Detección de osteoporosis en hombres: una guía de

práctica clínica del American College of Physicians  

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Paul Shekelle, MD, PhD; Robert Hopkins Jr., MD; Mary
Ann Forciea, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; para el Subcomité de Evaluación de Eficacia Clínica del
Colegio Americano de Médicos *

Resumen

Descripción:
El Colegio Americano de Médicos desarrolló esta guía para presentar la evidencia disponible
sobre los factores de riesgo y las pruebas de detección de osteoporosis en hombres.

1
Métodos:
La literatura publicada sobre este tema se identificó mediante MEDLINE (1990 a julio de
2007). La extracción de referencias se realizó en los artículos recuperados, referencias de
revisiones anteriores y artículos solicitados de expertos. Los criterios de inclusión para los
estudios fueron medir los factores de riesgo de baja densidad mineral ósea o fractura
osteoporótica en hombres o comparar 2 métodos diferentes de evaluación de la presencia de
osteoporosis en hombres. Esta guía califica la evidencia y las recomendaciones utilizando el
sistema de clasificación de guías de práctica clínica del American College of Physicians.

Recomendación 1:
El Colegio Americano de Médicos recomienda que los médicos realicen periódicamente
evaluaciones individualizadas de los factores de riesgo de osteoporosis en hombres mayores
(Grado: recomendación sólida; evidencia de calidad moderada).

Recomendación 2:
El American College of Physicians recomienda que los médicos obtengan una absorciometría
de rayos X de energía dual para los hombres que tienen un mayor riesgo de osteoporosis y son
candidatos para la terapia con medicamentos (Grado: recomendación sólida; evidencia de
calidad moderada).

Recomendación 3:
El American College of Physicians recomienda más investigación para evaluar las pruebas de
detección de osteoporosis en hombres.

La osteoporosis en los hombres es un importante problema de salud pública. La osteoporosis

en los hombres está sustancialmente subdiagnosticada, no tratada, y no se informa
adecuadamente y no se investiga adecuadamente (1, 2) . Aunque la osteoporosis a menudo se
considera una enfermedad de las mujeres, los estudios demuestran que las fracturas
osteoporóticas también provocan una morbilidad, mortalidad y gastos financieros sustanciales
en los hombres (3–7) . La prevalencia de osteoporosis se estima en 7% en hombres blancos,
5% en hombres negros y 3% en hombres hispanos. Faltan datos sobre la prevalencia en
hombres de origen asiático y otros grupos étnicos (2) . Con el envejecimiento de la población,
se espera que las tasas de osteoporosis en los hombres aumenten casi un 50% en los próximos
15 años, y se prevé que las tasas de fracturas de cadera se dupliquen o tripliquen para 2040 (2).

Esta guía presenta la evidencia disponible sobre factores de riesgo y pruebas de detección de
osteoporosis en hombres. El público objetivo de esta guía son todos los médicos, y la población
de pacientes objetivo son todos los hombres adultos mayores de 50 años. Estas
recomendaciones se basan en la revisión sistemática de la evidencia realizada por Liu y sus
colegas (8) en este número y el informe de evidencia del Centro de Prácticas Basadas en la
Evidencia del Sur de California patrocinado por la Agencia para la Investigación y Calidad de
la Salud (9) .

1
Métodos
La búsqueda bibliográfica fue realizada por Liu y sus colegas e incluyó estudios de MEDLINE
desde 1990 hasta julio de 2007. Además, los autores hicieron referencia a la extracción de
artículos recuperados, referencias de revisiones anteriores y solicitaron artículos de
expertos. Cuatro investigadores (2 pares de un endocrinólogo y un internista general capacitado
en investigación de servicios de salud) revisaron la lista de títulos y artículos seleccionados
para su posterior revisión. Esta guía se basa en una evaluación de 389 artículos, de los cuales
176 abordaron los factores de riesgo para la osteoporosis y 27 abordaron las herramientas de
diagnóstico para la osteoporosis. Todos los estudios incluidos midieron los factores de riesgo
de osteoporosis o fractura en hombres o compararon una prueba de detección de índice de
absorciometría de rayos X sin energía dual (DXA) con una prueba de referencia estándar de oro
(ya sea osteoporosis definida por DXA [umbral de puntuación T de −2. 5] o la aparición de una
fractura osteoporótica). El artículo de fondo en este número(8) proporciona detalles sobre los
métodos utilizados para la revisión sistemática de la evidencia.

