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Eficacia de las terapias Psicológicas

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Eficacia de las t erapias psicológicas: de la invest igación a la práct ica clínica

Abigail Jacques

Redalyc.Terapias Psicológicas Basadas en la Evidencia: Limit aciones y ret os de fut uro

St ella Mendoza

Eficacia y ut ilidad clínica de la int ervención en psicología clínica

Eugeni García-grau
 Lic. Claudio M. Tr ivisonno. Program as ABA en Ret raso de Desarrollo .

Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a

la práctica clínica
Enrique Echeburúa
Paz de Corral

RESUMEN

Las terapias psicológicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes áreas. La psicología clínica basada en la
evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación. En este artículo se
describe una lista de los tratamientos de trastornos específicos que cuentan con un apoyo empírico. Sin embargo, hay
muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico
resulta efectivo en la práctica clínica habitual. A pesar de los grandes progresos en la validación de los tratamientos
eficaces, su difusión a los profesionales clínicos es aún muy limitada. Con el objetivo de reducir esta distancia entre la
investigación y la práctica, los ensayos clínicos deben complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los
mismos a la demanda terapéutica ordinaria con muestras diversas y con un coste razonable. Se analizan también los
últimos desarrollos para conseguir una mayor colaboración entre los investigadores y los clínicos.

Palabras-clave: Tratamientos psicológicos. Psicología clínica basada en la evidencia. Terapias validadas

empíricamente. Eficacia y eficiencia. Difusión de las terapias efectivas.

Introducción
No deja de ser sorprendente que haya inventariadas más de 250 terapias psicológicas diferentes (Herink, 1980).
Que en EE UU y en Europa florezcan actualmente una plétora de centros de crecimiento personal, grupos
gestálticos, seminarios de percepción extrasensorial, etcétera, no es, como resulta fácil imaginarlo, una cuestión de
creatividad científica. Esta variabilidad en la práctica clínica no está relacionada con la evidencia científica o del
juicio clínico.

En realidad, es inconcebible que, en términos de Ramy (cit. en Vallejo Ruiloba, 1998), “la psicoterapia sea una
técnica inidentificada, aplicada a problemas no especificados, con resultados impredecibles, para la cual se
recomienda (eso sí) una preparación rigurosa y exigente”. La tendencia actual es a la búsqueda de programas de
tratamiento estandarizados, centrados en la solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las
nebulosas psicoterapias basadas en la escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del paciente.

El desarrollo reciente de las terapias breves no es ajeno a los cambios sociales, y muy en concreto a la primera
crisis del petróleo en la década de los años 70, que renovó el interés por los tratamientos cortos y efectivos (cfr.
Holmes, 1991). La contención del gasto vigente en la Sanidad Pública y en las Compañías de Seguros ha
impulsado en los últimos años la investigación sobre la eficacia de las terapias psicológicas. No es casual, por
ejemplo, que hayan desaparecido recientemente el psicoanálisis y la hipnosis de los servicios que presta la
Seguridad Social en España. Al margen de los posibles excesos cometidos por un enfoque meramente
economicista de la salud, no cabe duda de que esta orientación ha supuesto -y va a suponer aún más- un giro
radical en la investigación sobre los tratamientos psicológicos. Ya no se trata sólo de demostrar que una terapia es
eficaz para un determinado trastorno, sino que lo es más que otras alternativas y en unas mejores condiciones (más
breve, en un régimen ambulatorio, etcétera). No es razonable mantener, especialmente en los centros públicos,
terapias que no han mostrado ser eficaces más allá de un efecto placebo o de los efectos inespecíficos de cualquier
terapia.

Antes de continuar adelante hay dos conceptos polisémicos -los referidos a la mejoría y a la eficacia- que requieren
una aclaración previa. No se puede entender el significado de la mejoría terapéutica sin aludir a los distintos
momentos del proceso de intervención. En concreto, la reacción de un paciente a un tratamiento, sea éste
psicológico o psicofarmacológico, pasa por diversas fases (figura 1) (Kupler, 1991):

a) Respuesta: reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del
tratamiento.
b) Remisión: disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento
normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico.
c) Recuperación: remisión mantenida durante un período de 6-12 meses.
d) Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o durante la recuperación.
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 Lic. Claudio M. Tr ivisonno. Program as ABA en Ret raso de Desarrollo .

e) Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece con

frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de depresiones o de trastornos
psicóticos.

FIGURA 1
FASES DEL TRATAMIENTO (Kupler, 1991)
Remisión Recuperación

Recaída Recurrencia
Normalidad
Recaída
Inicio
del
Severidad

Síntomas
trasto

Respuesta
rno

Síndrome

Aguda Continuación Mantenimiento

Fases del tratamiento (6-12 sem.) (3-12 meses) (1 o más años)

Tiempo

Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un
paciente, cuando éste se encuentra en la fase de recuperación.

