogido, adaptado y desarrollado nume-
rosas propuestas, de notable utilidad, integrándolas para su aplicación, tanto
en el ámbito de la salud, como en otras parcelas del comportamiento habi-
tual. En concreto, la utilización de matrices de decisión, los procedimientos
para establecer objetivos y la previsión de posibles dificultades que pudieran
interferir en el logro de éstos, suponen una contribución clave, que merece
ser destacada por el papel que desempeñan en el proceso cognitivo-motiva-
cional de la modificación de conducta, especialmente, en esta fase del pro-
grama. Por esta razón, es aconsejable remitirse a las publicaciones antes cita-
das, para profundizar en estas cuestiones, que en este capítulo serán descritas
de forma sucinta.
Entre las estrategias psicológicas más adecuadas para su aplicación en esta

fase se encuentran las siguientes: a) facilitar al cliente la información necesa-
ria y ajusfar sus expectativas, b) tomar decisiones, c) establecer objetivos, pre-
viniendo posibles dificultades que puedan interferir en el logro de éstos, y
buscando alternativas de solución viables y d) planificar el programa de cara
a la segunda fase.
Mediante la información facilitada al cliente, el ajuste de expectativas, la
toma de decisiones, la previsión de dificultades y de sus alternativas de solu-
ción y el establecimiento de objetivos, se pretende desarrollar el estado moti-
vacional y la percepción de autoefícacia necesarios para que el cliente se com-
prometa con las tareas del programa, basándose en aspectos realistas que
enfatizan el balance favorable de la razón costes/beneficios y en la viabilidad
de las metas propuestas.
3.2.3. Información y ajuste de expectativas
La primera estrategia de intervención psicológica consiste en proporcionar

al cliente la información necesaria sobre las conductas alimentarias habituales
y su relación con la salud. Dado que la mayoría de las personas parecen consi-
derar que disponen de conocimientos suficientes sobre nutrición saludable,
aunque en ocasiones proviene de fuentes poco fiables, esclarecer estos aspec-
tos constituye un punto esencial. Por otra parte, conviene no presuponer que
el cliente dispone de la información alimentaria correcta, ya que, como señalan
Serra-Majem et al. (1995), se ha podido observar que, a pesar de la amplia difu-
sión que tienen estas cuestiones, no es infrecuente encontrar lagunas o errores
importantes en el conocimiento de la gente. Es obvio, además, que el psicólo-
go habrá de contar con una formación básica en este contexto, con objeto de no
contribuir a la instauración de ideas erróneas en materia de salud alimentaria.
La composición de la dieta adecuada a cada persona, la forma de preparación
de los alimentos, o las cuestiones relacionadas con el coste económico de una
alimentación saludable, en contraposición con el consumo de productos menos
recomendables, son algunas cuestiones que deben tomarse en consideración.
Para actualizar los conocimientos sobre nutrición, el psicólogo puede recu-
rrir a documentos sencillos (guías, folletos, trípticos) y, tomándolos como base,
trabajar con su cliente, analizando y discutiendo los aspectos más relevantes.
Así mismo, ambos podrían estimar el coste económico de dietas más o menos
saludables, tarea que podría contribuir a ajusfar algunas expectativas y a
modificar ciertas ideas erróneas en relación con estas cuestiones.
Pero, además de esta información, es importante facilitar al cliente la que
atañe a los aspectos esenciales de la conducta alimentaria, con objeto de favo-
recer la comprensión de la naturaleza del comportamiento alimentario habi-
tual, y del papel que desempeñan en ésta los estímulos antecedentes y con-
secuentes, tanto de carácter externo como interno, así como la influencia de

los modelos. También en este caso, el conocimiento sobre los principos bási-
cos de la Modificación de Conducta, no sólo facilita la comunicación entre el
psicólogo y su cliente, favoreciendo la necesaria cooperación, sino que puede
ayudar al cambio de ciertas creencias y expectativas inapropiadas, que sue-
len plantear dificultades relevantes en estos procesos. Este tipo de conoci-
miento es, igualmente, importante cuando son los niños de corta edad quie-
nes presentan los problemas, en estos casos, dirigiendo la información a los
padres y educadores.
De manera especifica, esta información puede resultar crucial para modi-
ficar la idea generalizada sobre el papel que desempeña la fuerza de volun-
tad en la conducta habitual. Esta creencia suele constituir uno de los obstá-
culos más frecuentes en los cambios de comportamiento, y uno de los
argumentos más utilizados como justificación para mantener el mismo tipo
de conducta. Para este cometido puede resultar muy útil algún texto de carác-
ter divulgativo, pero fundamentado con todo rigor, como el de Labrador
(2000), en el que se muestran las diferencias entre la voluntad y el autocon-
trol, de forma clara y directa, y cuyo lema podría formularse en términos simi-
lares a la frase «más vale maña que fuerza», naturalmente incluyendo en la
«maña» el conocimiento psicológico sobre el comportamiento humano.
Así mismo, es importante el trabajo relacionado con el ajuste de expecta-
tivas, incluyendo en este apartado la previsión de posibles dificultades que
puedan interferir en el logro de los objetivos, y las alternativas para resolver
estos problemas en caso de presentarse.
El propósito fundamental de la intervención informativa y de ajuste de
expectativas es el de lograr el estado motivacional idóneo en relación con el
proceso de cambio del cliente. La base de este estado motivacional radica en
la implicación activa y el sólido compromiso del cliente respecto de los obje-
tivos del programa. Como se ha comentado antes, no se trata de animar y con-
vencer al cliente sobre la coveniencia de introducir ciertos cambios en su con-
ducta habitual, sino de favorecer el proceso decisional, incidiendo en los
criterios que sustentan la toma de decisiones consciente y deliberada con arre-
glo al balance costes/beneficios.
Finalmente, dentro de este apartado, conviene tener presentes algunos
errores comunes, con objeto de no incurrir en ellos. Entre éstos se encuentran
los siguientes:
• Desarrollar falsas expectativas sobre los beneficios del cambio en la con-
ducta alimentaria, ya que, si éstos no son fácilmente apreciables, puede
inducir al abandono del programa por parte del cliente.
• Omitir o minimizar los costes a corto plazo, enfatizando los beneficios
a largo plazo, con objeto de propiciar una percepción favorable respec-
to del cambio de comportamiento alimentario, lo que conlleva el ries-

go de que el cliente se enfrente con los costes, al inicio del programa,
prevaleciendo éstos sobre los futuros beneficios.
Minimizar la importancia de los posibles efectos positivos del cambio
en la conducta alimentaria a corto plazo (por ejemplo, el placer de una
paella recién hecha, que se disfruta, sin prisas, en un entorno social y
ambiental agradable), que desempeñan un papel muy importante, equi-
librando los costes correspondientes a este período.
Enfatizar los riesgos de ciertas conductas alimentarias sobre la salud,
potenciando la percepción de vulnerabilidad, lo que, en algunos casos,
puede propiciar la aparición de respuestas de evitación, mientras que
en otros favorecería la creencia de «invulnerabilidad personal», como
han señalado numerosos autores (e.g. Knapp, 1988; Buceta et ai, 1996;
Villena y Castillo, 1999), aspectos que, por otra parte, se han mostrado
como los peores predictores del cambio (Villena y Castillo, 1999) en
diferentes contextos de la Psicología de la Salud y, en especial, en rela-
ción con el comportamiento alimentario.
Obviar la importancia de que el cliente valore, realmente, que puede cam-
biar su comportamiento alimentario; en este sentido, como señalan Buce-
ta et al. (1996), conviene subrayar que los objetivos que se propongan y
las forma de lograrlos, sean percibidos como algo viable y al alcance del
cliente, lo que favorecerá que éste comience a desarrollar la percepción
de autoeficacia cuyo papel reviste una extraordinaria importancia en
el proceso de modificación y consolidación de las conductas-objetivo.
3.2.2. Estrategias para la toma de decisiones
Implicar al cliente en la elección de los objetivos de la intervención tiene

una importancia crucial, constituyendo esta decisión una pieza relevante del
proceso de cambio, aspecto que con cierta frecuencia no recibe la atención que
requiere. En este sentido, cobran especial relevancia algunas de las aporta-
ciones antes mencionadas, en concreto, la adaptación de las matrices de deci-
siones al ámbito de la intervención psicológica.
Las estrategias que se describen a continuación están orientadas a los
aspectos cognitivos y motivacionales, fundamentales en los procesos de deci-
sión del cliente sobre la conveniencia de implicarse en los cambios de su con-
ducta alimentaria. Estas estrategias constituyen un complemento adecuado a
la información facilitada previamente y al ajuste de expectativas, y desempe-
b) Matrices
ñan relevantes funciones (ver apartado 3.2.1 en el capítulo 7 de este volumen).
En suma, este proceso contribuye a incrementar la motivación del clien-
te, por diversas vías, propiciando la adherencia al programa. Para favorecer
UCTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 395
nlleva el ries- esta disposición, puede recurrirse a hojas de balance para la toma de deci-
lel programa, siones y matrices de decisiones, cuya natualeza y aplicación han sido descri-
tas por Buceta et al. (1995,1996), recomendando al interesado la consulta de
estas fuentes que pueden resultar de gran ayuda.
as del cambio
placer de una
torno social y
>ortante, equi- a) Hojas de balance
Estos instrumentos, propuestos inicialmente por Hoyt y Janis (1975), resul-

abre la salud, tan muy adecuados en el contexto de la modificación del comportamiento ali-
lgunos casos, mentario habitual, ya que facilitan el proceso de sopesar las repercusiones —
mientras que positivas y negativas— que conlleva la modificación de conducta, tanto para
sonal», como el propio cliente, como para los que lo rodean, lo que reviste un especial inte-
ta et al, 1996; rés en los casos en que el cliente vive con otras personas. La utilización de esta
estrategia, previa a la aplicación de la matriz de decisiones, predispone al
tan mostrado
cliente para obtener el máximo provecho en la etapa decisional.
illo, 1999) en
erial, en rela- Las hojas de balance suponen un tipo de contabilidad subjetiva, en la que
te puede cam- el cliente anota los «saldos» positivos y negativos en relación con las venta-
señalan Buce- jas e inconvenientes que el cambio de conducta alimentaria puede tener para
propongan y él mismo y para los demás, así como el grado de aprobación-desaprobación
que tendría dicho cambio, tanto desde su entorno social, como de sí mismo.
al alcance del
la percepción Así, por ejemplo, un chico de trece años que está considerando la posibi-
xportancia en lidad de instaurar el hábito de hacer un desayuno completo (fruta, cereales,
as-objetivo. lácteos) antes de ir a clase, en lugar de salir en ayunas o de comerse una pieza
de bollería industrial mientras toma el autobús, podría cumplimentar este
instrumento de forma similar a como se refleja en la tabla 8.13. En este caso,
ha especificado las diferentes ventajas e inconvenientes relacionadas con la
conducta-objetivo, asignándoles, posteriormente, la puntuación que él esti-
vención tiene ma en cada caso.
relevante del Aunque, en este caso, las puntuaciones positivas superan a las negativas,
atención que no siempre ocurre así, por lo que si el balance resultase desfavorable a la
le las aporta- modificación de la conducta en cuestión, habrá que tener en cuenta estos
Tices de deci- datos, bien sugiriendo algunas posibilidades no consideradas, bien pospo-
niendo la intervención. Pero, incluso cuando el balance es favorable, hay que
entadas a los tener en cuenta que esto no implica, necesariamente, que la persona esté dis-
cesos de deci- puesta a comprometerse con el cambio, por lo que será conveniente trabajar
ios de su con- en esta dirección con otras estrategias.
o adecuado a
s, y desempe-
ste volumen). b) Matrices de decisión
ion del clien- Como se ha comentado antes, la utilización de matrices de decisión en el

ara favorecer contexto de la Modificación de Conducta, constituye una estrategia psicoló-
Tabla 8.13. Ejemplo de hoja de balance sobre la posibilidad de desayunar antes de ir a clase.
Saldo positivo Saldo negativo

Cfi
Tener energía y poder atender en Tener que levantarme tu
H
Beneficios clase (5) antes (8) Perjuicios o
N O
para mí Estar de mejor humor (6) Tener más sueño en para mí < u
No tener peloteras con mi madre (9)clase y no atender HJ
Cu
No comer tantas grasas (2) bien por eso (4) Ú o
§ ü
Mi madre se queda contenta (9) § «
Perjuicios ^ <
Beneficios Mis hermanos no empiezan el día Mi madre tiene que
para los 5
3 -
—
para los demás con la bronca de mi madre hacia hacer el zumo y todo •8 c
demás T3 1—
—> mí (3) lo demás (3) S 0
Doy buen ejemplo (3)
<— o
p—1
•H 5
Aprobación de Desaprobación 5 <
u*
(W) (0)
los demás —> f- de los demás *e Z
ts UJ
Aprobación de Desaprobación o P2
(6) (0) 3
mí mismo —> <— de mí mismo TS
O
c_>
Puntos Puntos B
+ 53 -15 É
positivos negativos es —
o u
H-.
tu
Vi
a.
en <X¡
tu —
"^
w
H CJ
gica incorporada a principios de los ochenta (Buceta y Rees, 1983) a la modi- cu
<x>
ficación de hábitos, y perfeccionada por Buceta en las décadas siguientes (ver O -z.
: u
Buceta, 1987; Buceta y López de la Llave, 1989; Buceta et al, 1995; Buceta et y
l o
N
Zl
•x!
al., 1996; Buceta, 1998 y capítulo 7 en este mismo volumen), adaptándola a < i
cu
-i
diferentes contextos. Estos instrumentos tienen un extraordinario valor prác- 1M
2-, -
tico, ya que facilitan el proceso de identificación y valoración de las diferen- C 0 —
CS -¡
tes alternativas, propiciando la implicación activa del cliente en el proceso s •A
CU D
decisional. Es, además, una estrategia psicológica que contribuye a desarro- ^ U <fl
llar y estabilizar la motivación del cliente, necesaria para comprometerse con sx. < o
£ U
los cambios conductuales, propiciando la percepción de autocontrol, y cons- ¡J-T
>—1
UJ
tituye una excelente alternativa a la hoja de balance, descrita en el epígrafe
Z
anterior. «*i
lH
tu
00
pa
Ayudado por el psicólogo, el cliente habrá de formular tres o cuatro posi- m
bles objetivos, anotando los beneficios y los costes correspondientes a cada J>
uno de ellos, tanto a corto como a medio/largo plazo. Es importante mante- £
ner el diseño de esta matriz, tal como ha sido propuesta por su autor (ver 1/5
Vi
tabla 7.8 en el capítulo anterior), ya que facilita la percepción intuitiva de la
relación causal entre los costes (a corto plazo) y los beneficios (a medio/largo
zO
NH
plazo), como puede observarse en la tabla 8.14. U

OH
O
En este caso, muy frecuente entre deportistas cuya especiliadad exige no
superar el peso establecido para su categoría, el cliente analiza las ventajas e
HAS DE RIESGO
I de ir a clase.
5
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o
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en
W
Pasar hambre antes de com-
petir
Comer lo que me Disfrutar de la comida, sin Miedo a no dar el peso
ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN ...

Acostumbrarse a este siste- Problemas de salud
apetezca, y ayunar, preocuparme del peso más Perder concentración en la ma Problemas de rendimiento
tomar laxantes e ir que unos pocos días competición
Conseguir el pesaje casi deportivo
a la sauna, los días Saber que controlo el peso Reacciones más lentas siempre Posibles lesiones
previos al pesaje cuando hace falta Mal humor
Engordar rápidamente
cuando vuelvo a comer
Estar más sano
Competir en mejor estado
físico
Saber que controlo bien
Tener que cocinar a diario
No estar obsesionado con el
Controlar Renunciar a pizzas, ham-
pesaje
Comer bien, en casa
la alimentación burguesas, etc.
Reacciones más rápidas
No pasar tanta hambre
a diario Pasar envidia viendo comer
Más concentración en la
cosas prohibidas a los demás
competición
Menor riesgo de lesiones
Mantener un peso estable,
sin miedo a pasarse
No dar el peso
Comer sin Broncas del entrenador
•—*
13
preocuparme Tener que competir en otra
•3
-O
•3
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.es
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§
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O
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3
U
cu
cu
vj
G
e
3
cu
cu
>^
del peso categoría
397
Bajar el rendimiento
inconvenientes que conllevan tres alternativas: a) mantener su conducta ali-

mentaria habitual, que consiste en comer sin control la mayor parte del tiem-
po, sometiéndose a dietas drásticas y otras prácticas poco saludables para per-
der peso en los días previos a las competiciones, b) llevar un control razonable
de su dieta, de forma diaria, para regular y estabilizar el peso adecuado y c)
comer, sin ningún tipo de control.
Como puede observarse, los contenidos enmarcados en el rectángulo que
abarca los costes a corto plazo y los beneficios a medio y largo plazo, presen-
tan una relación favorable vinculada a la segunda alternativa. Este aspecto
reviste una gran importancia, ya que, generalmente, el cambio de conducta
suele comportar un balance negativo a corto plazo, por lo que subrayar, junto
a los costes de esta etapa, los beneficios de la siguiente, permite disponer de
una perpectiva global más favorable. Al mismo tiempo, el cliente, tiene pre-
sentes las dificultades reales con las que tendrá que enfrentarse en primer lugar,
por lo que su decisión no estará fundamentada en ideas falsamente motivadas.
De nuevo, conviene insistir en que la motivación, lejos de basarse en hábi-
les persuasiones, debe fundamentarse, sólidamente, mediante el trabajo psi-
cológico, facilitando que el cliente se enfrente con la realidad de lo que supo-
ne el cambio de su conducta, permitiéndole reflexionar y valorar lo que
supone para él optar por alguna de las alternativas. Desde luego, el psicólo-
go puede ayudar a su cliente, en caso necesario, sugiriendo algunos benefi-
cios —siempre reales— que éste no haya considerado; por ejemplo, en el caso
del judoka que se presenta en la tabla 8.14, el psicólogo puede aprovechar las
quejas del deportista sobre su falta de concentración en la competición y el
enlentecimiento de sus reacciones, para aportarle información sobre las rela-
ción de estos trastornos con el estado orgánico derivado de su conducta ali-
mentaria en los días previos al pesaje.
3.2.3. Establecimiento de objetivos
Una vez que el cliente ha tomado una decisión sobre la alternativa que
estima más conveniente, en función del balance costes/beneficios, el paso
siguiente supone determinar los objetivos de forma precisa. También en esta
tarea, es crucial la implicación activa del cliente, ya que en la medida en que
perciba dichos objetivos como metas interesantes y posibles para él, será más
probable que se comprometa a llevar a cabo las conductas necesarias para
lograrlas. Por tanto, el establecimiento de objetivos puede contribuir eficaz-
mente a consolidar el estado motivacional del cliente, además de facilitar la
planificación del programa de intervención psicológica y establecer algunos
criterios para evaluar el proceso de intervención conductual.
Algunos objetivos pueden ser muy sencillos de lograr y, no por ello,
menos relevantes para la salud. Por ejemplo, sustituir las grasas saturadas,
TAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 399
utilizadas para cocinar (mantequilla, manteca de cerdo, tocino), por grasas

insaturadas, como el aceite de oliva virgen, o incorporar a la dieta zanaho-
rias, espinacas, tomate, lechuga y atún o bonito, para proporcionar la vita-
mina A necesaria para las personas cuyo déficit se acusa en la frecuencia de
problemas respiratorios (gripes, faringitis, bronquitis, etc.), oculares (fotofo-
bia, ceguera nocturna, etc.) o en la presencia de una piel escamosa y reseca,
no parecen tareas excesivamente complicadas, y pueden constituir un buen
comienzo para posteriores fases más complejas.
En la misma línea, la ingesta diaria de unas cuantas almendras, avellanas,
o nueces (naturales), puede aportar la dosis de vitamina E, que actúa como
antioxidante, facilitando una buena nutrición y regeneración de los tejidos.
El déficit de vitamina E, puede ocasionar anemia, degeneración muscular y
trastornos de la reproducción, pero su exceso puede dar lugar a trastornos
metabólicos. Por ello, es importante que sea aportada por los alimentos de la
dieta, teniendo en cuenta que la cocción destruye gran parte de esta vitami-
na, y que no debe simultanearse con la ingesta de suplementos de hierro, ya
que la interacción entre ambos productos neutraliza los efectos de cada uno
de ellos.
Estos objetivos sencillos deben ser valorados convenientemente por el psi-
cólogo, de forma que el cliente perciba que ha progresado en la línea pro-
puesta y que no todos los cambios de la conducta alimentaria suponen un
gran esfuerzo.
En cambio, cuando se trata de metas más complejas, puede ser muy útil
diferenciar entre objetivos de realización y objetivos de resultado. Como ha
señalado Buceta (Buceta et al, 1995,1996; Buceta, 1998), en relación con la
modificación de conducta en otros contextos, mientras los primeros consis-
ten en conductas cuya ejecución depende, exclusivamente, de la persona, los
segundos hacen referencia a las consecuencias que se derivan de haber lle-
vado a cabo el comportamiento correspondiente a los objetivos de realización
y, por tanto, son los logros alcanzados. En la tabla 8.15, se presenta un ejem-
plo de instrumento para establecer objetivos, diseñado para una chica que
presenta diversas conductas alimentarias incorrrectas desde el punto de vista
de la salud.
Como puede apreciarse en la tabla 8.15, el análisis de los objetivos esta-
blecidos por esta persona profundiza sobre diversos aspectos relevantes a la
hora de seleccionar lo que conviene abordar, inicialmente, en función de las
respuestas del cliente en las diferentes columnas. Así, por ejemplo, se obser-
va que los dos comportamientos cuya modificación es más interesante para
esta persona (no comer entre horas y no comer mientras ve la TV) son valo-
rados como muy difíciles de alcanzar (puntuación máxima en la columna
correspondiente), a pesar de que considera que ambos dependen, totalmen-
te, de sí misma. Además, esta persona cree que para lograr estos objetivos
Tabla 8.15. Ejemplo de instrumento para el establecimiento y valoración de diferentes

objetivos relacionados con la modificación del comportamiento alimentario.
Objetivo de resultado: Comer saludablemente, sin grandes esfuerzos y de forma habitual
¿Hasta qué
¿Es un
Interés por punto
objetivo ¿Se deben alcanzar
Objetivos de realización el objetivo depende de
alcanzable? antes otros objetivos?
(0-10) mí misma?
(0-10) Tabla 8.16. m
(0-10)
Desayunar antes del tra-

bajo, con calma, inclu- Sí (acostarme antes para
7 7 8
yendo lácteos, frutas y levantarme a tiempo)
cereales o tostadas
Tomar verduras, ensala-

4 9 10 No Desayunar ante
das y fruta a diario
jo, con calma,
Sustituir los precocinados fruta, lácteos y
Sí (aprender a cocinar y que
y productos industriales 6 4 5
me guste)
por comidas caseras
No comer entre horas 10 2 10 Sí (tenerfuerza de voluntad)

No comer entn
Cenar todos juntos, char-

Sí (que todos estén de acuer-
lando tranquilamente y 8 5 5
do y mantegan las reglas)
sin broncas Reducir el ce
precocinados;
No comer chucherías Sí (tener fuerza de volun- industriales
10 1 10
mientras veo la TV tad)
Aumentar el c
necesita, previamente, «tener fuerza de voluntad». Por el contrario, el único frutas y verdu
objetivo que no requiere alcanzar previamente otros, que depende exclusi-
vamente de ella misma, y que se valora como muy alcanzable (tomar más fru-
tas y verduras), tiene como contrapartida ser el menos interesante para ella.
En relación con la fuerza de voluntad, puede ser un buen momento para Cenar todos ji
que el psicólogo explique, brevemente, que tal vez no sea tan necesaria como lando tranqu
la gente cree, introduciendo alguna información sobre la existencia de ciertas sin broncas
estrategias psicológicas que permiten sortear ese obstáculo del voluntarismo,
y que, incluso, permiten obtener mejores resultados con menos desgaste per-
sonal. Informaciones de esta índole pueden ser suficientes, en muchos casos, No comer
para desmitificar al gran enemigo de la modificación de hábitos —el déficit mientras veo 1
de fuerza de voluntad— abriendo la perspectiva de que puede ser combati-
do con eficacia por otras vías.
AS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 401
Para contribuir a la elección pueden discutirse todos los aspectos refleja-
dos por el cliente en la hoja de objetivos y, en caso de que esto no fuese sufi-
ciente, podría recurrirse a trabajar con un instrumento como el de la tabla 8.16.
Aunque esta estrategia está destinada, originalmente, a trabajar con los obje-
tivos seleccionados previamente, puede ser oportuno, además, en el sentido
que se ha mencionado.
Tabla 8.16. Ejemplo de instrumento para analizar los objetivos y para prevenir posibles problemas
que puedan interferir en su consecución.
Objetivo de resultado: Comer saludablemente, sin grandes esfuerzos y de forma habitual

Posibles problemas que pue-
Objetivos de realización Posibles soluciones
den interferir con el objetivo
Levantarme media hora antes

Desayunar antes del traba- Falta de tiempo
Dejar preparadas las cosas del
jo, con calma, incluyendo Pereza para prepararme el desayu-
desayuno la víspera (excepto el
fruta, lácteos y cereales no
cocinar y que zumo y el café)
Evitar tentaciones, no guardando

Tener cosas para picar en el cajón
i de voluntad) golosisnas en el cajón
No comer entre horas de la mesa
Reducir las visitas al bar, o tomar
Salir al bar con los compañeros
una sola tapa
stén de acuer-
<n las reglas)
Reducir el consumo de Falta de tiempo para cocinar Dejar algunos platos preparados de
precocinados y alimentos Falta de ganas de meterme en la antemano
•za de volun-
industriales cocina Aprender a cocinar cosas fáciles
Comprar verduras lavadas y cortadas

Preparar las verduras de forma
diferente a la habitual y elaborar
Aumentar el consumo de Odio lavar y preparar verduras
ensaladas tibias, subrayando su
frutas y verduras En invierno me dan frío
valor hedónico
Esperar al buen tiempo para empe-
zar con este objetivo
Hacer un pacto para posponer las

Cenar todos juntos, char- discusiones para otro momento
lando tranquilamente y Que otros inicien la discusión Sacar temas de conversación diver-
sin broncas tidos, impidiendo que otros inicien
las broncas
Que otros se pongan a picar delan- Pensar que se van a poner como
No comer chucherías, te de mí focas
mientras veo la TV Que salgan anuncios de «cosas Irme de la sala durante los anun-
ricas» cios
Los datos que aporta el trabajo realizado con este instrumento pueden faci- Tabla 8.17. 1
litar la elección final del interesado que, por ejemplo, podría optar, inicial-
mente, por el primer objetivo (desayuno completo en casa antes de ir a traba-
jar), además de abordar parte del cuarto (aumentar el consumo de frutas y
verduras) ya que, en parte, implica un logro parcial del tercero (reducir el con-
sumo de precocinados y productos industriales), al sustituir algunas comidas
de esta índole por ensaladas y similares. A partir de este momento, conviene
precisar algunas cuestiones relacionadas con los objetivos, especialmente, la
fecha establecida como límite para lograr estas conductas de forma habitual y
los criterios mediante los cuales se evaluará la medida en que se han alcanza-
do. Pero, también conviene especificar aspectos tales como la frecuencia y can-
tidad del consumo de verduras y frutas, o el número de incumplimientos men-
suales que se puden considerar aceptables. Por ejemplo, en lo que atañe al
desayuno, sería razonable aceptar que los domingos fuese más ligero, si se
levanta más tarde por haber trasnochado la víspera, e incluso, que una vez al
mes se omita esta comida por alguna causa extraordinaria.
Retomando el caso del judoka, al que se hizo referencia en la tabla 8.14, el
establecimiento de objetivos requeriría la colaboración del médico deportivo
quien, basándose en el estudio cineantropométrico del cliente, y de la carga de
entrenamiento que soporta, determinará las calorías necesarias para su correc-
to funcionamiento. En la tabla 8.17 se presenta un ejemplo de instrumento que
podría utilizarse, en este caso, para seleccionar y establecer los objetivos, en el Intermedios
que éstos se consideran tanto a corto, como a medio y largo plazo.
También, en este caso, sería aconsejable recurrir a instrumentos similares
al que se presentó en la tabla 8.16, o al propuesto en la tabla 7.10 en el capí-
tulo anterior, que facilita el análisis pormenorizado de los posibles obstácu-
los que pudieran surgir en la consecución de cada objetivo de realización,
junto a las estrategias adecuadas para solventar tales problemas.
El trabajo realizado con instrumentos de esta índole contribuye, eficaz-
mente, a valorar el interés y la viabilidad de los objetivos, y facilita la eva-
luación del programa, al proporcionar criterios especfícos para determinar
hasta qué punto se han alcanzado, o no, las metas propuestas. Inmediatos
Naturalmente, el diseño de estos instrumentos puede y debe adaptarse a
las características de cada cliente, pero, en cualquier caso, habrán de conser-
varse los contenidos esenciales y, sobre todo, la forma de realizar esta tarea,
cuyo propósito fundamental es implicar al cliente de forma activa en la ela-
boración del programa y en su participación en éste.
Por otra parte, este tipo de estrategias proporciona al psicólogo informa-
ción de gran utilidad para comprender mejor la naturaleza de los problemas
de la persona con la que va a trabajar en estrecha colaboración, favoreciendo
la anticipación de dificultades y la prevención del impacto que éstas pudie-
ran tener sobre su cliente.
•UCTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 403
ito pueden faci- Tabla 8.17. Ejemplo de instrumento para el establecimiento de objetivos de resultado y
de realización, a corto y largo plazo, de un judoka.
a optar, inicial-
es de ir a traba- Objetivos de resultado Objetivos de realización Fecha
LDIO de frutas y
(reducir el con-
gunas comidas Seguir la dieta a diario
lento, conviene Comer en casa, sentado a la
mesa, cuando no salga a compe-
pecialmente, la
tir, al menos en desayuno y cena
>rma habitual y Mantener estabilizado
Permitirme algún lujo (una
se han alcanza- el peso corporal total
pizza, una palmera de chocola- 3
ecuencia y can- A largo plazo entre 77 y 79.5 kg, con
te) sólo una vez, después de ter- meses
limientos men- un % de peso muscu-
minar un campeonato
lo que atañe al lar entre 53.5 y 56.6
No recurrir nunca a vómitos,
las ligero, si se diuréticos o saunas para bajar
que una vez al de peso rápidamente
Seguir entrenando como siempre
la tabla 8.14, el
dico deportivo Seguir la dieta a diario, excepto
- de la carga de Consolidar el control
los domingos (dieta «especial»)
adquirido respecto a
para su correc- Comer en casa, sentado a la
mi forma de comer
strumento que mesa, cuando no salga a compe-
Mantener estabilizado 4
abjetivos, en el Intermedios tir, al menos en desayuno y cena
el peso corporal total semanas
iZO. No recurrir nunca a vómitos,
entre 76 y 79.5 kg, con
diuréticos o saunas para bajar
•ntos similares un % de peso muscu-
de peso rápidamente
lar entre 52.3 y 56.6
'.10 en el capí- Seguir entrenando como siempre
Ales obstácu-
le realización,
as. Observar y apuntar en qué cir-
cunstancias tengo más proble-
ibuye, eficaz- mas (y dónde menos) para con-
:
acilita la eva- trolar mi conducta de comer y
ra determinar Aprender a controlar qué pasa cuando como lo que
no debo 2
Inmediatos mi conducta
alimentaria semanas
Desayunar bien en casa
>e adaptarse a No recurrir nunca a vómitos o
•án de conser- diuréticos para bajar d e peso
zar esta tarea, rápidamente
tiva en la ela- Seguir entrenando como siempre
Aunque las estrategias y técnicas que se han expuesto hasta ahora se pro-
ponen dentro de la primera parte del programa, con unos objetivos concretos,
pueden ser m u y útiles en otros momentos de la intervención y, en algunos
casos (por ejemplo, los autorregistros), insustituibles a lo largo de todo el pro-

ceso. Queda, por tanto, a criterio del psicólogo la incorporación de estos pro-
cedimientos en cualquier momento, modificándolos, si el caso lo requiere.
3.3. Estrategias psicológicas en la segunda fase de un programa de

modificación del comportamiento alimentario habitual
Una vez establecidos los objetivos, y habiendo constatado que el cliente

dispone del estado motivacional necesario para abordar la siguiente etapa,
puede procederse a elaborar el plan de trabajo, siempre en estrecha colabo-
ración entre el psicólogo y la persona que ha demandado sus servicios.
El propósito de esta segunda fase puede cifrarse en aumentar la frecuen-
cia del consumo de ciertos alimentos o, por el contrario, en disminuirla, en
acelerar o moderar el ritmo de ingesta, en controlar los estímulos que inhiben
o activan el deseo de comer, en enseñar conductas alimentarias correctas y
saludables a los niños para prevenir trastornos posteriores, etc. Las estrate-
gias y técnicas utilizadas, en cada caso, habrán de ser seleccionadas en fun-
ción de las características del problema y de las personas a quienes van diri-
gidas. sas causas: as
En este contexto, el control de circunstancias antecedentes (incluyendo las
conductas interferentes), el manejo de contingencias (tanto positivas, como
negativas) y el control de la propia conducta alimentaria, constituyen las pie-
zas centrales en torno a las cuales se articulan las técnicas y estrategias psi-
cológicas más convenientes en cada caso. Sin embargo, puesto que los pro-
blemas de la conducta alimentaria pueden manifestarse de formas muy
diferentes, a lo largo de las sigientes páginas se describirán algunas alterna-
tivas de intervención, específicamente diseñadas, para los casos que suelen
presentar mayor incidencia.
3.4. Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la

modificación de conductas alimentarias
3.4.2. Estrategias para instaurar el hábito de desayunar adecuadamente
Tradicionalmente, el desayuno se ha considerado como una de las comi-

das principales del día, correspondiéndole un 20% del aporte energético dia-
rio, sin embargo, en los últimos años, se viene observando la tendencia a
reducir, e incluso a eliminar esta primera ingesta diaria, a pesar de las conse-
cuencias negativas que conlleva (e.g. disminución de la fuerza muscular y de
la resistencia, descenso en las capacidades atencionales y de funcionamiento
intelectual, inquietud motriz, etc.), además de repercutir negativamente en la
CTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN ... 405
conducta alimentaria posterior, por ejemplo, induciendo el consumo de dul-

ces y chucherías, en los niños, o de café, en los adultos.
Un caso frecuente, en realación con esta comida, es la ausencia de seña-
les de hambre a primera hora del día, induciendo a muchas personas a no
desayunar, o a hacerlo de forma insuficiente desde el punto de vista nutri-
cional. Este tipo de problemas tiene una incidencia considerable en la pobla-
ción escolar, aunque, desde luego, lejos de circunscribirse a los niños (el
36.5%, no desayuna nada antes de ir al colegio, y más del 60% lo hace de
forma insuficiente), puede observarse en numerosos adultos (32%), según
datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Alimentación (Instituto Nacio-
nal de Estadística, 1995).
Además del argumento de la ausencia de apetito por la mañana, algunas
personas justifican la omisión o la insuficiencia del desayuno, en función de
la falta del tiempo necesario para «espabilarse» y disfrutar, tranquilamente,
de la primera comida del día. Ambas cuestiones se relacionan, por tanto, con
el tiempo: la primera, con un posible condicionamiento temporal, y la segun-
da con la presión temporal, presentándose conjuntamente, en muchos casos.
La falta de apetito a primera hora de la mañana puede responder a diver-
sas causas: así, por ejemplo, algunas personas, suelen levantarse con el tiem-
po justo para asearse, saliendo de casa con el tiempo justo para llegar al tra-
bajo o al colegio; por tanto, no sólo es que no perciban señales de hambre, sino
que, además, no se conceden la posibilidad de comprobar su presencia. En
estos casos, el desayuno se pospone, o se limita a un café bebido a toda prisa,
que en el caso de los niños, suele ir acompañado por las reprimendas mater-
nas y alguna pieza de bollería que se come mientras baja las escaleras, o se
guarda para el recreo. Es frecuente, también, que en la familia existan mode-
los que exhiban este mismo tipo de conductas, por lo que tienden a conside-
rarse normales.
La percepción de que no se tiene tiempo puede actuar como inhibidor del
apetito, sumándose a esto el coste que supondría ponerse a preparar el desa-
yuno, o a consumirlo mientras se prodigan las señales de urgencia (el reloj,
otras personas recordándole que va a llegar tarde, etc.), que pueden resultar
muy estresantes y que, además, se vinculan con la conducta de comer, dotán-
dola de un carácter aversivo. En algunos niños, esta situación puede agra-
varse con la idea de asistir a la escuela que, en ocasiones, supone una fobia
específica y que puede comportar náuseas y vómitos, entre otras manifesta-
ciones desagradables. Finalmente, puede ocurrir que el hábito de no desayu-
nar a esa hora haya pospuesto las señales de hambre hasta el momento en
que la persona acostumbra a comer algo.
Es obvio, que las estrategias psicológicas adecuadas a cada uno de estos
casos serán diferentes, aunque puedan existir algunos aspectos comunes, que
se sintetizan en la tabla 8.18.
Tabla 8.18. Estrategias generales para favorecer la conducta de desayunar correctamente. Así mismo, pe
después del desa;
Dejar preparado, la víspera, todo lo necesario para el día siguiente (ropa, nado a esos asun
libros, etc.) y, especialmente, la mesa del desayuno con la fruta, mermelada, mentar la técnica
cereales, azúcar, tazas, etc., así como la cafetera, lista para hacer el café capaz de utilizarl
Poner el despertador media hora antes de lo habitual
Si este tipo de
Realizar las tareas de forma ordenada y diligente, pero sin apresuramien- padres constituy
tos (por ejemplo, abrir la ventana y retirar la ropa de la cama para que se
ellos la tarea de c
ventile, antes de ir a la ducha; encender la cafetera para que haga el café,
mientras se viste, etc.) sus hijos adquier,
tido, la forma de
Activar la percepción de sensaciones placenteras (aspirar el aire cuando se
abre la ventana, centrar la atención en el agua de la ducha sobre la piel, el a ellos, la manera
olor del jabón, el tacto de la toalla, etc.) disfrutando con todo ello y, de forma adultos en relacic
especial, con la visión y el aroma de los alimentos cia. No obstante,
Comprobar que se dispone de tiempo para tomar el desayuno con tranqui- no deben insistir
lidad tiempo que les r
Centrar la atención en la textura, sabor, olor y temperatura de los alimen- mochila.
tos, detectando las diferencias entre unos y otros En algunos ca
Evitar las discusiones y las conversaciones estresantes mientras se desayu- mientos de condi
na, posponiéndolas para después de levantarse de la mesa lantando, progre
Si se prevé una jornada dura, puede destinarse un momento a pensar en hambre. En este s<
cómo afrontar los problemas (por ejemplo, mientras baja las escaleras y se ne en el ejemplo
dirige al autobús), pero durante el tiempo del desayuno habrán de dejarse
fuera ese tipo de preocupaciones
Anotar en una hoja el grado de placer percibido durante el desayuno
Tabla 8.19. Ejen
Recordar las sensaciones gratificantes relacionadas con la conducta de desa- mente, en estrategia*
yunar
Una madre
comentó este pi
los porque no h
A pesar de su aparente simplicidad, estas estrategias pueden requerir un tra- Una de sus ami
bajo minucioso por parte del psicólogo que, en algunos casos, tendrá que entre- solución útil, fe
nar al cliente a percibir sensaciones placenteras que habitualmente le pasan inad- decidieron utili
vertidas, o ayudarlo a planificar las acciones para un mejor aprovechamiento de estrategias y
del tiempo. Cuando se precise llevar a cabo un «entrenamiento hedónico», con- cuánto tiempo t
de haberse lev a
viene comenzar por centrar la atención del cliente en sensaciones gratificantes tiempo durante
ajenas a la comida y que preceden a ésta (por ejemplo, el agua de la ducha sobre Los datos a
la piel, el tacto de la ropa limpia, la sensación de vitalidad después de haberse ción, indicaron
espabilidado con la ducha, etc.) y. una vez logrado esto, se continuará con las
• No teníai
percepciones vinculadas a los alimentos, incidiendo en la importancia de detec- braban a
tar las diferencias de sabor, temperatura, textura y aroma de cada uno de ellos. la, para q
Junto a estas percepciones, pueden inducirse pensamientos, imágenes y sensa- • Se levant
ciones, relacionadas con el aumento de vitalidad, energía y bienestar general,
que contribuyan a subrayar los aspectos gratificantes de la conducta.
HXTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 407
ir correctamente. Así mismo, posponer las discusiones o los pensamientos estresantes para
después del desayuno, requiere, por una parte, establecer el momento desti-
dente (ropa, nado a esos asuntos (si tal cosa resulta imprescindible) y, por otra, imple-
mermelada, mentar la técnica de detención del pensamiento, de forma que el cliente sea
r el café capaz de utilizarla de forma eficaz.
Si este tipo de problema se presenta en los niños, el entrenamiento de los
•esuramien- padres constituye una pieza de crucial importancia, correspondiéndoles a
para que se ellos la tarea de crear las condiciones antecedentes más favorables para que
laga el café, sus hijos adquieran el hábito de desayunar de forma adecuada. En este sen-
tido, la forma de despertarlos, el tono y el ritmo de la voz con que se dirigen
e cuando se
re la piel, el a ellos, la manera en que se ofrecen los alimentos, y la propia conducta de los
y, de forma adultos en relación con el desayuno, desempeñan un papel de gran relevan-
cia. No obstante, también es importante que los padres comprendan por qué
on tranqui- no deben insistir en que los niños se coman todo, y menos, urgiéndoles, al
tiempo que les recuerdan que guarden los lápices y los cuadernos en la
los alimen- mochila.
En algunos casos de falta de apetito matinal puede recurrirse a procedi-
se desayu- mientos de condicionamiento temporal graduales, de forma que se vaya ade-
lantando, progresivamente, el momento en que se perciben las señales de
i pensar en hambre. En este sentido, se podría proceder de forma similar a la que se expo-
caleras y se ne en el ejemplo que se presenta en la tabla 8.19.
i de dejarse
tyuno
Tabla 8.19. Ejemplo de aplicación de intervención psicológica centrada, fundamental-
:ta de desa- mente, en estrategias para modificar el condicionamiento temporal de las señales de hambre.
Una madre, cuyos hijos se negaban a desayunar antes de ir al colegio,