Esta guía califica la evidencia y las recomendaciones mediante el uso del sistema de
calificación de las guías de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos, adoptado a
partir de la clasificación desarrollada por el grupo de trabajo Clasificación de recomendaciones,
evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE) ( Tabla ). Además, para evaluar la validez
interna de los estudios de diagnóstico, Liu y colegas (8) utilizaron la herramienta de evaluación
Evaluación de la calidad de los estudios de precisión diagnóstica (QUADAS).

Mesa. Sistema de calificación de la guía del Colegio Americano de Médicos

Nuestro principal interés es determinar los factores de riesgo de fractura osteoporótica que
están mediados por la baja densidad mineral ósea (DMO) y, por lo tanto, definir a los hombres
que tendrían más probabilidades de beneficiarse de la DXA. Sin embargo, en aras de la
brevedad, para el resto del artículo simplificamos esto a "factores de riesgo de osteoporosis". El
objetivo de esta guía es sintetizar la evidencia para las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo de osteoporosis en los hombres?

2. ¿Existen herramientas validadas (aparte de la DMO central) para detectar osteoporosis en

hombres?

3. ¿Cuáles son los factores de riesgo de fractura mediada por baja DMO?
Diagnóstico clínico de osteoporosis
El diagnóstico clínico de osteoporosis se realiza de 2 maneras: la aparición de una fractura
osteoporótica y los criterios de densidad ósea de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Las fracturas por fragilidad son una característica importante de la enfermedad ósea
osteoporótica y generalmente ocurren después de una disminución prolongada de la DMO y la
calidad. La OMS define la fractura por fragilidad como una fractura por traumatismo de bajo
nivel, lo que significa una caída desde una altura de pie o más baja. Los huesos más
comúnmente fracturados son el radio distal, el húmero proximal, la cadera y el cuerpo

1
vertebral. En 1994, la OMS definió la osteoporosis como una DMO mayor de 2.5 DE (puntaje
T, −2.5) por debajo de la de una población joven y saludable según lo medido por DXA.

El estándar para medir la DMO y diagnosticar la osteoporosis en hombres (y mujeres) es

DXA (10, 11) . Sin embargo, DXA no está disponible universalmente, no es portátil y es un
predictor imperfecto de futuras fracturas. Además, la detección con DXA puede no ser rentable
en todos los grupos (los gastos por año de vida ajustado por calidad variaron de $ 30 000 a $
248 000, según la edad) (10–14) . Por lo tanto, es importante evaluar las pruebas de
osteoporosis no DXA que son sensibles, económicas y fáciles de implementar.

Factores de riesgo de osteoporosis

Un metanálisis de alta calidad mostró que los factores de riesgo más importantes para la
osteoporosis en los hombres son la edad (> 70 años), bajo peso corporal (índice de masa
corporal <20 a 25 kg / m 2 o menos), pérdida de peso (> 10 % [en comparación con el peso o la
pérdida de peso habitual de jóvenes o adultos en los últimos años]), inactividad física (no
participa en ninguna actividad física de forma regular [caminar, subir escaleras, cargar pesas,
tareas domésticas o jardinería]), uso de oral corticosteroides y fractura previa por
fragilidad (15) . La mayoría de los estudios en esta revisión sistemática incluyeron participantes
mayores de 50 años de los Estados Unidos o Europa; por lo tanto, los hallazgos son limitados
en su generalización a otras poblaciones.

Los autores también revisaron la evidencia de otros posibles factores de riesgo. El consumo de
alcohol produce una mayor probabilidad de fractura, pero no se ha asociado con una
disminución de la DMO en los estudios disponibles (16-21) . La terapia de privación de
andrógenos (farmacológica y orquiectomía) es un fuerte predictor de osteoporosis y
fractura (22–33). El tabaquismo y la baja ingesta de calcio en la dieta son predictores
moderados de un mayor riesgo de baja masa ósea; probablemente también son factores de
riesgo de fractura, pero la evidencia de apoyo es menos clara. La lesión de la médula espinal es
un predictor moderado tanto de baja DMO como de fractura osteoporótica en hombres. Los
datos son insuficientes en los hombres para determinar si la presencia de enfermedad
respiratoria (independiente del uso de esteroides), diabetes tipo 2, ingesta dietética de vitamina
D, enfermedad de la tiroides y terapia de reemplazo de la tiroides, malabsorción
gastrointestinal, artritis reumatoide e hiperparatiroidismo aumentan el riesgo de baja Fractura
mediada por la DMO. Todos estos posibles factores de riesgo tienen fundamentos fisiológicos
plausibles, y algunos tienen datos que respaldan una asociación con osteoporosis y fracturas en
mujeres, pero faltan datos en hombres.
Pruebas de detección de osteoporosis
El diagnóstico de osteoporosis se basa en la reducción de la DMO medida por DXA (10,
11) . Sin embargo, el DXA es costoso y no es portátil ni está disponible en todas partes (10–
14) . Por lo tanto, es importante identificar y evaluar la eficacia de las pruebas de detección sin
DXA. Cuando se evaluó la ecografía del calcáneo en mujeres, no era lo suficientemente
sensible o específica como para servir como prueba de detección para el diagnóstico de
osteoporosis (34) .

1
Los estudios que evalúan las pruebas de detección de osteoporosis en esta guía se pueden
dividir en dos categorías: las que evalúan una prueba contra una medición de DMO (DXA) y
las que evalúan una prueba contra la ocurrencia de una fractura.

Ultrasonografía calcánea versus DMO medida con DXA

La ecografía calcánea es una herramienta de diagnóstico en la que se coloca una sonda de
ultrasonografía en cada talón para medir la DMO. Tiene muchas ventajas, incluida la
portabilidad, bajo costo y la ausencia de radiación ionizante. Sin embargo, no hay un umbral
aceptado para una puntuación T positiva del índice de ultrasonografía cuantitativa, y los
umbrales utilizados en los estudios evaluados variaron de 0 a -2.5.

La evidencia mostró que una puntuación T de ultrasonografía del calcáneo de -1.0 tenía una
sensibilidad del 75% y una especificidad del 66% para diagnosticar la osteoporosis determinada
por la DMO (puntuación T DXA central <-2.5) (34-38) . Cuando la puntuación T de la
ecografía calcánea se redujo a -1,5, la especificidad aumentó al 78%, pero la sensibilidad
disminuyó al 47%.

Herramienta de detección de autoevaluación de osteoporosis versus DMO

medida con DXA
La herramienta de detección de autoevaluación de osteoporosis (OST) es una prueba simple
que se utiliza para desarrollar una puntuación de riesgo de osteoporosis mediante el uso de la
edad y el peso de una persona (puntuación de riesgo = [peso en kilogramos - edad en años] ×
0.2). No existe un umbral aceptado para un puntaje de riesgo OST positivo, y los umbrales
utilizados han variado de -1 a 3 en varios estudios.

