ENFOQUE INICIAL PARA MANEJO DEL DOLOR AGUDO

INTRODUCCIÓN

El manejo del dolor tiene sus orígenes entre 1960 y 1970 en los Estados
Unidos y se extendió a Europa casi una década después. Desde la introducción
de los fundamentos teóricos del fenómeno del dolor, por Melzack y Wall en
1965, se ha generado un cambio progresivo de actitud hacia el problema del
dolor y actualmente se considera que no es suficiente sólo la distribución de
información sobre terapia analgésica, sino que ésta debe convertirse en una
prioridad en toda institución de salud.[1]

El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un
daño tisular real o potencial o descrita en referencia a tal lesión” [2]. Cualquier
tentativa de comprensión de los mecanismos del dolor en un paciente sólo
puede realizarse teniendo en cuenta la experiencia dolorosa como un conjunto,
coexistencia de un aspecto sensorial y uno emocional. Es necesario adoptar
una perspectiva multidimensional y considerar todos estos niveles para
describir la vivencia del dolor.[3] La forma más útil de clasificar el dolor es según
su tiempo de inicio y duración, es decir en dolor agudo y crónico. El dolor
agudo es definido como aquel de reciente inicio y con una duración limitada,
generalmente tiene una relación causal y temporal con alguna enfermedad o
trauma. Mientras tanto el dolor crónico persiste más allá del tiempo de
recuperación normal del trauma y frecuentemente no se puede establecer
claramente la causa clara que lo originó.

En este capítulo nos centraremos en el enfoque y manejo inicial del dolor

agudo, que debe ser competencia de cualquier médico, especialmente en los
servicios de urgencias, donde constituye la causa más frecuente de consulta,
con un aumento de hasta el 46% en el número de éstas en Estados Unidos en
los últimos 20 años.[4,5] Las quejas de dolor más comunes en orden
descendente son el dolor torácico, dolor lumbar y la cefalea.

La principal razón del inadecuado control del dolor se relaciona con la

administración de medicamentos en dosis subterapéuticas y con pautas de
dosificación diferentes a las recomendadas, como se demuestra en algunos
estudios, donde hasta el 70% de pacientes con fracturas óseas no reciben
analgésicos[6] y en su gran mayoría se dan de alta con dolor moderado a
severo, lo último en gran parte porque no se realiza seguimiento o reevaluación
adecuados. Una causa frecuente de mal control del dolor en servicios de
urgencias es la convicción de que la analgesia oculta los síntomas y que esto
podría llevar a peores desenlaces clínicos. Más de tres cuartas partes de los
médicos pospusieron la aplicación de opioides a sus pacientes hasta que
fueron valorados por el cirujano. [7] Además existe renuencia a prescribir
analgesia adecuada por preocupaciones acerca de posibles adicciones o
sobredosis en pacientes con delirio o demencia, por ejemplo. [8] Finalmente, la
administración de analgesia suele ser tardía, con una media para aplicación en
algunos reportes de 90 minutos, con rangos que oscilan entre 0 y 962 minutos.
[9]
Datos del Reino Unido muestran que en promedio los pacientes reciben
analgésicos sólo 3 horas y 46 minutos luego del ingreso si el dolor es
moderado y 1 hora y 12 minutos después si el dolor fue descrito como grave. [8]

La decisión acerca de la intervención más apropiada luego de la valoración del

dolor, debe tomarse basada en varios factores, incluyendo terapia reciente,
riesgos potenciales, efectos adversos, las particularidades del paciente y sus
preferencias; un valor determinado en una escala de dolor no debería precipitar
de inmediato un tratamiento, sin tener en cuenta las consideraciones
anteriores.[10]
 EVALUACIÓN DEL DOLOR

La percepción de dolor es una experiencia multidimensional, que genera una

respuesta en la persona que lo siente. Se trata de una variable “latente”, pues
su evaluación sólo puede inferirse a partir de dicha respuesta, compuesta por
las expresiones verbales del paciente sobre su dolor, sus reacciones
conductuales e indicadores fisiológicos del estrés que constituye esta
experiencia. Al igual que cuando se valoran signos vitales como pulso, presión
arterial, temperatura, entre otros, el objetivo al valorar el dolor es situar al
paciente en función de un estado de “normalidad”, definir el tipo de dolor,
precisar un diagnóstico, establecer una estrategia terapéutica y valorar su
eficacia, establecer si se requiere cambios en las dosis de analgésicos,
intervenciones adicionales o para evaluar la evolución del síntoma en el tiempo.
[3,11]

