N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

15 años, 8 meses, 26
SAN LORENZO NOEMI JULIETH MENDEZ PRECIADO Mujer NOJMEP08200506050
días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

PRIMER CONTROL

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

DESARROLLO

MENARQUIA SI 13 AÑOS

PUBARQUIA SI 12 AÑOS

VELLO AXILAR SI 12 AÑOS

TELARQUIA SI 12 AÑOS

GENERALES

CONOCE FUM NO-CONOCE

REGULARES SI

CICLOS 28-04

CANTIDAD ESCASO

COÁGULOS NO

DOLOR MENSTRUAL NO

DOLOR MAMARIO NO

MASTODINIA NO

CERVICOUTERINO NO

MAMARIO NO

OTRAS MOLESTIAS NO

METODOS ANTICONCEPTIVOS

EMBARAZO CON USO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO NO CORRESPONDE

APOYO DE PAREJA A-VECES

USO ACTUAL DE ALGÚN MÉTODO NO

HISTORIA ANTICONCEPTIVA NO

SEXUALIDAD

INFORMANTE SI

VOLUNTARIAS SI

DIFICULTAD EN LAS RELACIONES SEXUALES NO

RELACIONES SEXUALES HETEROSEXUAL

NECESITA ASESORIA NO

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 TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

CALIDAD DE LA INFORMACIÓN SUFICIENTE

PAREJA ACTUAL SI

TIEMPO DE RELACIÓN 2 MESES

EDAD PAREJA 18

N° PAREJAS SEXUALES 3

TIPO DE EXPERIENCIA SEXUAL VAGINAL

EDAD PRIMERA RELACIÓN 14

MASTURBACIÓN NO

ABUSO SEXUAL NO

LAPSO DE TIEMPO DE ABUSO NO

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NO

OBSTÉTRICOS

GESTAS PREVIAS 0

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 15 AÑOS DE EDAD, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACUDE A LA CONSULTA EXTERNA POR CONTROL PRENATAL PRIMERO FUM: ?? AGO: G:
PRIMIGESTA CURSA CON EMBARAZO DE 22 S/G POR AU MAC: NINGUNO, PACIENTE AL MOMENTO NO REFIERE NINGUNA MOLESTIA ALGUNA.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2021-03-03 12:40:34 PROFESIONAL: LADY YENDRISKA LOACHAMIN CORONEL ESPECIALIDAD: Obstetricia Rural

FC 89 Peso 54.1

FR 19 Pr. Med. 76

SAT 02 99 Pr. Diast. 60

I.M.C 18.29 Pr. Sist. 108

Talla/estatura 172 Temp. 36

7. EXAMEN FÍSICO

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 EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

Pelvis/Ingle-Periné Sin Patología UTEROGESTANTE CON EMB +- 22 SG X AU

Pelvis/Ingle-Periné Sin Patología UTEROGESTANTE CON EMB +- 22 SG X AU

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN Z356 Prevención Primera

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA MAMA Z123 Prevención Primera

EXAMEN DE LA PRESION SANGUINEA Z013 Prevención Primera

9. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

30 1 CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día

30 1 HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO ORAL 60 mg + 400 mcg NR ORAL 1 vez por día

ÓRDENES DE LABORATORIO

GRUPO CÓDIGO DESCRIPCIÓN

HEMATOLOGIA 370024 GRUPO SANGUINEO ABO/RH

HEMATOLOGIA 340077 BIOMETRIA HEMATICA

QUIMICA 360021 COLESTEROL

UROANALISIS 380012 EMO (UROANALISIS DE RUTINA)

INMUNOLOGIA 270156 HIV 1+2

QUIMICA 360015 NITROGENO UREICO (BUN) /UREA

QUIMICA 360020 TRIGLICERIDOS

INMUNOLOGIA 270100 V.D.R.L.

QUIMICA 360016 CREATININA

QUIMICA 360017 ACIDO URICO

QUIMICA 360009 GLUCOSA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Control y seguimiento
Seguimiento subsecuente

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 NUTRICIÓN

Dietas
Dieta alta en hierro
Dieta hiperproteica
Dieta hipocalórica
Dieta hipograsa
Dieta hiposódica

RECOMENDACIONES

Actividad física
Menos de 60 Minutos diarios actividad aeróbica moderada o vigorosa.

Hábitos alimentarios
Comer frutas frescas y verduras crudas como aperitivos.
Consumir al menos 2 litros diarios de agua.

10. EVOLUCIÓN

PACIENTE DE 15 AÑOS DE EDAD, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACUDE A LA CONSULTA EXTERNA POR CONTROL PRENATAL PRIMERO FUM: ?? AGO: G:
PRIMIGESTA CURSA CON EMBARAZO DE 22 S/G POR AU MAC: NINGUNO, PACIENTE AL MOMENTO NO REFIERE NINGUNA MOLESTIA ALGUNA. CERVIX SANO
A LA ESPECULOCOPIA APARENTEMENTE ,PLAN DE PARTO Y DE TRANSPORTE ,SE ENVIA ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO TABLETAS # 30 TOMAR UN
DIARIA + CALCIO MASTICABLES TABLETAS # 30 TOMAR UNA DIARIA, EXAMENES , BHC, VDRL , EMO , ORINA FQS ,TGO , TGP, HEMATOZOARIO , ACIDO URICO
,UREA , CREATININA , COLESTEROL, TRIGLIRECIDOS , VIH , GLICEMIA , PROTEINURIA , GRUPO SANGUINEO , FACTOR RH, HEPATITIS B , TORCH ,ECO DE
CONTROL , ASESORIA DE LACTANCIA MATERNA, NUTRICION , ZIKA , DENGUE , PALUDISMO , CHIKONGUNYA ,PLANIFICACION FAMILIAR , IMPORTANCIA DE
LOS CONTROLES PRENATALES, ACTIVIDAD FISICA MEDIA HORA DIARIA , DIETA HIPERPROTEICA ,ABUNDANTES LIQUIDOS , PRECONCEJERIA DE VIH E ITS,
EDUCACION PRENATAL, VACUNACION , ODONTOLOGIA , CITA 23-03-21 ACUDE CON EXÁMENES DE LABORATORIO Y ECOGRAFIA. NOVEDADES POR
EMERGENCIA.

11. PRESCRIPCIONES

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500

2021-03-03 ORAL 1 vez por día 30 14:00
mg NR

INSTRUCCIONES: CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500 MG 1 TAB DIARI

ADVERTENCIAS:

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO

2021-03-03 ORAL 1 vez por día 30 14:00
SOLIDO ORAL 60 mg + 400 mcg NR

INSTRUCCIONES: HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO ORAL 60 MG + 400 MCG 1 TAB DIARA

ADVERTENCIAS:

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 FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2021-03-03 14:06 Obstetricia Rural LADY YENDRISKA LOACHAMIN CORONEL 0950237081

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