Ministerio Dirección General

Viceministerio de
de Transportes de Autorizaciones en
Comunicaciones
y Comunicaciones Telecomunicaciones
USO MESA DE PARTES

ANEXO PERFIL DEL PROYECTO TÉCNICO

001-B/28 Teleservicio privado móvil (Terrestre, Marítimo y Aeronáutico)

I. DATOS DEL SOLICI TANTE

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

II. TIPO DE SERVICIO SOLICITADO

TERRE STRE HF VHF UHF

MARÍTIMO HF VHF UHF

AERONÁUTICO HF VHF UHF

III. UBICACIÓN DE LA ESTACI ÓN BASE (FIJA)

AV / CALLE / JR N° Distrito Provincia Departamento

Coorde nadas Geogr áficas: L.O. : º L.S. : º

III.a. EQUIPAMIENTO

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Equ ipo o A parato Potencia de Salid a ( W) Altura de Torre

Rango o Band a
Cantidad
de Frecuencia
ANEXO GRATUITO

Marca Código de
Homologa ción

Modelo N° de Ser ie ( *)

Ant ena: Código de Homologa ció n

Tipo Marca Modelo Gan ancia

IV. UBICACIÓN DE LA ESTACI ÓN MÓVIL / PORTÁTI L

Por tátil - Zona de Oper aci ón Veh ículo - Placa de Rodaje / Zona de Op eración Embarcación - Matrícula Aer onave - Matrícula

IV.a. EQUIPAMIENTO

Equ ipo o A parato Potencia de Salid a ( W)

Rango o Band a
Cantidad
de Frecuencia

Marca Código de
Homologa ción

Modelo N° de Ser ie ( *)

Ant ena: Código de Homologa ció n

Tipo Marca Modelo Gan ancia

(*) P ara cu alquie r trámite p osterio r a la autorización, se debe rá comunicar los números d e serie de los equip os
DECLARO BAJO JURAMENTO Q UE LO S DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMATO SON VERDA DE RO S ( en aplicación del principio de pre sun c ión de
veracidad establecido en el numeral 1.7 del artículo IV de la Ley N° 2744 4, Ley del Procedimiento Administrativo Ge neral)

FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANT E LEGAL FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO

Telef: :
E mail: :

Si los equipos son de la misma marca y modelo, solamente deberá indicar la cantidad y número de serie de cada equipo

Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental