Página 1 de 1

PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 24/05/2021 09:43:08 No. Solicitud: No reportado

No. Autorización: (POS-8002) P074-186963870
Impresa el: 01/06/2021 07:44:12 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.29155389 VELEZ DE BURITICA MARIA DEL CARMEN

Edad: 58 Fecha Nacimiento: 22/10/1962 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 49 NO 100 51 Departamento: Municipio:
Teléfono afiliado: - 3127680233 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : UNION TEMPORAL VIVA MEDELLIN - SEDE PRADO

Solicitado por : VIVA 1A IPS PRADO

Nit: 900219120 - 2 Código: 050011047105
Dirección: CALLE 58 N° 50 40 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
Teléfono: (4) -

Ordenado por: ARIAS CANO MARIA

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO AUDIFARMA
Nit: 816001182 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED AUDIFARMA
Departamento: DISTRITO CAPITAL 11
- WWW.AUDIFARMA.COM.CO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD008710 30 AMLODIPINO + VALSARTAN + HIDROCLOROTIAZIDA 10/320/25MG (TABLETA) - (H) MD008710

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: DOS Valida desde 24/06/2021 hasta 23/07/2021***

Manejo integral segun guía: NO

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA 1 - 20210524116027938053

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: FABIO VARGAS VARGAS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 24/06/2021

N * * Referencia - Cuenta Medica: P074-186963870
Registro impreso por: LIBARDO DELGADO MARTINEZ