El dolor puede evaluarse escuchando lo que dice el paciente, observando sus

reacciones motoras o midiendo sus respuestas fisiológicas frente al estrés que
éste provoca. En el primer caso, se habla de autoevaluación y en los dos
últimos, de heteroevaluación. Siempre que sea posible, se prefiere la
autoevaluación por el paciente, ya que es el parámetro que presenta mayor
validez al tratarse de su propia experiencia sensorial. El dolor puede
conceptualizarse como un continuo que representa una infinidad de niveles,
desde “ningún dolor” hasta “el peor dolor”; el papel del médico es ubicar el nivel
de dolor de su paciente a lo largo de esa escala. [3] Debe evaluarse en reposo
(importante para la comodidad del paciente) y en movimiento (importante para
la funcionalidad). Es importante recordar que en estudios sobre analgesia, una
disminución de al menos 2 en una escala de 0 a 10, o de 30-35% con respecto
al valor basal, representa un alivio clínicamente significativo para el paciente.
[10,11,12]
La evaluación debe realizarse a intervalos frecuentes de tiempo, [10] a fin
de detectar oportunamente cambios en su condición.
Herramientas de evaluación
Aunque no siempre es posible en el escenario agudo, una historia completa del
dolor brinda elementos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes
tipos de dolor, el cual puede ser nociceptivo (somático y visceral) o
neuropático. El dolor somático puede describirse como cortante, caliente o
punzante, generalmente es bien localizado y se asocia con sensibilidad local y
alrededor de la zona afectada. En contraste, el dolor visceral puede describirse
como sordo, tipo calambre o cólico, la mayoría de veces es pobremente
localizado y puede asociarse con sensibilidad en el área de dolor referido, o
con síntomas como náuseas, diaforesis o cambios cardiovasculares. [10] Si bien
el dolor nociceptivo predomina en el contexto agudo, podía haber también dolor
neuropático, descripciones de dolor “quemante” o tipo “apuñalamiento”, la
ausencia de factores precipitantes claros y la naturaleza paroxística, la
presencia de disestesias, hiperalgesia, alodinia o hipoestesia, sugieren
componente neuropático del síntoma.[10]

Otros aspectos relevantes para la anamnesis del síntoma doloroso, es

determinar el sitio de origen, la presencia de irradiación, síntomas asociados
(como náuseas o vómito), circunstancias relacionadas (trauma, procedimiento
quirúrgico reciente, entre otros), la duración del mismo, factores agravantes y/o
atenuantes. Igualmente se debe interrogar por tratamientos o terapia recibidos
previamente y profesionales consultados, antecedentes médicos o quirúrgicos
importantes y por último, aquellos factores que pueden influenciar el
tratamiento (creencias sobre el origen del dolor, conocimiento de la
enfermedad, expectativas y preferencias, presencia de ansiedad o enfermedad
pisquiátrica y expectativas y apoyo de la red familiar). [10]

Tras determinar el tipo de dolor, el paso siguiente consiste en valorar su

intensidad. Las escalas de autoevaluación de la intensidad del dolor (figura 1)
se consideran de mayor validez que los instrumentos de heteroevaluación para
“medir” el nivel de malestar del paciente; comprenden las siguientes:
Escala visual análoga (EVA). Empleada desde 1960, consiste en una línea
horizontal de 100 mm de longitud, cuyo extremo izquierdo corresponde a la
ausencia de dolor y el derecho a un dolor de intensidad severa (“el peor dolor
imaginable”). Al paciente se le pide colocar una marca sobre la línea horizontal,
en la zona que mejor represente la magnitud de su dolor. A mayor intensidad,
más cerca del extremo derecho se encontrará dicha marca. [3] Su validez ha
sido demostrada,[13-15] pero dentro de sus limitaciones se encuentra la dificultad
para transformar una experiencia subjetiva en una representación visoespacial,
[3]
especialmente en extremos de edad, por ejemplo los niños menores de 5
años son incapaces de utilizar la EVA de manera fiable para describir sus
percepciones[16] y de igual manera los ancianos experimentan dificultades con
esta herramienta. Un valor ≥ 70 mm indica dolor “severo”, 0 a 5 mm equivale a
“no dolor”, 5 a 44 mm dolor “leve” y 45 a 69 mm dolor “moderado”. [14]

Escala numérica (EN). Se le pide al paciente ubicar su dolor en una escala de

0 a 10 o de 0 a 100, el valor de 0 corresponde a la no percepción de dolor y el
10 o 100 a la sensación de dolor extremo; es decir que el paciente correlaciona
la magnitud del dolor con un valor numérico. Tiene como ventaja, con respecto
a la EVA, el hecho de que puede realizarse de manera tanto verbal como
escrita (la EVA siempre debe tener soporte escrito). [3]

Escala verbal simple (EVS). Consta de una serie de adjetivos, en general 4 o

5, que describen diferentes niveles de intensidad del dolor y de los cuales el
paciente debe seleccionar el que mejor describe su dolor. [3] También se ha
demostrado su validez para la evaluación del dolor y es una herramienta útil
para algunos pacientes que por dificultades cognitivas no tienen la capacidad
de utilizar una escala numérica, [3] además puede correlacionarse con escalas
numéricas, para poder realizar comparaciones en el tiempo. [10] Tiene como
limitación la menor capacidad de discriminar entre diferentes niveles de dolor,
al tener menos categorías.[11]
Figura 1. Escalas de valoración de intensidad del dolor
Tomada de: Bragard D, Decruynaere C. Evaluación del dolor: aspectos
metodológicos y uso clínico. Kinesiterapia – Medicina física. 2010 Ene 01;
31(4): p 4.

Escala de rostros. Utiliza imágenes de una serie de rostros con expresiones

faciales que muestran una intensidad de dolor que va desde “ningún dolor”
hasta “el peor dolor posible” (figura 2). Dado que no requiere ni la capacidad de
contar ni utilizar los números de manera ordinal, puede aplicarse a niños
menores de 6 años, e incluso a pacientes ancianos o con déficit cognitivo. [17]
Existen varios diseños de la escala de rostros [18], que difieren en el número de
rostros y en la expresión del primer rostro.

Figura 2. Escala de rostros y correlación con la escala numérica.

Tomada de: McCaffery M. Pasero C. Pain Clinical Manual. Mosby. 1999; p 64.

Instrumentos genéricos como la “agenda de dolor”, el Medical Outcome Study

Short Form 36 item Health Survey (SF-36) y específicos como el cuestionario
de dolor de McGill,[19] el Roland Morris Back Disability Questionnaire, el Dallas
Pain Questionnaire o el Western Ontario McMaster Universities Index
(pacientes con lumbalgia), fueron diseñados para evaluar las repercusiones
físicas y emocionales del dolor, que afectan la calidad de vida de los pacientes.
[3]
Este tipo de herramientas se utiliza en la valoración y caracterización del
dolor crónico, el cual no es foco de este capítulo, razón por la cual no se
profundizará en ellas.

Las herramientas de heteroevaluación buscan observar una serie de

comportamientos reactivos presentes en el paciente con dolor agudo, e inferir
un resultado total representativo de esa situación. [3] Tienen utilidad en
pacientes que no están en capacidad de llevar a cabo la autoevaluación, como
niños pequeños, pacientes ancianos, con limitaciones cognitivas o en dolor
posoperatorio inmediato.[10] Aisladamente, la mayoría de estos indicadores
conductuales son poco específicos, pero al evaluarlos de manera simultánea
constituyen un indicador válido del dolor. En niños las rejillas de evaluación que
con mayor frecuencia se utilizan son la escala FLACC (Face Legs Activity Cry
Consolability) y la escala CHEOPS (Children’s Hospital Eastern Ontario Pain

Características de opioides utilizados en dolor agudo

Dosis Presentación

Opioide (dosis adulto Efectos adversos comercial

promedio)
0,05-0,1 mg/Kg Muy frecuentes: Vómito, náuseas, Ampollas
Morfina estreñimiento, somnolencia y boca seca
(3-5mg) 10 mg/1 ml
0,005-0,015 Menos frecuentes: Confusión,
mioclonías, retención urinaria.
mg/kg Ampollas 2mg/1ml
Hidromorfona Otros: Miosis, prurito, alucinaciones,
(0,4-1mg) hipotensión postural, urgencia urinaria,
sudoración.
0,5-1 mCg/kg Ampollas
Fentanil
(50-75 mCg) 500 mCg/10 ml
[20]
Scale). En ancianos se recomienda la escala PACSLAC (Pain Assessment
Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), que cumple con las
adecuadas cualidades psicométricas para esta población. [21,22]

TERAPIA FARMACOLÓGICA EN DOLOR AGUDO

En la tabla numero 1,2 y 3 se describen las características principales de los

medicamentos mas usados para el manejo del dolor agudo, a continuación se
exponen algunas generalidades de estos grupos de fármacos.

