FORMA: 14-100

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL

DIESEL INYECCION BAHIA,C.A E 2 6 1 4 3 4 7 5

DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

AV.VENEZUELA QTA ELIAMAR,PUEBLO NUEVO -PUERTO LA CRUZ

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO

SIMONE DE LA CRUZ VICTOR V3177945 0281-2661545

7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G
d-bahi cantv.net X       3 0 8 3 7 0 0 6 1

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

CABRERA ESPINOZA RAMON VICENTE X     

     
      4214719
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

20 06 2006 15 05 2008

SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 2006 2007 2008                  
ENERO       662 764                  
FEBRERO       662 764                  
MARZO       662 764                  
ABRIL       662 764                  
MAYO       764 949                  
JUNIO 615 764                        
JULIO 615 764                        
AGOSTO 615 764                        
SEPTIEMBRE 662 764                        
OCTUBRE 662 764                        
NOVIEMBRE 662 764                        
DICIEMBRE 662 764                        
TOTALES 4.493 8.760 4.005                  
OBSERVACIONES:
     

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS
PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

SIMONE DE LA CRUZ VICTOR

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DÍA MES AÑO
GERENTE PUERTO LA CRUZ                   C.I. Nº:      
DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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