comentó este problema con sus amigas, argumentando que no podía forzar-
los porque no tenían hambre tan temprano y que, por tanto, no tenía arreglo.
>querir un tra- Una de sus amigas, psicóloga, le explicó que tal vez podrían encontrar alguna
irá que éntre- solución útil, felicitándola por no haber forzado a los niños a comer. Ambas
le pasan inad- decidieron utilizar los meses de vacaciones para poner en práctica una serie
ivechamiento de estrategias y, mientras tanto, la psicóloga pidió a su amiga que observase
dónico», con- cuánto tiempo tardaban los niños en sentir apetito, de forma natural, después
de haberse levantado, a qué hora abandonaban la cama, y en qué ocupaban el
| gratificantes tiempo durante ese período.
i ducha sobre
Los datos aportados por la madre, después de tres semanas de observa-
es de haberse ción, indicaron que:
luará con las
i d a de detec- • No tenían hambre hasta las diez de la mañana, hora en que acostum-
braban a comer algunos bollos que la madre solía meterles en la mochi-
uno de ellos, la, para que no estuvieran en ayunas toda la mañana
enes y sensa-
• Se levantaban a las ocho menos cuarto, sin protestar demasiado
?star general,
cta. (Continúa)
Tabla 8.19. (Continuación) que la persona sií

yuno, facilitando
• Destinaban el tiempo comprendido entre la hora de levantarse y la de
salir para le colegio, a su aseo personal, al arreglo de sus habitaciones y El reforzamier
a jugar nistra a los niños,
• También los padres retrasaban la hora de desayunar cación de esta tea
para después de c
El procedimiento utilizado durante el verano consistió en ir alterando el un programa de a
reloj semanalmente, de forma que cuando marcase las diez, en realidad fue-
sonas de más eda<
ran las diez menos cuarto, las nueve y media, etc., hasta alcanzar el horario en
que habrían de desayunar durante el curso. dir procedimienh
Paralelamente, al llegar al lugar de veraneo, se anunció a los niños que en
ese período habría comidas «especiales», como, por ejemplo, desayunos «de
hotel», pudiendo elegir las cosas que más les gustasen. La víspera, por la 3A.2. Un caso I
noche, dejaban la mesa dispuesta para la mañana siguiente, con la colabora- estímulo:
ción de todos los que participaban al otro día, sacando la fruta del frigorífico,
metiendo el pan en la tostadora, o haciendo zumos, a cambio de ocuparse del Al contrario
arreglo de su habitación. mentarías han ad
En ningún momento se les instaba a comer más o a terminar algo que se la presencia de és
habían servido en exceso, y tampoco se permitía picar ni consumir golosinas texto, la costumb
hasta la hora del almuerzo. una de las vías rr
Al concluirse las vacaciones, se había logrado que los niños «tuviesen ham- tos, influyendo, a
bre» a las ocho menos cuarto de la mañana, e incluso que el período de tiem- conducta alimeñ
po necesario entre levantarse y querer desayunar hubiese disminuido casi a la de la higiene buc
mitad.
Se les propuso la posiblidad de mantener los desayunos «de vacaciones», Evidentemen
con condiciones similares a las establecidas entonces: levantarse, ir a la ducha eliminar el estírri
y vestirse, y colaborar en la preparación de los alimentos, no insistir en que unos meses. Aun
comiesen y dejar a su elección el tipo de fruta, cereales o mermelada que iban tal del cliente, si
a consumir. una novela, acos
Después de ocho semanas, la conducta de desayunar pareció haberse con- luego, evitar la t
solidado y el hambre matutina tendía a mostrar sus señales de forma inequí- y los inconvenie
voca, y considerablemente más temprano que el curso anterior. excelente, un pai
Aunque el padre no quiso variar sus costumbres, la madre se unió al prote, se incline por
grama, sorprendiéndose de sentir hambre a primera hora y de poder disfru-
tar con sus hijos antes de que éstos saliesen para el colegio En caso cont
la tabla 8.20, aui
trales» al cliente
de los problema
Otra estrategia que puede utilizarse en casos similares consiste, básica- ciando su implk
mente, en asociar un estímulo con las señales de hambre, cuando éstas se pro- la utilidad deriv
ducen de forma espontánea, con objeto de que, una vez establecida esta vin- vencer sus difia
culación, la presentación de dicho estímulo suscite la percepción de apetito.
Aunque el condicionamiento clásico, aplicado a la conducta de ingesta, pare- Naturalment
ce establecerse mejor con estímulos olfativos, se puede recurrir, también, a costumbre de c<
otras modalidades estimulares. Así, por ejemplo, una melodía breve y alegre resultará mucho
que se emita como aviso de la hora del almuerzo o de la cena, momentos en modelos, como
CTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 409
que la persona siente un hambre voraz, puede ser utilizada, antes del desa-
yuno, facilitando la percepción de apetito.
El reforzamiento directo, social o material, especialmente cuando se admi-
nistra a los niños, suele requerir que los adultos conozcan y dominen la apli-
cación de esta técnica, reservando las palabras de elogio, sonrisas o juguetes,
para después de que el pequeño haya terminado de comer, o utilizándolos en
un programa de aproximaciones sucesivas previamente, diseñado. En las per-
sonas de más edad, a las contingencias externas gratificantes, convendría aña-
dir procedimientos de reforzamiento encubierto.
3.4.2. Un caso frecuente de conducta de ingesta excesiva controlada por el

estímulo: «ver la televisión»
Al contrario que en los ejemplos anteriores, numerosas conductas ali-

mentarias han adquirido una vinculación con ciertos estímulos, de forma que
la presencia de éstos desencadena el deseo y la acción de comer. En este con-
texto, la costumbre de ver la televisión durante las comidas puede constituir
una de las vías más rápidas para la obesidad, tanto en niños como en adul-
tos, influyendo, además, de forma negativa en otros aspectos relevantes de la
conducta alimentaria (e.g. ritmo de ingesta, masticación insuficiente, retraso
de la higiene bucal, etc.), por lo que merece ser tomada en consideración.
Evidentemente, la forma más eficaz de resolver este problema consiste en
eliminar el estímulo desencadenante, esto es, suprimir el televisor durante
unos meses. Aunque, en principio, esta opción puede suscitar el rechazo fron-
tal del cliente, si éste analiza las ventajas (poder charlar con la familia, leer
una novela, acostarse más temprano, ganar tiempo para otras cosas y, desde
luego, evitar la tentación de comer cosas innecesarias y contraproducentes)
y los inconvenientes de prescindir de este aparato (perderse alguna película
excelente, un partido de fútbol fundamental, etc.), es posible que, finalmen-
te, se incline por adoptar esta medida.
En caso contrario, puede recurrirse a las estrategias que se proponen en
la tabla 8.20, aunque, por supuesto, no se trata de plantear «recetas magis-
trales» al cliente, sino de analizar con él las posibles alternativas a cada uno
de los problemas o dificultades que suelen surgirle en este contexto, propi-
ciando su implicación activa y desarrollando la percepción de autocontrol y
la utilidad derivada de poner en práctica las estrategias seleccionadas para
vencer sus dificultades específicas.
Naturalmente, si las personas con las que convive el cliente, mantienen la
costumbre de comer mientras contemplan la pantalla doméstica, a éste le
resultará mucho más difícil eliminar este hábito, tanto por la influencia de los
modelos, como por la presencia y accesibilidad de los alimentos que están
c o n s u m i e n d o , sobre todo al inicio del p r o g r a m a . N o obstante, situaciones d e especialmente CUí

esta í n d o l e p u e d e n ser m u y interesantes , u n a v e z a d q u i r i d o el autocontrol parar u n examen
suficiente p a r a contrarrestar estas influencias, p u d i é n d o s e a p r o v e c h a r c o m o es frecuente la ap
u n a excelente o p o r t u n i d a d para comproba r la utilidad d e los recursos apren- t a n t e m e n t e , telefi
didos, e l e v a n d o la percepción d e autoeficacia y autoestima d e esa p e r s o n a . los cuales se encu
E n estos caso
d e c u a d a , t a n t o 1(
Tabla 8.20. Estrategias para eliminar la conducta de comer ante el televisor. percepción d e las
c u l á n d o s e entr e
Desayunar, almorzar y cenar, sentándose a la mesa y manteniendo apaga- resolver este p r o
do el televisor p u e d e requerirse
Centrar la atención en percibir las diferencias de textura, sabor, olor y tem- pío, p a r a control,
peratura de los alimentos y, además, detener la vista en su aspecto, antici- se refleja en la tal
pando el disfrute de saborearlos
No comprar productos de fácil consumo (patatas, galletitas, dulces, etc.) que
Tabla 8.21. I
puedan consituir una tentación al sentarse a ver la televisión
Sentarse a ver la televisión después de haber comido y eliminado cualquier
señal de hambre o de sed
Sentarse ante
Cada vez que se sienta el deso de comer, viendo la televisión, enfocar la tual (sentadc
atención a la película que se está proyectando, para detenerse a analizar los
Eliminar de
valores cinematográficos de ésta o implicarse en el argumento
que se ha de
Levantarse del sillón durante los anuncios, aprovechando para organizar alimentario (
las cosas necesarias para el día siguiente, desmaquillarse, tender la ropa, etc.
Preparar los
Si el deseo de comer es irrefrenable, puede saciarse siempre que se haga sen- acciones que
tado a la mesa y fuera de la habitación donde está encendido el televisor, pero doles un per
no durante el tiempo de la publicidad, sino mientras se está proyectando el cidos en el p
programa
> Utilizar la té
Colocar, junto a los alimentos, un recipiente con algún producto de olor idea de com<
desagradable y fácil de percibir (por ejemplo, amoníaco) que, probablemente tivo de la tar
suscitaría una reacción aversiva hacia la comida y el televisor, pero que tam- esta secuenc
bién, puede generar las protestas, justificadas, del resto de las personas pre-
» Al concluir <
sentes
zado y reaju
Anotar el deseo de comer, en el mismo momento en que aparece, indican-
• Si se han ale
do su intensidad y si se ha controlado o no la conducta charlo para
Autorreforzarse, en el caso de haber controlado la conducta de comer «zonas de c<
• Evaluar el r
ducta de ing
• Autorrefore
supuesto, lo
3.4.3. Otro caso común de ingesta excesiva: «cuando estudiar produce un
hambre terrible»
En la m i s m a línea del caso antes c o m e n t a d o , p u e d e n presentarse proble- C o m o puede

m a s d e conducta alimentaria impulsiva ante la mesa d e estudio o d e trabajo, p u e d e requerir el
ETAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN ... 411
especialmente cuando las personas se enfrentan a una tarea estresante (e.g. pre-
parar un examen, redactar un informe urgente, etc.). En estas circunstancias
es frecuente la aparición de comportamientos de evitación (levantarse cons-
tantemente, telefonear a múltiples personas, ordenar los papeles, etc.), entre
los cuales se encuentra la «imperiosa necesidad de comer cosas ricas».
En estos casos, pueden actuar como desencadenantes de la ingesta ina-
decuada, tanto los estímulos ambientales (e.g. la mesa de trabajo), como la
percepción de las señales de ansiedad, fisiológicas, cognitivas y motrices, vin-
culándose entre sí de forma consistente. Las estrategias psicológicas para
resolver este problema son similares a las propuestas en la tabla 8.20, pero
puede requerirse la introducción de algunas técnicas adicionales; por ejem-
plo, para controlar la ansiedad, reenfocar la atención sobre la tarea, tal como
se refleja en la tabla 8.21.
Tabla 8.21. Estrategias para controlar la conducta de comer mientras se realiza

un trabajo intelectual.
Sentarse ante la mesa de trabajo después de haber comido en el lugar habi-

tual (sentado en el comedor, la cocina, etc.)
Eliminar de la mesa de trabajo todos los objetos innecesarios para la tarea
que se ha de realizar y, de forma especial, cualquier producto de consumo
alimentario (chicles, caramelos, galletitas, refrescos, etc.)
Preparar los materiales necesarios para el trabajo en cuestión y planificar las
acciones que se han de llevar a cabo para aumentar la eficiencia, asignán-
doles un período de tiempo adecuado a cada uno de los objetivos estable-
cidos en el plan, incluyendo breves descansos cado dos o tres horas
Utilizar la técnica de detención del pensamiento cada vez que aparezca la
idea de comer algo, e, inmediatemente, reenfocar la atención sobre el obje-
tivo de la tarea en ese momento, autorreforzándose por haber llevado a cabo
esta secuencia de control
Al concluir cada período de tiempo establecido, revisar el progreso alcan-
zado y reajustar el plan, si fuera necesario
Si se han alcanzado los objetivos previos al momento de descanso, aprove-
charlo para salir de la habitación, pudiend o beber o comer algo, en las
«zonas de comer», pero nunca en la sala donde se trabaja
Evaluar el rendimiento en relación con la tarea y con el control de la con-
ducta de ingesta
Autorreforzarse en caso de haber logrado los objetivos de control y, por
supuesto, los correspondientes a la tarea
Como puede observarse, alguno de los pasos propuestos en la tabla 8.21

puede requerir el entrenamiento del cliente en la comprensión y dominio de cier-
tas habilidades. Así, por ejemplo, la planificación del trabajo, estableciendo los
períodos de tiempo asignados a cada parcela de la tarea y los objetivos corres-
pondientes, el aprendizaje de la técnica de detención del pensamiento, seguido
del reenfoque en el objetivo o el entrenamiento en habilidades para controlar la
activación fisiológica, por ejemplo, mediante la respiración. Muy importante es,
también, el adiestramiento para evaluar el rendimiento en el estudio, o en el tra-
bajo que tiene que realizar el cliente, para relacionarlo con su habilidad para con-
trolar sus conductas interferentes, entre las que se encuentra la ingesta impro-
piada, precisándose tener en cuenta el grado de dificultad de la tarea en cuestión,
con objeto de ponderar los logros de forma equilibrada.
En estos y otros muchos casos, en los que el objetivo fundamental de la
intervención se centra en el control de los estímulos antedecentes, suele pre-
cisarse, además, la incorporación de estrategias orientadas a otras cuestiones,
implicadas en el control de la conducta alimentaria, como se ha visto en los
ejemplos anteriores.
3.4.4. Estrategias psicológicas para modificar conductas alimentarias por

defecto
Los problemas de conducta alimentaria por exceso han sido tratados por
numerosos autores (e.g. Alemany, 1992; Schmidt y Treasure, 1993; Cervera,
1996; Virgili y Leyes, 1997; Saldaña, 1998) en publicaciones sobre prevención
y tratamiento de la obesidad y trastornos compulsivos de la ingesta; sin
embargo, los déficits han recibido escasa atención, excepto en lo que atañe a
la anorexia y a la modificación del comportamiento alimentario infantil (e.g.
Butterfield, 1974; Méndez y Maciá, 1990; Gavino, 1999), obviando el hecho de
que este problema afecta también a otros sectores de la población (especial-
mente a los ancianos y a las personas que viven solas). En este contexto, el
exceso de fatiga, algunos estados de ánimo y la soledad, constituyen ejem-
plos de factores que pueden contribuir a este tipo de trastorno.
Así, por ejemplo, el agotamiento al final de la jornada parece influir de
forma negativa en la conducta alimentaria de muchas personas, afectando
tanto a la disminución de las señales de hambre, como a la falta de disposi-
ción a meterse en la cocina para preparar una cena saludable, por sencilla que
ésta sea, optando, en cambio, por productos industrialmente cocinados que,
además, suelen consumirse zambullidos en el sofá, delante del televisor y con
una masticación insuficiente. Esta situación se agrava, generalmente, cuando
las personas viven solas y, por tanto, carecen del estímulo social, tan vincu-
lado al hecho de comer. En otros casos, ciertos estados emocionales, espe-
cialmente la ansiedad, influyen de forma notable en el apetito, aunque, como
ya se ha indicado, tal influencia puede manifestarse de formas radicalmente
opuestas: inhibiéndolo o aumentándolo.
•ÜCTAS DE RIESGO
En relación con la inhibición de la conducta alimentaria originada por exce-

so de fatiga pueden ser apropiadas las orientaciones generales que se comen-
taron en el apartado anterior, incidiendo, específicamente, en la planificación
de actividades, de forma que se inserte la mayor parte de las tareas culinarias
en momentos del día (o de la semana) en los que su realización no implique
un coste tan elevado en cuanto a esfuerzo personal. Así mismo, algunas estra-
tegias para incrementar la percepción de los aspectos gratificantes de la comi-
da, a los que se ha hecho referencia en páginas precedentes, pueden comple-
mentarse con ejercicios de ensayo en imaginación que permitan anticipar el
disfrute y la agradable experiencia reparadora que supondrá la comida.
El empleo de la imaginación y de algunas frases, específicamente formu-
ladas para ser introducidas en el diálogo interno de la persona, puede ser de
gran utilidad. Así, por ejemplo, recrear el aroma, sabor y apariencia de una
cena sencilla y exquisita, disfrutándola por anticipado, no sólo supone una
estrategia distractora que minimiza la percepción de la fatiga, sino que, ade-
más, puede favorecer el deseo de comer, propiciando la realización de las
tareas necesarias para ello. En la misma línea, el autodiálogo adecuado puede
mentarías por contribuir a la sustitución de un estado general negativo, por otro más con-
fortable, en la medida en que, por una parte, se interrumpen los pensamien-
tos sobre el agotamiento y la falta de fuerzas para acometer la preparación e,
incluso, el hecho de comer y, por otra, se activan aspectos mucho más gratos
y reconfortantes que culminan en una constatación real, cuando, finalmente,
la persona puede sentarse a la mesa ante un plato apetitoso.
En lo que atañe a la ansiedad y a otros estados emocionales desagrada-
bles, como la ira, es aconsejable orientar las acciones, en primer lugar, al con-
trol emocional, bien recurriendo a técnicas para reducir la activación fisioló-
gica (e.g. control de la respiración, relajación muscular, detención del
pensamiento), o a conductas distractoras y gratificantes, que faciliten la inte-
rrupción de la actividad cognitiva. Por ejemplo, hacer ejercicio físico, darse
un baño con sales aromáticas o llamar a alguien divertido por teléfono, son
algunas alternativas, sencillas y útiles, que pueden reducir la activación emo-
cional hasta límites razonables.
Esta cuestión reviste una doble importancia: por una parte, por lo que
supone el propio control emocional, con las consecuencias favorables que
comporta (e.g. bienestar personal, percepción de autoeficacia, auotestima) y,
por otra, porque activar el deseo de comer en presencia de una emoción de
cierta intensidad, podría vincular ambas conductas, generando un potencial
problema en el futuro.
Sólo, una vez lograda la reducción de la intensidad emocional, sería el

momento de activar el deseo de comer, si éste no se manifestase de forma
espontánea, pudiendo recurrirse a estrategias similares a las sugeridas en rela-
ción con el problema de la fatiga.
Finalmente, cuando la desgana alimentaria se relaciona con la soledad, vención psico

además de explorar los pensamientos que acompañan a dicha desgana, para paldo, sin dud
sustituirlos por otros más adecuados, conviene descartar la presencia de esta- cilmente se ob
dos de ánimo depresivos, antes de abordar otras cuestiones más vinculadas Naturalme
con la comida. Tanto en jóvenes y adultos que viven en soledad, como, muy alimentaria pe
especialmente, en ancianos, es frecuente encontrar pensamientos negativos, mo de ciertos
abatimiento o desánimo, relacionados, precisamente, por la falta de compa- de lo aconsejal
ñía y por la valoración subjetiva que hacen de esta circunstancia. Salvo en las ñas razones (e
personas que padecen una verdadera depresión, en cuyo caso, la falta de ape- sación de frío
tito es un síntoma más, incluido en el síndrome de esta patología, la mayoría tos, la realidac
de la gente no puede ser considerada dentro de esta alteración afectiva, aun- Sin embargo,
que la insuficiencia alimentaria podría empeorar su estado de ánimo, además escasa presen
de afectar su salud orgánica.
tas que facilit*
Excepto en los casos de depresión que, lógicamente requieren una consi- La inform
deración diferente, en los restantes, pueden ser útiles algunas estrategias de ser clave a la 1
enfoque atencional, para captar estímulos desencadenantes de la conducta de
población, es]
comer que pueden estar presentes en el entorno, pero que pasan inadverti-
de alimentos
dos, a menos que se dirija la atención sobre ellos de forma deliberada. En la
ciado con las
misma línea, revisar recetas de cocina ilustradas con imágenes sugerentes, o
suelen experi
grabar programas de televisión donde se muestra cómo cocinar cosas sabro-
confiriéndole
sas y bien presentadas, pueden favorecer las señales de apetito y activar las
preparación c
conductas culinarias y el consumo apropiado de alimentos. Así mismo, puede
recurrirse a la imaginación, en sentido similar al comentado antes, y a la selec- partes y cocir
ción de contenidos favorables del diálogo interno, que en condiciones de la, optándose
soledad cobra mayor relevancia, de forma que éstos faciliten la realización de otros muchos
las acciones oportunas. do las solucic
Animar a las personas para que aprendan a cocinar recetas sencillas, • haceru
sabrosas y nutritivas, puede constituir una estrategia interesante, que el psi- rencia,
cólogo habrá de reforzar, interesándose por los progresos culinarios de su mo;
cliente y subrayando el aspecto hedónico de esta actividad. En muchas oca- • comen;
siones, esto modifica la percepción de coste, atribuida a las tareas de cocina, rriende
sustituyéndola por la de beneficio, asociado al disfrute de esta actividad y al dos y li
de la propia degustación de lo que se ha preparado.
• condin
En definitiva, algunas estrategias que pueden resultar útiles en este con- zar» aq
texto provienen del conocimiento acumulado por la Psicología en relación cuidar
con la modificación de conducta en otros ámbitos, otras, pueden idearse a
partir de la reflexión sobre la naturaleza del problema en cuestión, permi- • poner,
tiendo incorporar alternativas creativas y útiles. Sin embargo, en este último ta pref<
caso, la clave reside en el propósito específico que se pretenda alcanzar (enfo- • enfatiz
car la atención sobre unos estímulos, en lugar de sobre otros, introducir pen- tos, tar
samientos incompatibles con los que interfieren en el buen funcionamiento
de la persona, activar la conducta, etc.), enmarcándose, en cualquier caso, los • introdi
procedimientos que se desarrollen, en las directrices generales de la inter- bien la
LAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN . 415
vención psicológica para la modificación del comportamiento. Sin este res-

paldo, sin duda podrían generarse múltiples sugerencias originales, pero difí-
cilmente se obtendría un progreso en la promoción de hábitos saludables.
Naturalmente, pueden observarse otros muchos problemas de la conducta
alimentaria por defecto, como por ejemplo, los que se refieren al bajo consu-
mo de ciertos nutrientes (e.g. frutas y verduras), cuya ingesta parece menor
de lo aconsejable en muchos sectores de la población. Aunque se barajan algu-
nas razones (el sabor de algunos vegetales, o la insipidez de la fruta y la sen-
sación de frío al comerla, etc.), como explicación del rechazo a estos alimen-
tos, la realidad es que, por el momento, no se conocen con suficiente precisión.
Sin embargo, los argumentos utilizados por cada persona para justificar la
escasa presencia de estos productos en su mesa, puede aportar algunas pis-
tas que faciliten la resolución del problema.
La información sobre el valor nutricional de las frutas y verduras, puede
ser clave a la hora de favorecer su consumo, ya que, en muchos sectores de la
población, especialmente en los de menor nivel cultural, se valora este tipo
de alimentos como poco nutritivos. También, en muchos casos, se han aso-
ciado con las dietas de adelgazamiento y, concretamente, con el hambre que
suelen experimentar las personas sometidas a regímenes de esta naturaleza,
confiriéndoles un carácter poco atractivo. Así mismo, el coste asociado con la
preparación de un plato de verdura (lavarla varias veces, elimimar algunas
partes y cocinarla) no se ve compensado, a menudo, con el placer de comer-
la, optándose por otro tipo de alimentos más sencillos de preparar. Estos, y
otros muchos problemas similares, habrán de ser tenidos en cuenta, buscan-
do las soluciones oportunas:
• hacer un listado de verduras, jerarquizándolas en función de su prefe-
rencia, valor nutritivo y coste asociado a su preparación para el consu-
mo;
• comenzar introduciendo aquellas que resulten más apetecibles, recu-
rriendo, inicialmente, a productos congelados o los que vienen corta-
dos y limpios, listos para ser guisados;
• condimentarlas de forma diferente a la habitual, procurando «disfra-
zar» aquellos aspectos que resultan menos agradables y, desde luego,
cuidar su presentación;
• poner, a continuación de la verdura, algún alimento por el que se sien-
ta preferencia, facilitando la asociación entre ambos.
• enfatizar el valor nutritivo que representa la ingesta de estos produc-
tos, tanto de forma manifiesta, como encubierta.
• introducir, de forma progresiva, diferentes verduras, aumentado tam-
bién la cantidad de estas en la dieta diaria.
Para terminar, aunque, como se ha visto, son muchos los comportamien-

tos alimentarios concretos que pueden requerir ser modificados mediante
estrategias específicamente diseñadas para atender a cada uno de ellos, exis-
ten algunas indicaciones que resultan de interés general en este contexto; un
resumen de las mismas puede verse en la tabla 8.22.
3.5. Prevención de recaídas
Los cambios introducidos en la conducta alimentaria pueden verse afec-

tados por múltiples causas, con el consiguiente riesgo de retornar a los hábi-
tos precedentes, con una percepción de fracaso que dificultaría remontar esa
situación. Para prevenir estos problemas, es conveniente considerar sus
desencadenantes más probables, con objeto de preparar de antemano las solu-
ciones correspondientes. Así, por ejemplo, algunas enfermedades comunes
en los niños, como catarro o amigdalitis, suelen conllevar cambios en el esti-
lo alimentario, de forma que cuando recobran la salud intentan mantener los
«privilegios» de la etapa anterior; también en los adultos, la alteración de los
horarios laborales, o los cambios en la situación personal, pueden afectar las
costumbres alimentarias, sobre todo si su incorporación es aún reciente. Por
ejemplo, los estudiantes que abandonan el domicilio familiar y pasan a vivir
solos, o con otros compañeros, suelen presentar diversos problemas alimen-
tarios, que podrían haber sido corregidos en la familia, pero que vuelven a
aparecer cuando cambia el entorno.
Estas y otras cuestiones habrán de tenerse en cuenta dentro de la planifi-
cación de la intervención, estableciendo las alternativas de solución oportu-
nas. En la medida en que la intervención haya estado más orientada hacia el
aumento del autocontrol de las personas, será más probable que éstas dis-
pongan de recursos eficaces para prevenir o solucionar los problemas que
pudieran surgir en el mantenimiento de sus hábitos alimentarios saludables.
3.6. Evaluación de los objetivos alcanzados
Aunque cualquier programa de Modificación de Conducta implica la

acción evaluativa a lo largo de todas las secuencias del mismo, formando
parte inseparable del resto de las estrategias de intervención, algunas cues-
tiones pueden valorarse, específicamente, al concluir la misma. Así, el cono-
cimiento y destreza del cliente en relación con sus habilidades de autoobser-
vación y dominio de las diferentes estrategias utilizadas para controlar por sí
mismo su comportamiento alimentario, habrán sido evaluadas a lo largo de
las sesiones de entrenamiento y aplicación de estos recursos; sin embargo,
puesto que el objetivo de la modificación de la conducta alimentaria es pre-
servar y aumentar la salud y el bienestar de las personas, la evaluación de
SÍDUCTAS DE RIESGO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN ... 417
comportamien- Tabla 8.22. Algunas orientaciones generales para controlar la conducta alimentaria.
:ados mediante
LO de ellos, exis- • Vincular ciertos estímulos con la conducta de comer: sentándose a la mesa
;te contexto; un (en el comedor o en la cocina), a las mismas horas, aproximadamente, y evi-
tando hacerlo en cualquier otro lugar de la casa
• Oganizar las actividades diarias incluyendo el tiempo necesario para dis-
frutar de la comida con tranquilidad, al menos el desayuno y la cena
• Eliminar los estímulos distractores antes de sentarse a comer (juguetes,
revistas, televisor, etc.), sin retirarlos durante la comida como castigo a un
den verse afec- mal comportamiento, pero pudiendo ser utilizados como recompensa pos-
rnar a los hábi- terior, si la conducta de comer ha sido correcta
ía remontar esa • Posponer las discusiones y reprimendas para otro momento, propiciando
:onsiderar sus un clima sereno y distendido
imano las solu- • Dedicar, aproximadamente, unos veinte minutos a las comidas principales,
lades comunes masticando cuidadosamente y centrándose en percibir las características
ibios en el esti- hedónicas de los alimentos y las señales de saciedad, cuando aparezcan
n mantener los • Dejar de comer cuando se perciban las señales de saciedad, sin forzarse a
teración de los terminar el plato de forma ineludible
den afectar las • Cuando la ansiedad, el aburrimiento o el mal humor, desencadenan una
n reciente. Por ingesta excesiva, centrarse en controlar el estado de ánimo, o buscar dis-
v pasan a vivir tracciones placenteras, incompatibles con la conducta de comer, antes de
'lemas alimen- iniciar ninguna comida
que vuelven a • Tener una despensa desprovista de «tentaciones alimentarias» (chocolate,
galletitas, refrescos, etc.), o guardarlas en un lugar de muy difícil acceso o,
por el contrario, tener a mano frutas apetitosas, verduras frescas, frutos
3 de la planifi- secos, jamón serrano y otros alimentos, nutritivos y saludables cuya pre-
'ución oportu- sencia y accesibilidad induzca a su consumo en las personas que tienden a
ntada hacia el comer de forma insuficiente
que éstas dis- • Comer despacio, cortando en pequeños trozos los alimentos y dejando los
roblemas que cubiertos después de cada uno o dos bocados
os saludables. • Comer regularmente cada cuatro o cinco horas, para evitar la sensación de
hambre que pueda desencadenar ingestas excesivas
:ta implica la estas variables supone una parte importante del proceso, pero, como se ha
10, formando comentado antes, estos beneficios tienen lugar a largo plazo y, además, están
ilgunas cues- mediados por otras cuestiones que no resulta fácil controlar.
Así, el cono-
En este sentido, a la evaluación de la salud orgánica, a través de algunos
ie autoobser-
indicadores sensibles a los cambios alimentarios, pueden añadirse otros
ntrolar por sí
a lo largo de aspectos relevantes. Puesto que, el concepto de salud conlleva una dimensión
;in embargo, objetiva y otra subjetiva, no menos importante que la primera, ambas habrán
itaria es pre- de tomarse en consideración. Así, por ejemplo, el control de la presión arte-
âluación de rial, niveles de folatos, calcio, hierro, etc., los niveles de colesterol total, el
mantenidmiento del peso, o de los porcentajes de grasa corporal, constituyen

algunos aspectos que podrían proporcionar datos objetivos de la repercusión
del estilo alimentario sobre la salud. Además, la disminución de resfriados,
la eliminación de problemas de evacuación, como el estreñimiento, la per-
cepción de normalidad en las digestiones (ausencia acidez, o pesadez en el
estómago), pueden estar indicadas para estimar la influencia de los cambios
nutricionales, constituyendo un reforzador importante para el mantenimien-
to de éstos.
Desde el punto de vista más subjetivo, la valoración personal de bienes-
tar, energía, vitalidad y disfrute, sin duda contribuirán a considerar las con-
secuencias de la modificación de la conducta alimentaria como algo positivo.
Junto a estas cuestiones, pueden considerarse aspectos tales como la mejora
en del rendimiento intelectual (por ejemplo, la capacidad para mantener la
atención en clase), laboral o deportivo.
En cualquier caso, la evaluación del autocontrol y de la autoeficacia per-
cibidos desempeña un papel central a la hora de valorar los progresos, ya que,
además de la dimensión gratificante, aporta una información clave respecto
al pronóstico de la estabilidad de los nuevos hábitos.
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X\S DE RIESGO
CAPITULO 9
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE
LAS CONDUCTAS ADICTIVAS
Elisardo Becoña
1. INTRODUCCIÓN
En los últimos años se incluyen distintas conductas bajo la denominación

genérica de conductas adictivas. Inicialmente, basándose en el concepto de
dependencia (física y psíquica), tal denominación se aplicaba al consumo de
sustancias que, ingeridas por un individuo, tenían la potencialidad de pro-
ducir dependencia. Con el transcurrir de los años se observó que también
existían conductas que, sin haber sustancia de por medio, tenían la capacidad
de producir dependencia, así como el resto de las características asociadas a
las dependencias de sustancias. Poco a poco, la pérdida de control se con-
vierte en otro concepto esencial para explicar las conductas adictivas; esto es,
una persona con una conducta adictiva no tiene control sobre la misma, apar-
te de cumplir el resto de los criterios que veremos más adelante. Actualmen-
te se incluyen dentro de las conductas adictivas tanto el consumo de sustan-
cias psicoactivas que producen dependencia, tales como el alcohol, la heroína,
la cocaína, las anfetaminas, etc., como distintas conductas, como el juego pato-
lógico, las compras compulsivas, el sexo compulsivo, etc. (Becoña, 1998a).
Como acabamos de indicar, una característica central a las conductas adic-
tivas es la pérdida de control. La persona con una conducta adictiva no tiene
control sobre dicha conducta, aparte de que ésta produce dependencia, tole-
rancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy importante en
su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en busca de tra-
tamiento o de que le fuercen a buscarlo. Gossop (1989) definió como elemen-
tos característicos de una adicción: 1) un fuerte deseo o un sentimiento de com-
pulsión para llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuando la
oportunidad de llevar a cabo tal conducta no está disponible); 2) la capacidad
deteriorada para controlar la conducta (especialmente en términos de contro-
lar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3) malestar y esta-
do de ánimo alterado cuando la conducta es impedida o se deja de hacer y 4)
persistir en la conducta a pesar de la clara evidencia de que está produciendo
graves consecuencias al individuo. En la misma línea, Echeburúa (1999) con-
sidera como características principales de las conductas adictivas la pérdida
de control, la fuerte dependencia psicológica, la pérdida de interés por otras

actividades gratificantes y la interferencia grave en la vida cotidiana.
A pesar de que hay criterios específicos para los distintos trastornos, como
la dependencia de sustancias psicoactivas, el juego patológico, etc., todos par-
ten de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que ade-
más en las adicciones, sean con o sin sustancia, se dan los fenómenos de pér-
dida de control, tolerancia, síndrome de abstinencia, etc. En esta línea, para
el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) la dependencia de sus-
tancias psicoactivas se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo
de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significati-
vos, expresado por tres o más de los síntomas que indicamos a continuación,
y durante un período continuado de 12 meses. Estos síntomas son los siguientes:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) una nece-
sidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para con-
seguir la intoxicación o el efecto deseado; b) el efecto de las mismas can-
tidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes items: a) el sín-
drome de abstinencia característico para la sustancia; b) se toma la
misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sínto-
mas de abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o duran-
te un período más largo de lo que inicialmente se pretendría.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o inte-
rrumpir el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención
de la sustancia (e.g. visitar a varios médicos o desplazarse largas dis-
tancias), en el consumo de la sustancia (e.g. fumar un pitillo tras otro)
o en la recuperación de los efetos de la sustancia.
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas,
debido al consumo de la sustancia.
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de pro-
blemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen
causados o exacerbados por el consumo (e.g. consumo de la cocaína a
pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol
a pesar de que empeora una úlcera).
Indicamos que el DSM-IV también considera el abuso de sustancias. En
el caso de la dependencia, cuando nos referimos a conductas sin sustancia, el
diagnóstico sería el mismo, sustituyendo sencillamente la palabra sustancia
por la conducta adictiva «específica» (e.g. juego, sexo, etc.), con los matices
para esa conducta específica. Como ejemplo, en la tabla 9.1 se indican los cri-
terios diagnósticos para el juego patológico según el DSM-IV.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 425
Tabla 9.1. Criterios diagnósticos del juego patológico según el DSM-IV.
A) Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como

indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes items:
1. preocupación por el juego (e.g. preocupación por revivir experiencias
pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planifi-
car la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el
que jugar);
2. necesidad de jugar con cantidades crecientes d e dinero para conse-
guir el grado de excitación deseado;
3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o dete-
ner el juego;
4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el
juego;
5. el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o
para aliviar la disforia (e.g. sentimientos de desesperanza, culpa,
ansiedad, depresión);
6. después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para inten-
tar recuperarlo (tratando de «cazar» las propias pérdidas);
7. se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas
para ocultar el grado de implicación con el juego;
8. se comenten actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso
de confianza, para financiar el juego;
9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas,
trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego;
10. se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la deses-
perada situación financiera causada por el juego.
B) El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de
un episodio maníaco.
Dado el gran número de conductas adictivas y de la relevancia de alguna

de ellas por separado, como el alcoholismo, tal y como nosotros (ver Becoña,
1998b) y otros autores han revisado extensamente (ver Echeburúa, 1996), más
adelante exponemos un modelo de tratamiento general para las distintas con-
ductas adictivas, aunque vamos a utilizar fundamentalmente como ejemplos
dos de tales conductas, una con sustancia, la dependencia de la heroína, y otra
sin sustancia, el juego patológico. De este modo se verá que conductas que
parecen, y son, tan distintas, en muchas de las personas que las sufren, al
tiempo tienen también otro gran número de características comunes, como
claramente se aprecia dentro del campo del tratamiento en lo que atañe a las
técnicas de intervención.
2. EVALUACIÓN DE LAS ADICCIONES
La evaluación es un aspecto de gran relevancia en cualquier trastorno que

padezca un individuo. Constituye en la práctica una de las tareas más rele-
vantes por parte del clínico, ya que si tenemos bien delimitado el problema,
el abordaje terapéutico se centrará más exactamente en los problemas que
tenga ese individuo.
La evaluación conductual nos permite recoger información para tomar
decisiones terapéuticas. Esta evaluación se lleva a cabo a lo largo de todo el
proceso de intervención terapéutico, aunque su máxima relevancia está al
principio y antes de comenzar el mismo. Con ella podemos identificar las con-
ductas que integran el problema adictivo y las variables que han permitido
su aparición y actual mantenimiento, establecer los objetivos que pretende-
mos con la intervención, tener la suficiente información relevante para selec-
cionar las técnicas de tratamiento más adecuadas y valorar de manera preci-
sa los resultados de la intervención tanto a lo largo de la misma, como al
finalizar ésta y en el seguimiento. Con una buena evaluación conductual
conoceremos la conducta o conductas problema, las variables que la mantie-
nen, y podremos llegar a una formulación lo más exacta posible del proble-
ma. Para lograr parte de lo anterior se dispone de distintos instrumentos de
evaluación como entrevistas clínicas, estructuradas y no estructuradas,
autoinformes, cuestionarios, autorregistros, pruebas psicofisiológicas, entre-
vistas con personas significativas, etc. En distintas monografías especializa-
das en castellano pueden verse estos instrumentos de evaluación para dis-
tintas conductas adictivas (e.g. Grana, 1994a; Becoña, 1996a; Echeburúa, 1996;
Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Becoña y Vázquez, 2000).
Al mismo tiempo, junto a la evaluación conductual, es necesario llegar a
un diagnóstico del trastorno (DSM-IV o CIE-10), dada la necesidad de tener
un instrumento común de intercomunicación entre los distintos profesiona-
les. En este trastorno, como vimos anteriormente, es importante diferenciar
el uso del abuso y de la dependencia. En la práctica, las personas que acuden
a tratamiento suelen tener un problema claro de adicción o dependencia. Más
bien la realidad clínica nos indica que las personas cuando acuden en busca
de tratamiento tienen un número de síntomas claramente por encima del
punto de corte del diagnóstico clínico, con varios años de historia del pro-
blema y no siempre con la suficiente motivación para estar dispuestos a asu- 1. R<
mir un cambio en su conducta problema. 2. Ex
a?
En los últimos años un tema que ha cobrado gran relevancia en las con- 3. D
ductas adictivas ha sido la comorbilidad. Por ello, junto al diagnóstico por el 4. D
que la persona acude a tratamiento, hay que considerar la presencia simultá-
nea de otros trastornos, bien sean de ansiedad o depresión, trastornos de per- 5. E_
sonalidad, otras conductas adictivas, etc. Hoy, por suerte, disponemos de un 6. C
buen conocimiento de los aspectos de la comorbilidad y cómo en ocasiones
TAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 427
un trastorno puede ser la consecuencia de otro (e.g. depresión después de un

