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Lecciones del caso de J Neurosurg 2 (3): CASE21279, 2021

DOI: 10.3171 / CASE21279

Cirugía estereotáctica por neurocisticercosis del IV ventrículo: casos ilustrativos

Luis J. Saavedra, MD,1 Carlos M. Vasquez, MD,1 Héctor H. GarcíaIa, MD, PhD,2 Luis A. Antonio, MD,1 Yelimer Caucha, MD,1
Jesús Félix, MD,1 Jorge E. Medina, MD,1 y William W. Lines, MD1

1Departamento de Investigacion, Docencia y Atencion Especializada en NeurocirugIa y 2Unidad de Cisticercosis, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú

ANTECEDENTES Neurocisticercosis, causada por la etapa larvaria de Taenia solium, afecta a los ventrículos cerebrales en 20-30% de los casos y puede provocar hidrocefalia
y otras morbilidades neurológicas. El tratamiento convencional de los quistes del IV ventrículo incluye cirugía abierta (abordaje suboccipital) y neuroendoscopia, siendo
esta última la opción de elección. La cirugía estereotáctica, mínimamente invasiva, ofrece una buena alternativa para este tipo de lesión profunda.

OBSERVACIONES Los autores reportan los casos de dos mujeres, de 30 y 45 años, que presentaron cefalea, mareos y ataxia y fueron diagnosticadas con
cisticercosis del cuarto ventrículo. La resonancia magnética (RM) reveló 4º ventrículos dilatados (aproximadamente 2,5 cm en ambos casos, con imágenes
quísticas en el interior de la cavidad ventricular). Ambos pacientes fueron tratados con cirugía estereotáctica mediante un abordaje transcerebeloso
suboccipital. Se extrajo material quístico y se confirmó el diagnóstico mediante examen patológico. Las cirugías no tuvieron complicaciones y resultaron en
una mejoría clínica. Las imágenes de resonancia magnética de control mostraron una reducción del volumen del ventrículo sin quistes residuales.

Lecciones La cirugía estereotáctica mínimamente invasiva proporcionó una alternativa segura para los quistes de neurocisticercosis del cuarto ventrículo, con más beneficios que riesgos
en comparación con las técnicas convencionales.

https://thejns.org/doi/abs/10.3171/CASE21279

PALABRAS CLAVE neurocisticercosis; cirugía estereotáctica; Cuarto ventrículo

Neurocisticercosis (NCC), una zoonosis causada por la invasión del sistema Casos ilustrativos
nervioso central humano por la etapa larvaria quística de la tenia del cerdo (Taenia Caso 1
solium), es la infección neurológica por helmintos más frecuente a nivel mundial y
Mujer de 30 años con antecedentes de hidrocefalia de 1 año en tratamiento con
una de las causas más frecuentes de epilepsia e hidrocefalia en pacientes adultos.1-4
derivación ventricular peritoneal que consultó por cefalea, náuseas, vómitos, mareos
La NCC puede ser parenquimatosa, ventricular o subaracnoidea. La NCC ventricular
e inestabilidad progresiva de la marcha de 2 meses de evolución. El examen
puede poner en peligro la vida debido al riesgo de hidrocefalia obstructiva, ya sea
neurológico reveló desorientación global y ataxia cerebelosa sin otros signos
por el quiste o por ependimitis inducida, de ahí la importancia de un diagnóstico y
neurológicos. La resonancia magnética (MRI) del cerebro (Fig.1) en imágenes rápidas
tratamiento oportunos.5,6 La NCC ventricular ocurre en 20 a 30% de todos los
que emplean adquisición de estado estable (FIESTA), recuperación de inversión
pacientes con NCC. Los quistes pueden estar adheridos al epéndimo o libres dentro
atenuada por líquido (FLAIR) y secuencias ponderadas en T1 antes y después de la
de la cavidad ventricular.7,8 La exéresis neuroendoscópica es la opción de
tratamiento recomendada por las guías de manejo actuales, con tratamiento médico inyección de gadolinio revelaron múltiples lesiones quísticas en el 4º ventrículo,

