(| CARGO "Aino del Bicentenario del Periz 200 aitos de Independenci SUMILLA : SOLICITO COPIA DE HISTORIA CLINICA. SENOR(A) DIRECTOR Y/O ADMINISTRADOR DEL HOSPITAL RE ELFAZAR GUZMAN BARRON DE CHIMBOTE |ONAL, ELVIRA SHAWIT SHAKAI, identificala con DNI_ N° el AA.HH. Lomas de San Luis Mz. E Lt, 26, del distrito de Nuevo Chimbote, provincia de! Santa y departamento de Ancash, a Usted, respetuosamente, me presento y EXPONGO: osto del ato en curso, fui intervenida de emergencia en ef PLEAZAR GUZMAN BARRON teniendo atenciones :médicas en dicho nosocomio: por lo que a la fecha, es de suma importancia para la recurrente contar con las copias compleias de la historia eliniea que obra en su representada, y haciendo uso de mi derecho de conformidad al Decreto Supremo N? 027+ 201S-SA, que Aprucba ef Reglamento de Ia Ley N° 29414, Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud, en donde especificamente sefala en su Aniculo 25, el Derecho a acceder ala copia de la historia clinica, “Tada soma usuaria de los servicios de salud o su representante tiene derecho a solicitar copia completa de su historia clinic, la cual debe ser emtregada en un plazo no mayor de_CINCO (U5) dias hibiles de recibida la solicitud...", bajo responsabilidad cadministrativa, civil y penal. En merito a las consideraciones setaladas precedentemente. SOLICITO por intermedio del presente y en el mas inmediato posible se proceda HACER ENTREGA DE LA. COPIA COMPLETA DE LA HISTORIA CLINICA CORRESPONDIENTE A ML PERSONA: para tal efecto adjunio copia de mi DNI, con el objeto de acreditar la necesidad de pedi. ANEXO: HOSPITAL UE. —| nett Bom Av COPIA DE MIDNI FLUIRE SHAWT SHaket INE 44977240IXPER447 1772405 05<<<4 dias % Grandes quemados > 20% SC &_Embarazadas >40 2 Probabildad baja (<10% tendrin TVP dial ‘TVP proximal <1%, TEP mortal <0.01%) OPUNTOS: RIESGO BAJO ‘TIPO DE PACIENTE ‘© Sometidos a cirugia mayor (>30" bajo anestesia | Atternativas general) S/ factores de resgo y <40a Movilizacion precoz, medias elasticas, + Sometidos a cirugia menor (<30" y >404 flexoextension de MIL _“Traumatismo sin fctores de riesgo MODELO DE PI a ATER DE WEI "TEP armas probable que un diagnéstico alternative Signos y sintomas de TVP (edema, dolor ala palpacibn de venas protundag) 3 is VP/TEP) i iin en eliimo mes a eardiaca > 100 latidos/ min 7 (Cancer activo (ratamlento continua 6 en Tos 6 mest previoso pallaiva) rE 'FUNTUACION. | Probabilidad BATA (orobabiida TEP 3 =TPUNTOS Probabilidad MODERADA (orobablidad TEP 2750), 26 PUNTOS. robabiidad ALTA de TEP (probabilda de TEP 78.0%) 6 PUNTOS 'REQUIERE FROFILAXIS ANTITROMBOTICA ae ef) aay “ . Fowbre pet raciente Plum. M@wit Sha Hac. FIRMA YSELLOTRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Indicacones terapéutcas: Medicamentos, deta, euldados de obstetcia,culdados de enfermeria de otras profesionales, {que sean