Asimismo el concepto de eficacia terapéutica dista mucho de ser unívoco. Resulta sorprendente la poca atención
que se ha prestado en la bibliografía relacionada con las investigaciones clínicas a este aspecto y a los equívocos
suscitados por las distintas interpretaciones de dicho término (Echeburúa, Corral y Salaberría, 1998). Cuando se
habla de los efectos de un determinado tratamiento -sea éste psicofarmacológico, psicológico o combinado-, tal
término puede tener diversos significados, que figuran expuestos en la tabla 1.

TABLA 1
¿QUÉ QUIERE DECIR "EFICACIA DEL TRATAMIENTO"?
(Marks y O'Sullivan, 1992)

COMPONENTES DE LA SIGNIFICADO
EFICACIA

Especificidad ¿Qué síntomas mejoran?

Intensidad ¿Cuánto mejoran los síntomas?

Plazo ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?

Duración a corto plazo ¿Dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento

se mantiene?

Duración a largo plazo ¿Continúa el efecto tras la interrupción del tratamiento?

Costes Rechazos, efectos secundarios y abandonos

Interacciones ¿Cómo interactúa con otros tratamientos?

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 Lic. Claudio M. Tr ivisonno. Program as ABA en Ret raso de Desarrollo .

Balance ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en relación con

otros tratamientos disponibles?

En los últimos 10 años se han producido tres avances muy importantes en el campo de los trastornos mentales. En
primer lugar, se han hecho grandes adelantos en la comprensión de las bases biológicas de muchos cuadros clínicos
(la esquizofrenia, la depresión o los trastornos bipolares, por ejemplo). En segundo lugar, se ha desarrollado una nueva
generación de psicofármacos (antidepresivos y neurolépticos especialmente), con una mayor eficacia terapéutica y un
perfil más favorable de efectos secundarios. Y en tercer lugar -pero no menos importante-, se han creado tratamientos
psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos.

Sin embargo, la difusión de estos tres avances no ha sido simétrica. En los dos primeros casos las compañías
farmacéuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos ampliamente mediante diversas publicaciones gratuitas
(folletos, revistas, libros, etcétera) y congresos financiados. Por el contrario, en el tercer caso -el desarrollo de los
tratamientos psicológicos-, al no contar con un órgano de difusión tan poderoso como la industria farmacéutica (que, por
motivos obvios, no está interesada en este tema), los avances espectaculares habidos se han limitado a las revistas
científicas y no han llegado siquiera a los sectores profesionales implicados ni se les ha prestado la atención debida
(Echeburúa, 1998). Es más, el alcance de lo que es realmente importante entre lo mucho que se publica queda a veces
ensombrecido porque hay demasiadas revistas y apenas el 1% de lo que se publica tiene relevancia clínica. El ruido de
fondo del 99% restante impide prestar atención a lo que realmente la merece (Vieta, 1999).

De hecho, los tratamientos psicofarmacológicos (especialmente en el caso de los antidepresivos y de los neurolépticos)
prescritos en los centros clínicos han cambiado considerablemente en los últimos años al hilo de los nuevos
descubrimientos, pero, sin embargo, los avances en las terapias psicológicas no se han reflejado en la práctica clínica
habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los programas de psicología clínica.

¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?

La evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas es una necesidad perentoria. En primer lugar,
porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las terapias eficaces, así como de
los componentes activos de las mismas. En segundo lugar, porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su
propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por ejemplo, al tratamiento de los trastornos de
personalidad, de los problemas de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones). Y en tercer lugar -pero no
menos importante-, porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los Centros de Salud Mental públicos.
De este modo, la Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves (Barlow
y Hoffman, 1997). Es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen
objetivos prioritarios (Bayés, 1984; Echeburúa, 1998).

Otra cuestión relacionada con la necesidad de evaluación es la preocupación actual por el incumplimiento de las
prescripciones terapéuticas, que es un fenómeno mucho más frecuente de lo que habitualmente se señala. La
constatación de este hecho ha llevado a la adopción de tratamientos cada vez más sencillos. Así como la ingesta
de psicofármacos se realiza más adecuadamente según las pautas establecidas si el paciente entiende para qué
sirven los fármacos, si toma pocos y las instrucciones son simples (Marks, 1981), las terapias psicológicas deben
ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones. En caso contrario, como ocurre con el entrenamiento en
inoculación de estrés, la probabilidad de incumplimiento pueda ser alta (Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991).

No deja de ser paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple venga precedido siempre
de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo (Marks, 1991).

El hecho es que la coherencia inicial postulada entre la teoría y la práctica se ha debilitado a expensas de una
atención selectiva a la utilidad de la intervención terapéutica. El énfasis actual en el carácter tecnológico de las
terapias psicológicas ha llevado en muchos casos a minimizar el papel de la teoría: ha habido un tránsito de la
ciencia a la tecnología y un canto al pragmatismo clínico. De hecho, la evidencia experimental se ha referido
especialmente a la comprobación de la eficacia de las técnicas terapéuticas, pero no así a la verificación de los
principios teóricos en que supuestamente se basan (Echeburúa, 1998).