Características medicamentos no opioides

Medicamento Dosis Dosis máxima Presentación
Acetaminofen 500mg-1gr 4 gr/dia Tab 500 mg
 c/6horas Amp 1gr/100ml
Diclofenac 75 mg cada 12 150 mg/dia Amp 75
horas mg/3ml

Ketoprofeno 100 mg c/ 8 hr 300 mg/dia Amp 100 mg

Naproxeno 250 c/8 hr 1 gr/dia Tab 250 mg
Dipirona 1-2gr/c 8 hr 6gr/dia Amp 1 gr

EFECTOS ADVERSOS AINES

• Gastrointestinales : Perforación, ulceración, hemorragia
• Hematológicos: Disfunción plaquetaria - sangrado
• Renales : Nefritis intersticial - Insuficiencia renal aguda
• Respiratorios : Broncoespasmo
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, discrasias sanguíneas,

deshidratación, nefropatía

Opioides
El termino “opioides” hace referencia a las sustancias naturales o sintéticas que
actúan sobre alguno de los receptores del sistema opioide (mu, kappa, delta),
los cuales median tanto la respuesta analgésica como la depresión del sistema
nervioso central. La mayoría de medicamentos usados frecuentemente tienen
como objetivo el receptor mu, el cual es a su vez responsable de algunos
efectos adversos como depresión respiratoria, constipación y euforia. [23]

Morfina. Es el opioide más usado, se considera uno de los más seguros y

efectivos. Algunos de sus efectos adversos se deben a la activación de
mastocitos con la consecuente liberación de histamina, la depresión
respiratoria ocurre por la desensibilización medular al dióxido de carbono,
mediada por el receptor mu. Los efectos cardiovasculares son mediados desde
el sistema nervioso central a nivel del núcleo del vago y en el nodo sinoatrial
directamente, resultando en bradicardia e hipotensión, sin embargo el
desarrollo de éstos no es frecuente, se ha reportado que en pacientes con
trauma agudo, la aplicación de morfina produjo hipotensión en sólo el 10%, [24]
por lo que se considera segura en este escenario.

Hidromorfona. Derivado semisintético de la morfina, se ha encontrado en

algunos estudios que tiene un mejor control del dolor cuando se compara con
dosis equivalentes de morfina.[25,26] En el hígado se transforma en
hidromorfona-3-glucurónido, un metabolito inactivo, por lo que no depende de
la función renal para su depuración y lo hace relativamente mas seguro en
pacientes con disfunción renal. La aparición de efectos adversos es similar a la
morfina.

Fentanilo. Opioide con una potencia de 100:1 respecto a la morfina, con un

corto tiempo de inicio de acción y duración de efecto (1-2 minutos y 30 minutos,
respectivamente), características ideales para rápido control del dolor. Además
la liberación de histamina es mínima y sus efectos cardiovasculares son menos
marcados.[27]

Acetaminofén
Es uno de los analgésicos más usados en el mundo para el dolor leve a
moderado, actúa a través de la inhibición de la sintetasa de prostaglandina H2
endoperóxido y de la acción de la ciclooxigenasa, [28] tiene un buen efecto
analgésico y ahorrador de opioides ampliamente comprobado. Recientemente
la disponibilidad de su presentación intravenosa ha facilitado el manejo
analgésico en pacientes con contraindicaciones para el uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs).[29]

Antiinflamatorios no esteroideos
Juegan un papel importante en el manejo del dolor agudo de leve a moderado;
siempre que su uso no este contraindicado, se deberían usar como parte de un
esquema de analgesia multimodal. Tienen propiedades antiinflamatorias, a
diferencia del acetaminofén, lo que los hace más eficaces en el contexto de
trauma y dolor secundario a enfermedades inflamatorias. Su mecanismo de
acción radica en la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), especialmente tipo 1
y 2, disminuyendo la producción de prostaglandinas y prostaciclina. La COX1
interviene en la agregación plaquetaria y el mantenimiento de la mucosa
gástrica. La COX2 genera prostaglandinas que median la inflamación y el dolor.
[23]
Existen AINEs COX2-selectivos y no selectivos, lo que va a definir el
desarrollo de sus efectos adversos. Es de anotar que los COX2 selectivos
pueden aumentar el riesgo cardiovascular, posiblemente por la disminución de
la prostaciclina e incremente del tromboxano A2, lo que produce hipertensión,
progresión acelerada de la aterogénesis y mayor respuesta trombótica a la
ruptura de una placa aterogénica, [30] además podrían disminuir la perfusión
renal, con la consecuente disminución en la excreción de sodio, lo que
agravaría una falla cardiaca y/o renal preexistente. Existen pocas diferencias
en cuanto a efectividad entre un AINE y otro, incluso en la ruta de
administración (oral vs. intramuscular),[31] por lo que se debe elegir el AINE a
utilizar dependiendo del perfil de efectos adversos y de la presentación
farmacológica, de acuerdo a las características del paciente.

