MÓDULO I - SALUD Y ESTILO DE VIDA

DURACION 1 SEMANA
 MARCO TEÓRICO

Unidad 1, 47.
Capítulos pertinentes de Farreras Rozman 18 a Edición, Año 2016. VER EN PROGRAMA

Orientación para el estudio

Si es necesario, repasar conocimientos de semiología.
Tener un texto de medicina interna actualizado.

Manejo de búsquedas en la web: Direcciones conocidas de páginas donde figuren “Guías de

práctica clínicas (Practice guideline) con niveles de evidencia y grados de recomendación”, o
manejo de buscadores (Pub Med o similares).

En ninguna situación, este material de información, dejará de ser sólo eso: INFORMACIÓN PARA
ORIENTAR HACIA EL ESTUDIO EFICIENTE. Pero dada la temática que incluye este Módulo se
proveerá, a través del aula virtual CLÍNICA I, de publicaciones necesarias para el estudio.

Temas de observación frecuente en primer nivel de atención

A diferencia de lo que observarán en los otros Módulos respecto de “Motivos de Consulta

prevalentes”, en este caso no será así, ya que en general, las consultas serán a partir de las
consecuencias de los motivos que se observarán por parte del médico.

1.- Sobrepeso – Obesidad - Trastornos alimentarios.

2.- Actividad Física y Sedentarismo.

3.- Tabaquismo.

4.- Exceso de bebidas alcohólicas.

5.- Adicción a drogas.

6.- Administración del estrés – Manejo de las emociones.

7.- La racionalidad de los chequeos médicos.

 Abordaje del estudio para “saber hacer”

En este módulo la enseñanza estará dirigida a que los alumnos aprendan a educar a los pacientes
respecto de los siguientes temas.

1.- Sobrepeso-Obesidad - Trastornos alimentarios.

2.- Actividad Física y Sedentarismo.

3.- Tabaquismo.

4.- Exceso de bebidas alcohólicas.

5.- Adicción a drogas.

6.- Administración del estrés – manejo de las emociones.

7.- La racionalidad de los chequeos medicós.

Lo que Uds. van a leer a continuación es un material básico al que deberá n ir actualizando
periódicamente; el conocimiento científico es perecedero, su validez cambia según las nuevas
evidencias. Por eso es fundamental entender que un médico debe tener una formación
permanente, en la que la actualización es primordial.

UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE

Todas las personas y comunidades adoptamos diferentes maneras de comportarnos que pueden
ser más favorables para la salud o más desfavorables. Dependiendo cual se elija, determinará un
estilo de vida, que puede ser definido como “el conjunto de patrones de conducta que caracterizan
la manera general de vivir de un individuo o grupo” .

El glosario de promoción de la salud (O.M.S., 1999) define estilo de vida de una persona como
aquel “compuesto por sus reacciones habituales y por las pautas de conducta que ha desarrollado
durante sus procesos de socialización. Estas pautas se aprenden en la relación con los padres,
compañeros, amigos y hermanos, o por la influencia de la escuela, medios de comunicación, etc.
Dichas pautas de comportamiento son interpretadas y puestas a prueba continuamente en las
diversas situaciones sociales y, por tanto, no son fijas, sino que están sujetas a modificaciones”.

Podemos pensar entonces que los estilos de vida de una persona pueden estar influenciados por
distintos factores, a saber:

• Individuales: personalidad, intereses, educación recibida, etc.

• Del entorno micro social: familia, amigos, ambiente laboral y/o educativo, etc.
 • Del entorno macro social: cultura imperante, medios de comunicación, modas, etc.
• Del medio físico-geográfico: características del entorno (medio urbano, rural, cercanía al
mar, clima, etc.)

Tener en cuenta la presencia de estos factores nos pueden ayudar a pensar prácticas posibles de
ser llevadas a cabo por las personas para generar estilos de vida más saludables.

Es así entonces como el estilo de vida que adoptamos tiene repercusión en la salud tanto física
como psíquica y social.Un estilo de vida saludable repercute de forma positiva en la salud.
Comprende hábitos como la práctica habitual de ejercicio, una alimentación adecuada y saludable,
el disfrute del tiempo libre, actividades de socialización, mantener la autoestima alta, etc.

Un estilo de vida poco saludable es causa de numerosas enfermedades como la obesidad,

diabetes, HTA, cáncer, estrés, entre otros. Comprende hábitos no saludables como el consumo de
sustancias tóxicas (alcohol, drogas), el tabaquismo, el sedentarismo, la exposición a
contaminantes, etc.

Sabemos que las enfermedades no transmisibles comparten 4 factores de riesgo:

 Inactividad física
 Alimentacion deficiente / insuficiente / inadecuada
 Tabaquismo.
 Consumo indebido de alcohol.

Manual para el cuidado integral de personas adultas en el primer nivel

Diez consejos sobre estilo de vida:

Bandolier ha informado anteriormente del estudio prospectivo más importante en 122.000

enfermeras de los EEUU, sobre folatos y cáncer de colon (Bandolier 60) y sobre andar y
enfermedad cardiaca (Bandolera 68). El estudio ha observado también otras relaciones entre vida
saludable y resultados de salud.

El gran interrogante, sin embargo, es si el abordaje de los diferentes aspectos de vida saludable
ocasiona diferencias significativas en resultados de salud. Entrando en el terreno personal, si
Bandolier abandonara el tabaco, comenzara a no beber, perdiera peso, comiera apropiadamente y
realizara algún ejercicio ¿habría alguna diferencia? La respuesta parece ser que no solo habria
diferencias, sino que reduciría la probabilidad de infarto o ictus aproximadamente un 80% por
alrededor de 14 años [1].

Estudio

El estudio de salud de las enfermeras americanas es una cohorte de 122.000 enfermeras de edad
entre 30 y 55 años en 1976, seguidas en forma prospectiva con cuestionarios bianuales para
actualizar la información sobre factores de riesgo conocidos o sospechados. Se estudiaron los
beneficios (o perjuicios) de estilos de vida que combinaron varios aspectos que se conocen afectan
individualmente el riesgo de enfemerdad cardiaca: Las mujeres consideradas de bajo riesgo
tuvieron las siguientes características:

 Dieta: si puntuaban por encima del 40% de la cohorte en una medida compuesta basada
en una dieta baja en grasas e índice glucémico (capacidad de elevar la glucemia), alta en
fibra, ácidos grasos marinos, folatos y cociente elevado de grasas poli-
insaturadas/saturadas.
 Índice de masa corporal: un índice de masa corporal (peso en Kgs. dividido por el cuadrado
de la talla en metros) de menos de 25.
 Actividad física: realizar 30 minutos al día de actividad vigorosa o moderada, incluyendo
caminar a paso rápido
 Consumo de alcohol: consumo de una media de 5 g de alcohol al día, equivalente a la
mitad de un vaso de vino.
 Tabaco: nunca ha fumado o ha dejado de fumar.

Resultados

En 14 años de seguimiento ocurrieron 1128 infartos y 705 ictus. Cuanto menos factores de riesgo
en su vida, menor riesgo de infarto o ictus. Las implicaciones son que en las mujeres el 82 % de los
infartos (IC 95%: 58-93%) y el 74% de los infartos o ictus (55-86%) son prevenibles con un buen
estilo de vida.
Comentario

Solo se consideró un limitado conjunto de variables, pero son variables que cualquier individuo
puede controlar. Nosotros podemos decidir dejar de fumar o no fumar. Podemos decidir hacer
una dieta equilibrada. Podemos decidir hacer suficiente ejercicio. Podemos decidir perder peso o
mantener un peso apropiado a nuestra altura; podemos decidir beber una cantidad de alcohol
moderada (cuando se pueda, pues esto no es posible para algunos grupos religiosos devotos). La
clave del asunto es que podemos elegir orientarnos en el sentido de los infartos o ictus o adoptar
comportamientos que los evite. El mismo comportamiento es probable que también sea
beneficioso para reducir el riesgo de cáncer y quizás de otras enfermedades. Cómo llevar una vida
saludable es algo que se pregunta cada vez más a Bandolier. Por conveniencia personal hemos
redactado un plan simple de 10 puntos, que reproducimos a continuación. Se basa en estudios de
alta calidad considerados en Bandolier.
Esta hoja es un resumen rápido de 10 consejos de estilos de vida para ayudarle a evitar la visita de
un médico en relación a enfermedad cardiaca o cáncer, basado en información de calidad. Para
más detalles, mire en las páginas de vida saludable (healthy living) en la página principal de
Bandolier en http://www.bandolier.org.uk/
 Tome cereales integrales (pan, o arroz, o pasta) cuatro veces a la semana. Esto reducirá la
probabilidad de tener cualquier cáncer casi un 40%. Dado que el cáncer afectará
aproximadamente a 1 de cada 3 personas a lo largo de la vida, este es un buen consejo.
 No Fume. Si fuma, déjelo. Los parches de nicotina, chicles o inhaladores no ayudan mucho,
y la acupuntura no ayuda nada. Pruebe a reducir su consumo de tabaco, pues hay una
importante dosis-respuesta (cuanto más fume más probable es que tenga un cáncer o
enfermedad cardio-respiratoria). Así pues, reduzca el consumo por debajo de cinco
cigarrillos al día y deje largos periodos del día sin un cigarrillo.
 Tome al menos cinco porciones de verduras y fruta al día, especialmente tomates
(incluyendo ketchup), uvas tintas, etc, así como ensalada todo el año. Esto protege frente
a una gran variedad de problemas:
Reduce de forma llamativa el riesgo de ictus. Reduce considerablemente el riesgo de
diabetes. Reduce el riesgo de enfermedad cardiaca y cáncer
 Use Benecol (N del T: margarina que contiene esteroles hidrogenados, principalmente
sitostanol procedente de pulpa de pino, más información o aquí), en lugar de mantequilla
o margarina. Reduce efectivamente el colesterol, y disminuyendo las cifras de colesterol
reduciremos el riesgo de infarto o ictus, aun en los que no tengan el colesterol
especialmente elevado
 Beba alcohol de forma regular. El tipo de alcohol probablemente no importe mucho, es
aceptable el equivalente a un par de vasos de vino o un par de cervezas al día. Los días
esporádicos sin alcohol tampoco perjudican. Piense en el como medicina.
 Coma pescado. Comiendo pescado una vez a la semana, no evitará de por sí que tenga un
infarto, pero reducirá la probabilidad de que muera por él a la mitad.
 Tome tabletas multi-vitamínicas cada día, pero asegúrese que contenga al menos 200
microgramos de folatos. Hay evidencia que esto puede reducir significativamente la
probabilidad de enfermedad cardiaca en algunos individuos, y se ha probado que reduce
el cáncer de colon alrededor de un 85%. También puede reducir la probabilidad de
desarrollar demencia. El folato es esencial en las mujeres que contemplen la posibilidad de
un embarazo porque reduce la probabilidad de algunos defectos congénitos.
  Si está embarazada o tiene hipertensión arterial, es mejor reducir el consumo de café.
Para el resto, tomar cuatro tazas de café al día es probable que reduzca nuestra
probabilidad de cáncer de colon y enfermedad de Parkinson.
 Procure fatigarse más frecuentemente. NO tiene que ir a un gimnasio o ser un corredor
maratoniano. Pasear tan solo una milla al día o realizar ejercicio razonable tres veces a la
semana (suficiente para hacerle sudar o enrojecer) reducirá significativamente el riesgo de
enfermedad cardiaca. Si pasea, no pierda el tiempo. Hágalo a paso enérgico. Uno de los
beneficios del ejercicio regular es que le fortalece los huesos y le mantiene fuerte.
Romperse una cadera ya metido en años es un problema serio.
 Compruebe su altura y peso sobre una gráfica para ver si tiene sobrepeso para su altura.
Su índice de masa corporal es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura
en metros, es preferible que este por debajo de 25. Si tiene sobrepeso, piérdalo. Esto
tiene muchos beneficios. No hay buena evidencia sobre formas simples de perder peso
que funcionen. Las dietas drásticas no funcionan. Enfrente cada cosa en su momento,
haga las cosas que son posibles ahora, y combine alguna restricción calórica con
incremento del ejercicio. Las buenas noticias son que en algunos años tendremos algunos
supresores del apetito para hacerlo mas fácil.

Referencia:
MJ Stampfer et al. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and
lifestyle. New England Journal of Medicine 2000 343: 16-22.
Traducido por Isabel Fernandez Fernandez

url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band78/b78-3.html

De acá en adelante los factores de riesgo de las enfermedades se expresan en unidades de impacto
clínico: Riesgo relativo (RR) que tiene el mismo significado clínico que Odds ratio(OR) o Hazard
Ratio(HR); un RR 1,0 indica el riesgo general, mientras por encima de 1,0 indica riesgo aumentado
en veces y por debajo de 1,0 riesgo disminuido.

Ver el Capítulo 4 de Farreras Rozman: Epidemiología.

BEBIDAS ALCOHÓLICAS

El etanol es un tóxico directo, que tiene una clara relación epidemiológica y el consumo excesivo
esta aumentado en su prevalencia.

En la actualidad, el consumo de alcohol constituye una de las principales causas de carga de

enfermedad a nivel nacional e internacional; según la OMS explica el 5% de la morbimortalidad
mundial. El consumo de alcohol puede conducir a enfermedades cardiovasculares, cáncer,
enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados, problemas en el embarazo,
síndrome de muerte súbita del lactante, accidentes de tránsito y situaciones de violencia, etc.
La identificación temprana del consumo problemático de alcohol da la oportunidad de realizar
intervenciones breves y efectivas, prevenir la evolución hacia complicaciones mayores.Según los
resultados de la Encuesta Nacional sobre Prevalencia de Consumo de Sustancias Psicoactivas
(EnPreCoSP) de 2011, realizada a personas de entre 16 y 65 años, la edad de inicio promedio de
consumo de alcohol se encuentra alrededor de los 17 años.

El consumo problemático en cualquiera de sus modalidades se presenta en mayor medida en la

población masculina. Para conceptualizar el consumo problemático de alcohol, podemos
identificar al consumo episódico excesivo y al consumo regular de riesgo:

✓ El consumo episódico excesivo de alcohol se define como el consumo de más de cinco

tragos de cualquier bebida alcohólica en el lapso de un día, en el último mes.

✓ El consumo de alcohol regular de riesgo se definido como el consumo de más de 1 trago

promedio por día en mujeres y 2 tragos promedio por día en hombres.

De estas dos modalidades, el consumo episódico excesivo es más habitual en la población joven,
mientras que el consumo regular de riesgo continúa siendo una problemática prevalente en toda
la población adulta.

Se considera que dos o menos tragos / dia para el hombre y 1 o menos tragos / dia para la mujer
no seria de riego para toxicidad crónica.

El 40% de los alcohólicos crónicos tienen alteraciones hepáticas y el 15% de ellos llegan a la
cirrosis. La dosis umbral para cirrosis son 600 Kgs de etanol en la vida del hombre, lo que se
alcanza con la ingesta de un litro de vino por día en 20 años, y 150 a 300 Kgs en las mujeres.

40 - 60 g / día de etanol generan un RR (riesgo relativo) de lesión hepá tica de 6.0 (seis veces más
que los que no beben).

60 a 80 g/día RR lesión hepática 14.0

80 a 160 g/día RR de cirrosis 5.0

> 160g/día ……………...... RR de cirrosis > 25.0

LA MUJER TIENE UN RR MAYOR QUE EL HOMBRE: SE ALCANZA CON UN TERCIO A CINCUENTA POR
CIENTO DE LA CANTIDAD QUE EN EL HOMBRE.

Clasificación operativa:

 Abstemio: bebe una copa alguna vez y hasta una o dos embriagueces por año.
 Bebedor moderado: Menos de 100 cc u 80 gramos de etanol / día y menos de 12
embriagueces por año.
Para adolescentes de 14 a 17 años la cantidad de etanol es menos de 50
gramos de etanol / día y menos de dos embriagueces por año.
 Bebedor excesivo: Mas de 100cc u 80 gramos de etanol / día o en forma periódica.
  Alcoholista dependiente: el que no puede detener la ingesta; a ello se puede agregar la
presencia de dependencia orgánica con síntomas de deprivación o abstinencia.

La severidad de la ingesta se relaciona con los cc. de etanol, los que para ser convertidos en
gramos deben multiplicarse por 0.8.

La cantidad de etanol depende de la concentración del mismo en las bebidas.

Vinos: 12 a 14 % (Cada 100cc de vino poseen 13 cc. de etanol, para calcular los gramos
multiplicar por 0.8).

Cerveza: 5%

Vermouth: 20%

Fernet: 40 %

Wisky: 40 %.

Aguardiente: 55%.

A los efectos de simplificar los conceptos hoy se mide la ingesta en tragos:

Un trago son 13 gramos de etanol.

Un trago puede ser de diferente tipo de bebidas, lo que varia es el volumen, a menos graduación
alcohólica mayor volumen (cc).

Se necesitan dos horas para metabolizar un trago y generar 0.25 g de alcoholemia.

4 TRAGOS PRODUCEN 0.5 - 1.0 GRAMO DE ALCOHOLEMIA. Y ELLO GENERA DESINHIBICIÓN Y

DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS.

UN TRAGO DE CERVEZA = 300 cc = UNA LATA

UN TRAGO DE VINO = 150 cc

UN TRAGO DE VERMOUTH = 75 cc

UN TRAGO DE FERNET = 35 cc

UN TRAGO DE WISKY = 35 cc
LO QUE DIJO EL Dr. FAVALORO, QUE PEGÓ TAN FUERTE EN LOS PACIENTES, Y QUE TIENE
FUNDAMENTO EN LAS EVIDENCIAS PROVENIENTES DE LA INVESTIGACIÓN, MEDIO TRAGO DE VINO
POR DÍA Y NO TRANSFERIBLE A OTRAS BEBIDAS.

En la literatura mundial se ha validado el concepto epidemiológico de:

Bebedor moderado UN TRAGO POR DÍA O HASTA 7 TRAGOS POR SEMANA.

Bebedor excesivo > A DOS TRAGOS POR DÍA O > DE 14 TRAGOS POR SEMANA

La definición de alcoholismo, además de la cantidad de etanol ingerida, requiere de un perfil

psicológico y sociológico, por lo tanto desde el punto de vista de la clínica no manejamos con el
concepto cuantitativo de bebedor, pero a los efectos del tratamiento es necesario tener en cuenta
la dependencia psicológica y/o físicas.

UNO DE LOS ROLES FUNDAMENTALES DEL MEDICO ES LA EDUCACIÓN Y EN ELLA LA INFORMACIÓN

ES UNO DE LOS REQUISITOS INALIENABLES.

Rastreo de Abuso de alcohol y consejería breve (Ministerios de salud – Presidencia de la Nación

– Argentina – 2016)

La capacidad de poder identificar el consumo de alcohol en el primer nivel de atención brinda una
la oportunidad para establecer pautas acerca de los riesgos que conlleva el uso excesivo de
alcohol.

¿Cómo realizar el rastreo?

A través de un interrogatorio dirigido. Preguntar: ¿en los últimos 12 meses?:

¿Cuantos tragos de alcohol suele tomar en un dia 0= hasta dos tragos – una si es mujer
tipico de los que bebe?
1 = tres o mas tragos – dos si es mujer

¿Con que fecuencia toma mas de 5 tragos (mas 0 = menos de una vez por semana.
de tres si es mujer) en un mismo dia?
1 = mas de una vez por semana

¿Alguna vez no pudo complir con alguna de sus 0 = NO

responsabilidades (como estudiar para un
examen, llegar al trabajo u otra cita) a causa de 1 = SI
la bebida?

Si la respuesta es 1 a cualquiera de las tres preguntas, se considera positivo el rastreo.

Si el rastreo es positivo:

Consejo simple:

Proporcionar al paciente herramientas para cambiar actitudes básicas y manejar una variedad de
problemas subyacentes (no más de 5 minutos). Este consejo debe incorporar los siguientes
elementos:

 Dar retroalimentación en cuanto a que la forma de beber del paciente está dentro de la
categoría de beber de riesgo.

 Proporcionar información sobre los problemas específicos de continuar bebiendo a niveles

de riesgo o perjudiciales.

 Permitir que el paciente establezca una meta para cambiar su patrón de consumo.

 Aconsejar sobre los límites en el consumo.

 Proporcionar estímulos, motivar al paciente, repitiéndole la necesidad de reducir el riesgo

y alentándolo a que comience cuanto antes.

Otras herramientas disponibles son:⋅

 Lineamientos para la atención del Consumo episódico excesivo de alcohol en

adolescentes Disponible en: http://www.msal.gov.ar/saludmental/
images/stories/info-equipos/pdf/2012-10-31_ lineamientos-atencion-alcohol.pdf

 Pautas y Herramientas para la Atención Integral (PHAI) - Frente al Consumo Excesivo

de Sustancias, en particular el Alcohol. Disponible
en:http://www.msal.gov.ar/saludmental/images/ stories/info-equipos/pdf/2015-04-
21_phai- web.pdf

 Línea Salud responde: consumo problemático de alcohol: 0800-222-1002, opción 6

En el aula virtual está:

 Consumo excesivo de alcohol en adolescentes.
 Manual para el cuidado integral de personas adultas em el primer nível de atención.
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000816cnt-2016-09_manual-
para-el-cuidado-integral-de-personas-adultas.pdf

TABAQUISMO. DIAGNOSTICO - INTERVENCION

El tabaquismo debe ser considerado como una seria adicción física y psíquica y es considerado por
la Organización Mundial de la Salud, como la principal causa prevenible de muerte. Uno de cada
dos fumadores, morirá a causa del tabaco. Gran parte de estas muertes se evitarían si se pusieran
en práctica correctas políticas de prevención.
La prevalencia de tabaquismo en nuestro país, según le Encuesta Nacional de Factores de riesgo
de enfermedades no transmisibles de 2013 (publicada en 2015), es del 25,7%.
Constituye una de las adicciones con menor índice de éxito en su tratamiento a mediano y largo
plazo (menos del 20%).
Sociedades médicas de alto prestigio internacional ya han dictado declaraciones en las que apelan
a la responsabilidad de todos los profesionales sanitarios para el control de esta epidemia.
El 75% de la población adulta visita al médico al menos una vez al año, con un promedio de 5
visitas al año. En el consultorio, los pacientes son frecuentemente más conscientes de su salud y
más receptivos del consejo sobre los factores de riesgo, ofreciendo una importante oportunidad
para el cambio. Por esto, ningún médico, haga la especialidad que haga, debería dejar de
preguntar en una consulta, si el paciente fuma.
El tabaquismo es una enfermedad. Una enfermedad crónica y recurrente que tiene incluso código
de clasificación otorgado por la OMS en su última edición de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (ICD-10), el CIE F-17.
Sabemos que cualquier intervención que un profesional de salud haga sobre el tabaquismo es
eficaz, pero a medida que la intervención se acerca más a las características individuales del
fumador, su eficacia será más elevada. De esta manera, podemos hacer un diagnóstico
“elemental, básico o mínimo” o un diagnóstico más especializado, un poco más complejo

DIAGNÓSTICO:

Como cualquier otra enfermedad crónica, el tabaquismo requiere de un diagnóstico correcto para
poder proponer el tratamiento adecuado y el seguimiento necesario.
El diagnóstico de tabaquismo debe basarse en una Historia Clínica completa, en la realización de
exámenes complementarios generales y algunos específicos.
En la Historia Clínica de un fumador, existen datos indispensables a recoger. Estos datos son los
que Jiménez Ruiz y colaboradores (2003) han dado en llamar: “Conjunto mínimo de datos
diagnósticos en el fumador” (CMDF).
Este conjunto de datos mínimos debe incluir:
1. Cantidad de tabaco consumido
2. Fase de abandono / Motivación
3. Análisis de la dependencia
4. Intentos previos de abandono y características de las recaídas.

1. Cantidad de tabaco consumido:

Los daños que produce el tabaco dependen de la tríada conformada por: la cantidad de
cigarrillos que alguien fuma en el día, el tiempo de fumador y la susceptibilidad individual. Ya
que esta última es imposible de medir con exactitud, la cantidad de cigarrillos y el número de
años de fumador nos permitirán conocer la posibilidad de desarrollar compromiso orgánico.
Dos preguntas bastarán para determinar este parámetro:
¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
¿Cuántos años hace que fuma?
Estos datos nos permitirán conocer lo que llamamos “Indice paquetes/año”, según la siguiente
fórmula:
(Número de cigarrillos/día) x (años de fumador)
20

Para un fumador de 20 cigarrillos por día, por ejemplo, que hace 20 años que fuma, su índice
paq/año será de 20.
Sabemos que el riesgo relativo de desarrollar enfermedades oncológicas o respiratorias y
cardiovasculares graves es alto cuando este índice es mayor de 20, y el riesgo será mayor, a
medida que el score aumenta.
Además, la cantidad de tabaco consumido puede tener relación directa con la dificultad que el
paciente tendrá para dejar de fumar: a mayor cantidad de tabaco consumido, mayor
dificultad.

2. Fase de abandono/motivación:
Todo fumador debe dejar de fumar. Sin embargo, y a pesar de conocer los riesgos, muchos no
están dispuestos a hacer un intento de abandono.
En 1983, Prochaska y Di Clemente, describieron las fases por las que atraviesa un fumador en
su camino hasta la decisión de dejar de fumar.
Podemos hacer el diagnóstico de fase formulando dos simples preguntas:
¿Quiere dejar de fumar?
¿Quiere hacerlo en el próximo mes?
Las fases originales descriptas por los autores son 5: PRECONTEMPLACIÓN, CONTEMPLACIÓN,
PREPARACIÓN, ACCIÓN y MANTENIMIENTO.
Quien contesta “no” a la primera pregunta, es un precontemplador, quien dice que quiere
dejar pero no por ahora, es un contemplador y quien contesta “si” a las dos, está claramente
preparado para realizar un intento serio de cesación.
John Hughes, propone la simplificación de esta categorización en “Preparados” o “No
preparados” para dejar.

Conocer la fase de abandono en la que se encuentra un fumador nos permitirá proponer la

intervención adecuada. Si le proponemos tratamiento farmacológico a un paciente que no
está preparado para dejar de fumar, seguramente será menos efectivo que para aquel que
está decidido a dejar.
La motivación puede definirse, al decir de Robert West (2009) , como “todos aquellos
procesos cerebrales que dinamizan y dirigen nuestro comportamiento”. Es el núcleo desde
donde surge la energía que dirige nuestras acciones, es el “motor”.
Si bien es un estado interno, puede ser influida por factores externos. De ahí la importancia de
considerarla a la hora de proponer una intervención, porque, conociendo los factores de
motivación individual, podemos a través de la colaboración, promover el cambio de fase hacia
la acción.
Está estrechamente vinculada a la fase de abandono en el caso del fumador, sin embargo, no
son exactamente sinónimos.
Podemos valorar la motivación de una manera muy sencilla utilizando una Escala Análogo-
Visual. Mediante este procedimiento se presenta al sujeto un papel que contiene una escala
del 0 al 10 y se le pregunta:
¿Cuán motivado se encuentra para dejar de fumar, suponiendo que 0 corresponde a ausencia
de motivación y 10 corresponde al mayor grado de motivación?
Conocer la fase de abandono y el grado de motivación, nos permitirá, entonces, proponer una
estrategia a seguir. A los pacientes preparados para dejar de fumar, debemos proponerles
tratamiento de cesación, a los no preparados, debemos utilizar estrategias motivacionales
para ayudarlos a avanzar de fase.
Es importante también, a la hora del diagnóstico, reconocer en los pacientes aún no
preparados para dejar de fumar, los factores de riesgo de enfermedad asociados. Así,
encontraremos fumadores en fase de precontemplación o contemplación de bajo o alto
riesgo, lo que deberá ser tenido en cuenta a la hora de informar e intervenir.

