CAPITULO II: APLICACIÓN DEL PAE

DATOS GENERALES:

 Apellidos y Nombres : F.R.B.

 Edad : 50 años.
 Sexo : Femenino.
 Raza : Mestiza
 Estado civil : Soltera
 Grado de Instrucción : Técnico superior.
 Religión : Católica.
 Ocupación : Ama de casa
 Lugar de procedencia : Iquitos
 Fecha de ingreso al Programa. Prev. y Control de TBC : 16-08-17
 Fecha de recolección de información : 20-08-17

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- TBC pulmonar el año 1997, culminó su tratamiento en P.S. Maynas.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

- Niega.

2.1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente mujer F.R.B. de 50 años, con Diagnóstico médico: TBC Pulmonar, ingresa al

Programa de Prevención y Control de Tuberculosis, acompañada de su hija adolescente,

caminando con dificultad, Refiere “me siento débil y cansada, me canso hasta cuando

camino y cuando tomo las pastillas tengo náuseas”, “Es la según-da vez que tengo

Tuberculosis y tengo miedo de morir y

1
contagiar a mi familia, no sé cómo me enfermé otra vez, me siento muy mal conmigo

misma, estoy toda flaca”. A la evaluación de enfermería presenta, mal estado general,

fatiga, piel y mucosas pálidas, diaforesis, con tendencia al llanto, cabeza normocéfalo

con escaza cabellera, afebril, ojos simétricos, reflexión de las pupilas, nariz proporcional

a la cara, aleteo nasal, disnea al esfuerzo, boca simétrica, labios húmedos con escasa

dentición, lesiones en garganta, tos productiva de características mucopurulenta, cuello

rotativo con presencia de ganglios, tórax doloroso a la palpación, a la auscultación de

los pulmones presenta sonidos respiratorios roncantes, abdomen blando, miembros

superiores e inferiores simétricos. Peso 39.100 kg, talla 1.54; IMC: 16.5; FR: 21 x´; FC:

98 x´; P/A: 110/70; SPO2: 97%-96%, glucosa: 80mg/dl. Con tratamiento de TB Sensible

(2HREZ/4H3R3).

TRATAMIENTO MÉDICO

 Tratamiento Antituberculoso:
Rifampicina 400mg. VO c/24h.
Isoniacida 200mg. VO c/24h.
Etambutol 800mg.VO c/24h.
Pirazinamida 500mg.VO c/24h.
 Piridoxina 50 mg. VO c/24h.
 Amitriptilina 25mg, ½ Tab. VO c/24h.
 Cetirizina 10 mg. c/24h.
 Omeprazol 20 mgr. VO c/24h.
 Sucralfato 10 ml. c/8h.
EXÁMENES DE LABORATORIO

Basiloscopía

- 09-08-17
(+++) Baar
- 10-08-17
(+++) Baar
Exámenes en Sangre

(25/08/17) valores normales

 Hemoglobina: 12.50 gr/dl 13 – 16 gr/dl
 Hematocrito: 37 %. 40.7% a 50.3%
 Leucocitos: 11 500 mm3. 1.300-4.000 /ml
 Plaquetas: 300 000 150000- 400000 mm3
 Glucosa: 81 mg/dl 70 – 100 mg/dl
 Colesterol: 113 mg/dl 0 – 200 mg/dl
 Trigliceridos: 80 mg/dl 0 – 150 mg/dl
 Urea: 20 mg/dl 15 – 54 mg/dl
 AST: 22 U/L 13 – 39 U/L
 ALT: 26 U/L 7 – 52 U/L
VALORACION SEGÚN DOMINIO

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Datos Clase
Significativos
- No se encuentran datos significativos

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Datos Significativos Clase
Datos Subjetivos:
Paciente refiere: “siento náuseas al tomar
las pastillas”
Datos Objetivos: Clase 1. Ingestión
Paciente en mal estado general, piel y
mucosas pálidas, presenta lesiones en
garganta que dificultan la deglución.
- Peso 39.100 kg
- talla 1.54
- IMC: 16.5
- Hemoglobina: 12.50 gr/dl

