TEMA 2.

BOLSA PERIODONTAL

- Tratamiento

Quirúrgico

GINGIVECTOMÍA

La indicación más notoria para una gingivectomía es la presencia de bolsas supraalveolares

profundas. La gingivectomía no se considera conveniente cuando la incisión lleva a la resección de
toda la zona gingival. Esto sucede cuando el fondo de la bolsa está situado en la LMG o por debajo
de ella. En tal caso, puede realizarse, como alternativa, una gingivectomía a bisel interno.

COLGAJOS

Es la parte de encía y/o mucosa separada quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para
conseguir visibilidad y acceso a hueso y superficies radiculares, permitiendo además colocarlo en
una situación diferente cuando hay problemas mucogingivales.

-> CLASIFICACIÓN DE COLGAJOS PERIODONTALES

ESPESOR

Colgajo de espesor total o mucoperióstico: contiene todo el espesor del tejido, incluyendo el
periostio. Indicado en casos en los que se necesita cirugía ósea.

Colgajo de espesor parcial o mucoso: se eleva el epitelio y una capa de tejido conectivo
subyacente. Indicado en casos en los que no es necesario realizar cirugía ósea o se necesita una
reposición del colgajo (apical, lateral, coronal).

POSICIÓN

Colgajos reposicionados o aposicionados: desplazados apicalmente, coronalmente o lateralmente.

Colgajos no reposicionados: colgajos palatinos, que debido a la ausencia de encía insertada no

pueden ser reposicionados ni coronal, ni apical, ni lateralmente en relación a su posición original.

PROPÓSITO

Ganancia de inserción

Eliminación de bolsas

Reparación y regeneración mucogingival

CIRUGÍA ÓSEA

Los principios de la cirugía ósea aplicados al tratamiento quirúrgico periodontal fueron

primeramente descritos por Schluger (1949) y Goldman (1950). Estos autores señalaron que la
pérdida de hueso alveolar ocasionada por la enfermedad periodontal suele resultar en pérdida
ósea irregular. Para estos autores, la eliminación de las bolsas periodontales debía combinarse con
cirugía ósea y con la eliminación de cráteres y defectos angulares óseos para establecer y
mantener bolsas poco profundas y un contorno gingival óptimo tras la cirugía.
TEMA 3. FERULIZACIÓN

Ferulización: consiste en la unión de dos o más piezas dentales. Tiene varias aplicaciones y para
realizarlo se emplean diversas técnicas.

Férula: dispositivo para dar soporte a los tejidos debilitados. Sirve para dos propósitos:

Facilita el tratamiento de los dientes con movilidad y protege la herida durante el proceso de
curación.

Permite que el diente y su periodonto tengan una función adecuada en boca.

El objetivo de colocar férulas en los dientes es:

Proteger los tejidos de soporte del diente durante el periodo de curación después de un accidente
o cirugía.

Devolver la funcionalidad a los dientes que ya no sirven por sí solos para la masticación o que
hacen que el paciente esté incómodo.

Requisitos de una férula:

Incorporar tantos dientes como sea necesario para reducir al mínimo la sobrecarga sobre un
diente individual.

Mantener los dientes rígidos y no producir fuerzas de torsión sobre ninguno de los dientes
incorporados.

Extenderse alrededor del arco dentario de modo que las fuerzas anteroposteriores y facio
linguales se contrarresten.

No interferir con la oclusión. Si es posible deben eliminarse antes de colocar la férula todas las
discrepancias oclusales.

No irritar la pulpa.

No irritar los tejidos blandos, las encías, las mejillas, los labios o la lengua.

Su diseño debe permitir que se pueda mantener limpia. Las troneras interdentales no deben estar
ocluidas por la férula.

CLASIFICACIÓN

Temporales

Se utilizan para ayudar a la curación después de un traumatismo o del tratamiento quirúrgico.

Deben ser razonablemente fáciles de colocar sobre los dientes móviles y también fáciles de retirar
tras la curación. Se graban con ácido las superficies dentales y se coloca el composite que unirá los
dientes entre sí. Es la más sencilla de férula temporal y es especialmente útil en urgencias.

Permanentes

Fijas: Proporcionan la forma más fiable de inmovilización, pero requieren una preparación
considerable del diente, habilidad y tiempo. Constan de incrustaciones o coronas unidas.

Móviles: Para colocarla no es preciso eliminar tejido dentario, es más fácil de construir que una
férula fija y se puede retirar o modificar a voluntad.

INDICACIONES

Después de tratamiento ortodóntico

Para que los dientes que se han movido a la posición requerida no vuelvan a su posición de origen.
Suele ferulizarse de canino a canino.

Pacientes periodontales

Para aquellos dientes que presentan una pérdida ósea muy importante.