período de abstinencia de cocaína; consumo de sustancias debido a un tras-
astorno que torno de personalidad antisocial, etc.).
íS más rele- La integración de toda la información anterior facilita conocer el proble-
1 problema, ma de la persona que acude a tratamiento, los factores de inicio en el pasado,
blemas que de mantenimiento en el presente, las consecuencias negativas que le produ-
ce, sus recursos disponibles, su motivación para el cambio, etc., todo lo cual
para tomar permite un adecuado diseño del programa de tratamiento.
3 de todo el
ncia está al
icar las con- 3. TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES
\ permitido
e pretende- 3.1. Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva
• para selec-
inera preci- Son muchas las distintas sustancias y conductas respecto a las que las per-
la, como al sonas pueden adquirir dependencia. En cualquier intervención terapéutica
conductual con una persona con una adicción hay varios objetivos a conseguir en el pro-
e la mantie- ceso de tratamiento (tabla 9.2). Éstos van graduados en función de la propia
del proble- dependencia; esto es, poco se puede hacer con una intervención psicológica
umentos de si la persona está intoxicada cuando acude a consulta; o, poco se puede hacer
-ucturadas, para intentar que mejore su estilo de vida saludable si no conoce medidas
îcas, entre- adecuadas para hacerlo.
2specializa-
El primer objetivo del tratamiento es que la persona con una adicción asuma
>n para dis-
mrúa, 1996; que precisa tratamiento. Tanto en las drogas legales como en las ilegales hay
un proceso de negación de muchos de los adictos a las mismas. La drogas les
0 producen placer, bienestar, satisfacción (reforzamiento positivo) y, al tiempo, la
m o llegar a propia droga les permite evitar el síndrome de abstinencia (reforzamiento nega-
ad de tener tivo) cuando no consumen o no tienen suficiente dosis. Por ello, la dependen-
profesiona- cia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace que las graves
diferenciar
que acuden
dencia. Más Tabla 9.2. Esquema general de los objetivos a conseguir en el tratamiento de cualquier
sn en busca conducta adictiva.
encima del
ria del pro-
estos a asu- 1. Reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema.
2. Evaluar adecuadamente la conducta adictiva y otros posibles problemas
asociados.
en las con- 3. Desintoxicarlo, si es el caso, de la sustancia.
istico por el
4. Deshabituarlo psicológicamente.
cia simultá-
mos de per- 5. Entrenarlo en prevenir la recaída.
emos de un 6. Cambiar a un estilo de vida saludable.
n ocasiones
428 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RJESGO
consecuencias que suelen acompañar a éste impidan al principio asumir el pro- ellas. Esta <
blema. Aparte, por los procesos de cambio, se sabe que la persona tiene que personas q
pasar por distintas fases antes de asumir que tiene que hacer un cambio. años consu
tran mal p'
Una vez que la persona ha asumido que tiene que cambiar va a solicitar relevancia
distintos tipos de ayuda. Y es entonces de gran importancia hacerle ver clara- situaciones
mente que precisa ayuda, que tiene que cambiar su conducta por las graves y tos, entre I
evidentes consecuencias que le está produciendo, pero que la persona no ve disponibili
en ese momento (por ejemplo, que lo han despedido del trabajo, que ha teni- adecuadan
do que abandonar los estudios, que tiene conflictos familiares, que lo ha dete- gas, que se
nido la policía, que tiene que ingresar en prisión, que sus relaciones sociales ambiente,
han cambiado y ahora se relaciona sólo con amigos consumidores, etc.). olvidar qu
Superada la fase de negación del problema o minimización del mismo, consumo t
hay que delimitar claramente el problema por el que acude, factores relacio- nativas de
nados y otros problemas que ha causado la dependencia. Esta es la fase de cuencias •
evaluación, que ya se ha expuesto en el punto anterior, es de gran relevancia a las venta
para el tratamiento. Dadoc
dencia de
Dentro ya del tratamiento, éste se va a orientar inicialmente a que la per- nes compc
sona consiga la abstinencia. Aquí va a variar el abordaje según se trate de una un elemen
persona dependiente del alcohol, de la nicotina, de la heroína, de la cocaína, el modelo
del juego o de Internet, pero son más los aspectos comunes que distintos en lo mismo, co
que atañe a las técnicas de tratamiento que utilizaremos con unos o con otros.
de la recaí'
Hoy existen, especialmente en el tratamiento de la dependencia de la heroína,
podemos
junto a los programas orientados a la abstinencia, otros programas de reduc-
pueda vol
ción de daños, fundamentalmente los de mantenimiento con metadona.
Finalrr
En el caso de la heroína la desintoxicación cobra una gran relevancia, por de vida sa
estar presente en las personas dependientes de la misma tanto la dependen- Aunque e
cia física como la psicológica. Para la primera, se desintoxica al organismo de vida ni
mediante una interrupción brusca o paulatina de la sustancia. En la cocaína depender
y drogas de síntesis, como en el juego patológico y casi todas las adicciones medio soc
comportamentales, lo más importante es la dependencia psicológica, de ahí en el estilí
que la deshabituación psicológica se convierte en el aspecto esencial en ellas. y fácil con
Conseguida la desintoxicación, o lo que es lo mismo que la persona deje análisis d<
cobra una
de consumir la sustancia, se pasa al proceso de deshabituación psicológica.
en los pro
Este es el proceso más largo y complejo del proceso adictivo, con la excepción
tores que
de los casos de personas que están en un programa de mantenimiento con
metadona, en cuyo caso ambos procesos van en paralelo.
La deshabituación psicológica pretende conseguir que la persona depen- 3.2. El p
diente de una sustancia o del juego sea capaz de afrontar la abstinencia. Por
A con
ello, en el caso de la dependencia de la heroína y de otras sustancias, se le entre-
cualquier
na, mediante distintas técnicas, en afrontar la vida sin drogas, en poder evitar-
mismas p
las, en rechazarlas y en reorganizar su ambiente de modo que pueda estar sin
XAS DE RIESGO
ellas. Esta es una de las partes más complejas de todo el proceso dado que las
personas que acuden a tratamiento en ocasiones llevan un buen número de
años consumiendo. Además, muchos han descubierto que cuando se encuen-
tran mal pueden ponerse mejor rápidamente consumiendo drogas. De ahí la
relevancia que tiene el entrenamiento en estrategias de afrontamiento ante las
situaciones de riesgo para el consumo. Las drogas producen efectos inmedia-
tos, entre el consumo y su efecto pasan pocos segundos; hay también una gran
disponibilidad de ellas, y la persona sabe como acceder a las mismas. Entrenar
adecuadamente al individuo para que adquiera habilidades para vivir sin dro-
gas, que se encuentre bien subjetiva y anímicamente y que tenga apoyo en su
ambiente, son algunas de las claves del éxito de un tratamiento. No se debe
olvidar que las drogas consiguen no sólo un efecto inmediato, sino que, por el
consumo previo, se han hecho claramente reforzantes. Hay que buscar alter-
nativas de refuerzo para el individuo y para que pueda contraponer las conse-
cuencias negativas del consumo (ya que cuando es adicto sólo ve las positivas)
a las ventajas, a nivel personal, familiar, social, etc., que tiene no consumir.
Dado que sabemos que la recaída es algo íntimamente unido a la depen-
dencia de cualquier sustancia, tanto sea de tipo legal como ilegal, o adiccio-
nes comportamentales, el entrenamiento del sujeto en prevenir la recaída es
un elemento de gran relevancia una vez superadas las fases anteriores. Desde
el modelo de Marlatt y Gordon (1985), y los desarrollos hechos a partir del
mismo, con técnicas efectivas para que la persona no recaiga, la prevención
de la recaída se ha convertido en un componente más del tratamiento. Con él
podemos conseguir que la persona se mantenga abstinente y que, si recae,
pueda volver de nuevo a la abstinencia en el menor tiempo posible.
Finalmente, si la persona cambia su estilo de vida anterior por un estilo
de vida saludable es más probable que mantenga la abstinencia a largo plazo.
Aunque ello es hoy claro, la realidad nos muestra que un cambio en el estilo
de vida no siempre es fácil, especialmente en los adictos a opiáceos, y va a
depender de múltiples circuntancias, tanto del sujeto como de la familia y del
medio social, oportunidades, madurez, etc. Cuando conseguimos un cambio
en el estilo de vida relacionado con la abstinencia, entonces es más probable
y fácil conseguir mantener la abstinencia tanto a corto como a largo plazo. El
análisis de la comorbilidad, relacionado con el cambio en el estilo de vida,
cobra una gran relevancia. Hacer un seguimiento de ella y poder intervenir
en los problemas asociados al consumo de drogas puede ser uno de los fac-
tores que facilitan el mantenimiento de la abstinencia.
3.2. El proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general
A continuación exponemos un modelo general para el tratamiento de

cualquier adicción. Con ello se puede ver que los aspectos comunes entre las
mismas permiten partir de un modelo general de tratamiento, aunque hay
alguna técnica específica para adicciones concretas como veremos en un Tabla 9.3. I
punto posterior.
Las fases de un tratamiento para una persona con una adicción incluyen:
demanda de tratamiento, evaluación, tratamiento y seguimiento. A su vez, den-
tro del tratamiento, se distinguen seis fases: desintoxicación o mantenimiento;
deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o
dejar de hacer la conducta; normalización, cambio de estilo de vida anterior y
búsqueda de nuevas metas alternativas a la adicción; prevención de recaídas;
programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo;
y, cuando sea necesario, programa de juego controlado (en el caso de adicción
al juego) o programas de reducción de daños (por ejemplo, en la dependencia
de la heroína). Además, en éste como en otros trastornos, debido a los proble-
mas asociados al mismo, el psicólogo tiene que poner en marcha todos los
recursos terapéuticos disponibles que nuestra ciencia nos proporciona.
En la tabla 9.3 se exponen con detalle dichas fases, el objetivo básico a con-
seguir en cada una de ellas, los elementos que debemos considerar y los pro-
cedimientos técnicos necesarios. Se exponen también las técnicas de trata-
miento más importantes que se utilizan, prestando una atención especial a
los aspectos motivacionales antes del tratamiento, a la prevención de la recaí-
da y al mantenimiento a largo plazo.
Tabla 9.3. Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva.

TRATAMIE^
Objetivo básico: analizar la demanda y retener al paciente en tra-
tamiento.
Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de
cambio, recursos de que se dispone, apoyo del medio, trata-
mientos previos, conocimiento tratamientos disponibles, trata-
DEMANDA DE
miento que desea, analizar quién está implicado en la deman-
TRATAMIENTO
da, por qué, etc.
Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para
evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio.
Objetivo básico: conocer áreas donde es más necesario e inmedia-
to realizar cambios, donde hay que realizar cambios a medio
plazo y donde los cambios a través del tratamiento y la reinser-
ción social pueden llevar a una vida normalizada. Con esta infor-
mación se realizará el análisis funcional de la conducta adictiva y
EVALUACIÓN
otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados.
Y ANÁLISIS
FUNCIONAL Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etc.
Procedimientos técnicos: entrevista clínica, autoinformes, cues-
tionarios, medidas psicofisiológicas, etc.
(Continúa)
TAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 431
;mos e n u n Tabla 9.3. (Continuación)

Objetivo básico: desintoxicación física de la sus-
»n incluyen: tancia.
su vez, den- Fase I
Elementos a considerar: tipo de desintoxicacíón
tenimiento; Desintoxicación en función de petición del paciente, posibilida-
sustancia o o des asistenciales, recursos, etc., desde la ambu-
a anterior y mantenimiento latoria a la hospitalaria.
de recaídas; (e.g. caso de
largo plazo; dependencia Procedimientos técnicos: intervención médica
de adicción de la heroína) frente a hospitalaria para la consecución de la
desintoxicación sin sufrir los síntomas del sín-
ependencia drome de abstinencia de los opiáceos.
i los proble-
la t o d o s los Objetivo básico: lograr completa deshabituación
tona. psicológica a indicios que conducen al consumo
de droga o a realización de la conducta adictiva.
lásico a con-
Fase IIElementos a considerar: adherencia al trata-
ir y los p r o -
as d e trata- Deshabituación miento, fase del tratamiento, aceptación del tra-
psicológica o tamiento propuesto, etc.
n especial a
i d e la recaí- consecución de Procedimientos técnicos: técnicas conductuales
la abstinencia y cognitivas para logro de abstinencia (exposi-
de la sustancia ción con prevención de la respuesta, control de
o dejar de estímulos, entrenamiento en solución de pro-
realizar la blemas, entrenamiento en reducción del estrés,
ictiva. TRATAMIENTO conducta relajación, entrenamiento en habilidades socia-
ente en trales, técnicas de afrontamiento, reestructuración
cognitiva, etc.). Se utilizará terapia individual,
grupal y familiar.
jstadios de
;dio,trata- Objetivo básico: normalización (adquiriendo más
Lbles, trata- Fase III responsabilidades en el trabajo, los estudios, la
: la deman- familia, con amigos, con pareja, etc.); pago de
Normalización, deudas, búsqueda de trabajo si no lo tiene, etc.
cambio del
scalas para estilo de vida Elementos a considerar: grado de deterioro, si
io. anterior y trabaja, si está separado, si padece enfermeda-
búsqueda de des físicas (e.g. VIH, hepatitis), etc.
e inmedia-
nuevas metas Procedimientos técnicos: planificación de metas
3s a medio
alternativas a la y objetivos, entrenamiento en nuevas habilida-
' la reinser-
i esta infor- conducta des, entrenamiento en asertividad, programa
j adictiva y adictiva psicoeducativo, entrenamiento solución de pro-
lacionados. blemas, etc.
, social, etc. Fase IV Objetivo básico: entrenamiento en técnicas de
mes, cues- Prevención de prevención de la recaída para mantenimiento
recaídas de la abstinencia a lo largo del tiempo.
(Continúa) (Continúa)
Queda
siga la absti
descartar I
Elementos a considerar: superación de las fases
anteriores, mantenimiento de abstinencia, efec- la realizad
Fase IV los prograr
to de la violación de la abstinencia.
Prevención de con la mete
Procedimientos técnicos: técnicas de prevención De este mo
recaídas
de recaídas (e.g. autoinstrucciones, entrena-
su conducl
miento en solución de problemas, etc.).
A conti
riores.
Objetivo básico: entrenamiento en estrategias de
mantenimiento de la abstinencia a largo plazo
Fase V y en cómo mejorar la calidad de vida.
3.2.1. Inc
Programa de Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas
mantenimiento de seguimiento a largo plazo, asistir a asocia-
o de apoyo a
Hoy se
ciones de autoayuda, etc.
corto, medio y las conduc
largo plazo Procedimientos técnicos: entrenamiento en rela- a tratamiei
jación, programación de actividades, procedi- mera o pri
mientos de manejo de estrés, etc. les dan. De
elemento t
TRATAMIENTO
(Miller y F
Objetivo básico: en el caso de dependencia de la
heroína reducir prevalencia de VIH y mejorar Laentr
problemas causados por las drogas; en el juego entre el tei
patológico reducir conducta de juego a un nivel motivaciór
Fase VI que no acarree graves problemas. una adicci
Cuando sea Elementos a considerar: grado de deterioro de la excepción,
necesario: persona, falta de adherencia al tratamiento psi- liar o legal
programa de cológico, problemas psiquiátricos asociados, to en tratai
reducción de aceptación de este tipo de programa. tratamient
daños,
programa de Procedimientos técnicos: intervención mínima, Mucha
juego programa psicoeducativo, educación para la
no tienen i
controlado, etc. salud y prácticas de seguridad ante la transmi-
sión de enfermedades (VIH, hepatitis, etc.), téc- el suficien
nica de control de estímulos, educación sobre de la primí
el juego y las leyes de la probabilidad, educa- blema, o d
ción a nivel familiar, laboral y de tiempo libre. Además, d
lizarlo o ru
tratamient
Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del
alta terapéutica. acudir a la
Elementos a considerar: modo de realización (personalmente, en Laentr

SEGUIMIENTO casa del paciente, teléfono). vación en
nen ningú
Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, urinoanálisis, etc.
algún inte
Queda claro, inicialmente, que lo que se pretende es que la persona con-

siga la abstinencia. Este sigue siendo hoy el objetivo básico, aunque no se debe
descartar una mejora en las condiciones de vida del individio manteniendo
la realización de la conducta a niveles bajos (e.g. en el juego controlado o en
los programas de reducción de daños o de sustitutivos opiáceos, como pasa
con la metadona), pudiendo ser una meta desde el principio del tratamiento.
De este modo se logra retener a la persona en tratamiento, reducir o eliminar
su conducta problema y mejorar su funcionamiento cotidiano.
A continuación se exponen las distintas técnicas para los objetivos ante-
riores.
3.2.1. Incremento de la motivación para el cambio
Hoy se sabe de la importancia que tiene la motivación para el cambio. En

las conductas adictivas es frecuente que muchos de los pacientes no acudan
a tratamiento. De los que acuden, una parte lo abandona después de la pri-
mera o primeras sesiones, y otros no siempre siguen las instrucciones que se
les dan. De ahí que en los últimos años este aspecto se haya convertido en un
elemento terapéutico más, bajo la denominación de entrevista motivacional
(Miller y Rollnick, 1999).
La entrevista motivacional, que se lleva a cabo en los primeros contactos
entre el terapeuta y el paciente, es el modo más idóneo para incrementar la
nivel motivación para el cambio. No hay que olvidar que no todas las personas con
una adicción acuden la primera vez voluntariamente, más bien esto es la
excepción. En ocasiones acuden por causas externas, bien sean de tipo fami-
liar o legal, y en otros casos para buscar una ayuda puntual. Retener al suje-
to en tratamiento, o más bien retenerlo al principio para que luego inicie un
tratamiento, es una cuestión fundamental.
Muchas personas que acuden por primera vez a tratamiento piensan que
no tienen un problema, que el problema es superficial o que aún no alcanzó
el suficiente nivel de gravedad como para que haya que tratarlo. El objetivo
de la primera entrevista, si ocurre esto, es convencerle de que sí tiene un pro-
blema, o de que alguien cercano a él lo tiene, y de que se le puede ayudar.
Además, de poco sirve incluir a una persona en tratamiento si no quiere rea-
lizarlo o no está motivado para llevarlo a cabo. De hacerlo, probablemente el
tratamiento va a ser inútil, lo va a abandonar a lo largo del mismo o no va a
acudir a las siguientes sesiones.
La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de moti-
vación en aquellos sujetos en las fases de precontemplación (cuando no tie-
nen ningún interés en cambiar su conducta) o contemplación (cuando tienen
algún interés en cambiar su conducta pero no en este momento, sino en un
futuro cercano). En ella se utilizan varias estrategias motivacionales, que han

demostrado ser muy eficaces para motivar al paciente a cambiar su conduc-
ta. Estas serían ocho:
1) Dar información y aconsejar. Hay que proporcionar al paciente infor-
mación clara y objetiva. Es básico identificar su problema y los ries-
gos que tiene, explicarle el porqué de la necesidad del cambio y faci-
litarle la opción para hacer el cambio terapéutico.
2) Eliminar obstáculos. Hay que facilitarle que pueda acudir al tratamien-
to, que no pueda poner excusas para no hacerlo. Conseguir una inter-
vención breve y en un período de tiempo corto, en vez de una lista de
espera larga, facilita que acudan y se impliquen en un tratamiento.
3) Dar diversas opciones al paciente para que pueda elegir. Es importante que
el sujeto vea que tiene varias opciones disponibles y que puede libre-
mente elegir una de ellas. La sensación de que ha elegido por él mismo,
sin coacciones y sin influencias externas, aumentan su motivación per-
sonal. Esto facilita no sólo asistir al tratamiento, sino que mejore la
adherencia al tratamiento y el seguimiento del mismo. Igualmente, en
el tratamiento, es importante discutir con él las distintas posibilidades,
metas y objetivos que se pretenden, y que él tenga un papel activo en
la elección de la alternativa que se va a poner en práctica.
4) Disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo sea deseable.
La conducta de consumo se mantiene por consecuencias positivas.
Hay que identificar estas consecuencias para eliminarlas o dismi-
nuirlas. Entre los procedimientos que se pueden utilizar para dismi-
nuir estos factores están la toma de conciencia de las consecuencias
perjudiciales o las contingencias sociales que disminuyen las conse-
cuencias positivas y aumentan las negativas. Igualmente, analizar los
pros y contras, costes y beneficios, etc.
5) Promover la empatia. La empatia, la escucha reflexiva, la capacidad de
comprender al paciente, favorece que éste presente menores niveles
de «resistencia» al cambio.
6) Dar retroalimentación. Es muy importante que el terapeuta dé retroa-
limentación continua al paciente, que devuelva la información que
recoge, sobre cómo lo ve, su situación actual, sus riesgos y sus posi-
bles consecuencias.
7) Clarificar objetivos. Si la persona no tiene un claro objetivo, la retroali-
mentación puede que no sea suficiente. Por ello, los objetivos que se
le planteen tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el
paciente. En caso contrario no los verá viables, los rechazará directa-
mente o no los cumplirá, con lo que no pondrá ningún aspecto moti-
vacional de su parte para intentar conseguirlos.
71 AS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 435
8) Ayuda activa. A pesar de que siempre es el paciente quien decide o no

cambiar, llevar o no a cabo u n tratamiento, es importante el papel del
terapeuta. Por ejemplo, cuando el paciente no acuda a la sesión de tra-
tamiento, si el terapeuta u otra persona del centro se pone en contac-
to con él por teléfono, las probabilidades de que continúe con el tra-
tamiento serán mayores.
En la tabla 9.4 se presentan los aspectos más relevantes de la entrevista
motivacional.
Tabla 9.4. Aspectos más importantes de la motivación para el cambio en la entrevista

motivacional (adaptado de Miller, 1995 y Miller y Rollnick, 1999).
1. Expresar empatia
Principios
2. Desarrollar la discrepancia
generales de
3. Evitar la discusión
la entrevista
4. Eliminar la resistencia
motivacional
5. Apoyar la autoeficacia
1. Hacer preguntas abiertas
Cómo
2. Escuchar reflexivamente
promover la
3. Reafirmación
motivación
4. Resumir periódicamente
para el cambio
5. Provocar afirmaciones automotivadoras
1. Proporcionar retroalimentación
2. Hacer énfasis en la responsabilidad y la libertad de
Elementos elección
básicos para 3. Consejo directo y claro de que necesita cambiar y cómo
producir la hacerlo
motivación 4. Proporcionar varias alternativas para que pueda elegir
para el cambio entre ellas
5. Ser empático
6. Aumentar la autoeficacia
3.2.2. Exposición con prevención de la respuesta
La técnica de exposición con prevención de la respuesta es una técnica esen-

cial en el tratamiento de los jugadores patológicos que acuden a tratamiento en
España (Becoña, 1996b; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Labrador y
Fernández-Alba, 1998; González, Jiménez y Aymamí, 1999). Dado que el pro-
blema por el que acuden básicamente es la adicción a las máquinas tragaperras
o el bingo, esta técnica se convierte en central para que el paciente consiga dejar
de jugar; pero también es una técnica esencial en las otras adicciones (e.g. depen-
dencia de la heroína, adicción al sexo, etc.)- Por su relevancia indicamos a con-

tinuación como se aplica a la adicción a las máquinas tragaperras.
El objetivo de la exposición es exponer al jugador a la máquina tragape-
rras, para que, mediante la presencia de los indicios que se han ido asocian-
do a lo largo del tiempo con la máquina, note las sensaciones molestas que,
sin prevención de la respuesta, o con dinero, le llevarían al juego. La preven-
ción de la respuesta tiene como objetivo la imposibilidad de consumar su con-
ducta, en este caso su conducta de jugar.
Los indicios más frecuentemente asociados a la conducta de juego de una
persona con dependencia del juego en máquinas tragaperras es estar presen-
te en el bar, mirar a la máquina, notar cómo las luces de colores van cambian-
do hacia arriba, ver cómo otra persona introduce dinero en la máquina, com-
probar cómo a un jugador le ha tocado un premio, cómo otras personas se fijan
en la persona a la que le ha tocado un premio y comentan algo sobre ello, etc.
La exposición tiene que realizarse en vivo, bien acompañado por el tera-
peuta, un coterapeuta o bien realizar el propio jugador autoexposición. En
este caso es conveniente que lo acompañe un familiar o persona de confian-
za. Cuando esto último no es posible tendría que autoexponerse por él
mismo. Sin duda alguna, si se puede realizar exposición con el terapeuta
podemos controlar mejor dicho proceso, aunque es más costoso como proce-
dimiento terapéutico.
En los últimos años, a partir del programa de Ladouceur (ver Ladouceur,
1993; Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b), se ha introducido, junto a la expo-
sición con prevención de la respuesta, el procedimiento de pensar en voz alta
y la reestructuración cognitiva cuando la persona está jugando. Con ello se
pretende no sólo que la persona se exponga a la conducta de juego y no jue-
gue, sino que con ello cambie sus pensamientos y creencias irracionales por
otros racionales, lo que le facilitaría a largo plazo no jugar y mantener así más
fácilmente la abstinencia.
3.2.3. Control de estímulos
Una técnica que se utiliza con frecuencia es la de control de estímulos, que

en el caso del juego patológico es esencial para el tratamiento del individuo
(Becoña, 1996b). Mediante esta técnica restringimos el acceso a aquellos luga-
res en donde es mayor la probabilidad de jugar (calles donde hay ciertos bares
con máquinas «calientes», calles donde hay bingos), o de consumir una sus-
tancia (zona donde se «pilla» droga). Esto se logra entrenando a la persona
en la búsqueda de alternativas a sus anteriores costumbres o haciendo que lo
acompañe alguien en las situaciones que son de mayor riesgo para acudir a
jugar o a comprar heroína.
Es determinante en este caso el control del dinero. Dado que el dinero es

uno de los estímulos más importantes para que la persona juegue o compre
la droga, si no tiene dinero su probabilidad de jugar o comprar droga dismi-
nuye mucho. Por ello, el jugador tiene que transferir todo su dinero a un fami-
liar o a una persona cercana para que lo controle y para que le dé solo la can-
tidad que precisa para cada día. Además, debe justificar todos los días, a
poder ser con tickets o facturas, en qué se ha gastado el dinero, para que no
utilice parte de éste para jugar (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997;
Labrador y Fernández-Alba, 1998).
En el caso de la dependencia a opiáceos esta técnicas es muy útil en las
primeras fases del tratamiento. Algunos de los estímulos más relevantes aso-
ciados al consumo son la conducta de búsqueda de drogas, amigos consu-
midores, lugares habituales de consumo, indicios ambientales, material para
el consumo etc. Junto a la restricción del acceso a estos estímulos, es impor-
tante que la persona sea capaz de generalizar dicho control para que en el
futuro no recaiga.
3.2.4. Entrenamiento en solución de problemas
El entrenamiento en solución de problemas es un procedimiento por el

que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones
adecuadas a los mismos e implantar la mejor solución en la situación donde
ocurre el problema. Este entrenamiento consta de cinco fases: 1) orientación
general hacia el problema, 2) definición y formulación del problema, 3) gene-
ración de soluciones alternativas, 4) toma de decisiones y 5) puesta en prác-
tica y verificación de la solución (D'Zurilla, 1986).
En el entrenamiento en solución de problemas, para pasar de una fase a
otra, hay que superar previamente la anterior. Cuando no hay suficiente infor-
mación en una fase concreta, se ha infravalorado o saltado una fase previa, se
está en una fase de entrenamiento, o la solución elegida no resulta la ade-
cuada, hay que volver a la fase o fases previas para que, una vez haya sido
realizada correctamente, podamos continuar con las siguientes (ver tabla 9.5).
En los últimos años el entrenamiento en solución de problemas se ha cons-
tituido en un elemento de muchos de los programas de tratamiento por su
racionalidad, fácil explicación al sujeto y eficacia de su puesta en práctica. Es,
además, una estrategia incluida en casi todos los programa de prevención de
la recaída.
3.2.5. Terapia cognitiva
La terapia cognitiva parte de la premisa de que los trastornos se produ-

cen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsiona-
Tabla 9.5. Algunos conceptos básicos y pasos para implantar el entrenamiento en terapia cogru
solución de problemas. ver cómo se í
La terapií
Un problema o una situación problemática es una situación real más importa
¿Qué es un o imaginaria a la que tenemos que buscar una solución pero Walker, 199&
problema? que n o sabemos como dársela. El resultado suele ser u n
jugador pato
aumento en el nivel de estrés y del afecto negativo.
riedad. Los jv.
del juego que
Los problemas son normales en nuestra existencia. Unas per- va a elaborar
sonas solucionan los problemas mejor que otras. El perfeccio- está basado e
La orientación
nismo, la falta de habilidades, u otras características son barre- ceur parte de
hacia el
ras importantes para solucionar problemas. Por ello, reconocer
problema dad en el jue;
que existen problemas y que tenemos que buscar soluciones a
cognitiva su¡
los mismos es el primer paso para encontrar dichas soluciones.
entrenamien
blecer relacic
Definición y Cuando sabemos que un problema existe debemos definirlo
formulación claramente, de modo operativo, específico y concreto, utili- Para la ce
del problema zando información relevante sobre el mismo. mayoría de 1
sobre el azar,
No se debe aceptar únicamente la solución que se daba hasta el tratamient
ahora al problema. Hay que buscar soluciones alternativas al que los eveni
Generación de
mismo, generando el mayor número posible de ellas. Se reco- la evolución
soluciones
mienda hacer un listado con todas aquellas soluciones que ven- los cambios <
alternativas gan a la mente. La única regla a tener en cuenta es que sean solu- gos y hasta q
ciones concretas y no vagas. juegos. Pregí
particular de
De todas las alternativas de solución propuestas, se elige una, sus errores d
en función del valor de la alternativa para solucionar el pro- estrategias di
blema y de las consecuencias personales, sociales, económicas, en realidad e
Toma de
etc., que la misma implica. La que se seleccione tiene, antes de dice a sí misi
decisiones
ponerse en práctica, que ser una posible solución viable al pro- responda a 1;
blema. Ya seleccionada, se diseñará una táctica concreta para vez de otra?, ¿
ponerla en práctica. mediante la ev
na tragaperras
Puesta en La solución elegida se pondrá en práctica y se comprobará si te un largo pe\
práctica y con ella se soluciona el problema. Se observará si el problema en la ruleta?',
verificación queda resuelto o si es necesario revisar el proceso, en el caso de semana? Elot
de la solución que el resultado no haya sido el esperado. el jugador es
to que es ind
cible más allí
das y a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamien- Con lo ar

to se orienta a corregir tanto esas premisas distorsionadas como los errores ca eventos qi
cognitivos. Para las sustancias psicoactivas remitimos al libro de Beck, Wright, inadecuada (
Newman y Liese (1993), en donde se describe específica y ampliamente la como loterías
X.CTAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 439
mamiento en terapia cognitiva aplicada a las drogodependencias. A continuación vamos a

ver cómo se aplica la terapia cognitiva en el caso del juego patológico.
La terapia cognitiva en el tratamiento del juego patológico tiene como su
situación real más importante representante a Ladouceur (Ladouceur, 1993; Ladouceur y
olución pero
Walker, 1998a, 1998b). Para este autor y su grupo el error cognitivo central del
suele ser u n
jugador patológico se apoya en las nociones concernientes al azar o aleato-
o.
riedad. Los jugadores patológicos intentan controlar y predecir los resultados
del juego que son objetivamente incontrolables. La ilusión de control los moti-
ia. Unas per- va a elaborar estrategias para ganar más dinero. Sin embargo, todo el juego
El perfeccio- está basado en la impredecibilidad inherente a los eventos de juego. Ladou-
as son bárre-
ceur parte de que las percepciones erróneas y la comprensión de la aleatorie-
lo, reconocer
soluciones a
dad en el juego puede ser corregida. Junto a las técnicas de reestructuración
s soluciones. cognitiva sugiere la utilización de la técnica de solución de problemas y el
entrenamiento en habilidades sociales, especialmente para ayudar a resta-
blecer relaciones sociales adecuadas.
ios definirlo
icreto, utili- Para la correción del error sobre el azar, Ladouceur, partiendo de que la
mayoría de los jugadores no son conscientes de sus percepciones erróneas
sobre el azar, y niegan que mantengan tales falsas percepciones, sugiere que
? daba hasta el tratamiento se oriente a incrementar la conciencia de la actual manera en
terna tivas al que los eventos de juego ocurren. Para ello, se pide al jugador que describa
lias. Se reco- la evolución de sus hábitos de juego, cómo fueron sus apuestas al principio,
rtes que ven- los cambios en sus apuestas, cuándo llegó a estar familiarizado con los jue-
ue sean solu- gos y hasta qué punto sintió que tenía algún potencial control sobre ciertos
juegos. Preguntándole sobre la manera de conseguir un margen en la forma
particular del juego implicado, el jugador es invitado a exponer algunos de
ie elige una, sus errores de pensamiento. Inevitablemente, el jugador describirá aquellas
onar el pro- estrategias de juego que asume que tienen mayor valor predictivo de lo que
económicas, en realidad es el caso. El terapeuta pedirá al cliente que describa lo que él se
ne, antes de dice a sí mismo cuando juega. Así, el terapeuta puede pedir al paciente que
iable al pro- responda a las siguientes preguntas: ¿Por qué haces una apuesta particular en
mcreta para vez de otra?, ¿Cómo determinas esta apuesta?, ¿Estás intentando controlar el juego
mediante la evitación de ciertas apuestas?, ¿Estarías de acuerdo en apagar la máqui-
na tragaperras en medio de una sesión cuando la máquina no ha dado premio duran-
nprobará si te un largo período de tiempo?, ¿Estarías de acuerdo en apostar a cualquier número
ú problema en la ruleta?, ¿Cómo escoges los números del boleto de loterías que compraste esta
•n el caso de semana? El objetivo principal de estas cuestiones es clarificar el hecho de que
el jugador está utilizando algún tipo de información para predecir un even-
to que es independiente de todos los otros eventos y esencialmente imprede-
cible más allá de su probabilidad de azar.
El tratamien- Con lo anterior el terapeuta hace una distinción entre el juego que impli-
o los errores ca eventos que son inherentemente impredecibles a causa de la información
Seck, Wright, inadecuada (tal como carreras de caballos) y eventos que son aleatorios (tal
)liamente la como loterías o máquinas tragaperras). El terapeuta muestra entonces que los
eventos inherentemente impredecibles son esencialmente los mismos que los damente, aun
eventos aleatorios. Así, la explicación del concepto de aleatoriedad sigue foca- ca que la geni
lizándose sobre la mayoría de los eventos cruciales: cada elección es un even- juego, y crea
to independiente. Dado que cada evento es independiente, no puede haber den ser usad;
influencia de un evento sobre el próximo y no hay predecibilidad entre even- Al jugadc
tos. Por lo tanto, desde el momento en que no es posible influir en los even- percepciones
tos, no puede haber estrategias para controlar el resultado del juego. El tera- métodos tale
peuta se centrará en las estrategias usadas por el jugador en su juego cuando juegí
preferido y prestará atención a las estrategias específicas que implican la cre- para elegir sv
encia en una relación secuencial entre resultados o en que las probabilidades y describa en
de resultados específicos puedan ser alteradas. Igualmente, el terapeuta presen voz alta» (
tará atención a cualquier verbalización hecha por el jugador que sugiera la grabadas. Al¡
existencia de lazos entre los resultados de los juegos. Se pueden grabar estas veces en unafi
sesiones para captar y analizar todas las verbalizaciones de los pacientes que realmente apu>
sugieren estos nexos entre los resultados de los juegos. Este material graba- la grabación
do es utilizado para incrementar la conciencia del paciente y, más tarde, para trar a los pac
corregir sus percepciones defectuosas. bien se les pi<
Otra manera útil para ilustrar los nexos erróneos inferidos entre eventos las percepcioi
es mediante el lanzamiento de una moneda al aire por parte del paciente. Se tar que el em
le pide que prediga si el siguiente evento será «cara» o «cruz» y que explique Finalmen
y justifique esta elección. Muchos dirán que su elección está basada sobre una decuadas y d
probabilidad 50/50 de cada posible resultado, que es verdaderamente correc- balizaciones <
to. Este ejercicio es llevado a cabo varias veces para demostrar que predecir o, si no han í
«cara» o «cruz» es como un juego simple, y que todos los resultados de la tira- identificarán
da son independientes. Para demostrar la presencia de cogniciones erróneas, adecuación c
durante una sesión de juego el terapeuta escribe seis resultados consecutivos cuadas por v<
de «cara» y los tapa con un papel. De nuevo, se pide al paciente que prediga en las nueva;
el resultado de la siguiente tirada. Después de que su elección ha sido hecha, durante una
los seis resultados «previos» son revelados y se pregunta al paciente si le gus- correctiva pie
taría cambiar su predicción antes de que la moneda sea tirada de nuevo. Para biándolas poi
decidir si cambia su predicción o no, el paciente examinará la serie de resul- sito para pas
tados. Entonces, el terapeuta señala el hecho de que aunque el jugador sabe terapéuticos I
que todo resultado de tirar una moneda es independiente, él espontánea- rrollado una
mente examinó los resultados previos, incluso sabiendo que eran completa- noción a su p
mente irrelevantes. Este simple ejercicio conductual ha probado ser muy útil los eventos d
para demostrar al paciente como esta tendencia a unir eventos irrelevantes
es muy poderosa (ver Ladouceur y Walker, 1998a, 1988b, para una extensa
discusión de este fenómeno).
3.2.6. Entre
La noción de aleatoriedad será explicada en detalle, ilustrada con ejem-
plos de los juegos jugados por el paciente. El error fundamental es la creen- Uno de k
cia de que la información puede ser utilizada para establecer nexos entre cias y de la c<
resultados y para obtener ganancias en las apuestas. Los jugadores errónea- evaluar esta
mente percibirán algunos elementos de habilidad que, si son usados adecua- específicos p
JCYAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 441
damente, aumentarán su probabilidad de ganar. Esta ilusión de control expli-

ca que la gente apueste más dinero cuando llega a estar familiarizada con un
juego, y crea firmemente que ha desarrollado algunas habilidades que pue-
den ser usadas exitosamente.
Al jugador patológico se le pedirá entonces que identifique sus propias
percepciones erróneas. Esto es llevado a cabo a través de una variedad de
métodos tales como: pedir al paciente que describa qué se dice a sí mismo
cuando juega, simular un juego y pedir que el jugador describa cómo hace
para elegir sus apuestas o pedir al paciente que imagine una sesión de juego
y describa en voz alta lo que está pensando utilizando el «método de pensar
en voz alta» (Gaboury y Ladouceur, 1989). Estas sesiones son habitualmente
grabadas. Algunos ejemplos de cogniciones erróneas son: «si yo-pierdocuatro
veces en una fila, ganaré la próxima vez», o, después de una o dos ganancias, «yo
realmente apuesto cada vez mejor en este juego, yo sé cómo apostar». Si se muestra
la grabación obtenida en la primera sesión de tratamiento, podemos demos-
trar a los pacientes sus falsas creencias sobre la noción de aleatoriedad. Tam-
bién se les pide que escuchen la grabación en casa e identifiquen cada una de
las percepciones erróneas o las afirmaciones irracionales. Es importante apun-
tar que el error cognitivo básico implica la unión de eventos independientes.
Finalmente, la última fase implica la corrección de las verbalizaciones ina-
decuadas y de las falsas creencias. Los pacientes detectarán sus propias ver-
balizaciones cuando piensen sobre el juego, cuando sientan urgencia por jugar
o, si no han sido capaces de parar, cuando estén jugando. Los pacientes: a)
identificarán las percepciones erróneas, b) evaluarán y pondrán a prueba la
adecuación de estas percepciones, c) reemplazarán estas cogniciones inade-
cuadas por verbalizaciones adecuadas y d) evaluarán la fuerza de su creencia
en las nuevas cogniciones. El registro de sus propias verbalizaciones hechas
durante una sesión de juego simulado puede ser utilizado durante esta fase
correctiva pidiendo al paciente que reformule las percepciones erróneas cam-
biándolas por unas verbalizaciones adecuadas. El éxito de esta fase es un requi-
sito para pasar a posteriores cuestiones. Para Ladouceur, otros componentes
terapéuticos son probablemente ineficaces a menos que el jugador haya desa-
rrollado una adecuada concepción de la noción de azar y pueda aplicar esta
noción a su propia conducta. Si se permite que la ilusión de predecibilidad de
los eventos de juego persista, probablemente ocurrirá la recaída.
3.2.6. Entrenamiento en reducción de la ansiedad y del estrés
Uno de los problemas asociados a la abstinencia del consumo de sustan-

cias y de la conducta de juego es la ansiedad y el estrés. Por ello, es necesario
evaluar esta problemática y aplicar técnicas para su control. Los programas
específicos pretenden alterar la percepción del grado de amenaza que se le
atribuye al estresor, cambiar el estilo de vida para reducir tanto la frecuencia 3.2.8. Cont
como la severidad de los estresores externos y capacitar a los pacientes para
usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las res- En ocasi<
puestas de estrés incapacitantes. asociados di
mas de tipo
Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las más el prob
existentes para este problema, como por ejemplo, el entrenamiento en mane- dependencií
jo del estrés y las técnicas de relajación, las técnicas cognitivas, la bibliotera- blemas asoc
pia, el cambio del estilo de vida, etc. das a la caíc
En la práctica, el entrenamiento en relajación es una técnica ampliamen- Barrett y Da
te utilizada, junto a las de tipo cognitivo, para cambiar las creencias erróne- Cuando
as sobre las causas de la ansiedad o de los elementos estresantes. Cuando el y de la agres
sujeto padece un trastorno de ansiedad específico (por ejemplo, ataques de
roles, el entr
pánico) es necesario aplicar aquellas técnicas específicas que son eficaces para
problemas c
el tratamiento del mismo.
3.2.9. Man
3.2.7. Entrenamiento en habilidades sociales
El consu
A muchas personas con dependencia de distintas drogas, a algunos juga-
sustancia pr
dores patológicos y a individuos con otras adicciones comportamentales se
tivo (evitad
les proporciona entrenamiento en habilidades sociales para mejorar su com-
El consumo
petencia social. Cuando los pacientes carecen de habilidades interpersonales
el condición
e intrapersonales adecuadas, de habilidades para controlar su estado emo-
condicional
cional sin acudir a jugar o a consumir la sustancia y de habilidades para
adaptada sil
manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo, etc., este entrena-
eos del man
miento es imprescindible. El entrenamiento en habilidades sociales se con-
tigo positive
vierte de este modo en una parte importante del tratamiento cuando hay un
extinción o
déficit en las mismas (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995). Además, con
ello se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de la recaída para Desde le
el futuro. Las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración e inca- por abuso o
pacidad de expresar ira, incapacidad de resistir la presión social, estado emo- la droga cor
cional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intraper- conductuak
sonal, entre otras. propone un
conductuak
La potencial relación entre las pobres habilidades sociales y las activida-
des de juego o consumo es discutida con los pacientes. Es importante reco- Técnicas
nocer que las personas con adicciones pueden necesitar más habilidades alternativas
sociales que las habituales para afrontar sus conflictos de relación. Por ejem- anteriores a
plo, algunos jugadores necesitan entrenamiento en asertividad para mejorar Otra extensi
su habilidad para rechazar las invitaciones de sus amigos a jugar. El juego de tegias de pr
roles puede ser utilizado para mejorar las habilidades de comunicación. Este
entrenamiento se centra en las consecuenicas negativas de jugar y en cómo la La utiliz
carencia de habilidades sociales adecuadas es un factor que contribuye al pro- a otras técn
blema. pacientes qt
DUCTAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 443
0 la frecuencia 3.2.8. Control de la ira y de la agresividad

