Deterioro Cognitivo en la Enfermedad de Alzheimer

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Alzheimer’s Disease Prototype of Cognitive Deterioration, Valuable Lessons to Understand Human Cognition
de
Noroozian M
integrantes del
Tehran University of Medical Sciences, Teherán, Irán
El artículo original, compuesto por 46 páginas, fue editado por
Neurologic Clinics
34(1):69-131, Feb 2016

La evaluación neuropsicológica temprana de la enfermedad de Alzheimer permite

identificar alteraciones en la cognición que pueden ser indicativas de un cuadro
de demencia incipiente. Esto posibilita determinar la disminución en facultades
intelectuales, y aplicar el tratamiento más adecuado.

Introducción la expresión de determinados genes o el estímulo de estas

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una condición neu-
rodegenerativa, que comprende del 60% al 80% de los
cuadros de demencia registrados en la población occidental,
cuya incidencia se encuentra en aumento, con una proyec-
ción para el año 2050, de 115.4 millones de personas afec-
tadas a nivel mundial. Si bien no existen tratamientos farma-
cológicos que logren contrarrestar la EA, caracterizada por
el deterioro cognitivo y la pérdida de memoria asociado con
el envejecimiento (la mayor incidencia de EA se observa en
personas de edad avanzada), por medio de la utilización de
pruebas neuropsicológicas es posible determinar los rasgos
clínicos (compromiso progresivo de la conducta y las faculta-
des intelectuales), en las diferentes etapas de la enfermedad.
Por otra parte, el análisis de los mecanismos implicados en la
disminución de la cognición con el avance de la edad en per-
sonas que no presentan EA permitiría evaluar la implicancia
de éstos en la manifestación anómala de degeneración neu-
ronal en dicho cuadro clínico. En este sentido, se pretende
desarrollar diversas terapias que al ser aplicadas en una eta-
pa previa a la manifestación de los síntomas característicos,
disminuyan el compromiso del tejido cerebral y el avance
de la EA e, incluso, eviten su progresión. Cabe destacar que
la EA, afecta en forma significativa la salud de la población
y presenta una alta tasa de mortalidad, sólo superada, por
las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la hemorragia
cerebral.
El objetivo de la presente revisión fue efectuar un análisis
del compromiso progresivo de las facultades intelectuales en
personas de edad avanzada con EA, respecto de lo observa-
do en el proceso natural de envejecimiento.
Progresión del deterioro cognitivo en la EA
En individuos sanos, el envejecimiento provoca la dismi-
nución de la capacidad motora y la memoria, y cambios en
la regulación del descanso nocturno, el estado de ánimo, el
sistema endócrino y el apetito, los cuales obedecen al com-
promiso de los circuitos neuronales, en el contexto de una
reducción leve de la masa encefálica y un aumento de los
ventrículos cerebrales. En el caso particular de la capacidades
cognitivas en personas de edad avanzada, puede observar-
se una reducción, que se ha postulado, es causada por el
deterioro de la neurotransmisión y la pérdida de sinapsis de
los circuitos que las regulan, sin embargo, existen individuos
que por diversos factores a ser evaluados, como el efecto de
capacidades en interacción con el ambiente, no experimen-
tan su deterioro. La ausencia de afectación de la cognición
en la tercera edad es poco frecuente, ya que, en general, se
registra un proceso de envejecimiento normal. No obstan-
te, hay personas que mantienen su sociabilidad, conducta,
capacidad de conexión con los demás y de compasión, de
demostrar afecto y de planear y emprender nuevas activi-
dades, y, por otra parte, ciertos individuos presentan un
deterioro cognitivo leve (DCL) de la memoria, que no suele
apreciarse en las evaluaciones efectuadas en la práctica mé-
dica y no incide de manera significativa en las actividades
de la vida diaria, pero que es percibido por la persona que
lo experimenta. No obstante, resulta fundamental efectuar
un diagnóstico certero de esta condición (diferenciarla del
proceso natural de envejecimiento), ya que el 15% y el 50%
de personas que la presentan, desarrollarán EA en el corto
plazo o períodos superiores, respectivamente. El DCL puede
constituir una etapa intermedia en la evolución de la demen-
cia en la EA. Asimismo, en la fase preclínica de la EA, en la
cual no se observa afectación significativa de las facultades
intelectuales, es posible detectar la expresión de marcadores
biológicos de la enfermedad. En esta fase puede apreciarse
una disminución en la cognición, en particular, función eje-
cutiva y viso-espacial, pensamiento abstracto, expresión oral,
aprendizaje y memoria episódica viso-espacial y verbal.
En el desarrollo de la EA, se produce primero, el compro-
miso de las estructuras del sistema límbico, implicadas en la
formación de la memoria episódica y, en segunda instancia,
de las estructuras de la neocorteza, lo cual redunda, en for-
ma respectiva, en la disminución de la memoria (fase tem-
prana), y el deterioro progresivo de las diferentes facultades
intelectuales con el consecuente establecimiento de la de-
mencia en etapas avanzadas de la enfermedad.
La EA afecta a la memoria explícita, la que comprende la
memoria episódica y semántica. En este sentido, el deterio-
ro de la memoria episódica, que constituye la formación de