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En último término, la evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es
responsable en buena parte de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así
como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada (Asúa, 1999).

Psicología Clínica basada en la evidencia

Muchos terapeutas no actualizan la información, bien porque no tienen acceso a ella o porque, simplemente, se resisten
a cambiar sus métodos tradicionales. El embrión de la Colaboración Cochrane se gestó en el Reino Unido en 1972,
cuando se descubrió que administrar corticoides a una embarazada con amenaza de parto prematuro reducía la
mortalidad y el sufrimiento fetal, pero los médicos hicieron oídos sordos. Sólo 17 años después se empezó a
recomendar su uso sistemáticamente.

La Colaboración Cochrane, creada en 1993 en el Reino Unido, pretende dotar a médicos y pacientes de las
herramientas necesarias para que todo tratamiento médico esté sustentado por la evidencia científica. En líneas
generales, de lo que se trata es de revisar los estudios disponibles sobre enfermedades y sus tratamientos para evitar
una variabilidad excesivamente grande de la práctica profesional y fomentar una toma de decisiones adecuada
(Gambrill, 1999).

Desde la perspectiva específica de la psicología clínica, en los cinco últimos años ha habido un intento riguroso -el más
serio de los emprendidos hasta el momento- para evaluar la eficacia de las terapias psicológicas. Ya no se trata de
determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas psicológicos inespecíficos,
como se hacía en las últimas décadas (por ejemplo, Smith, Glass y Miller, 1980), sino de evaluar tratamientos eficaces
para trastornos concretos en muestras clínicas claramente especificadas (Barlow, 1994; Chambless y Hollon, 1998).

A iniciativa del Congreso de EE UU, se creó en 1989 una agencia federal -la Agency for Health Care Policy and
Research- que tiene como objetivo determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos para los trastornos mentales y
establecer un directorio de las terapias de eficacia probada, con la finalidad última de mejorar la calidad del sistema de
salud. Las guías elaboradas sirven, además, como criterio de financiación para las Compañías Aseguradoras, en
cuanto al tipo y duración de una terapia, y para resolver demandas judiciales en relación con una práctica profesional
supuestamente inadecuada. Se trata asimismo de orientar a los usuarios y de dotar de criterios a los responsables de
los Servicios de Salud Mental para promover en los Centros Públicos sólo aquellas terapias que estén validadas
empíricamente (Chambless, 1996).

En la elaboración de este informe, auspiciado por la División 12 (Psicología Clínica) de la Asociación Psicológica
Americana y dirigido por Chambless (Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,
1995) y revisado hasta la fecha en dos ocasiones (Chambless, Sanderson, Shoham et al., 1996; Chambless, Baker,
Baucom et al., 1998), la determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios:
a) estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores distintos con diseños
experimentales intergrupales (N=30 sujetos por grupo); b) contar con un manual de tratamiento claramente descrito; y
c) haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificados (por ejemplo, con arreglo a
los criterios diagnósticos del DSM-IV) (cfr. Hickey, 1998). Más en concreto, las condiciones necesarias para un ensayo
clínico figuran agrupadas en la tabla 2 (Seligman, 1995).

TABLA 2
REQUISITOS CONVENIENTES EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE LA EFICACIA DE TRATAMIENTOS
(Seligman, 1995, modificado)

• Asignación aleatoria de los pacientes (no sujetos análogos) a las condiciones experimentales y de
control. Mínimo de 30 sujetos por cada modalidad terapéutica.

• Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-IV. Medidas de
evaluación múltiples.

• Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado.

• Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo
tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores).

• Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.

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• Tratamientos claramente descritos y estandarizados.

• Fijación de un número determinado de sesiones.

• Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses).

En cualquier caso, en el campo de la psicología clínica no se debe hablar propiamente de protocolos de actuación,
sino más bien de guías de práctica clínica (tabla 3). Las guías marcan criterios flexibles de actuación; los
protocolos, por el contrario, son mucho más rígidos, hasta el punto de que la violación de un protocolo debe
justificarse adecuadamente. En medicina los protocolos son muy poco frecuentes, excepto en oncología, cuidados
intensivos, enfermedades crónicas (diabetes), etcétera. En psiquiatría sólo está protocolizado propiamente la
terapia con algunos neurolépticos de uso restringido, como la clozapina (nombre comercial: Leponex), y, en cierto
modo, el tratamiento con electrochoques o con litio. Por ello, en el campo de la psicología clínica se debe hablar
propiamente de tratamientos estandarizados más que de tratamientos protocolizados.