pacientes para
placen las res- En ocasiones, la persona con dependencia de opiáceos tiene problemas
asociados de ira y agresividad. Éstos, a su vez, le acarrean distintos proble-
mas de tipo familiar, social o policial. Si esto ocurre puede incrementarse aún
alquiera de las más el problema inicial de dependencia de opiáceos o mantenerse dicha
ento en mane- dependencia en el tiempo, por no tener un modo de solucionar los otros pro-
1 la bibliotera- blemas asociados. Igualmente, tanto la ira como la agresividad están asocia-
das a la caída y a la recaída, como estados emocionales negativos (Marlatt,
a ampliamen- Barrett y Daley, 1999).
encias erróne-
Cuando este es el caso, es necesario utilizar estrategias de control de la ira
bes. Cuando el
y de la agresividad tales como la técnica de inoculación de estrés, el juego de
lo, ataques de
roles, el entrenamiento asertivo, el entrenamiento en relajación, le solución de
i eficaces para
problemas o la reestructuración cognitiva.
3.2.9. Manejo de contingencias
El consumo de drogas se mantiene por el reforzamiento positivo que la

algunos juga-
sustancia produce en la persona (euforia, placer) y por el reforzamiento nega-
tamentales se
tivo (evitación de las consecuencias negativas del síndrome de abstinencia).
ajorar su com-
El consumo de drogas, por tanto, está influenciado por el aprendizaje y por
terpersonales
el condicionamiento. También, mediante los principios del aprendizaje y del
i estado emo-
condicionamiento podemos cambiar esta conducta desadaptada por otra
ilidades para
adaptada sin consumo de drogas. Esto se hace mediante los principios bási-
este entrena-
cos del manejo de contingencias, el reforzamiento positivo y negativo, el cas-
ciales se con-
tigo positivo y negativo y las distintas técnicas derivadas de los mismos (e.g.
lando hay un
extinción o control de estímulos) (Grana, 1994b).
Además, con
i recaída para Desde la perspectiva operante se sabe que el desarrollo de un trastorno
ración e inca- por abuso o dependencia de sustancias se debe tanto al poder reforzante de
, estado emo- la droga como de otros factores, como los biológicos, ambientales y variables
ión intraper- conductuales (Becoña, 1999a). Pero, sin negar esto, de cara al tratamiento, se
propone un mecanismo de intervención, la alteración de las contingencias
- las activida- conductuales, que es independiente de los factores etiológicos específicos.
ortante reco- Técnicas como la aplicación de estímulos aversivos, reforzar conductas
habilidades alternativas incompatibles con consumir drogas, extinción o varias de las
5n. Por ejem- anteriores al mismo tiempo, facilitan el cambio de la conducta de consumo.
para mejorar Otra extensión de estas técnicas son los contratos de contingencias o las estra-
r. El juego de tegias de prevención de recaídas.
licación. Este
y en cómo la La utilización de técnicas de manejo de contingencias, muchas veces junto
ibuye al pro- a otras técnicas, nos permite tener un abordaje útil y eficaz para muchos
pacientes que acuden a tratamiento.
444 ÍNTERVENCION PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO
Especialmente para que una persona lleve a cabo conductas alternativas

al consumo de drogas, el manejo de contingencias a veces es la técnica prin-
cipal para que la persona mantenga su abstinencia. Algunas técnicas ya vis-
tas, como la de control de estímulos, son técnicas de control de contingencias
que tienen una gran relevancia tanto para el tratamiento de las personas con
dependencia de la heroína como del resto de las conductas adictivas.
3.2.10. Técnicas de autocontrol
Una de las estrategias en el tratamiento de las distintas adicciones, tanto

en un programa orientado a la abstinencia, como al jugar controlado o a la
reducción de daños, es entrenar a los pacientes en técnicas de autocontrol
(Hester, 1995). Esto puede hacerse una vez que la persona ha aceptado parti-
cipar en un tratamiento orientado a la abstinencia, cuando tiene dificultades
en conseguirla o cuando su objetivo es el juego controlado o la reducción de
daños. En ocasiones, el autocontrol se pone en marcha en la parte media del
tratamiento, cuando ya se han conseguido los objetivos mínimos para que se
mantenga la adherencia al mismo.
Las técnicas de autocontrol se orientan a que la persona conozca su pro-
blema y sea capaz de afrontarlo mediante técnicas que ha aprendido para no
llevar a la práctica la conducta en cuestión. Con el autocontrol se enseñan
estrategias para controlar o modificar la propia conducta en distintas situa-
ciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo. Para ello, se lleva a
cabo el entrenamiento del paciente en distintas técnicas para que no juegue,
para que aplace sus ganas de jugar o, en caso de que se produzca la conduc-
ta de juego, para que lo haga de un modo poco problemático, y con la idea de
poder llegar a conseguir la abstinencia total.
El terapeuta ayuda al paciente a establecer condiciones favorables para el
cambio, le entrena en técnicas para conseguirlo y le refuerza por los avances
conseguidos. También le entrena en la aplicación de autorrefuerzos, en buscar
apoyo en otras personas para mantener las ganancias conseguidas y en lograr
que las personas de su ambiente le refuercen por su abstinencia. Existen una
serie de técnicas que se utilizan sistemáticamente cuando se aplica un pro-
grama de autocontrol (véase tabla 9.6). Para el buen diseño del mismo hay que
hacer una evaluación conductual adecuada del problema del sujeto y adaptar
el tratamiento a los avances que se van produciendo a lo largo del mismo y a
la consecución de los objetivos iniciales e intermedios. También, las técnicas
de autocontrol dan una gran importancia al mantenimiento de los cambios,
especialmente a través de la utilización del autorrefuerzo, cuando la conduc-
ta la realiza en la dirección esperada, y el autocastigo, cuando se lleva a cabo
la conducta indeseada. Finalmente, cada vez cobran más importancia los pro-
cedimientos cognitivos dentro del autocontrol, especialmente por las ideas,
XJCTAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 445
as alternativas Tabla 9.6. Técnicas que se aplican en un programa de autocontrol.

a técnica prin-
Técnicas de • Autoobservación
scnicas ya vis- motivación • Contratos conductuales
contingencias para el cambio • Programación de tareas entre sesiones
; personas con
ictivas. • Restricción física
Técnicas • Eliminación de estímulos
de control • Cambiar los estímulos discriminativos
estimular • Cambiar el medio social
• Modificar las propias condiciones físicas y fisiológicas
cciones, tanto Técnicas de • Autorreforzamiento
itrolado o a la programación • Autocastigo
e autocontrol conductual • Procedimientos encubiertos
ceptado parti- Técnicas • Autoinstrucciones
ie dificultades cognitivas • Reatribución
reducción de
irte media del
?s para que se
creencias, pensamientos o atribuciones erróneas que la persona tiene sobre su
juego y el ambiente de juego, así como sobre el resultado del mismo.
nozca su pro-
idido para no
ol se enseñan 3.2.11. El tratamiento de los problemas de comorbilidad
istintas situa-
;llo, se lleva a Aproximadamente el 90% de las personas con dependencia de opiáceos
ue no juegue, tiene un diagnóstico psiquiátrico adicional, y el 15% intentan suicidarse al
:ca la conduc- menos una vez. No menos de un 25% de las personas jugadoras patológicas
con la idea de tienen un problema de depresión mayor, y de un 15 a un 20% presentan pro-
blemas de dependencia del alcohol. También, otros problemas como trastor-
rabies para el nos de ansiedad, trastornos de personalidad, u otros, pueden estar presentes
>r los avances (Grant y Dawson, 1999). De aquí que diagnosticar y tratar estos trastornos
sos, en buscar asociados sea una parte integral del tratamiento.
as y en lograr Cuando se detecten este tipo de problemas, se abordarán con interven-
i. Existen una ciones específicas de tipo cognitivo-conductual, farmacológico o una com-
plica un pro- binación de ambas modalidades, para cada uno de los trastornos y adapta-
ismo hay que das a las necesidades específicas del paciente. Uno de los problemas que van
eto y adaptar a surgir entonces es si los tratamientos se realizarán de forma integrada por
leí mismo y a u n mismo equipo terapéutico (modelo integracionista), si se debe iniciar el
\, las técnicas tratamiento de un trastorno y posteriormente el del otro (modelo secuencial)
los cambios, o si, por el contrario, se deben abordar a la vez. En los últimos años se ha
io la conduc- hecho hincapié en que para el tratamiento de los trastornos duales se debe
g lleva a cabo adoptar un modelo integracionista. Esto significa que los tratamientos de
anda los pro- ambos trastornos se deben hacer de modo simultáneo y por el mismo equi-
ôr las ideas, po terapéutico.
3.2.12. El tratamiento de problemas maritales y familiares: ma que tiene

terapia de pareja y terapia familiar problema. D<
compleja de 1
Las conductas adictivas inciden de modo muy acusado en la vida de la tintos al indi-
persona y en la de su familia o pareja. Ésta es una de las áreas más afectadas, ner en parte
encontrándose, en ocasiones, las personas más queridas por el paciente «pre- cabo sólo coi
sas» de su proceso adictivo. Si éste se ha mantenido en el tiempo, estas per- manejo adec
sonas han sufrido directamente el desapego, el deterioro físico, los problemas emocional ce
con amigos, con la justicia, etc., de ese miembro de la familia o pareja.
Una vez que el paciente ha entrado en tratamiento, es necesario intervenir 3.2.13. Jera
en la pareja, si es el caso, con terapia de pareja. Y, si la familia nuclear o más
extensa es la afectada, mediante terapia familiar. La terapia de pareja es un tipo La terapi
de terapia específica que pretende incrementar la comunicación entre ambos, cuencia para
conseguir un incremento en el intercambio de refuerzos entre los dos miem- tratamiento i
bros de la pareja y solucionar entre ellos los problemas que les vayan sur- se a cabo, la 1
giendo, entrenándolos en técnicas de solución de problemas. También es nece- tos especíña
sario entrenarlos en aquellos otros aspectos que inciden en dicha relación (por acuden a los
ejemplo, manejo de los hijos, problemas sexuales de uno de los miembros, etc.). donde esta n
La terapia familiar tiene su aplicación cuando hay una afectación de toda El objetiv
la familia ante un miembro problema (la persona con adicción) y por las rela- se pretende
ciones peculiares que se establecen entre el adicto y uno o más miembros de dinámicas pi
la familia. Suele ser aplicable cuando el adicto es joven y vive con su familia. de tratamien
La terapia familiar suele partir mayoritariamente del concepto de sistema, der estrategi
entendiendo que las experiencias y conductas de una persona están asociadas de funcional
y dependen de la conducta de otros miembros de la familia. Esto es, la con- nar problem
ducta de un miembro no se puede entender aislada de la de los demás. Cada tenerla para,
familia desarrolla patrones de comunicación y secuencias de conductas para
mantener el equilibrio entre sus miembros. La terapia familiar conductual se
dirige al entrenamiento de los miembros de la familia en técnicas de manejo 3.2.14. Pre-,
de contingencias (e.g. contratos conductuales), en habilidades de solución de
problemas y de comunicación, intercambio de conductas, observación de la El prime
propia conducta y la de los demás, intercambio de refuerzos entre los distin- de dejarlo n(
tos miembros de la familia, cambio de expectativas y atribuciones negativas, o un desliz p
reducción de los estados emocionales negativos. Especialmente cuando la per- se define coi
sona consigue la abstinencia, o deja de hacer la conducta adictiva, hay que co, o al estile
estar atento a posibles cambios en la estructura relacional de la familia que de cambio e
puedan facilitar la recaída del paciente. Tener comprometida a la familia en el adictiva en \
tratamiento puede evitar lo anterior, junto a un adecuado manejo de los control puntual
flictos subyacentes o manifiestos en la familia y a la existencia de adecuadas sumo espor¿
habilidades de comunicación y de solución de problemas. Los problemas que tas formas: (
hay que manejar adecuadamente para poder lograr todo lo anterior son la falta realizar acti1
de unas claras normas de convivencia, de jerarquía y de comunicación dentro caso del jueg
de la familia y la falta de implicación de el padre en la familia y en el proble- regular. Lo r
DUCTAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 447
ma que tiene su hijo, dejando todo el peso a la madre, y desentendiéndose del

problema. De ahí que, en algunos casos, la intervención se haga más amplia y
compleja de lo que puede parecer en un principio cuando otros miembros dis-
n la vida de la tintos al individuo, como es en este caso la familia, facilitan o pueden mante-
más afectadas, ner en parte su problema. Por ello, en ocasiones, la terapia familiar se lleva a
paciente «pre- cabo sólo con los padres, o en grupos de padres, para entrenar a éstos en el
ipo, estas per- manejo adecuado de sus hijos y para que tengan una adecuada implicación
los problemas emocional con ellos y un comportamiento que facilite su recuperación.
> pareja.
ario intervenir 3.2.13. Terapia de grupo
nuclear o más
ireja es un tipo La terapia de grupo es una modalidad terapéutica que se utiliza con fre-
i entre ambos, cuencia para el tratamiento de las personas con distintas adicciones. Junto al
os dos mient- tratamiento individual, y las otras intervenciones que puedan estar llevándo-
es vayan sur- se a cabo, la terapia de grupo es de gran relevancia en varios de los tratamien-
nbién es nece- tos específicos para las adicciones, especialmente quizás en las personas que
i relación (por acuden a los centros de drogodependencias y a las asociaciones de autoayuda,
iembros, etc.). donde esta modalidad terapéutica es una parte esencial del tratamiento.
ación de toda El objetivo que se pretende con la terapia de grupo es el mismo que el que
v por las rela- se pretende con la terapia indiviual pero en un formato de grupo y con las
miembros de dinámicas propias que se van desarrollando dentro de cada grupo. Este tipo
?n su familia, de tratamiento permite al paciente compararse con otros, tener apoyo, apren-
o de sistema, der estrategias y técnicas de control, adquirir habilidades y asumir normas
tan asociadas de funcionamiento del grupo. Los objetivos centrales del mismo son solucio-
¡to es, la con- nar problemas y realizar tareas que lleven a la abstinencia o permitan man-
demás. Cada tenerla para, finalmente, poder cambiar el estilo de vida de los pacientes.
nductas para
onductual se
as de manejo 3.2.14. Prevención de la recaída
2 solución de
rvación de la El primer consumo de la sustancia o tener un episodio de juego después
Te los distin- de dejarlo no tiene por qué representar una recaída, puede ser sólo una caída
es negativas, o un desliz puntual (véase tabla 9.7). Para Marlatt y Gordon (1985) la recaída
lando la per- se define como cualquier retorno al comportamiento adictivo o problemáti-
iva, hay que co, o al estilo de vida anterior, después de un período inicial de abstinencia y
familia que de cambio en el estilo de vida. Una caída es un retorno breve a la conducta
familia en el adictiva en un momento concreto del tiempo, es decir, una pérdida de con-
5 de los control puntual sobre la conducta, que puede llevar al sujeto a realizar algún con-
I adecuadas sumo esporádico. La recaída en las adicciones se puede manifestar de distin-
)blemas que tas formas: volver al estilo de vida antiguo, consumir drogas sustitutivas,
r son la falta realizar actividades de azar y de riesgo o sexualidad compulsiva, etc. En el
ición dentro caso del juego la forma más común de manifestarse es volver a jugar de forma
n el proble- regular. Lo mismo ocurre en el caso de las sustancias psicoactivas.
Tabla 9.7. Algunos conceptos importantes en prevención de recaída. con cualquii

familia, reta
Es un retorno breve a la conducta adictiva en un momento con- las que el p;
creto del tiempo, es decir, una pérdida de control puntual sobre cen presión
Caída
la conducta, que puede llevar al sujeto a realizar la conducta
de forma esporádica. Si la per
en una situ
afrontar exi
Recaída Es la vuelta a la conducta adictiva anterior de forma regular.
na experimí
dose una e>
Es cualquier situación que representa una amenaza para la sen-
Situación de
sación de control de la persona abstinente y que aumenta su
de riesgo qi
alto riesgo rirá una ma
riesgo de recaída.
da. En caml
riesgo, y si 1
Programa de Es un programa de autocontrol diseñado con el fin de ayudar
prevención de a los individuos para que sean capaces de afrontar las situa- volver a rea
recaídas ciones de alto riesgo. Hay tre
ción de la n
• La api
Un concepto fundamental para comprender el proceso de recaída es el lla- nal d(
mado efecto de violación de la abstinencia. Este efecto se compone de dos ele- deloí
mentos cognitivos clave: la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efec-
• La api
to de atribución personal (culparse a uno mismo como causa de la recaída),
tenirr
así como, algunas veces, la anticipación de los efectos positivos en relación a
dores
la droga o al juego. La combinación de estos tres componentes predisponen
guos
al paciente a una recaída total.
nuevi
El modelo de prevención de la recaída considera a las adicciones como un de afi
hábito adquirido que puede cambiarse aplicando los principios del condi-
cionamiento clásico, operante y vicario. Además, da una gran importancia a • La api
los factores cognitivos implicados en la recaída. Las estrategias de prevención inten
de la recaída se orientan a anticipar y prevenir la ocurrencia de recaídas des- der ci
recaíc
pués del tratamiento y a como ayudar a los pacientes a afrontar la recaída si
se produce. Es un programa de autocontrol donde se enseña a los pacientes Las técn
a anticipar y a afrontar eficazmente los problemas que aparezcan después del de las más (
tratamiento o en el seguimiento. Por ello, la prevención de la recaída se puede de impulso
aplicar como estrategia de mantenimiento, para prevenir la recaída, o con un de toma de
enfoque más general para cambiar el estilo de vida. de la recaíc
Las causas principales de la recaída en las adicciones son los estados emo- miento en 1
cionales negativos, conflicto interpersonal y presión social (Marlatt y Gordon, vida. Las di
1985). Los estados emocionales negativos son situaciones en las que los sujetos tamentales
experimentan un estado emocional, estado de ánimo o sentimientos negativos, mientos de
como frustración, ira, ansiedad, depresión o aburrimiento, antes o al mismo tes de cogn
tiempo que la ocurrencia de la primera caída. Los conflictos interpersonales son y reestructu
situaciones que incluyen un conflicto actual o relativamente reciente, asociado tegias dirig
con cualquier relación interpersonal, como el matrimonio, los miembros de la

familia, relaciones en el trabajo, etc. La presión social se refiere a situaciones en
las que el paciente responde a la influencia de otra u otras personas que ejer-
cen presión para involucrarlo de nuevo en el consumo de sustancias.
Si la persona es capaz de ejecutar una respuesta de afrontamiento eficaz
en una situación de alto riesgo, la probabilidad de recaída disminuye. Al
afrontar exitosamente una situación de alto riesgo es probable que la perso-
na experimente una sensación de dominio y percepción de control, generán-
dose una expectativa de ser capaz de afrontar eficazmente otras situaciones
de riesgo que se le vayan presentando (autoeficacia). Si esto se repite adqui-
rirá una mayor percepción de control y disminuirá la probabilidad de recaí-
da. En cambio, si no es capaz de afrontar con eficacia una situación de alto
riesgo, y si tiene una expectativa positiva de volver a consumir la droga o de
volver a realizar la conducta adictiva, aumenta la probabilidad de recaída.
Hay tres principales estrategias para utilizar en los procesos de preven-
ción de la recaída:
• La aproximación de apoyo social. Se centra en aumentar el apoyo emocio-
nal de los miembros de la familia y de los amigos junto a la reducción
de los conflictos interpersonales y el estrés.
• La aproximación de cambio de estilo de vida. Se orienta al desarrollo y man-
tenimiento de una nueva identidad social con individuos no consumi-
dores, o que no llevan a cabo la conducta adictiva, rompiendo con anti-
guos amigos consumidores de drogas, jugadores, etc., desarrollando
nuevos intereses y contactos sociales y aprendiendo nuevos métodos
de afrontar las emociones negativas.
• La aproximación cognitivo-conductual. Se centra en identificar los indicios
internos y externos asociados con las urgencias y la recaída y en apren-
der cómo evitarlos o, si ocurren, cómo prevenir que se produzca una
recaída completa.
Las técnicas cognitivo-conductuales para la prevención de la recaída son
de las más eficaces. Se orientan a aumentar la autoeficacia, mejorar el control
de impulsos, favorecer la reestructuración cognitiva y mejorar las estrategias
la, o con un de toma de decisiones. Las estrategias, globales y específicas, de prevención
de la recaída pueden agruparse en tres categorías fundamentales: entrena-
miento en habilidades, reestructuración cognitiva y cambio en el estilo de
vida. Las de entrenamiento en habilidades consisten en respuestas compor-
tamentales y cognitivas para afrontar situaciones de alto riesgo. Los procedi-
mientos de reestructuración cognitiva están dirigidos a proveer a los pacien-
tes de cogniciones alternativas para manejar los impulsos y señales iniciales
y reestructurar las reacciones que se produzcan en la primera caída. Las estra-
tegias dirigidas al cambio en el estilo de vida se centran en el fortalecimien-
to de la capacidad global de afrontamiento del paciente y en la reducción de Tabla 9.8.

la frecuencia e intensidad de los impulsos y deseos irresistibles de jugar que
a menudo son el producto de un estilo de vida desequilibrado.
Dentro de las técnicas de prevención de la recaída están los programas de • Evitar s
reestructuración cognitiva, el entrenamiento en identificación y control de pues de
estímulos, exposición a estímulos en vivo (reales) o en imaginación, deten-
ción del pensamiento, condicionamiento encubierto, programas de refuerzo
externo, etc. Escape
Para la prevención de la recaída es muy importante que los pacientes iden-

tifiquen sus emociones y aprendan que éstas les pueden llevar a recaer. Para que
ello no ocurra deben saber cómo afrontarlas eficazmente. Por ejemplo, es de gran
relevancia reducir el estrés que las emociones producen en el paciente, o redu-
cir su exposición a situaciones que le acarrean un incremento del estrés.
Si en una situación de alto riesgo el paciente anticipa lo que le puede ocu-
rrir (por ejemplo, cuando pasa por delante del bar en el que habitualmente
jugaba o ante el barrio en el que adquiría la sustancia) y tiene una sensación
extraña semejante a cuando entraba y jugaba o consumía la droga, puede
poner en marcha distintas estrategias para afrontarla (véase tabla 9.8), espe-
cialmente cuando tiene urgencias (véase tabla 9.9), para así poder hacerle fren-
te y no caer o recaer de nuevo en el juego o en el consumo de la droga.
Distrac
4. TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA
ESPECÍFICA: EL JUEGO PATOLÓGICO
A diferencia de las conductas adictivas más clásicas, en las que se encuen-

tra implicada una sustancia, el tratamiento del juego patológico es un fenó-
meno reciente. Hasta los años 70 y 80 apenas existían jugadores con proble-
mas. A partir de esos años, con la legalización del juego, van apareciendo en
casi todos los países jugadores patológicos. Los primeros tratamientos sur-
gieron en Estados Unidos y con un enfoque conductual, cognitivo-conduc-
tual o ecléctico. En los años 70 y 80 la mayoría de los programas en marcha
son más complejos que simples, o como también se han denominado, pro-
gramas de amplio espectro. Esto se ha mantenido hasta el momento presen-
te por la complejidad del trastorno.
Los tratamientos disponibles para el juego patológico se han evaluado de • Retrasa
un modo adecuado en estos años pasados y hoy disponemos de tratamientos
con un buen nivel de eficacia. Información detallada de muchos de estos trata- • Record;
mientos puede verse en artículos originales o en revisiones sobre el tratamien-
to de los jugadores patológicos en distintas publicaciones {e.g. Walker, 1992;
Blaszczynski, 1993; Ladouceur, 1993; Echeburúa y Báez, 1994; Ochoa, Labrador,
Echeburúa, Becoña y Vallejo, 1994; Becoña, 1996a, 1996b; Fernández-Montalvo
PCTAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 451
i reducción de Tabla 9.8. Estrategias básicas en las que hay que entrenar al paciente para prevenir
5 de jugar que la recaída.
programas de Evitar situaciones de alto riesgo (especialmente en las primeras semanas des-
i y control de pués de haber conseguido la abstinencia)
lación, deten-
is de refuerzo
Escape (abandonar la situación de riesgo)
acientes iden-
ícaer. Para que
olo, es de gran
dente, o redu-
estrés. • Estrategias cognitivas
le puede ocu- — Imaginación (asociar la adicción con las consecuencias

abitualmente aversivas que le ha producido la misma en el pasado)
— Reestructuración cognitiva (cambio de percepción de la
situación)
— Autoinstrucciones (darse a uno mismo instrucciones
para mantenerse abstinente)
• Distracción
íe se encuen-
• Estrategias conductuales
j es un fenó-
; con proble- — Relajación
ireciendo en — Actividad física
nientos sur-
— Conductas alternativas más adecuadas
ivo-conduc-
— Habilidades asertivas
s en marcha
linado, pro-
n t o presen-
• Retrasar el deseo de realizar la conducta adictiva
• Recordar caídas o recaídas que se han tenido en el pasado

Tabla 9.9. Estrategias para afrontar las urgencias y evitar la recaída. aquellos otrc
depresión, ar
• Abandonar la situación
A contim
• Usar habilidades de relajación cognitivo-coi
eos de tipo p<
ESTRATEGIAS • Repetirse afirmaciones automativadoras en voz alta Crespo (1999
CONDUCTUALES
• Apuntar los pensamientos y sentimientos en un diario
• Llamar al terapeuta o a otra persona para que le dé apoyo 4.1. El trata
• Ensayar la conducta a realizar a través del juego de roles 4.1.1. Terap

• Revisar las razones para dejar de consumir
La persp<
ESTRATEGIAS ducta desadí
• Pensar en los progresos hechos hasta la fecha
COGNITIVAS 1993; Blaszcz
• Utilizar las imágenes mentales positivas principios ha
problema (L(
turgencias, eJ
ción imagine
y Echeburúa, 1997; López y Miller, 1997; Labrador y Fernández-Alba, 1998;
suelen utiliza
Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b; López, 1998; Becoña, 1999b; González et al,
1999; Ladouceur y Sylvain, 1999; McCown y Chamberlain, 2000). Las técrú<
ductas adicti
Hay acuerdo en que el tratamiento psicológico es imprescindible para que de los 70. AL
un jugador patológico abandone el juego. En ocasiones algunos programas mente han si
de tratamiento psicológico se pueden combinar con tratamiento farmacoló- das dentro
gico. Los tratamientos psicológicos evaluados, y que han mostrado ser efica- Blaszczynsk
ces, suelen agruparse en los siguientes tipos: terapia conductual, terapia cog- naghy et al,
nitivo-conductual, grupos de autoayuda, juego controlado y otros jugadores pa
tratamientos. También en los últimos años, tanto en este trastorno como en que describi
otros adictivos, cada vez cobra más relevancia intervenir en otros problemas consumarlas
con frecuencia asociados o presentes en el juego patológico. distintas esa
Hay también acuerdo en que, de los distintos tratamientos existentes, lo obtenidos ce
más idóneo es utilizar un tratamiento conductual o cognitivo-conductual mul- juego está m
de una cond
ticomponente. Estos tratamientos tienen la ventaja de utilizar varias técnicas
terapéuticas efectivas y, con ello, optimizar la intervención y la probabilidad Otra técn
de obtener buenos resultados (ver Labrador y Fernández-Alba, 1998). En los la adicción a
distintos programas multicomponente existentes, los componentes que más prevención c
se utilizan son: información sobre el juego, registro de la conducta de juego, al jugador a
toma de conciencia de los pensamientos distorsionados y percepciones erró- entrenándol
neas sobre el juego y cambio de las mismas, entrenamiento en solución de ducta habitu
problemas, exposición a la situación de juego y entrenamiento en prevención nado para q
de la conducta y entrenamiento en prevención de la recaída (Ladouceur, que la lleva;
1993). Igualmente, deberá aplicarse cualquier tratamiento necesario para (e.g. no ir po
aquellos otros trastornos añadidos al del juego, como abuso del alcohol,
depresión, ansiedad, problemas maritales, etc.
A continuación revisamos brevemente los tratamientos conductuales y
cognitivo-conductuales más importantes, junto a otros abordajes terapéuti-
cos de tipo psicológico; el tratamiento farmacológico puede verse en Turón y
Crespo (1999).
4.1. El tratamiento conductual y cognitivo-conductual
4.1.1. Terapia de conducta
La perspectiva conductual entiende el juego patológico como una con-

ducta desadaptativa aprendida que puede ser desaprendida (Blaszszynski,
1993; Blaszczynski y Silove, 1995). Algunas de las técnicas derivadas de estos
principios han mostrado ser de las más efectivas para el tratamiento de este
problema (López, 1998). Entre ellas destacan las aversivas, el manejo de con-
tingencias, el control de estímulos, la exposición en vivo y la desensibiliza-
ción imaginaria. Además, actualmente en los programas multicomponente
suelen utilizarse la mayoría de este tipo de técnicas.
Las técnicas aversivas han sido utilizadas ampliamente en todas las con-
ductas adictivas, especialmente en el alcoholismo y tabaquismo en la década
de los 70. Aunque al principio se utilizaban descargas eléctricas, posterior-
mente han sido sustituidas por la sensibilización encubierta y luego utiliza-
das dentro de programas multicomponente (McConaghy, Armstrong,
Blaszczynski y Allcock, 1983). La desensibilización imaginada (e.g. McCo-
naghy et al, 1983) ha mostrado ser sumamente efectiva en Australia para los
jugadores patológicos de carreras de caballos. En esta técnica el jugador tiene
que describir varias situaciones de juego e imaginárselas, pero sin llegar a
consumarlas; luego se le enseña a relajarse y, en este estado, se imagina las
distintas escenas, cuatro en el formato original de esta técnica. Los resultados
obtenidos con este procedimiento apoyan la teoría de que la conducta de
juego está mantenida por la ansiedad suscitada por la anticipación cognitiva
de una conducta de juego (Blaszczynski, 1993).
Otra técnica que ha mostrado ser sumamente efectiva, especialmente para
la adicción a las máquinas tragaperras y al bingo, es la exposición en vivo con
prevención de la respuesta y control de estímulos. Con ella se expone en vivo
al jugador a la situación problema (e.g. las máquinas tragaperras, los bares),
entrenándole para que, en esa situación, prevenga la realización de su con-
ducta habitual, jugar. Con la técnica de control de estímulos el sujeto es entre-
nado para que no emita la conducta en aquellas situaciones estimulares en
que la lleva a cabo, o que no lleve a cabo la conducta preludio a la problema
(e.g. no ir por las calles de la ciudad en las que están sus bares favoritos, ante
los que suele sentir una necesidad irrefenable de entrar y jugar) (Echeburúa
y Báez, 1994; Becoña, 1996a). Posteriormente, el sujeto puede reinstaurar su
vida normal, de tal modo que pueda acudir a los sitios donde antes acudía
pero ahora sin jugar y sin tener las ganas o la necesidad de jugar.
4.1.2. Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitiva se orienta a cambiar las creencias y pensamientos ina-

decuados, que en los jugadores patológicos tienen, como ya hemos visto, gran
importancia. Sin embargo, dichas técnicas se han utilizado fundamentalmente
dentro de lo que nosotros denominamos programas multicomponente (Wal-
ker, 1992; Ladouceur, 1993), aunque en la actualidad empiezan a aparecer bajo
la denominación de terapia cognitivo-conductual (e.g. Ladouceur y Walker,
1998a, 1998b; López, 1998).
El principio subyacente es que la conducta de juego está mantenida por
cogniciones desadaptativas que llevan a la persona a jugar por la percepción
errónea de su conducta de juego y de sus resultados. Cambiar esas creencias
se convierte así en un elemento fundamental de la terapia.
Como ya indicamos, destacan por su eficacia los programas cognitivo-
conductuales multicomponente. En ellos se combina un grupo de técnicas
que han mostrado ser eficaces bien en dichos programas o separadamente
cada una de ellas (Echeburúa y Báez, 1994; Labrador y Fernández-Alba, 1998).
Como un ejemplo, Echeburúa, Báez y Fernández-Montalvo (1994,1996)
presentan el primer estudio controlado realizado en España en el tratamien-
to del juego patológico comparando la eficacia de distintos programas de
intervención: 1) un tratamiento individual de control de estímulos y de expo-
sición con prevención de la respuesta, 2) un tratamiento de terapia de grupo
cognitivo-conductual, 3) un tratamiento combinado de 1 y 2, y 4) un grupo
control de lista de espera. Los resultados indicaron que, a los seis meses, el
porcentaje de éxito fue del 75% en el grupo 1, del 62.5% en el grupo 2, del
37.5% en el grupo 3 y del 25% en el grupo 4. El criterio de éxito utilizado fue
la abstinencia de juego en los seis meses anteriores, o la ocurrencia máxima
de dos episodios de juego en ese período de tiempo, siempre que el gasto total
no representase más de lo que se gastaba en una semana en la fase previa del
tratamiento. A los doce meses, los resultados eran semejantes, con una efica-
cia del 68.8% de abstinencia para el primer grupo y del 37.5% para los otros
grupos. El tratamiento con mejores resultados está publicado en formato de
manual de tratamiento en Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997).
Igualmente destacaríamos el programa de Ladouceur (ver Ladouceur,
1993; Ochoa et al., 1994). En uno de sus estudios trataron jugadores patológi-
cos adolescentes (Ladouceur, Boisvert y Dumont, 1994) con un programa de
ÍNDUCTAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 455
gar) (Echeburúa cinco componentes: información sobre el juego, intervenciones cognitivas,

le reinstaurar su entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en habilidades socia-
\de antes acudía les y prevención de la recaída.
ugar. Este estudio destaca dentro de la intervención cognitiva por el proce-
dimiento desarrollado por Ladouceur, consistente en registrar las verbali-
zaciones del paciente en situaciones de juego real en el laboratorio, anali-
zar sus creencias erróneas y verbalizaciones inadecuadas y, posteriormente,
corregirlas utilizando reestructuración cognitiva. Ladouceur, en distintos
ensamientos ina- estudios (e.g. Gaboury y Ladouceur, 1989) ha mostrado cómo en torno al
temos visto, gran 75% de las verbalizaciones de los jugadores, tanto normales como patoló-
idamentalmente gicos, son erróneas respecto al azar; de ahí la incidencia en la necesidad de
imponente (Wal- dejar de realizar estas verbalizaciones, aspecto que viene a ser uno de los
n a aparecer bajo centrales, tanto para que la persona deje de jugar como para que, poste-
mceur y Walker, riormente, se mantenga sin jugar. Para ello utiliza el procedimiento de pen-
sar en voz alta, el cual consiste en que los jugadores expresen en voz alta e
í mantenida por inteligible todo lo que se dicen cuando están en la situación de juego, inclu-
or la percepción so todo aquello que pueda parecer fuera de lugar, grosero o no pertinente
ar esas creencias (Ladouceur, 1993). Con este procedimiento es posible analizar con el suje-
to las verbalizaciones grabadas y categorizarlas en racional/adecuada o
irracional/inadecuada, estableciendo si tienen o no en cuenta el azar como
amas cognitivo- determinante del juego.
•upo de técnicas
separadamente Ladouceur considera que la autoconciencia es una condición o prerrequi-
tdez-Alba, 1998). sito para la modificación de la conducta, especialmente cuando ésta es auto-
mática. De igual modo incide en la importancia que tienen las estrategias de
Jvo (1994,1996)
prevención de la recaída. Recientemente, en el estudio de Silvain, Ladouceur
en el tratamien-
y Boisvert (1997) y en las revisiones de Ladouceur y Walker (1998a, 1998b), se
s programas de
ha podido ver cómo el programa desarrollado por Ladouceur en los últimos
nulos y de expo-
años es eficaz. Al final del tratamiento el 86% de los pacientes no cumplían
erapia de grupo
los criterios para el juego patológico y, al año, el 57%, utilizando el criterio
2, y 4) un grupo
más conservador, seguían sin ser jugadores patológicos (con un criterio fle-
as seis meses, el
xible este porcentaje sería del 80%). En Labrador y Fernández-Alba (1998)
i el grupo 2, del
puede verse un programa de tratamiento para los jugadores patológicos que
ito utilizado fue
sigue una línea semejante al de Ladouceur.
rrencia máxima
jue el gasto total
a fase previa del
s, con una efica- 4.2. Otros abordajes terapéuticos
I para los otros
) en formato de 4.2.1. El juego controlado
(1997).
Pocos estudios han analizado la posibilidad del juego controlado en los
/er Ladouceur, jugadores patológicos. Este tipo de terapia puede ser más atractiva para los
dores patológi- jugadores, aunque no siempre es el objetivo terapéutico que se adecúa al suje-
n programa de to (Rosecrance, 1988). El concepto de juego controlado se relaciona también
con el concepto que se tenga de recaída, hecho que hoy sugiere que muchos
programas cons l g uen más bien el juego controlado que la total abstinencia
del juego.
4.2.2. Los programas multimodales
Entre otros tratamientos eficaces que se han propuesto para el juego pato-
GStán l0S c o n o c i d o s ba
IQM\° J ° e l nombre de multimodales (Blaszczynski
1993). En ellos se combinan un grupo de técnicas que han mostrado ser efi- 4.2.4. Grupos
caces bien en dichos programas o separadamente cada una de ellas. La ven-
taja de estos programas es que abarcan los tres niveles de respuesta: motor,
cognitivo y psicofisiológico. Igualmente, estos programas incluyen interven-
ción dirigida a los problemas colaterales que en muchas ocasiones tienen los
jugadores patológicos (abuso del alcohol, depresión, ansiedad, problemas
maritales, mala administración del dinero, etc.).
Estos programas se han llevado a cabo tanto en régimen externo, como en
régimen interno en hospitales especializados en el tratamiento de jugadores
patológicos, como es la conocida Unidad de Brecksville, en Cleveland, Ohio,
donde se ha puesto en funcionamiento el primer programa de tratamiento
para jugadores patológicos en Estados Unidos (McCormick, 1993). En este
momento los programas multicomponente son el tratamiento de elección.
También, en ocasiones, se ha insistido en la importancia de la terapia de
grupo o el tratamiento a través de la terapia de grupo. Este tipo de terapia es
muy frecuente en todas las conductas adictivas. Puede ser un componente
más del tratamiento o el componente principal. Distintos autores han suge-
rido que cuando se lleva a cabo terapia de grupo se haga separadamente para
los jugadores patológicos y para sus familiares (González, 1989), especial-
mente para su pareja, dado el nivel de deterioro que suele caracterizar las rela-
ciones entre ambos.
4.2.3. Tratamientos en régimen de internamiento
Como ya indicamos anteriormente, hay varios programas de tratamiento

para el juego patológico que se llevan a cabo en régimen de internamiento,
especialmente en Estados Unidos. De ellos destaca el de la Unidad de Brecks-
ville, en Cleveland, Ohio, el primer programa específico de tratamiento para 4.3. El tratarr
jugadores patológicos (McCormick, 1993). Fue creado en 1972 con el objetivo
de conseguir la abstinencia del juego, reducir el impulso de jugar y restable-
cer un funcionamiento social adecuado. Es un programa muy estructurado,
de 30 días de duración, a lo largo del cual se realiza la evaluación, presenta-
ciones didácticas sobre la adicción, educación para la salud, terapia de grupo,
CÍAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 457
participación regular en las reuniones de Jugadores Anónimos, junto a cual-

quier otro tipo de intervención, psicológica o farmacológica, que permita la
recuperación del jugador patológico.
Actualmente, en Estados Unidos, hay distintas unidades con un formato
similar, aunque en Europa no se ha generalizado este tipo de intervención,
siendo la de tipo ambulatoria la predominante.
4.2.4. Grupos de autoayuda
Un abordaje del que siempre hay que hablar en el juego patológico es el

