Lugar y Fecha: …….…………..,….…de…………….……….

de 2021

Señores:
ENTIDAD PAGADORA DE RENTA DIGNIDAD
Presente.-

REF. AUTORIZACIÓN DE COBRO DE RENTA DIGNIDAD D.S. 4527

Por medio de la presente y en conformidad al Decreto Supremo Nº 4527 de fecha 23 de

junio del 2021, Yo … (Nombre Completo) ………………………………………………….
……… ……………………………………… con cedula de identidad N° …….….……………,
Autorizo a (nombre completo) ……………………………………………………………… con
cedula de Identidad Nº …………………... realizar el cobro de mi Renta Dignidad.

Grado de parentesco:

a) Conyugue o conviviente

b) Hermana/hermano

c) Hija/Hijo

d) Nieta/Nieto

e) Sobrina/Sobrino

Firma y/o huella dactilar_______________________________

Nombre Completo:……………………………………………………………

NOTA: LA PRESENTE SOLICITUD SE CONSTITUYE EN UNA DECLARACIÓN

JURADA.