TABLA 3
DIFERENCIAS ENTRE LOS PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Y LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PROTOCOLOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

• Normas de actuación con valor legal.
• Son exclusivas y excluyentes.
• Proceden de evidencias científicas firmes.
• Normas de atención obligada.
• Sólo son modificables tras un proceso formal.
• Proceden del consenso profesional.
• No son exclusivas ni excluyentes.
• Basadas en las pruebas disponibles.
• No son normas de atención obligada.
• Abiertas a modificaciones.

En los grupos experimentales los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duración de las
sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilización del placebo en un ensayo clínico
sólo está justificada cuando no existe ningún tratamiento de eficacia probada. A su vez, los sujetos en el grupo de
control deben recibir la mejor terapia actualmente disponible.

De modo complementario, Chambless y Hollon (1998) se han referido a la existencia de tres tipos de eficacia: a)
tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes; b)
tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía; y c) tratamiento eficaz y específico: aquel
que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.

En las tablas 4, 5 y 6 figura una lista actualizada de los tratamientos psicológicos apoyados empíricamente, que está
sujeta a revisiones periódicas. Se trata de una verificación empírica (experimental) y no meramente clínica (subjetiva),
con una referencia clara al coste/eficacia. De esta lista se pueden obtener varias conclusiones: a) la superioridad de las
terapias cognitivo-conductuales como tratamientos de elección; y b) la ausencia generalizada de las terapias
psicodinámicas, a excepción de la terapia interpersonal para la depresión y la bulimia y quizá algunas intervenciones
psicodinámicas breves. El tema no está, en modo alguno, cerrado. Una nueva generación de estudios debe centrarse
en los fracasos del tratamiento, es decir, de qué modo predecirlos y qué alternativas terapéuticas plantear en esos
casos (Wilson, 1996a).

TABLA 4
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (1)*
(Chambless et al., 1996, 1998, modificado)

TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Terapia cognitivo-conductual Barlow et al. (1989)

para el trastorno de pánico. Clark et al. (1994)

Terapia de exposición para las fobias (específica, Öst et al. (1991)

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social y agorafobia) y el trastorno de estrés Heimberg et al. (1990)

postraumático. Trull et al. (1988)
Foa et al. (1991)

Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de Butler et al. (1991)

ansiedad generalizada. Borkovec et al. (1987)

Terapia de exposición y prevención de respuesta Van Balkom et al. (1994)

para el trastorno obsesivo-compulsivo.

DEPRESIÓN

Terapia cognitiva para la Dobson (1989)

depresión.

Terapia conductual para la depresión. Jacobson et al. (1996)

Psicoterapia interpersonal para la depresión. DiMascio et al. (1979)

Elkin et al. (1989)

Terapia dinámica breve. Gallangher-Thompson y Steffen (1994)

TRASTORNOS SEXUALES Y DE PAREJA

Terapia de pareja conductual. Jacobson y Follette (1985)

Terapia de conducta para las LoPiccolo y Stock (1986)

disfunciones sexuales.
Hurlbert et al. (1993)
Zimmer et al. (1987)

Tratamiento conductual-cognitivo con los Marshall et al. (1991)

ofensores sexuales.

* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice.

TABLA 5
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (2)*
(Chambless et al., 1996, 1998, modificado)

TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Terapia cognitivo-conductual Agras et al. (1989)

para la bulimia. Thackwray et al. (1993)

Psicoterapia interpersonal para la bulimia. Fairburn et al. (1993)

Wilfley et al. (1993)

TRASTORNOS ADICTIVOS

Terapia cognitivo-conductual multicomponente Hill et al. (1993)

para dejar de Stevens y Hollis (1989)
fumar.

Terapia cognitivo-conductual para la Higgins et al. (1993)

dependencia de cocaína y de opiáceos. Carroll et al. (1994)
Woody et al. (1990)

Terapia dinámica breve para la dependencia de Woody et al. (1990)

opiáceos.

Terapia de conducta multicomponente Azrin (1976)

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en el tratamiento del alcoholismo. Drummomnd y Glautier (1994)

Eriksen et al. (1986)
O'Farrell et al. (1992)

TRASTORNOS PSICÓTICOS

Programas de educación familiar para la Falloon et al. (1985)

esquizofrenia (en combinación con la medicación Randolph et al. (1994)
neuroléptica).

Entrenamiento en habilidades sociales para Marder et al. (1996)

mejorar la adaptación social en la esquizofrenia.

* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice.

TABLA 6
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (y 3)*
(Chambless et al., 1996, 1998, modificado)

TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA

TRASTORNOS INFANTILES

Terapia de conducta para la enuresis. Houts et al. (1994)

Programa de entrenamiento Walter y Gilmore (1973)

para padres de niños con Wells y Egan (1988)
problemas de conducta.

Técnicas de control de Azrin et al. (1980)

hábitos inadaptativos.

Terapia cognitivo-conductual Kendall (1994)

para niños ansiosos. Kendall et al. (1997)

* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice.

