Uso Racional de Antibióticos y Resistencia Antimicrobiana

Contenidos

1. Introducción.................................................................................................................. 3
2. Generalidades e Importancia de la Colonización .......................................................... 3
3. Clasificación y Características de Microorganismos Resistentes Hospitalarios ............ 6
4. Impacto de Resistencia en IAAS ................................................................................ 15
5. Uso Apropiado de Antimicrobianos............................................................................. 16
6. Conclusiones.............................................................................................................. 17
7. Referencias Bibliográficas .......................................................................................... 18
 1. Introducción

El uso indiscriminado de antibióticos ha traído consigo múltiples problemas, siendo el más

significativo el incremento progresivo de resistencia bacteriana en los hospitales e incluso en la
comunidad. Además, los antibióticos de excepción son de habitualmente de alto costo, lo que
implica un gasto significativo para los pacientes, las instituciones de salud y para las 4
aseguradoras. Por lo anterior, es importante conocer los microorganismos resistentes y contar
con un programa de control y uso apropiado de antimicrobianos en los centros de salud tanto
en el área hospitalaria como ambulatoria.

2. Generalidades e Importancia de la Colonización

Entre las generalidades se mencionan:

Existen diferentes microorganismos endémicos en distintos hospitales

Gram Negativos Gram Positivos Gram Negativos

Evolución en el tiempo (años) de emergencia de resistencia

Aumento progresivo de la resistencia como fenómeno

biológico natural

La tendencia es hacia la selección de microorganismos

cada vez más resistentes

Gran responsabilidad como personal de salud en

disminuir el impacto de la resistencia
 Ejemplo: Emergencia de Resistencia
Tabla 1: Comparación de la emergencia de la resistencia entre Estados Unidos de
América y Chile a algunos agentes antimicrobianos seleccionados (García P.
Rev Chil Infectol 2003; 20 (1):11-23.)

Microorganismos Hospitalarios
Introducción – Aparición
Diseminación

Resistencia Intrahospitalaria

Procedimientos invasivos: Colonización Alteración barreras cutánea y

facilitan el paso de colonización de mucosas: facilitan el paso
a infección de colonización a infección
Ej.: CVC, CUP, VM Ej.: Cirugías

Infección
Características de la Colonización

a. Se refiere a la presencia y multiplicación de microorganismos potencialmente

patógenos, sin respuesta clínica ni inmunológica.
b. Mecanismo de colonización es contacto (“transmisión horizontal”) con objetos
animados o inanimados.
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c. En los hospitales ocurre transmisión persona a persona, vía manos del
personal de salud (contacto directo) y a través de elementos de la unidad del
paciente (contacto indirecto).
d. Es silente y puede ser muy larga (semanas a meses).
e. Es refractaria a tratamiento antibiótico.
f. Tiene implicancias en la mantención de las medidas de precauciones adicionales,
cuando un paciente se traslada o reingresa (ej: contacto).

Tiempo: Admisión a Colonización

El tiempo es variable, pero en general muy corto

Enterococcus vancomicino resistente (ERV) 5 días (Bonten. Lancet 1996)

Enterococcus vancomicino resistente 7-8 días (Slaughter. Ann Int Med

1996)

Bacilos Gram Negativo (BGN) <7-10 días (Almuneef. ClD

2001; 32:220 - Karaaslan. J
Hosp Infect 2016; 92:67-72)

Colonización – Infección
Colonización % de Infección
(distintas series)
Staphilococcus meticilino resistente 30 - 60 %
(SAMR) 19 %
2,5 %
Clostridium . difficile 5–7%

Pseudomona. aeruginosa 47
 4.Clasificación y Características de Microorganismos Resistentes Hospitalarios

Clasificación de M.O. Resistentes Hospitalarios

MO RESISTENTES EPIDEMIOLÓGICAMENTE IMPORTANTES

Cocáceas Gram positivas: Bacilos Gram negativos (BGN):

Staphylococcus coagulasa negativa Enterobacterias productoras de betalactamasas

de espectro extendido (BLEE) y
carbapenemasas

S. aureus resistente a meticilina (SAMR) Pseudomonas aeruginosa resistente a

cefalosporinas y carbapenémicos

Enterococcus spp. resistente a vancomicina Acinetobacter baumannii

(ERV)

A continuación describiremos cada uno de ellos.

