Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Manejo de La Vía Aérea en Procedimientos de Vía Aérea Superior Revchilanestv39n2.09
Manejo de La Vía Aérea en Procedimientos de Vía Aérea Superior Revchilanestv39n2.09
1
Anestesiólogo Instituto Nacional del Tórax y Hospital de Urgencia Asistencia Pública. Profesor Instructor Primero en
Anestesiología, Universidad de Santiago de Chile.
2
Anestesiólogo Instituto Nacional del Tórax.
3
Anestesiólogo Clínica Alemana de Santiago.
141
Renato Chacón A. et al.
Figura 4. Curva de flujo volumen. De acuerdo a la disminución del flujo inspiratorio y/o espiratorio, se puede clasificar
la lesión en: A - Lesión fija; B - Lesión variable extratorácica; C - Lesión variable intratorácica.
producto de edema, sangrado, inflamación o por la Hay varios ejemplos de drogas que pueden
propia presencia del fibrobroncoscopio en el lumen tener efectos contrapuestos:
estrecho. - En pacientes con estenosis traqueales modera-
La broncoscopía rígida en cambio, continúa das, un nivel de sedación suave puede permitir
siendo el gold standard por varias razones: menor hiperventilación y con ello menos resis-
- El broncoscopio posee un lumen amplio a tencia de la vía aérea, pero en estenosis severas
través del cual se puede realizar extirpación de la depresión respiratoria asociada puede desem-
tumores o cuerpos extraños. bocar en una emergencia respiratoria.
- A través del mismo lumen se puede realizar - Los antisialogogos pueden ser beneficiosos,
hemostasia y aspiración de secreciones en si evitan el exceso de secreciones en el árbol
forma más efectiva. traqueobronquial, pero del mismo modo pueden
- El paso del broncoscopio rígido, por si sólo, secar las secreciones existentes, produciendo un
constituye una maniobra dilatadora de la tapón de mucus que obstruya el pequeño lumen
estenosis, que si bien suele no ser definitiva, remanente a nivel de la estenosis.
muchas veces se utiliza como método de
resolución de la emergencia, en espera de la
cirugía de resección traqueal8. III - BRONCOSCOPÍA RÍGIDA
- Diagnóstico
- Dilatación de la vía aérea
- Extracción de cuerpos extraños
- Extirpación de tumores
- Electrocauterización
- Coagulación argón-plasma
- Terapia láser
- Terapia fotodinámica
- Crioterapia
Figura 6. Estenosis severa de tráquea cervical en TAC
- Instalación y remoción de stent de cuello.
simple: la intubación traqueal distal con ventilación En caso de no ser así, el cirujano debe dirigir
a presión positiva intermitente (Figura 13). el tubo hacia el bronquio fuente izquierdo,
La técnica consta de los siguientes pasos: realizando esta etapa de la cirugía en ventilación
- Se intuba al paciente dejando el extremo monopulmonar.
distal por sobre la estenosis (Figura 14 A). La - El cirujano extirpa el segmento de tráquea este-
presión de vía aérea en el circuito anestésico nótica, regulariza los cabos de tráquea e inicia
será alta, pero sólo refleja la situación proximal la instalación de los puntos para la anastomosis
a la estenosis, por lo que el anestesista debe término-terminal. Durante esta etapa de la ciru-
tolerar dichas presiones en cuanto permitan gía, con el fin de obtener un mejor campo qui-
una adecuada ventilación y oxigenación del rúrgico para pasar los puntos, sobre todo los de
paciente. Del mismo modo, se debe estar atento la pared posterior, retira en forma intermitente
a que durante este período una estenosis crítica el tubo desde el cabo distal, sometiendo al pa-
no se transforme en obstrucción total de la vía ciente a períodos de apnea (Figura 15). No exis-
aérea, producto del desplazamiento de restos te la definición de un tiempo óptimo de apnea.
tumorales, sangre o secreciones, o a la aparición En algunas instituciones poseen protocolos que
de edema producto de la manipulación traqueal. determinan tiempos máximos permitidos baje o
- Previo a la transección de la tráquea, el no la saturación arterial de oxígeno8, sin embar-
anestesista debe estar seguro que el tubo se go, en otras instituciones simplemente reinician
encuentra proximal al sitio de incisión para la ventilación cuando la oximetría se aproxima
evitar que se dañe el cuff, teniendo el cuidado a 90%.
de no retirarlo completamente. - Cuando se reinicia la ventilación el paciente
- Una vez seccionada la tráquea, el cirujano in- debe recibir oxígeno 100% para asegurar una
troduce un tubo endotraqueal estéril en su cabo capacidad residual funcional rica en oxígeno y
distal, conectándolo a un circuito de anestesia ser ventilado hasta lograr niveles normales de
también estéril. El anestesista recibe ambas capnografía, todo esto con el fin de preparar al
mangueras proximales del circuito estéril que paciente para el próximo período de apnea.
deben ser conectados a la máquina de anestesia - Una vez instalados todos los puntos de la
reemplazando el circuito original, luego de lo anastomosis, el cirujano aproxima los cabos
cual inicia la ventilación a través de este tubo de la tráquea, mientras el anestesista procede
(Figura 14 B y Figura 15). a flexionar la cabeza del paciente para permitir
- La distancia existente entre la zona estenótica y dicha aproximación. En este momento se debe
la carina determinará si existe suficiente tráquea retirar el tubo traqueal inserto en el cabo distal
distal a la sección como para introducir el tubo, (Figura 14 C y Figura 16).
inflar el cuff y permitir ventilación bipulmonar. - Una vez retirado el tubo traqueal desde el cabo
Figura 14. Esquema de las etapas de intubación traqueal distal en cirugía de resección y reconstrucción traqueal.