considerados necesarios, Fim, soll ycolepiatura del Medico tralants FECHA HORA NOMBRE GENERICO (COMERCIAL) Via INTERVALO eefoah evo | 9. Pn 9. Cev Klien S. open rele Wa Yeo oleoock (3aghs S (Yew. 2 Sv ald =} lito sy Muu onde? hoy fees ca @_ss/P. a. ih, LBOt is cs Prope le Sep 28 or.w 4 Zp 2648 Ty = Par apanoRon Onpo » GAN ha: Ne? 971/000 PK HPM @ Crwafonieolyr ov Ja lo O Ge thuud Py ey Ra O@Ribnwy lis free apt I@ paweck [08 3° Fal (B) Mambots w~-f v 4707 Prelate rep WLANT Fade OY alex ea del 7 WOES Vpn & abun. OD) Ay Cos 0600 aay gave Shawit BA Shatour Clone PRES vegeeRe {>Los ordenes son desconinundaswtondicanente despube do 48 horas. REGULACIONES DEL HOSPITAL: 3: Cada don Geter asmpafa Jol evade Medea ye rime do Gelogo no. FecrA [HORA ORDENES - 7P3 bb leat: —— ec/ibassiones™ j evolu jen te Hpi. ade _| BY outseforti = Hynes pon oa log fe - | 2 J I [ [ [APELLDOPATERNO NOWBRE Hon Shawie She kaw: < lowe YWywpye SERVICIO WOUARTO CaM Enees lost ee ts ORDENES MEDICAS (5)ORDEN 4. Dia y hora de Laexploracién 2 Nuevos sintomas y signos 3. Complicacionos. 4. Registro dal ‘Tratamiento dado ‘5. Resultado dot ‘Tratamionto ma del Médico que hace las Observaciones “Vial epee 7 cae, ey Etectos cur | Bu Sesto rupkign uo Og SALUD Favterne Man — 0 ae He a elo Pi dee

Cane recta cn (OI YARIOS Hro__4. % Ha, soyDoana} sooo S2ioeA Saqisoq %L So:sowoseg % | :So|youso3 %@ Z :S0}90U0)| « OpeqUaWUBAS 0 SOIyOHIORN 6 eyey0ane einuwios my 60 6 uy 900'0¢- o00'6 sopioeuUUaVeay « WW O00°ZE- 002'9 SOUe z > SOUIN » ‘W/ 00°01 - 000'S :Soue Z > soulu / soynpYy © safejo, $04200N07 me BIOQUIMICA - EMERGENCIA ( MINISTERIO DE SALUD. Ss Bas HOSPITAL “ELEAZAR GUZMAN BARRON” N.CH. DEPARTAMENTO DE PATOLOGIAY LABORATORIO CLINICO. > overs, Ole OW She aa, Hols DEPARTAMENTO: servicio, CAMA: Fecha: 29 - O4-29 GuUCOSA____ mols! COLESTEROL ToTAL ______ gil FosraTasaALcadma; ur GREA____ mold! HDL.COLESTEROL_____ mld FOSFATASAACIDAP: —__ut CREATININA.____mgldl LD! COLESTEROL —— mgldl LAc7ATO DSS!DRORENASA: a CALCIO. mold|_ TRIGLICERIO0s: ____mgldl CREATNKINASA(CK) ______ ut BILL TOTAL ___ mgidl AcinoUrt¢o:________ gil GX.-g:____ ut BIL! TECTA ___ mgldl PROTEINAST:___________ g/dl FER-COLOR: ugid! ste0__27 7 vin ateunna oft TESTOEADA:_—_——— uk ror, vies awmisa: FE uy ums ocr ransrnisa un + bepase. mis, olf SU BIENESTAR ES NUESTRA PREOCUPACION, AGRADECENOS SU PREFERENCIA GraciesSEs ese. REGULARWACIONES DEL HOSPITAL: La firma def enermera no debe ona an cada nota 7 Anota fecha y hora | Notas: 2! ncluir medieacion y tratamiento 28: |08)26 | => yee ~ i ee nuamatiedn x Pfks qckel a isa hou 9 dle ade pen ele neta dour cotey chduuney Abiarie el CbSance rev VFS cage Ute fy fics’ fale Sele tenteale, Cor i Sa pean ap ab ist esr, Parca cas inca og vba fa fon ee se Po you 2 Asiana i Uo Fenn flies flea 20 cteton fread diate requ) lon p 10, & ofilipy uid, ptr Mey fast