Página 1 de 2

DATOS DE GENERALES
CONTRATO: ZONA:
RESPONSABLE DE APLICAR LA PRUEBA CARGO:

Fecha de Aplicación de prueba: DD/MM/AAAA

PRUEBA APLICADA
☐ General (todo el personal) ☐ Al azar
☐ Duda razonable o sospecha ☐ Voluntario
☐ Post-accidente o post incidente ☐ Casos especiales

PRUEBA FIRMA RESPONSABLE

# NOMBRE CEDULA CARGO
1 2 3
1                
2                
3                
4                
5                
6                
7                
8                
9                
10                
11                
12                
13                
14                
15                
16                
17                
18                
19                
20                
21                
22                
23                
24                
25                
26                
27                
28                
29                
30                
31                
 Página 2 de 2

32                
33                
34                
35                
36                
37                
38                
39                
40                
41                
42                
43                
44                
45                
46                
47                
48                
49                
50                
51                
52                
53                
54                
55                
56                
57                
58                
59                
60                
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

FIRMA RESPONSABLE DE APLICAR LA PRUEBA