3. Análisis de la dependencia
El tabaquismo es una enfermedad crónica sustentada por una triple dependencia: física,
psicológica y social.
El instrumento más útil para medir el grado de dependencia física es el Test de Fagerström.

Podemos conocer la dependencia física con mucha aproximación si resumimos el test a dos
preguntas, considerando además, que ya preguntamos cuántos cigarrillos fuma en el día:
¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo?
¿Cuál es el cigarrillo que más necesita consumir?
Si fuma 20 o más cigarrillos por día, consume el primero en la primer media hora y ese es el
cigarrillo que más necesita, el grado de dependencia física será moderado- intenso, y el
fumador tendrá alta probabilidad síndrome de abstinencia que dificultará la cesación.
El grado de dependencia física nos servirá, entonces, para identificar los pacientes que se
beneficiarán con el tratamiento farmacológico y seleccionar el tipo de fármaco adecuado.
Se ha encontrado que la puntuación del test de Fagërstrom se relaciona, además, con el riesgo
de desarrollar enfermedades asociadas al consumo de tabaco. Por ejemplo, cada punto
adicional en el test, se asocia significativamente con un incremento de 11% en la probabilidad
de desarrollar EPOC (Jiménez Ruiz at al., 2000).

4. Intentos previos de abandono y características de las recaídas

Es importante conocer si el fumador ha hecho intentos previos de abandono o no.
La recaída debe ser considerada como un componente más en la historia natural de la
enfermedad, como sucede en cualquier adicción.
Valorar los aspectos positivos y negativos de los intentos previos, nos permitirá corregir
errores.
Debemos preguntar:
¿Intentó alguna vez dejar de fumar? ¿Cómo fue su experiencia?
En el mismo sentido, la identificación de causas de recaída, nos orientará en el énfasis que
deberemos hacer en su prevención.
Es relevante también indagar si el paciente utilizó o no tratamiento farmacológico en los
intentos previos, saber si fue eficaz o no, y si lo utilizó correcta o incorrectamente.

Con siete preguntas sencillas podemos realizar un correcto diagnóstico de fumador y lo

resumimos como sigue:
 Adaptado de Jiménez Ruiz, et al, 2003

INTERVENCIÓN:
Todos los profesionales de la salud, deben aconsejar el abandono del consumo del tabaco a todos
los fumadores. Para que este consejo surta sus mejores efectos, es necesario que cumpla una serie
de requisitos. El aviso debe ser dado amable y amigablemente pero con firmeza, transmitiendo la
idea de que el abandono del tabaco será la decisión más saludable que tome en su vida. Así, el
CONSEJO MÉDICO, es el recurso más costo-efectivo para ayudar a los fumadores a dejar. El
consejo debe ser: breve, serio, sencillo, masivo y OBLIGATORIO.
Es importante reconocer en la anamnesis en qué etapa está el fumador, para decidir la mejor
forma de intervenir.
Los pre-contempladores son fumadores que no conocen o no quieren saber los riesgos que corre
la salud como consecuencia del consumo del tabaco. En ellos el consejo debe ser más informativo
que impositivo. Aún no están listos.
Los contempladores son un grupo de fumadores que han intentado abandonar en varias ocasiones
pero cuyos esfuerzos siempre han resultado infructuosos. El consejo que se imparta debe tender a
aumentar su auto-confianza. Una parte importante del consejo a los fumadores en esta etapa es la
identificación y resolución de las causas que ocasionaron la recaída en los intentos pasados.
Generalmente se describen tres causas: ansiedad, ganancia de peso y dependencia a la nicotina.
Muchos estudios han demostrado que sólo el consejo médico de dejar de fumar explicando los
riesgos en no más de pocos minutos, resulta efectivo.
El consejo médico en la fase de preparación debe estar encaminado a que el paciente elija un día
para dejar de ser fumador y sobre todo a pautar un seguimiento.
Este tipo de intervenciones es llamado "intervención mínima", y tiene una eficacia del 5 al 10% de
éxito, que si bien parece baja, es compensada por el elevado número de fumadores que pueden
recibir esta intervención con un mínimo esfuerzo por parte del médico.
En otros fumadores, esta intervención no es suficiente y la labor del médico debe estar orientada a
descubrir no sólo la fase en la que el fumador se encuentra, sino también su grado de
dependencia nicotínica y su motivación para dejar de fumar.
También es importante realizar un diagnóstico precoz de las causas de recaída. Las tres causas más
frecuentes son:
- Ganancia de peso: dos mecanismos la explican, la falta de aporte nicotínico y el
incremento de la ingesta calórica.
- Ansiedad: conduce a la recaída en el 10-15% de los casos.
- Síndrome de abstinencia: es la causa que produce la recaída en el 70-80% de los casos.
Existen otros tipos de intervenciones más especializadas (apoyo psicológico, fármacos,
tratamientos con suplemento de nicotina, seguimiento) a los que se denomina “intervención
avanzada”, que rinden tasas de abstinencias más elevadas y que los estudiantes y médicos deben
conocer, ya sea para indicarlos o para decidir la derivación a especialistas o centros dedicados a
este fin.

Tipo de intervenciones médicas de acuerdo a la fase de abandono del tabaco

FASE DE
PREPARACIÓN
 FASE DE FASE DE
PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN

FOLLETO CONSEJO GUÍA SEGUIMIENTO

INFORMATIVO MÉDICO

Sugerencias de Intervención Médica

PREGUNTAR SI FUMA
(Registrarlo en la Historia
FUMA Clínica) NO FUMA

Dependencia: ¿Cuánto fuma? EX FUMADOR NUNCA FUMADOR

¿Cuánto tarda en prender el
1º cigarrillo? FELICITAR Informar sobre los
Motivación: ¿Quiere dejar? Evitar recaídas riesgos
¿Fijaría una fecha antes de 30
días?

INTERVENCIÓN MÍNIMA NO FIJA FECHA

Consejo CONSEJO

FIJA FECHA

INTERVENCIÓN AVANZADA
Apoyo Psicológico
Tratamiento farmacológico

Intervención Mínima
 Preguntar si fuma.
 Recomendar el abandono del hábito (o si el paciente es un niño o un adolescente, que no
empiece)
 Ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar (proveer material impreso o audiovisual,
derivar a especialistas en el tema u otro personal entrenado, etc.)
 Si es posible, fijar una fecha de abandono del hábito.
 Acordar la frecuencia del seguimiento.

Intervención Avanzada
 Anamnesis
 Examen Físico (Frecuencia cardíaca, T.A., Peso corporal)
 Diagnóstico:
 Grado de dependencia nicotínica
 Motivación para dejar de fumar
 Diagnóstico precoz de causas de recaída

Tratamiento:
 Tratamiento combinado: Apoyo psicológico + Tratamiento farmacológico
 Elección de día para dejar de fumar (día D)
 Tratamiento de las recaídas

Plan de acción sencillo en 4 pasos

 Fijar el "día D"
 Confeccionar un "diario de fumador"
 Buscar comportamientos alternativos
 Establecer un plan de contención y seguimiento

✓ En el aula virtual está: Association of Electronic Cigarette Use With Initiation of

Combustible Tobacco Product Smoking in Early Adolescence.
✓ Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la adicción al tabaco. Versión breve.
Ministerio de Salud de la Nación.

ACTIVIDAD FÍSICA
Toda Persona en actitud sedentaria debe tener conciencia de la necesidad del abandono de esa
actitud; para comenzar debe ser instruido sobre las características que debe reunir la actividad
física para ser eficiente. En segundo lugar se debe prescribir una forma de actividad física que sea
posible para la realidad de esa persona y que condiga con sus costumbres o se acerque a ellas lo
mas que se pueda.

Recomendaciones sobre la práctica de actividad física.

En nuestros tiempos y debido al desarrollo de intervenciones médicas de cada vez mayor

complejidad, el consejo sobre práctica deportiva o implementación de programas de
rehabilitación cardiovascular, se presentan como prácticas demasiado elementales o anacrónicas.

La actividad física aeróbica en forma regular ha demostrado claros beneficios. Sin embargo, ante
la alternativa de indicar a nuestros pacientes la práctica deportiva, es frecuente que surjan
diversos interrogantes.

Porqué hacer ejercicio?

Durante la actividad física, la interacción entre los aparatos cardiovascular, respiratorio y musculo-
esquelético, junto con la acción de distintas neuro-hormonas, intentan suministrar un adecuado
aporte de oxígeno y nutrientes a los músculos activos, y eliminar los desechos metabólicos.

Beneficios de la actividad física:

Sobre el corazón
*Disminuye la frecuencia cardíaca de reposo y, cuando se hace un esfuerzo, aumenta la cantidad
de   sangre que expulsa el corazón en cada latido. De esta manera la eficiencia cardíaca es mayor
"gastando" menos energía para trabajar.
*Estimula la circulación dentro del músculo cardíaco favoreciendo la "alimentación" del corazón.
Sobre el sistema circulatorio:
*Contribuye a la reducción de la presión arterial.
*Aumenta la circulación en todos los músculos.
*Disminuye la formación de coágulos dentro de las arterias con lo que se previene la aparición de
infartos y de trombosis cerebrales.
*Actúa sobre el endotelio, que es la capa de células que tapiza por dentro a las arterias
segregando   sustancias de   suma importancia para su correcto funcionamiento, mejorando su
actividad y   manteniéndolo sano y vigoroso. Todo esto por una acción directa ya través de
hormonas que se   liberan con el ejercicio.
*Mejora el funcionamiento venoso previniendo la aparición de varices.
Sobre el metabolismo:
*Aumenta la capacidad de aprovechamiento del oxígeno que le llega al organismo por la
circulación.
*Aumenta la actividad de las enzimas musculares, elementos que permiten un mejor metabolismo
del   músculo y por ende una menor necesidad de exigencia de trabajo cardíaco.
*Aumenta el consumo de grasas durante la actividad con lo que contribuye a la pérdida de peso.
*Colabora en la disminución del colesterol total y del colesterol LDL ("malo") con aumento del
colesterol HDL ("bueno").
*Mejora la tolerancia a la glucosa favoreciendo el tratamiento de la diabetes.
*Incrementa la secreción y trabajo de diferentes hormonas que contribuyen a la mejoría de las
funciones del organismo.
*Colabora en el mantenimiento de una vida sexual plena.
*Mejora la respuesta inmunológica ante infecciones o agresiones de distinto tipo.
Sobre el tabaquismo:
*Los individuos que realizan entrenamiento físico dejan el hábito de fumar con mayor facilidad y
hay   una relación inversa entre ejercicio físico y tabaquismo.
Sobre los aspectos psicológicos:
*Aumenta la sensación de bienestar y disminuye el estrés mental. Se produce liberación de
endorfinas, sustancias del propio organismo con estructura química similar a morfina, que
favorecen el " sentirse bien" después del ejercicio (sin, por supuesto, los efectos malos de la
droga).
*Disminuye el grado de agresividad, ira, ansiedad, angustia y depresión.
*Disminuye la sensación de fatiga.
Sobre el aparato locomotor
*Aumenta la elasticidad muscular y articular.
*Incrementa la fuerza y resistencia de los músculos.
*Previene la aparición de osteoporosis.
*Previene el deterioro muscular producido por los años.
*Facilita los movimientos de la vida diaria.
*Contribuye a la mayor independencia de las personas mayores.
 
A pesar de todos los beneficios probados, el sedentarismo sigue siendo muy importante entre las
poblaciones de diferentes países.
El sedentarismo es un factor de riesgo coronario modificable y su prevención tiene un impacto
semejante al de supresión del hábito de fumar y el control de la hipercolesterolemia. La
modificación del sedentarismo a través de la práctica deportiva regular, se asocia con una menor
tasa de eventos coronarios, una menor mortalidad, y una clara mejoría en la calidad de vida.

Qué clase de ejercicio podemos recomendar?

El ejercicio puede ser estático (contracción muscular isométrica, en el que se obtiene una elevada
tensión muscular con escaso acortamiento), o dinámico (contracción isotónica; la tensión
muscular durante la acción es constante). La práctica de ejercicio predominantemente estático,
como el levantamiento de pesas, contribuye al desarrollo de potencia muscular, contrario al
ejercicio dinámico (ciclismo, natación, trote), que promueve el desarrollo de resistencia y aumento
de la capacidad aeróbica. Alternativas válidas de ejercicio aeróbico lo constituyen las caminatas o
el baile; el tango, en personas de mayor edad, implica la práctica de ejercicios poco bruscos y de
intensidad baja a moderada.

En caso de aconsejar al paciente sesiones de ejercicios, las mismas constan de tres fases:

1-Entrada en calor: incluye movimientos de elongación o calentamiento de grupos musculares y

articulaciones. Esta fase previene lesiones osteo-articulares y prepara al aparato cardiovascular
para el ejercicio.

2- Ejercicio propiamente dicho: caminata, bicicleta, trote o deporte individual o grupal.

3- Relajación: los movimientos pueden ser similares a la primera etapa. Al finalizar la sesión, no se
debe detener bruscamente el ejercicio. Se sugiere continuar con caminata suave o esfuerzos
mínimos hasta que se recupere la respiración normal.