ee nf Fete Paul pane sel: Pokay apes sneY noe tee 2-ge < eee TPES Iya p rau " SHaKis Frys, rem 9 mer NOTAS DE ENFERMER!A 7 a Taree new> Cas / REGULARIZACIONES DEL HOSPITAL: La firma de la enfermera no debe omitirse ~ dv Anotar fecha y hora Notas: 2! Incluir medicagion y tratamiento = aay pore a MATER wouoec Baw SuameT Hien? Elurea — YyI2 Pee SERVICIO Ne euARTo we cama 367 ie NOTAS DE ENFERMERIAREGULARIZACIONES DEL. HOSPITAL: La firma do la enformera no dabe be critan en cada ia 7: Anotar fecha y hora Notas: 2. Incluir medicacién y tratamiento = GOB Yourke adits anadna, Pel Opowieda cle Lfspl leper ts Force ahibvil , venklancle capsolynrumer le, auna_Iuaherhooe poonbeb, proanuto Nacd hy xe s00ott F205 fsx 7" Se cev: ph = 90)s0 moby Fax tox Fee 680 Sples MOY Mv par bun tu Acp, — Siwds Ca ers Thus , Pldoned —_8/p_ REDO), Menda_opyrtbacer Cobre te” (ou afoul luupory evo, Arf. ynescho str] , bu hide opevertn Gi eeeeite eer P St acuity Trowel yecoy dade Feira lila I pdluuala Clovspeuteal £0 cecluu | je" 0 aus so binds edisetin ern big oot be ereteveede antes = fr EV yt. ceesteds rns betes ee 7b ae dees ptantnale ast Cutt cinds evel fr PaTERNO TP, ATERDO ‘wonton Rew ofr bate) lowe Le 22/0 ‘seRVICIO | NN CUARTO Ww cama Goretsloge? wt - fm? NOTAS DE ENFERMERIA ylREGULARIZACIONES DEL HOSPITA 7. Anotar fecha y hora 2, Incluir medicacion y tratamiento 3 rma de la entermera no debe omitirse en Lad Mv pore bi 2 Aepy” oe i Aborto &, la Rune) hide opratonia _nd_2t_ ohne Begun de Prefers besestles, a ev Finer at ¢ SOO BV Coitegrve 0 eo uh | : wey tethers AIA Teste adulla maawra ; alibnl OEP Gablande eypen = | mmolshaa. COU Pps golse _F | Zam. Qa camuiuinta Qropasx Molo vic Lr odrwusnite Mprartacncl scone, s [Se band Cuadocten 3 Erfermentons m0 eons Wan I _adeainnha Wiadrourbrone eowre, Lawnig. Cl [ 1o-2coce Mestre de abn con wndreiaerinien« bata £ we [AP, PATERNODEPARTAMEMTO DE GIMECOLOGIA ¥ OUSTEUUCIA UNIDAD DE VIGILANCIA FETAL, ISULTORLO LF, ECOGRAFLA wommee Blur Dhawit Skater yi Sar SOLICITANTE: MOTTVO DEL EXAMEN JENGA > urea Umm ap SE rim + COum. panvnhstermegernec hones Raguberrs = L Wemegénes Ge Bolu CAVIDAD ERDOMETREAL aucceota Belords regeles OVAIIO DERECHO: Peas, RENO DERECHO: Vaeae tty ees et ue DOUGLAS Ite Vde 36 26 n30ue Dh coni@eres tates OUSERVACION DLAMPTLO MEDIO DEL SACO GESTACIONAL EG VESICULA YITELINA SECUNDARIA TAMETRO ER OMM Pa SEM DIAS ree Lc ‘ TRANSLUCENCIA NUCAL MM -WUESO HASAL ‘ POUPLER DUCTUS VENOSO PLACENTA. DIAGHOS DL recta 28) B | 21 ' ®REPORTE OPERATORIO recna: 281 08 (oz. paciente: Elvtia great Nec. Muy TSO whoa Expleratarfa - eon, SEF “yo PUSH OPERACION CIRUJANO| ASISTENTE: insTRUMENTisTA: _ 1 Chusye Soul nceQ > 2D ANESTESIOLOGO Sy Siero TIPO DE ANESTESIA: DIAGNOSTICO pre-operaronig Ib toman Gad: Dilarareo! de Ovary si one) TICO. Posy: OPER RORY ” Ts Gato Toretclg 4 Sraudeal Bawcece