de los grupos de autoayuda. Dentro de los distintos grupos de autoayuda
existentes destaca, en el mundo anglosajón, Jugadores Anónimos y, en Espa-
ña, las asociaciones de jugadores en rehabilitación, las cuales están federadas
a nivel nacional.
Jugadores Anónimos es un grupo muy activo en Estados Unidos y Reino
no, como en Unido. Igualmente, existe una asociación para esposas y otra para los hijos.
Su filosofía se fundamenta en la de Alcohólicos Anónimos, aunque con algu-
nos pequeños cambios. Para ellos, el jugador patológico es un enfermo cró-
nico y tiene que abandonar para siempre el juego, prestándole el grupo la
ayuda precisa para que se mantenga sin jugar una vez que ha dejado el juego.
El problema que tiene este tipo de intervención es que la gran mayoría de
las personas que a ella acuden la abandonan en la primera o primeras sesio-
nes, aunque puede ser de ayuda en casos específicos (Steward y Brown, 1988).
El funcionamiento de las asociaciones de jugadores en rehabilitación,
esparcidas por todo el Estado, sigue un formato semejante a Jugadores Anó-
nimos en las terapias de grupo, aunque no necesariamente en su filosofía, así
como en las terapias individuales. A veces el formato de terapia de grupo es
de tipo profesional, o es profesional una parte del tratamiento, dado que en
estas asociaciones hay, para distintas fases del proceso de rehabilitación, psi-
cólogos y médicos contratados que aplican, en la mayoría de los casos, las
terapias que funcionan adecuadamente y que estamos analizando aquí. Debe-
mos señalar, por su importancia, que la mayor parte de los jugadores patoló-
gicos en tratamiento en España lo están en este tipo de asociaciones.
4.3. El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados al juego
Actualmente, es imprescindible, como en otros trastornos, tratar los pro-

blemas asociados al juego. Como afirma Blaszczynski (1993), los tratamien-
tos para un jugador patológico deben estar diseñados individualmente, en
función de su tipo específico de juego, y orientados tanto a dejar de jugar
como a mantener la abstinencia y prevenir la recaída. De ahí sugiere una serie La propui
de componentes específicos que debe tener un tratamiento para que lleve a en la línea de
la recuperación del jugador patológico, que son los siguientes: ciados. Con <
que si sólo nc
• Técnicas de control de estímulos para evitar la exposición a señales,
a que el paci
situaciones o contactos con otros jugadores y reducir el riesgo de recaí-
dad, abstinei
da.
• Técnicas de control del estrés para incrementar o mejorar las habilida-
des de afrontamiento apropiadas (e.g. la terapia de relajación puede des- 5. CONCLl
cender la activación y reducir la ansiedad).
Las cond
• Medicación antidepresiva cuando el humor disfórico es primario. trastornos di
• Terapia cognitiva para corregir las creencias, actitudes y expectativas valencia, tar
disfuncionales respecto al juego. Un énfasis básico debería darse a la dependencia
prevención de la recaída. como el n u e
aunque apan
• Terapia marital cuando surge la pérdida de confianza y aparece la sos- un lugar nad
pecha debida a los conflictos creados por el juego. El jugador a menu- que acarrea;
do reacciona con ira por la continua duda y juega como revancha. alarma socia
• Es deseable la devolución de las deudas. Poseer habilidades presu- gas como la 1
puestarias y la aceptación de la responsabilidad de devolver las deu- parte, las a d
das es importante, pero en algunos casos desafortunados la devolución pras compul
no es factible de forma realista. Cuando la presión a cumplir con las ciones que v;
obligaciones financieras es rigurosa, la urgencia a volver a jugar e ir a ocio y tiemp
la «caza» de la pérdidas llega a ser insuperable. ocurría hace
• Implicación en pasatiempos de ocio adaptativos, preferiblemente Por suerl

durante las horas en que son incompatibles con el juego. número de i
de modo gei
• El consejo sobre las adicciones para los jugadores con problemas de dencia de la
abuso de sustancias es importante en algunos casos, aunque debería mientos, cae
tenerse en cuenta que la mayoría de los jugadores no muestran depen- últimas déca
dencia de sustancias. La psicoeducación de los procesos adictivos y la macológicos
psicoterapia y consejo pueden ayudar. Echeburúa y
• La asistencia continuada a Jugadores Anónimos, dado que está asocia- tacado el tral
da al mantenimiento de la abstinencia, al menos en el mundo anglosa- para las disti
to del juego ]
jón. También se considera la necesidad de que las esposas de los juga-
parte básica
dors patológicos acudan a Gam Annon, que es la sección de las esposas
lismo, etc.). 1
de los jugadores.
co de tipo ce
Se debe notar que de las modalidades anteriores, las últimas son caracte- intervención
rísticas del mund o anglosajón y se aplican poco o nada en nuestro medio. hay que sabe
Incluso las asociaciones de jugadores en rehabilitación se fundamentan en tares, porqui
primer lugar en un programa terapéutico profesional y luego en un fomato no tenemos I
de autoayuda basado en la terapia de grupo. do (Becoña,
•ÜCTAS DE RIESGO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 459
igiere una sene La propuesta de Blaszczynski (1993), como la de otros muchos autores, va
ara que lleve a en la línea de intentar tratar tanto los problemas de juego como los otros aso-
i* ciados. Con ello estamos ante un tratamiento real, que va a ser más efectivo
que si sólo nos centramos en una parte del problema, y que va a llevar no sólo
ción a señales,
a que el paciente deje de jugar, sino a que se mantenga, con más probabili-
•iesgo de recaí-
dad, abstinente a lo largo del tiempo.
ir las habilida-
5. CONCLUSIÓN
ión puede des-
Las conductas adictivas se han convertido en estos años en un grupo de
primario.
trastornos de gran relevancia. Tal relevancia viene motivada por su alta pre-
i expectativas valencia, tanto en adultos como adolescentes. El número de personas con
ería darse a la dependencia de la nicotina y del alcohol, solamente, se cuenta, en un país
como el nuestro, por millones (Becoña y Vázquez, 1998). Otras adicciones,
aunque aparecen en menor grado, como la adicción a drogas ilegales, ocupan
aparece la sos- un lugar nada despreciable, en gran parte debido a los problemas asociados
;ador a menu- que acarrea su consumo, especialmente en la esfera física, aparte de la gran
revancha. alarma social que ha producido, en las últimas décadas, el consumo de dro-
idades presu- gas como la heroína y otras nuevas sustancias (e.g. drogas de síntesis). Por su
olver las deu- parte, las adicciones comportamentales, como el juego patológico, las com-
la devolución pras compulsivas, el sexo compulsivo, la adicción a internet, etc., son adic-
mplir con las ciones que van en paralelo al desarrollo de las sociedades industrializadas, al
I a jugar e ir a ocio y tiempo libre y a una nueva forma de vida, en comparación a lo que
ocurría hace no más de 50 años.
•feriblemente Por suerte, en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos y buen
número de investigaciones para conocer mejor este tipo de conductas, bien
de modo general (adicciones), o específicamente (e.g. alcoholismo, depen-
problemas de dencia de la heroína, juego, etc.). Ello ha favorecido el desarrollo de trata-
nque debería mientos, campo donde también se han dado pasos muy importantes en las
?stran depen- últimas décadas. Así, han surgido distintos tratamientos psicológicos y / o far-
adictivos y la macológicos, muchos de ellos con una buena evaluación y eficacia (Labrador,
Echeburúa y Becoña, 2000). Dentro de los tratamientos psicológicos ha des-
e está asocia- tacado el tratamiento cognitivo-conductual, que es el tratamiento de elección
ndo anglosa- para las distintas conductas adictivas, bien en exclusiva (e.g. en el tratamien-
5 de los juga- to del juego patológico, adicción al sexo o internet, cocaína, etc.), o como una
e las esposas parte básica de la intervención (e.g. en la dependencia de la heroína, alcoho-
lismo, etc.). Esto ha sido debido tanto a la eficacia del tratamiento psicológi-
co de tipo cognitivo-conductual, como a su racionalidad y escaso tiempo de
son caracte- intervención, en comparación con otros abordajes terapéuticos. Pero aun así,
sstro medio, hay que saber que, en ocasiones, el tratamiento puede ser largo y lleno de ava-
lamentan en tares, porque la recaída es una de sus características definitorias. Y, de lo que
n un fornato no tenemos hoy duda es de que las conductas adictivas, como hemos insisti-
do (Becoña, 1998), van a mantenerse en el futuro, siendo optimistas, o lo más
probable es q u e el actual nivel d e prevalencia se incremente a ú n m á s . De ahí Gaboury, A. y L

la n e c e s i d a d d e d i s p o n e r cad a v e z m á s d e abordajes terapéuticos efectivos, Social Behavii
q u e estén disponibles p a r a los afectados y convencerlos d e q u e a c u d a n a tra- González, A. (19
nes.
tamiento lo antes posible, p a r a evitar la cronificación del trastorno y para evi-
González, A., Jin
tar q u e , c u a n d o a c u d a n a tratamiento, el abordaje terapéutico sea m á s com- vo-conducru
plejo y la recuperación m á s difícil. Anuario de I
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Ü5UCTASDERIE9QD
mporary treatmat CAPITULO 10

ter y W.R. Miller EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
malives (2nd. e¿L).
Andrés López de la Llave
irar para el cam- fosé M." Buceta
oping and social
Alcoholism Treai-
m and Bacon.
i. Becoña y M.A.
american pastitne.
1. INTRODUCCIÓN
Vnonymous. Bri-
El interés que el comportamiento de fumar suscita entre los profesionales
ivioral treatment de la salud, clínicos o investigadores, se fundamenta en el conocimiento, bien
Iting and Clinícal establecido, de los perjuicios de este hábito para la salud, la calidad de vida
y el bienestar de los individuos, así como de los costes sociales y económicos
patológico. Anua- que representa para la sociedad en general. Ya en los años veinte, encontra-
mos referencias que muestran un incipiente interés sobre este tema; Schwartz
lon Press. (1987) menciona cómo, en una popular publicación americana de la época, se
ofrecían remedios, «absolutamente garantizados», para eliminar en pocos días
el deseo de consumir tabaco en cualquiera de sus formas.
En los años 50 se comenzó a señalar que el hábito de fumar debe ser con-
siderado como un factor de riesgo para la salud; en esta dirección, las prue-
bas disponibles sobre la importancia del problema han crecido de tal forma
que la mayoría de los expertos está de acuerdo en que el tabaquismo consti-
tuye, en los países desarrollados, el primer problema de salud pública sus-
ceptible de prevención (Salieras, 1988a; Holbroock, 1992). Así, puede decirse
que los perjuicios que causa el hábito de fumar sobre la salud, el bienestar y
la calidad de vida de las personas, así como los costes sociales y económicos
que ocasiona este comportamiento, son los aspectos mejor conocidos del con-
sumo de tabaco.
El consumo de tabaco deteriora el aparato respiratorio y favorece el
aumento en la probabilidad de padecer infecciones respiratorias y el incre-
mento en el tiempo de curación. La conducta de fumar contribuye a la apari-
ción de problemas cardiovasculares y se ha asociado a la presencia de algu-
nos tipos de cáncer, pudiendo decirse, por tanto, que fumar disminuye la
esperanza de vida (Holbroock, 1992).
Desde el ámbito de las instituciones, de los investigadores y de los profe-
sionales de la salud, se han abordado numerosos estudios tendentes tanto a
describir y explicar el problema, como encaminados a proponer y evaluar
medidas de prevención y tratamiento (e.g. OMS, 1979; Becoña, 1987; Buceta
y López de la Llave, 1989; Pomerleau y Pomerleau, 1992; López de la Llave y

Buceta, 1996; Becoña y Vázquez, 1998; López de la Llave, Buceta y Pérez-Llan-
tada 2000). 2.1.1.
Los primeros informes relativos a los efectos nocivos del tabaco sobre la
salud, aparecidos a mediados del siglo XX, impulsaron la toma de conciencia
sobre los peligros que representa el consumo de tabaco y sobre la necesidad
de instaurar medidas tendentes a la limitación del consumo. Hoy en día está
completamente establecido que el tabaco constituye un factor de riesgo car-
diovascular de primer orden, incrementando la aparición de arteriosclerosis
y la morbilidad y la mortalidad por cardiopatía coronaria, enfermedad arte-
rial periférica y enfermedades cerebro-vasculares (Salieras, 1988a; Rosenberg,
Palmer y Shapiro, 1990); se acepta, así mismo, que el tabaco es el principal
factor causal de la limitación crónica del flujo aéreo (LCFA), atribuyéndose a
este factor más del 80 por 100 de los casos e, igualmente, está bien estableci-
do que la prevalencia de tos y expectoración es tres veces más elevada en los
fumadores.
En la misma dirección, investigaciones llevadas a cabo en los últimos cua-
renta años, han mostrado que el consumo de tabaco durante el embarazo
tiene efectos negativos en la salud de la mujer gestante y pone en peligro la
salud de su hijo (Holbroock, 1992). La mortalidad atribuíble al consumo de
tabaco, según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), se ha elevado desde un millón de muertes en 1965, hasta más de tres
millones en la actualidad. Además, y para mencionar sólo uno de los posi-
bles perjuicios psicológicos del consumo de cigarrillos, parece que el consu-
mo de tabaco influye negativamente en la capacidad cognitiva de los fuma-
dores (Tait, Martin-Iverson, Michie y Dusci, 2000).
Aunque parece claro, desde el punto de vista de la salud, que el compor-
tamiento de fumar cigarrillos debería contemplarse como un hábito que
habría que eliminar entre los ciudadanos, el consumo se mantiene, la edad en
la que se inician los fumadores desciende y se adhieren a este comporta-
miento individuos y grupos sociales que hasta ahora se mantenían al mar-
gen; así, el problema permanece más o menos cronificado, favorecido, entre
otros, por sus beneficios económicos.
2. EVALUACIÓN DEL HABITO DE FUMAR
La adquisición del hábito de fumar es el resultado de un complejo proce-

so de desarrollo ontogenético. La historia de la evolución de los fumadores
parece que se produce paso a paso, a través de una serie de etapas que pre-
sentan características singulares, desde la preparación e iniciación en el con-
sumo, hasta el mantenimiento como fumador o el establecimiento como exfu-
mador (Leventhal y Cleary, 1980).
- ; EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 465
déla Llave y 2.1. Determinantes del comportamiento de fumar

y Pérez-Lian-
2.1.1. Aprendizaje de la conducta
>aco sobre la
le conciencia Lichtenstein (1982) menciona cómo el refrendo social, la curiosidad, el
la necesidad papel de rebeldía, la anticipación del rol de adulto, la presión social, el mode-
y en día está lado de padres e iguales y la publicidad son los factores que, en la historia
e riesgo car- natural del comportamiento de fumar, explicarían el inicio en este hábito
eriosclerc s ¡ s (véase tabla 10.1). Conocer el proceso mediante el que las personas empiezan
medad arte- a fumar es una cuestión clave para el diseño de actividades preventivas, y la
; Rosenberg compleja explicación que podría anticiparse de este proceso, haría referencia
el principal a cuatro grandes categorías: aspectos económicos, aspectos sociales, aspectos
muyéndose a psicológicos y aspectos farmacológicos.
?n estableci-
?vada en los
Tabla 10.1. Etapas y factores característicos de la conducta de fumar
(adaptado de Lichtenstein, 1982).
iltimos cua-
1 embarazo ETAPAS FACTORES
n peligro la
:onsumo de Disponibilidad
ie la Salud Curiosidad
más de tres Rebeldía
Inicio Psicosocial
i e los posi- Anticipación del rol de adulto
íe el consu- Confianza social y modelado de padres,
e los fuma- iguales y medios de comunicación
Nicotina
el compor- Consecuencias positivas
hábito que Fisiológico y
Mantenimiento Estímulos del entorno
; la edad en Psicosocial
Terminación de efectos negativos
comporta- (síndrome de abstinencia)
ían al mar-
"cido, entre Salud
Ahorro
Cesación Psicosocial Apoyo social
Autonomía
Estética
Ejemplo para otros
'lejo proce-
fumadores Síndrome de abstinencia
ts que pre- Fisiológico y Frustración y estrés
i en el con- Recaída Presión social
Psicosocial
:omo exfu- Consumo de alcohol
Recaídas en el consumo
La presión social es probablemente uno de los primeros incitadores a la Conocie

experimentación con el tabaco, y son los compañeros, los iguales, quienes ejer- ñar accione
cerían esa presión que desembocaría en probar un cigarrillo (Hansen et al, para que la
1987); si en la familia hay fumadores, en particular los padres, parece que ese gramas de t
hecho aumenta la probabilidad de que se produzca un primer contacto con por qué fun
el tabaco, entre otras cosas, al facilitar la obtención de cigarrillos para las pri- conozcan lo
meras experiencias. Parece que estas primeras experiencias con el tabaco cons- deseando al
tituyen un paso crítico para convertirse en fumador, ya que alrededor del 80
por 100 de las personas que fuman cuatro cigarrillos llegan a convertirse en
fumadores habituales (Leventhal y Cleary, 1980). 2.1.2. Man
Sin embargo, probablemente se empieza a «fumar» antes de consumir el Una vez
primer cigarrillo. Los niños desarrollan actitudes acerca del fumar y tienen afectados p(
una idea de lo que es fumar, antes de haber tenido la experiencia. Esas acti- cológicos, q
tudes e ideas parecen tener un papel importante en el desarrollo y el mante- tores medie
nimiento del hábito (Leventhal y Cleary, 1980). envuelven ¿
Murphy y Price (1988), después de una investigación con 1.513 adoles- de la posibil
centes de Carolina del Norte (Estados Unidos), concluyeron que la baja auto- tanto a la se
estima, los padres fumadores y la intención declarada de convertirse en fuma- lo que se re
dor son factores de riesgo predictores de la adquisición del hábito de fumar.
Otro factor a tener en cuenta y que nos ayuda a comprender cómo se con- a) Factores
vierte la conducta de fumar cigarrillos en automática, es el aspecto farmaco-
lógico que también está implicado en este comportamiento; entre los com- La influ
puestos del humo del tabaco, la nicotina es su principal componente activo, tor determi
y produce algunas reacciones que los fumadores perciben como beneficiosas: facilitador e
regulación del peso, regulación del estado de ánimo y mejora del funciona- por su capé
miento cognitivo (Hall, Hall y Ginsberg, 1990). efecto cogn
La nicotina es un alcaloide que se clasifica como droga, siguiendo crite- consecuenc
rios como los de la APA (American Psychiatric Association, 1994). El tabaco, establecimi
a causa de la nicotina que contiene, es una sustancia adictiva, y responde a la droga («i
los criterios de toda sustancia que produce adicción: el consumo de tabaco se permiten qw
produce bajo patrones de ingestión compulsivos, se ingiere una sustancia psi-
La acceí
coactiva que determina unos patrones conductuales específicos, y la droga rarse como
funciona como un reforzador de la conducta produciendo un uso continua- fumar (Lev
do en la ingestión de la sustancia. La nicotina es capaz de producir depende primer c
dencia, que puede inferirse de la instauración del síndrome de abstinencia, de venta de
producto de la carencia de la droga, y de la tolerancia, que se manifiesta en rir tabaco a
la necesidad de incrementar la dosis para obtener los efectos deseados. producto, h
Así, una vez iniciado el consumo, los determinantes fisiológicos, efectos
de la nicotina, comienzan a desempeñar también un papel importante en la
automatización del comportamiento de fumar; además de los condicionan- b) Determi
tes psicosociales mencionados arriba, los efectos placenteros y la evitación de
los síntomas de abstinencia van a convertirse en consecuencias reforzantes En líne¿
para la automatización y el incremento de la conducta de fumar. junto a otro
• U C T A S DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 467
incitadores a la Conociendo por qué comienzan los individuos a fumar podremos dise-
es, quienes ejer- ñar acciones preventivas, pero no encontraremos las pistas de cómo actuar
> (Hansen et al, para que la gente abandone el hábito ya establecido. Para el diseño de pro-
, parece que ese gramas de tratamiento del hábito de fumar, lo que necesitaremos es conocer
er contacto con por qué fuma la gente, por qué las personas se mantienen fumando aunque
los para las pri- conozcan los riesgos a los que se están sometiendo, y aun más, por qué, aun
i el tabaco cons- deseando abandonar el hábito, no consiguen mantenerse abstinentes.
lrededor del 80
i convertirse en
2.1.2. Mantenimiento de la conducta
de consumir el Una vez iniciados en el consumo de tabaco, los fumadores pueden verse
fumar y tienen afectados por una serie de factores, unos del entorno y otros fisiológicos y psi-
Ticia. Esas acti- cológicos, que aseguran la cronificación del hábito. Dentro del grupo de fac-
v o y el mante- tores medioambientales, cabe destacar los aspectos socioeconómicos que
envuelven al producto, y los de disponibilidad, casi ubicua, de la sustancia y
n 1.513 adoles- de la posibilidad de poder consumirla en casi cualquier situación, debido esto,
ue la baja auto- tanto a la sencilla forma en que se consume, como a la permisividad social en
?rtirse en fuma- lo que se refiere a fumar.
íbito de fumar.
?r cómo se con- a) Factores económicos y sociales
pecto fármaco-
entre los com- La influencia de la publicidad, además de ser considerada como un fac-
ponente activo, tor determinante en la adquisición del hábito, puede constituir un elemento
io beneficiosas: facilitador en el mantenimiento de la conducta de fumar, entre otras razones,
i del funciona- por su capacidad como estímulo que incita la respuesta de fumar, y por el
efecto cognitivo que supone presentar el consumo del tabaco obviando las
iguiendo crite- consecuencias perjudiciales asociadas a fumar, facilitando, de esta manera, el
?94). El tabaco, establecimiento de pensamientos distorsionados respecto a la inocuidad de
i, y responde a la droga {«no será tan malo cuando las autoridades, que velan por nuestra salud,
\o de tabaco se permiten que se anuncie y que se venda»).
i sustancia psi-
La accesibilidad material y económica son factores que deben conside-
cos, y la droga
rarse como antecedentes, en el análisis funcional del comportamiento de
uso continua-
fumar (Leventhal y Cleary, 1980), y representan un elemento determinante
oducir depen-
de primer orden en el mantenimiento del hábito. En nuestro país, los puntos
le abstinencia,
de venta de cigarrillos se cuentan por cientos de miles, siendo posible adqui-
manifiesta en
rir tabaco a cualquier hora del día o de la noche; esto, junto al bajo precio del
leseados.
producto, hace que el coste de la respuesta de fumar sea inapreciable.
ógicos, efectos
portante en la
; condicionan- b) Determinantes fisiológicos y psicológicos
la evitación de
as reforzantes En líneas generales, los efectos de la nicotina como sustancia adictiva,
ar. junto a otros estímulos externos e internos que elicitan la conducta, deben ser
considerados como los antecedentes de la respuesta de fumar, siendo las con- Se pued
secuencias inmediatas al consumo (el placer por un lado y la terminación de liza casi cu
los síntomas de abstinencia por otro) los reforzadores del comportamiento puede fumí
(Leventhal y Cleary, 1980). portamientc
tificante. O
Las explicaciones biológicas sobre el mantenimiento de las personas en el mentan el I
consumo del tabaco, se centran en el papel de la nicotina. El modelo de regu- conlleva el <
lación de nicotina (Schachter et ai, 1977) establece que los fumadores se man- reforzador
tienen fumando con el fin de mantener en su organismo un determinado nivel ciar el place
de esta sustancia. Estos autores llevaron a cabo una serie de estudios con la comida o
fumadores adultos con el fin de proporcionar evidencia para el apoyo del cita- de ánimo ai
do modelo; en uno de los estudios se pidió a un grupo de fumadores que contra relación
sumieran cigarrillos bajos en nicotina durante una semana y cigarrillos altos
en nicotina durante otra semana; tal y como se había pensado, de acuerdo con Tambié
el modelo, los sujetos fumaron más cigarrillos bajos en nicotina que altos; fuman com
sobre todo, en el caso de los fumadores que fumaban habitualmente más de los jóvenes
20 cigarrillos al día, los cuales fumaron un 25 por 100 más de cigarrillos bajos to más alto
que de cigarrillos altos en nicotina. En esta dirección, otros investigadores mismo, se I
(Marón y Fortmann, 1987) han encontrado que los fumadores de cigarrillos estrés social
bajos en nicotina no consumen menos nicotina que los que fuman otros ciga- tos informa
rrillos, sino que simplemente fuman más. opiniones c
Pomerleau, Collins, Shiffman y Pomerleau (1993) han revisado algunos Por tañí
estudios recientes sobre los efectos de la nicotina, algunos realizados en el ciados al ce
laboratorio (con animales) y otros con personas fumadoras y otras que nunca aversivos,
habían fumado; estos autores sugieren que puede haber un factor constitu- conducta (i
cional en cuanto a la diferente sensibilidad de las personas a los efectos de la día), en tod
nicotina, y que esta diferencia estaría relacionada tanto con el inicio de las comportan
personas como fumadores, como con el fenómeno de la tolerancia; en este persistente
sentido, parece que son las personas con una alta sensibilidad inicial a la nico- debido a es
tina y que desarrollan una aguda tolerancia, en especial a los efectos tóxicos te cualquie
y aversivos de aquélla, las que con más probabilidad se convierten en fuma- fumar y esl
dores habituales. lo son para
dad de fun
Los resultados de esta línea de investigación muestran de forma clara que
los fumadores consumen tabaco para mantener los niveles de nicotina en su
cuerpo, pero hay razones para pensar que estas explicaciones biológicas pro-
porcionan sólo una parte de la explicación sobre el mantenimiento del hábi- 2.2. Proce
to de fumar (Leventhal y Cleary, 1980). Las personas que dejan de fumar con-
tinúan, frecuentemente, sintiendo el deseo de consumir tabaco (craving), y a 2.2.1. Ent
menudo recaen en el consumo después de haber pasado mucho tiempo
desde que la nicotina ya no se hallaba presente en su organismo. Por ello, la La entr
mayoría de los investigadores reconocen que para explicar de una forma informació
completa el mantenimiento de la conducta de fumar, se necesita recurrir produce la
tanto a esos factores biológicos, como a otros psicológicos y sociales (Sarafi- condicione
no, 1990). conocimiei
UCTAS DE RIESGO EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 469
iendo las con- Se puede fumar en una amplia variedad de situaciones y mientras se rea-
írminación de liza casi cualquier otra actividad. Los numerosos contextos en los que se
iportamiento puede fumar llegan a convertirse en estímulos discriminativos para el com-
portamiento de fumar, en cuya presencia se produce la conducta y resulta gra-
tificante. Cuando los fumadores se encuentran ante estos estímulos experi-
>ersonas en el mentan el deseo de fumar, y es el placer gustativo, manual y respiratorio que
délo de regu- conlleva el encender, el inhalar y el manipular el cigarrillo el que actúa como
iores se man- reforzador del comportamiento; además, al hecho de fumar se pueden aso-
•minado nivel ciar el placer y la relajación producto de la ingestión de alcohol, del final de
estudios con la comida o de tomar café, y se puede percibir que la disminución de estados
poyo del cita- de ánimo adversos, como ansiedad, tensión, aburrimiento o fatiga se encuen-
ores que contra relacionada con el consumo del tabaco (Lichtenstein, 1982).
ârrillos altos
t acuerdo con También se han presentado estudios que concluyen que las personas
na que altos; fuman como estrategia de afrontamiento del estrés. Willis (1986) encontró que
nente más de los jóvenes adolescentes fumadores fuman según su nivel de estrés vital; cuan-
;arrillos bajos to más alto sea este nivel más probable será que el adolescente fume. Así
vestigadores mismo, se ha descrito cómo los adultos fuman más en situaciones de mayor
ie cigarrillos estrés social; en el estudio de Gilbert y Spielberger (1987), por ejemplo, los suje-
in otros ciga- tos informaron tener una mayor efectividad y capacidad de expresión de sus
opiniones cuando fumaban durante la interacción que cuando no lo hacían.
ado algunos Por tanto, parece que cada cigarrillo, bien por los efectos placenteros aso-
lizados en el ciados al consumo, bien por la evitación y alivio de síntomas de abstinencia
as que nunca aversivos, puede ser altamente reforzante, y las miles de repeticiones de la
tor constitu- conducta (más de 50.000 al año para una persona que fuma 20 cigarrillos al
efectos de la día), en todo tipo de situaciones, determinan la amplia generalización de este
inicio de las comportamiento, que viene a instaurarse como un hábito bien establecido y
ncia; en este persistente. En cuanto a los estímulos antecedentes que elicitan la conducta,
rial a la nico- debido a esa amplia generalización a que hacíamos referencia, prácticamen-
ectos tóxicos te cualquier evento o situación puede llegar a asociarse con la conducta de
ten en fuma- fumar y estimularla; pero puede asumirse que, aunque muchos antecedentes
lo son para casi todos los fumadores, cada sujeto tiene una mayor probabili-
tna clara que dad de fumar ante determinados estímulos concretos.
icotina en su
ilógicas pro-
ito del hábi- 2.2. Procedimientos de evaluación
2 fumar con-
'craving), y a 2.2.1. Entrevista con el fumador
cho tiempo
L Por ello, la La entrevista conductual de los fumadores tiene como objetivo recoger
? una forma información relevante para la descripción de las circunstancias en las que se
iita recurrir produce la conducta de fumar, para el establecimiento de hipótesis sobre las
ales (Sarafi- condiciones antecedentes y consecuentes que mantienen el hábito y para el
conocimiento de los recursos y habilidades de afrontamiento de los clientes.
Generalmente, la entrevista es el primer contacto entre el terapeuta y el categorías vie

fumador, obteniéndose, a través de ella, una valiosa información respecto a conductual y,
las variables sociodemográficas y motivacionales del cliente que pueden ser en las activida
determinantes en el proceso de tratamiento, bien como antecedentes históri- librio entre la
cos en la explicación de la conducta, bien como variables mediadoras para el conseguirla; e
éxito terapéutico. Las entrevistas estructuradas para la evaluación de fuma- (García y Valli
dores suelen recabar información relativa a los siguientes puntos: a) contex- observación (
to social y familiar del cliente, b) circunstancias en que se produjo el estable- forma progreí
cimiento del hábito, así como las relacionadas con anteriores intentos de
abandono, c) aspectos topográficos de la conducta de fumar, d) motivos actua- Entre los s
les para exponerse a un programa de tratamiento y e) expectativas sobre el sido la anotac
presente tratamiento. De estos cinco bloques de información, resultan de espe- han ofrecido i
cial interés datos sobre la prevalencia del hábito de fumar entre familiares el fin de facili
próximos, amigos y compañeros; estas circunstancias, difíciles de evaluar cedimientos c
mediante otros procedimientos, son determinantes para la planificación del que ofrezca u
proceso terapéutico y del mantenimiento de la futura abstinencia, unas veces ta y López de
como recurso positivo y otras como dificultad a tener en cuenta (Cohén y programa de
Lichtenstein, 1990); también, algunos aspectos motivacionales, como moles- hojas para el a
tias causadas por el uso de cigarrillos (e.g. síntomas fisiológicos, gasto de dine- dadas dentro
ro, actitudes negativas hacia el tabaco en el medio social) o expectativas de de esta forma
los beneficios por acudir al tratamiento, encuentran en la entrevista un marco anotar con fa
idóneo para ser evaluados (Curry, Wagner y Grothaus, 1991). columnas imj
estaba realiza
Aunque en la intervención sobre el hábito de fumar se trabaja con sujetos mo de cada c
adultos que solicitan ayuda por ellos mismos, conviene que la información permitía reco
obtenida mediante la entrevista sea contrastada con otras entrevistas al mismo se por otra er
sujeto, con entrevistas a sus allegados y / o con otras técnicas de recogida de
información (Muñoz, 1993). Un aspecl
do se emplea
la autoobserv
2.2.2. Autorregistros tivamente so
que estas var
El autorregistro, que incluye la observación y el registro de la propia con- cionadas (Av
ducta, constituye una de las herramientas más utilizadas en la evaluación con- fenómenos d
ductual y resulta un instrumento especialmente indicado para la evaluación producirse es
del hábito de fumar (Avia, 1983; García y Vallejo, 1994), constituyendo el pro- tros suelen ce
cedimiento más utilizado en este contexto. to de la moti
Además de la frecuencia de la respuesta motriz de fumar, el autorregistro limitación de
puede incluir la observación de otras categorías de respuesta y de condicio- puesta positr
nes situacionales antecedentes o consecuentes de la conducta, facilitando, de que la fiabili
este modo, más información de utilidad para el tratamiento. Mediante este clientes apre
procedimiento se suelen recoger datos en relación al día, la hora, el lugar, la viamente pai
actividad y las personas presentes cada vez que se fuma, así como los pensa- tigación, que
mientos antecedentes y las consecuencias de la conducta; la elección de las cedimientos'
DICTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 471
terapeuta y el categorías viene delimitada cualitativamente por los principios del análisis
non respecto a conducrual y, cuantitativamente, por la necesidad de no interferir en exceso
[ue pueden ser en las actividades cotidianas del paciente, por lo que debe buscarse un equi-
dentes histori- librio entre la necesidad de obtener información y el esfuerzo requerido para
adoras para el conseguirla; en la práctica, se recomienda no incluir más de seis categorías
ición de fuma- (García y Vallejo, 1994), siendo una buena estrategia comenzar con la simple
itos: a) contex- observación de la ocurrencia de la conducta e incluir, posteriormente, de
lujo el estable- forma progresiva, el resto de categorías que resulten de interés.
?s intentos de
notivos actua- Entre los sistemas utilizados para los autorregistros, el más habitual ha
ítivas sobre el sido la anotación en un papel de las variables observadas, aunque también se
ultan de espe- han ofrecido a los fumadores distintos aparatos mecánicos y electrónicos con
tre familiares el fin de facilitar la tarea de observar y de registrar. Cuando se utilizan pro-
es de evaluar cedimientos de papel y lápiz conviene emplear un formato de autorregistro
nificación del que ofrezca un cómodo y sencillo empleo por parte de los fumadores. Buce-
ia, unas veces ta y López de la Llave (1989) entregaron a los sujetos que participaron en un
nta (Cohén y programa de intervención cognitivo-comportamental para dejar de fumar,
como moles- hojas para el autorregistro cuyo tamaño permitía que se pudieran llevar guar-
taste» de dine- dadas dentro del paquete de cigarrillos entre el papel de celofán y la cajetilla;
pectativas de de esta forma, cuando los fumadores iban a buscar cada cigarrillo, podían
ista un marco anotar con facilidad los datos correspondientes en cada una de las cinco
columnas impresas: la hora del día, el lugar, la compañía, la actividad que se
estaba realizando y la valoración del grado de placer obtenido por el consu-
ja con sujetos mo de cada cigarrillo (valorado en una escala de 1 a 10 puntos). Cada hoja
información permitía recoger la información respecto a 22 cigarrillos, pudiendo sustituir-
stas al mismo se por otra en caso necesario.
í recogida de
Un aspecto especialmente relevante que conviene tener en cuenta cuan-
do se emplea este procedimiento, es el de los efectos reactivos que produce
la autoobservación sobre la conducta de fumar. Este hecho puede influir nega-
tivamente sobre la precisión de los datos, aunque hay autores que señalan
que estas variables, efectos reactivos y precisión, no están directamente rela-
i propia con- cionadas (Avia, 1983; García y Vallejo, 1994), y que es la concurrencia de dos
iluación con- fenómenos distintos, observación y registro, la responsable de que puedan
a evaluación producirse estos efectos. Básicamente, los efectos reactivos de los autorregis-
endo el pro- tros suelen consistir, con amplias diferencias entre individuos, en un aumen-
to de la motivación por el tratamiento que, aunque pudiera constituir una
iutorregistro limitación del autorregistro como instrumento de medida, favorece una res-
de condicio- puesta positiva hacia la intervención. Por último, aun habiéndose observado
cilitando, de que la fiabilidad de los autorregistros puede ser muy elevada cuando los
ediante este clientes aprenden a utilizarlos (y de ahí la importancia de entrenarlos pre-
i, el lugar, la viamente para ello), parece conveniente, sobre todo en los trabajos de inves-
LO los pensa- tigación, que sus datos se contrasten con otros que puedan obtenerse por pro-
cción de las cedimientos diferentes (e.g. mediante técnicas fisiológicas).
2.2.3. Cuestionarios 2.2.4. Mea
El empleo de cuestionarios y escalas en la evaluación de los fumadores ha La evali

tenido principalmente dos objetivos: la clasificación diagnóstica de los suje- dejar de fui
tos y la evaluación de variables consideradas predictoras de la eficacia del tra- va de la ab;
tamiento. Este tipo de medidas asientan su utilidad en la posibilidad de esta- censo en la
blecer comparaciones interindividuales. El tiocií
Murray y L
Una de las variables que tradicionalmente se viene evaluando en los pro- (un agente
gramas para dejar de fumar es la dependencia de la nicotina. Fagerstrom media en le
(1978), partiendo de la idea de que la dependencia del tabaco puede ser defi- tamente, so
nida por su uso compulsivo, caracterizado por la incapacidad de dejar de La cotin
fumar o estar sin hacerlo, construyó un cuestionario de tolerancia, que es sin media en el
duda el instrumento más popular y más profusamente empleado por clíni- luación má:
cos e investigadores. El Cuestionario de Tolerancia a la Nicotina de invasividac
Fagerstrom que consta de 8 ítems con dos o tres alternativas, ha mostrado lizando int(
correlaciones significativas con otras medidas objetivas (monóxido de carbo- que en un i
no, cotinina salivar), aunque la magnitud de estas correlaciones varía entre La eval
los diferentes estudios (Fagerstrom, 1982; Tonnensen et ai, 1988). Sin embar- sencia en sa
go, Lichtenstein y Mermelstein (1986) han cuestionado la estructura del ins- ratorio com
trumento, encontrando que tan predictivo era el empleo de la escala comple- costosos ap
ta, como el de cada uno de los items que la componen. a su corta 4
da en los pi
Dentro del mismo enfoque que busca la clasificación de los fumadores,
pero desde perspectivas teóricas diferentes, se han elaborado otros cuestio- La evali
narios y escalas como el Cuestionario de la Motivación a Fumar (Tomkins, senta una e
1966) y la Escala de «Pros» y «Contras» de Fumar (DiClemente, Prochaska y que, ademi
Gibertini, 1985; Velicer, DiClemente, Prochaska y Branderburg, 1985). tomando m
ten en el mi
En cuanto a variables predictoras de éxito en el tratamiento de fumado- (entre 0.90
res, se vienen empleando desde la pasada década diferentes escalas de auto- gre de COr
eficacia, entre las que puede destacarse la Escala de Confianza en Situaciones mación de 1
de Fumar (Condiotte y Lichtenstein, 1981). millón) de i
Por tiltil
Otros cuestionarios para la medida de variables de personalidad también
lógicas de 1
se han empleado, con relativa frecuencia, para evaluar las características de ca más vali<
los fumadores; en este sentido, la dimensión Locus de Control suele conside- sible, barat
rarse relevante en cuanto a la realización de comportamientos saludables, o planteados
la adherencia a los programas de salud. Utilizando esta escala, se han pre- objetiva de
sentado estudios en los que la situación de los sujetos en la dimensión Locus descenso er
de Control se ha mostrado como predictora del éxito en cesar y mantenerse representar
sin fumar (e.g. Reynols, Tobin, Creer y Wigal, 1987; López de la Llave, Buce- (Abueg, Co
ta y Pérez-Llantada, 1994), presentando, en general, los sujetos más internos, ron el CO c
una probabilidad mayor de mantenerse abstinentes que los sujetos externos. tamiento de
MXXTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 473
2.2.4. Medidas fisiológicas
La evaluación fisiológica, cuando es empleada en los programas para

dejar de fumar, suele tener como objetivo prioritario la confirmación objeti-
va de la abstinencia y / o la constatación de que se va produciendo un des-
censo en la frecuencia de fumar.
El tiocianato representa una buena medida del fumar (Pechacek, Fox,
Murray y Luepker, 1984); se trata de un metabolito del cianido de hidrógeno
(un agente tóxico en la fase de gas del h u m o de los cigarrillos) cuya vida
media en los fluidos corporales es de entre 10 y 14 días y que se elimina len-
tamente, sobre todo a través de la orina.
La cotinina es el metabolito más importante de la nicotina, con una vida
media en el organismo de unas 20 horas (Pechacek et ai, 1984); para su eva-
luación más fiable debe observarse en sangre o en plasma, lo que debido a la
invasividad de los procedimientos le resta utilidad; actualmente se están rea-
lizando intentos para poder evaluar la cotinina en saliva, por lo que se prevé
que en un inmediato futuro se incremente su utilización.
La evaluación de la nicotina se ha realizado teniendo en cuenta su pre-
sencia en sangre, saliva y orina, mediante sofisticados procedimientos de labo-
ratorio como la cromatografía gaseosa o el radioinmunoensayo, lo que exige
costosos aparatos y personal muy especializado. Estas circunstancias, junto
a su corta vida, han propiciado que no haya sido una medida muy emplea-
da en los programas para dejar de fumar (Becoña y Lorenzo, 1989).
La evaluación del monóxido de carbono (CO) en el aire espirado, repre-
senta una estimación sencilla y no invasiva de carboxihemoglobina (COHB)
que, además de ser barata y no requerir personal especializado, se obtiene
tomando muestras del aire espirado en un analizador de CO, de los que exis-
ten en el mercado diferentes modelos. Se han encontrado altas correlaciones
(entre 0.90 y 0.94) entre la medida de CO en aire espirado y la medida en san-
gre de COHB (Pechacek et al., 1984), siendo el criterio empleado para la esti-
mación de la conducta de fumar la presencia de entre 5 y 10 ppm (partes por
millón) de monóxido de carbono.
Por último, en cuanto a la utilidad general de las distintas medidas fisio-
lógicas de la conducta de fumar, parece que la evaluación del CO es la técni-
ca más valiosa ya que, además de reunir buenos criterios de calidad, es acce-
sible, barata, sencilla y no invasiva; por otro lado, además de los objetivos
planteados en cuanto a su uso como instrumento de medida (la confirmación
objetiva de la abstinencia y / o la constatación de que se va produciendo un
descenso en la frecuencia de fumar), la obtención de los valores de CO puede
representar, por su efecto reactivo, una prometedora herramienta en terapia
(Abueg, Coletti y Kopel, 1985), habiéndose presentado estudios que emplea-
ron el CO como feedback fisiológico dentro de programas más amplios de tra-
tamiento de fumadores (Stitzer y Bigelow, 1982; López de la Llave et ai, 2000).
Un resumen de los principales procedimientos de evaluación en el trata-

miento de fumadores puede verse en la tabla 10.2.
Tabla 10.2. Principales procedimientos de evaluación en el tratamiento de fumadores.
PROCEDIMIENTO OBJETIVOS EN LA EVALUACIÓN