Intensidad Adecuada:

    Para alcanzar beneficios para la salud no son necesarios ejercicios vigorosos. Existen diferentes
formas para medir la intensidad del esfuerzo. Quizás la más frecuentemente utilizada sea el
registro de los latidos cardíacos por minuto (frecuencia cardíaca). Los ejercicios de moderada
intensidad se desarrollan con niveles de frecuencia cardíaca entre el 50 a 75 % de la máxima que
corresponde a la persona. La frecuencia cardíaca máxima es posible inferirla por medio de
fórmulas. La más difundida es la siguiente: frecuencia cardíaca máxima = 220 - edad. Una vez
conocido ese valor se toman los porcentajes descriptos.
Un ejemplo...
    Una persona de 40 años tiene una frecuencia cardíaca máxima teórica (según la fórmula) de 180
latidos por minuto. Para que el ejercicio sea de moderada intensidad y conveniente para la salud
deberá ejercitarse con una frecuencia entre 90 y 135 latidos por minuto.
    El porcentaje adecuado para comenzar depende del nivel de aptitud física previo, la edad, el
tiempo de inactividad o la presencia de alteraciones físicas o enfermedades de distinto tipo. Para
personas de mayor edad y con períodos prolongados de inactividad es conveniente comenzar con
porcentajes del 50%. El aumento a 60% puede ser rápido, según la tolerancia.
    Esos niveles de frecuencia cardíaca deben mantenerse la mayor parte del tiempo en que se
desarrolle la actividad.
    Este es un método sencillo para una propia evaluación y para observar la evolución. A medida
que el entrenamiento vaya aportando beneficios se necesitará mayor intensidad de esfuerzo para
lograr la misma frecuencia cardíaca. Para utilizar esta metodología es necesario tomar el pulso o
bien utilizar pequeños instrumentos que permiten medir la frecuencia cardíaca mientras se
desarrolla el ejercicio.
    También conviene tener en cuenta que ciertos medicamentos pueden impedir o enlentecer el
aumento de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio. En estos casos se debe consultar al médico
acerca de otras formas de programar la actividad.
    Para aquellas personas que están comenzando un plan de ejercicios con caminatas o bicicleta se
aconseja que la intensidad del esfuerzo sea tal que permita conversar mientras se lo realiza.
    Existen escalas de medición de esfuerzo que en algunos pueden resultar útiles. Se relacionan
con la sensación subjetiva que da el ejercicio, es decir el nivel de " cansancio" que se siente. Puede
utilizarse una escala que va de 1 a 10 tal como se indica a continuación:

1.   siento al ejercicio como " muy, muy liviano"

2.   "muy liviano"
3.   "liviano"
4.   "algo pesado"
5.   "pesado"
6.   "muy pesado"
7.   "muy, muy pesado"
8-9."casi intolerable"
10. "intolerable, imposible continuar"
Cuanto tiempo y con que frecuencia se deben realizar los ejercicios

 Se debe tener como meta realizar actividad física de moderada intensidad durante 30 a 40
minutos todos los días. Sin embargo, para muchas personas esta frecuencia puede ser muy difícil
de planificar. Es posible, entonces, programar un ejercicio progresivo con tiempos e intensidades
que se irán incrementando. Una de las formas de iniciar el programa consiste en la realización
durante 3 veces por semana de planes de caminatas. La iniciación es con un tiempo total de 30
minutos divididos de la siguiente forma: 1) 8 minutos de entrada en calor (incluye caminata lenta
inicial de 3 minutos, 2) 15 minutos de caminatas a ritmo moderado a nivel 3 de la escala o 60% de
la máxima frecuencia cardíaca teórica; 3) vuelta a la calma con ejercicios de elongación. El tiempo
de ejercicio se incrementa cada semana para llegar a los 60 minutos totales con 10 minutos de
entrada en calor, 40 minutos de caminatas y 10 de vuelta a la calma y elongación.
Luego de cuánto tiempo se puede pasar a un ejercicio más vigoroso:
 Depende de la respuesta individual. La progresión debe ser paulatina y puede tomarse como
esquema general agregar cada semana 2 minutos más, en forma intercalada, de caminata a nivel 4
o frecuencia cardiaca de 70 a 80% de la máxima. A medida que se va tolerando más el esfuerzo,
los períodos de caminatas a este nivel se incrementan. De esta forma se llegaría en 15 semanas a
una meta de 60 minutos con caminatas a "paso vivo" alternando con aquellas realizadas a
moderada intensidad. Los tiempos para incrementar la intensidad pueden ser menores en
personas que han sido deportistas o que tengan una aptitud física mayor.
 A partir de estos niveles podrán realizarse diferentes ejercicios complementarios de mayor
intensidad. Para estas planificaciones podrá consultar a su médico y a los entrenadores.
Qué pacientes pueden hacer ejercicio?
Los beneficios del deporte han sido demostrados en poblaciones sanas, así como en pacientes con
enfermedades cardiovasculares, respiratorias o neuromusculares conocidas; el nuevo grupo de
pacientes incluye a los receptores de trasplante de corazón y/o pulmón. Por el contrario, son
escasas los personas que pueden perjudicarse con la práctica deportiva. Los pacientes que pueden
iniciar la práctica de deportes con muy bajas probabilidades de presentar complicaciones
cardiovasculares o muerte durante el ejercicio incluyen: personas menores de 40 años, sin
síntomas, enfermedad cardíaca ni factores de riesgo de enfermedad coronaria (diabetes mellitus,
hipertensión arterial, antecedentes familiares, dislipemias) o personas de cualquier edad sin
enfermedad cardíaca conocida, con prueba de esfuerzo normal previa al inicio de la práctica
deportiva.

Los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular conocida o sospechada por

síntomas (dolor de pecho, disnea, palpitaciones, edemas, síncope o pre-síncope, en esfuerzo o
reposo; hipertensión arterial tratada o no), requerirán la evaluación clínica y cardiológica previa al
inicio de la práctica de ejercicios, y supervisión médica al iniciarse la misma.

No se recomienda la práctica de deportes a pacientes quienes presenten síntomas o signos de

inestabilidad hemodinámica tales como descompensación cardíaca, angina de pecho inestable,
arritmias no controladas o enfermedad valvular grave. A ellos se agregan sujetos con
enfermedades respiratorias, neurológicas o musculares-articulares incapacitantes.

Qué clase de controles previos requieren nuestros pacientes?

La evaluación comienza con una completa historia clínica, la cual nos orientará hacia controles más
específicos.

La Prueba de Esfuerzo Graduada o Ergometría, es recomendada en mayores de 40 años quienes

iniciarán la práctica de deportes por primera vez o después de períodos prolongados de
inactividad, pacientes que realizan práctica de deportes competitivos, independiente de la edad, o
pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o sospechada. La misma nos permite
estratificar el riesgo del sujeto y evaluar su capacidad funcional.

Qué controles posteriores requieren los pacientes?

El control de pacientes con enfermedades de base, se realizará en forma regular por el médico
clínico o cardiólogo.

Es importante advertir al paciente los síntomas que indican la necesidad de consultar a su médico:
dolor de pecho-cuello-hombro o brazo izquierdo, palpitaciones, disnea o fatiga inusuales, mareos,
palidez o transpiración fría.

Discontinuar el ejercicio y consultar a su médico en caso de dolores musculares o articulares.

Qué consejos prácticos podemos brindar a nuestros pacientes?

Salvo los casos - problema mencionados, indiquemos a nuestros pacientes practicar ejercicio.

1.-La manera más económica y práctica de combatir el sedentarismo es CAMINAR. Comience en

forma gradual, y aumente gradualmente las distancias. Camine como ejercicio, no como
distracción. El paso debe ser enérgico, evitando detenerse excepto para descansar.
2.-Realice deporte-caminatas todos los días de la semana o la mayor cantidad posible, dedicándole
al menos 30 minutos al día.

3.-Los ejercicios deben realizarse al menos 2 a 3 horas después de las comidas, para evitar el
fenómeno de "robo" coronario, por la redistribución sanguínea durante la digestión.

4.-No fumar antes del deporte.

5.-Trate de efectuar los ejercicios temprano en la mañana o a últimas horas de la tarde. Evite las
horas del día con calor excesivo o frío intenso.

6.-Acostúmbrese a beber líquidos antes, durante y después de la actividad.

7.-Use ropa cómoda y amplia. En temporadas de frío acostumbre a usar guantes y bufanda para
evitar la pérdida de calor por cabeza y cuello. No use fajas o ropas pesadas para transpirar ya que
no han demostrado beneficios, y aumentan el riesgo de deshidratación.

8.-Respete los períodos de “entrada en calor” previo al inicio del ejercicio.

9.-Al finalizar la sesión no detenga bruscamente el ejercicio: continúe con caminatas o esfuerzos
mínimos hasta que haya recuperado un ritmo respiratorio normal.

Se recomienda para prescribir actividad física:

Se recomienda para prescribir actividad física:

-Aconsejar un plan de actividad física (AF) de manera sistemática e individualizada, según las
necesidades, posibilidades y preferencias de la persona, con el fin de obtener los mayores
beneficios con los menores riesgos.

-Indicar sumar al menos 30 minutos por día, todos los días de la semana de actividad física
moderada en actividades de la vida diaria o con ejercicios + dos sesiones semanales de
fortalecimiento muscular en adultos de 18 a 65 años.

- Estimular a aquellos con buena aptitud física que ya realizan Actividad Física, a que aumenten la
intensidad o la duración gradualmente para alcanzar los 300 minutos semanales de actividad física
moderada.

-Reforzar la importancia de precalentar o acondicionar, comenzando con movimientos suaves y de

realizar ejercicios de elongación/estiramiento, al principio y al final de cada sesión: estirar los
músculos, sin rebotes, manteniendo durante 40 segundos cada elongación.

-En adultos mayores de 65 años: priorizar trabajar fundamentalmente sobre la postura, equilibrio,
fortalecimiento de la masa muscular. En caso de no poder realizar la actividad física recomendada
debido a su estado de salud, recomendar mantenerse físicamente activos en la medida en que se
lo permita su estado.
Riesgos que puede traer el ejercicio físico

Los riesgos más frecuentes de la actividad física y los deportes están relacionados con las lesiones
musculares, óseas y articulares. Estos eventos ocurren, por lo general, cuando el ejercicio es
demasiado intenso para esa persona o bien cuando se comienza un deporte después de mucho
tiempo de inactividad.
Es necesario tomar ciertas precauciones destinadas a la prevención de este tipo de lesiones. Uno
de los puntos más importantes se relaciona con el período de calentamiento previo al inicio de la
actividad y la “vuelta al frío” antes de suspenderla.
También es de suma importancia no imponerse metas demasiado exigentes para los primeros
tiempos de la actividad. Esto lo llevaría a realizar ejercicios bruscos y muy intensos que pueden
producir lesiones.
No es conveniente continuar con el ejercicio si existen dolores musculares o articulares. Lo mejor
es suspender la actividad por lo menos hasta que un médico aconseje al respecto.
✓ En el aula virtual está: Prescripción de ejercicio para ayudar a los pacientes a adelgazar.
✓ Impacto de la dieta en la enfermedad cardiovascular, la diabetes y la obesidad.
✓ Termogénesis no causada por el ejercicio para el tratamiento de la obesidad.

PLANES ALIMENTARIOS
Toda persona debe recibir información sobre las características de un plan alimentario adecuado
para un estilo de vida más sano. Los medios de comunicación han hecho bastante al respecto; en
los casos en los que las personas no hayan implementado cambios, se deberá averiguar por qué
no han sido comprendidos los mensajes publicitarios de tipo educativo. Los principales conceptos
en los que se debe basar un mensaje educativo son:

 cantidad de alimentos hasta alcanzar la saciedad

 tipo de alimentos (calidad) y equilibrio con los requerimientos diarios
 distribución de las ingestas evitando períodos prolongados de ayuno.

Una mayor seguridad de cumplimiento de las pautas en el futuro, asienta en que ellas se puedan
incorporar a las costumbres básicas de cada persona sin necesidad de cambios bruscos; las
modificaciones deben ser graduales y progresivas, ya que los cambios drásticos son muy difíciles
de mantener.

De las preguntas posiblemente más frecuentemente planteadas por los pacientes podemos
sintetizar, sin pretensión de agotar el tema, lo siguiente:

… pero, hacer dieta es muy difícil: este concepto de que comer bien es muy difícil, se halla muy
arraigado en la sociedad. Tener éxito en la realización de una dieta presupone un cambio en la
conducta de la persona. La palabra dieta, que para los pacientes es “mala palabra”, debiera ser
desterrada del léxico alimentario; en su lugar es conveniente hablar de plan alimentario o plan
nutricional. Un médico y menos aún un estudiante, no deben armar un plan alimentario, porque
esa no es su competencia; la nutricionista es la encargada de realizar el plan alimentario adecuado
a cada individuo; el médico debe tener un nivel de información lo suficientemente profundo como
para solicitar prescripciones y educar en forma coherente con la nutricionista.

Un plan nutricional adecuado tiene características similares a un saco hecho a medida, si no se

contemplan múltiples aspectos no luce bien. Entre los aspectos que se tienen en cuenta se halla la
prescripción (plan alimentario para diabético, hipertenso, obeso, insuficiente renal crónico, etc.)
adecuación a los horarios del paciente, donde cocina, que cocina, su actividad física, su edad, o
momento biológico (embarazo, menopausia). Por todo esto no entre en conflicto cuando le pidan
que les realice una dieta: eduque sobre la consulta a un nutricionista, su rol se circunscribe a una
correcta prescripción. Durante el cursado UD. recibirá información sobre los diferentes planes
para tratar las patologías de mayor prevalencia.