rewackacdt Pelee Iuflawsetose, pee op) - Bee ul eperalicues tO) exteay al Hurad - Creare i gqpakaro pg th BOce Mietetoy Aut ladle — ries parenle — real oloy i Utero SKY x Gor, Cerctorwas purus , rO{o POACLe , CAMA Nucata, CE Chat 3x2 x2 ctr, CL Coley Loaug vertarceS rom pa wh (Ze eco MOMPG tauonto Cougestiva y totwost + QVAWAIS Gorn ahd § SO eeln, Coley epg pee “ Fou cere ot sng Puraoperatctteec PHOCEDIMIENTO. SS Ee es ese SUG octe, Potente? Cu beswak DOTA +ECE MeiSect eafaucr Pufrunls? (Ped . — Aper Fare wu a abaoutwed pet Joeues — Laxton Bisteare!h cay Ce Glaus y AVOKSS | ~ Dotan Feperros ce Weer tleagy og ia cy hogs tate | —OUamo ur prusel pov PAS x pe ted tover acy Leer ew Bt _ St eyphcaa Peso Tis fo qs weno wi Vo Bas | wspealss , refelorer rian un Esprert hur FON on STG Gueze cole YEA SAS ‘Sone ee regcks Fu cue «HOJA DE MONITOREO DE REGUPERAGION NOMBRE DEL PACIENTE: ee Si Sunens 7 WoRA:____epao, peso: sexo! ¢s._O_ aw _© OPERACION:_Logritas Aadsihe cinudano:_ D>. Gey HORA DE LLEGADA:_24:2S pm _ COND! yi _ HORA DE SALIDA: ‘Con: HORA, SEE PAT 200 LOSE NN ce A aT 20 eee ae TEMPERATURA 7.20 ‘TIPO DE ANESTESIA [FECHA ET TRATANIENTO Free Benard Neck 4% 0 Opa 3 NeO Clowabewoot dy v1 Jon : Geatnwrm Gm ev | Soul 2 Srones ne pvere| Maeatel 1G ev | Jour] a2 Hiro; Seatas Fonsdel 400ry Se. | raul ee Porttlme, SO ny eu | some] yor Dinatdtts som ev | ST] DEA DIAGNOSTIC Ug awe ldeuto Toerdo,MINISTERIO DE SALU_ HOSPITAL DE APOYO “ELEAZAR GUZMAN BARRON” INFORME DE ANESTESIA oA, sexo. (reso) pa{fg)), med pasel ve wo 374, as 8 a ‘encnoanca rat orensromo | Lad ‘OBSERVACIONESaot F< “es ‘Antes de Antes de la Incisién cura ‘PAUSAGUIRURGICA Cone! entermero(a) aneztesidiogo(a)y cron) SALIDA 1 entormero(a), anestesiotoga(a) ¥ euianote) farmacesy ogupoe do em Be {Se ha eolocad 6 pulaionimetno vtaneiona? — ‘Tiere ila) pacer Osi. Che Cs re neste caso, se ha proviso la diponibigad do inurumental yequipae!syude eteponio? Os! Give Hosoda hamerragia~800m!(Frafka. En ninos)? Gs ON [peentimar que todos tos membros Programados ee haya n prasentados por su nombre y En ost caso, se ha proviso la deporsiidad de sangre slasrau ove fuios y dos vias do accesoivi Cental? Nef secelh Imagenes aprinicas esenas? Ev ontezmo conta ve mente con el equips: (7 Et nombre de procecimientsreatizad, ‘um os escent go ‘son correctos (0 no procodk 2a'¥Bh > 21:29he SH fiple Soorsinadotay Firma dia) anestesieiog0%@)FEesex 2her-y NOMBRE Y APELLIDOS : S#0d¢7 S¥ikous p Pye DIRECCION DA Aoz29: 2 Da tuo HPC 2 > CATEGORIZACION 1 AY pecan Spare DIAGNOSTICO SOCIAL : Zz, Zhe ke 2 E Ses m4 eanwnalile Lenco She oe Ketel Z 2 nie : = eee x 2 ‘c areal Seget Socce/ _ mneear na a soe BS "Av. Brasil SIN Urb, Santa Cristina - NUEVO CHIMBOTE‘eel eh HOJA DE TRATAMIENTO DE ENFERMERIA FECHA: ‘TRATAMIENTO Feia: * VAP xCCO ey. | Boglasx' Novanfun STEN ataraicina YOn ide foun retina