posterior con albendazol si hay motivos para creer que quedan quistes viables asociado a un aumento de tamaño (2,6 cm de diámetro anteroposterior). El

después de la cirugía.2,4,8,9 Hasta donde sabemos, no hay informes publicados de inmunodiagnóstico se realizó usando análisis de inmunoelectrotransferencia de
cirugía estereotáctica para el NCC del cuarto ventricular. Presentamos dos pacientes transferencia enzimática (EITB) (Western blot; sensibilidad del 98% y especificidad
con NCC del cuarto ventricular que fueron tratados con éxito con cirugía del 100% en pacientes con dos o más lesiones cerebrales viables), que mostró
estereotáctica. reactividad a las siete bandas de anticuerpos de diagnóstico (Tabla 1). Sangre

ABREVIATURAS LCR = líquido cefalorraquídeo; EITB = transferencia de inmunoelectrotransferencia ligada a enzima; FIESTA = imágenes rápidas que emplean adquisición de estado estable; FLAIR =
recuperación de inversión atenuada por fluido; MRI = imagen por resonancia magnética; NCC = neurocisticercosis.
INCLUYE CUANDO CITAS Publicado el 19 de julio de 2021; DOI: 10.3171 / CASE21279.
ENVIADO 11 de mayo de 2021. ACEPTADO 28 de mayo de 2021.
© 2021 Los autores, CC BY-NC-ND 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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 HIGO. 1.Estudios de resonancia magnética del caso 1. C.A: Imágenes preoperatorias. IV ventrículo dilatado con imágenes sugestivas
de lesiones quísticas en su interior.D – F: Control de resonancia magnética a los 3 meses de la cirugía. El diámetro del cuarto
ventrículo ha disminuido y no hay quistes remanentes (A y D, axial FIESTA; B y MI, FLAIR axial; C y F, sagital poscontraste T1).

los recuentos y los valores bioquímicos se encontraban dentro de los parámetros normales. El Lesión quística en el interior del IV ventrículo con aparente escólex, asociado a aumento del

tratamiento de la paciente se planificó para la exéresis del quiste mediante cirugía estereotáctica. tamaño ventricular (2,5 cm de diámetro anteroposterior). El resultado de EITB en suero para

(Los detalles se describen a continuación en Cirugía). neurocisticercosis fue fuertemente positivo (siete bandas). Los recuentos sanguíneos y los

No presentó complicaciones y fue dada de alta al cuarto día de la cirugía sin valores bioquímicos del paciente se encontraban dentro de los parámetros normales. Fue

ningún déficit neurológico. La patología confirmó el diagnóstico (fig. 2). Dos meses programada para la extirpación del quiste mediante cirugía estereotáctica. (Los detalles se

después de la cirugía, recibió tratamiento antiparasitario (albendazol 400 mg / día describen a continuación en Cirugía).

durante 30 días, con dexametasona concomitante a 8 mg / día durante 2 semanas y
luego se retiró gradualmente durante 6 semanas). A los 3 y 24 meses se realizó una
resonancia magnética cerebral de control, que mostró que el 4º ventrículo había
recuperado su tamaño y que no había remanentes de lesiones quísticas en su
interior. En su visita de seguimiento a los 2 años, estaba asintomática (puntuación 0
en la escala de Rankin modificada).
Caso 2
Una mujer de 45 años sin antecedentes médicos consultó por un historial de 15
meses de cefalea progresiva y mareos. Su examen neurológico reveló
desorientación en el tiempo y ataxia cerebelosa sin otros hallazgos neurológicos. La
resonancia magnética cerebral (Fig.3) en las secuencias ponderadas en FIESTA,
FLAIR y T1 antes y después de la inyección de gadolinio reveló una
No presentó complicaciones y fue dada de alta al tercer día postoperatorio sin
ningún déficit neurológico. La patología confirmó el diagnóstico (fig. 2). Dos meses
después de la cirugía, recibió tratamiento antiparasitario como parte de un ensayo
que comparaba albendazol solo con albendazol combinado más prazicuantel con
dexametasona concomitante. A los 4 y 12 meses se realizó una resonancia
magnética cerebral de control, que mostró que el 4º ventrículo había recuperado su
tamaño y que no había remanentes de lesiones quísticas en su interior. En sus
visitas de seguimiento a los 4, 9 y 12 meses, refirió solo dolor de cabeza leve
intermitente (puntuación de escala de Rankin modificada 1).
Cirugía
Los individuos con ventrículos con un diámetro> 2 cm se consideraron
elegibles para este procedimiento. La anestesia local más sedación fue

TABLA 1. Características epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de los pacientes

Quirúrgico Rankin modificado

Ventricular Tiempo Puntuación de escala

Caso Sexo, edad (años) Síntomas Hallazgos neurológicos Diámetro (mm) Anestesia (minutos) a las 12 meses

1 F, 30 Dolor de cabeza, náuseas, vómitos, Desorientación global 26,6 24,1 Local 95 0

mareos, inestabilidad al caminar. ataxia cerebelosa
2 F, 45 Dolor de cabeza, mareos Desorientación en el tiempo 21,9 25,6 Local 86 1
ataxia cerebelosa

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HIGO. 2.Membranas de cisticercal extraídas por estereotaxis. A y B:
Caso 1. C y D: Caso 2. Se muestran membranas eosinofílicas de
doble capa típicas. Tinción con hematoxilina y eosina; Ampliaciones
originales 10 (A y C) y 40 (B y D).
HIGO. 3.Imágenes de resonancia magnética del caso 2. C.A: Imágenes preoperatorias. IV ventrículo dilatado con imágenes sugestivas
de lesiones quísticas en su interior.D – F: Control de resonancia magnética a los 4 meses después de la cirugía. El diámetro del cuarto
ventrículo ha disminuido y no hay quistes remanentes (A y D, axial FIESTA; B y MI, FLAIR axial; C y F, sagital poscontraste T1).
utilizado en ambos pacientes. Se utilizó el marco estereotáctico
Micromar; tiene una cánula de biopsia de 2 mm de diámetro compuesta
por dos cánulas huecas, una dentro de la otra. Ambas cánulas tienen
una ventana lateral rectangular de 1 cm ubicada a 1 mm del extremo
inferior. El marco estereotáxico se colocó a nivel de la línea temporal
superior después de la infiltración con lidocaína sin epinefrina en los
puntos donde se fijaron los pines. Una vez que se estableció el marco, se
realizó una tomografía computarizada con contraste con un protocolo
estándar para estereotaxis, y se calcularon las coordenadas objetivo
(punto medio del 4º ventrículo) (Fig. 4).
Utilizamos un abordaje transcerebeloso suboccipital con el paciente
en decúbito lateral. El sitio de la incisión se marcó 3 cm lateral a la línea
media y 3 cm por debajo de la proyección del seno transverso. Una vez
en el plano óseo (escala occipital) se realizó un trepan, una durotomía en
“X” y finalmente una pequeña corticotomía. Se colocó el arco y la guía
estereotáxica con las coordenadas previamente calculadas, y se
introdujo la cánula cerrada (conectada a un sistema de triple línea con
extensión acoplada a una jeringa de 20 ml con solución salina) a través
del hemisferio cerebeloso directo al 4 ° ventrículo . Una vez colocada la
cánula, se verificó la posición mediante aspiración inicial, obteniendo
líquido cefalorraquídeo (LCR) en ambos casos, y luego se aplicó una
aspiración muy suave hasta extraer las membranas del quiste. Si se nota
alguna resistencia, la membrana se fragmenta con el mecanismo de la
cánula del cortador y el proceso continúa hasta que solo sale LCR. No se
utilizó ningún otro instrumental de tracción (como fórceps). Este
procedimiento se repitió a 0 °, 90 °, 180 ° y 270 ° hasta que solo se
obtuvo CSF sin mayor resistencia. Las membranas del quiste se
extrajeron sin dificultad en ambos casos y no hubo complicaciones.
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HIGO. 4.Fotografías del caso 2 de cirugía estereotáxica de 4º NCC ventricular.
A: Paciente con marco estereotáxico en decúbito lateral con cánula en el punto
de abordaje. B: Trepanación suboccipital con cánula en posición, con
proyección al 4º ventrículo. C: Cánula en posición definitiva y extracción de