 MO RESISTENTES EPIDEMIOLÓGICAMENTE IMPORTANTES

Cocáceas Gram positivas:

STAPHYLOCOCCUS COAGULASA NEGATIVA

· S. coagulasa negativa agrupa muchas especies de Staphylococcus no aureus.
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· Constituyen parte de la flora normal de la piel
· Tienen baja patogenicidad.
· Posee alta resistencia natural y adquirida

El antibiograma más característico es:

Las características principales de las infecciones por este agente son:

· Impacto: infecciones de catéteres y prótesis.
· Transmisión: manos del personal, pero muy ubicuo.
· Tratamiento: vancomicina y otros antibióticos.
· Prevención: técnica quirúrgica estéril y manipulación apropiada de catéteres. No se recomienda
precaución de contacto.
 MO RESISTENTES EPIDEMIOLÓGICAMENTE IMPORTANTES

Cocáceas Gram positivas:

SAMR

· Staphylococcus aureus meticilino (oxacilina) resistente: uno de los principales agentes a nivel
mundial de IAAS.

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· Resistencia a meticilina a través del gen mecA.

· Pocos clones diseminados por el mundo.

· Puede producir colonización muy prolongada e infeccionesen múltiples sitios.

· Existen reportes de infecciones por este agente en la comunidad, incluso en

Latinoamérica.

El antibiograma más característico es:

Las características principales de las infecciones por este agente son:

· Impacto: aumento importante de morbi-mortalidad y de costos en comparación a
infecciones por SAMS.
· Transmisión: vía principal es contacto.
· Tratamiento: vancomicina y otros antibióticos.
· Prevención: vigilancia a través de hisopado nasal de pacientes colonizados, precauciones
estándar y en especial de contacto. Se recomienda precaución de contacto frente a
reingreso por colonización prolongada.
 MO RESISTENTES EPIDEMIOLÓGICAMENTE IMPORTANTES

Cocáceas Gram positivas:

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ERV
· Cocácea Gram positiva de origen intestinal, que emerge como patógeno resistente en la década
de los '90.
· Dos especies de mayor importancia clínica: E. faecalis y E. faecium.
· Resistencia adquirida por grupos de genes (Van A, Van B), que codifican vía alternativa de síntesis
de peptidoglicano de la pared celular, por lo tanto se impide la acción de la vancomicina.
· Coloniza por largo tiempo a los pacientes y produce infecciones graves: ITS, ITU asociada a CUP,
IHO.

El antibiograma más característico de una cepa Van B es:

Las características principales de las infecciones por este agente son:

· Impacto: alta morbi-mortalidad y costos.
· Transmisión: contacto principalmente desde pacientes colonizados e infectados.
· Tratamiento: teicoplanina (van B), linezolid (van A).
· Prevención: vigilancia a través de hisopado rectal de pacientes colonizados, precauciones
estándar y de contacto. Existe un rol del control de uso de antibióticos.
 MO RESISTENTES EPIDEMIOLÓGICAMENTE IMPORTANTES

Bacilos Gram Negativos (BGN)

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE

· Betalactamasa de expectro extendido (BLEE): enzimas que hidrolizan beta- lactámicos y confieren 10
resistencia a todas las cefalosporinas. Son inhibidas por inhibidores de betalactamasas como ácido
clavulánico (in vitro).
· BLEE han sido descritas principalmente en cepas de E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., pero
también en otros agentes del grupo de las Enterobacterias.
· Se asocian a presencia de otros mecanismos de resistencia (a quinolonas, sulfas, betalactamasas
tipo AmpC, etc.)
· Producen infecciones de todo tipo: ITS, NAVM, ITU, IHO.