ESQUEMA DE MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN URGENCIAS

Una vez descartado que el síntoma de dolor sea crónico (>6 semanas, sin
exacerbación actual), se evalúa para conocer el tipo de dolor y su intensidad,
datos a partir de los cuales se puede proceder para el tratamiento. En casos de
dolor somático osteoarticular leve, la indicación es la administración de
analgésicos no opioides (tipo AINEs y acetaminofén) sumados a medidas
físicas. Teniendo en cuenta las contraindicaciones de tipo cardiovascular y
renal que han llevado a desestimular el uso de AINEs selectivos y no selectivos
en urgencias, se trata de reservarlos para pacientes con cefalea migrañosa y
pacientes con trauma osteomuscular menores de 65 años, sin antecedente o
riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial,
diabetes o insuficiencia renal. En casos de dolor osteoarticular severo los
opioides fuertes como la morfina son de elección. [32]

En dolor de tipo visceral leve, se puede utilizar acetaminofén, en caso de

intensidad moderada opciones válidas son tramadol o codeína. El diclofenaco
ha mostrado eficacia similar a la morfina para el control del dolor de origen
renoureteral (tener en cuenta que en presencia de síntomas del tracto urinario
la administración de AINEs no es prudente hasta conocer la función renal y que
un valor de creatinina >1.3 contraindica su uso). El butil bromuro de hioscina
(anticolinérgico con gran afinidad por receptores muscarínicos del músculo liso
del tracto gastrointestinal) se utiliza con frecuencia como antiespasmódico, a
pesar de que la evidencia para su uso es escasa. [33] Las concentraciones
plasmáticas que se obtienen por vía oral son muy bajas. [32] Se ha demostrado
que si bien la administración de morfina tempranamente a pacientes con dolor
abdominal reduce el puntaje en la escala de dolor, [34-36] los opioides no
enmascaran los síntomas de una peritonitis, ya que los signos de rebote
constituyen un arco reflejo que no se bloquea por estos fármacos.

Se debe superar la barrera del temor al uso de opioides, que en general está
centrado en dos efectos adversos infrecuentes y previsibles, como son la
depresión respiratoria y la adicción. [37,38] Al respecto hay que decir que la
depresión respiratoria sólo se presenta con dosis altas de opioides, la
administración conjunta de dos de ellos en altas dosis, o combinación con otros
depresores como benzodiacepinas. Por otro lado, la adicción es poco
frecuente, especialmente tras la administración de pocas dosis de opioide,
como sucede en servicios de urgencias. No debe confundirse con el fenómeno
de tolerancia, que consiste en la necesidad de dosis crecientes del
medicamento para obtener el mismo efecto, debido a una adaptación de los
receptores Mu a los efectos de la morfina o sus derivados. En este caso la
suspensión del medicamento sólo produce dolor y no hay síntomas físicos ni
psíquicos de deprivación, es decir, se trata de una respuesta fisiológica, no
psicológica.[32]

La “escalera analgésica” fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud

(OMS) desde 1986 y consta de tres escalones, el primero de ellos incluye
acetaminofén y AINEs, para el dolor leve. Si no hay mejoría con este grupo de
medicamentos, a pesar de la adición de coadyuvantes como antidepresivos
tricíclicos o anticonvulsivantes, se pasa al segundo escalón, compuesto por
opioides débiles como codeína, hidrocodona o tramadol. De no lograrse alivio
del dolor con estos fármacos, se progresa al tercer escalón, los opioides fuertes
como morfina, hidromorfona, oxicodona o metadona. Esta estrategia ha
mostrado utilidad en el tratamiento del dolor crónico por cáncer y se ha
evaluado en servicios de urgencias, donde se ha propuesto un esquema según
el cual, de acuerdo a la intensidad del dolor del paciente, se puede comenzar
en el escalón correspondiente al dolor del enfermo, es decir que un paciente
con una calificación en la EVA ≤ 3 podría iniciar en el primer escalón, mientras
que un paciente con dolor severo debería empezar directamente en el tercer
escalón, sin tener que pasar por los dos primeros. [32]

Si bien no existen protocolos propiamente estandarizados para formulación de

morfina en dolor agudo, existen trabajos realizados en el contexto de dolor
agudo posoperatorio,[39,40] que pueden aplicarse de forma práctica al control del
dolor agudo en el servicio de urgencias. En primer lugar, el uso de morfina
intramuscular o subcutánea en dolor agudo usualmente no es aceptable debido
al retraso entre la administración, absorción, niveles plasmáticos y efecto
analgésico. La aplicación intravenosa asegura biodisponibilidad del 100% y se
alcanzan concentraciones plasmáticas elevadas rápidamente. Bolos
intravenosos a intervalos de tiempo fijo alcanzan concentraciones terapéuticas
eficientes. El régimen de titulación debe evitar sobre o subdosificación. Aunque
la morfina no parece ser la opción más obvia para lograr rápido alivio del dolor,
ya que opioides lipofílicos como fentanilo son más potentes y tienen más rápido
inicio de acción, éstos últimos tienen una duración de analgesia más corta. [40]

Un estudio de farmacocinética y farmacodinamia mostró que la variabilidad

interindividuo en la dosis de morfina para disminuir a la mitad un valor inicial en
la escala visual análoga era de 300%. [41] Así, la sensibilidad del paciente al
dolor permanece como la causa más importante de variabilidad y ésta es la
justificación más importante para hacer titulación buscando analgesia
adecuada en cada paciente. En la figura 3 se expone un ejemplo de un
esquema de titulación de morfina, que los autores recomiendan para control de
dolor agudo.[40]

Figura 3. Esquema de titulación de morfina en dolor agudo.

* Frecuencia respiratoria
† Frecuencia cardiaca
‡ Presión arterial

Tomada y modificada de: Aubrun F, Mazoit JX, Riou B. Postoperative

intravenous morphine titration. Br J Anaesth 2012; 108(2): 193–201.

Cuando el dolor se ubica por encima de 30 mm en la EVA, se inicia la

administración de morfina hasta que se logra alivio del síntoma, con bolos de 2-
3 mg a intervalos de 5 minutos. Si el paciente está dormido, no se intenta
despertarlo y debe considerarse que hubo mejoría del dolor o sedación
relacionada con la morfina, en ambos casos se detiene la titulación. La
titulación debe detenerse si el paciente presenta sedación (puntaje de 2 en la
escala de Ramsay), frecuencia respiratoria menor a 10-12, saturación de
oxígeno < 95% (con oxígeno suplementario) o un evento adverso serio (alergia,
hipotensión, emesis grave). Utilizando este protocolo el porcentaje de pacientes
con alivio del dolor (EVA ≤ 30 mm) es de hasta 98%, con una baja incidencia
de eventos adversos como depresión respiratoria (1%). La administración de
bolos pequeños de morfina probablemente aumente el tiempo para controlar el
dolor, pero disminuye la tasa de eventos adversos relacionados con
acumulación de dosis. Dosis intravenosas repetidas de 5-10 mg son
inapropiadas en pacientes sin exposición previa a opioides. [40]
Concomitantemente se administra otro analgésico que actúe por vía diferente,
como acetaminofén o AINEs, aprovechando su efecto ahorrador de opioides. [42]

Generalmente se sugiere no sobrepasar los 20 mg de morfina (rara vez se

alcanza esta dosis), si es necesario llegar a ella, se requiere monitoría
cardiovascular y de ser posible con capnografía, además de disponibilidad de
naloxona para revertir efectos deletéreos de la morfina. [32] En pacientes
ancianos, la dosis de morfina durante la titulación “aguda” (contexto de dolor
posoperatorio) no se modifica sustancialmente, pero la dosis total durante las
primeras 24 horas se reduce en 40%, aspecto que debe tener en cuenta el
médico tratante.[43]

Una vez controlado el dolor y teniendo claridad sobre su etiología, se define si

se debe continuar con opioides durante el manejo hospitalario o ambulatorio
subsiguiente, si se elige continuar con ellos, se debe considerar la magnitud del
dolor y la equipotencia analgésica entre diferentes opioides (tabla 1)

Tabla 1. Dosis equipotentes de opioides con respecto a morfina

1 mg de morfina intravenoso equivale a:

Dosis intravenosa Dosis oral
- Morfina 3 mg
Meperidina 10 mg Meperidina 300 mg
Hidromorfona 0.15 mg Hidromorfona 0.8 mg
Hidrocodona 1.5 mg Hidrocodona 3 mg
Codeína 12 mg Codeína 25 mg
Oxicodona 1.5 mg Oxicodona 3 mg
Fentanilo 0.01 mg -
Modificada de: Carreño JN, Jiménez S. Opioides en urgencias. En: Hernández
Castro JJ, Moreno Benavides C, editores. Opioides en la práctica médica.
Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor ACED; 2009. p. 76.