Al margen de las limitaciones del informe (por ejemplo, las diferencias de rendimiento de los terapeutas con una misma
terapia, la variación de la gravedad de pacientes con un mismo diagnóstico, la inexistencia de pacientes puros,
etcétera) (Garfield, 1996; Havik y VanderBoss, 1996), no deja de ser sorprendente que muchos psicológos clínicos en
ejercicio no estén adiestrados en este tipo de programas y que muchos programas de formación en psicología clínica
se hagan aún hoy a espaldas de estos conocimientos (Barlow y Hoffman, 1997).

Limitaciones de las investigaciones clínicas

Las investigaciones clínicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance terapéutico de
un programa de intervención, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede saber si los cambios
observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo,
remisión espontánea, etcétera). Otra cosa es, sin embargo, la efectividad de dicho programa en la práctica clínica
habitual, que es lo que le confiere la validez externa o ecológica. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse
en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la investigación -sometida a un riguroso
control y en condiciones óptimas- a las situaciones clínicas reales (Becoña, 1999). Por último, la eficiencia, que no
puede limitarse a una mera contención del gasto, hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor
coste posible (dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente, etcétera) (Turner, Beidel, Spaulding y Brown,
1995) (tabla 7).

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TABLA 7
CRITERIOS DE ÉXITO EN LA TERAPIA

CONCEPTOS DEFINICIÓN
Validez FUNDAMENTALES
interna Eficacia Resultados favorables
en un contexto de
investigación.
Efectividad Resultados favorables
en la práctica clínica
habitual.
Eficiencia Buenos resultados al
menor coste posible.
Validez
externa

La relación coste/beneficio no entraña un criterio meramente economicista. Se trata de determinar que los
resultados justifican una inversión a nivel terapéutico (coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de tratamientos
ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral, menor uso de recursos sociales, prevención de problemas en
otros miembros de la familia, etcétera). No hay que confundir, sin embargo, la eficiencia con una mera reducción del
gasto. Así como en la eficiencia se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir
medios con este objetivo, la reducción de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con una
preocupación máxima en el ahorro y mínima en la calidad. El economicismo vigente en la sanidad pública refleja
más la preocupación por la reducción de costes que un interés genuino por la eficiencia (Labrador, Echeburúa y
Becoña, 2000).

En la investigación los pacientes son homogéneos entre sí (en cuanto a edad y sexo, por ejemplo) y puros, sin
presentar comorbilidad con otros trastornos, y los terapeutas, que no suelen tener una gran experiencia clínica y
que el paciente no puede elegir, están muy motivados. A su vez, los tratamientos, más bien cortos, se ajustan a una
guía rígida y a un diario de sesiones. Por el contrario, en la práctica clínica habitual los pacientes están aquejados
de varios trastornos simultáneamente, son heterogéneos y han sido sometidos, habitualmente, a tratamientos
previos; los terapeutas cuentan con una experiencia clínica amplia y son objeto de elección por parte del paciente,
al menos en la práctica privada; y, por último, los tratamientos son más largos y flexibles: no hay un número
limitado de sesiones, el contenido del tratamiento es flexible y está sujeto a cambios, etcétera. En definitiva, no hay
un isomorfismo entre la investigación y la clínica (Becoña, 1999) (tabla 8).

TABLA 8
DIFERENCIAS ENTRE LA INVESTIGACIÓN Y LA PRÁCTICA CLÍNICA

VARIABLES INVESTIGACIÓN PRÁCTICA CLÍNICA

Pacientes • Homogéneos.
• Sin comorbilidad.
• Muy interesados por el
tratamiento.
Terapeutas • Muy motivados, pero con
poca experiencia.
Tratamiento • Contenido rígido.
• Número prefijado de sesiones. •
• Menor número de sesiones.
Seguimiento • Largos (6-12 meses).
• Heterogéneos.
• Con diversos trastornos.
• Menos interesados por la
terapia.
• Con menor motivación, pero
con mayor experiencia
profesional.
• Contenido flexible.
Sin limitaciones prefijadas en
el número de sesiones.
• Mayor número de sesiones.
• Cortos o inexistentes.

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No se debe confundir, por otra parte, la significación estadística de una investigación con la significación clínica. De
este modo, y al margen de que el control de los errores de tipo I y de tipo II en la significación estadística requiere
el cálculo de la intensidad del cambio mediante el tamaño del efecto -que sólo es adecuado cuando está por encima
de 0,7/0,8-, la significación clínica se calcula mediante las puntuaciones de cambio. En concreto, un paciente se
considera significativamente mejorado si en el postratamiento o en el seguimiento está por debajo de 2
desviaciones típicas de la media de la muestra en el pretratamiento (Salaberría, Páez y Echeburúa, 1996).