Un ejemplo de antibiograma es:

Las características principales de las infecciones por estos agentes son:

· Impacto: microorganismos emergentes, alta virulencia, causantes de IAAS
· graves.
 · Transmisión: por contacto. Pueden permanecer en el tubo digestivo de los pacientes o
encontrarse en la comunidad.
· Tratamiento: carbapenémicos, betalactámico + inhibidor, aminoglicósidos y sólo muy
ocasionalmente quinolonas.
· Prevención: precauciones estándar y de contacto. Existe un rol del control de antibióticos
(quinolonas y cefalosporinas).

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MO RESISTENTES EPIDEMIOLÓGICAMENTE IMPORTANTES

Bacilos Gram Negativos (BGN)

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS

· Enterobacterias (y también BGN No Fermentadores) que producen enzimas (KPC, NDM, VIM, etc.)
que hidrolizan carbapenémicos, antibióticos importantes en el tratamiento de infecciones por BGN
multirresistentes.
· Pueden colonizar el tracto gastrointestinal por tiempo prolongado.
· Sus principales factores de riesgo son hospitalización prolongada, uso previo de antibióticos amplio
espectro, ventilación mecánica, trasplante de precursores hematopoyéticos y órganos sólidos, etc.
· Presenta escasas opciones terapéuticas por multirresistencia asociada y alta transmisibilidad en
algunos agentes, ej.: BGN productores de carbapenemasas KPC
· Producen variados tipos de infecciones: ITU, infecciones intra-abdominales, ITS, NAVM, etc.

Este es un ejemplo de Enterobacter cloacae productor de carbapenemasas VIM:

 12

Las características principales de las infecciones por estos agentes son:

· Impacto: se asocian a alta mortalidad en pacientes infectados (>50%)
· Transmisión: por contacto (directo e indirecto) de pacientes colonizados e infectados.
· Tratamiento: colistin, tigecicilina, aminoglicósidos y se pueden usar igualmente carbapenémicos en
algunos casos.
· Prevención: precauciones estándar, de contacto y vigilancia a través de hisopado rectal de
pacientes colonizados. En casos de pacientes con agentes productores de carbapenemasas como
KPC y NDM se recomiendan algunas medidas especiales como uso necesario de pieza individual,
atención por personal exclusivo y vigilancia activa de contactos, entre otros.

MO RESISTENTES EPIDEMIOLÓGICAMENTE IMPORTANTES

Bacilos Gram Negativos (BGN)

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
· BGN No Fermentador con afinidad por sitios con importante humedad.
· No forma parte de la flora habitual, aunque puede colonizar la vía respiratoria y gastrointestinal por
largo tiempo.
· Agente importante de IAAS en especial de pacientes inmunocomprometidos, con fibrosis quística o
bronquiectasias.
 · Gran variedad de mecanismos de patogenicidad y resistencia.
· Es preocupante la emergencia de resistencia a carbapenémicos.
· Causa todo tipo de IAAS: NAVM, ITS, ITU, etc.

Este es un ejemplo de Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos:

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Las características principales de las infecciones por este agente son:

· Impacto: alta morbi-mortalidad en pacientes inmunosuprimidos y de UCI.
· Transmisión: contacto, recordar afinidad por sitios de mayor humedad y colonización prolongada
especialmente en vía aérea.
· Tratamiento: cefalosporina de 3ª generación con acción anti-pseudomónica, aminoglicósidos,
ciprofloxacino y carbapenémicos.
· Prevención: manejo adecuado de circuitos de ventilación mecánica, precauciones estándar y de
contacto sólo si es resistente.
 MO RESISTENTES EPIDEMIOLÓGICAMENTE IMPORTANTES

Bacilos Gram Negativos (BGN)

ACINETOBACTER BAUMANNII
· BGN No fermentador. 14

· Baja patogenicidad o virulencia, produce infecciones tardías y graves.

· Alta resistencia natural; basalmente multi-resistente.
· Capacidad de colonizar por largo tiempo.
· Gran problema de IAAS en hospitales públicos chilenos.

Este es un ejemplo de antibiograma:

Las características principales de las infecciones por este agente son:

· Impacto: IAAS graves, con alta morbi-mortalidad y costo.

