REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

021K08831201733041
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
22-05-2017 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0832417008831

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CÓDIGO:

EMILIANO AZCUNES (CARABOBO) DIRECTOR DE CENTRO 16

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

324
D11300239 MARIA FELIX CRESPO VITORA V 7.079.099 05/10/61 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL marielvis51@gmail.com lirale@pdvsa.com repososivss@pdvsa.com
(24) 185-0702 (414) 414-8425

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 30/05/17
AMBULATORIA 1 3 7
09/05/17 29/05/17 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO

DIAGNÓSTICO:
OTRAS ANEMIAS
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

09/05/17 2DA 3RA O MÁS D64

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

IDX ANEMIA CRONICA SEVERA FUENMAYOR VALENCIA EVELIN

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

11.286.115 58512

lunes, 22 de mayo de 2017 Página 1 de 1