• Obtención de datos sociodemográficos
• Historia de hábito
Entrevista • Conocer los motivos para dejar de fumar
• Conocer las expectativas sobre el tratamiento
• Estimación del consumo de cigarrillos
• Medir la tasa de consumo de cigarrillos
• Antecedentes de la conducta
Autorregistro
• Evaluar el placer percibido después de fumar cada
cigarrillo
Clasificacción de los fumadores en cuanto a:
• Dependencia de la nicotina
— Cuestionario de Tolerancia a la Nicotina
(Fagerstróm, 1978)
• Diferentes tipos de motivos por los que se fuma
— Cuestionario de la Motivación a Fumar
Cuestionarios y (Tomkins, 1966)
escalas — Deseo de dejar de fumar
— Escala de «Pros» y «Contras» de Fumar
• Autoeficacia percibida (DiClemente et ai, 1985)
AN
— Escala de Confianza en Situaciones de Fumar
(Condiotte y Lichtenstein, 1981) • tí
• C
• Lugar de control del reforzamiento • Ir
— Escala de Internalismo-Externalismo (Rotter, 1966)
Medidas fisiológicas • Confirmación objetiva de la abstinencia • E
(tiocianato, cotinina, nicoti- • Ir
na, monóxido de carbono) • Constatación de la reducción del consumo
2.3. Análisis funcional de la conducta de fumar
El análisis funcional permite, por un lado, la identificación de las varia-

bles antecedentes y consecuentes que controlan la conducta y, por otro, el esta-
blecimiento de relaciones entre esas variables y la conducta.
tX.CT.AS DE RIESGC EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 475
ion en el trata- Conocer de u n modo preciso cuál o cuáles son los estímulos antecedentes,
las variables del organismo, las conductas o respuestas en sus tres niveles (cog-
nitivo, motor y psicofisiológico) y los consecuentes de realizar dicha conducta,
permitirá al clínico diseñar la mejor estrategia de intervención, incidiendo direc-
> de fumadores. tamente sobre la conducta problema y sus antecedentes y / o consecuentes.
CIÓN La conducta de fumar es muy compleja; como ya se ha señalado, la nicotina,

como sustancia causante de producir dependencia, no es el único factor a tener
en cuenta, sino que están presentes otras variables de tipo psicosocial que expli-
carían la iniciación, el mantenimiento y el abandono del consumo de tabaco.
nar
Desde el punto de vista del comportamiento, fumar es una conducta regu-
miento
lada por sus consecuencias inmediatas. Puede tratarse de reforzamiento posi-
tivo (placer) o negativo (evitar el síndrome de abstinencia). Desde que se pro-
duce la inhalación del humo hasta que la nicotina llega al cerebro sólo
transcurren siete segundos (Pomerleau y Pomerleau, 1987), esto hace que cada
? fumar cada cigarrillo sea reforzante y el continuo refuerzo a lo largo de meses o años, con
la repetición de la conducta en diversas y variadas situaciones, hace que su
:o a: generalización sea importante, convirtiéndose en un hábito duradero.
cotina
; se fuma VARIABLES DEL ORGANISMO

uñar Determinantes biológicos anteriores
Determinantes biológicos actuales
Repertorio conductual
Historia de aprendizaje
imar
il, 1985)
ANTECEDENTES CONDUCTA CONSECUENCIAS
; de Fumar • Históricos Sistema: • A corto plazo
• Contextúales Motor • A largo plazo
• Inmediatos Psicofisiolóógico • Internas
(Rotter, 1966) Cognitivo • Externas
• Externos Parámetros: • Positivas
• Internos Frecuencia • Negativas
mo Intensidad • Para el propio
Duración sujeto
Latencia • Para otras
Problema por: personas
Exceso
Déficit
ie las varia- Significado
otro, el esta-
Figura 10.1. Elementos del análisis funcional.
El objetivo del análisis funcional es delimitar claramente la conducta pro- pren

blema, definiéndola en términos topográficos; es decir, se trata de objetivar y fum;
operativizar, lo cual se hace en función de la respuesta que emite el sujeto en que
los tres niveles posibles de respuesta: motor, cognitivo y psicofisiológico. tucic
Los elementos que componen un análisis funcional son cuatro: a) estí- hum
mulos antecedentes de la conducta, b) variables del organismo, c) conducta Déte
y d) estímulos consecuentes de la conducta. En la figura 10.1 (ver página ante- enfe
rior) aparece un esquema que relaciona estos cuatro elementos. ga,e
tos,,
coac
2.3.1. Estímulos antecedentes sobi
end<
Los estímulos antecedentes son aquellos que preceden a la conducta de vari
fumar y que guardan una relación funcional comprobable con ella; pueden traci
ser de dos tipos: externos e internos. Los estímulos antecedentes externos se Váz.
producen o están presentes en el medio del sujeto (e.g. ver la televisión, tomar
I Rep<
café, hablar por teléfono, etc.), mientras que los estímulos antecedentes inter-
emii
nos, son estímulos que produce el propio sujeto (e.g. sentirse tenso, cansado,
situi
aburrido, intentar concentrarse, etc.).
fum
En la conducta de fumar pueden identificarse fácilmente estímulos ante- esté
cedentes que se han asociado a ésta mediante procesos de reforzamiento posi- I Hist
tivo o evitación de la abstinencia (reforzamiento negativo), estando implica- race
dos tanto procesos de condicionamiento clásico como de condicionamiento to, v
operante. Un ejemplo de condicionamiento clásico sería la ocurrencia, ante la afui
visión de un paquete de cigarrillos (estímulo condicionado), de respuestas son;
condicionadas, tales como el aumento de la estimulación, incremento de la
tasa cardíaca, que, de manera natural (respuesta incondicionada), ocurren por
efecto de la inhalación de humo (estímulo incondicionado), debido a la repe- 2.3.3. Co
tida asociación entre la visión del paquete de cigarrillos y la inhalación de
humo; ejemplo de condicionamiento operante sería el aumento de la proba- Cuanc
bilidad de ocurrencia de la conducta de fumar ante la visión de un cenicero puesta (m
en un bar, que actuaría como estímulo discriminativo para la emisión de la fumar pu
conducta de encender un cigarrillo, debido a la repetida asociación, en esa qué fuma
situación, de la conducta de fumar con las consecuencias gratificantes que de dad de ca
ella se derivan. de la resp
represent
tenidos d<
2.3.2. Variables del organismo expectati 1
posibilita
Las variables del organismo actúan como mediadoras en la emisión de las muchos c
conductas, están entre los estímulos antecedentes y la propia respuesta. Den- lo que se
tro de estas variables se incluyen: quez, 199
• Determinantes biológicos anteriores, tales como factores hereditarios, sistema rr
XCTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 477
prenatales y perinatales. No existe evidencia de que la conducta de

fumar se lleve a cabo por causas genéticas o hereditarias, pero parece
que sí hay una incidencia indirecta, en algunas personas, de la consti-
tución físicobiológica que les lleva a no poder estar en contacto con el
humo del tabaco o en ambientes cargados de humo.
Determinantes biológicos actuales. Incluyen factores tales como las
enfermedades transitorias, los estados de privación, saciación y fati-
ga, así como los estados producidos por la ingestión de medicamen-
tos, alcohol y / o drogas. Como sabemos, la nicotina es una droga psi-
coactiva con efectos estimulantes y depresores que ejerce su acción
sobre los sistemas nerviosos central y periférico, cardiovascular,
endocrino, gastrointestinal y neuromuscular. Estos efectos, junto con
variables conductuales y psicológicas, conducen a la autoadminis-
tración de tabaco, dependencia y síndrome de abstinencia (Becoña y
Vázquez, 1998).
Repertorio conductual. Se refiere a la posibilidad del organismo para
emitir una conducta. En el caso de la conducta de fumar, excepto en
situaciones de enfermedad grave, anestesia, estado de sueño, etc., el
fumador puede emitir la conducta, aunque, obviamente, precisa que
estén presentes los cigarrillos.
Historia de aprendizaje o información almacenada a lo largo de la inte-
racción con el ambiente. Aquí podrían incluirse variables como el hábi-
to, variables situacionales y variables persona /situación que conducen
a fumar en determinadas situaciones, ambientes, con determinadas per-
sonas, a unas horas y no a otras, etc.
2.3.3. Conducta de fumar
Cuando se emite una conducta están presentes los tres niveles de res-
puesta (motor, psicofisiológico y cognitivo). A nivel motor, la conducta de
fumar p u e d e estudiarse analizando diversos componentes de la misma:
qué fuma (pipa, cigarrillos, puros, etc.), número de cigarrillos, profundi-
dad de cada inhalación, número de inhalaciones, etc. El sistema cognitivo
de la respuesta incluye la conducta verbal (interna o externa), así como la
representación de imágenes; la conducta verbal externa se refiere a los con-
tenidos del lenguaje hablado, mientras que la interna alude a atribuciones,
expectativas, creencias, etc.; por su parte, la representación de imágenes
posibilita reconstruir mentalmente experiencias pasadas, sirviendo en
muchos casos como reforzador encubierto (Becoña y Vázquez, 1998). Por
lo que se refiere al sistema psicofisiológico, como señalan Becoña y Váz-
quez, 1998, en la conducta de fumar está fuertemente relacionado con el
sistema motor; así, suele haber un nivel de nicotina en sangre que, en deter-
minados momentos (e.g. al levantarse), puede modular los otros sistemas,

o interactuar con otras sustancias (e.g. alcohol); además, la respuesta psi-
cofisiológica es inmediata al ingerir la nicotina y las otras sustancias pre-
sentes en el tabaco.
Por tanto, para un mejor conocimiento de cada sujeto que fuma, es nece-
sario tener en cuenta los tres sistemas de respuesta y reconocer la mutua inte-
rrelación entre ellos. Finalmente, para el correcto análisis funcional de la con-
ducta de fumar, habrá que delimitar, para cada respuesta, la frecuencia,
intensidad y duración con que se produce.
2.3.4. Consecuencias
Los estímulos consecuentes, ya sean externos (cambios en el medio con-

tingentes a la conducta) o internos (respuestas del propio osrganismo con-
tingentes a la conducta), aumentan (refuerzo) o disminuyen (castigo) la pro-
babilidad de aparición del comportamiento en el futuro (véase la tabla 10.3).
Así, por ejemplo, como describen Becoña y Vázquez (1998), si un fumador
recibe una reprimenda por fumar en un lugar público o por molestar a otras
personas (castigo), disminuirá la probabilidad de que vuelva a realizar la con-
ducta en la misma situación; en cambio, si se ve gratificado (refuerzo) por
fumar cuando sale de noche con amigos o comiendo en un restaurante, etc.,
se incrementará la probabilidad de repetir la respuesta de fumar.
3. TRATAMIENTO DEL HABITO DE FUMAR
Dejar de fumar no es una empresa fácil para la mayoría de los fumadores,

y aunque son muchos los que abandonan este hábito por sí solos, cada vez es
más frecuente que los profesionales de la salud reciban demandas de ayuda
para dejar de fumar; en este sentido, se han propuesto diferentes tipos de
intervenciones sobre este hábito nocivo.
A partir de la publicación de los primeros estudios que mostraban las
consecuencias negativas del tabaco sobre la salud, comenzaron a dedicar-
se importantes esfuerzos para poner a punto tratamientos eficaces que per-
mitiesen a los fumadores el abandono del hábito. Así, durante los años
sesenta y setenta surgieron multitud de procedimientos para dejar de
fumar, pero ha sido especialmente durante las dos últimas décadas cuan- 3.1.
do se ha empezado a contar con procedimientos más eficaces que permi-
ten a las personas cesar y mantenerse abstinentes del consumo de tabaco;
además, ha sido también en los ochenta y noventa, cuando se ha evaluado
de forma más clara y objetiva qué técnicas son útiles y cuáles hay que dese-
char. En la actualidad se considera que, en líneas generales, son los trata-
•CÍAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 479
tros sistemas, Tabla 10.3. Estímulos consecuentes implicados en el consumo de cigarrillos.

espuesta psi-
CONSECUENCIAS
istancias pre-
Positivas Negativas
• Placer
uma, es nece-
• Reducción de tensión • Culpa
a mutua inte-
nal de la con- • Sentido incrementado de bie-
a frecuencia, Eventos nestar
internos • Estimulación • Atribuciones negativas
• Relajación («soy débil, no tengo fuerza de
• Reducción o eliminación del voluntad»)
síndrome de abstinencia
1 medio con- • Riesgos para la salud
;anismo con- • Catarro
stigo) la pro- • Aprobación social
• Garganta seca
a tabla 10.3).
Eventos • Mal aliento
un fumador
externos • Desaprobación social
[estar a otras
alizar la con- • Menos dinero
• Manoseo del cigarrillo
fuerzo) por • Quemaduras en la ropa
mrante, etc., • Dedos manchados
r.
mientos comportamentales, o una combinación de éstos con los sustituti-

vos de la nicotina, los tratamientos más apropiados para los fumadores
• fumadores, (Pechacek y Danaher, 1979; Leventhal y Cleary, 1980; Schwartz, 1987; Beco-
cada vez es ña, 1990; Shiffman, 1993; López de la Llave y Buceta, 1996; Becoña y Váz-
as de ayuda quez, 1998).
tes tipos de
Las diferentes actuaciones que se han llevado a cabo hasta ahora para la
eliminación del hábito de fumar pueden clasificarse en cuatro grandes apar-
>straban las tados: las intervenciones sociales (de Salud Pública o Salud Comunitaria), los
i a dedicar- procedimientos de autoayuda, las intervenciones en medios comunitarios y / o
a s que per- laborales y las intervenciones clínicas (véase tabla 10.4).
te los años
ra dejar de
adas cuan- 3.1. Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de autoayuda
que permi-
de tabaco; Las intervenciones sociales se caracterizan principalmente por estar diri-
a evaluado gidas a colectivos, por el uso de los medios de comunicación social y por asu-
I que dese- mir que el llamamiento reiterado al abandono del tabaco tendrá como con-
n los trata- secuencia que los sujetos cambien sus actitudes y dejen de fumar.
Tabla 10.4. Diferentes tipos de actuaciones para dejar de fumar. De las ü

yuda son, a
Intervenciones • Medidas legislativas sobre el consumo de tabaco Probablemí
Sociales / • Campañas de información y / o educación sanitaria a través de ayuda profí
Institucionales medios de comunicación (prensa, radio, TV, Internet...) ello; y aun»
• Dejar de fumar «uno solo» m u n d o los
medios, no
Procedimientos • Manuales de autoayuda para dejar de fumar, programas de largo de su
de autoayuda ordenador De este mo
• Tratamiento a través de Internet leau (1977)
• Programas de radio y TV que las per
Intervenciones conducta, <
en medios • Concursos, Fiestas «sin humo»
terapeutas.
comunitarios • Programas en el lugar de trabajo
y laborales Dentro
• Teléfonos de ayuda
atención h¿
Tratamientos médicos:
te en un pa
Modelo médico alopático los riesgos
• Consejo médico concretas s
• Folletos informativos den adopt;
casetes, vid
• Sustitutos de la nicotina
Internet, et
• Tratamiento sintomático del síndrome de abstinencia
Otros modelos médicos Entre 1¿
la buena re
• Acupuntura
Intervenciones paciente di
en contextos • Hipnosis un procedí
clínicos o de Tratamientos psicológicos: puede ser
salud Técnicas generales profesiona
uno mismc
• Aversivas (choque eléctrico, saciación, sensibilización)
que quiere
• Autocontrol clínicas esr.
• Manejo de contingencias, contratos cen el man
Procedimientos específicos
Adem¿
• Aversivos (fumar rápido, retener el humo) cedimient<
• Reducción gradual eos de trat
• Programas multicomponente les, así co
terapeuta,
de que loí
mientos a
Desde esta perspectiva se considera que la información sobre los aspectos cuestiones
perjudiciales del consumo de tabaco puede motivar a los fumadores a modificar
su hábito, pero no se tiene en cuenta la posibilidad de ofrecer ayuda concreta para Como
su eliminación, ni se prevé la administración de consecuencias reforzantes cuan- Habit (Por
do se produce el cese del mismo con el fin de mantener el objetivo alcanzado. «Cómo de
C O A S DE RIESGO
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 481
De las intervenciones para dejar de fumar, los procedimientos de autoa-

yuda son, a la vez, el enfoque más antiguo y uno de los más prometedores.
Probablemente, un elevado número de fumadores abandonaría el hábito, sin
ayuda profesional, si dispusiera de estrategias propias que le capacitaran para
ello; y aunque es un hecho que se cuentan por cientos de miles en todo el
m u n d o los exfumadores que han llegado a esta situación por sus propios
medios, no es menos cierto que un número mucho mayor ha realizado a Jo
largo de su vida varios intentos de abandonar el consumo de tabaco sin éxito.
De este modo, parece claro, en la dirección que señalan Pomerleau y Pomer-
leau (1977), que el diseño y la elaboración de materiales que contribuyan a
que las personas puedan eliminar el hábito de fumar de sus repertorios de
conducta, debe constituir un interesante reto para los investigadores y los
terapeutas.
Dentro de los procedimientos de autoayuda, los manuales son los que más
atención han recibido hasta la fecha. Estos materiales consisten generalmen-
te en un paquete estandarizado de información que suele incluir datos sobre
los riesgos de fumar y los beneficios de su abandono, además de sugerencias
concretas sobre cómo conseguir dejar el hábito. La forma específica que pue-
den adoptar estos paquetes de información es diversa: libros, fichas, audio-
casetes, videocasetes, programas de ordenador, páginas Web accesibles desde
Internet, etc.
Entre las ventajas de este procedimiento se suelen citar algunas como: 1)
la buena relación coste-efectividad, dado que el coste que supone tratar a cada
paciente desde una perspectiva clínica es mucho más elevado que mediante
un procedimiento de autoayuda, donde el contacto terapéutico es mínimo y
puede ser proporcionado por personal no especializado e incluso por para-
profesionales; 2) la accesibilidad del dispositivo terapéutico, que se halla en
uno mismo, que determina que pueda ser empleado por muchos fumadores
que quieren abandonar el hábito pero que no estarían dispuestos a acudir a
clínicas especializadas; 3) parece que los procedimientos de autoayuda favore-
cen el mantenimiento de los logros produciéndose una tasa menor de recaídas.
Además, los materiales elaborados con el fin de ser utilizados como pro-
cedimientos de autoayuda ofrecen la posibilidad de ser empleados en mar-
cos de tratamiento más formales, tales como medios comunitarios y labora-
les, así como en el contexto clínico, donde pueden facilitar la labor del
terapeuta, al permitir que éste pueda solucionar las dudas existentes a partir
de que los pacientes hayan adquirido una visión general de los procedi-
mientos a utilizar, dedicando así el tiempo de las sesiones terapéuticas otras
cuestiones relevantes.
Como material clásico se puede mencionar el manual Break the Smoking
Habit (Pomerleau y Pomerleau, 1977), publicado en España bajo el título
«Cómo dejar de fumar: Una ayuda inapreciable para suprimir definitiva-
482 INTERVENCIÓN PSICOLÓGíCA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO
mente los cigarrillos de una forma fácil y segura» (Pomerleau y Pomerleau, resados acth
1992); en él se ofrece un programa autoaplicado que se desarrolla a lo largo dúos que coi
de 8 unidades que intentan guiar al fumador en el proceso del abandono del tabaco puede
tabaco. Así mismo, Velicer et al. (1993) han presentado un programa de orde- utilidad dep
nador interactivo (sistema experto) de intervención para la cesación del hábi- cas) de la adl
to de fumar. niente ofrece
en un conte>
Las tasas de abstinencia comunicadas por los estudios que han tratado de coste adicior
probar la eficacia de estos procedimientos de autoayuda, son muy variables, sus actividac
abarcando un amplio rango; así, encontramos tasas entre el 0% (Glasgow,
Schaffer y O'Neill, 1981) y el 74% (Daughton, Kass, Fix, Ahrens y Rennard, En este s<
1986) al final del tratamiento; entre el 8% de abstinencia (Glasgow et al., 1981) lugar donde
y el 46% (Daughton et al, 1986) a los seis meses de seguimiento; y hasta del además es u
41% (Daughton et ai, 1986) a los doce meses de seguimiento, aunque en este conducta pv
último estudio el tratamiento incluía, además del manual, el uso de chicles fumar (Daw
de nicotina. rentable apo
sus trabajad»
La gran disparidad en cuanto a los resultados obtenidos con este tipo de tismo labora
enfoque se ha explicado atendiendo a una serie de circunstancias metodoló- tes en este m
gicas que hacen difícil el tratamiento homogéneo de los datos, tales como las de los trabaj,
amplias divergencias entre los estudios en variables como el tamaño y la sas ambiente
diversidad de las muestras, los criterios de admisión de los sujetos, los crite- económicas,
rios de evaluación de la abstinencia y el grado de contacto terapéutico. En aumentado i
cualquier caso, parece previsible que, debido a su fácil aplicación y distribu- acceso a la r
ción, la utilización de los procedimientos de autoayuda aumente en el futuro. para la cesac
Recientemente se están ofreciendo programas para dejar de fumar a tra- cia en térmii
vés de Internet. Así, el Centro para el Control de Enfermedades de los Esta- to de los suj<
dos Unidos (CDC) presenta en su página Web dos tipos de oferta para los ciones de sa!
fumadores: a) información y consejos generales para dejar de fumar y b) un Puede til
programa «hecho a medida» para los que solicitan ayuda para abandonar el ma multicoi
hábito; en este último caso, el fumador cumplimenta y envía un formulario Dawley (198
que incluye datos sociales, familiares, así como otros referidos específicamente co. Los resul
al hábito de fumar (un test de dependencia, listados de motivos para dejar de han sido del
fumar...), a continuación recibe a través del correo electrónico el programa 43% de absti
que ha de seguir (incluyendo las actividades y ejercicios que debe realizar). dono del tab
Aunque según informa el CDC han entrado en esta página más de 200.000 grama en el l
visitantes, todavía no se han ofrecido datos sobre la eficacia del programa minutos, pre
(CDC, 2000). firmaron un
en el que rec
meses, sólo <
3.2. Intervenciones en los marcos laboral y comunitario
Los conc
El modelo de salud comunitaria contempla a los individuos como res- abstinente,
ponsables del mantenimiento y mejora de su salud y como corresponsables comunitario
de la salud de sus conciudadanos (Costa y López, 1986); este papel de inte- materiales s
DUCTAS DE RIESGO
j y Pomerleau, resados activos puede ser representado por todos y cada uno de los indivi-
Tolla a lo largo duos que constituyen un grupo social. Los programas para el abandono del
1 abandono del tabaco pueden considerarse como actividades de promoción de la salud, y su
irama de orde- utilidad dependerá (además de la oportunidad y de la eficacia de las técni-
ación del hábi- cas) de la adherencia de los sujetos al programa; así, parece que sería conve-
niente ofrecer la psosibilidad de realizar esas actividades en un horario y / o
en un contexto que permita a los sujetos asistir y participar en ellas sin un
han tratado de coste adicional (como tener que desplazarse grandes distancias o abandonar
muy variables, sus actividades laborales, académicas o del cuidado de los hijos y de la casa).
0 0 o' (Glasgow.
i ; Rennarc En este sentido, se puede considerar que el lugar de trabajo no es sólo un
;ow et al, 1981) lugar donde un individuo permanece un tercio de su tiempo diario, sino que
hasta de! además es un lugar en el que la estructura administrativa y las normas de
íunque er. esfc conducta pueden ser adaptadas para disuadir y controlar la conducta de
uso de chicles fumar (Dawley y Dawley, 1989). Además, para las empresas puede resultar
rentable apoyar el desarrollo de programas para dejar de fumar por parte de
sus trabajadores, pues parece que consumir tabaco se relaciona con el absen-
m este tipo de tismo laboral por enfermedades evitables, y aumenta el peligro de acciden-
ias metodolo- tes en este medio; incluso, se puede esperar un aumento en la productividad
tales como las de los trabajadores no fumadores, que cada día más, solicitan de sus empre-
1 tamaño v la sas ambientes de trabajo libres de humo; así, tanto por razones de salud como
?tos, los crite- económicas, el interés de la industria por el problema de fumar cigarrillos ha
•apéutico. En aumentado considerablemente. Así mismo, el marco laboral proporciona el
HI y distribu- acceso a la mitad de la población adulta, por lo que desarrollar programas
? en el futuro. para la cesación del consumo de tabaco en este contexto maximiza la eficien-
fumar a tra- cia en términos de conveniencia, tiempo, accesibilidad, control y seguimien-
> de los Esta- to de los sujetos (Schwartz, 1987), lo que supone una invitación a las institu-
feta para los ciones de salud para intervenir en este medio.
tmar y b) un
bandonar el Puede citarse como ejemplo de intervención en el medio laboral el progra-
i formulario ma multicomponente Smoke Free de Dawley (1982), revisado por Dawley y
deíficamente Dawley (1989), que consta de tres fases: control, disuasión y abandono del taba-
ara dejar de co. Los resultados obtenidos con este programa, a los 4 meses de seguimiento,
1 programa han sido del 56% de abstinencia en un grupo sometido a las tres fases, y del
>e realizar). 43% de abstinencia en otro grupo que sólo pasó por la última de ellas (aban-
de 200.000 dono del tabaco). Igualmente, Dawley y Fassler (1988) desarrollaron otro pro-
programa grama en el medio laboral para dejar de fumar, consistente en una sesión de 90
minutos, precedida por una campaña de disuasión, en la que los participantes
firmaron un contrato con el compromiso de no fumar en seis meses, momento
en el que recibirían un incentivo económico por parte de la compañía-a los seis
meses, sólo el 33% (3 de los 9 participantes) permanecía sin fumar.
Los concursos para dejar de fumar, o mantenerse un tiempo determinado
orno res-
abstinente, son un procedimiento ampliamente e m p l e a r e n Josmedios
onsables
comunitarios y / o laborales. Generalmente incluyen el uso de folleto*TrZf
de inte-
materiales sobre cómo dejar de fumar, t e l é f o n o L e l f o n ^ a d ó Í T ^
recompensas en metálico u otro tipo de premios. Burling et al. (1989) compa- embargo en
raron la eficacia de un concurso de este tipo como único procedimiento de favorables,
intervención, en el que participaron 29 fumadores, con otro tratamiento que ras, 1988b).'
incluía, además, la ayuda de un programa de ordenador que pretendía con- esté totalme
tribuir a la reducción gradual del consumo, y en el que participaron otros 29 eficaces o ir
sujetos; las tasas de abstinencia, a los seis meses, fueron del 11.54% en el grupo Diverso?
que participó en el concurso y del 21.43% en el que además utilizó el progra- Castro, de I
ma del ordenador. la advertenc
La radio, la televisión, los periódicos e Internet también han sido utiliza- tan eficaces
dos, además de como difusores de campañas preventivas y de intervencio- diovascular
nes sociales/institucionales para cesar en el comportamiento de fumar, como tos abstinen
medios didácticos, ofreciendo programas para dejar de fumar a los ciudada- también res
nos y mostrando, a través de esta vía, procedimientos y estrategias útiles para en este grup
el abandono del tabaco (Schwartz, 1987). Habitualmente, las intervenciones 1992), acón
de este tipo incluyen la distribución entre los telespectadores, los oyentes o co en este g
los lectores, de materiales de autoayuda, así como la producción de docu- lización de
mentos breves televisivos, radiofónicos o periodísticos, sobre cómo llevar a nencia, al a
cabo el proceso de la cesación, que se emiten o publican entre espacios de Reciente
amplia audiencia. Schwartz (1987) ha revisado y evaluado 22 estudios, publi- do una am
cados entre 1969 y 1984, con alrededor de 50 ensayos realizados en los Esta- usuarios de
dos Unidos, Canadá, Suecia, Finlandia, Gran Bretaña y Australia que pre- dad de las '
sentan una variadísima metodología, una dispar procedencia de las muestras de Atenciói
y una amplia gama de propuestas técnicas para la cesación, cuyas tasas de dejar de fui
éxito se sitúan entre el 0.5% y el 1%, a los seis meses de seguimiento, para el programa s
Finish National Televisión Series; el 16%, al año de seguimiento, en el AM-Radio incluye un
Smoking Clinic; y el 16%, tras dos años de seguimiento, obtenidas por el Swiss tamiento e
National Research Program. Concluye este autor que los resultados de estos pro- para sus p¿
gramas resultan muy difíciles de evaluar, por lo que sugiere que aunque el lo que hem
enfoque sea prometedor, estos programas deben considerarse con cautela
hasta que aparezcan estudios que resuelvan, o alivien en gran medida, las Dentro
deficiencias metodológicas existentes. históricam'
ción tanto c
tina, como
a que mud
3.3. Tratamiento según el modelo médico
que el taba
En el ámbito clínico desde el modelo médico, se aborda el problema En elrr
haciendo hincapié en el aspecto fisiológico de dependencia de la nicotina, pro- eos (diazer.
poniendo como métodos de intervención, principalmente, el consejo médico eos y cogn
y la prescripción de sustitutivos de la nicotina con el fin de evitar el síndro- macos act
me de abstinencia. síntomas tí
El consejo médico se fundamenta en que la consulta médica es una de las xígeno; d e
situaciones más favorables que existen para la educación sanitaria de los indi- lización de
lamina, qv
viduos. Esto es especialmente cierto en el caso de las personas enfermas, sin
DUCTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 485
(1989)compa- embargo en la entrevista médico-persona sana las circunstancias no son tan

•cedimiento de favorables, y es la credibilidad la mejor baza de la que goza el médico (Salle-
•atamiento que ras, 1988b). De este modo, las advertencias de un médico fumador o que no
pretendía con- esté totalmente convencido de los efectos perjudiciales del tabaco serán poco
paron otros 29 eficaces o incluso contraproducentes.
4% en el grupo Diversos estudios (Leventhal y Cleary, 1980; Schwartz, 1987; Turabián, de
ilizó el progra- Castro, de Paz, Aguilera y de Juanes, 1990) han mostrado cómo el consejo y
la advertencia del médico sobre los peligros asociados al uso del tabaco resul-
m sido utiliza- tan eficaces. Esto es más notorio en sujetos con síntomas respiratorios y car-
e intervencio- diovasculares, donde se ha informado de una eficacia de hasta el 43% de suje-
e fumar, como tos abstinentes al año de seguimiento; en mujeres gestantes, se han observado
a los ciudada- también resultados alentadores que muestran la eficacia de la intervención
nas útiles para en este grupo de población (Shipp, Croughan-Minihane, Pettit y Washington,
ntervenciones 1992), aconsejando invertir dinero en programas para el abandono del taba-
los oyentes o co en este grupo específico; en cuanto a la población general, mediante la uti-
ción de docu- lización de la mera advertencia médica, se han obtenido unas tasas de absti-
cómo llevar a nencia, al año, de entre el 3% y el 13% (Schwartz 1987; Turabián et al, 1990).
e espacios de
Recientemente, los responsables de la Sanidad en nuestro país han inicia-
¡tudios, publi-
do una amplia campaña para la cesación del consumo de tabaco entre los
>s en los Esta-
usuarios de sus servicios; a través del INSALUD y de las Consejerías de Sani-
ralia que pre-
dad de las Comunidades Autónomas se están distribuyendo en los Centros
? las muestras
de Atención Primaria folletos informativos y con algunos consejos sobre cómo
uvas tasas de
dejar de fumar que son ofrecidos a los pacientes por el personal sanitario. Este
dentó, para el
programa sobre el hábito tabáquico (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999)
i el AM-Radio
incluye un manual de adiestramiento para los sanitarios y la oferta de un tra-
I por el Swiss
tamiento específico para este personal que debe servir de modelo de salud
• de estos pro-
para sus pacientes. Esta actividad, que puede considerarse una extensión de
ue aunque el
lo que hemos denominado consejo médico, todavía no ha sido evaluada.
I con cautela
i medida, las Dentro del modelo médico de tratamiento del tabaquismo ha destacado
históricamente la intervención farmacológica; ésta suele incluir la prescrip-
ción tanto de sustitutos de la nicotina, en forma de chicle o de parches de nico-
tina, como de sustancias ansiolíticas y activadoras; en el último caso debido
a que muchas personas mencionan entre las razones para seguir fumando
que el tabaco les relaja o les activa.
el problema En el marco de los tratamientos médicos se han utilizado tanto ansiolíti-
-licotina, pro- cos (diazepán, bromazepam...), para el tratamiento de los síntomas fisiológi-
isejo médico cos y cognitivos de la ansiedad que siguen al cese en el consumo, como fár-
tar el síndro- macos activadores del sistema nervioso central para el tratamiento de
síntomas tales como la falta de concentración, y también por su efecto anore-
es una de las xígeno; dentro de este mismo enfoque farmacológico se ha propuesto la uti-
a de los indi- lización de antagonistas de la nicotina (como el hidroclorhidrato de mecami-
nfermas, sin lamina, que se utiliza también por sus efectos hipotensores) con el fin de
evitar a los exfumadores la sensación de craving. Hoy, esta línea de trata- (1980) mención;
miento se encuentra prácticamente abandonada en el ámbito de las inter- mientos de sensi
venciones médicas, habiendo sido relevada por el interés que ha suscitado el cias, diferentes 1
uso de los agonistas de los receptores nicotínicos, los sustitutos de la nicoti- tienen en comúi
na: los chicles y los parches (Sarafino, 1990). que sin tener en
tan de modificaj
En cuanto a los sustitutivos de la nicotina más utilizados, la prescripción ner el humo, la i
del chicle y de los parches de nicotina está sujeta a algunas controversias. Por elfeedback de me
un lado, se le han atribuido efectos indeseables, como dependencia y algunas bien en los prin<
contraindicaciones (cardiopatía isquémica, úlcera péptica, esofagitis o diabe- para el tratamie
tes) (Schwartz, 1987; Peisker, 1994); por otro, los estudios realizados para pro-
bar su efectividad han sido cuestionados desde el punto de vista metodoló-
gico. Este enfoque ha suscitado multitud de estudios, y aunque parece claro 3.4.2. Técnicas
que el chicle de nicotina es más eficaz que el chicle placebo, los resultados que
se ofrecen no sobrepasan el 15% de sujetos abstinentes al año de seguimien- Aunque se {
to, con una media de 10 semanas de abstinencia continuada tras la cesación fumar se establ*
(Harackiewicz, Blair, Sansone, Epstein y Stuchell 1988); son muchos los auto- dor y el terapeu
res que sugieren que el chicle de nicotina necesita ser prescrito en el contex- tegia como la té
to de programas de tratamiento más amplios para que sea efectivo (Killen, adherencia o el i
Maccoby y Taylor, 1985; Schwartz, 1987). En este marco de programas multi- factor motivadi
componente, la tasa de eficacia se sitúa entre el 12% y el 49% de sujetos abs- monetarios por
tinentes al año, por lo que aunque el chicle de nicotina no es una panacea, donar el consun
podría ser una útil ayuda si se sabe utilizar adecuadamente (Schwartz, 1987); estos procedimi
aun así, se debe considerar que la relación coste-eficacia no aconseja la utili- el 14 y el 38 por
zación del chicle de nicotina por encima de otros procedimientos conductua-
También se
les eficaces.
las respuestas i
Como alternativa a estos enfoques sociales, de autoayuda y médicos, y que la conducta
como resultado de la consideración del papel relevante de los aspectos psi- tanto, si se dése
cológicos y comportamentales en la adquisición y el mantenimiento del hábi- entonces la con<
to de fumar, desde el campo de la Psicología Clínica se vienen ofreciendo condicionar la i
desde antiguo una amplia gama de herramientas psicológicas para el trata- resultados que:
miento del tabaquismo; así, se han propuesto intervenciones basadas en los dedordellO%<
diferentes modelos psicológicos, con resultados diversos en cuanto a su efec- Las técnica?
tividad, encontrándose que la intervención conductual es, en líneas genera- ciones: a) que c
les, la que se ha mostrado más eficaz para la cesación del consumo de taba- intensidad sufi
co, según se concluye en las principales revisiones sobre el tema (Pechaceck desaparecen y :
y Danaher, 1979; Levental y Cleary, 1980; Lichtenstein, 1982; Schwartz, 1987; consecuencias a
Shiffman, 1993). minuye, y c) qu
tivas intrínseca
es mayor y su i
3.4. Estrategias psicológicas
En este sen!
Desde el campo de la Modificación de Conducta, se han empleado diver- de la conducta
sas técnicas para lograr el objetivo de dejar de fumar. Leventhal y Cleary siste en aplicar
DICTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 487
línea de tráta- (1980) mencionan, entre otras, los procedimientos operantes, los procedi-
te de las inter- mientos de sensibilización y / o desensibilización, los contratos de contingen-
na suscitado el cias, diferentes tipos de procedimientos aversivos, etc. Todas estas técnicas
os de la nicoti- tienen en común su fundamentación en la Modificación de Conducta, aun-
que sin tener en cuenta las peculiaridades de la conducta específica que tra-
tan de modificar; por otro lado, técnicas como la de fumar rápido, la de rete-
na prescripción ner el humo, la de reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán o
troversias. Por elfeedback de monóxido de carbono en el aire espirado, se fundamentan tam-
ncia y algunas bién en los principios de la ciencia conductual, pero además son específicas
:
agitis o diabe- para el tratamiento del hábito de fumar.
ados para pro-
nta metodoló-
le parece claro 3.4.1. Técnicas generales
"esultados que
de seguimien- Aunque se puede considerar que en todos los programas para dejar de
"as la cesación fumar se establece, al menos de forma implícita, un contrato entre el fuma-
ichos los auto- dor y el terapeuta (Schwartz, 1987), algunos tratamientos emplean esta estra-
> en el contex- tegia como la técnica terapéutica esencial; unas veces como facilitador de la
xtivo (Killen, adherencia o el mantenimiento de la abstinencia (e.g. Winett, 1973), otras como
gramas multi- factor motivador, como ocurre, por ejemplo, con el empleo de incentivos
ie sujetos abs- monetarios por parte de las empresas para motivar a los trabajadores a aban-
una panacea, donar el consumo de tabaco (e.g. Stitzer y Bigelow, 1982). Mediante el uso de
^wartz, 1987); estos procedimientos se han comunicado tasas de abstinencia al año de entre
)nseja la utili- el 14 y el 38 por 100 (Schwartz, 1987).
JS conductua-
También se ha empleado la desensibilización sistemática para fortalecer
las respuestas incompatibles con fumar, fundamentándose este enfoque en
y médicos, y que la conducta de fumar está frecuentemente asociada a la ansiedad y, por
aspectos psi- tanto, si se desensibiliza a los sujetos a los estímulos que anteceden a fumar,
?nto del hábi- entonces la conducta disminuirá. Otros investigadores sugieren que se puede
n ofreciendo condicionar la relajación como una respuesta alternativa a la de fumar. Los
para el trata- resultados que se han comunicado no son muy alentadores, situándose alre-
asadas en los dedor del 10% de abstinencia a los 6 meses (Schwartz, 1987).
nto a su efec-
Las técnicas aversivas fundamentan su eficacia en tres tipos de suposi-
xieas genera-
ciones: a) que cuando la conducta se presenta con una frecuencia y / o una
amo de taba-
intensidad suficientemente elevadas, los aspectos reforzantes de la misma
a (Pechaceck
desaparecen y se convierten en aversivos; b) que cuando la conducta genera
iwartz, 1987;
consecuencias altamente aversivas, la probabilidad de que se lleve a cabo dis-
minuye, y c) que cuando la aversión se produce debido a consecuencias nega-
tivas intrínsecas a la propia respuesta de fumar, la intensidad de la aversión
es mayor y su mantenimiento y generalización son más probables.
En este sentido, el choque eléctrico ha sido utilizado para la eliminación
)leado diver- de la conducta de fumar con un éxito limitado. Básicamente la técnica con-
hal y Cleary siste en aplicar un choque eléctrico de intensidad variable contingente a la
aparición de la respuesta de fumar, o bien a situaciones de respuesta encu-