· Transmisión: contacto, basta estadía muy corta en lugar endémico para adquirir colonización.
· Tratamiento: sulbactam asociado a ampicilina o cefoperazona, imipenem y meropenem.
 · Prevención: precauciones estándar y de contacto. Es útil reinstalar precaución de contacto en
pacientes que re-ingresan, hasta documentar si siguen colonizados por este agente.

3. Impacto de Resistencia en IAAS

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 5. Uso Apropiado de Antimicrobianos

a. Se puede definir el uso apropiado de antimicrobianos como el uso costo-

efectivo que optimiza su acción terapéutica, minimiza sus efectos adversos y
el desarrollo de resistencia antibiótica.
b. En Chile existe una disposición legal (Diario Oficial de la República del 31 de 16
Enero de 2000): Norma General Técnica 43 sobre “Racionalización del uso de
antimicrobianos en la atención clínica”.
c. Esta disposición refiere la necesidad de velar por la vigilancia, el adecuado
control y consumo de antimicrobianos en los hospitales.

Principios Generales del Uso de Antimicrobianos

1. Tomar los exámenes microbiológicos (cultivos) correspondientes previo al inicio de un

tratamiento antibiótico empírico.
2. Evitar uso de antibióticos en cuadros clínicos de otra etiología (ejemplo: infecciones virales).
3. Usar el antibiótico más simple y específico posible en cada caso.
4. Usar en forma apropiada (considerando dosis e intervalos, vía y forma de administración) y el
menor tiempo posible.
6.Conclusiones
· La colonización es el fenómeno inicial en IAAS (precede a la infección y tiene la misma
importancia en transmisión de infecciones) y éstas están facilitadas por procedimientos
invasivos y alteración de barreras muco-cutáneas.
· La resistencia es un fenómeno natural de los M.O., es creciente y nos causa graves
dificultades en control de IAAS. 17

· Los M.O. resistentes más importantes en la actualidad son: SAMR, ERV,

Enterobacterias productoras de BLEE y carbapenemasas, y BGN No Fermentadores
como P. aeruginosa y A. baumannii.
· Debemos estar atentos para adoptar las medidas de prevención y control
correspondientes.
· Las principales amenazas de los MO resistentes están dirigidas a nuestros pacientes:
- Morbi-mortalidad.
- Aumento de estadía hospitalaria.
- Aumento de costos.
· Las medidas de control más importantes son:
- Control de Infecciones: precauciones estándar y de contacto.
- Control de Antimicrobianos con su uso apropiado.
· Tenemos una gran responsabilidad como personal de salud en disminuir el
impacto de la resistencia.
 7.Referencias Bibliográficas
Almuneef et al. Molecular typing demonstrating transmission of gram-negative rods in a neonatal
intensive care unit in the absence of a recognized epidemic. Clin Infect Dis2001; 32(2): 220-7

Bonten et al. Epidemiology of colonization of patients and enviroment with vancomycin- resistent
enterococci. Lancet 1996; 348(9042): 1615-9 18

Bugedo, Castillo, Romero. Medicina Intensiva: Fisiopatología y Clínica. 2ª Edición, Ed.

Mediterráneo, 2016.

Norma General Técnica 43, Diario Oficial de la República del 31 de Enero de 2000

García P. Resistencia bacteriana en Chile. Rev Chil Infect 2003; 20(Suppl 1): 11-23

Kampf et al. Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of most important
agents for scrubs and Rrubs. Clin Microbiol Rev 2004; 17(4):863-83.

Karaaslan A. Molecular characterization and risk factors for carbapenem-resistant Gram-

negative bacilli colonization in children: emergence of NDM-producing Acinetobacter baumannii
in a newborn intensive care in Turkey. J Hosp Infect 2016; 91(1): 67-72

Mandell, Douglas, Benett. Principles and Practice of Infectious Diseases; Cap. 16, 17, 18 -
Sexta Edición, 2005

Slaughter et al. A comparison of the effect of universal use of gloves and gowns with that of
glove use alone on acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care
unit. Ann Int Med 1996; 125(6): 448-56