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO

Datos Significativos Clase
Datos Subjetivos:
Paciente refiere: ““me siento débil y Clase 4.
cansada, me canso hasta cuando camino”. Función
Datos Objetivos: respiratoria
Presenta piel y mucosas pálidas y diaforesis.
- Aleteo nasal
- Disnea al esfuerzo
- Tos productiva
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
Datos Significativos Clase
Datos Subjetivos: Clase 4. Respuestas
Paciente refiere: ““me siento débil y Cardiovasculares /
cansada, me canso hasta cuando camino”. Pulmonares
Datos Objetivos:
- Fatiga
- Disnea al esfuerzo

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Datos Significativos Clase
Datos Subjetivos:
Paciente refiere: “tengo miedo de morir, no sé Clase 4. Cognición
cómo me enfermé otra vez”.
Datos Objetivos:
Paciente evidencia conocimiento insuficiente
sobre su enfermedad.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Datos Significativos Clase
Datos Subjetivos:
Paciente refiere: “me siento muy mal Clase 2. Autoestima
conmigo misma, estoy toda flaca”
Datos Objetivos:
Paciente con tendencia al llanto.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Datos Significativos Clase
No se encuentran datos significativos
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Datos Significativos Clase
No se encuentran datos significativos

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Datos Significativos Clase
Datos Subjetivos: Clase 2. Respuestas de
Paciente refiere: “tengo miedo de morir Afrontamiento
y contagiar a mi familia”
Datos Objetivos:
Evidencia piel pálida, con tendencia al llanto.

DOMINIO 10: RPINCIPÍOS VITALES

Datos Significativos Clase
No se encuentran datos significativos

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Datos Significativos Clase
Datos Subjetivos:
Paciente refiere: “me siento débil y Clase 2. Lesión física
cansada, me canso hasta cuando
camino”.
Datos Objetivos:
- Fatiga

DOMINIO 12: CONFORT

Datos Significativos Clase
No se encuentran datos significativos

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

- No Aplica
 2.2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales relacionado a

ingesta insuficiente evidenciado por bajo peso.

2. Deterioro del intercambio de gases relacionado a cambios en la membrana

alvéolo-capilar evidenciado por disnea y fatiga.

3. Intolerancia a la actividad relacionado a desequilibrio entre aporte y

demanda de oxigeno evidenciado por fatiga.

4. Baja autoestima situacional relacionado a Alteración de la imagen corporal

evidenciado por verbalización de negación de sí mismo.

5. Temor relacionado a entorno desconocido evidenciado por verbalización del

miedo a la muerte.

6. Riesgo de caídas relacionado a fatiga.

2.3. PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS Y
PRIORIDADES PRIORIZACIÓN
REALES
1. Deterioro del intercambio de gases relacionado a, cambios en
la membrana alvéolo-capilar evidenciado por disnea y fatiga.
2. Intolerancia a la actividad relacionado a, desequilibrio entre
aporte y demanda de oxigeno evidenciado por fatiga.
3. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
corporales relacionado a, ingesta insuficiente evidenciado por
bajo peso.
4. Baja autoestima situacional relacionado a, Alteración de la
imagen corporal evidenciado por verbalización de negación
de sí mismo.

POTENCIALES
5. Riesgo de caídas relacionado a fatiga.

BIENESTAR
6. Temor relacionado a, entorno desconocido evidenciado por
verbalización del miedo a la muerte.
 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DIAGNÓSTICOS N° DE FUNDAMENTO
DE
ORDE
ENFERMERIA N
REALES
Deterioro del intercambio de El intercambio de gases es la
gases relacionado a, cambios provisión de oxigeno de
en la membrana 1 los
alvéolo- pulmones al torrente sanguíneo y la
capilar evidenciado eliminación de dióxido de carbono
por
disnea y fatiga. del torrente sanguíneo
a
los pulmones, por lo tanto
el
Deterioro del intercambio gaseoso
es una condición clínica grave, que
representa “exceso o déficit de la
oxigenación y/o en la eliminación
del dióxido de carbono en
la
membrana capilar alveolar”, motivo
por el cual debe ser atendido con
prioridad en los servicios de salud.
Intolerancia a la Estado en que una persona tiene
actividad
relacionado a, desequilibrio insuficiente energía fisiológica o
entre aporte y demanda de 2 psicológica para tolerar o completar
oxigeno evidenciado las actividades diarias requeridas o
por
fatiga. deseadas.
Desequilibrio Ingesta de nutrientes insuficiente