… manejo de la sal si soy hipertenso: La reducción en la cantidad del sodio no deberá ser drástica,
se recomienda una restricción leve. El consumo habitual promedio sin restricciones en Argentina
se halla alrededor de 12 gramos por día. Por lo tanto un plan alimentario hipo-sódico leve contiene
unos 6 gramos de cloruro de sodio por día. La recomendación es no adicionar sal a la comida. ¡No
llevar el salero la mesa! Evitar los productos envasados y conservas en latas: embutidos, quesos
duros, caldos en cubitos, conservas de pescados, agua mineral con gas, aceitunas, papas fritas,
productos de pastelería. Con estas medidas se disminuye el aporte de sodio en 2/3.

En el futuro aprenderá planes estrictamente hipo-sódicos para hipertensión portal.

… ¿Qué hago para adelgazar?: Se debe disminuir la cantidad de calorías diarias. Por lo general los
planes para bajar de peso oscilan entre 1200 y 1800 Kcal./día. No se aconsejan los de menos de
1000 Kcal./día. UD. podrá sugerir la reducción del consumo de hidratos de carbono de cadena
simple (azúcares, dulces, pastelería y confitería) y su cambio por hidratos de cadena larga o
polisacáridos (verduras y frutas), disminuir las grasas fundamentalmente las derivadas de las
carnes, los lácteos enteros, aceites mezclas y yema de huevos.

Es útil fraccionar las ingestas en 6 porciones y no permanecer más de 3 o 4 horas en ayuno, para
producir mayor saciedad consuma muchas fibras (30 a 40 gramos) y beber abundantes líquidos (2
a 3 litros de agua por día).

…¿Qué hago con la comida para mi diabetes?: básicamente el plan alimentario incluye 50 a 60%
de hidratos de carbono, 30% de grasas y 15% de prótidos, y se deben consumir 30 gramos o mas
de fibras por día; por lo general se deben reducir las calorías y como muchos de ellos son
dislipémicos, del 30% de grasas 10% deben ser saturadas con 300mg de colesterol por día. Para el
diabético casi no hay alimentos prohibidos. Es necesario que desarrolle conducta alimentaria y
gane en auto-control.

… ¿Qué hago con mi colesterol?: la mayoría de los planes contemplan 30% de grasas con 7 a 10%
de grasas saturadas y 300 mg. de colesterol por día. Se deben evitar las carnes rojas y gordas,
elegir cortes magros (dentro de las posibilidades económicas como el pesceto y lomo), evitar las
vísceras, puchero y mondongo. El pollo y pescados se deben consumir sin piel, de preferencia el de
mar es rico en ácidos grasos de tipo omega 3. Evitar los aceites mezclas, se prefieren los puros de
oliva, uva girasol o mejor aún el aceite canola. Se pueden comer hasta 5 claras y 3 yemas de huevo
por semana. Los lácteos deben ser descremados.
… Frente a otras preguntas: no tema decir que va a buscar la respuesta.

Indice de masa corporal (IMC)

PESO/ (TALLA)2 = Kgs/m2

Se define como la relación del peso corporal en Kg. y la estatura en (m)2. Es el indicador más
utilizado para establecer el diagnóstico tanto en el ámbito clínico como epidemiológico. El IMC
debe ser usado para evaluar el sobrepeso y la obesidad y como monitor en los cambios de peso.
Además nos permite evaluar la eficacia en la perdida de peso.

Por ejemplo, un adulto que pesa 70 Kg. y mide 1.75 m, tiene un IMC de 22.9:

IMC = 70 (kg) / 1.75 2 (m2) = 22.9

Clasificación del estado nutricional a través del IMC según la OMS

IMC RIEGO

BAJO PESO Menos de 18.5

NORMAL 18.5 a 24.9

SOBREPESO – pre obesidad 25 a 29.9 Aumentado

OBESIDAD Mayor a 30

GRADO I 30 a 34.9 Moderado

GRADO II 35 a 39.9 Elevado

GRADO III - MORBIDA Mas de 40 Muy elevado

Adaptado de WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a
WHO Consultation on Obesity.

El IMC saludable se puede definir en el ámbito clínico entre 20 y 25 unidades en hombres y entre
19 a 24 en mujeres.

Circunferencia de cintura (CC)

Es un indicador que evalúa el riesgo de las co-morbilidades más frecuentemente asociadas a la

obesidad, caracterizado por un exceso de grasa abdominal.

Riesgo para desarrollar complicaciones metabólicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con
la CC.
Riesgo de complicaciones metabólicas

Riesgo aumentado Riesgo grave

Hombres > 94 cm > 102 cm

Mujeres > 80 cm > 88 cm

Farreras Rozman, volumen II, decimoséptima edición, editorial doyma.

Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global
Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.

Para medir la circunferencia de cintura, con el paciente parado, se localiza el punto superior de la
cresta iliaca, se coloca la cinta alrededor del abdomen a este nivel, asegurar que la cinta no apriete
y esté en paralelo con el piso. La medición se hace al final de la espiración normal.

Tipos de obesidad de acuerdo con su fenotipo:

Desde la perspectiva anatómica, es posible reconocer cuatro 4 tipos de obesidad:

1. Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa independientemente del sitio de

acumulación.
2. Exceso de grasa subcutánea en el tronco y en el abdomen (androide).
3. Exceso de grasa abdominal visceral.
4. Exceso de grasa en la región glútea y femoral (ginecoide).

La obesidad es uno de los componentes del Síndrome metabólico (SM) - identificación clínica
propuesta por el ATP III (Adult Treatment panel III , 2001 )

Se hace diagnóstico de SM cuando están presentes tres ó más de los factores de riesgo que se
describen :

FACTOR DE RIESGO DEFINICION

Obesidad abdominal Circunferencia de cintura > 102 cm en hombres y > 88

cm en mujeres .

Trigliceridos altos ≥ 150 mg / dl

Colesterol HDL bajo < 40 mg / dl en hombres y < 50mg / dl en mujeres

Hipertension arterial ≥ 130 / ≥ 85 mmHg

Hiperglucemia en ayunas ≥ 110 mg / dl

Metabolismo intermedio de nutrientes

H.de C.: almidones.... albumosas..... peptonas.... disacáridos....monosacáridos( glucosa,
galactosa,fructosa).
Grasas: triglicéridos..... Ac grasos y diglicéridos ... Ac grasos Ac grasos B monoglicérido....
Proteínas: ..... oligopéptidos.... Aminoácidos: aromáticos, básicos, ácidos, etc.

Razón de la distribución de Nutrientes

Valor energético : hidratos de carbono y grasas ( las grasas se queman en el fuego de la glucosa)
Valor plástico: proteínas. Amino Ácidos esenciales.

Razón del fraccionamiento de la alimentación

Cumplir con ello implica reconocer las funciones digestivas normales: apetito...saciedad...vaciado
gástrico...digestión/absorción.... apetito...etc.

Metabolismo energético

Ciclo de Krebs o de los ácidos tricarboxílicos: síntesis de ATP para los mecanismos activos con
gasto de energía. Se realiza en el hígado. Glucólisis anaerobia.

Proceso digestivo - absortivo:

Digestión: hidrólisis de las macromoléculas hasta sus unidades absorbibles.
Absorción: incorporación de las unidades digeridas desde la luz hacia el enterocito.
Secreción: sentido inverso. Repaso muy somero que el alumno debe saber y esto no se debe
desarrollar.

H.de C.: amilasa, dextrinasas, lactasa, maltasa, sacarasa. Glucosa y galactosa: transportador con
absorción de sodio. Fructosa difusión facilitada. Vía Porta.....Hígado....Metabolismos intermedios.
Proteínas: tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa, aminopeptidasa, etc. Transportadores para
los 4 tipos de aminoácidos. Vía porta... Hígado.... metabolismos intermedios.
Lípidos: lipasa gástrica y pancreática. Difusión pasiva. Re-síntesis. Vía portal (cadena corta y
mediana) Vía linfática (cadena larga). Hígado metabolismos intermedios.

Reconocer claramente por qué se produce el apetito y la saciedad

Apetito: sensación agradable de vacío ligero o necesidad de ingerir alimentos; esto se produce
cuando ha ocurrido el vaciado gástrico y hay algo de ácido clorhídrico libre. El tiempo de
permanencia del quimo en el estómago depende del contenido en grasas de la ingesta, entre otras
cosas, con las que es más largo. Promedio entre 1,30 y 3 horas. Las personas con vaciado lento o
con gastroparesias motoras no pueden realizar 4 comidas porque les dura la plenitud.
Saciedad: se logra con una buena masticación y el haber colmado la capacidad gástrica
(adaptación- relajación). Se puede pervertir forzándola.
EJERCICIO DEL CÁLCULO CALÓRICO EN PERSONA TIPO:

1- Determinar el IMC

2- Considerar la ACTIVIDAD FÍSICA REAL, tomando un parámetro claro:

Sedentarismo: vida moderna estándar. Del plan que le corresponda (bajar, mantener, subir)
las calorías serán las del valor menor del rango.
Actividad moderada: desplazarse a pie y algún “hobby deportivo”. Del plan que le
corresponda (bajar, mantener, subir) las calorías serán las del valor medio del rango.
Actividad intensa: albañil, “Cliba”, hachero, estibador, deportista. Del plan que le corresponda
(bajar, mantener, subir) las calorías serán las del valor medio del rango.

3 - Determinar el peso teórico aceptable:

Es el peso para llegar a un IMC entre 20 y 25 kg/m2

- Si el IMC se hallaba entre 20 y 25 Kg/m2 considerar el peso actual como aceptable.

- Si el IMC se hallaba entre >25 y 29,9 o > 30 Kg/m2, calcular para esa talla al cuadrado
con que peso se llegaría a 25 Kg/m2. Ejemplo: 80 Kg y 1,60. IMC = 31.25 (80 / 2,56 )

- Si el IMC estuviera muy por debajo de 20, hacer lo mismo respecto a esa talla al cuadrado
para llevarla a 20 Kg/m2. Ejemplo: 45 Kg y 1,60 m. IMC = 17.57 Kg/m2

4 - Cálculo de calorías diarias por kilogramo de peso aceptable dará el valor calórico total:

SEDENTARIO ACTIVIDAD ACTIVIDAD INTENSA

MODERADA

IMC NORMAL 25 a 27 Cal / kg de peso30 a 32 Cal / kg de peso35 a 37 Cal / kg de peso

aceptable aceptable aceptable

IMC AUMENTADO 20 Cal / kg de peso 17 Cal / kg de peso 17 Cal / kg de peso

aceptable aceptable aceptable

IMC BAJO 40 a 45 Cal / kg de peso50 a 55 Cal / kg de peso60 a 65 Cal / kg de peso

aceptable aceptable aceptable

- Bajar de peso:

Actividad modera a intensa: 20 cal x Kg de peso aceptable.

Mientras mas sedentario menos calorías x kg de peso aceptable.
Menos de 900 calorías por día = catabolismo!
Ejemplo:
80 Kg - 1,60 m = IMC 31,25 Kg/m2. Para llegar a 25,39 Kg/m2 debe pesar 65 Kg
Si tuviera actividad intensa o moderada para un “gordo” = 20 cal x 65 Kg = 1300 calorías / dia.
Si tuviera actividad sedentaria = 17 calorías x 65 = 1105 calorías / dia.

- Mantener el peso:

Actividad sedentaria: 25 a 27 cal x Kg

Actividad moderada: 30 a 32 cal x Kg
Actividad intensa: 35 a 37 cal x Kg

Ejemplo:
60 Kg - 1,60 m = IMC 23,43 Kg/m2
Si tuviera actividad sedentaria: 25 a 27 cal x 65 Kg = 1600 a 1750 calorías / dia.
Si tuviera actividad moderada: 30 a 32 cal x 65 Kg = 1950 a 2100 calorías / dia.
Si tuviera actividad intensa: 35 a 37 x 65 = 2275 a 2400 calorías / dia.

- Subir de peso

Actividad sedentaria: 40 a 45 cal x Kg

Actividad moderada: 50 a 55 cal x Kg
Actividad muy intensa: 60 a 65 cal x Kg

Ejemplo:
45 Kg - 1,60 m = IMC 17,57 Kg/m2 , para llegar a un IMC 21,48 Kg/m2 necesita 55 Kg
Si tuviera actividad sedentaria: 40 a 45 cal x 55 Kg = 2200 a 2475 calorías / dia.
Si tuviera actividad moderada: 50 a 55 cal x 55 Kg = 2750 a 3025 calorías / dia.
Si tuviera actividad muy intensa: 60 a 65 cal x 55 Kg = 3300 a 3575 calorías / dia.

5 - Distribución de nutrientes y conversión en gramos

1 gramo de proteína 4 calorías

1 gramo de hidrato de carbono 4 calorías

1 gramo de lípido 9 calorías

Hidratos de carbono 50 a 60 %
Proteínas 15 a 20 %

Lípidos 25 a 30 % (saturadas – insaturadas – poliinsaturadas en igual

% - 300 gramos colesterol diarios)

Ejemplo del contenido de nutrientes de algunos alimentos (cada 100 gr)

ALIMENTO H DE C PROTEINAS LIPIDOS

QUESO 4 8 5

POLLO 0 21 8

HUEVO (60 gr ) 0,6 13 12

MERLUZA 0 7 2

PAPA 19 2 0.1

ACEITE 0 0 100

MANZANA 12 0.3 0.3

PAN 77 7.6 1.7

ARROZ 77 7.6 1.7

PAPAS FRITAS 52 7 30

LECHE 4.6 3.5 3.5

Ejemplo:

Varón que pesa 80 Kg y mide 1,60 m = IMC 31,25 Kg/m2. Para llegar a 25,39 Kg/m2 debe pesar
65 Kg (peso aceptable).