La evidencia de 2 estudios que evaluaron a hombres asiáticos mostró que una puntuación de
riesgo OST de -1 tenía una sensibilidad del 70% al 90% y una especificidad del 70% para
diagnosticar la osteoporosis determinada por la DMO ( 37 , 39 ). En un estudio de veteranos
estadounidenses, un umbral OST de 3 se asoció con una sensibilidad del 93% y una
especificidad del 66% (40) . Sin embargo, cuando el umbral OST se redujo a 1, la sensibilidad
disminuyó al 75% y la especificidad aumentó al 80%.

Ultrasonografía calcánea versus ocurrencia de fractura

La evidencia de 10 estudios mostró que la ecografía del calcáneo predice moderadamente
fracturas por fragilidad en hombres (41-48) . Varios estudios mostraron que cada reducción SD
adicional en una medición de ultrasonografía del calcáneo resultó en un mayor riesgo de
fractura de cadera y fractura no espinal ( 46 , 48 ), y los parámetros de rigidez de la ecografía se
asociaron fuertemente con la fractura de fragilidad previa (42) .

Combinación de ecografía calcánea y DMO medida con DXA

Algunos investigadores han sugerido el uso de la ecografía del calcáneo para identificar a los
pacientes que deberían someterse a una prueba confirmatoria de DXA. La evidencia es menos
clara sobre el beneficio de combinar la ecografía calcánea y las mediciones de DXA BMD en
comparación con cualquiera de las pruebas para predecir fracturas. Un estudio mostró una
fuerte asociación de fracturas por fragilidad con DMO en la cadera (odds ratio, 3.4) y ecografía
del calcáneo (odds ratio, 3.2). Cuando se usaron ambas pruebas, la razón de posibilidades

1
aumentó a 6.1 (42) . Sin embargo, el análisis de las curvas características de funcionamiento del
receptor de otro estudio mostró que la combinación no era superior a ninguna prueba sola para
predecir fracturas de cadera (área bajo la curva para la ecografía sola, 0,84; para la DMO sola,
0,85; y para la combinación, 0,85 ) (48) .

Resumen
La evidencia de alta calidad muestra que la edad, el bajo peso corporal, la inactividad física y la
pérdida de peso son fuertes predictores de un mayor riesgo de osteoporosis en los
hombres. También hay evidencia de calidad moderada de que la fractura por fragilidad previa,
la terapia sistémica con corticosteroides, la terapia de privación de andrógenos y la lesión de la
médula espinal son predictores de un mayor riesgo de osteoporosis en los hombres. El consumo
de cigarrillos y la baja ingesta de calcio en la dieta predicen una baja masa ósea.

Algunos estudios sugieren que la OST puede tener una mayor sensibilidad y especificidad que
la ecografía del calcáneo en el diagnóstico de la osteoporosis determinada por DXA ( 37 , 39,
40 ). Sin embargo, el resultado primario en los estudios no fueron las fracturas, por lo que este
resultado debe considerarse con precaución porque el resultado clínico de la fractura es de
mayor interés para los pacientes y los médicos. Además, la evidencia de calidad moderada
mostró que la ecografía del calcáneo es un predictor independiente de fracturas en los hombres,
aunque su capacidad para diagnosticar la osteoporosis determinada por DXA es limitada. Si la
combinación de las mediciones de DXA DMO y la ecografía del calcáneo para evaluar las
fracturas es mejor que cualquiera de las pruebas por sí sola sigue siendo incierta.

Recomendaciones
Recomendación 1: El Colegio Americano de Médicos recomienda que los médicos realicen
periódicamente una evaluación individualizada de los factores de riesgo de osteoporosis en
hombres mayores (Grado: recomendación sólida; evidencia de calidad moderada).

Una evaluación cuidadosa del riesgo de osteoporosis en los hombres es importante. La edad
adecuada para comenzar la evaluación de riesgos es incierta. Sin embargo, a la edad de 65 años,
al menos el 6% de los hombres tienen osteoporosis determinada por DXA (49) , por lo tanto, la
evaluación de los factores de riesgo antes de esta edad es razonable. Los factores que aumentan
el riesgo de osteoporosis en los hombres incluyen la edad (> 70 años), el bajo peso corporal
(índice de masa corporal <20 a 25 kg / m 2), pérdida de peso (> 10% [en comparación con el
peso o pérdida de peso habitual de jóvenes o adultos en los últimos años]), inactividad física
(no participa en actividades físicas de forma regular [caminar, subir escaleras, cargar pesas,
tareas domésticas o jardinería]), uso de corticosteroides, terapia de privación de andrógenos y
fractura previa por fragilidad. Las evaluaciones de riesgos deben actualizarse periódicamente
para los hombres que eligen no ser evaluados.

Recomendación 2: el American College of Physicians recomienda que los médicos obtengan

DXA para los hombres que tienen un mayor riesgo de osteoporosis y son candidatos para la
terapia con medicamentos (Grado: recomendación sólida; evidencia de calidad moderada).

1
La medición de la densidad ósea con DXA es el estándar de referencia aceptado para el
diagnóstico de osteoporosis en hombres (10, 11). Los hombres con mayor riesgo de
osteoporosis son candidatos para DXA. Existe poca evidencia sobre alternativas a DXA. Los 2
métodos más estudiados son la ecografía cuantitativa (generalmente del calcáneo) y la OST. La
evidencia disponible indica que ninguna de las alternativas es lo suficientemente sensible o
específica para predecir la masa ósea determinada por DXA para ser recomendada como un
sustituto de DXA. Aunque 1 estudio ha demostrado una fuerte relación entre la ecografía del
calcáneo y la fractura posterior, hasta que los ensayos de tratamiento establezcan la efectividad
de la terapia para la osteoporosis diagnosticada por ecografía en lugar de DXA, el papel de la
ecografía en el inicio de la terapia sigue siendo incierto. Ningún estudio ha evaluado los
intervalos óptimos para el cribado repetido utilizando la medición de DMO con DXA.

La revisión de la evidencia mostró que la ecografía calcánea predice la osteoporosis

determinada por DXA solo modestamente bien. Sin embargo, más importante, fue un fuerte
predictor de fractura en los hombres. Esto puede deberse a que la ecografía identifica otras
propiedades óseas, como la calidad ósea, que pueden no identificarse en DXA. Debido a que
los ensayos de tratamiento no han medido la efectividad de la terapia para la osteoporosis
diagnosticada por ultrasonografía en lugar de DXA, el papel de la ecografía en el diagnóstico
sigue siendo incierto.

Recomendación 3: El Colegio Americano de Médicos recomienda más investigación para

evaluar las pruebas de detección de osteoporosis en hombres.

Una limitación importante de los estudios de detección de osteoporosis existentes es el uso de

la medición de DMO (DXA) como el resultado primario en lugar de la aparición de
fracturas. Aunque existe una gran cantidad de evidencia sobre los factores de riesgo de
osteoporosis en las mujeres, se necesita más investigación para comprender si estos factores de
riesgo también se aplican a los hombres. La terapia debe evaluarse en términos de ocurrencia
de fracturas debido a la discapacidad significativa, la morbilidad, la mortalidad y los gastos
asociados con las fracturas osteoporóticas. Además, también deben estudiarse los daños de la
detección en este grupo de edad, como la exposición a la radiación y los resultados falsos
positivos. Además, se necesita más investigación para evaluar otras pruebas de detección, como
la tomografía computarizada cuantitativa, otros tipos de cuestionarios o mediciones periféricas
de DMO, que también podría ser útil como pruebas de detección en hombres. La investigación
adicional debe explorar si existen sustitutos aceptables para DXA (en términos de establecer la
necesidad de terapia farmacológica). También se necesita investigación que explore la edad a la
que los hombres deberían comenzar a considerar la detección de osteoporosis y medidas de
prevención efectivas para la osteoporosis en los hombres.
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