nutricional:
inferior a las necesidades para satisfacer las necesidades
corporales relacionado 3 metabólicas, la carencia
 a, de
ingesta sustancias

insuficiente nutritivas
evidenciado por bajo peso. fundamentales para el
cuerpo
puede generar problemas físicos y
enfermedades.
Baja autoestima situacional
relacionado a, Alteración de la
imagen corporal evidenciado
por verbalización de negación
de sí mismo.
POTENCIALES
Riesgo de caídas relacionado
a fatiga.
BIENESTAR
Temor relacionado a, entorno
desconocido evidenciado por
verbalización del miedo a la
muerte
Desarrollo de una percepción
negativa de la propia valía en
4 respuesta a una situación actual,
motivo por el cual es importante el
abordaje de la problemática como
enfermeros para brindar salud de
manera integral.
5 El riesgo de caídas se denomina a
la susceptibilidad aumentada para
caídas de manera involuntaria al
perder el equilibrio, que pueden
causar daño físico. Motivo por el
cual como profesionales
de
enfermería es necesario, prever las
precauciones necesarias
para
evitar dichos acontecimientos que
frenan la mejoría del paciente.
6 Es la respuesta a la percepción de
una amenaza que se reconoce
conscientemente como un peligro,
así mismo la amenaza de muerte al
encontrarse disminuida la salud, es
una sensación que causa
sufrimiento al paciente, por lo cual
el enfermero debe estar preparado
para abordarlo y tratarlo.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Y EBE
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION
Datos
Subjetivos: Deterioro Objetivo General Intervención - La
- Mejorar el - Manejo de la vía aérea. paciente
Paciente refiere: del Estado - Mejora de la tos mejora
““me siento intercambio respiratorio, - Monitorización respiratoria evidentemente
de intercambio su
débil y cansada,
gases relacionado gaseoso en la Actividades estado
me canso hasta a paciente. - Se vigila la frecuencia, ritmo respiratorio en
cuando camino”. cambios en profundidad y esfuerzo de las un 80%, no
la Objetivo respiraciones. evidencia tos ni
Datos
membrana Específico - Se evalúa el movimiento aleteo
Objetivos:
alvéolo-capilar - Identificar torácico, observando la nasal,
Presenta piel y
evidenciado por factores que simetría, utilización de SPO2:
mucosas pálidas y
disnea y fatiga. afectan la músculos accesorios y
diaforesis.
respiración. 99%-
- Aleteo nasal. retracción de músculos
- Promover la intercostales y 100%.
- Disnea al
esfuerzo respiración subclaviculares.
- Tos productiva completa. - Se observa si se producen
- SPO2: 97%- respiraciones ruidosas como
96% estridor o ronquidos.
- Se Administra tratamiento
antituberculoso
según
esquema de tratamiento.

12
 - Se enseñar la técnica correcta
para obtener la muestra de
esputo para prueba de
sensibilidad.
- Se anima al paciente a realizar
respiraciones completas que
implique tórax y abdomen.
- Se anima al paciente que
realice una respiración
profunda, la mantenga durante
2 segundos y tosa dos o tres
veces seguidas.
- Se enseña al paciente que
inspire profundamente varias
veces, espire lentamente y
tosa al final de la espiración.
- Se limita las actividades,
fomentando el descanso en
posición semifowler.
- Se fomentar la hidratación.

AUTOR AÑO BASE DE TITULO NIV

DATOS EL
MOORHED, JOHSON, MAAS Y 2014 NIC Y NOC / LIBRO CLASIFICACION DE RESULTADOS 1
SWANSON DE
ENFERMERIA
T. HEATHER HERDMAN 2014 NOC / LIBRO DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 2
TH. HERDMAN Y S. 2015 – NANDA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 1
KAMITSURU 2017
 VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

Objetivo General Intervención - La

Datos Intolerancia a la
- Restablecer - Manejo de la energía.
Subjetivos: actividad - Fomentar la mecánica paciente
la tolerancia
Paciente relacionado a a la actividad corporal. restableció al
en la 90%,
desequilibrio
refiere: ““me paciente. Actividades
entre aporte y - Se instruye al paciente sobre la el
siento débil y necesidad de usar posturas desarrollo de las
demanda Objetivo
cansada, correctas para evitar fatiga. actividades
de Específico
- Se ayuda a mostrar las posturas rutinarias de su
me - Fomentar la
oxigeno correctas para dormir y vida diaria.
canso predisposición a
evidenciado la actividad. sentarse.
- Promover la - Se selecciona y prioriza
hasta cuando por
realización intervenciones para reducir la
camino”. Datos fatiga. fatiga.
Objetivos: de actividades - Se controlar la ingesta
cotidianas nutricional para asegurar
- Fatiga recursos
- Disnea de manera energéticos adecuados.
progresiva. - Se consulta con el nutricionista
al
posibles modelos de alimentos
esfuerz
con alto contenido energético.
o - Se enseña técnicas de
organización de actividades y
 gestión de tiempo para evitar
fatiga.
- Se promueve en la familia el
apoyo para reducir tareas
domésticas.
- Se fomenta el desarrollo
progresivo de las actividades
rutinarias de la vida diaria.

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DATOS EL
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SWANSON DE
ENFERMERIA
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KAMITSURU 2017
 VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

Objetivo General Intervención - Paciente

Datos Desequilibrio
- Manejo del peso mejoró en un
Subjetivos: nutricional: - Enseñanza: Dieta 80% su estado
- Mejorar el
Refiere: “sie inferior a estado nutricional,
nutricional de la Actividades peso: 44.200
nto náuseas al las
- Se discute con el Kg. IMC=18.6,
paciente.
tomar las necesidades paciente a lo que refiere
pastillas” corporales las que siente
Objetivo Específico
condiciones médicas
Datos Objetivos: relacionado a
- Identificar factores que pueden afectar el más vitalidad y
Paciente en ingesta bajo peso. deseos
de riesgo para una
mal insuficiente mejora sustancial - Se discute los riesgos
asociados con el hecho de seguir
estado general, piel evidenciado del peso.
de estar por debajo del mejorando.
- Promover
y mucosas pálidas, por peso normal.
hábitos
presenta lesiones en bajo peso. alimenticios - Se evalúa el nivel de
saludables. conocimientos del
garganta
paciente sobre la dieta
que prescrita.
dificultan la - Se
administra tratamiento
deglución.
antiácidos prescritos.
- Peso 39.100 kg - Se brindar información
- talla 1.54 precisa sobre la toma
- IMC: 16.5 de la medicación
- Hemoglobina: antituberculosa, con
12.50 gr/dl
 respecto a los
alimentos.
- Se orienta a la familia
sobre la importancia de
llevar una alimentación
variada y nutritiva.
- Se realiza una
interconsulta al
profesional de nutrición.

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DATOS EL
MOORHED, JOHSON, MAAS Y 2014 NIC Y NOC / LIBRO CLASIFICACION DE RESULTADOS 1
SWANSON DE
ENFERMERIA
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KAMITSURU 2017
 VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