Si tuviera actividad intensa o moderada para un “gordo” necesitaría 20 calorías por Kg de peso
aceptable: 20 cal x 65 Kg = 1300 cal / día (valor calórico total).

Distribución:

H. de C.: 50 - 55 - 60 % = 55% = 715 cal. Si lo dividimos 715 / 4 = 178,75 gramos

Proteínas: 15 - 18 - 20 % = 20% = 260 cal. Si lo dividimos 260 / 4 = 65 gramos

Grasas: 20 - 25 - 30 % = 25% = 325 cal. Si lo dividimos 325 / 9 = 36.11 gramos (igual % de

saturadas, insaturadas y poli insaturadas).

La nutricionista es la que realiza estos cálculos.

6 - Prescripción adecuada
Apellido y nombre
H. Cl. Nº
Diagnóstico: obesidad, plan alimentario hipocalórico, VCT: 1300 cal, distribución porcentual: 55%
H. de C., 20% proteínas, 25% grasas (saturadas, insaturadas, poli-insaturadas).
Otras particularidades: si fuera hipertensa 6 gramos de cloruro de sodio o 1 gramo de cloruro de
sodio si fuera hipertenso portal.

¿Qué indicar? 10 mensajes para la alimentación saludable

1.Incorporar a diario alimentos de todos los grupos y realizar al menos 30 minutos de actividad
física.
2.Tomar a diario 8 vasos de agua segura.
3.Consumir a diario 5 porciones de frutas y verduras en variedad de tipos y colores.
4.Reducir el uso de sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio.
5.Limitar el consumo de bebidas azucaradas y de alimentos con elevado contenido de grasas,
azúcar y sal.
6.Consumir diariamente leche, yogur o queso, preferentemente descremados.
7. Al consumir carnes quitarle la grasa visible, aumentar el consumo de pescado e incluir huevo.
8.Consumir legumbres, cereales preferente- mente integrales, papa, batata, choclo o man- dioca.
9.Consumir aceite crudo como condimento, frutas secas o semillas.
10.El consumo de bebidas alcohólicas debe ser responsable. Los niños, adolescentes y mujeres
embarazadas no deben consumir- las. Evitarlas siempre al conducir.

ADICCIONES

Se considera adicción a una enfermedad crónica y recurrente del cerebro que se caracteriza por
una búsqueda patológica de la recompensa y/o alivio a través del uso de una sustancia u otras
conductas. Esto implica una incapacidad de controlar la conducta, dificultad para la abstinencia
permanente, deseo imperioso de consumo, disminución del reconocimiento de los problemas
significativos causados por la propia conducta y en las relaciones interpersonales así como una
respuesta emocional disfuncional. El resultado es una disminución en la calidad de vida del
afectado (generando problemas en su trabajo, en sus actividades académicas, en sus relaciones
sociales y/o en sus relaciones familiares o de pareja). La neurociencia actualmente considera que
la adicción a sustancias y a comportamientos comparten las mismas bases neurobiológicas.

Además del consumo de sustancias psicoactivas existen adicciones a procesos como la adicción al
sexo, la adicción al juego (ludopatía), la adicción a la pornografía, la adicción a la televisión, al
deporte, la adicción a las nuevas tecnologías (tecnofilia), al móvil (nomofobia) y la adicción a
Internet.

✓ En el aula virtual está: El modelo cerebral de la adicción.

“LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE”

Ud. analizará algunos relatos del texto que a continuación le proponemos para que en seminario
reflexionen sobre la relación médico-paciente. El material está constituido por relatos vivenciales
de experiencias reales de médicos recién egresados en la guardia de este hospital.
A pesar de todo... somos los médicos del año previo
Un intento para comenzar a construir el vínculo médico - paciente

Con la colaboración de quienes protagonizaron:

Maria Teresa Juri, , Paola Soledad Gómez, , Analía Soledad Pelosi, Ana Virginia Corrado,, María
Eugenia Zelarayán,, Alina Corrado.

Producción docente en psiquiatría:

Dr. Juan Carlos Lostaló

Producción docente en clínica médica y coordinación:

Prof. Dr. Bernardo J. Gandini

¿CÓMO HACER?

La historia que vas a leer ahora, quizás sea parecida a la tuya.

Ésta es la historia de alguien que descubrió que la realidad siempre aparece cuando menos la
esperamos.

Por qué digo esto, simplemente porque nadie nos preparó para ser médicos, esto suena bastante
irónico, ¿verdad? Porque ustedes dirán “estuvimos estudiando seis años para lograrlo, y vos nos
decís que nadie nos preparó “….. Sí, eso digo.
Yo descubrí que nada tienen que ver los seis años de estudio y lo que mi cabeza había construido
con lo que pasaría una vez terminada la carrera, con la realidad.

Quizás muy pocas veces se cruzaron por mí mente ideas como éstas:

Casi nadie se va a dar cuenta de tu presencia en un lugar dado, que necesitás una ayuda y todos
desaparecen, tenés que brindar ayuda y no complicar a los pacientes, muchas veces te vas a
preguntar “¿Qué estoy haciendo acá?”

Pero también he ido descubriendo que hay que encontrar “el lugar”. Porque nadie te dijo adónde
tenías que ir, a quién tenías que recurrir, y mucho menos que la idea que tenías del trabajo con
pacientes y pares era tan diferente y distante a la que podrías haber imaginado en tus peores
pensamientos pesimistas.

Pero saben una cosa, yo encontré mi lugar; ¿y saben cuál es? La cercanía con el paciente; dedicarle
el tiempo que merece y llegar a descubrir el lugarcito que a propósito han dejado sin resguardo de
su coraza. Creo, desde mi pobre experiencia, que si lográs encontrar este lugar en los pacientes,
seguramente habrás encontrado tu lugar en este loco mundo de las relaciones humanas.

¡Es un desafío, y como todo desafío hay que tener fuerza, ganas, perseverancia, paciencia y sobre
todo mucho amor en tu corazón!

Será cuestión de que la realidad no nos aplaste y podamos “disfrutar” de lo que realmente nos va
a nutrir como médicos, pero sobre todo como personas; estoy hablando de la experiencia de
ayudar.

LOS VÍNCULOS CON PACIENTES HIV

Era mi primera guardia semanal, hice el reconocimiento del grupo médico y sentí que todo iba a
estar bien. Ésa fue mi primera impresión y no me equivoqué. Venía de las guardias de fin de
semana, que realmente no se habían acercado en nada a mis expectativas.
Transcurrí las horas atendiendo a uno que otro paciente; hasta que a las dos de la mañana, cuando
la guardia estaba prácticamente dormida, me llama Flor, una practicante, y me dice: “¿Me
acompañás a ver un paciente que tiene HIV?” “Sí -le digo-,, ya estoy con vos.” En ese momento,
recordé mis años como practicante en el Hospital Rawson, y sentí cómo una nostalgia de aquellos
días, pero también la experiencia adquirida, se hacían presentes en mi interior.

Entro al box y me encuentro con Sergio, de cuarenta años, que estaba muy dolorido, pero sobre
todo muy asustado. Quizás el haber tenido experiencia con pacientes con HIV me hizo entablar
una muy buena relación con él. Con su relato pude descubrir el origen de su miedo; hacía sólo
cuatro meses que tenía el diagnóstico y dos que había comenzado el tratamiento.

La consulta era por un intenso dolor a nivel dorso lateral izquierdo. Luego de un exhaustivo
examen físico, pude constatar que se debía a una fuerte contractura muscular; además, Sergio me
había comentado que había estado realizando grandes esfuerzos. Él tenía miedo de que fuera
alguna patología a nivel pulmonar, por lo que traté de explicarle detalladamente lo que estaba
sucediendo.
Llegó el momento de instaurar tratamiento, por lo que sabiendo que se trataba de un paciente no
convencional, consulté con Mario, el médico de turno. Él también vio a Sergio, y luego decidió
realizarle medicación endovenosa. Pero acá quisiera hacerme algunas preguntas: ¿cuánto es lo
que sabemos sobre interacciones medicamentosas asociadas a tratamiento de HIV?, ¿cuán seguro
estaba Mario de la medicación instaurada, y qué segura estaba yo? Por lo que pude apreciar, la
situación a Mario lo puso muy inquieto e intranquilo; situación que no pasó desapercibida para
Sergio. Cuando nos quedamos solos, me preguntó: “¿Pero esto no me va a hacer mal? ¿Él sabe lo
que me está dando?” ¿Por qué me lo preguntó a mí y no a Mario? No lo sé muy bien, lo que sí
pude apreciar es que el HIV en mi persona no causó ceguera y pude encontrar la persona que hay
en Sergio y sin darme cuenta, había logrado comunicarme sin problemas. Algo que Mario no se
permitió, o quizás todavía siguen los tabúes con respecto a esta difícil enfermedad.

El tratamiento cumplió su cometido, el dolor comenzó a desaparecer, y Sergio comenzó a

recuperar su mirada aliviada. La indicación fue que al día siguiente consultara con su médico de
cabecera para constatar su mejoría.

Cuando se despedía me dijo: “Gracias por entenderme y gracias por no discriminarme.”

Que más podía pedirle a la guardia de ese día.

Mi jornada había terminado con una gran enseñanza y ante todo con una gran sonrisa en mis
labios. ¡Qué gratificante es sentir que medianamente uno ayuda!

Qué importante sería que todos pudiéramos darnos cuenta de que la clave está en vernos en el
otro. Sería como cuidarnos a nosotros mismos, y de esa forma nunca produciríamos daño, al
contrario, siempre buscaríamos bienestar y libertad.

¿CUÁL ES EL LÍMITE?

Era lunes por la mañana, muy temprano, desperté sin mayores expectativas, esperando un día
como tantos entre otras guardias... Pasaban las horas, la gente iba y venía como alimentando la
rutina, hasta que de pronto se oyeron voces de sobresalto por el arribo de una paciente que,
supuestamente, había intentado suicidarse.

... Al principio me invadió la curiosidad.

Se trataba de Mariela, una joven de veintiséis años de Villa General Belgrano, que residía en
Córdoba Capital desde hacía seis meses, con el objetivo de cumplir un tratamiento psiquiátrico por
su trastorno alimenticio (bulimia y anorexia).

Llegó acompañada por su novio, Esteban, con quien convivía; se encontraba obnubilada y con
crisis de llanto. Su novio relató que la había encontrado en su casa, sola, luego de un llamado en
el que ella le había confesado el episodio: había ingerido, aproximadamente, cincuenta
comprimidos de benzodiazepinas, inhibidores de la mono amino oxidasa, y antidepresivos
tricílicos, los cuales formaban parte de su tratamiento.

Esteban, particularmente, estaba tranquilo, como si hubiese estado preparado para dicha
situación. Su quietud me exasperó.
... En ese momento me inundaron la preocupación y la incertidumbre de los procedimientos a
seguir...

Traté de mantenerme en calma. Llamé a Fernando, médico de un servicio de emergencias, porque

consideré que podría ayudarme.

Mientras luchábamos por su mejoría, Fernando intentaba comunicarse con Mariela, diciéndole:
“Vamos gordita, aguantá”, lo cual me pareció paradójico ante semejante personita conflictuada, y
justamente por ese mismo tema; así que decidí pedirles a Fer y Leo (el anestesiólogo que estaba
colaborando) que por favor no la llamaran de esa manera, por lo cual se sintieron muy
avergonzados.

La paciente evolucionó favorablemente en la guardia, y pasó a la sala de clínica médica para

quedar en observación.

Una vez controlado el cuadro y antes de cualquier determinación, se realizó una ínter-consulta con
el Departamento de Sicopatología, desde donde la única indicación fue: “Cuando despierte,
adminístrenle un Diazepam”; situación que me desconcertó.

Cuántos interrogantes sin respuestas...

Antes del alta hospitalaria se le aconsejó sobre la continuidad imprescindible de su terapia

psiquiátrica.

¿Qué más hacer? ¿Hasta dónde llega el límite profesional?

¿Dónde abandonar las emociones?

¿QUÉ HACER EN UNA CH?

Un martes a la tarde, de un mes que no recuerdo, me encontraba sentada en la sala de médicos,

ya que la guardia estaba “limpia” (como solemos decir cuando no hay gente para atender), cuando
se presenta una enfermera que, haciendo caso omiso a los demás médicos que me rodeaban,
dirigió su mirada hacia mí y me dijo: “Hay un paciente que necesita contención psicológica.” Antes
de preguntarle a qué se refería, pasó por mi cabeza una ristra de interrogantes.... ¿qué es eso de la
contención psicológica?, ¿lo podré hacer?, ¿será una broma, una forma de decir de la enfermera?,
¿por qué me buscó a mí?, ¿con qué voy a encontrarme? Fueron tantas las dudas que me despertó
esa simple frase que por un momento tuve ganas de pedir “auxilio” a algún compañero (sí, digo
auxilio en lugar de ayuda), pero decidí enfrentarme a lo que fuera, ya que me parecía un desafío, y
aprender es justamente eso, un desafío. Después de todo este análisis, que duró un par de
segundos, me incorporé, y, al pasar por al lado de la enfermera, ésta me susurró, con cara de
“quedate tranquila”, “Es una C.H.” (C.H. es una manera abreviada de decir crisis histérica.)

