FORMATO DE INVESTIGACIÓN INTERNA

DE ACCIDENTES E INCIDENTES
LOCAL: DISTRIBUCIÓN DEL INFORME
PARTE DE ACCIDENTE NÚMERO: Comité y/o Subcomités de Seguridad
AÑO: Responsable de Seguridad
Delegado de Seguridad
ACCIDENTE INCIDENTE Servicio Médico
Gerencia del Área de SSO

1. DATOS DEL AFECTADO Trabajador Proveedor Contratista

A completar por el Responsable de SSO y/o por Trabajo Social

Cliente Empresa
Apellidos: Nombres:
(En caso de ser Trabajador, llenar los siguientes datos)
Antigüedad: En la empresa (meses) En el puesto (meses)
Edad: Cargo:
Horario de trabajo: A

2. DATOS DEL SUCESO

Fecha del suceso: Hora del suceso: Lugar del suceso: ______________

Testigo 1: Cargo:
Testigo 2: Cargo:
Testigo 3: Cargo:

Estaba en su puesto: SI NO Era su trabajo habitual: SI NO In Itínere: SI NO

Objeto, maquina o herramienta causante del suceso:

3. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha de la Investigación:
Responsable Investigación:

Personas entrevistadas:
Persona 1: Cargo:
Persona 2: Cargo:
Persona 3: Cargo:
Descripción detallada del suceso:

Acciones inmediatas tomadas tras el suceso:

4. CAUSAS DEL SUCESO Señalar las que correspondan

1. CAUSAS DIRECTAS
 CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR ACCIONES SUB-ESTÁNDAR
Protecciones y resguardos inexistentes o
Operar equipos sin autorización.
no adecuados.

Equipos de protección individual (EPI)

No señalar o advertir el peligro.
inexistentes o no adecuados.

Máquinas equipos, herramientas, o

Falla en asegurar adecuadamente.
materiales defectuosos.

Operar a velocidad inadecuada con equipos,

Espacio limitado para desenvolverse.
máquinas, otros.

Poner fuera de servicio o eliminar los dispositivos de

Sistemas de advertencia insuficientes.
seguridad.

Peligro de explosión o incendio. Usar equipo defectuoso o inadecuado.

Orden y limpieza deficientes en el lugar de Usar los equipos y/o herramientas, de manera
trabajo. incorrecta.

Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de

Exposición a agentes biológicos.
protección personal.

Exposición a agentes químicos: gases,

Colocar la carga de manera incorrecta.
vapores, polvos, humos y nieblas.

Exposiciones a ruido y/o vibración. Almacenar de manera incorrecta.

Exposiciones radiaciones ionizantes y no

Manipular cargas en forma incorrecta.
ionizantes.

Exposición a temperaturas altas o bajas. Levantar equipos en forma incorrecta.

Iluminación excesiva o deficiente. Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea.

H
s Ventilación insuficiente. Realizar mantenimiento de los equipos mientras se
e

E Presiones anormales. encuentran operando.

c
u
a
d Condiciones no ergonómicas. Hacer bromas pesadas.
o
r Otros: Especifique.
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.
N
o
Falta de Coordinación en operaciones conjuntas.
s
e
Otros: Especifique.
r
e
s
p
o
n
s
a
b
i 2. CAUSAS INDIRECTAS
l
i
z FACTORES DE TRABAJO FACTORES DEL TRABAJADOR
a
Supervisión y liderazgo deficientes Reducción o limitación de la capacidad anatómica-
p fisiológica
o Diseño de ingeniería no adecuada al Reducción o limitación de las aptitudes cognitivas,
r
proceso motrices o sensoriales.
e Deficiencia en las adquisiciones Reducción o limitación de las actitudes
l

m
e
l

m Mantenimiento Deficiente Tensión física o fisiológica

a
l
Herramientas y equipos no adecuados Tensión mental o psicológica (Estrés)
u
s
o Estándares deficientes de trabajo Otros: Especifique

d
Uso y desgaste de equipos, máquinas,
e
herramientas
d Abuso o maltrato
o
c
u Otros: Especifique
m
e
n
t
o

3. CAUSAS BÁSICAS O DE GESTIÓN

5. MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTAS Indicar las medidas, el responsable de la ejecución de las medidas
propuestas y el plazo de finalización de cada una.

1. Medidas Correctivas Causas Directas:

Responsable Ejecución: Fecha de Cumplimiento:

2. Medidas Correctivas Causas Indirectas:

Responsable Ejecución: Fecha de Cumplimiento:

3. Medidas Correctivas Causas Básicas o de Gestión:

Responsable Ejecución: Fecha de Cumplimiento:

6. RESPONSABILIDADES INVESTIGACIÓN

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RESPONSABLE INVESTIGACIÓN TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN