Nuevo consenso sobre el manejo hormonal en mujeres con accidente cerebrovascular

Un nuevo documento de consenso multidisciplinario examina el manejo de toda la vida

de los problemas hormonales en mujeres con ictus previo. El documento proporciona
orientación sobre el manejo del embarazo, la anticoncepción y las estrategias de
reemplazo hormonal entre las mujeres con una historia de accidente cerebrovascular.
"Este consenso multidisciplinario de expertos proporciona recomendaciones basadas
en la evidencia sobre el manejo de toda la vida de problemas hormonales en mujeres
con accidente cerebrovascular anterior", dijo a Medscape Medical News, MD Monica
Acciarresi, MD, de la Unidad de Accidentes Cerebrovascular del Hospital Santa Maria
della Misericordia de la Universidad de Perugia . Esta investigación, explicó, fue
motivada por una "necesidad clínica para neurólogos, strokologists, ginecólogos y
endocrinólogos en el manejo de mujeres con ACV previo".
Las directrices de la American Heart Association para el accidente cerebrovascular
publicado en 2014 cubren factores de riesgo únicos para las mujeres, incluyendo
factores reproductivos y factores que son más comunes en las mujeres, incluyendo
migraña con aura, obesidad, síndrome metabólico y fibrilación auricular. "Sin embargo,
la gestión de toda la vida de los problemas hormonales en las mujeres que han tenido
un accidente cerebrovascular no se abordó plenamente en futuros embarazos, tipo de
parto, inducción laboral y prevención secundaria durante el futuro embarazo y
lactancia", dijo el Dr. Acciarresi.
"Además, no se proporcionaron indicaciones sobre el uso de anticonceptivos
hormonales, estimulación ovárica, terapias de reemplazo hormonal u otras alternativas
en mujeres con ictus previo", señaló. Por lo tanto, un panel multidisciplinario de
expertos se reunió para buscar en la literatura y llegar a un documento de consenso
que abarcaba esos temas, dijo.
El documento de consenso fue publicado en línea el 9 de enero en Stroke.

Las recomendaciones del panel fueron calificadas como 1 (fuerte: cuando el beneficio claramente
superaba el riesgo y se podía aceptar con un alto grado de confianza), o 2 (débil: cuando los beneficios y
los riesgos eran más parecidos y dependían más de escenarios clínicos específicos) y divididos en 3
categorías: A (alta calidad), B (calidad moderada) y C (baja calidad).
El panel concluyó que para las mujeres con antecedentes de accidente cerebrovascular, los embarazos
futuros no están contraindicados sobre la base de los datos disponibles (Grado 2, Nivel B).
Para el tratamiento de la prevención del accidente cerebrovascular durante el embarazo, las
recomendaciones de los autores se basan en dos escenarios: una condición de alto riesgo que habría
llamado a la anticoagulación o una condición de bajo riesgo que habría llamado a la terapia
antiplaquetaria fuera del embarazo.

Ellos recomiendan que las mujeres embarazadas con una condición definida de bajo riesgo pueden ser
consideradas para el tratamiento con heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular
(HBPM) durante todo el primer trimestre, seguido de dosis bajas de aspirina durante el resto del embarazo
(Grado 2, Nivel B). Según las pruebas, no se pueden recomendar otros tipos de antiagregantes
plaquetarios distintos de la aspirina para las mujeres embarazadas con condiciones de bajo riesgo (Grado
2, Nivel C), dicen.
En mujeres embarazadas con condiciones de alto riesgo definidas, los antagonistas de la vitamina K
deben evitarse entre la sexta y la 12va semana de gestación y cerca del término para evitar el parto de un
feto anticoagulado. LMWH o UFH deben usarse (1) durante estos períodos solos y alternarse con
antagonistas de vitamina K que tienen la misma razón internacional normalizada objetivo (INR) basada
en prescripción anterior o (2) durante todo el embarazo (Grado 2, Nivel B).
Las mujeres embarazadas con una condición de alto riesgo en el nuevo tratamiento con anticoagulantes
orales (NOAC) deben recibir LMWH o UFH entre la sexta y la 12ª semana de gestación, mientras que
warfarina se puede administrar en los otros períodos. El antagonista de la vitamina K
objetivo INR debe basarse en la patología subyacente. Alternativamente, UFH o
LMWH pueden ser prescritos durante el embarazo (Grado 2, Nivel C).
Entre las otras recomendaciones clave del panel figuran las siguientes:
• Las entregas vaginales pueden ser preferidas a la cesárea. El parto por cesárea
debe realizarse sobre la base de indicaciones obstétricas y no sobre antecedentes de
accidente cerebrovascular (Grado 2, Nivel C)
• Cuando el trabajo de parto es farmacológicamente inducido, la terapia con aspirina
puede continuar (Grado 2, Nivel C).
• Las dosis terapéuticas de UFH / LMWH deben interrumpirse 24 horas antes de
inducir el parto y reiniciarse en 24 horas si no existen contraindicaciones (Grado 2,
Nivel C)
• Los antagonistas de la vitamina K pueden reiniciarse 24 horas después del parto sin
una dosis de carga (Grado 2, Nivel C).
• Durante la lactancia, puede recomendarse el uso de aspirina en dosis bajas,
antagonista de la vitamina K o UFH / LMH. Las NOAC deben ser evitadas durante la
lactancia y, cuando sea necesario, sustituidas por HBPM / UFH o un antagonista de la
vitamina K. No se pueden dar recomendaciones sobre los antiagregantes plaquetarios
además de la aspirina durante la lactancia (todos de grado 2, nivel C).
• En mujeres con ictus previo, no se puede recomendar ninguna estimulación ovárica
(Grado 2, Nivel C).
• Los anticonceptivos orales no deben recomendarse a mujeres con AVC previo
(Grado 1, Nivel B). La terapia de reemplazo hormonal no debe recomendarse para los
sofocos (Grado 1, Nivel A), pero puede recomendarse gabapentina (Grado 2, Nivel C).

Ninguna recomendación sobre el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina para los sofocos podría darse (Grado 2, Nivel C). Por último, en la
menopausia un estilo de vida saludable sin hábito de fumar, la actividad física y un
IMC ideal [índice de masa corporal] por encima de lo normal deben ser objetivos ", dijo
el Dr. Acciarresi Medscape Noticias médica