quistes por aspiración. D: Se retiraron las membranas del quiste.
Discusión
Observaciones
Los abordajes neuroquirúrgicos actuales en la cirugía de NCC se basan en
abordajes convencionales (disección microquirúrgica) y neuroendoscopia, que
actualmente se considera el método de elección para los quistes
ventriculares. El principal problema de la NCC del 4º ventrículo es el desarrollo
de hidrocefalia obstructiva aguda, que puede ser letal y debe abordarse
rápidamente. El síndrome de Bruns, descrito en 1906, se produce por quistes
libres en la cavidad ventricular.10-14
Hay reportes de ambas cirugías endoscópicas15,16 y abordajes suboccipitales
abiertos17-20 para el 4º NCC ventricular, con buenos resultados quirúrgicos y
funcionales. La escisión endoscópica mínimamente invasiva requiere experiencia,
particularmente en casos con un acueducto delgado.16,18,21,22 o si el quiste se adhiere
al revestimiento ependimario.18,23 Las complicaciones reportadas incluyen edema
periventricular, quiste residual del cuarto ventrículo, necesidad de reoperación y
sangrado intraoperatorio.6,17,24 aunque la mayoría de los informes no describieron
complicaciones graves.15,25
Las indicaciones de la neurocirugía estereotáctica están bien definidas. Sigue siendo el
estándar de oro para localizar lesiones profundas <10 mm, con una precisión de localización
extremadamente alta (aproximadamente 1 mm). Las dificultades del procedimiento son
principalmente la necesidad de intubación del paciente y el posicionamiento incorrecto del
marco que puede requerir reposicionamiento.26 El procedimiento se ha utilizado para
biopsiar lesiones del tronco encefálico mediante un trepano suboccipital con bajas tasas de
complicaciones. En 2014, una revisión de 20 publicaciones que incluyeron 457 pacientes a
los que se les realizó biopsia estereotáctica de lesiones en
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el tronco encefálico informó una tasa de complicaciones del 8,9%.27 Otro informe de
78 pacientes encontró <5% de complicaciones.28 Ambos estudios concluyeron que la
biopsia estereotáctica de lesiones intracraneales profundas es un procedimiento
eficaz y seguro.28 No hay informes sobre cirugía estereotáctica para los quistes del
cuarto ventricular.
Con base en el conocimiento actual de la neurocirugía mínimamente
invasiva, y considerando nuestra amplia experiencia en procedimientos
estereotácticos, así como nuestra experiencia en el manejo neuroquirúrgico
de pacientes con NCC, consideramos que la resección estereotáctica de los
quistes del 4º ventricular era una alternativa segura para nuestros pacientes.
Los quistes NCC no suelen estar adheridos al tejido nervioso vascular
circundante, lo que facilita su exéresis.2 En cirugía endoscópica y transcraneal,
los quistes se extraen con tracción o aspiración sutil, y en los casos de CCN
subaracnoidea, el mismo principio más irrigación con suero salino y la propia
presión intracraneal facilitan la escisión de los quistes sin mayores
dificultades. Cuando los quistes están libres en la cavidad ventricular, se
pueden extraer fácilmente. En algunos casos, sin embargo, los quistes
pueden estar adheridos a estructuras vasculares y nerviosas circundantes, lo
que hace que la disección sea más laboriosa y más riesgosa; Se desconoce la
razón exacta de este fenómeno y se sugiere que esto ocurre con mayor
frecuencia en pacientes tratados con fármacos antiparasitarios antes de la