Objetivo General Intervención Paciente mejoró

Datos Baja
- Fortalecer la - Control en el estado de ánimo. en un 70% su
Subjetivos: autoestima - Mejora de la imagen corporal. autoestima,
autoestima en la
- Potenciación de la autoestima. verbalizando
Paciente situacional paciente. frases como
refiere: “me relacionado a “me siento
Actividades
Objetivo mucho mejor,
siento muy Alteración de la - Se evalúa estado de ánimo,
Específico verdaderamente
mal conmigo imagen inicialmente y con regularidad soy un ser
- Identificar a medida que progresa el importante para
misma, estoy corporal tratamiento.
protectores mi familia y
toda flaca” evidenciado psicoemocionale - Se ayuda al paciente a mantener amigos”
Datos por s que dañan la un ciclo normal de sueño.
autoestima. - Se anima al paciente a que
Objetivos: verbalización
- Proporcionar adopte un papel activo en el
Paciente con de negación de tratamiento.
estrategias
tendencia al sí mismo. para potenciar el - Se determina las expectativas
autoestima. corporales del paciente.
llanto.
- Se ayuda al paciente a comentar
los cambios causados por la
enfermedad o envejecimiento.
- Se ayuda al paciente a separar
el aspecto físico de los
sentimientos de valía personal.
 - Se observa la frecuencia de
afirmaciones de autocrítica,
- Se ayuda al paciente a
identificar acciones que
mejoren su aspecto.
- Se anima al paciente a
identificar sus puntos fuertes
- Se ayuda al paciente a
encontrar la autoaceptación
- Se anima al paciente a
verbalizar autoafirmaciones
positivas.
- Se alaba el progreso del
paciente en la consecución de
objetivos.
- Se realiza interconsulta a
Psicología.

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SWANSON DE
ENFERMERIA
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 VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

Objetivo General Intervención - La paciente

Datos Riesgo de caídas
no tuvo
Subjetivos: relacionado a - Prevención de caídas ningún
- Evitar caídas en
Paciente refiere: fatiga. la paciente. episodio de
Actividades
“me siento débil caída
- Se indaga antecedentes de durante los
y cansada, me cuidados y al
caídas con el paciente y
canso hasta mejorarsu
familia.
cuando camino”. - Se sugiere al paciente cambios tolerancia a la
en la marcha. actividad
Datos
- Se instruye al paciente a pedir tiene
Objetivos: mayor destreza
ayuda al movilizarse, si lo
Fatiga precisa. para
- Se evita la presencia de movilizarse.
objetos desordenados en la
superficie del suelo.
- Se dispone iluminación
adecuada para aumentar la
visibilidad
- Se informa a la familia sobre
los riesgos que implican las
caídas y cómo evitarlos.
 - Se sugiere adaptaciones en el
hogar para aumentar la
seguridad.
- Se sugiere el uso de calzado
seguro.

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DATOS EL
MOORHED, JOHSON, MAAS Y 2014 NIC Y NOC / LIBRO CLASIFICACION DE RESULTADOS 1
SWANSON DE
ENFERMERIA
T. HEATHER HERDMAN 2014 NOC / LIBRO DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 2

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 VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

Objetivo General Intervención - La

Datos Temor
- Promover el - Mejorar el afrontamiento.
Subjetivos: relacionado a - Aumentar los sistemas de paciente
afrontamiento
Paciente refiere: entorno efectivo al temor apoyo. realizó
en el paciente. un
“tengo miedo desconocido Actividades proceso
de morir y evidenciado - Se escucha la perspectiva del efectivo del
Objetivo
contagiar a mi por paciente sobre una situación afrontamient
Específico
estresante. o al
familia” Datos verbalización - Se ayuda al paciente a temor,
Objetivos: del identificar objetivos a corto y verbalizando
Evidencia piel miedo a la largo plazo. frases
- Se ayuda a la paciente a como
pálida, con muerte.
evaluar sus recursos “estoy
tendencia al disponibles para lograr los mejorando
llanto. objetivos. cada vez más
- Se anima al paciente a y
desarrollar relaciones. pronto
- Se fomenta la relación con terminaré
personas que tengan intereses mi
y objetivos comunes. tratamiento
- Se proporciona información y mi familia
objetiva respecto del me está
apoyando
mucho”
 diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
- Se ayuda al paciente a
identificar

respuestas positivas de los

demás.

AUTOR AÑO BASE DE TITULO

DATOS
MOORHED, JOHSON, MAAS Y 2014 NIC Y NOC / LIBRO CLASIFICACION DE RESUL
SWANSON DE
ENFERMERIA
T. HEATHER HERDMAN 2014 NOC / LIBRO DIAGNOSTICOS DE ENFER

TH. HERDMAN Y S. 2015 - NANDA DIAGNOSTICO DE ENFERM

KAMITSURU 2017

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