EVOLUCIÓN MÉDICA

Paciente masculino, TATHIANA AGUILERA ROMERO, 47a años, cursando 1º día de internación, con
diagnósticos de:
 Absceso de pared en tratamiento
 Diabetes mellitus tipo 2 descompensada
 Deshidratación moderada
 Obesidad grado II
 Periodontitis crónica generalizada/caries dentales
 Hernia Incisional
S/ Paciente refiere haber pasado la noche bien, conciliado su sueño fisiológico, refiere dolor en región de
herida quirúrgica. Catarsis ( - ), Diuresis (+), Emesis (-).
O/ Paciente en regular estado general, orientado, con piel y mucosas hidratadas, normocoloreadas, afebril,
eupneico.
P. A: 110/70mmhg F.C: 76 lpm’ F.R:16 rpm’ T: 36 ºC SO2: 97%. Glicemia (22:00): 270 mg/DL
CABEZA( CRÁNEO, CUERO CABELLUDO, CARA, OJOS, NARIZ, BOCA, OÍDO, PABELLÓN
AURICULAR): normocefálico, Normoimplantación pilosa, ojos simétricos-equidistantes, apertura ocular y
movimientos oculares conservados, pupilas isocoricas y fotorreactivas. Fosas nasales permeables,
simétricos. Boca simétrica, presencia de múltiples caries dentales, periodontitis generalizada, labios
íntegros. Orejas normoinsertas, permeables.
CUELLO: cilindrico, movel, sin adenopatías palpable. TORAX: Simétrico, de apósito estéril manchado con
moderado debito serosanguinolento en región paresternal izquierda, con expansibilidad y elasticidad
conservada. CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares. PULMÓN: Murmullo vesicular conservado
en ambos hemitórax. ABDOMEN: globoso a expensa de TCSC, presencia de cicatriz por incisión
infraumbilical, y Pfannestiel por operaciones cesáreas, ruidos hidroaéreos positivo normoactivo, timpanismo
a la digito-percusión, blando, depresible, no doloroso a la palpación, puntos ureterales superiores y medios
negativos, puñopercusión negativa. GENITALES: Normoconfigurados sin particularidades.
EXTREMIDADES: simétricos, sensibilidad conservadas, pulsos periféricos perceptibles, regulares, tonos y
trofismo conservados, llenado capilar menor a 2 seg. EXAMEN NEUROLOGICO: Orientada en tiempo
espacio y persona.
A/ Paciente hemodinamicamente estable, en su 1º día de internación, signos vitales clínicamente estables, con
leve dolor en región de la herida quirúrgica, glicemia capilar de 22:00hs: 270mg/Dl, se realiza corrección con 6UI
de insulina cristalina.
P/ Seguir conductas médicas.
INDICACIONES
1. Medidas generales:
- Dieta para diabetico 1800Kcal
- CSV c/ 4hrs
- Reposo relativo
- Posición de semifowley
- Control de I/E
2. Venoclisis
- Solución Ringer lactato 1000cc p/ 2hs
- Solución Ringer Normal 1000cc p/ 6hs
- Solución Ringer lactato 1000cc p/ 8hs
- Solución Ringer lactato 1000cc p/ 8hs
3. Medicamentos:
- Cefazolina 2g EV c/8hrs (2)
- Ciprofloxacino 400mg EV c/12hrs (2)
- Ranitidina 50mg EV c/12hrs
- Dipirona 1g EV c/8hrs
- Colutorios c/ Clorexidina 0,12% TID
- Lactulosa 15ml VO TID
4. Insulina cristalina
- 180 – 250 = 4UI
- 250 – 300 = 6UI
- 300 – 400 = 8UI
>400=10UI
5. Insulina NPH SC
- 14UI 07:00hs
- 10UI 17:00hrs
6. Radiogragia de tórax pendiente
7. Laboratorios pendientes
8. Cuidados generales de enfermeria
9. Comunicar cambios