La hidromorfona también podría utilizarse para titulación y control del dolor,

aunque la mayor experiencia con este medicamento proviene de pacientes con
dolor por enfermedad neoplásica, sin embargo existen estudios en los que se
ha observado que la seguridad y tolerabilidad de la hidromorfona y la morfina
son similares, pero el control del dolor parece ser ligeramente mejor con la
primera en pacientes con un valor en la EVA de 10/10. En aquellos con EVA
entre 6-9/10 el control del dolor con ambos medicamentos fue similar. [44] La
meperidina se desaconseja debido a que no tiene beneficio analgésico
adicional a la morfina, su tiempo de acción es más corto y el perfil de efectos
adversos por su metabolito activo normeperidina es más amplio. [32]

CONCLUSIONES

 Es posible y es deber del médico realizar valoración del dolor. Existe una
serie de herramientas que permite conseguir una buena objetividad de esta
medida. Recordar que no hay un solo instrumento que pueda recomendarse
ampliamente para evaluar el dolor en todos los contextos.
 El paciente es el único que puede describir su dolor; el concepto del
paciente acerca de su síntoma debe ser el principal elemento que debe
tener en cuenta el profesional para lograr una evaluación adecuada y un
tratamiento exitoso del dolor.
 En casos en los cuales el paciente no tiene la posibilidad de hacer la
autoevaluación de su dolor (niños pequeños, ancianos, dificultades
cognitivas, entre otros), las herramientas de heteroevaluación juegan un
papel útil para aproximarse a la experiencia dolorosa y dar terapia
adecuada.
 Se debe tener en cuenta el concepto de la “escalera analgésica” de la OMS
para el tratamiento del dolor según su intensidad, con las consideraciones
de manejo en el escenario de urgencias.
 La titulación intravenosa de morfina tiene un papel preponderante en el
manejo del dolor, particularmente cuando éste es grave. Se recomienda la
administración concomitante de otros analgésicos no opioides,
especialmente aquellos con reconocido efecto ahorrador de opioides.
 La falta de control del dolor aumenta el riesgo de efectos adversos y de
desarrollar dolor crónico. La titulación de morfina permite adaptación de la
dosis a las necesidades del paciente y puede brindar alivio inmediato y
confiable del dolor agudo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Mędrzycka-Dąbrowska W, Dąbrowski S, Basiński A. Problems and barriers

in ensuring effective acute and post-operative pain management – an
international perspective. Adv Clin Exp Med 2015; 24(5): 905-10.
2. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic
pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the Task Force
on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain. Seattle:
IASP Press; 1994.
3. Bragard D, Decruynaere C. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y
uso clínico. Kinesiterapia – Medicina física. 2010 Ene 01; 31(4): 1-11.
4. McCaig LF, Stussman BJ. National Hospital Ambulatory Medical Care
Survey: 1996 Emergency Department Summary. Advance Data/National
Center for Health Statistics 1997; 293: 1-20.
5. Centers for Disease Control and Prevention [homepage on the Internet].
Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2014 [updated 2016
Jul 6; cited 2015 Dec 28] Emergency Department Visits 2015; [about 4
screens]. Available from: http:// www.cdc.gov/nchs/fastats/emergency-
department.htm.
6. Lewis L, Lasater L, Brooks C. Are emergency physicians too stingy with
analgesics? South Med J 1994; 87: 7-9.
7. Yanuka M, Soffer D, Halpern P. An interventional study to improve the
quality of analgesia in the emergency department. Can J Emerg Med 2008;
10: 435-39.
8. Wolfe JM, Lein DY, Lenkoski K. Analgesic administration to patients with an
acute abdomen: a survey of emergency medicine physicians. Am J Emerg
Med 2000; 18: 250-53.
9. Todd K, Ducharme J, Choiniere M, Group PS. Pain in the emergency
department: results of the pain and emergency medicine (PEMI) multicenter
study. J Pain. 2007; 8: 460-6.
10. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R, Trinca J; APM:SE Working
Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and
Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 4th
ed. Melbourne: ANZCA & FPM; 2015.
11. Gordon DB. Acute pain assessment tools: let us move beyond simple pain
ratings. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28: 565–69.
12. Farrar JT, Berline JA, Srom BL. Clinically important changes in acute pain
outcome measures: a validation study. J Pain Symptom Manage 2003; 25:
406-11.
13. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity:
a comparison of six methods. Pain 1986; 27: 117-26.
14. Jensen MP, Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain
in adults. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment.
NewYork: The Guilford Press; 1992. p.135-51.
15. Summers S. Evidence-based practice part 2: reliability and validity of
selected acute pain instruments. J Perianesth Nurs 2001; 16: 35-40.
16. McGrath PA. An assessment of children’s pain: a review of behavioral,
physiological and direct scaling techniques. Pain 1987; 31: 147-76.
17. Benaim C, Froger J, Cazottes C, Gueben D, Porte M, Desnuelle C, et al.
Use of the Faces Pain Scale by left and right hemispheric stroke patients.
Pain 2007; 128: 52-8.
18. Chambers CT, Giesbrecht K, Craig KD, Bennett SM, Huntsman E. A
comparison of faces scales for the measurement of pediatric pain: children’s
and parents’ ratings. Pain 1999; 83: 25-35.
19. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. Pain 1975; 1(3): 277-99.
20. von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral)
measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain
2007; 127: 140-50.
21. Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly
people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain
assessment tools. BMC Geriatr 2006; 6: 3.
22. Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary
validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to
communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing 2004; 5(1): 37-49.
23. Thomas S. Management of Pain in the Emergency Department. ISRN
Emergency Medicine 2013; 2013: 1-19.
24. Farsi D, Movahedi M, Hafezimpghadam P, Abbasi S, Shahlaee A, Rahimi-
Movaghar V. Acute pain management with intravenous 0.10 mg/kg vs. 0.15
mg/kg morphine sulfate in limb traumatized patients: a randomized double-
blinded placebo-controlled trial. Ulus Tarvma Acil Cerr Derg 2013; 19(5):
398-405.
25. O’Connor A, Lan V, Quil T. Underdosing of morphine in comparison with
other parenteral opioids in acute hospital. A quality of care challenge. Pain
Med 2006; 7: 299-307.
26. Chang A, Bijur P, Meyer R, Kenny M, Solorzano C, Gallagher E. Safety and
efficacy of hydromorphone as an analgesic alternative to morphine in acute
pain: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 2006; 48(2): 164-72.
27. Thomas SH, Benevelli W, Brown D, Wedel SK. Safety of fentanyl for
analgesia in adults undergoing air medical transport from trauma scenes. Air
Med J 1996; 15(2): 57-9.
28. Scwab JM, Schluesener HJ, Laufer S. COX3: just another COX or the
solitary elusive target of paracetamol? Lancet 2003; 361: 981-2.
29. Esmailian M, Moshiri R, Majid Z. Comparison of the analgesic effect of
intravenous acetaminophen and morphine sulfate in rib fracture: a
randomized double-blind clinical trial. Emergency 2015; 3(3): 99-102.
30. Fitzgerald G. Coxibs and cardiovascular disease. New Engl J Med 2004;
351: 1709-11.
31. Wright JM, Price SD, Watson WA. NSAID use and efficacy in the emergency
department: single doses oral ibuprofen versus intramuscular ketorolac. Ann
Pharmacother 1994; 28(3): 309-12.
32. Carreño JN, Jiménez S. Opioides en urgencias. En: Hernández Castro JJ,
Moreno Benavides C, editores. Opioides en la práctica médica. Bogotá:
Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor ACED; 2009. p. 67-84.
33. McQuay HJ, Jones K. Buscopan (hyoscine butylbromide) in abdominal colic.
Emerg Med J 2003; 20: 267.
34. Ranji S, Goldmann LE, Simel DL, et al. Do opiates affect the clinical
evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296(14):
1764-74.
35. Thomas SH, Silen W, Cheema F, et al. Effects of morphine analgesia on
diagnostic accuracy in emergency department patients with abdominal pain:
a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2003; 196: 18-31.
36. Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for
undifferentiated abdominal pain. Br J Surg 2003; 90: 5-9.
37. Rupp T, Delaney K. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann
Emerg Med 2004; 43: 494-503.
38. Innes G, Zed P. Basic pharmacology and advances in emergency medicine.
Emer Med Clin NA 2005; 23: 433-65.
39. Aubrun F, Monsel S, Langeron O, Coriat P, Riou B. Postoperative titration of
intravenous morphine. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 159–65.
40. Aubrun F, Mazoit JX, Riou B. Postoperative intravenous morphine titration.
Br J Anaesth 2012; 108(2): 193–201.
41. Abou-hammoud H, Simon N, Urien S, Riou B, Lechat P, Aubrun F.
Intravenous morphine titration in immediate postoperative pain
management: population kinetic pharmacodynamic and logistic regression
analysis. Pain 2009; 144: 139–46.
42. Engeler D, Ackerman DK, Osterwalder J, et al. A double-blind, placebo
controlled comparison of the morphine sparing effect of oral rofecoxib and
diclofenac for acute renal colic. J Urol 2005; 174: 933-36.
43. Aubrun F, Monsel S, Langeron O, Coriat P, Riou B. Postoperative titration of
intravenous morphine in the elderly patient. Anesthesiology 2002; 96: 17-23.
44. Chang A, Bijur P, Meyer R, et al. Safety and efficacy of hydromorphone as
an analgesic alternative to morphine in acute pain: a randomized controlled
trial. Ann Emerg Med 2006; 48: 164-72.