La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces

No es exagerado afirmar que las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que los
tratamientos basados en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace. Por
chocante que pueda resultar, lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la mayoría de la población. De
este modo, hacer que lo útil sea utilizado se convierte en una prioridad de actuación (Echeburúa, 1998). La difusión no
es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a tres factores importantes: innovación (la aportación real de
la nueva propuesta), canales de comunicación (el conocimiento de la nueva técnica por parte de los profesionales
implicados) y transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales) (Becoña,
1999; Rogers, 1995; Sobell, 1996). De hecho, los clínicos se muestran muy reticentes a cambiar líneas de actuación y
formas de abordar los problemas que tienen sobreaprendidas (Persons, 1995; Wilson, 1996a).

Los prejuicios acerca de la limitación de los ensayos clínicos para generalizar sus resultados a la práctica clínica
habitual explican también la infrautilización de las terapias basadas en la evidencia. Sin embargo, algunas limitaciones
de las investigaciones clínicas no son tales, al menos en muchas circunstancias. Por lo que a la comorbilidad se
refiere, por ejemplo, en algunos estudios recientes está condición no ha afectado al resultado final obtenido en el
tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de pánico (Brown, Antony y Barlow, 1995) o del trastorno de ansiedad
generalizada (Borkovec, Abel y Newman, 1995). Asimismo el grado de aplicabilidad de los tratamientos puestos a
prueba en ensayos clínicos a la práctica clínica habitual es más bien alto, con resultados similares en uno y otro
ámbito (Barlow, Levitt y Bufka, 1999).

La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y de la duración de los
mismos, así como de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser bien aceptados por los clínicos (cfr.
Addis, 1997; Wilson, 1996b). En general, entre 8 y 24 sesiones se obtiene, según los cuadros clínicos de que se trate,
una mejoría del 70% de los pacientes con tratamientos psicológicos (Turner et al., 1995) . Prolongar la terapia más allá
de 24 sesiones y alargarla a 12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejoría e incrementa enormemente el gasto
(figura 2). Huelga decir que las psicoterapias psicoanalíticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por término medio,
quedan fuera por completo de este contexto.

FIGURA 2
RELACIÓN Nº DE SESIONES-EFECTOS
TERAPÉUTICOS (Howard et al., 1986)

100

85
80
%de mejoría

70
60
50
% d e me j or i a
40

20

0 0

0 8 24 52

Número de sesiones
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Un problema de difusión importante es el relacionado con los tratamientos combinados, especialmente en los
trastornos graves y de curso crónico. Permitásenos citar dos ejemplos concretos. Según estudios clínicos
controlados rigurosos (Falloon, 1999; Hogarty, Anderson, Reiss, Kornblith, Greenwald, Ulrich y Cuter, 1991), el
tratamiento de la esquizofrenia debe llevarse a cabo con fármacos neurolépticos y con técnicas de rehabilitación
psicosociales, que son las que garantizan una mayor prevención de las recaídas y un mejor ajuste social. Y, sin
embargo, los pacientes psicóticos, que, en general, están bien tratados desde un punto de vista biológico (es decir,
con antipsicóticos de última generación), rara vez se benefician de los tratamientos psicológicos, administrados de
forma técnicamente correcta, que cuentan con una eficacia demostrada (Uriarte, 2000).

Un segundo ejemplo es el relacionado con el tratamiento del trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Al
margen del papel fundamental que desempeña en este trastorno la medicación (el metilfenidato; nombre comercial:
Rubifén), el tratamiento cognitivo-conductual + fármaco, según el estudio más importante de seguimiento llevado a
cabo hasta la fecha (MTA, 1999a, 1999b), resulta superior a la mera medicación porque añade, además de la
reducción de síntomas, una mejora en la adquisición de habilidades y en la adaptación social. Sin embargo, los
niños diagnosticados en la práctica clínica están habitualmente medicados, pero sólo una pequeña parte recibe un
tratamiento cognitivo-conductual estructurado.

Por último, un tema de interés en la difusión de los tratamientos efectivos es la utilización del correo o del ordenador
en los programas de autoayuda (Baer y Greist, 1997). De hecho, se han obtenido resultados satisfactorios con
programas difundidos de este modo con la terapia de autoexposición en el tratamiento de las fobias y del trastorno
obsesivo-compulsivo (Gresit, Marks, Baer et al., 1998; Marks, 1992), así como de las pesadillas recurrentes
(Burgess, Gill y Marks, 1998), y con la terapia cognitivo-conductual de la depresión sin ideación suicida (Selmi,
Klein, Greist, Sorrell y Erdman, 1990).