Ferulización pre-quirúrgica

Se coloca una semipermanente en que todos los dientes se ferulizan para evitar sus movimientos.
TEMA 5. MEDICINA PERIODONTAL

- Periodontitis como factor de riesgo en enfermedades sistémicas

PERIODONTITIS COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDÍACA CORONARIA

El grado de exposición al factor de riesgo sospechado se considera importante para establecer la

causalidad, puesto que los niveles de dosis creciente del factor de riesgo o exposición presuntos
deberían llevar a probabilidades crecientes de enfermedad.

Con el aumento de la severidad de la periodontitis, medido por la pérdida ósea, existe una
frecuencia acumulativa mayor de aparición de enfermedad cardíaca coronaria. Los niveles de
pérdida ósea alveolar y la incidencia acumulada de enfermedad cardíaca coronaria total y
enfermedad cardíaca coronaria fatal indicaron un gradiente biológico entre severidad de la
exposición y aparición de la enfermedad.

Agentes etiológicos infecciosos sospechados en la aterogénesis incluyen: citomegalovirus,

herpesvirus, Fl. pylori y C. pneumoniae.

La respuesta inflamatoria a estas infecciones y Ias numerosas evidencias de vías inflamatorias en la

aterogénesis proveen razones para creer que la inflamación resultante de Ia infección periodontal
y la periodontitis puede contribuir a la enfermedad cardíaca coronaria.

PERIODONTITIS COMO FACTOR DE RIESGO DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

A principios de la década de 1990, Offenbacher y su grupo formularon la hipótesis de que las

infecciones bucales, como la periodontitis pueden representar una fuente significativa de infección
y de inflamación durante el embarazo. Observaron que la enfermedad periodontal es una
infección con anaerobios gramnegativos que puede causar bacteremias gramnegativas en las
personas con esa enfermedad. Sugirieron que las infecciones periodontales, que sirven como
reservorios para microorganismos gramnegativos, lipopolisacáridos (LPS, endotoxina) y
mediadores de la inflamación que incluyen PGE, y TNF-a pueden constituir una amenaza para la
unidad fetoplacentaria, dando como resultado el nacimiento prematuro de bebés con bajo peso.

PERIODONTITIS COMO FACTOR DE RIESGO DE COMPLICACIONES DIABÉTICAS

La diabetes mellitus en fase terminal se caracteriza por problemas en varios sistemas orgánicos,
que incluyen enfermedad microvascular y macrovascular (aterosclerosis), retinopatía, nefropatía,
neuropatía y, por cierto, enfermedad periodontal.

Los pacientes con diabetes tienen niveles altos de TGA en los tejidos; por ejemplo los del
periodonto (Brownlee, 1994; Schmidt y col., 1998). Los diabéticos también presentan niveles
elevados de citocinas proinflamatorias en el suero y en el líquido crevicular. En los pacientes
diabéticos hay un deterioro del quimiotactismo, la adherencia y la fagocitosis de los neutrófilos
por lo que están más expuestos a padecer infecciones como la periodontitis.

PERIODONTITIS COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Sobre la base de las evidencias revisadas en este capítulo parece bastante admisible que la cavidad
bucal también desempeñe un papel crítico en las infecciones respiratorias. Por ejemplo, las
bacterias bucales de la bolsa periodontal pueden ser aspiradas hasta los pulmones y producir
neumonía por aspiración. Los dientes pueden servir además como reservorio para la colonización
de patógenos respiratorios y la neumonía hospitalaria ulterior. En los pacientes internados en
unidades de cuidados intensivos y en hogares geriátricos se halló que los patógenos respiratorios
típicos colonizan la placa dental. Una vez establecidos en la boca estos patógenos pueden ser
aspirados hasta los pulmones y causar infección. Por último, las citocinas originadas en los tejidos
periodontales pueden alterar el epitelio respiratorio y promover la infección por patógenos
respiratorios.

En la actualidad, los estudios epidemiológicos del grupo de Frank Scannapieco en Buffalo y del
grupo de Catherine Hayes en Boston señalan una asociación significativa entre la mala salud bucal,
como en el caso de la periodontitis y las afecciones pulmonares.

En un informe reciente en el que se examinaron datos de la tercera encuesta nacional de

exámenes de salud y nutrición de los Estados Unidos (NHANES III), Scannapieco y Ho comunicaron
que los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tenían una
pérdida de inserción muchísimo mayor (1,48 + 1,35 mm) que los sujetos sin EPOC (1,77 + 1,09
mm) p = 0,0007 (Scannapieco y Ho,2001) .
TEMA 6. FASE DE MANTENIMIENTO

Expresa la necesidad esencial de adoptar medidas terapéuticas que sustenten los esfuerzos del
propio paciente para el control de las infecciones periodontales y para

impedir la reinfección. Las visitas regulares al terapeüta deben servir como mecanismo de
retroalimentación positivo entre el paciente y el terapeuta, con el propósito de asegurar que el
paciente tenga la oportunidad de mantener su dentadura en estado de salud durante el mayor
tiempo posible. Una parte integral de la TPM es el control diagnóstico continuo, para interceptar
las afecciones con una terapia adecuada y optimizar las intervenciones terapéuticas diseñadas a
medida de las necesidades del paciente.