bierta o a imágenes o pensamientos que los fumadores muestran cuando sien-
ten la urgencia de fumar. En la revisión de Lichtenstein y Mermelstein (1984),
los autores llegaron a la conclusión de que el choque administrado en el labo-
ratorio no resultaba efectivo porque todos los sujetos parecían ser capaces de
discriminar entre las situaciones de choque y las de no-choque, dificultando
que se produjera la generalización deseada. Schwartz (1987) indica que, en
general, los resultados obtenidos con la utilización del choque eléctrico como
técnica para el tratamiento del tabaquismo han sido mediocres, si exceptua-
mos los del programa Schick, con resultados positivos empleando choques
eléctricos de intensidad media. Los Laboratorios Shick elaboraron un pro-
grama comercial de control del consumo de tabaco en el que el choque eléc-
trico fue aplicado contingentemente a la conducta de fumar, obteniendo un
considerable éxito (Berecz, 1979). Lichtenstein y Danaher (1976) han sugeri-
do que la eficacia de este programa se debió a la fuerte motivación generada
por el hábil uso de la presión social y otros procesos no específicos del trata-
miento (como pueden ser, probablemente, los factores comunes a todos los
tratamientos psicológicos).
La sensibilización encubierta, aplicada al tratamiento para dejar de fumar,
tiene como objetivo la extinción de la conducta y la disminución de la ansie-
dad que suele precederla. Como en otros procedimientos encubiertos, la con-
ducta a modificar y, en este caso, las consecuencias aversivas de la misma son
imaginarias, debiendo el fumador reproducir en su imaginación de la mane-
ra apropiada, las conductas y las consecuencias previamente acordadas. Bási-
camente, tras un período de entrenamiento en el uso de la imaginación, se le
pide al sujeto que se imagine preparándose para fumar y, seguidamente, que
imagine que siente sensaciones desagradables como mareos, náuseas, etc. Se
le pide, así mismo, que una vez que rechace ese cigarrillo imaginario, haga
que las sensaciones desagradables desaparezcan y sean sustituidas por imá-
genes que le hagan sentirse cada vez mejor (Lichtenstein y Mermelstein,
1984). En general, los estudios que han tratado de evaluar la eficacia de la téc-
nica han encontrado resultados muy pobres (Schwartz y Rider, 1978). Se
puede decir que hoy en día la sensibilización encubierta apenas se utiliza
como única estrategia de un programa de intervención, aunque sí, en ocasio-
nes, como parte de algún programa multicomponente.
El procedimiento de la saciación consiste en instruir a los sujetos para que

incrementen, dupliquen e incluso tripliquen su consumo normal de cigarri-
llos durante una semana. Se supone que como los sujetos se fuerzan a sí mis-
mos a fumar hasta la aversión, las propiedades gratificantes del cigarrillo se
irán eliminando gradualmente, siendo sustituidas por otras propiedades
negativas; la revisión de Schwartz (1987) indica que sólo se han realizado
cinco estudios controlados en los que la saciación fuera el principal compo-
nente del tratamiento, situándose las tasas de éxito entre el 15% y el 35%.
JCTAS DE RIE9C EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 489
3.4.2. Técnicas específicas
La técnica de fumar rápido, sistematizada por Lichtenstein y su grupo en

la Universidad de Oregón (Lichtenstein, Harris, Birchler, Wahl y Schmahl,
1973), consiste en exponer a los sujetos a la situación aversiva que supone con-
sumir cigarrillos de su marca preferida efectuando una inhalación cada cinco
o seis segundos durante varios minutos, en sesiones de una hora, con un des-
canso entre ensayos de cinco minutos, durante los cuales se comentan los
aspectos negativos de la experiencia y se sugieren cogniciones negativas res-
pecto al comportamiento de fumar. Otro modo de aplicar la técnica es la rea-
lización de un único ensayo, el cual suele oscilar entre 20 y 25 minutos,
momento en el que el fumador ya no quiere seguir por el gran malestar que
le produce. Las sesiones de fumar rápido se llevan a cabo diariamente al
comienzo del tratamiento y luego se van espaciando paulatinamente. El tra-
tamiento suele durar dos o tres semanas, y los sujetos suelen dejar de fumar
a partir de la sexta sesión (Lichtenstein y Danaher, 1976; Becoña, 1985).
Un aspecto que suele aducirse cuando se habla de la técnica de fumar
rápido son los riesgos que su aplicación puede tener para la salud del fuma-
dor, teniendo en cuenta la ingestión excesiva de nicotina, el nivel de carbo-
xihemoglobina, los posibles cambios electrocardiográficos, etc. que pueden
acompañar a la aplicación de este procedimiento. Sin embargo, revisiones de
estos posibles riesgos (Becoña, 1985; García, 1989) parecen indicar que no inci-
den en la salud del sujeto y que no tienen consecuencias negativas significa-
tivas a nivel clínico. De todos modos, para llevar a cabo este tratamiento debe
pedirse a los fumadores un certificado médico donde se indique que se
encuentran bien de salud, al tiempo que se recomienda que los sujetos no sean
mayores de 40 años, aunque no se ha observado que los fumadores tratados
con más edad tengan más riesgos. Debe señalarse, además, que muchas per-
sonas son reacias a que se les aplique la técnica de fumar rápido por las
molestias que produce.
La técnica de retener el humo es una alternativa mejor aceptada por los
fumadores que la técnica de fumar rápido, siendo sus resultados similares a
los conseguidos con ésta. Consiste en que el sujeto retenga el humo de su ciga-
rrillo en la boca durante 30 segundos, mientras sigue respirando normalmente
por la nariz; después de este ensayo descansa durante 30 segundos y poste-
riormente se repite hasta seis veces el mismo procedimiento. En cada ensayo,
mientras el sujeto tiene el humo en la boca se le señala que debe concentrar-
se en las sensaciones desagradables de esta experiencia. Del mismo modo que
en el caso de la técnica de fumar rápido, esta estrategia resulta más eficaz den-
tro de programas multicomponente (Schwartz, 1987; García, 1989).
Por su parte, la técnica de reducción gradual de la ingesta de nicotina y
alquitrán mediante el cambio de marcas consiste en consumir cigarrillos con
un contenido cada vez más bajo en nicotina y en alquitrán, constituyendo una
alternativa mejor aceptada, en general, por los fumadores que los procedi- para forma
mientos aversivos y que la propuesta de cesación brusca. La reducción gra- cedimientc
dual de ingesta de nicotina y alquitrán es una estrategia que dirige su aten- puesto claí
ción tanto a los factores farmacológicos altamente asociados al consumo de componen 1
tabaco, como a los factores psicológicos del hábito (Lichtenstein y Mermels- criterio de <
tein, 1984). La técnica combina, frecuentemente, el cambio semanal de mar- ya hemos a
cas de cigarrillos, cada vez con menor contenido de nicotina (habitualmente cedimientc
mas más e)
reducciones del 30%, sobre el consumo de la línea base, la primera semana,
nica de fu
del 60% la segunda y del 90% la tercera semana), con el autorregistro del con-
problemas
sumo diario y su representación gráfica semanal (Becoña y Gómez-Duran,
métodos &
1993); esta técnica ha despertado un destacado interés, como demuestran los
numerosos estudios realizados para observar su eficacia (Hughes, 2000). Algunc
tamiento s
Finalmente, una de las últimas técnicas específicas incorporadas a los pro- de interveí
gramas para el tratamiento de los fumadores ha sido elfeedback fisiológico de expertos q
monóxido de carbono (CO). Actualmente, las medidas fisiológicas se han con- miento bie
vertido en procedimientos habituales en la investigación y en el trabajo del (Schwartz,
clínico para el tratamiento de fumadores, debido tanto a la atención multi- presentan
disciplinaria que se le dedica a este problema (lo que ha permitido al psicó- tenimientc
logo el empleo de herramientas procedentes de otras disciplinas), como al
abaratamiento y simplificación de los aparatos empleados. Aunque, al prin- Así, er
cipio, la evaluación de CO en el aire espirado tenía como único fin la confir- vación y e
mación objetiva de la abstinencia y / o la constatación de la reducción gradual entre otro;
del consumo, actualmente puede considerarse una herramienta muy útil en rios, siend
el tratamiento de la conducta de fumar. Generalmente, la técnica, mediante nes de tra
la que se da semanalmente a los fumadores información sobre los valores de ciencia di
CO en el aire espirado, se ha empleado en programas amplios que utilizan autorregis
además otros procedimientos de tratamiento. Según un reciente informe de proporcio
López de la Llave et al. (2000) parece que proporcionar esta información sobre pío, el coi
el monóxido de carbono tiene en los pacientes, principalmente, un efecto alternativ,
motivador por el tratamiento, lo que aumenta la adherencia y en consecuen- porar al p
cia la efectividad del mismo. el humo, i
sensibiliza
De la revisión de los datos anteriores se puede concluir que tanto las téc- fin de fad
nicas generales como las específicas aplicadas al tratamiento de los fuma- mantenirr
dores, ya sea con el fin de proporcionar ayuda para la cesación del consu- programa
mo, o bien para facilitar el mantenimiento de la abstinencia de fumar, una para afroi
vez lograda ésta, cuando se aplican aisladamente presentan una eficacia previnien
insuficiente.
Esteei
la conduc
líos para 1
3.4.3. Programas multicotnponente
péuticos j
individúe
Con el fin de mejorar las tasas de eficacia de los tratamientos de fumado-
ya que un
res, las técnicas conductuales anteriormente mencionadas se han conjugado
para formar programas multicomponente, que se han revelado como los pro-
cedimientos más eficaces en el tratamiento del hábito de fumar. Se ha pro-
puesto clasificar los programas multicomponente en aquellos que incluyen
componentes aversivos y aquellos que no los incluyen, fundamentando este
criterio de clasificación en el hecho práctico de que el uso de la aversión, como
ya hemos apuntado, no es apto para todos los sujetos y, además, requiere pro-
cedimientos costosos de observación. Hasta cerca de los años 90, los progra-
mas más exitosos eran los que incluían una técnica aversiva, sobre todo la téc-
nica de fumar rápido y la saciación, pero en la actualidad, debido a los
problemas que representa la aplicación de estas técnicas, se tiende a aplicar
métodos eficaces, pero no aversivos.
Algunos ingredientes que deben incluir estos programas para que el tra-
tamiento sea exitoso parecen ser los siguientes: la aplicación de un método
de intervención aceptable por los fumadores, la participación de terapeutas
expertos que dirijan el tratamiento y la inclusión de estrategias de manteni-
miento bien planificadas, en función de las necesidades concretas existentes
(Schwartz, 1987). De una forma general, los programas multicomponente se
presentan en tres fases encadenadas: a) preparación, b) abandono y c) man-
tenimiento (Lichtenstein y Merlmenstein, 1984).
Así, en la primera fase, la de preparación, se intenta aumentar la moti-
vación y el compromiso por parte de los fumadores. Para ello, se utilizan,
entre otros procedimientos, contratos de contingencias y depósitos moneta-
rios, siendo estos últimos recuperables por los clientes a lo largo de las sesio-
nes de tratamiento y de seguimiento. En esta fase los sujetos toman con-
ciencia de la propia conducta y de sus consecuencias mediante los
autorregistros, la representación gráfica del consumo, etc. y, además, se les
proporciona un entrenamiento en técnicas de autocontrol, como por ejem-
plo, el control de estímulos, el manejo del estrés, la relajación, conductas
alternativas a fumar, etc. En la segunda fase, la de abandono, se suele incor-
porar al programa alguna de las siguientes técnicas: fumar rápido, retener
el humo, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, saciación,
í
sensibilización encubierta, contrato con fecha fija de abandono, etc., con el
fin de facilitar la decisión de abandonar el hábito. Por último, en la fase de
mantenimiento de la abstinencia, a la que el sujeto acude ya abstinente, se
programan sesiones en las que se entrena a los exfumadores en habilidades
para afrontar situaciones de alto riesgo, y se les proporciona apoyo social,
previniendo posibles recaídas.
Este enfoque del problema se fundamenta en que, dada la complejidad de
la conducta de fumar y la variedad de las funciones que cumplen los cigarri-
llos para los fumadores, un tratamiento que incluya muchos elementos tera-
péuticos permitirá la adaptación de éstos a las necesidades diferentes de los
ífumado- individuos. Sin embargo, hoy en día se considera que no siempre más es mejor,
onjugado ya que un paquete de tratamiento demasiado complejo puede causar el efec-
to contrario, y el fumador puede encontrar muchas dificultades para seguir- del humo...);
lo, con lo que la eficacia puede verse comprometida (Lichtenstein y Glasgow, sumo o b) la í
1992). Quizá la clave consista en encontrar la combinación de técnicas más nencia suelen
apropiada a cada caso, en ocasiones con más estrategias y en otras con menos, porcionar al«
pero siempre teniendo en cuenta que las técnicas que se combinen sean real- ayuden para
mente compatibles, que la aplicación de unas no interfiera con la de las otras Parece qu
y, finalmente, que el programa terapéutico se adapte a las necesidades parti- procedimiento
culares de cada cliente. disposición y
Así, los tratamientos multicomponente para dejar de fumar p u e d en afrontar la ab-
incluir diferentes estrategias: diversas técnicas para el autocontrol de la conte el tratarme
ducta, tales como la autoadvertencia, el control de estímulos y el desarrollo lidades que f
de conductas sustitutivas del fumar (Lichtenstein, 1982), el entrenamiento Sin embaj
en relajación (Glasgow y Rosen, 1978), el control del estrés, el contrato de alta motivad
contingencias (Winett, 1973), así como recomendaciones dietéticas y de ejer- la abstinendc
cicio físico (Ussher, Taylor, West y McEwen, 2000). Así mismo, muchos pro- to de fumar c
gramas de este tipo incluyen la utilización de un manual que proporciona, sumo de cig¡
junto con una visión general de la perspectiva conductual sobre el hábito reduzcan su <
de fumar, instrucciones específicas respecto a las técnicas de autocontrol y centaje de re
frecuentemente, pautas para la asignación de tareas (Glasgow y Rosen, nar totalmei
1978). Finalmente, como se comentó antes, en muchos programas se inclu- menudo el pi
ye la información semanal sobre el CO en el aire espirado (López de la Llave fuman, pero
et al, 2000). personal que
Lichtenstein y Danaher (1978) advierten de que los diferentes compo- tentes entre 1
nentes no deben formar parte de un paquete de tratamiento por el hecho de pia conducta
que hayan sido eficaces cuando se utilizaron de forma individual, sino, más la conducta c
bien, porque se confía en que al combinar varios de estos procedimientos gar a produc
puede producirse un efecto único y más poderoso. Debido a la complejidad produce la re
de la conducta de fumar y a las diferencias individuales entre los fumadores, los clientes i
los programas multicomponente resultan imprescindibles cuando un méto- muy frecuer
do simple no ha demostrado ser suficiente para adaptarse a toda la variedad después del
de problemas y de fumadores.
Con la ir
mas (1983) d
cese gradúa
3.4.4. Cesación brusca versus reducción gradual del consumo
como objeth
Las fases en que se suelen aplicar los programas multicomponente tienen secuencia di
objetivos y actividades específicos; así, en un primer momento suele buscar- mantenimie
se: a) el establecimiento de un compromiso firme con respecto al programa debilitar los
por parte del fumador, b) la evaluación, y en su caso el incremento, de la moti- reforzantes;
vación para dejar de fumar del cliente y c) la determinación del nivel de con- tomas del Sé
sumo de cigarrillos (línea base). En un segundo momento el objetivo será el do el consu
abandono del consumo de tabaco, para lo que se pueden emplear diferentes paciente doi
técnicas (reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán, retención día a la cesa
del humo ...) y seguir dos posibles procedimientos: a) el cese brusco del con-
sumo o b) la reducción gradual de éste. Por último, una vez lograda la absti-
nencia suelen establecerse sesiones de mantenimiento, con la finalidad de pro-
porcionar al exfumador estrategias cognitivas, fisiológicas y sociales que le
ayuden para mantenerse sin fumar.
Parece que el abandono del consumo mediante su cese inmediato es un
procedimiento que puede proponerse a los fumadores que cuentan con buena
disposición y en los que se ha observado que disponen de habilidades para
afrontar la abstinencia; en este caso las actividades que se llevan a cabo duran-
te el tratamiento tienen como objetivo potenciar en los clientes aquellas habi-
lidades que faciliten el logro de mantenerse abstinentes.
Sin embargo, muchas veces los fumadores no reúnen estas condiciones de
alta motivación y / o no cuentan con las habilidades necesarias para afrontar
la abstinencia, en estos casos parece oportuno proceder al abandono del hábi-
to de fumar de una forma paulatina, mediante la reducción gradual del con-
• H
sumo de cigarrillos; con esta finalidad, puede pedirse a los fumadores que
reduzcan su consumo mediante tasas fijas semanales de un determinado por-
centaje de reducción (entre el 10% y el 25%, según los casos), hasta abando-
nar totalmente el consumo de tabaco. Esta forma de proceder plantea a
menudo el problema de que los clientes reducen la cantidad de cigarrillos que
fuman, pero esta reducción se produce más como resultado de su esfuerzo
personal que por efecto de un verdadero debilitamiento de los vínculos exis-
tentes entre los estímulos que elicitan el comportamiento de fumar y la pro-
pia conducta, así como por el debilitamiento de los vínculos que relacionan
la conducta de fumar y las consecuencias placenteras de ésta, es decir, sin lle-
L gar a producirse un verdadero proceso de deshabituación; en otros casos, se
produce la reducción del consumo pero, cuando éste es ya notablemente bajo,
los clientes no se atreven a dar el paso al abandono total; por otro lado, son
muy frecuentes las recaídas en el consumo en los primeros días o semanas
después del abandono.
Con la intención de solucionar los problemas apuntados, Buceta y Tho-

mas (1983) desarrollaron un programa de intervención multicomponente de
cese gradual que pretendía la reducción progresiva del consumo, pero no
como objetivo indiscriminado, sino que se buscaba esta reducción como con-
: secuencia del debilitamiento de los vínculos entre E-R-C, responsables del
T fcmscar- mantenimiento del hábito. Este programa intentaba, en un primer momento,
I programa debilitar los vínculos entre los antecedentes, la conducta y sus consecuencias
%de la moti- reforzantes y entrenar a los fumadores en habilidades para combatir los sín-
•rel de con- tomas del síndrome de abstinencia de la nicotina; en una segunda fase, cuan-
petño será el do el consumo se había reducido suficientemente y se constataba que el
Bar diferentes paciente dominaba ya las habilidades en que había sido entrenado, se proce-
¡n, retención día a la cesación.
Tanto las experiencias clínicas como las investigaciones llevadas a cabo En línea coi
con este planteamiento terapéutico vienen obteniendo resultados muy alen- encaminado a 1
tadores, debido posiblemente a la eficacia del tratamiento (e.g. Buceta y Tho- la abstinencia c
mas, 1983; Buceta y Burns, 1984; Buceta y López de la Llave, 1989; López de • Elcompc
la Llave y Buceta, 1996). solidado
deseen o
car tiemt
3.4.5. Conclusiones sobre el tratamiento psicológico para dejar de fumar y Tarvik,
• El c o m p
De todo lo expuesto se puede concluir que el afrontamiento del proble- determir
ma del consumo de tabaco, desde los contextos clínicos o de salud, ha avan- conductí
zado hacia el empleo de unas técnicas de tratamiento cada vez más eficaces del comf
y más específicas que, apropiadamente combinadas dentro de programas mente, e
multicomponente, pueden incrementar la utilidad de los programas de y / o cree
intervención. la condu
También se puede apreciar cómo en los últimos años se viene produ- • El comp
ciendo un cambio en el tipo de técnicas utilizadas; las técnicas aversivas van vínculo
siendo relegadas en favor de otras como el control de estímulos, los contra- tiene lug
tos conductuales, la reducción gradual de nicotina, el apoyo grupal, la rela- facilitar
jación y procedimientos específicos para la prevención de recaídas. Además, vas inco
cada vez es más frecuente la utilización de pruebas objetivas para evaluar la reforzar
abstinencia de los fumadores, entre las que destacan la del nivel de monóxi- creencia
do de carbono en el aire espirado por su sencillez en cuanto a la obtención conduct
de la medida y su mínima intrusión, el análisis de la cotinina salivar por ser tomas d
más precisa y el análisis del tiocianato en saliva, sangre o plasma cuando se • Fumar {
precisan datos sobre la abstinencia a largo plazo (Becoña y Lorenzo, 1989; dencia <
Shiffman, 1993). consum
nencia <
Según la revisión de Schwartz (1987), los mejores resultados obtenidos en
gar este
el tratamiento para dejar de fumar corresponden a los programas multicom-
ponente, en la misma línea de eficacia que han comprobado posteriormente • Sinemr.
otras investigaciones (e.g. Becoña, 1990; Lichtenstein y Glasgow, 1992; Shiff- altamer
man, 1993), pero parece claro que estos programas todavía pueden y deben poderoí
mejorarse. ta refor:
cedente
Parece comprobado y aceptado que las técnicas de los programas multi-
componente deben dirigirse, por un lado, al aumento de la motivación de los • Tenienc
fumadores por la intervención en las distintas fases y al incremento de la per- que un
cepción de autoeficacia; por otro, a la cesación del hábito, es decir a que la ción gr¿
conducta de fumar deje de realizarse; y, finalmente, al mantenimiento de la bajo coi
primer,
abstinencia. De esta forma, los programas de intervención deberían incluir
y unas
estrategias, con una interacción favorable, que se dirijan a cada uno de estos
permar
tres grandes objetivos.
En línea con lo anterior, parece que un procedimiento de intervención

encaminado a la cesación del consumo de cigarrillos y al mantenimiento de
la abstinencia debería tener en cuenta los siguientes supuestos:
• El comportamiento de fumar es un hábito aprendido, fuertemente con-
solidado en los fumadores y difícil de eliminar, por lo que aquellos que
deseen cesar en el hábito y mantenerse abstinentes, necesitarán dedi-
car tiempo y esfuerzo a conseguirlo (Shiffinan, Read, Maltese, Rapkin
y Jarvik, 1985).
• El comportamiento de fumar se produce en situaciones específicas,
determinadas por las condiciones antecedentes y consecuentes de la
conducta, lo que implica la necesidad de un preciso análisis funcional
del comportamiento cuando el objetivo es la extinción del mismo. Igual-
mente, el comportamiento puede estar favorecido por pensamientos
y / o creencias que aumentan la disposición del fumador a llevar a cabo
la conducta.
• El comportamiento de fumar puede eliminarse cuando: a) se debilita el
vínculo existente entre los estímulos antecedentes, en cuya presencia
tiene lugar la conducta de manera habitual, y la propia conducta; puede
facilitar este proceso el vincular tales estímulos a conductas alternati-
vas incompatibles con la conducta de fumar; b) se elimina el carácter
reforzante de la conducta de fumar y c) se modifican pensamientos y
creencias relevantes que favorecen la disposición del fumador hacia la
conducta de fumar y se entrena a los fumadores para afrontar los sín-
tomas de abstinencia y las situaciones de alto riesgo.
• Fumar produce efectos fisiológicos en el organismo, tales como depen-
dencia de la nicotina y tolerancia, por lo que cesar bruscamente en el
consumo de tabaco puede hacer que aparezca el síndrome de absti-
nencia de la nicotina. La reducción gradual del consumo puede miti-
: —- gar este problema.
• Sin embargo, fumar un número reducido de cigarrillos puede resultar
hiff- altamente reforzante (Buceta y Burns, 1984), lo que podría contribuir
rer poderosamente al fortalecimiento del hábito, vinculándose la conduc-
ta reforzante de fumar a consecuencias gratificantes y estímulos ante-
cedentes determinados.
lin-
ios • Teniendo en cuenta los dos apartados anteriores, parece conveniente
>er- que un programa de intervención comience con un proceso de reduc-
e la ción gradual, pero sin permitir que se dilate en el tiempo el período de
;la bajo consumo de cigarrillos. Así, podrían considerarse dos etapas: una
uir primera en que se intentaría lograr la reducción gradual del consumo
tos y una segunda en que se debería buscar el cese total y el mantenimiento
permanente de la abstinencia.
• Con vistas a incrementar la probabilidad de éxito, en el momento de

dar el paso decisivo de la cesación total, parece conveniente que se esta-
blezcan «períodos de prueba» que disminuyan el temor de los fuma-
dores, a menudo habitual, a dar este paso tan importante, facilitando,
así mismo, la oportunidad de recoger información respecto a las difi-
cultades que el fumador se va a encontrar, cuando deje de fumar, para
mantener la abstinencia (Buceta y Thomas, 1983; Buceta y López de la
Llave, 1989). Estos «períodos de prueba» deberían programarse cuida-
dosamente, de forma que el fumador obtuviera éxito en el intento y se
fortaleciera su autoconfianza.
• La intervención sobre el comportamiento de fumar requiere la partici-
pación activa de los clientes desde el primer momento. Se debería
fomentar esta participación tanto en los niveles formales (horarios,
lugares,...), como en los procesuales (toma de decisiones, aceptación de
tareas,...), de forma que la intervención pueda ser verdaderamente útil.
Además, el desarrollo de atribuciones internas en relación con los éxi-
tos que se vayan alcanzando, aumentará la percepción de autodominio
y autoeficacia de los sujetos, lo que a su vez consolidará en mayor
medida los logros terapéuticos.
• En el mismo sentido, parece que la aportación de información en rela-
ción al progreso (por ejemplo mediante el empleo de un analizador de
CO en el aire espirado), puede contribuir al incremento de la motiva-
ción de los fumadores por el tratamiento, a la vez que a la percepción
de autodominio sobre el proceso (López de la Llave y Buceta, 1996).
3.5. Programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta

de fumar
El programa de tratamiento que proponemos puede presentarse al fuma-

dor como un método para aprender a vivir sin fumar, que le capacitará para
dejar de fumar y para mantenerse abstinente, tras adquirir las habilidades
necesarias; además, conviene anticipar cómo, para que el tratamiento tenga
éxito, se requerirá de su participación activa y de su esfuerzo.
En la tabla 10.5 presentamos un esquema de tratamiento que tiene en
cuenta los supuestos mencionados en el apartado anterior, y que desarrolla
la intervención en cuatro fases: a) introducción al tratamiento y estableci-
miento de la línea base de consumo de cigarrillos, b) descomposición del hábi-
to de fumar mediante el debilitamiento de los vínculos E-R-C, y entrena-
miento de los fumadores en habilidades de afrontamiento diversas, c) pruebas
de cesación y abstinencia y d) mantenimiento de la abstinencia.
Tabla 10.5. Descripción de las fases, objetivos y actividades del tratamiento.
FASE OBJETIVOS ACTIVIDADES

• Explicación de los objetivos
de la intervención
• Descripción del nivel de
exigencia del programa
• Explicación al cliente de su
papel activo
1.a FASE: • Presentación del programa • Explicación básica de los

Introducción y • Ajuste de expectativas mecanismos que mantienen
recogida de • Establecimiento de la línea la conducta de fumar
información base de consumo (antecedentes-conducta-
consecuencias)
• Adiestramiento en uso de los

autorregistros
• Elaboración de listas de
ventajas e inconvenientes
de dejar de fumar
• Registro y gráfico de la con-

'- - "- ~ z~ ducta de fumar
• Ejercicios de control de los
estímulos
• Ejercicios de prevención de la
2.a FASE: • Análisis funcional de la respuesta
Descomposición conducta de fumar
nducta del hábito de • Debilitamiento de los • Entrenamiento en habilidades
fumar mediante vínculos estímulo-conducta- sociales
el debilitamiento consecuencia
• Actividades para reducir el
de los vínculos • Entrenamiento y adquisición
fuma- carácter reforzante de la
E-R-Cy de habilidades de
á para conducta de fumar (retraso de
entrenamiento afrontamiento
dades la conducta, ensayos de
en habilidades • Mantenimiento de la retención del humo, cepillado
tenga de afrontamiento motivación por el de dientes con pasta dental
diversas tratamiento antes y después de fumar, etc.)
ne en • Entrenamiento en relajación
trolla
• Detección y discusión de pen-
:>leci- samientos y creencias relevan-
hábi- tes
rena-
lebas
(Continúa)
Tabla 10.5. (Continuación) camente los

los anteced
FASE OBJETIVOS ACTIVIDADES del papel ai
• Negociación del momento y zación de I
duración de los períodos de el nivel de
prueba
Conayj
• Prevención de dificultades y
con el fin d
ensayo de estrategias para
3. a FASE: • Realización de períodos de controlarlas los factores
Pruebas de abstinencia placer perc
cesación y • Inicio de la abstinencia conti- • Análisis de las dificultades
abstinencia nuada encontradas durante los perí- Al final
odos de abstinencia y búsque- al cliente i:
da de soluciones ma cita, lie
• Refuerzo de logros consegui- suma un d
dos durante los períodos de se encuenl
abstinencia compañía
• Anticipación de situaciones
Para que e
de riesgo con mayor probabi- explicar al
lidad de fumar lizar corrt
registrado
• Ensayo de estrategias para
4.a FASE: • Mantenerse sin fumar y fases.
controlar las situaciones de
Mantenimiento • Evitar la cronificación de las
alto riesgo En ten
de la abstinencia posibles recaídas
• Anticipación de consecuente manera
cias de vivir sin fumar nadas máí
• Aplicación de las habilidades se toma ui
aprendidas previamente una lista c
como «tai
con famili
vivir sin f
las dificul
3.5.1. Primera fase del tratamiento sumo de c
más, con <
Durante la primera fase se lleva a cabo la introducción de los fumadores se el nive
al programa y la primera recogida de datos (para el establecimiento de la línea ventajas e
base de consumo de cigarrillos); de un modo orientativo puede anticiparse autorregii
que esta fase se desarrolla a lo largo de las dos primeras sesiones, pero con- inconven
viene ser flexible y adaptarse a las condiciones particulares de cada cliente.
Durante este tiempo se fijan los siguientes objetivos: a) presentar el pro-
grama de tratamiento al cliente (o clientes), b) describir los fundamentos del 3.5.2. Sí
programa, así como el grado de exigencia y esfuerzo que se requerirá para
llevar a cabo el plan de tratamiento y c) establecer la línea base del compor- Duraj
tamiento de fumar. Entre las actividades a realizar están las siguientes: a) ofre- fumar m*
cer una explicación de los objetivos del programa de intervención, así como cuencias
del nivel de exigencia al que va a estar expuesto el fumador, b) explicar bási- das con 1
camente los mecanismos que mantienen los hábitos, es decir, la relación entre
--TE5 los antecedentes, la conducta y las consecuencias, c) destacar la importancia
del papel activo del cliente en el proceso, d) adiestrar al fumador en la utili-
zación de los autorregistros y e) medir, registrar e informar al fumador sobre
per el nivel de CO en el aire espirado.
Con ayuda de los autorregistros se establece la frecuencia con que se fuma,
con el fin de describir topográficamente el comportamiento y de esclarecer
•regias para
los factores que conforman las situaciones antecedentes, así como el grado de
:::::u::a ; - ;
placer percibido como resultado de consumo de cada cigarrillo.
inte los perí- Al final de la primera sesión, y durante todo el tratamiento, se entregan
ia y búsque- al cliente impresos para toda la semana, pidiéndosele que, hasta la próxi-
ma cita, lleve un ejemplar en su paquete de tabaco y que, cada vez que con-
P consegui- suma un cigarrillo, lo refleje en la hoja indicando: la hora, el lugar en el que
:>eríodos de se encuentra, la actividad que está realizando, la presencia o ausencia de
compañía, y el grado de placer que le proporciona fumar ese cigarrillo.
situaciones Para que esta actividad pueda ser llevada a cabo correctamente, conviene
or probabi- explicar al cliente, con precisión, lo que debe hacer, y la importancia de rea-
lizar correctamente estos registros, teniendo en cuenta que de los datos
egias para registrados dependerán las actividades a realizar en las siguientes sesiones
aciones de y fases.
En términos operativos, durante esta fase se puede proceder de la siguien-
onsecuen- te manera: durante la primera reunión se ofrecen las explicaciones mencio-
nar
nadas más arriba y se realizan ensayos de cómo rellenar los registros; además
abüidades se toma una medida de CO en el aire espirado, y se pide al cliente que haga
lente
una lista de las ventajas e inconvenientes de vivir sin fumar; se puede asignar
como «tarea para la semana» que cumplimente los registros y que comente
con familiares y conocidos que se halla realizando un curso para aprender a
vivir sin fumar. Durante la segunda reunión se resuelven, cuando las haya,
las dificultades en el cumplimiento de las tareas, se realizan gráficos de con-
sumo de cigarrillos y se jerarquizan las distintas situaciones de consumo; ade-
amadores más, con el fin de proporcionar información sobre el progreso, puede medir-
ie la línea se el nivel de CO en el aire espirado; así mismo, se comentan las listas de
iticiparse ventajas e inconvenientes. Al final de la sesión se asignan las tareas para casa:
:>ero con- autorregistro del consumo y comentar con los familiares la lista de ventajas e
cliente. inconvenientes de dejar de fumar.
ir el pro-
sntos del 3.5.2. Segunda fase: Descomposición del hábito de fumar
rirá para
compor- Durante esta fase se tiene como objetivo la descomposición del hábito de
¡: a) ofre- fumar mediante el debilitamiento de los vínculos estímulo-conducta-conse-
isí como cuencias; también se debe buscar la modificación de cogniciones relaciona-
car bási- das con la conducta de fumar y, además, se inicia el entrenamiento del fuma-
dor en habilidades relevantes que pudieran serle útiles ahora o más adelan- b) Estrategias p
te. Con estos objetivos pueden emplearse distintas estrategias que contribu-
yan, primero, al análisis funcional de la conducta y, posteriormente, al trata- • Control de
miento de ésta. ducta de
sentesla
durante 1
a) Análisis funcional las siguie
• En
Mediante la información de los autorregistros, más la que aporta el fuma- en
dor durante las sesiones, se lleva a cabo el análisis funcional de la conducta SUÍ
de fumar, en el que deben considerarse los siguientes aspectos: da
• Estímulos antecedentes: con la información de los autorregistros se • En
identifican los estímulos antecedentes (lugares, actividades, personas al
presentes, etc.) en cuya presencia se produce con mayor frecuencia la m<
conducta de fumar, y se elabora una jerarquía de estímulos que, poste- mi
riormente, será utilizada para la aplicación de la técnica de control del Ot!
estímulo. CO
• Consecuencias gratificantes: se obtiene información sobre el grado de de

placer que proporciona cada cigarrillo, estableciéndose cuáles son los va
cigarrillos que producen un mayor grado de placer al cliente. lis
• Relación estímulo-conducta-consecuencias gratificantes: mediante la • Reduccic

información de los apartados anteriores, se establece qué estímulos litar la i
antecedentes se encuentran asociados a los cigarrillos más gratifican- cantes,
tes. resultan
siguien
• Cogniciones relevantes: por medio de la información reflejada en las
listas de ventajas e inconvenientes de fumar, así como por los comen- •I
tarios que vayan surgiendo durante las sesiones, se identifican las cog- d
niciones relevantes del fumador sobre el consumo de tabaco («fumar no • C
es tan peligroso»; «fumar es como una enfermedad de la que uno no se puede c
curar nunca»; «necesito fumar») y, sobre su propia capacidad y sus difi- c
cultades para dejar de fumar («fumar es un vicio que se puede dejar cuan- c
do uno quiera; yo no tengo fuerza de voluntad»).
• I
• Déficits y recursos existentes: también es conveniente obtener infor- €
mación sobre déficits conductuales (e.g. dificultades para rechazar ofre-
cimientos de cigarrillos, para afrontar situaciones de presión, para con-
centrarse, para emplear el tiempo de ocio en actividades gratificantes, Preven
etc.), y sociales (e.g. falta de apoyo en el medio social para dejar el taba- respue
co); así como investigar las habilidades del repertorio conductual del es con
sujeto que pudieran resultar útiles para afrontar determinadas situa- nos ej<
ciones desde la posición de no fumador (e.g. el interés por la práctica
deportiva u otro tipo de aficiones); por último, es conveniente tener en
cuenta los posibles apoyos familiares y sociales con que cuenta el cliente.
b) Estrategias para el debilitamiento del vínculo estímulo-conducta-consecuencias
• Control del estímulo. Consiste en no emitir, de manera voluntaria, la con-

ducta de fumar en situaciones en las que el conjunto de estímulos pre-
sentes la elicitaría, llevando a cabo otras conductas alternativas. Así,
durante los períodos intersesiones se pide a los fumadores que realicen
las siguientes actividades:
• En el primer período intersesiones se les puede pedir no fumar
en el lugar en el que, de acuerdo con los autorregistros previos,
suelen fumar el mayor número de cigarrillos (e.g. en determina-
da habitación de la casa, en el coche...).
• En el siguiente período la restricción se puede ampliar, además,
al segundo lugar en frecuencia de consumo, y así progresiva-
mente pueden ir anotándose las situaciones en las que está per-
mitido fumar. Esta restricción de estímulos se aplica también a
otros elementos de los que componen los antecedentes, tales
como la actividad que se realiza mientras se fuma, la compañía
de determinadas personas...., establecidos en función de su rele-
nales son los vancia en cada caso individual, determinándose ésta por el aná-
lisis funcional realizado.
mediante la • Reducción del carácter reforzante de la conducta de fumar. Con el fin de debi-
té estímulos litar la relación entre la conducta de fumar y sus consecuencias gratifi-
is gratifican- cantes, se pueden seleccionar las situaciones en las que los cigarrillos
resultan más placenteros y pedir que se realicen ejercicios como los
éjada en las siguientes:
• los comen- • Retrasar la conducta de fumar el cigarrillo, durante un período
ican las cog- de tiempo determinado, en las situaciones preestablecidas.
o («fumar no
> no se puede • Cepillarse los dientes, utilizando pasta dental, después de haber
i y sus difi- consumido determinados cigarrillos, generalmente los más pla-
pdejar cuan- centeros. Mediante este procedimiento se pretende reducir el
carácter reforzante de la presencia del sabor del tabaco en la boca.
• Retirar los ceniceros de su casa y guardar sólo uno en algún lugar
escondido donde tenga que ir a buscarlo cuando quiera fumar,
• para con- aumentando así el coste de la respuesta.
ati ficantes, • Prevención de la respuesta. Las técnicas encaminadas a la prevención de
?jar el taba- respuestas se realizan durante las sesiones en la consulta, pero también
luctual del es conveniente que sean ejercitadas en los períodos intersesiones; algu-
idas sitúa- nos ejercicios de los que pueden llevarse a cabo son:
la práctica
te tener en • Comenzar la sesión poniendo a la vista del cliente un paquete de
a el cliente. cigarrillos, expuesto de una manera sugerente para él. Se trata de
reproducir un estímulo relacionado con el comportamiento de d) Estratá

fumar, pero sin permitirle tomar un cigarrillo para fumarlo. favorecí
• Encender algunos cigarrillos durante la sesión, y dejar que se con- Con el <
suman en los ceniceros o entre los dedos del propio paciente. tamiento ai
• Entrenamiento en respuestas alternativas. Para fomentar la aparición de momento c
conductas alternativas a la de fumar pueden realizarse actividades se les pued
como las siguientes: des sociale
• Proponer al cliente que inmediatamente después de la comida se • Entn

levante de la mesa y recoja y friegue la vajilla. dos.
dad,
• Durante las sesiones en la consulta se pueden realizar ejercicios chia
de rechazo de ofrecimientos de cigarrillos, y pedir que se practi- pers
que esta conducta en los períodos intersesiones. 198í
pon
que
c) Estrategias para la modificación de cogniciones relacionadas con la conducta defumar enti
mié
• Reestructuración cognitiva. Con esta actividad se pretende entrenar a los Rod
fumadores, por un lado, para que tomen conciencia de su diálogo inter-
no en el momento en que se dispongan a fumar un cigarrillo, y por otro, • Enh
para que modifiquen sus pensamientos automáticos y sus verbaliza- pue
ciones internas en las situaciones en las que han acordado no fumar. asa
Por ejemplo, los clientes pueden ser entrenados en aprender a cambiar esta
proposiciones tales como «tengo que dejar de fumar», por una proposi- cuy
ción cuya consecuencia sea la misma, mantenerse sin fumar, pero for- aso
mulada en términos racionales y positivos, tal como: «me conviene no cit<
fumar este cigarrillo ya que he decidido vivir sin fumar, por las razones que sist
escribí en mi lista de ventajas e inconvenientes; esto mejorará mi salud y mi red
calidad de vida». Se puede pedir a los clientes que utilicen pensamientos du<
similares a estos en los momentos anteriores a las situaciones identifi- po:
cadas por el análisis funcional como de alto riesgo (tales como entrar
en un bar, antes de comer...). Un aspecto importante de este procedi- Todof
miento es incluir en la cognición elementos que provean una conse- peuta, pt
cuencia agradable («ahorraré dinero, mi esposo/a se sentirá orgulloso/a de intersesü
mí, mis hijos tendrán como modelo un padre/madre que demuestra valorar su tes comp
salud»), de forma que se elimine, en la medida de lo posible, la ansie-
dad que conlleva una autoinstrucción de prohibición.
e) Estra
• Entrenamiento en autoinstrucciones. Se puede pedir a los clientes que
«preparen» con anterioridad, en su imaginación, las situaciones de más Con<
riesgo en las que hayan decidido abstenerse, analizando paso a paso
vados p<
todas las previsibles eventualidades; de esta forma, cuando tenga lugar
lizarse a<
la situación preparada, dispondrán de una «guía para la acción» que
facilitará su actuación. ello puet
3NDLCTAS DE RIESGO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 503
iportamiento de d) Estrategias para el aprendizaje de habilidades de afrontamiento que pueden

ira fumarlo. favorecer no fumar
dejar que se con- Con el objetivo de que los fumadores dispongan de habilidades de afron-
pio paciente. tamiento ante situaciones y síntomas que, previsiblemente, aparecerán en el
' la aparición de momento de la cesación total, y durante su mantenimiento como abstinentes,
rse actividades se les puede adiestrar en el uso de técnicas como la relajación y las habilida-
des sociales.
de la comida se • Entrenamiento en relajación. Entre los síntomas frecuentemente asocia-
dos al síndrome de abstinencia de la nicotina se encuentran la ansie-
dad, la irritabilidad y la dificultad para concentrarse (American Psy-
ilizar ejercicios
r que se pracri- chiatric Association, 1994); también se ha descrito cómo algunas
personas fuman como estrategia de afrontamiento del estrés (VVillis,
1986; Gilbert y Spielberger, 1987); con el fin de que los fumadores dis-
pongan de una estrategia para afrontar estos síntomas, en el caso de
rnducta defumar que se produzcan tras cesar en el consumo de cigarrillos, se les puede
entrenar en relajación muscular progresiva, utilizando un procedi-
• entrenar a los miento de bajo coste inicial, en la línea sugerida por Buceta, Bueno,
: diálogo inter- Rodríguez-Mayo, Amigo y Vázquez (1989).
no, y por otro, • Entrenamiento en habilidades sociales. En el programa para dejar de fumar
sus verbaliza- pueden introducirse elementos encaminados a facilitar las conductas
»do no fumar, asertivas, con el fin de mantener la abstinencia ante presiones sociales;
der a cambiar estas estrategias deben aplicarse especialmente en el caso de clientes de
una proposi- cuyo análisis funcional se infiera que el comportamiento de fumar está
t a r , pero for- asociado a situaciones interpersonales, y cuando se detecte algún défi-
te conviene no cit del fumador en esta área. El entrenamiento específico puede con-
íS razones que
sistir en la realización de ejercicios de rol playing en los que el paciente
mi salud y mi
reciba ofertas y tenga que rechazarlas, teniendo en cuenta que su con-
>ensamientos
ducta debe alcanzar, además, la meta de conseguir un estado afectivo
snes identifi-
positivo en la persona que le ofrece el cigarrillo.
como entrar
?ste procedi- Todos estos ejercicios, además de ser realizados en las sesiones con el tera-
i una conse- peuta, pueden encomendarse como tareas para ser realizadas en los períodos
wgulloso/a de intersesiones, siendo un aspecto relevante en su aplicación el que los pacien-
tra valorar su tes comprendan los razonamientos que justifican su uso.
?le, la ansie-
:lientes que e) Estrategias para el mantenimiento de la motivación por el tratamiento

:>nes de más
paso a paso Con el objetivo de que los fumadores se mantengan suficientemente moti-
tenga lugar vados por el tratamiento y evitar que abandonen la intervención, deben rea-
icción» que lizarse actividades encaminadas a favorecer su interés por el programa; para
ello pueden emplearse, entre otras, estrategias como las siguientes:
• Información sobre el CO en el aire espirado. Se trata de ofrecer a los fuma- durante las
dores información sobre el contenido de CO en el aire espirado, toman- sobre la con
do muestras en cada sesión, y llevando un registro de esta variable para cante como
que el cliente pueda observar las variaciones. Para ello puede emple- anterior; du
arse un analizador de CO como el Micro Smokerlyzer, que es muy senci- lización de
llo de manejo y suficientemente sensible a las variaciones que se vayan La decií
produciendo de semana en semana. que se d e d
• Gráficos del consumo diario. Con la misma finalidad, puede llevarse un clave de la
registro semanal, en forma de gráfico de consumo diario de cigarrillos. su conduct
Sin embargo, el empleo de esta técnica requiere una atención especial cazmente e
debido a que, de acuerdo con los objetivos del tratamiento en esta fase, peuta consi
aunque se busca la reducción del consumo, éste debe producirse como su decisión
consecuencia de la apropiada descomposición del hábito y no como trata única
resultado del esfuerzo personal en reducir el consumo, de forma que bar cómo s<
puede darse el caso de alguna semana en que esta reducción no se pro- persona, ce
duzca; por todo ello, debe quedar bien claro para el fumador que esta fumar.
eventualidad no es contraria a la marcha del tratamiento y que una Durant
línea descendente en el gráfico no siempre es la garantía de que el pro- lugar, disc
ceso está siendo correcto. empezar (
• Anticipación de las ventajas de dejar defamar. La realización de la lista de nar su dui
ventajas e inconvenientes de dejar de fumar, y la discusión de los items fijando la
de esta lista en las sesiones con el terapeuta y en los períodos interse- prueba.
siones con familiares, amigos y compañeros, puede favorecer el interés Cuand
por dejar de fumar y la motivación por el tratamiento. un períod
• Contratos de contingencias. Los contratos de contingencias entre cliente ce el probl
y terapeuta se han empleado frecuentemente como estrategia terapéu- ción o pre
tica (en algunos casos única) en los programas para dejar de fumar; en rol playing
el programa que nos ocupa, la realización de este tipo de contratos Una v<
puede resultar útil, en algunos casos, como elemento facilitador de la debe refoi
adherencia al programa y como factor motivador para la realización de dos, cada
las actividades del tratamiento.
En resumen, durante esta fase del tratamiento se trata de que los fuma-
dores, además de no abandonar la terapia y de mantener su motivación a 3.5.4. Ci
niveles adecuados, aprendan todas aquellas habilidades que resulten nece-
sarias en cada caso particular, sin aplicar un paquete terapéutico general a Una v
todos los clientes. cación de
insistir a 1
de fumar
3.5.3. Tercera fase: Pruebas de cesación y abstinencia nencia, ai
abstinenc
La tercera fase se inicia cuando, de los datos obtenidos mediante los auto- tarlos (ali
rregistros diarios, y a través de los informes y manifestaciones del cliente señalar la
durante las sesiones, se determina que éste ya ha adquirido un cierto control

sobre la conducta de fumar, la cual ha empezado a dejar de ser tan gratifi-
cante como lo era antes de haber realizado los ejercicios descritos en la fase
anterior; durante esta fase de la intervención se propone a los sujetos la rea-
lización de ensayos de «cesación a prueba» y de abstinencia.
La decisión de efectuar la prueba, así como su duración, son cuestiones
que se deciden de una forma compartida entre el cliente y el terapeuta. La
clave de la decisión está en que el cliente tenga la sensación de control sobre
su conducta, de que se considere preparado y capaz de desenvolverse efi-
cazmente en la nueva situación de abstinencia; por ello, el trabajo del tera-
peuta consiste, unas veces en impulsar, y otras en frenar, a los pacientes, en
su decisión de realizar la prueba. Otro aspecto importante es resaltar que se
trata únicamente de una prueba que se realiza con el propósito de compro-
bar cómo se afrontan las dificultades a las que en un principio se enfrenta una
persona, con una dilatada historia de fumador, cuando comienza a vivir sin
fumar.
Durante esta fase puede precederse de la siguiente manera: en primer
lugar, discutir la viabilidad de la prueba y escoger el mejor momento para
empezar (fin de semana o inicio de la semana laboral); después, determi-
i - nar su duración (entre 24 horas y 3 días, nunca más en la primera prueba),
fijando la fecha de la próxima reunión para que coincida con el fin de la
prueba.
Cuando se encuentran problemas en conseguir realizar exitosamente
un período de prueba, se deben analizar las condiciones en que se produ-
ce el problema, y se deben proponer soluciones tales como: evitar esa situa-
ción o prepararse para afrontarla, en imaginación o haciendo ensayos de
rol playing.
mtratos
Una vez conseguido el éxito (en la primera o en una prueba posterior), se
or de la
debe reforzar al fumador por su logro, y proceder a implantar nuevos perío-
tdónde
dos, cada vez más dilatados, hasta llegar a 7 días seguidos sin fumar.
s fuma-
ación a 3.5.4. Cuarta fase: Mantenimiento de la abstinencia
n nece-
•neral a Una vez que se produce la cesación total, el objetivo es evitar la cronifí-
cación de las posibles recaídas. Para ello, un aspecto importante consiste en
insistir a los clientes sobre las consecuencias que tiene el cese de la conducta
de fumar. Así, se debe informar sobre la posibilidad de síntomas de absti-
nencia, asegurándonos de que el cliente conoce los síntomas del síndrome de
abstinencia de la nicotina, su duración, así como las estrategias para afron-
s auto- tarlos (alimentación, ejercicio, actividades relajantes...). Igualmente, se deben
cliente señalar las consecuencias positivas, a corto y a largo plazo, para la capacidad
respiratoria y los sentidos del gusto y del olfato. Con esta información se 3.6.1. Eficac
busca que los clientes presten atención y observen los cambios positivos, cons-
tatando así, cómo van apareciendo las ventajas que habían anticipado en su Hoy se cu
lista de ventajas e inconvenientes. de estudiar la
dejar de fum;
Por otra parte, es conveniente comentar la posibilidad de que se produz- tein et al. (197
can aumentos de peso (Hall, Ginsberg y Jones, 1986). Aunque la frecuencia zando cuatro
con que aparecen estos aumentos de peso en sujetos que dejan de fumar no tamiento: 1) í
pasa del 25%, es importante tener en cuenta esta posibilidad. A pesar de que solamente, 3)
el sobrepaso también es un factor de riesgo de problemas de salud, en estos de seguimien
momentos se debe restar importancia a esta eventualidad, concluyendo que sin que apare
el objetivo ahora es aprender a vivir sin fumar y que mantener el peso apro- aversivo; tan
piado podrá ser un objetivo para el futuro («si tú has aprendido a vivir sin fumar, rio, como e l :
podrás fácilmente perder peso cuando sea conveniente»). ambos. Com<
boradores, ce
Finalmente, se debe comentar la posible aparición de pensamientos que
do, habiénde
inviten a fumar, y que resten importancia a las consecuencias negativas que
obtenidos al
tiene esta conducta («el señor X tiene 90 años, siempre ha fumado y mira qué bien wartz (1987
está»). Debe buscarse que estos pensamientos sean reestructurados y cam- cia en 12 estt
biados por pensamientos racionales y acordes con el objetivo. el 6% y el 40
Después de esta fase, y aunque ya no se fijen más reuniones con el clien- binación cor
te, puede resultar muy beneficioso para el mantenimiento de la abstinencia 8% y un 67°
que se realice un seguimiento a través de contactos telefónicos periódicos, en 7% y el 52%
los que se resuelvan posibles dudas, se anticipen situaciones de riesgo y se 5 de estos úl
refuerce al cliente por mantenerse abstinente. En cuan
Becoña y Q
tos que fuei
3.6. Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar nes de trata
na y alquitr
Cuando se trata de evaluar la eficacia de las intervenciones para dejar retención d
de fumar se han venido empleando diversas estrategias (Schwartz, 1987); del último c
así, en unos casos se ha tomado, como medida de la eficacia, el porcentaje elemento ti
de sujetos que dejan de fumar tras la intervención, pero sin tener en cuen- retención d
ta el período de tiempo durante el cual los sujetos se han mantenido absti- ydelll.Hc
nentes; en otros casos sí se han realizado seguimientos, más o menos largos cia del 30°
(desde un mes hasta varios años), observando también el porcentaje de suje- humo se a
tos que se mantienen sin fumar; en otras ocasiones ha sido el número de nuevo la ex
cigarrillos fumados, antes y después del tratamiento, la variable observada; tegias denl
por fin, en algún otro caso, se ha tomado como medida de eficacia del tra-
tamiento el intervalo de tiempo que los sujetos se han mantenido abstinen- Schwai
tes (e.g. López de la Llave, Buceta y Pérez- Llantada, 1998). Aunque cada evaluaron
una de estas estrategias de evaluación puede ser justificada, la diversidad de 23 ensa
de criterios dificulta, en algunos casos, las comparaciones entre los dife- se situaba
rentes estudios. miento (vé
3.6.3. Eficacia de las técnicas psicológicas
Hoy se cuentan por decenas las investigaciones llevadas a cabo con el fin
de estudiar la eficacia de las diferentes técnicas y estrategias específicas para
dejar de fumar; así, por ejemplo, en un estudio llevado a cabo por Lichtens-
tein et al. (1973), se comprobó la eficacia de la técnica de fumar rápido, utili-
zando cuatro grupos de sujetos sometidos a las siguientes condiciones de tra-
tamiento: 1) aire caliente de tabaco y fumar rápido, 2) aire caliente de tabaco
solamente, 3) fumar rápido solamente y 4) atención placebo. A los seis meses
— ^*T- . de seguimiento, los resultados indicaron que el 60% de los sujetos no fumaba,
sin que aparecieran diferencias entre los tres grupos que recibieron tratamiento
aversivo; tan eficaz fue la utilización de la técnica de fumar rápido en solita-
rio, como el aparato de aire caliente de humo de tabaco o la combinación de
ambos. Como consecuencia de estos resultados, tanto Lichtenstein y sus cola-
_ boradores, como otros autores, han venido utilizando la técnica de fumar rápi-
c:<- -
do, habiéndose realizado un gran número de estudios con ella. Los resultados
: obtenidos al aplicar la técnica de fumar rápido, según la evaluación de Sch-
wartz (1987), indican una eficacia que varía entre el 7% y el 62% de abstinen-
cia en 12 estudios con seguimientos de seis meses, y tasas de cesación de entre
el 6% y el 40% en 6 estudios que realizaron seguimiento de un año. En com-
binación con otros procedimientos, la eficacia de esta técnica se sitúa entre un
8% y un 67% en los 21 estudios con un seguimiento de seis meses, y entre el
7% y el 52% en los 10 estudios con un año de seguimiento, encontrándose, en
5 de estos últimos estudios un porcentaje de abstinencia de más del 33%.
En cuanto a la técnica de retención del humo, en un estudio realizado por
Becoña y Gómez-Duran (1993) se llevó a cabo una intervención con 105 suje-
tos que fueron distribuidos en cuatro grupos y asignados a cuatro condicio-
nes de tratamiento diferentes: 1) reducción gradual de la ingestión de nicoti-
:fí:
na y alquitrán, 2) reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán más
retención del humo, 3) reducción gradual más retención del humo después
del último cambio de marca de cigarrillos y 4) retención del humo como único
elemento terapéutico. El grupo que recibió únicamente el tratamiento de
retención del humo, obtuvo una tasa de abstinencia del 33% a los seis meses
y del 11.11% al año de seguimiento, claramente inferior a la tasa de abstinen-
cia del 30% a los doce meses, obtenida cuando la técnica de retención del
humo se aplicó junto a la de reducción gradual, lo que parece sugerir de
nuevo la conveniencia de incluir esta técnica en combinación con otras estra-
tegias dentro de los programas de intervención.
Schwartz (1987) presenta la revisión de los resultados de 13 estudios que

evaluaron la eficacia de la reducción gradual; en estos estudios (con un total
de 23 ensayos) se encontraron resultados variables; las tasas de abstinencia
se situaban entre el 7% y el 46%, en los tratamientos con un año de segui-
miento (véase tabla 10.6). En el estudio, ya mencionado, de Becoña y Gómez-
Tabla 10.6. Principales resultados de las 138 intervenciones para dejar de fumar 1990; Lichten
revisadas por Schzvartz (1987), con seguimientos realizados a los 12 meses. dios realizadc
tendido conti
%de tes que difei
Rango de
N.°de Mediana estudios con encontrado d
eficacia
Métodos de tratamiento estudios
(% de
del % de resultados cífica de una
revisados abstinencia de eficacia
abstinencia) Dentro d<
> 33%
cas aversivaí
Intervenciones médicas en y Trentadue
16 11-73 43 63
pacientes cardíacos
media de coi
Programas multicomponente 17 6-76 40 65 el tratamient
Saciación* 12 18-63 34 58 que recuper
Intervenciones médicas en
25-76 31
sesiones de
6 50
pacientes pulmonares que fueron s
Fumar rápido y otros procedimientos 10 7-52 30 50 autorregistrí
Chicle nicotina y Modificación de mulos, técni
11 12-49 29 36
Conducta pensa por n<
Contratos de contingencias* 4 10-38 27 25 tamiento d
Reducción de nicotina* 16 7-46 25 44 programa o
Procedimientos educativos 12 15-55 25 25 sujetos distr
Fumar rápido 6 6-40 21 17
ción más la
Autoayuda 7 12-33 18 14 Las tasa
Chicle de nicotina 9 8-38 11 11 para el gruj
Advertencia o consejo médico 12 3-13 6 0 ca de fumar
saciación y
* Estos métodos se presentan asociados generalmente a otras técnicas, por lo que evaluar su eficacia
resulta problemático. Fuente: Schwartz (1987). sujetos de 1.
nica de rurr
rápido esta
Duran (1993), en el que se comparó la eficacia de la técnica de reducción gra- tamiento, I
dual de la ingesta de nicotina y alquitrán con la de retener el humo, utilizan- Por su
do ambas estrategias solas o combinadas, se obtuvieron mejores resultados sujetos, coi
cuando a los sujetos se les aplicaban las técnicas solas: el 45.83% de absti- 17.8 cigarr
nencia en el grupo de reducción gradual y el 27.27% en el de retención del como estra
humo. Los grupos que recibieron una combinación de ambas técnicas sólo depósito d
alcanzaron el 20% de abstinencia al año de seguimiento, lo que parece razo- programa <
nable si consideramos que, probablemente, se trata de técnicas cuyos proce- nencia u n
dimientos de aplicación podrían interferir entre sí. grama fuei
de abando
trato de coi
3.6.2. Eficacia de los programas multicomponente tinencia al
Tambií
Los mejores resultados obtenidos en el tratamiento para dejar de fumar
corresponden a los programas multicomponente (Schwartz, 1987; Becoña, yen técnic
1990; Lichtenstein y Glasgow, 1992; Shiffman, 1993). La mayoría de los estu-

dios realizados sobre la eficacia de los programas multicomponente han pre-
tendido contrastar un determinado paquete de tratamiento con otros paque-
tes que diferían tan sólo en algún elemento concreto, sin que se hayan
encontrado diferencias significativas que hubieran apoyado la eficacia espe-
cífica de una determinada estrategia (Lichtenstein y Glasgow, 1992).
Dentro del conjunto de investigaciones en las que se han utilizado técni-
cas aversivas como elementos de programas multicomponente, Best, Owen
y Trentadue (1978) realizaron un estudio en el que participaron 60 sujetos; la
media de consumo en la línea base era de 27.6 cigarrillos al día, y al iniciarse
el tratamiento se pidió a los sujetos que efectuaran un depósito de 25 dólares,
que recuperarían en el seguimiento. El tratamiento duró cuatro días, con
sesiones de una hora de duración al día. El programa multicomponente al
que fueron sometidos todos los participantes incluía las siguientes técnicas:
autorregistros, ensayo conductual, contratos de contingencias, control de estí-
mulos, técnicas de apoyo social, respiración profunda, relajación y recom-
pensa por no fumar. Además, se dividió a los sujetos en tres grupos cuyo tra-
tamiento difería en la aplicación de otras técnicas específicas junto al
programa común; estos grupos de tratamiento estuvieron formados por 10
sujetos distribuidos en las condiciones: 1) saciación, 2) fumar rápido y 3) sacia-
ción más la técnica de fumar rápido.
Las tasas de abstinencia alcanzadas al final del tratamiento fueron del 75%
para el grupo sometido a saciación, del 50% para el que se le aplicó la técni-
ca de fumar rápido y del 75% para los sujetos tratados con la combinación de
saciación y fumar rápido. En el seguimiento, a los seis meses, el 40% de los
sujetos de la condición saciación, el 55% de los sujetos que practicaron la téc-
nica de fumar rápido y el 45% de los de la combinación de saciación y fumar
rápido estaban abstinentes. Del grupo total de sujetos, el 67% al final del tra-
tamiento, y el 47% a los seis meses, permanecían sin fumar.
Por su parte, Cáceres (1979) aplicó u n programa multicomponente a 5
sujetos, con una media de edad de 32 años y un consumo en la línea base de
17.8 cigarrillos/día. El tratamiento se realizó a lo largo de siete sesiones, y,
como estrategia motivacional, se pidió a los participantes que efectuaran un
depósito de 20.000 pesetas que serían devueltas según permanecieran en el
programa en distintos momentos. Se utilizó como criterio objetivo de absti-
nencia un análisis de nicotina en orina, y las estrategias concretas del pro-
grama fueron: autorregistros, representación gráfica del consumo, fecha fija
de abandono, control de estímulos, relajación, técnica de fumar rápido, con-
trato de contingencias, aversión encubierta y control cognitivo. La tasa de abs-
tinencia al final del tratamiento fue del 60%.
También dentro de este grupo de programas multicomponente que inclu-
yen técnicas aversivas, Becoña y Froján (1988) compararon la técnica de rete-
ner el humo con un programa multicomponente para dejar de fumar. El tra- ción de las mi
tamiento mediante el programa multicomponente constaba de nueve sesio- en habilidad*
nes, de sesenta minutos de duración. Los elementos que incluía este progra- de expectativ
ma fueron: entrenamiento en autocontrol, realización de autorregistros, tratos cond\
práctica de la técnica de fumar rápido, retener el humo, reducción gradual de nencia se en
nicotina y alquitrán, empleo de contratos conductuales y de coste de res- resultados r
puesta, entrenamiento en relajación progresiva, entrenamiento en solución estaban abs
de problemas y programas de ataque al aburrimiento. Los sujetos pudieron de abstinen
optar, inicialmente, por el tratamiento con técnicas de autocontrol o con téc- raron por s<
nicas aversivas. Participaron 10 mujeres, con una media de edad de 22.7 años, cera consig
y que fumaban una media de 18.1 cigarrillos al día antes del tratamiento. La miento, pe
tasa de abstinencia obtenida al final del programa fue del 30%, claramente Curiosamei
inferior al 90% conseguido por el grupo sometido a la técnica de retener el fue el que c
humo. A los seis meses y al año de seguimiento, las tasas de abstinencia del pasando di
grupo tratado con el programa multicomponente seguían siendo desfavora- mientos.
bles, pero el número de recaídas fue sensiblemente inferior, lo que parece indi- Con el I
car que la variedad de técnicas del programa multicomponente, y la posibi- vención de
lidad de elegir entre ellas, puede, quizá, contribuir a una dispersión excesiva que partid
del trabajo terapéutico durante la fase de tratamiento en la que el objetivo es edad de 4:
dejar de fumar, pero, así mismo, puede aportar más soluciones útiles para, sesiones d<
posteriormente, conseguir el mantenimiento de la abstinencia. sesión, qu<
fueron las
La combinación de técnicas aversivas y procedimientos de autocontrol
para tener
parece resultar muy útil para el tratamiento de los fumadores. Los procedi-
de relajad
mientos aversivos se han mostrado eficaces para conseguir la abstinencia a
nica de ret
corto plazo, pero su empleo presenta, además de las dificultades ya mencio-
nadas, una limitación inherente cuando se aplican para la extinción de com- tos habíar
portamientos de tan alta ocurrencia como la conducta de fumar. Además, tres siguie
cuando no se ha previsto la disponibilidad de respuestas alternativas por 2) discusi<
parte de los sujetos, los esfuerzos para la cesación en el consumo obtienen un Cada i
éxito tan sólo temporal (Schwartz, 1987), lo que justifica que se complemen- grupos d(
ten con otras técnicas para el mantenimiento posterior de la abstinencia. suales y k
fono. Á le
En ese sentido, el mantenimiento de la abstinencia ha sido un objetivo cen-
pantes m<
tral en numerosas investigaciones. Davis y Glaros (1986) realizaron un estu-
de tiociai
dio en el que utilizaron un programa multicomponente para la prevención
mente, fu
de recaídas; la muestra estaba compuesta inicialmente por 56 sujetos pero sólo
lidades, c
45 completaron la intervención. Las tres condiciones de tratamiento fueron
33.3% p a
las siguientes: 1) programa multicomponente aplicado durante seis semanas,
tir de los
con una sesión semanal de 90 minutos, fijándose en la quinta sesión la fecha vidualizi
de cesación definitiva, 2) programa multicomponente intensificado, que des de ca
incluía discusiones sobre algunas situaciones problema y 3) programa multi- mantenii
componente intensificado más un programa de entrenamiento en habilida-
des cognitivo-conductuales. Esta última condición, que tenía como objetivo Com<
específico la prevención de las posibles recaídas y la minimización de la dura- y alquitr
ción de las mismas, incluía entre sus componentes: entrenamiento específico

en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, desarrollo
de expectativas positivas ante la abstinencia, reestructuración cognitiva y con-
tratos conductuales. Como método objetivo para la evaluación de la absti-
nencia se empleó la medida de monóxido de carbono en el aire espirado. Los
resultados mostraron que al final del tratamiento el 51% de todos los sujetos
estaban abstinentes, y que a los seis meses y al año de seguimiento las tasas
de abstinencia eran del 16% y del 13%, respectivamente. Cuando se conside-
raron por separado las tres condiciones experimentales, la primera y la ter-
cera consiguieron resultados mejores que la segunda al finalizar el trata-
miento, pero peores tasas de mantenimiento a los seis y doce meses.
Curiosamente, el programa teóricamente dirigido a la prevención de recaídas
fue el que contribuyó en menor medida al mantenimiento de la abstinencia,
pasando del 73%, al finalizar el tratamiento, al 7% y el 13% en los segui-
mientos.
Con el objetivo de evaluar el entrenamiento personalizado para la pre-
vención de las recaídas, Stevens y Hollis (1989) realizaron un estudio en el
que participaron 744 sujetos (447 mujeres y 297 varones), con una media de
edad de 45.19 años. El tratamiento fue intensivo durante cuatro días, con
s útiles para, sesiones de dos horas de duración, pidiéndose a los sujetos, ya en la primera
sesión, que dejasen de fumar. Las técnicas utilizadas durante el tratamiento
'autocontrol fueron las siguientes: cambio diario de rutinas, sustitutos de los cigarrillos
Los procedi- para tener en la boca y en las manos, respiración profunda y otros métodos
^"- rienda a de relajación, detención de pensamiento, reestructuración cognitiva y la téc-
mencio- nica de retener el humo. Al finalizar la cuarta sesión de tratamiento, 587 suje-
áón de com- tos habían alcanzado la abstinencia y fueron asignados al azar a una de las
- demás, tres siguientes condiciones de seguimiento: 1) entrenamiento en habilidades,
•nativas por 2) discusión con apoyo social y 3) sin tratamiento.
obtienen un
Cada una de estas condiciones de tratamiento tuvo lugar en pequeños
»mplemen-
grupos de siete sujetos de media por grupo. Los seguimientos fueron men-
inencia.
suales y los contactos con los sujetos se realizaron mediante el correo o el telé-
>bjetivo cen- fono. A los doce meses de seguimiento se evaluó la situación de los partici-
t>n un estu- pantes mediante autoinformes y a través de la medición de concentraciones
prevención de tiocianato en saliva. Las tasas de abstinencia, confirmadas bioquímica-
os pero sólo mente, fueron del 41.3% para los sujetos sometidos al entrenamiento en habi-
?nto fueron lidades, del 34.1% para los que participaron en el grupo de discusión y del
is semanas, 33.3% para los que fueron asignados a la condición de no tratamiento. A par-
ion la fecha tir de los datos de este estudio parece obvia la importancia de la atención indi-
icado, que vidualizada a los fumadores. Cuando el programa se adapta a las necesida-
ama multi- des de cada fumador, parecen más probables la consecución y, sobre todo, el
n habilida- mantenimiento de la abstinencia.
io objetivo Como ya hemos señalado, la reducción gradual de la ingestión de nicotina
de la dura- y alquitrán ha sido el elemento principal en muchos programas multicompo-
nente. Becoña y Gómez-Duran (1993) compararon tres programas multicom- cuatro fase
ponente en los que la reducción gradual, junto a la retención del humo, fue el composicic
principal componente. Los resultados al final del tratamiento mostraron una ra en que h
tasa de abstinencia del 66.66% en el grupo con reducción gradual de ingesta de cia y, por fi
nicotina y alquitrán, del 57.89% en el grupo de reducción gradual y retención el progran
del humo tras el último cambio de marca, del 33.33% en el grupo de reducción miento rea
gradual y retención del humo, del 31.81% en el grupo de retención del humo y nentes.
del 0% en el grupo control. El resultado obtenido por el primer grupo fue sig- Enotrt
nificativamente mejor que el de los restantes. A los doce meses de seguimien- la Llave et
to las tasas de abstinencia fueron del 45.83% en el grupo en el que se empleó los sujeto?
sólo la reducción gradual, del 21.05% en el grupo de reducción más retención
multicom
del humo después del último cambio de marca, del 19.04% para el grupo de
reducción
reducción gradual más la retención del humo, del 27.27% para el grupo
que sólo utilizó la retención del humo y del 6.25% para el grupo control. ción, a los
consumo
sobre el a
pos la red
3.6.3. Algunos datos sobre la eficacia del programa de intervención miento qi
psicológica para la cesación de la conducta de fumar evaluado
espirado)
Cuando el principal integrante del programa multicomponente ha sido la al que pn
reducción del consumo por descomposición del hábito de fumar se han caso, el !
encontrado resultados muy alentadores; así, en un estudio de Buceta y López miento, a
de la Llave (1989) se aplicó un programa de tratamiento para la eliminación ron trata*
del hábito de fumar a treinta y cinco sujetos. El programa, similar al que se cesar el -J
ha propuesto en este capítulo, incluía entre sus componentes el empleo de
autorregistros, el control de estímulos, la prevención de la respuesta y el entre- Enes
namiento en habilidades diversas, como la relajación, las autoinstrucciones, CO en el
las habilidades sociales y otras habilidades de afrontamiento de utilidad en sujetos c
cada caso individual; las principales características del programa, sin embar- cuanto a
go, consistían en el papel activo de los sujetos, en el trabajo sobre sus expec- líos; los i
tativas con respecto al programa y a su exigencia, y en el proceso de reduc- COsep
ción gradual del consumo como resultado de la puesta en práctica de las final del
distintas estrategias, y no como objetivo independiente del programa fruto back), as
del esfuerzo particular de cada sujeto. Básicamente el objetivo de las estrate- de los qi
gias consistía en descomponer el hábito de fumar debilitando los vínculos además
existentes entre estímulos, respuesta y consecuencias, modificando cognicio- do o qu<
nes relevantes y entrenando a los fumadores en técnicas que les sirvieran para bidofees
enfrentarse con éxito, antes y después de la abstinencia, a las situaciones de rrillos a
riesgo relacionadas con la conducta de fumar. Se partía del supuesto de que Fina
la descomposición del hábito, junto con el fortalecimiento de la inmunidad tamient
de los sujetos mediante la mejora de sus recursos, deberían ser responsables la redu*
de los beneficios terapéuticos a corto y a largo plazo. namieri
El tratamiento fue llevado a cabo por diez terapeutas con experiencia clí- deCO,
medidí
nica y entrenados debidamente para aplicar este programa, y se realizó en
cuatro fases, una fase introductoria, una segunda de reducción gradual, des-
composición del hábito y entrenamiento en habilidades diversas, una terce-
ra en que los sujetos realizaban pruebas de cesación e iniciaban la abstinen-
cia y, por fin, una cuarta fase de mantenimiento de la abstinencia. Finalizaron
el programa 26 sujetos, de los que el 84% estaban abstinentes; en el segui-
miento realizado a los seis meses el 53% de los sujetos permanecían absti-
nentes.
En otro estudio más controlado (López de la Llave et al, 1998; López de
la Llave et al, 2000), 42 sujetos recibieron un tratamiento para dejar de fumar;
los sujetos fueron divididos en cuatro grupos y tratados con un programa
multicomponente similar en todos sus elementos excepto en el proceso de
reducción y en si recibían o no feedback de CO. En cuanto al proceso de reduc-
ción, a los sujetos de dos de los grupos se les pedía que fueran reduciendo el
consumo semanalmente mediante unas pautas fijas de reducción (del 10%
sobre el consumo registrado cada semana), mientras que en los otros dos gru-
pos la reducción se buscaba como consecuencia de las actividades del trata-
miento que se encaminaban a la descomposición del hábito; los resultados,
evaluados mediante una medida objetiva (monóxido de carbono en el aire
espirado), mostraron una superior eficacia de este último tratamiento frente
al que procedía mediante la reducción gradual indiscriminada; en el primer
caso, el 59% de los participantes lograron la abstinencia al final del trata-
- ,;r ~- 7 miento, al año se mantenían sin fumar el 30%, mientras que de los que fue-
ron tratados con el programa de reducción gradual más tradicional lograron
cesar el 45% y, al año, sólo el 15% permanecían abstinentes.
En este mismo estudio también se planteó la hipótesis de si el feedback de
::: :reí CO en el aire espirado era un elemento útil al tratamiento, de forma que los
hzaá e~ sujetos que recibieran esta información obtendrían mejores resultados en
" _ ~ r '.: - cuanto a la adherencia al programa y en cuanto a la abstinencia de cigarri-
rec- llos; los resultados mostraron que entre los sujetos que recibieron feedback de
ereduc- CO se produjeron unas tasas de abstinencia significativamente más altas al
a de las final del tratamiento (66.6%, frente al 38% entre los que no recibieron feed-
na fruto back), así como que entre estos sujetos la abstinencia al año era superior a la
estrate- de los que no recibieron el feedback de CO (28.5% y 14.2%, respectivamente);
ínculos además, el consumo de cigarrillos entre aquellos sujetos que no habían cesa-
ignicio- do o que habían recaído en el consumo, era inferior si los sujetos habían reci-
anpara bido feedback (8.78 cigarrillos al día) que si no lo habían recibido (14.78 ciga-
)nes de rrillos al día).
de que
Finalmente, se puede destacar que aquellos sujetos que recibieron un tra-
anidad
tamiento similar al que hemos propuesto en el presente capítulo, centrado en
isables
la reducción como consecuencia de la descomposición del hábito y el entre-
namiento en habilidades de afrontamiento, y que además recibieron feedback
cia clí- de CO, obtuvieron los mejores resultados en todas las variables de eficacia
izó en medidas. Así, el 80% de estos sujetos que iniciaron el tratamiento finalizaron
el p r o g r a m a , frente al 77% d e sujetos d e los otros g r u p o s ; el 100% d e los q u e Becoña, E. (191

pia del Con,
finalizaron l o g r a r o n cesar e n el c o n s u m o , frente al 58.33% d e los sujetos d e
Becoña, E. (19!
los otros g r u p o s ; la abstinencia al a ñ o fue, entre los p r i m e r o s , del 62.5% (en
En J.M.Bu.
los otros g r u p o s se m a n t e n í a n abstinentes sólo el 16.6%); los sujetos q u e reci- ción. Madi
bieron el t r a t a m i e n to q u e h e m o s p r o p u e s t o se m a n t u v i e r o n abstinentes p o r Becoña, E. (19
u n p e r í o d o m e d i o d e 37.75 s e m a n a s , frente a las 10.5,17.33 y 21 s e m a n a s q u e pia del Con
se m a n t u v i e r o n abstinentes en el p e r í o d o d e u n a ñ o los sujetos pertenecien- Becoña, E. y F
tes a los otros g r u p o s y, a d e m á s , el c o n s u m o d e cigarrillos entre aquellos q u e el humo. I
al a ñ o n o e s t a b a n abstinentes era d e 7.5 cigarrillos al día, frente a los 14.57, Becoña, E. y G
13.70 y 15 cigarrillos al día q u e fumaban los sujetos pertenecientes a los otros dores. En
g r u p o s y q u e también h a b í a n finalizado el tratamiento. gramas api
Becoña, E. y I
Se p u e d e considerar relevante q u e t o d o s los sujetos q u e p a r t i c i p a r on e n fisiológici
los diferentes tratamientos, a u n q u e n o lograran cesar en el c o n s u m o, d e algu- Becoña, E. y 1
na m a n e r a t a m b i én se beneficiaron del p r o g r a m a , p u e s t o q u e h a b í a n reduci- Berecz, J.M. (
d o d e u n a forma significativa el n ú m e r o d e cigarrillos q u e fumaban; así, fren- red wrist-
te a los 24 cigarrillos registrados como consumo medio en la línea base, al final Best,JA.,Ow
kinginst
del tratamiento fumaban 9.6 cigarrillos y al año consumían u n a media d e 18.5;
Buceta, J.M-, 1
estos resultados fueron coherentes con las m e d i d a s d e C O en el aire e s p i r a d o
jación pn
realizadas en los diferentes m o m e n t o s d e la evaluación. inicial pa
O t r o i m p o r t a n t e aspecto q u e se h a p o d i d o o b s e r v a r c u a n d o se h a apli- Salud. Mi
Buceta, J.M.
c a d o el p r o c e d i m i e n t o q u e se h a descrito e n el p r e s e n t e capítulo, se refiere
mosque
a la c o n t i n u i d a d d e la abstinencia a largo p l a z o . L ó p e z d e la Llave, Pérez- tegias tei
Llantada y Buceta (1998) p r e s e n t a r on u n informe sobre el s e g u i m i e n to cinco os. Barce
a ñ o s d e s p u é s d e ser a p l i c a do el t r a t a m i e n t o a u n g r u p o d e ocho pacientes . Buceta, J.M.
Los r e s u l t a d o s m o s t r a b a n q u e d o s sujetos h a b í a n r e c a í d o e n el c o n s u m o ción cog
(uno antes d e u n a ñ o y el otro a los catorce m e s e s del final del tratamiento); Revista h
cinco d e los sujetos t r a t a d o s p e r m a n e c i e r o n a b s t i n e n t e s d u r a n t e t o d o el Buceta, J.M.
t i e m p o y, finalmente, otro d e los sujetos, q u e sufrió u n a recaída a los cator- from clini
ce m e s e s y se m a n t u v o f u m a n d o seis m e s e s , s e g ú n s u s p r o p i a s p a l a b r a s , dale, Ir\£
d e b i d o a q u e d u r a n t e el p r o g r a m a había a p r e n d i d o a dejar d e fumar, a b a n - Burling, JJ
d o n ó el c o n s u m o y, en el m o m e n t o del s e g u i m i e n t o , p e r m a n e c í a a b s t i n e n - Welch |
te. En t o d o s los casos se confirmó la abstinencia con u n a m e d i d a d e C O e n gram fo
and Clin
el aire e s p i r a d o .
Cáceres, J. (
Aplicada
CDC (2000)
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cohén, S. y
Journal <
Abueg, F.R., Coletti, G. y Kopel, S.A. (1985). A study of reactivity: The effects of incre- Condiotte,
ased relevance and saliency of self-monitoring smoking through enhaced carbón sation f
monoxide feedback. Cognitive Therapy and Research, 9, 321-333. Costa, M. y
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Curry, S.J.,
Disorders (4th ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. sic mot
Avia, M.D. (1983). La auto-observación. En R. Fernández Ballesteros y JA.I. Carro- ofConst
bles (eds.) Evaluación Conductual. Metodología y Aplicaciones. Madrid: Pirámide.

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CONTROL DEL ESTRÉS Y

José María Buceta

Ana María Bueno

CAPÍTULO 1: ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD (fosé M." Buceta y

CAPÍTULO 2: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS

2. CONDICIONES AMBIENTALES QUE GENERAN ESTRÉS 58

CAPÍTULO 3: ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA (Enrique G.

rcÉs 58 2. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD

74 5.1. Intervención en factores de riesgo tradicionales 145

jaique G. 3.1. Entrevista 175

4. TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN 6.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 204 1. INTRO

REN 6. CONCLUSIONES 250

CAPÍTULO 7: INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PRO- 3.4. E

2. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA 304 1. INTRO

RO- 3.4. Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la

3.2. Intervenciones en los marcos laboral y comunitario 482

El estrés es una respuesta general del organismo ante demandas internas

2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESTRÉS 2.1. Variables si

2.1. Variables situacionales potencialmente estresantes

>s determinantes • plantean problemas o conflictos difíciles de solucionar (e.g. un familar

dolorosos, «dar la cara» ante los clientes para disculparse, «perseguir»

I «perseguir» Las situaciones potencialmente estresantes no son sólo situaciones nega-

rnsiedad, tener La presencia de situaciones potencialmente estresantes, aun tratándose de

2.2.1. Patrones de conducta aumentan la vulr

aumentan la vulnerabilidad al estrés, mientras que los estilos que conllevan

En general, parece que la tendencia a evaluar la realidad de las situacio-

2.2.4. Recursos y habilidades de afrontamiento

En muchos casos, la valoración desfavorable de los recursos propios para

• Aumentando la motivación de las personas por el reto de superar la

2.3. Respuesta de estrés

En el capítulo siguiente se exponen con detalle las características de la res-

2.3.2. Nivel de activación general

La activación general del organismo es una respuesta en la que intervie-

de superar la aumento de la activación, mientras que sus efectos perjudiciales se asocian,

• La hostilidad conlleva insatisfacción, disgusto, irritabilidad, enfado, • E- r.-irzr : Z

incontrolada y 2.3.3. Manifestaciones relacionadas con una disminución de la activación

el estrés, se motive convenientemente para afrontar el reto de buscar y

ífíciles de com- 3. LA RELACIÓN DEL ESTRÉS CON LA SALUD Y EL RENDIMIENTO

[lar estrategias Tabla 1.2. (Continuación)

3.2. Estrés y rendimiento

arias episódicas En apartados anteriores se ha explicado que el estrés puede favorecer o

3.2.2. Nivel de activación y rendimiento

El nivel de activación general se podría situar en un continuo que, en esta-

ACTIVACIÓN NIVEL DE SOBRE-

Ausencia de estrés • Por ambas

ion general El nivel de activación general influye en el rendimiento de las personas

3.2.2. Nivel de activación óptimo

: - ,3 ;_- .-- i¿. r:

las caracterís- NIVEL DE ACTIVACIÓN

3.2.3. Identificación del nivel de activación óptimo

Para poder identificar el nivel de activación óptimo es necesario, en pri-

Con este propósito, llevará un registro de sus experiencias de activación

• anticipar dificultades y solucionar problemas que puedan impedir la ros se ace¡

• organiza varias sesiones de ensayo en imaginación para practicar la — ~- - -:f-f zse

• ayuda a la efermera a planificar las situaciones en las que aplicará los -r L=

ictivación que Si las estrategias anteriores no funcionan, puede intentar provocarse

La autorregulación de la activación puede propiciarse, también, a través

3.3. Estrés, salud y rendimiento

Salud y rendimiento no deben ser dos objetivos opuestos, aunque en oca-

el rendimiento, En este apartado, la intervención puede realizarse en cualquier entorno

caso, se puede manipular el entorno familiar, escolar, laboral, hospitalario, de sus em

;dan ser estre-

Dilatación pupilar f presión arterial 'f producción de glucosa