Anexo 1 LISTA DE VERIFICACIÓN EN LAS INSTALACIONES Y TAREAS RELACIONADAS CON AISLAMIENTO DE PERSONAS POR SOSPECHA DE COVID-19

Campamento Pucamarca Módulo Habitación

Nombres y Apellidos de Personal Empresa
Aislado
Nombres y Apellidos de Ejecutor
Ocupación Fecha
(a)
Nombres y Apellidos de Ejecutor
Ocupación Fecha
(a)*
Cumplimiento
N° Descripción Observaciones
Si No
Antes de que ingrese el personal aislado
1 ¿La habitación se encuentra ordena, limpia y desinfectada?
¿Se puso en la habitación los artículos de higiene personal (jabón, papel higiénico, toalla, etc.) para
2
14 días?
3 ¿La mesa de noche se encuentra en la puerta de la habitación?
4 ¿Se dejó en la habitación el pulverizador con solución desinfectante y bolsas rojas para los residuos?
5 ¿Se colocó en la habitación, la cartilla de reglas para el aislamiento?
6 ¿El módulo cuenta con los tachos para los residuos biocontaminados?
7 ¿El módulo cuenta con el pediluvio con solución desinfectante?
8 ¿Se realizó el cambio de sábanas, funda de almohada y cortinas de la habitación?
Días de Aislamiento
N° Descripción
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Durante la atención
¿Utilizo gorro descartable, lentes de protección,
1
respirador KN95, tyvek y guantes descartables?
¿Los alimentos a entregar se encuentran en recipientes
2
descartables?
3 ¿Se dispuso correctamente los residuos biocontaminados?
4 ¿Se le proporcionó bebidas hidratantes durante el día?
¿Se entregó bolsas y formatos de uso la lavandería? ¿Estas
5 se encuentra debidamente identificadas con el texto
PERSONAL EN CUARENTENA?
¿Se devolvió la ropa limpia del personal, la cual fue enviada
6
a lavar?
¿Se le entregó ropa de cama para el cambio de sábanas,
7
colchas, frazadas, fundas de almohada y otros cada 7 días?
¿Observó usted comportamientos inapropiados o incumplimiento a las reglas de aislamiento?
Detallar:

Cumplimient
N
Descripción o Observaciones
°
Si No
Cuando el paciente es dado de alta
1 ¿Se realizó el cambio de sábanas, funda de almohada y cortinas de la habitación?
2 ¿Se realiza orden, limpia y se desinfecta la habitación?
3 ¿Se realiza desinfección de alto impacto de la habitación?
4 ¿Se actualiza la base de datos de control de campamentos?
¿Las sábanas, cortinas y otros que serán enviadas a lavandería están rotuladas con el texto PERSONAL
5
EN CUARENTENA?
(*) Para ser usado únicamente en caso la persona inicialmente asignada cambie de guardia.

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Ejecutor 1 Ejecutor 2 Supervisor