Código: P.05.F.

03
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 00

REPORTE DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES, INCIDENTES E INCIDENTES PELIGROSOS Fecha: 10-10-16

Razon Social Comercial Drilling Services S.A.C RUC 20516663643 Fecha Inicio de Investigación

Dirección Av. Alameda Sur 216, Ubr. Villa Marina - Chorrillos - Lima. Fecha de ocurrencia

Actividad Económica CIIU 28990 # de Trabajadores Turno

Accidente: Incidente Incidente peligroso Tiempo en el puesto

DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos, Nombres Puesto Jefe Directo

DNI EDAD Área del Trabajo Tiempo de Experiencia

CIRCUNSTANCIAS DELTRABAJO
¿Trabajo habitual? SI NO Supervisión al momento del accidente
HORAS contínuas
Personas Afectadas por la
DIRECTA trabajadas hasta la
Ocurrencia
Detallar ¿Por quién? ocurrencia
INDIRECTA
¿Quién ordenó el trabajo?
SIN
¿Porqué?
SUPERVISION
DAÑOS OCASIONADOS
LESIONES PERSONALES DAÑOS MATERIALES

Parte de cuerpo (1-14) 0 Maquinarias / Vehículos

Tipo de lesión (1-11) 0 Equipos menores

0
Fuente de lesión (1-14) Herramientas

COSTO PROMEDIO DEL ACCIDENTE (solo se concidera cuando hay días perdidos)
Salario mensual Salario promedio mensual COSTO TOTAL DE ACCIDENTE
Jornal Diario de Trabajo - Jornal Promedio Diario de Trabajo 0 Costo del Descanso Médico de Jornal Diario -
INVESTIGADOR
ACCIDENTADO

Jornal por Hora Trabajada - Jornal Promedio por Hora Trabajada 0 Costo del Descanso Médico Incluyendo los % TA -
% de Tramites Administrativos (Seguros) - Horas Totales de Investigación Costo del Tiempo Incluido Para Investigación -
Alquiler Promedio de Maquinaria en el Mes Costo del Tiempo Perdido por Maquina Parada -
Días de Descanso Médico
Horas Perdidas de la Maquinaria por Siniestro Total de Impacto

DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA Nivel de Ocurrencia 0

Lugar específico Hora:

CAUSAS INMEDIATAS (Solo en Accidentes / Incidentes)
ACTOS SUBESTANDAR ( 1 - 16 ) AI CONDICIONES SUBESTANDAR ( 17 - 29 ) CI
0

0
CAUSAS BASICAS (Solo en Accidentes / Incidentes)
ANALISIS DE CAUSAS

FACTORES PERSONALES ( 1 - 7 ) FP FACTORES DE TRABAJO ( 8 - 15 ) FT

Necesidades del Sistema (Solo en Accidentes / Incidentes) ( 1 - 9 )

1 Liderazgo y Compromiso de la Gerencia 3 Identificación, Prevención y Control
2 Involucramiento del Personal 4 Higiene Ocupacional
CAUSA RAIZ (Solo en Accidentes / Incidentes)

MEDIDAS DE PREVENCION IMPLEMENTADAS ANTES DEL EVENTO

1

3
ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DEL EVENTO RESPONSABLE FECHA

FUENTES DE INFORMACION según el punto 6.2.2 del P.05

SOLO CUANDO SE EVALUE LA EFICACIA DE LOS CONTROLES

Nombres de los Responsables de Investigación FIRMA
Nombre del Responsable SSOMA FIRMA

El registro debe ser enviado por el RESPONSABLE SSOMA vía correo electrónico dentro de las 24 horas sucedido el evento si es Mortal, si no es mortal tendrán 10 días máximo para presentar
el registro con sus evidencias ver la nota del punto 6.2.2 del P.05.
 Código: P.05.F.01
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 00

REPORTE DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES, INCIDENTES E INCIDENTES PELIGROSOS fecha: 30 -10- 16

1. Causas Inmediatas / Directas (CI) Causas Básicas / Raíz (CB) Relacionadas

ACTOS SUBESTÁNDARES
1 Manejo de equipo sin autorización 2, 4, 5, 7, 8, 12, 13, 15
2 Falta de advertencias 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13,15
3 Falta de asegurar 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13,15
4 Manejo a velocidad inadecuada 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15
5 Hacer inoperables los instrumentos de seguridad 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15
6 Uso de equipo defectuoso 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
7 Uso inapropiado de EPP 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12, 13, 15
8 Carga inadecuada 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15
9 Almacenamiento inadecuado 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15
10 Levantamiento inadecuado 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15
11 Posición de tarea inadecuada 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15
12 Manutención de equipo en reparación 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15
13 Bromas 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15
14 Bajo influencia alcohol u otras drogas 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15
15 Uso inapropiado del equipo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 15
16 No seguir procedimiento 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 13
CONDICIONES SUBESTÁNDARES
17 Protecciones y barreras inadecuadas 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15
18 EPP inadecuado o impropio 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13
19 Herramienta equipo o material defectuoso 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
20 Congestión o acción restringida 8, 9, 13
21 Sistema de advertencia inadecuada 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
22 Peligro de explosión o incendio 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,15
23 Desorden/Aseo deficiente 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15
24 Exposiciones a ruido 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15
25 Exposiciones a Radiación 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
26 Exposición a temperaturas externas 1, 2, 3, 8, 9, 11, 12
27 Iluminación inadecuada 8, 9, 10, 11, 12, 13
28 Ventilación inadecuada 8, 9, 10, 11, 12, 13
29 Condiciones ambientales peligrosas 8, 9, 10, 11, 12, 13
2. Causas Básicas / Raíz (CB) Necesidades del Sistema Relacionadas
FACTORES PERSONALES
1 Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada 1,3,4,7
2 Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada 1,3,4,5,7
3 Tensión Física o Fisiológica 1,3,4,7
4 Tensión Mental o Sicólogica 1,3,4,5,7,9
5 Falta de Conocimiento 1,2,3,4,5,6,7
6 Falta de Habilidad 1,2,3,5,6,7
7 Motivación Inadecuada 1,3,4,5,7
FACTORES DE TRABAJO
8 Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada 1,3,4,5,7
9 Ingeniería Inadecuada 1,3,4,7
10 Adquisiciones Inadecuadas 1,3,4,6,7
11 Mantenimiento Inadecuado 1,3,5,7
12 Herramientas y Equipos Inadecuados 1,3,4,5,6,7
13 Estándares de Trabajo Inadecuados 1,3,5,6,7
14 Uso y Desgaste Excesivo 1,3,5,7
15 Abuso o Mal Uso 1,3,5,7
3. Necesidades del Sistema Grado de Ocurrencia
1 Liderazgo y Compromiso de la Gerencia 1 Incidente Peligro (evento sin daños fisicos)
2 Involucramiento del Personal 2 Incidente con primeros auxilios (atención básica)
3 Identificación, Prevención y Control 3 Accidente Leve (se consideran los días perdidos).
4 Higiene Ocupacional 4 Accidente Incapacitante Total Temporal (se consideran los días perdidos).
5 Entrenamiento en Seguridad e Higiene 5 Accidente Incapacitante Parcial Temporal (se consideran los días perdidos).
6 Planes de Respuesta a Emergencias 6 Accidente Incapacitante Total Permanente (se consideran los días perdidos).
7 Investigación de Accidentes e Incidentes 7 Accidente Incapacitante Parcial Permanente (se consideran los días perdidos).
8 Mantenimiento de Registros 8 Accidente Mortal
9 Cumplimiento a la Legislación