Los pacientes susceptibles a la enfermedad periodontal tienen un riesgo elevado de reinfección y

progreso de las lesiones periodontales si no cuentan con una TPM organizada y ejecutada con
cuidado. La TPM debe intentar la eliminación regular de la microbiota subgingival y debe estar
complementada con los esfuerzos del paciente para lograr un control óptimo de la placa
supragingival.

TERAPIA PERIODONTAL DE MANTENIMIENTO EN PACIENTES CON GINGIVITIS

- Visitas periódicas para profilaxis

- Refuerzo de la higiene bucal personal

La prevención de la inflamación gingival y de la pérdida de inserción temprana en pacientes con

gingivitis depende principalmente del nivel de control personal de la placa, pero también de
medidas adicionales para reducir la acumulación de placa supragingival y subgingival.

TERAPIA PERIODONTAL DE MANTENIMIENTO EN PACIENTES CON PERIODONTITIS

La TPM es un requisito absoluto para garantizar resultados beneficiosos del tratamiento con
conservación de los niveles de inserción clínica durante largos períodos.

La frecuencia de las visitas para TPM debe ser adaptada al riesgo de susceptibilidad a la
enfermedad.

Los pacientes con periodontitis avanzada pueden necesitar TPM a intervalos regulares y más bien
breves (3-4 meses), mientras que para las formas leves o moderadas puede ser suficiente una
visita anual para prevenir más pérdidas de inserción.

EVALUACIÓN CONTINUA DEL RIESGO EN NIVELES MÚLTIPLES

Todos los pacientes con un programa de mantenimiento periodontal representan una población
con riesgo de moderado a elevado de recidiva de la infección periodontal, en virtud de su
predisposición a la enfermedad. Al contrario de lo que sucede en la población en general sin ese
tipo de historia, los pacientes periodontales necesitan participar en un programa bien organizado
con citaciones para control, que debe proporcionar una evaluación continua del riesgo y cuidados
de mantenimiento adecuados.

EVALUACIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE

 - Porcentaje del sangrado durante el sondeo
- Prevalencia de bolsas residuales superiores a 4 mm
- Pérdida de dientes a partir de un total de 28 dientes
- Pérdida de sostén periodontal en relación con la edad del paciente
- Estado general y condiciones genéticas
- Factores ambientales, como el hábito de fumar

CÁLCULO PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO PERIODONTAL INDIVIDUAL DEL PACIENTE (ERP)

Un paciente con riesgo periodontal (RP) bajo tiene todos los parámetros dentro de las categorías
de bajo riesgo o como mucho uno de los parámetros en la categoría de riesgo moderado.

Un paciente con RP moderado tiene al menos dos parámetros en la categoría moderada y como
máximo un parámetro en la categoría de alto riesgo.

Un paciente con RP elevado tiene al menos dos parámetros en la categoría de alto riesgo.

EVALUACIÓN DEL RIESGO DEL DIENTE

Posición del diente en el arco dental (malposición dental)

Afección de la furcación (los dientes multirradiculares poseen mayor riesgo de pérdida durante la
fase de mantenimiento)

Factores iatrogénicos (las restauraciones desbordantes y los márgenes mal adaptados de coronas
representan áreas para la retención de placa)

Sostén periodontal residual (dientes con sostén periodontal reducido pero sanos pueden
funcionar individualmente o como pilares durante muchos años, sin pérdida adicional de
inserción)

Movilidad (indicador de lesión traumática progresiva si es que aquella aumenta paulatinamente)

EVALUACIÓN DEL RIESGO DEL SITIO

La evaluación del riesgo en un sitio dental consiste en el registro del sangrado durante el sondeo,
la profundidad sondeada, la pérdida de inserción y la supuración. Una evaluación de riesgo a nivel
de sitio puede ser útil para evaluar la actividad de enfermedad periodontal y para determinar la
estabilidad o una inflamación en evolución. La evaluación del riesgo del sitio es fundamental para
la identificación de los sitios que deben instrumentarse durante la TPM.

TERAPIA PERIODONTAL DE MANTENIMIENTO EN LA PRÁCTICA DIARIA

La hora de la sesión debe ser planificada para satisfacer las necesidades individuales del paciente.

Consiste básicamente en cuatro secciones diferentes que pueden requerir distintos períodos
durante una visita:

- Examen y revaluación y diagnóstico (ERD).

- Motivación, reinstrucción e instrumentación (MRr).
- Tratamiento de sitios reinfectados (TSR).
- Pulido de todos los dientes, aplicación de fluoruros y determinación de la TPM futura
(PFD).