TERCER CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

CURSO : Pediatría
DOCENTE : Dra. Matilde Estupiñán Vigil.
GRUPO :3
INTEGRANTES :
− Yamila Camacho Milián
− Lucia Campos Olivos
− Mirian Hinojosa Avilés
− Lorela La Torre Atusparia
− Jheraldine Zevallos Campos

2021- II
I. ANAMNESIS:
1. FILIACION
Nombre y Apellidos: A.R.S
Edad: 4 años y 10 meses
Fecha de Nacimiento: 10/12/16
Lugar de Nacimiento: Puno
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Religión: católica
Escolaridad: preescolar
Informante: madre
Calidad de Información: buena
Lugar de procedencia: Puno
Lugar de referencia: Puno

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 9 días
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Síntomas Principales: Fiebre, dolor abdominal, edema generalizado, diarrea,
dermatosis cutánea.

Relato cronológico:
Madre refiere que menor presenta hace 9 días, fiebre de 38.5 °C continua sin
síntomas acompañantes por lo que acude a un farmacéutico quien le expende
Paracetamol 15 mg/kg cada 6 horas, muestra una leve mejoría con el pasar de
los días.
Seis días antes del ingreso, el cuadro febril reaparece y persiste, se agrega dolor
abdominal difuso, de intensidad moderada, además, la madre nota en la menor
edema en párpados bilaterales, manos y miembros inferiores, junto a ello se
agregan deposiciones líquidas fétidas en abundante cantidad sin presencia de
moco y sangre por lo que decide dirigirse a un centro de salud de su localidad
donde le recetan tratamiento sintomático y dietético y deciden mandarla a casa.
El cuadro muestra aparente mejora.
Dos días antes del ingreso, el edema generalizado reaparece presentando +/+++,
además presencia de lesiones erosivas en la mucosa labial, palpebral bilateral,
zona inguinal y muslos. La madre decide solo colocar una crema polivalente y
esperar mejora.
Con el pasar de las horas la madre refiere SAT no cuantificada, malestar corporal,
agravamiento del edema ++/+++ además presencia de descamación de la piel.
Por persistencia de sintomatología, la madre se dirige al centro de salud de su
localidad donde por falta de recursos y notar un grave estado de la menor es
referida al HNERM para un mejor estudio y realización de pruebas para su
diagnóstico.
 Funciones Biológicas:
- Alimentación: disminuida
- Sed: aumentada
- Heces: alteradas. Deposiciones liquidas, 5 deposiciones al día abundantes.
- Orina: aumentada
- Sueño: disminuido

3. ANTECEDENTES

1° ANTECEDENTES PERSONALES:

a.- FISIOLÓGICOS
PRE - NATALES:
- Producto de 5ta gestación
- Curso del embarazo: aparentemente normal. Refiere no tener ningún control
prenatal. No consumió ácido fólico, hierro, vitaminas. Vacunas durante el
embarazo incompletas.
- Duración del embarazo: 36 semanas.
- Altura uterina menor de lo normal
- Poca ganancia de peso durante el embarazo

NATALES:
- Parto domiciliario. Tuvo asistencia de un familiar.
- Tipo de Parto: eutócico. Cefalovaginal.
- Llanto inmediato, alojamiento conjunto.
- Peso → 1.900 kg
- Talla → 44 cm
- Perímetro cefálico → 31 cm

POST - NATALES:
- Alimentación: - Lactancia materna solo el primer mes. Luego lactancia artificial.
A partir de los 6 meses inicio alimentación con arroz y sopas de fideos, agua de
hierbas con azúcar porque carecía de recursos económicos para adquirir leche,
carne y otros alimentos.
- Desarrollo Psicomotor:
Reflejo de succión (-)
Retraso en los hitos del desarrollo psicomotor.
- Otros hábitos y Escolaridad
Control de esfínteres a los 4 años.
Escolaridad y Progreso escolar: preescolar
Inmunizaciones: incompletas
 b. PATOLOGICOS:
Hospitalización por Neumonía al año de edad.

c. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
Vive con su madre, padre y 3 hermanos.
Hacinamiento, no cuenta con los servicios básicos.

2° ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre: 19 años, instrucción primaria, agricultora, aparentemente sana. G5
P3114. Ella se hace cargo de sus hijos.
- Padre: 20 años, instrucción primaria, albañil, aparentemente sano. Consume
alcohol fines de semana y tabaco.
- Hermanos: 4
3 de ellos en aparente estado de desnutrición. 1 aborto en la semana 18.

Bajo estado económico.

Padecimientos Heredofamiliares: niega.

II. EXAMEN FISICO

1° General:
Funciones Vitales y Somatometría
T° → 38°C
FR → 32 resp x min
FC → 100 lat x min
PA → 110/50 mmHg
Sat O2 → 96%
Peso → 12.700kg
Talla → 99 cm
Perímetro craneal → 48.5 cm

Evaluación General
Ectoscopia:
Paciente de sexo femenino, consciente, apática, irritable, pálida, eupneica, luce
crónicamente enferma. Cara con aspecto de luna llena.

Piel: pálida, fría, reseca presentando descamación moderada de la piel en abdomen

y piernas
Lesiones erosivas en zona inguinal y muslos.
Lesiones húmedas cutáneas, dermatosis.

Uñas pálidas, quebradizas. Llenado capilar > 2 segundos.

T.C.S.C: Edema generalizado sin fóvea en miembros superiores manos, y con fóvea
en miembros inferiores ++/+++, palidez palmar.

2° Examen Regional
Cabeza: Normocéfalo, Cefalohematoma frontal, Cabello delgado, frágil, seco y
quebradizo. Fascies pálidas

Ojos: presencia de edema palpebral bilateral de +/+++. Apertura ocular disminuida

bilateral

Boca: Labios pálidos, secos.

Dentición: dientes incompletos.
Mucosa bucal seca, pálida.

Nariz: no hay secreciones.

Cuello: cilíndrico. No presencia de adenopatías.

Tórax y pulmones:
Simétrico, sin retracciones ni abombamientos.
Murmullo vesicular conservado.

Corazón y Sistema Circulatorio:

Ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos. No soplos.

Abdomen
Abdomen globuloso, distendido, doloroso a la palpación. Hígado palpable a 2 cm
bajo reborde costal, ruidos hidroaéreos aumentados.

Genitales externos.
Femeninos con eritema.

Recto y Ano: Leve eritema perianal.

Extremidades: Miembros inferiores con presencia de edema frío en bota. ++/+++.

Miembros superiores delgados, manos edematizadas. Palidez palmar ++.
Masa muscular disminuida.

Neurológico:
Consciente, Irritable. Glasgow 15/15
Debilidad muscular moderada.