En fin, iba caminando por el pasillo, esperando encontrar a una mujer llorando y sollozando o
jadeando como si estuviera disneica (y esperaba a una mujer porque es más común, pese a que
me cueste decirlo, aunque la diferencia entre sexos ya no es tan marcada), y vaya si me llevé una
sorpresa...
La paciente sumisa y llorona que esperaba ver, resultó ser una señora de cuarenta y seis años, que
medía fácilmente 1,75 m de altura y otro tanto de ancho, cuyo peso superaba, seguramente, los
120 kg. Venía con ambos brazos en alto, las palmas hacia delante, abriendo la boca tan grande
como podía, los ojos extremadamente abiertos, la mirada desencajada. Hacía dos inspiraciones
estertorosas y a la tercera quedaba en apnea por unos segundos; luego repetía la secuencia
mientras a los gritos se negaba a ser atendida. Detrás de ella venían dos mujeres más que la
empujaban para ingresarla al consultorio. De repente llegó a la puerta del mismo, se tomó con
ambas manos de la parte superior del marco, mientras las mujeres intentaban sin éxito hacerla
entrar. En un momento se dejó vencer y se tiró sin más al suelo, tomándose con las manos de las
patas de la camilla. Ante semejante cuadro, yo me había convertido en una simple espectadora,
porque pensaba, mientras veía todo lo que estaba sucediendo: ¿qué le digo a esta mujer para
calmarla? Además me intimidaban su enorme estructura (más grande si se toma en cuenta mi
metro y medio de estatura) y el no saber cómo conducirme. No sé en qué momento, pero de
repente pestañeé y estaba rodeada de todos los médicos, practicantes, enfermeros y agregados
que anduviesen por ahí, y me sentí aliviada, porque definitivamente la situación me superaba. Uno
de los médicos con más experiencia logró, con la ayuda de los demás hombres, que la mujer se
recostara en la camilla y dejara de repartir a diestra y siniestra patadas y golpes. Yo me encontraba
al lado de la paciente, siguiendo de cerca cada acción de este médico que trataba de dialogar, sin
éxito, con ella. Cuando la situación parecía más calma, se comenzaron a retirar las casi quince
personas que se encontraban en el pequeño consultorio, cuando la paciente comenzó otra vez a
manotear y golpear a todo aquél que se encontrara a su alcance. Entre toda esa gente y yo, que
con poco colaboré (ya que se requería fuerza), logramos sostenerla.

Finalmente, después de aplicarle media ampolla de diazepam (ya que no se dejó inyectar el resto)
y un ampliactil IM, se calmó. Nos preguntaba si ya había dado a luz, luego nos decía que ya llegaría
el que nos iba a salvar a todos, que el karma del lugar le hacía mal, frases ante las cuales
estábamos todos tentados de reírnos.

La mujer era etilista oculta. Luego de unos minutos, cuando la “diversión” terminó, sólo quedamos
a su lado una colega y yo. De pronto, la mujer me miró a los ojos, mientras yo le hablaba, con una
mirada llena de ira y desconcierto, y juro que pensé en ese momento que iba a pegarme. De
inmediato comenzó otra vez con sus apneas y la apertura exagerada de la boca. Imagino que si
realmente existen personas poseídas por un espíritu diabólico, seguramente se deben ver como
esta mujer. Después de seguir dando discursos absurdos se tranquilizó del todo y las
acompañantes se la llevaron. Yo me quedé con la sensación de haber asistido a un espectáculo en
lugar de haber hecho un acto médico. Luego de esa experiencia, conté la historia con un toque de
humor a mis compañeros, pero cuando reflexiono a solas sobre el tema, debo admitir que aunque
parece fácil resolver estos cuadros, aún me queda mucho camino por recorrer.

CUANDO ME ENFERMO ÉL NO ME PEGA

Mónica, de treinta y nueve años, concurre por la mañana a la guardia presentando dolor
epigástrico. Se le administra Ranitidina endovenosa y se la envía de regreso a su casa.
Por la noche consulta nuevamente por el mismo síntoma; la paciente ingresa exaltada, expresa
que el dolor es muy intenso y permanente. La interrogo y examino, luego consulto a un residente
de cirugía sobre el cuadro de la paciente y la terapéutica a implementar. Se le administra Mylanta
y Omeprazol.

Mientras espero que la medicación haga efecto, continúo conversando con Mónica, quien relata
que este síntoma es habitual desde hace más de un año, coincidiendo con su último embarazo, no
deseado.

Le fue diagnosticada gastritis hace siete meses aproximadamente y recibió tratamiento con
ansiolíticos, que abandonó.

Mónica dice llorando: “Usted no sabe, doctora, tengo muchos problemas. No quiero volver a mi
casa, mi marido me pega. Mire...” y al levantarse sus ropas puedo ver hematomas en todas las
etapas de evolución, azules, verdes y amarillos. Me pregunto: ¿Qué examen físico le realicé a esta
paciente? Examino la espalda sólo cuando el motivo de consulta es tos, fiebre o dolor lumbar.
Quedo muda de asombro, y lo que es peor, expreso: “¿Cuándo te golpeó así?” En ese momento
Mónica levanta la mirada sin hablar, sus ojos con furia parecen gritar: “¿Qué importa cuándo?
¡Siempre! Todos los días o cuando se le ocurre.” En un segundo me di cuenta de que no tenía
armas para enfrentar una situación tal. Su magnitud me había superado; ya no se trataba de una
simple gastritis, como anunció el recepcionista de la guardia. Por un momento pensé en salir del
box y buscar a alguien con experiencia que pudiera brindarme ayuda. Síííí, a mí... yo necesitaba
una mágica guía práctica de “Conducta médica ante un paciente maltratado”, o mejor aun la
última edición de “Salven a un médico en pánico”.

Pero no lo hice, seguí como si dentro mío nada hubiera pasado, escuchando a esa mujer, madre de
cuatro hijos. Sebastián, el mayor, a quien la madre de ella crió en Tucumán, su lugar de origen,
como hijo propio y no como nieto, ya que Mónica fue una madre soltera demasiado joven para
poder hacerse cargo; Pablo, de diez años; Rocío, de cinco; y Belén, de ocho meses; los tres últimos
de su actual matrimonio, y es con ellos con quienes comparte su hogar y sufrimientos. Sí, eso
también se comparte, sino cómo podría explicarse que Pablo fuera internado en el Hospital de
Niños, hace un mes, por un episodio de hematemesis, posteriormente diagnosticado como
gastritis.

Juan, el esposo, se halla desempleado desde hace tres años y ya no busca trabajo; ella, antes
empleada doméstica, hoy también se halla desocupada.

Y seguí escuchando atentamente a quien entre sollozos relata que manda a Rocío a pedir
alimentos a algunos vecinos que gentilmente se los dan, ya que a ella y a Pablo les da vergüenza
hacerlo. También escucho intimidades de la pareja, sí, porque esta mujer desterrada,
desprotegida, golpeada, carente de afectos, se abrió y dejó fluir sentimientos que le comprimían el
alma y así, poco a poco, van cesando sus lágrimas y su voz ya no era entrecortada. Ya más serena
expresa: “Sabe doctora, si estoy enferma él no me pega.” Es por esto que habitualmente concurre
a la guardia de un hospital más cercano a su domicilio o a un dispensario, en los días de semana.
En esta oportunidad había sido traída por una vecina y amiga, a quien puedo ver desde aquí, que
se halla en la recepción junto a un hombre de mediana edad, que en sus brazos sostiene a una
nena que llora incesantemente. Mónica también oye el llanto de Belén y con una triste sonrisa se
despide diciendo: “Aguanto por ellos, sólo por mis hijos.” A través del vidrio observo que toma a
su pequeña en brazos y parte para regresar, seguramente, pronto.

Pasaron escasos minutos y ya tenía a otro paciente frente a mí, me aboqué a la tarea sin poder
desconcentrarme del impacto recibido. Estaba interrogando a Pedro, de cincuenta y seis años,
cuando necesité buscar un momento para decirle, amablemente, que enseguida regresaba. Me
dirigí al pasillo y mientras caminaba rumbo al patio tuve la sensación de portar un pesado
equipaje, no le había solucionado el problema a Mónica. Rememoré lo sucedido, evoqué su
imagen cuando entró a la guardia “dolorida y exaltada”, y luego al irse, “serena y calmada”.
Entonces me sentí útil y gratificada. Regresé al box, con la energía necesaria para continuar con mi
tarea, porque aún Pedro me esperaba.

Sr/Srta. Alumno/a: Si este material le interesa, lo puede adquirir en la Editorial La Reforma, en

Calle Santa Rosa 1639, frente a Guardia del Hospital.

MANEJO DE LAS EMOCIONES Y ADMINISTRACIÓN DEL ESTRÉS

Toda persona debe entender que no se puede vivir sin estrés, pero se debe cuidar el límite en que
este deja de ser fisiológico para transformarse en “enfermedad” o “distrés”. Es importante
reconocer las manifestaciones que este produce sobre el cuerpo para darse cuenta de la situación,
pensar en lo que lo está generando, tratar de reubicarse y manejarlo disminuyendo algunas
actitudes que lo acompañan; alguien estresado en forma equivocada suele fumar más, moverse
menos, comer más y beber más sin conocer el peligro adicional de estas acciones. Muchas veces
alcanza con algunas sugerencias simples que ayudan a tomar conciencia de ello, otras con la
educación recibida por las instituciones gratuitas que figuran en la Web( www.calmcentre.com ) y
finalmente hay muchas personas que deben consultar a médicos psiquiatras o psicólogos que los
ayuden en forma específica (en estos casos es necesario desmitificar el concepto que suelen tener
las personas sobre estas necesidades).Para esto se deberán conocer lugares de consulta con
diversos regímenes y que el paciente decida según sus posibilidades.

EL ESTRÉS EN LOS PACIENTES: COMO RECONOCERLO Y ADMINISTRARLO.

APERTURA:

El estrés es un mecanismo de supervivencia, que se expresa como una respuesta humana e

inespecífica del organismo, ante la acción de un agente llamado estresor que hace que se sienta
una amenaza a la vida.
Fisiopatogenia del estrés: Farreras Rozman 18ª Edición, índice temático: le serán mostrado todos
los capítulos en los que deberá leer. CD: buscador: estrés; le serán mostrado todos los capítulos
en los que deberá leer.

El estrés puede ser agudo o crónico.

Los estresores varían de un individuo a otro y son innumerables. Enfatizaremos especialmente en

los del ámbito laboral.
Como toda respuesta del organismo, el estrés, tiene variabilidad individual. Cada persona le
imprime sus particularidades; estas dependen del nivel de tolerancia, de la experiencia
sentimental y de la capacidad de percepción.

No se puede evitar el estrés, la vida sin estrés es imposible. Por lo tanto se lo debe tomar con
naturalidad. La propuesta hacia donde debemos dirigir nuestro esfuerzo es: a aprender a
reconocerlo, descubrir como se genera y poder administrarlo. En última instancia sería como con
la vida, a la cual se debe administrar.

DESARROLLO:

EL POR QUE DE LA FRECUENCIA DEL ESTRÉS LABORAL:

Tal vez si tuviéramos que nombrar una sola cosa, debiéramos sintetizar en la palabra cambios.

Las personas que hoy trabajan fueron educadas, en su familia, bajo algunos códigos y creencias. Su
padre nunca debió cambiar de trabajo, no le faltó el trabajo, los despidos solamente eran la
consecuencia de aplicación de medidas disciplinarias y siempre individuales. Lo habitual era el
crecimiento y expansión empresariales. Las relaciones con los niveles de dirigencia, eran de tipo
personal y en el buen sentido “jefe que ordena-empleado que cumple”. Se educaban para resolver
los problemas o solucionarlos. Hemos crecido en la creencia de que el trabajo duro era mejor y
que el ocio era una actividad inferior y no virtuosa.
Estos valores no se hallan al margen de la evolución pero han marcado nuestro espíritu y nuestras
concepciones.

UN PACIENTE Y EL ESTRÉS: Se instruye sobre las experiencias sentimentales de su educación

familiar, que es lo que va determinando una sensibilidad receptiva. Esta sensibilidad receptiva es
la que siente la percepción de la realidad y esta percepción de la realidad es la que nota la
amenaza. Muchos de nosotros hemos aprendido a enojarnos como nuestro padre.
La evolución en materia laboral entra en contradicción con la experiencia sentimental de la cultura
familiar y social. Para reflejar esto sirvan algunos ejemplos:
... del crecimiento al ahorro, la reducción y la reestructuración. ¿Son generadores de estrés las
medidas para pasar de un estado a otro? ¿Preguntémonos si no están entre las medidas algunos
de nuestros estresores?
... de los valores tradicionales a la competitividad extrema. ¿No será la causa de estrés de
rendimiento?
... de la seguridad y estabilidad al cambio permanente. Esto nos lleva a transformarnos
consumidores de estilos de vida, donde no aprendemos más sino que lo que sabemos se
transforma en obsoleto con mayor rapidez.
La resultante de este devenir evolutivo es: más trabajo, con menores recursos y naturalmente con
menor tiempo libre. Asumir la responsabilidad de la tecnología. Hallarnos en la evaluación
permanente.
La gran motivación termina siendo el MIEDO. Y ello es proporcional: a mayor magnitud de
empresa, mayor miedo. Cada uno de nosotros lo distribuirá a ese miedo en las cosas que más lo
conmuevan: reproches, gobiernos, legislación, sindicatos, nuevos descubrimientos,
competitividad, lo desconocido... ¿después qué?

