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Planilla de asistencia - Atención Enfermería Hoja: /

Apellido y Nombre del Prestador: N° Prestador:

N° de Afiliado: Apellido y Nombre del Afiliado:

N° Autorización

Hora Hora Total


N° Transacción Fecha SIGNOS VITALES / OBSERVACIONES Firma Prestador Firma Afiliado *
Desde Hasta Horas

* En menores de 12 años, solicitar firma de familiar o persona responsable.


Firma y sello del prestador Observaciones:

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