EXAMENES AUXILIARES CNP. Wre (earn) DIETA. T ag. c& ri] 99-08-24} 30foefas_| Bt foe (21 malt] [mle] r[N [of en] [Nn] [a] tn DIAGNOSTICO RUA qiaete OAs tude bnisFacha de Ingroso 28. OB-21 (2421S) AP.PATERNO: Shu) - Bs. WaTaENe pe. 436964 AP.MATERNO: S\,0. ac NOMBRE: Clave C= 362a & : mnesTER0 BE saLU0 °° pireseién do Estaistica Informatica vowels curaines, gear Cédigo del Establecimiento: eZ apy oes Historia Clinica ALLS tmowrimanemase | (cas euncico meso ab Jenteal| | | pee ar a Atitane (goto acs waserenSe pape eae ipoecmn | ae oeeet Tatamento Recibido durante Is Hospalasion ¢ i n aE || RRR | TT | Sharh hin (ey Berne 28l oe Fea oo earl ses g-e ee Saeed _ rer HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISISas NOMBRES Y APELLIDOS: ESTADO CIVIL: DoMiIcILIO: PARENTES' 5 Merits Ssuaecte (29) se NEAUISOAS HISTORIA DE EMERGENCIA pre 1357 61 Vj24y 777 YO *y Lei fears ee 4 eee. REGULACIONES DEL HOSPITAL 11 Las ordenes son descontinuadas aulomaticamente después de 48 horas. o gper son Fas is Be 2° Cada orden deve r acompafiada de a firma del Médicey ef numero Ge Calesio Masco FECHA, HORA. ORDENES 2f05/\2ou Vy beuee SoA (gece ° Qe / Seok odes 7 (eon FO "ton. hn, ©) | l@ me O57 - poore Prin A ey — fps alate Lis tr jal Ig Wat Lea pe Bete Shree [ Direalessitale fey oh | = ey ee S | t ee Fee e rer _ _ oi 5127 - RNE.9349%6 "APELLIDO MATERNO NOMBRE ory ‘SERVICIO WN CUARTO CAMA FM. 5 ORDENES MEDICAS2 “ HISTORIA RESUMIDA DE EMERGENCIA. : ; > ya NeREGISTRO FECHA2 7g 2) HORA:S!7O —nerenenclane /S ¥ ‘APELUDOS YNomBRES: (1¥2.4.. Sh awit _si.cieCer — .nacinl 1/27/89 span 6 $ROW M EPO gers o~ tmaepg - we parenTesco lie" pomcwio ——— Sqqh02 = 99%, Pemwralog/Z/ Pe: 737 Resa’ dye Tengen D6 1 Far cote p54 FUNGIONES BlOLOGICAS = PPS Cater a dere | ANANINESIS: oe PW TETAS “eS SeESGS: 3 eeeoe RAF Ux E wiec0De, artamento de Enfermeria KARDEX DE ENFERMERIA EMERGE: iA FECHA: “Lijespz : I) TRATAMIENTO FCIA: * Rod 7x 0co aLchere a Q> rex | SPE K oo ls MaaS'1.« Co #8 y Veta tye OS peel 39 outiduro sousd 7 Pichy Hovirn sows taupe PR Hromados omy Ch | tautheg 1 | | | emer ied Yea, Sefsot Sys 7 GN ie Hive’ pmateds » Lipak 7 PF rcusit Keefe abdaucn Blea etoetew 24 . ~ _ Ne : MP. ae OR Bye a= Gor NOMBRES Y APELLIDOS: g.itm SHawit SHaKal — FECHADEINGRESO: 2€/08I2» Cog DIAGNOSTICO: Sindrome. Dolereco Aedominal) evap: sca DEBE: wreashis /Pneehls Avda yepecama SIS= 4)coe A Ry | PUPHLAS [DIURESIS| 1g:00]129/9 0 stosi Aye, [No |¥0. cheero qs Ket x oqo Ca) | Jo |g] $0 ‘ |__Trni09 fs/re 16:09 [rcp [3 [3 |p1P/a> 5 $2. | (bof, ELvign | sew HCE NCHDEPARTAMENTO DE ENFERMERIA HOJA DE MONITOREO - 2 FUNCIONES VITALES oRINA ‘onserv. io. foo | 466 Ie? bolyhile-o [96-4 cl GB [Gols | ae oh a@\ [2050 Ww aeh fas [eee] Geox! eo] ox! NOMBRES Y APELLIDOS: Shawit Shaka: ¢lore DIAGNOSTICO: Didemen Paods - FECHA DE INGRESO: 24-9. BF Eads Téa SERVICIO: NS CAMA: 262