Conclusiones
La integración de las terapias psicológicas en el Sistema Nacional de Salud exige la evaluación rigurosa de las
mismas y debe hacerse al hilo del aumento de la calidad de los servicios y de la reducción de costes (Barlow y
Hoffman, 1997). Es más, la tendencia actual es a evaluar la eficacia de todos los tratamientos disponibles en cada
uno de los 366 trastornos incluidos en el DSM-IV, así como los posibles efectos adversos generados por cada uno
de ellos (Echeburúa et al., 1998; Nathan y Gorman, 1998). En concreto, por lo que a los instrumentos de
evaluación se refiere, las entrevistas estructuradas, las escalas de evaluación heteroaplicadas y los autoinformes -
cada vez más breves, específicos y sensibles al cambio terapéutico- van a constituir los pilares del diagnóstico
clínico al servicio de esta tarea evaluadora. De hecho, ya ha surgido una revista electrónica (In Session) que se
ocupa de cuestiones clínicas relacionadas con la efectividad de los tratamientos, sean éstos psicológicos o
psicofarmacológicos, en los distintos trastornos.

Las investigaciones deben hacerse, fundamentalmente, en los Centros de Salud Mental o en los Servicios de
Psiquiatría o Psicología Clínica porque los resultados obtenidos en estos ámbitos son más fácilmente
generalizables que los conseguidos en universidades, en la práctica privada o con voluntarios. En este sentido,
España o el Reino Unido, por ejemplo, pero no Estados Unidos, están en una situación óptima porque cuentan con
una Sanidad Pública universal.

Al margen de las limitaciones de las investigaciones clínicas, éstas van a suponer -en realidad, han supuesto ya- un
camino sin retorno en la práctica profesional de la psicología clínica. Por ello, las terapias psicológicas van a tender
a estar estandarizadas, es decir, con una descripción precisa de los instrumentos de evaluación, el programa de
tratamiento, el formato de aplicación (individual o grupal), el diario de sesiones, etcétera (cfr. Van Hasselt y Hersen,
1996). Las guías de tratamiento efectivas se inscriben en el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y
específicas, lo que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la aplicación de estos tratamientos en función
de las peculiaridades concretas de cada paciente. De hecho, y al margen de la dificultad de aceptación de las
terapias largas por parte de los pacientes (Pekarik, 1993), el alargamiento de un tratamiento no aumenta
necesariamente la utilidad o la eficacia del mismo (Bergin y Garfield, 1994). Incluso hay una probabilidad muy alta
de que la intervención clínica sea ineficaz para un problema específico si el paciente no responde de forma
satisfactoria tras las primeras sesiones (Echeburúa, Corral, García y Borda, 1993).

Otra línea sugerente, en un intento de tomar en consideración las diferencias individuales de los pacientes, es
asignar tratamientos distintos a tipos de pacientes específicos en el ámbito de un mismo trastorno -el denominado
emparejamiento paciente-tratamiento-, como ya se ha empezado a hacer en el estudio del alcoholismo (cfr. Allen y
Kaden, 1995). Asimismo el control de la relación terapeuta-paciente es otra línea de investigación atractiva,

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 Lic. Claudio M. Tr ivisonno. Program as ABA en Ret raso de Desarrollo .

especialmente en los trastornos caracterizados por una negación del problema. Así, por ejemplo, en la terapia
conductual dialéctica de Linehan (1993) con el trastorno borderline de la personalidad, se concede una gran importancia
al establecimiento de una relación empática, no directiva y de aceptación como paso previo para el establecimiento de
las técnicas específicas de intervención.

Hay una superioridad clara de la terapia cognitivo-conductual -una de las aportaciones más eficaces e ingeniosas del
sentido común terapéutico- sobre otro tipo de tratamientos (terapia psicodinámica, terapia sistémica, enfoque humanista
y terapia ecléctica) en una gran variedad de trastornos (Seligman, 1998). Algunas otras orientaciones clínicas
(sistémicas, interpersonales, etcétera) pueden ser a veces útiles en la medida en que incorporan técnicas procedentes
del enfoque cognitivo -conductual. Ello no obsta para que haya cuadros clínicos, como las psicosis, los problemas
somatomorfos y los trastornos de personalidad (a excepción quizá del tratamiento dialéctico conductual para el
trastorno borderline del grupo de Linehan, 1991), en que la terapia de conducta haya pinchado en hueso y los
resultados obtenidos sean aún escasos.

Desde esta perspectiva, es sugerente la investigación reciente sobre el efecto potenciador de los tratamientos
combinados (terapia cognitivo-conductual + psicofármacos) en diferentes cuadros clínicos (cfr. Echeburúa et al., 1998;
Labrador et al., 2000). Los fármacos pueden actuar sobre la reducción de síntomas; los tratamientos psicológicos, sobre
el aumento de competencias. Se trata, en último término, de aprovechar, por un lado, la potencialidad terapéutica de los
psicofármacos a corto plazo para conseguir cambios de conducta rápidos, motivar al paciente al tratamiento y ponerle
en disposición conductual y cognitiva de asumir las tareas propuestas por la terapia psicológica; por otro, de hacer
desaparecer paulatinamente los fármacos y de integrar el tratamiento psicológico. De este modo, el paciente puede
atribuir los logros terapéuticos a sí mismo y evitar así la dependencia psicológica de los fármacos y del terapeuta.
Quedan aún, sin embargo, por determinar los cuadros clínicos tributarios de estos tratamientos combinados y los
parámetros significativos implicados en la interacción (dosis, duración, desvanecimiento gradual, etcétera) (Nathan y
Gorman, 1998).

