ÍNDICE DE PLACA N° de Historia CClínica….

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CONSENTIMIENTO INFORMADO CLÍNICA DE PERIODONCIA

Yo Fátima Escarleth Nogales Oropeza..C.I.. 8520937

Domicilio..Av. Italia calle Roberto Leyton...Telf/Cel.. 69629983
En pleno uso de mis facultades, DECLARO Que el/la estudiante.. Alexander Richard Flores
Quispe de la Clínica de Periodoncia, me ha explicado que el diagnóstico es
………………………., el pronóstico es ………………………….., el tratamiento
………………………………………..
…………………………………………………………………… ……………………………
y las posibles complicaciones …………………………………………………………………
También he sido informado/a que en las clínicas odontológicas de la Carrera de Odontología,
los procedimientos a realizar son ejecutados por estudiantes de 4to y 5to curso bajo la
supervisión de los docentes
POR LO TANTO MANIFIESTO:
Que estoy conforme con la información recibida y (SI) – (NO) CONSIENTO que me
realicen el tratamiento correspondiente, comprometiéndome a cumplir con todas las
indicaciones, medicación, dieta, controles y los tiempos y exigencias que el servicio requiera
para el desarrollo correcto del mismo.
Asimismo autorizo que con protección de mi identidad pueda utilizarse la información
consignada en mi historia clínica al igual que los exámenes complementarios que me
realizaron, con fines de enseñanza, investigación, y/o divulgación científica por parte de los
miembros de la comunidad académica de la Carrera de Odontología.

Alexander Richard Flores Quispe. Fátima Escarleth Nogales Oropeza

Nombres, Apellidos Nombres, Apellidos

Estudiante Paciente

Fecha: 28/09/2021

Sucre-Bolivia
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