recuerdos asociados a la percepción del individuo a partir de
las experiencias vividas en determinados momentos y luga-
res, se debe al desarrollo de alteraciones en la estructura de
los circuitos neuronales y las sinapsis en el lóbulo temporal
mesial. Dichas anomalías, se manifiestan en la dificultad que
experimenta el paciente en recordar y distinguir eventos me-
diante el lenguaje y las habilidades intelectuales no verbales,
como la visualización espacial, entre otras. Por otra parte, el
deterioro de la memoria semántica, es decir, aquella gene-
rada a partir de la adquisición de información del significado
de nuevas palabras o conceptos y la observación de hechos
u objetos particulares, se manifiesta en la pérdida del conoci-
miento adquirido, lo que se ha postulado, es provocado por
la degeneración neuronal progresiva en los circuitos nervio-
sos de asociación en el lóbulo temporal. Cabe destacar que
es posible detectar alteraciones en la memoria semántica y
en la memoria episódica (de naturaleza leve) en la etapa pre-
via a la determinación clínica de EA, mediante la observación
de anomalías conductuales y en las facultades intelectuales.
El paciente con EA presenta el deterioro de los procesos
de consolidación de la información adquirida, necesaria para
la generación de la memoria a largo plazo, en conjunción,
con la disminución en la capacidad de recordar episodios
determinados, lo cual se encontraría en asociación con el vo-
lumen del hipocampo. Asimismo, se observa una reducción
en la habilidad de incorporar nuevo conocimiento (se requie-
re la reiteración sistemática de la información para lograr el
aprendizaje) y el aumento de las anomalías en la formación
de memoria redunda en su pérdida en cuadros moderados
o graves de la EA. En estos últimos, la demencia se evidencia
en la incapacidad de aprender y de reconocer su persona y
entorno, y la ausencia de formación memoria. En la evolu-
ción de la enfermedad, los pacientes presentan intervalos
de un control limitado de ciertas capacidades intelectuales
y la conducta, seguidos de estados de confusión y dismi-
nución de estas capacidades. Es importante mencionar que,
como consecuencia del proceso natural de envejecimiento,
el individuo experimenta el enlentecimiento de su capacidad
para recordar datos, hechos o situaciones, sin embargo, en
pacientes con EA, la información referida a dichos aspectos
se pierde.
Los individuos con EA experimentan una pérdida progre-
siva de la orientación espacio-temporal y la disminución en
la capacidad de atención dividida (enfocarse en diversos es-
tímulos en un mismo momento) y selectiva (enfocarse en un
único estímulo), y la habilidad de efectuar dos actividades
simultáneas. La reducción en la capacidad de atención se
evidencia en etapas tempranas de la EA, lo cual derivaría de
la presencia de lesiones en las áreas corticales de asociación
de los lóbulos frontales y parietales. En dichas etapas, se re-
gistra la disminución de la función ejecutiva y el deterioro en
la función viso-espacial y en la capacidad de efectuar cálcu-
los aritméticos y de distinguir los números, anomalías que
preceden a las alteraciones en el lenguaje (deterioro de la
fluidez verbal, denominación de los objetos y comprensión
del significado en cuadros de demencia leve). Asimismo, el
paciente puede presentar agrafia o incapacidad de expresar
conceptos o pensamientos por escrito o disgrafia, en la que
dicha incapacidad se correlaciona con anomalías en la com-
binación de la función viso-espacial y el lenguaje (se mani-
fiesta también en etapas avanzadas de la EA). Por otra parte,
en cuadros de demencia en la EA, se observa la anosognosia,
o incapacidad de identificar, mediante el uso de los sentidos,
sonidos, formas, aromas, personas u objetos, debido a la
pérdida de su significado. En estos cuadros, se registra apra-
xia, en la cual el paciente con EA desea efectuar acciones
que ha aprendido en forma previa pero es incapaz de reali-
zarlas (incapacidad en la ejecución motora, desconocimiento
de los pasos a seguir para lograrlo o de lo que debe hacerse
[no existe compromiso de las habilidades físicas]).
La progresión de la EA puede observarse en el tejido cere-
bral mediante la detección de ovillos neurofibrilares y placas
amiloides en el hipocampo y la corteza entorrinal, en una
primera instancia, y la afectación consecuente por la pre-
sencia de estas formaciones anómalas, de diferentes áreas
de la neocorteza (ciertas regiones de la corteza motora y
somatosensorial primaria, presentan menor compromiso es-
tructural) y el lóbulo temporal mesial. Cabe destacar que se
observa, un aumento progresivo en la afectación de las es-
tructuras nerviosas desde la corteza primaria a la secundaria
y terciaria, en el cual está implicada la vía visual ventral.
Conclusión
La evaluación neuropsicológica en etapas tempranas de
EA permite identificar alteraciones en la cognición de menor
significancia, que pueden ser indicativas de un cuadro de
demencia incipiente. Mediante dicha estrategia es posible
determinar la disminución en facultades intelectuales, infor-
mación que debe ser complementada con la detección, me-
diante imágenes de resonancia magnética, de marcadores
biológicos y de acumulación de líquido, de manera de aplicar
el tratamiento más adecuado.
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