Figura 16. Cabos de la tráquea aproximados. Se debe Figura 17. Tubo endotraqueal introducido a distal de
retirar el tubo traqueal para anudar la pared anterior. la anastomosis. Se reinicia la ventilación por el tubo
original.
distal, el anestesista reintroduce el tubo que se movimientos de rechazo del tubo que ejerzan
encuentra insinuado en la tráquea haciéndolo tracción sobre la sutura, etc).
pasar hacia distal de la anastomosis, reconecta Extubar al paciente inmediatamente concluida la
el circuito anestésico original y reinicia la cirugía puede ocasionar las siguientes dificultades:
ventilación por esta vía (Figura 14 D, Figura 17 - Aunque se haya hecho un aseo prolijo, puede
y Figura 18). haber sangre y secreciones traqueales.
- Cerrada la incisión, se debe asegurar que el - Puede existir cierto grado de edema e inflama-
paciente no extienda la cabeza para no ejercer ción.
tracción sobre la sutura traqueal. Para ello se han - El paciente no debe extender la cabeza.
diseñado varios implementos y técnicas. Una de
las más utilizadas es la colocación de puntos de En estas condiciones, es bueno seguir las
tracción entre el mentón y la cara anterior del siguientes recomendaciones:
tórax (Figura 19), técnica que aunque parece - Instruir al paciente en el preoperatorio sobre la
muy cruenta, es muy eficiente y bien tolerada necesidad de no extender la cabeza.
por los pacientes. El paciente debe permanecer - Elegir una técnica anestésica que ofrezca un
entre 7 y 10 días con esta tracción. despertar tranquilo y rápido.
- Utilizar corticoides al inicio de la cirugía.
Una vez concluida la cirugía, el paciente debe - Solicitar al cirujano una hemostasia y un aseo
ser extubado lo antes posible. La presencia de un prolijo de la tráquea previo a cerrar la sutura.
tubo endotraqueal a nivel de la anastomosis puede - Mantener disponibles en pabellón los imple-
conducir a una dehiscencia de la sutura por muchas mentos de vía aérea difícil para utilizarlos en
causas (alteración de la irrigación, infección, caso de necesitar reintubar al paciente.
Anestesia 2006; 35: 136. 28. Rogers RC, Gibbons J, Cosgrove J 34. Clark RH, Gerstmann DR, Null
23. Baraka A, Siddik S, Taha S, et al. et al. High-frequency jet ventilation DM, et al. Prospective randomized
Low frequency jet ventilation for for tracheal surgery. Anaesthesia comparison of high-frequency
stent insertion in a patient with 1985; 40: 32-36. oscillatory and conventional
tracheal stenosis. Can J Anaesth 29. Obara H, Maekawa N, Iwai ventilation in respiratory distress
2001; 48: 701-704. S, et al. Reconstruction of the syndrome. Pediatrics 1992; 89:
24. Ericsson I, Nilsson L-G, Nordström trachea in children with tracheal 5-12.
S, et al. High-frequency positive- stenosis by using jet ventilation. 35. Graciano AL, Freid E. High-
pressure ventilation (HFPPV) Anesthesiology 1988; 68: 441-443. frequency oscillatory ventilation
during transthoracic resection 30. Schur MS, Maccioli GA, Azizkhan in infants and children. Curr Opin
of tracheal stenosis and during RG, et al. High-frequency jet Anaesthesil 2002; 15: 161-166.
peroperative bronchoscopic ventilation in the management 36. Chang HK. Mechanisms of gas
examination. Acta Anaesthesiol of congenital tracheal stenosis. transport during ventilation by
Scand 1975; 19: 113-119. Anesthesiology 1988; 68: 952-955. high frequency oscillation. J Appl
25. Glenski JA, Crawford M, Rehder 31. Magnusson L, Lang F, Monnier Physiol 1984; 56: 553-563.
H. High-frequency small-volume PH, et al. Anaesthesia for tracheal 37. Mentzelopoulos S, Tzoufi M. Curr
ventilation during thoracic surgery. resection: report of 17 cases. Can J Opin Anaesthesiol 2002; 15: 85-94.
Anesthesiology 1986; 64: 211-214. Anaesth 1997; 44: 1282-1285. 38. Adelsmayr E, Keller C, Erd G,
26. El-Baz N, El-Ganzouri A, 32. Klein U, Karzai W, Gottschall R, et al. The laryngeal mask and
Gottschalk W, et al. One-lung et al. Respiratory gas monitoring high-frequency jet ventilation for
high-frequency pressure ventilation during high-frequency jet resection of high tracheal stenosis.
for sleeve pneumonectomy: an ventilation for tracheal resection Anesth Analg 1998; 86: 907-908.
alternative technique. Anesth Analg using a double-lumen jet catheter. 39. Mentzelopoulos S, Romana C,
1981; 60: 683-686. Anesth Analg 1999; 88: 224-226. Hatzimichalis A, et al. Anesthesia
27. Guinta F, Chiaranda M, Manani 33. Froese AB. High-frequency for tracheal resection: a new
G, et al. Clinical uses of high oscillatory ventilation for adult technique of airway management in
frequency jet ventilation in respiratory distress syndrome: let’s a patient with severe stenosis of the
anesthesia. Br J Anaesth 1989; 63: get it right this time. Crit Care Med midtrachea. Anesth Analg 1999; 89:
S102-106. 1997; 25: 906-908. 1156-1160.