ACTA DE INCOMPARECENCIA

CENTRO DE JUSTICIA ALTERNATIVA DEL ________________

En ________________________, siendo las __________ horas, a los

________ días del mes de __________ de __________ ante el requerimiento
de (l/la) C. _________________________________ para con (el/la) C.
___________________________, habiendo sido fehacientemente notificadas a
la audiencia citada para las ________ horas del día de la fecha, para el asunto
entre C. _____________________ y _____________________ compareció el
C. ______________________________, con domicilio en _______________ y
con _____________ Número ____________ en su carácter de requirente, no
estando asistido por ningún Asesor ___________________________, con
domicilio en __________________ con ___________ Número ___________
por un lado y no compareció el C. ___________________, con domicilio en
______________________ y con ____________ Número _____________ en
su carácter de requerido, (no) estando asistido por (ningún Asesor
____________________, con domicilio en _________________ con
_________ Número _________________).

Ante la circunstancia que la audiencia no puede ser desarrollada por la

incomparecencia antes señalada (del requirente/del requerido/del requirente y
del requerido/del Asesor del requirente/del Asesor del requerido/de los
Asesores del requirente y del requerido), se emite la presente acta de NO
COMPARECENCIA a los fines que marca la Ley ____________________.

Firma del Requirente:

Firma del Asesor del Requirente:

Firma del Requerido:

Firma Asesor del Requerido:

Mediador:
Firma del Mediador