Las combinaciones terapéuticas parecen sugerentes, pero no se deben soslayar los problemas planteados, como la
posibilidad de interacciones negativas, la atribución del éxito terapéutico al fármaco, la inoculación de un mayor
sentimiento de enfermo al paciente, el costo excesivo en términos económicos y de dedicación terapéutica y, desde un
análisis metodológico, la dificultad en el análisis diferencial de los componentes del éxito terapéutico.

Respecto al inmediato futuro, los enfoques terapéuticos basados en la resolución de problemas del aquí y ahora -un
tema que puede ser común a distintas orientaciones- parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo de los
nuevos avances. De este modo, lo que puede explicar la eficacia similar de la terapia cognitiva y la terapia interpersonal
en el tratamiento de la depresión es el acento puesto por una y otra en la estrategia de solución de problemas (Marks,
1992).

Desde otro punto de vista, la evaluación de los resultados de las terapias psicológicas (es decir, del grado de
eficacia) no debe soslayar la necesidad de evaluar el proceso de las mismas: cómo funcionan y a qué tipo de
factores se puede atribuir el cambio de comportamiento. Este proceso no ha hecho sino comenzar (cfr. Caro, 1993;
Hersen y Michelson, 1986).

No se puede tampoco desatender al peso específico de las características personales del terapeuta en el resultado
final de la terapia. Ante la constatación empírica de que hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos
terapeutas a otros, al margen de las técnicas terapéuticas utilizadas, el perfil personal idóneo del clínico requiere
estudios más precisos. Hay, sin embargo, algunas características que facilitan la alianza terapéutica: equilibrio
emocional, sentido común, ausencia de rigidez y ganas genuinas de ayuda (Echeburúa, 1998).

Asimismo, en un plano legal, la evaluación de las terapias permite establecer operativamente la práctica
profesional inadecuada, que da lugar a hipotéticas responsabilidades civiles o penales (artículo 1902 del Código
Civil y artículos 12 y 621 del Código Penal). En concreto, la mala praxis se configura cuando un profesional se separa
de la "lex artis" (normas o guías de actuación profesional consensuadas) y actúa de forma técnicamente inadecuada.
Esto es más claro cuando existen guías de actuación profesional en los distintos trastornos (Barlow et al., 1999).

Por último, conviene hacer una autocrítica, a modo de reflexión ante el futuro inmediato. Las terapias biológicas han
experimentado un avance espectacular. Se ha llegado incluso a calificar a los años 90 como la década del cerebro.
Pero no hay una correspondencia directa entre el descubrimiento de los receptores sinápticos y de los nuevos
fármacos con la mejoría real de los pacientes con trastornos graves (esquizofrenia y depresión, por ejemplo). Todas
las novedades aportadas están bien sustentadas científicamente, pero no ofrecen unas repercusiones clínicas tan
claras (Kane, 1999). A veces pasa como con los malos nadadores: que salpican mucho, pero que avanzan poco.

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En cuanto a los tratamientos psicológicos, el avance en los últimos años ha sido claro. Ya no se puede adoptar un
ecumenismo políticamente correcto, según el cual todas las terapias son igual de eficaces y, por ello, lo mejor es
una visión integradora. Nada está tan lejos de la realidad como el veredicto del pájaro Dodó en “Alicia en el país de
las maravillas” (Lewis Carroll): “todos hemos ganado, todos tenemos premio”. Sin embargo, los enfoques cognitivo-
conductuales -sin duda, los más efectivos- distan aún mucho de resolver problemas clínicos significativos: el
incumplimiento de las prescripciones terapéuticas; la falta de motivación para el tratamiento en algunos trastornos
(adicciones, parafilias, conductas violentas, etcétera); la terapia de los cuadros clínicos más graves de la psiquiatría
pesada (psicosis, trastorno bipolar, etcétera). Por otra parte, la mejoría lograda en otros trastornos no siempre se
corresponde con una calidad de vida similar a la de las personas normales.

En definitiva, no es un consuelo que la psiquiatría y la psicología clínica avancen a pasos agigantados, pero que los
pacientes lo noten poco. Esta última reflexión, sin llevar consigo una carga pesimista, trata de salir al paso de un
cierto triunfalismo que se regodea en pseudoavances científicos sin repercusión clínica o en verdaderos alcances
científicos de los que queda al margen la mayoría de la humanidad afectada (África, Asia, Europa del Este,
Sudamérica, etcétera). Así, sería más adecuado, según la propuesta de Uriarte (1999), considerar a la década del
2000 como década de la persona, como sucesora de la denominada década del cerebro.

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