*323702665* 323702665

Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

Isapre : VIDA TRES Fecha Ingreso : 20-08-2021

Sucursal Emisión : OPERACIONES Fecha Liquidación : 24-08-2021

Correlativo : 246-323702665

Beneficiario : KIMERA CATALINA FUENTES ARANCIBIA R.U.T : 16727693-8

Cotizante : FELIPE ANDRES GONZALEZ VARGAS R.U.T : 15087460-2
Plan : R5L1312 Vigencia : 01-04-2015
Entidad Profesional : LUXOTTICA OF CHILE S.A R.U.T : 96891370-0

Número  Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago

Cant
de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Isapre Afiliado

ANTEOJOS (SI
4523816 20-07-2021 3101300 1 $ 134.990 $ 20.830 $ 114.160
PLAN LO INCLUYE)

Total $ 134.990 $ 20.830 $ 114.160

Monto del Reembolso

Monto a pagar : $ 20.830 - Fecha probable pago 26/08/2021
Forma de Pago : DEPOSITO EN CUENTA CORRIENTE 55840011783 BANCO FALABELLA
Pagar a : FELIPE ANDRES GONZALEZ VARGAS

Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Código de
Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.vidatres.cl/prestadores o llamando al 02-
Verificación:
25403620 ingresando el código verificador que indica el documento. 70324408704