cirugía.
Durante la cirugía estereotáctica, si se adhiere un quiste al ependyma, el
quiste se rompe y la mayoría de las membranas del quiste se aspiran muy
suavemente. A diferencia de los quistes hidatídicos, la rotura de los quistes
NCC no se asocia con anafilaxia o siembra de infección. Para evitar lesiones,
se evita la tracción. Si se siente alguna resistencia, la membrana del quiste se
fragmenta utilizando el mecanismo de cánula de corte y la aspiración
continúa hasta que no se extraen más membranas y solo sale LCR. Siempre es
posible que queden fragmentos residuales de la membrana, pero estos no
deberían dar lugar a manifestaciones clínicas. En estos casos, el seguimiento
del paciente debe confirmar que las membranas residuales no causan
ninguna obstrucción o inflamación.
La decisión de utilizar la resección estereotáxica como técnica
quirúrgica alternativa adicional para estos casos intenta proporcionar
un abordaje menos invasivo, considerando que el acceso
neuroendoscópico al 4 ° ventrículo es más difícil que el acceso a los
ventrículos laterales, y también considerando que algunos pacientes con
4 ° ventrículo La NCC puede requerir procedimientos quirúrgicos
adicionales para otras lesiones subaracnoideas o parenquimatosas
grandes. No se recomienda el tratamiento médico antes de la resección
del quiste, porque la destrucción de los quistes se asocia a un deterioro
neurológico secundario a la respuesta inmunitaria inflamatoria ante la
muerte del parásito. Aunque los esteroides como la prednisona o la
dexametasona se usan comúnmente para controlar este proceso
inflamatorio después de la degradación de quistes viables como
complemento de la terapia cisticida,22,23,29
La neurocisticercosis continúa siendo un problema de salud pública en áreas
endémicas como Perú; sin embargo, el acceso al tratamiento cisticida y la
disponibilidad de técnicas neuroquirúrgicas mínimamente invasivas han mejorado
su pronóstico. En nuestro centro, la cirugía estereotáxica se utiliza ahora como una
alternativa en el tratamiento neuroquirúrgico de los pacientes con CCN de 4o
ventricular y, aunque hemos tratado pocos casos hasta la fecha, nuestra experiencia
ha sido satisfactoria y seguiremos evaluando su desempeño.
Lecciones
La cirugía estereotáctica ofrece un excelente abordaje alternativo
mínimamente invasivo para el 4º NCC ventricular. Aplicamos nuestro amplio
conocimiento y experiencia previa en la gestión de NCC y la disponibilidad
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de estereotaxis para tratar de forma segura a estos dos pacientes con quistes NCC en el cuarto 18. Hanak BW, Walcott BP, Codd PJ, et al. Neurocistercercosis del cuarto
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Contribuciones de autor
Concepción y diseño: Lines, Saavedra, Vasquez. Adquisición de datos: Lines,
Caucha, Felix. Análisis e interpretación de datos: Lines, GarcIa, Medina.
Redacción del artículo: Lines, GarcIuna. Revisión crítica del artículo: Lines,
GarcIuna. Revisión de la versión enviada del manuscrito: Lines, GarcIa,
Antonio. Aprobó la versión final del manuscrito en nombre de todos los
autores: Líneas. Soporte administrativo / técnico / material: Líneas.
Supervisión del estudio: Líneas. Cirujano operador: Saavedra.
Correspondencia
William W. Lines: Instituto Nacional De Ciencias Neurológicas, Lima, Perú.
williamincn@hotmail.com.

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