INSPECCIÓN PLANIFICADA

DATOS DEL TITULAR

RAZÓN SOCIAL: R.U.C.:

ACTIVIDAD ECONOMICA:

AREA GENERAL

AREA INSPECC HORA:

RESPONSABLE DEL AREA

INSPECCIONADA

INSPECTOR (ES)

PERSONAL QUE PARTICIPO :

OBJETIVO:

Item Lugar Condicion Observada Evidencia Riesgo

1 Importante
2 Trivial
3 Tolerable
4 Moderado
5 Importante
6 Intolerable
7
8
9
10
10
10
10
10
10
 Código: CSST-TC-PG-01
Emisión:
CCIÓN PLANIFICADA Versión 1
Páginas: 1 de 1

DOMICILIO:

N° DE TRAB

EMPRESA CO

FECHA

Accion
Fecha Seguimiento
Inmediata Responsabl Observacio
Programad
(Causa e del área nes
a
Inmediata) Nombre %
Anexo CSST-TC-PG05-A05: Tabla de Nivel de riesgo
SEVERIDAD
LIGERAMENTE
DAÑINO
Trivial (T)
Baja 4
PROBABILIDAD Tolerable (TO)
Media 5-8
Moderado (M)
Alta 9 - 16

Anexo CSST-TC-PG05-A04. Tabla matriz de valoración del riesgo

NIVEL DE
RIESGO INTERPRETACIÓN / SIGNIFICAD

Intolerable (IT) No se debe comenzar ni continuar el trabajo hasta que se

25 - 36 posible reducir el riesgo, incluso con recursos ilimitados, d

No se debe comenzar el trabajo hasta que se haya reducid

precisen recursos consuiderables para controlar el riesgo.
Importante (IM) correponda a un trabajo que se está realizando, debe rem
17 - 24 tiempo inferior al de los riesgos moderados.
 Se debe hacer esfuerzos para reducir el riesgo, determnan
las medidas para reducir el riesgo deben implantarse en u
Cuando el riesgo moderado está asociado con consecuenc
dañinas (mortal o muy graves), se precisará una acción po
Moderado (M) más precisión, la probabilidad de daño como base para de
9 - 16 mejora de las medidas de control.

No se necesita mejorar la acción preventiva. Sin embargo,

soluciones más rentables o mejoras que no supongan una
importante.
Tolerable (TO) Se requieren comprobaciones periódicas para asegurar qu
5-8 las medidas de control.
Trivial (T)
4 No se necesita adoptar ninguna acción.

Anexo CSST-TC-PG05-A03. Tabla de Probabilidad y Severidad

EXTREMADAME
NTE Amputaciones, fracturas mayores, intoxicacio
DAÑINO Cáncer y otras enfermedades crónicas que ac

SEVERIDAD Laceraciones, quemaduras, conmociones, tor

DAÑINO Sordera, dermatitis, asma, trastornos músculo
a una incapacidad menor.

LIGERAMENTE Daños superficiales: cortes y magulladuras pe

DAÑINO Molestias e irritación, por ejemplo: dolor de ca
 Alta El daño ocurrirá siempre o casi siempre

PROBABILIDAD Media El daño ocurrirá en algunas ocasiones

Baja El daño ocurrirá raras veces

Anexo CSST-TC-PG05-A05: Tabla de Nivel de riesgo

Intolerable
Inmediato 25-36
(IT)
0-24 Horas Importante
17 - 24
(IM)
Moderado
0-72 Horas Sep-16
(M)
Tolerable
5-Aug
1 Mes (TO)
Trivial (T) 4
l de riesgo
SEVERIDAD
DAÑINO EXTREMADAMENTE
DAÑINO
Tolerable (TO) Moderado (M)
5-8 9 - 16
Moderado (M) Importante (IM)
9 - 16 17 - 24
Importante (IM) Intolerable (IT)
17 - 24 25 - 36

de valoración del riesgo

SIGNIFIC
NTERPRETACIÓN / SIGNIFICADO ATIVO

ntinuar el trabajo hasta que se reduzca el riesgo. Si no es

cluso con recursos ilimitados, debe prohibirse el trabajo. SI

abajo hasta que se haya reducido el riesgo. Puede que se

rables para controlar el riesgo. Cuando el riesgo
ue se está realizando, debe remediarse el problema en un
sgos moderados. SI
ara reducir el riesgo, determnando las inversiones precissas.
riesgo deben implantarse en un período determinado.
o está asociado con consecuencias extremadamente
ves), se precisará una acción posterior para establecer, con
dad de daño como base para determinar la necesidad de
control. SI

cción preventiva. Sin embargo, de deben considerar

mejoras que no supongan una carga económica
nes periódicas para asegurar que se mantiene la eficacia de
NO

guna acción. NO

abilidad y Severidad

es, fracturas mayores, intoxicaciones, lesiones múltiples, lesiones fatales.

as enfermedades crónicas que acorten severamente la vida.

s, quemaduras, conmociones, torceduras importantes, fracturas menores.

matitis, asma, trastornos músculo-esqueléticos, enfermedad que conduce
acidad menor.

rficiales: cortes y magulladuras pequeñas, irritación de los ojos por polvo.

rritación, por ejemplo: dolor de cabeza, disconfort.
rrirá siempre o casi siempre

rrirá en algunas ocasiones

rrirá raras veces

l de riesgo