UN PACIENTE PERMANENTEMENTE ENFRENTADO AL CAMBIO: En general vive una situación de

tensión, y en forma no siempre advertida un conflicto. A los cambios del ámbito laboral se deben
sumar todos los otros cambios en los aspectos de la vida.
La resultante final frente al cambio es la sensación de “amenaza” y cuando hay sensación de
amenaza hay estrés y si hay estrés existe una respuesta de organismo con impacto individual y
social; desde el punto de vista individual es frecuente bajo estrés cometer errores y enfermarse
con más frecuencia. Desde el punto de vista social, los que nos rodean serán lo más agradecidos
cuando administremos el estrés.
Esta respuesta orgánica se produce a través de hormonas y sistema nervioso y el producto final es
aumento de adrenalina; cualquiera de nosotros con adrenalina si es sensible se va a sentir como
un motor fuera de punto: corazón acelerado, se sienten latidos del corazón, parece que no le
entra todo el aire necesario, pupilas dilatadas, mirada especial, boca pastosa y seca. Imagínense
en estas situaciones sentir que le late el corazón: se da un susto bárbaro. Cada vez más miedo y
más inseguridad. A todo esto lo acompaña que quien fuma aumenta la cantidad, bebe más, come
más, trabaja más, etc. Todo esto suma adrenalina que viene por otra vía y potencia lo anterior.
Cuando el estrés de cada uno de nosotros supera en intensidad lo que uno puede tolerar, se
producen síntomas; los síntomas debemos considerarlos como el lenguaje a través del que hablan
los órganos. Estos pueden ser de distinta magnitud y a veces se llega a verdaderas enfermedades:
dolor de cabeza, migraña, dolor de espalda, de cintura, insomnio, mala digestión (dispepsia),
diarrea, constipación, hipertensión arterial, enfermedad arterial en especial en las coronarias.,
palpitaciones que traducen arritmias. Alergia, accidentes y adicciones: sin pastillas no se puede
vivir.
En la actualidad la medicina se ocupa de tratar los desajustes provocados por el acoso de los
diferentes estresores cotidianos. La salud dependerá de la sabiduría individual para adaptarse y
responder a las exigencias actuales.
Cuando alguien se halla bajo estrés se le suele señalar tal situación, pero en general no se le
ofrecen propuestas para modificar lo necesario. Con ¡UD. está estresado!, a veces sólo le
agregamos culpa en cambio una persona necesita que le provean elementos de comprensión para
abandonar la telaraña.
Una persona a la que se le diagnosticó estrés y no disminuye los niveles a límites tolerables, puede
llegar a grados máximos; esta situación se llama “BURNOUT” Y CONSISTE EN UN GRADO MUY
INTENSO DE ESTRÉS que lleva a la despersonalización con deseo de abandono, de rendición. Es
posible que alguna vez lo hayamos visto, pero se lo ha denominado con otra terminología “se
quebró”, “tiene depre”, “tuvo un surmenage”, o si fuera más lunfardo” se chifló”.

UN PACIENTE QUE SE HALLA ESTRESADO: Debe entender lo que significa el estrés y de esta forma
podrá empezar a manejarlo.
Las grandes equivocaciones de hoy, las que contribuyen los periodistas en los medios de
comunicación, se hallan en lo que se considera el negocio del estrés; es la tendencia a considerarlo
antinatural y aceptarlo como una enfermedad moderna y pretender luchar contra el estrés.
A los fines de reconocernos dentro de esto, montaremos un escenario lo más real posible.
Una de las situaciones más estresantes: Por ejemplo, puede ser la de despedir personal. Alguien
en esta situación se halla en una toma de decisiones en la que los errores tienen un costo muy
elevado.
Esta situación moviliza a una persona y no siempre la persona es consciente de esto. Es necesario
planificar estas decisiones de manera imaginativa y creativa, lo que no siempre se hace;
habitualmente las planificaciones se hacen sólo con lógica y racionalidad.
Además, en algunas oportunidades, se desconocen las situaciones que nos tornan vulnerables o
resistentes a las presiones externas. Cada uno de nosotros requiere apoyo en diferentes cosas. A
veces el apoyo que se busca en lugar de apoyarnos nos vuelve más vulnerables. Dentro de las
cosas que aumentan la vulnerabilidad se hallan una alimentación inadecuada por excesos.
¿Quién de nosotros alguna vez en estas situaciones no atacó la heladera o el restaurante?. El
tabaquismo aumenta, el sedentarismo también por concentrarse en la situación, las bebidas y las
pastillas. En muchas situaciones no hemos advertido, como debiera ser previsible este estresor
que es un despido, y lo hacemos coincidir con nuestro divorcio, el pleito por el choque de un hijo
que condujo con algunas copas, el inicio del tratamiento de la anorexia de una hija, dirimir el
pleito por la música con un vecino del country o la construcción de la casa o la mudanza.
Hay tantas formas de abordar una situación difícil como personas se deban encargar de ello. Lo
importante es asumir el estrés y no alarmarse, no enmascararlo con alcohol por ejemplo. Es
necesario entrar en el auto-análisis y llegar al problema; es necesario determinar como el
comportamiento de cada uno de nosotros incide en el problema. No debo torturarme pensando
cómo voy a estar cuando sienta que un estresor amenaza mi vida: me voy a sentir estresado y por
esto voy a notar manifestaciones en mi cuerpo y en mi alma, es decir en mi esfera psicológica. Mi
corazón va a latir más aceleradamente, mi respiración va a ser más superficial y podrá parecerme
que no entra el suficiente aire a mis pulmones, mis músculos se contracturarán podrán dolerme el
cuello y otras regiones. A veces por desconocimiento estoy aumentando estas sensaciones por el
café, té, cigarrillos, bebidas colas.

UN PACIENTE CON EL ESTRÉS DEBE: hacer lo mismo que con la vida, a la vida y al estrés hay que
entenderlos para poder administrarlos. De esta manera se puede optimizar el estrés y neutralizar
su efecto indeseable. A partir de este momento iremos revisando acciones que tiendan al objetivo
de administrar el estrés.
Entre las primeras acciones que hay que reconocer se hallan: saber que la magnitud del estrés
depende de la capacidad de predecir un evento estresante, de la capacidad de control sobre él y
del apoyo emocional de los demás. El manejar estos tres puntos ya afloja bastante la situación.
Modificar la postura frente a los cambios: tomar una actitud “pro-activa” , no oponerse ni
despotricar contra los cambios, aplicar la energía en desarrollar las habilidades para concentrarse
sólo en los beneficios del cambio. Lo que estresa es el cambio y si se puede cambiar la postura
frente a él se modifica el estrés. Se deben evitar por todos los medios el implementar muchos
cambios a la vez.
Difícilmente la gente se estresa mientras se divierte, por ello es aconsejable divertirse trabajando.
Es imprescindible crear una dinámica de tranquilidad, estabilidad, motivación y armonía.
Lo inicial para que cada uno de nosotros se ponga en este camino es desterrar el “ no se puede”,
“es difícil”. Sin confianza de cada uno de nosotros en nosotros mismos no se puede ponerse en
marcha. Es menester tomarse el tiempo que cada uno necesita para persuadirse de que tiene
opciones y no es cautivo del estrés.
Una mirada objetiva advierte que los principales estresores se hallan en torno de: manejo del
tiempo, superposición de cambios simultáneamente, evitar las monotonía o las estimulaciones
excesivas, planificar actividades significativas y placenteras, cambiar de estresor o desembarazarse
de él o retirarse de él.

LA MAYOR PARTE DE LOS ESTRESORES SE ENCUENTRAN EN LA MENTE DE LA PERSONA.

Ante un pensamiento desagradable, es necesario ir a la fuente que lo generó, ello modifica la
percepción realista del peligro. Si no se puede modificar el estresor se puede modificar la forma de
verlo.
Decidir una solución y ejecución de la misma son pasos lógicos para ponerse en marcha.
Para el manejo de los problemas de la vida y del estrés, es básico no sentir amenaza de la vida y
para ello se debe estar seguro de que hay opciones y no inevitablemente el cautiverio; es
necesario que coincida la zona de comodidad y salud de cada uno de nosotros con el límite de
tolerancia objetivamente reconocido. Si fuere necesario mover el límite de tolerancia se debiera
enfrentar como lo hacen los atletas: con un plan de entrenamiento pautado y sucesivo sin
traumatismo.
• Pro-activo: a favor de un cambio exitoso.
• Conocerse a si mismo y la influencia del comportamiento sobre los problemas.
• Administrarse.
• Manejo del tiempo incluido el tiempo libre.
• Ordenamiento de prioridades creativa e imaginativamente planificadas.
• Manejo de una comunicación cordial y fluida.
• En las relaciones sociales demostrar que se comprende a los demás. Realizar un balance entre
nuestros objetivos y los de los demás.
• Frente a “dolor de bolsillo” hay opciones para enfrentar las catástrofes de perder el trabajo,
perder la casa, la esposa, etc.
• No perder de vista la posibilidad de una consulta para sobrellevar mejor una transición difícil,
hasta poder ver la perspectiva futura y resolver una pérdida.

UN PACIENTE PUEDE DECIDIR:

• Mantener la calma a pesar de todo y crear un espacio de calma.

• Aceptar el cambio por las ventajas en si mismo.
• Usar la imaginación y la creatividad, que asientan en el cerebro derecho y en el subconsciente,
para planificar a largo plazo. El método es desde el futuro hacia la actualidad.
• Gestión del tiempo y negociar plazos lógicos.
• Conocer, aceptar los límites y manejo del “No”.
• Dirigirse hacia un cambio positivo, que determina un comportamiento positivo, usando un
lenguaje positivo.
• Eliminar los pensamientos desagradables y cambiarlos por pensamientos agradables: “yo debo”
por “yo elijo o yo puedo”.
• Aceptar las críticas o evaluaciones pero relativizando todo; ni lo negativo es contra mi persona ni
lo positivo sirve más que para aprender.

Bibliografía:
.- MANUAL DEL ANTIESTRÉS: Paul Wilson. Calm centre : http://www.calmcentre.com
.- CONOZCA Y CONTROLE SU ESTRÉS: Francine Boucher, André Binette.
.- ESTRÉS. ENTENDERLO ES MANEJARLO: Carlos Cruz Marín y Luis Vargas Fernández
EDUCACION PARA LA SALUD Y PREVENCION DE SALUD EN ADULTOS.

EXÁMENES MÉDICOS
Los exámenes de salud, según los concibe el paciente, de tipo “chequeo”está demostrado que no
lograron los objetivos; en la actualidad la propuesta se dirige a la pesquisa de situaciones según la
probabilidad en cada paciente y las acciones se hallan prefijadas.

En 1977 la Asamblea de la OMS, definió una política aceptada por casi todos los países del mundo,
denominada "Salud para todos en el año 2000". En 1978, en la reunión de Alma Ata quedó
establecido que para llevar a cabo dicha política era necesaria una estrategia específica, distinta a
las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se definió como Atención Primaria de Salud. Las
acciones para alcanzar las metas en atención primaria incluyen no solo lo curativo, sino,
fundamentalmente lo preventivo. Dichas acciones incluyen la Prevención primaria (promoción y
protección de la salud), prevención secundaria (curación) y prevención terciaria (rehabilitación).
En prevención primaria, la estrategia es que el individuo conozca, participe y tome decisiones
sobre su propia salud, adquiriendo así responsabilidades sobre ella. La educación para la salud
adquiere un carácter trascendente para implicar responsabilidades al individuo y la comunidad en
la toma decisiones en la defensa y promoción de la salud.

Como promotores de salud, debemos conocer cuáles son las pautas sobre las que debemos educar
a nuestros pacientes. Durante las visitas médicas debemos aconsejar, aplicar prácticas de
screening ya establecidas, y aplicar medidas de profilaxis en casos selectivos.

Existen grupos de trabajos sobre prevención primaria en adultos, integradas por personal médico
de distintas especialidades, y no médicos, que intentan pautar las medidas a implementarlas. En

ADULTOS SANOS, en función de los grupos etarios se consideran tres grupos:

- pacientes entre 19 a 39 años;

- pacientes entre 40 a 64 años;
- mayores de 65 años.

En cada uno de ellos se evalúan las medidas de screening a aplicar, consejos y educación e
inmunizaciones , en función de la evidencia disponible hasta el momento.

PACIENTES ENTRE 19 A 39 AÑOS

Se recomiendan visitas preventivas cada 5 años en hombres, y cada 3 a 5 años en mujeres.

Practicas de screenig o estudios cribados:

  Estratificación de riesgo cada 5 años (se interrogan sobre factores de riesgo para
enfermedades cardiovasculares o respiratorias, antecedentes de patologías de reciente
diagnóstico, antecedentes familiares, etc.).
 Control de peso y talla en cada visita. Ello implica la reevaluación del Índice de Masa
Corporal.
 Control de Presión Arterial cada 2 años.
 Examen de mamas realizadas por un médico (palpación), cada 3 años, en mujeres mayores
de 20 años.
 Dosajes de Colesterol total y HDL-colesterol comenzando desde los 35 años.
 PAP desde el inicio de las prácticas sexuales, anuales, pudiendo realizarse cada 3 años,
luego de 3 controles consecutivos anuales normales.
 Serología para Rubéola, en las mujeres mayores de 12 años de edad, de ser negativo
vacunar.

Consejo y educación

Existe buena evidencia que los siguientes aspectos deben ser considerados en cada visita
preventiva:

 Limitar la ingesta de grasas en las comidas.

 Evitar / suprimir el hábito de fumar.
 Consejos sobre los riesgos por ingesta de bebidas alcohólicas.
 Cuidados de la exposición al humo del cigarrillo (fumadores pasivos).
 Control del balance calórico-nutricional.
 Práctica de actividad física en forma regular.
 Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas en caso de conducción de vehículos.
 Utilizar el cinturón de seguridad
 Evitar la exposición a la radiación solar en horas de riesgo.
 Control odontológico en forma regular.
 Prevención de embarazos no deseados.

Tales sugerencias y consejos son semejantes en los tres grupos etarios.

Practicas que NO repostan beneficios en este grupo etario:

 Screening de rutina de hemoglobina o química sanguínea.
 Análisis de orina de rutina.
 Exámenes regulares de agudeza visual o audición, excepto en caso de síntomas.
 ECG de reposo en forma regular.
 Dosaje de Ca 125 y ecografía pelviana para detección de cáncer de ovario.
 PSA y tacto rectal prostático.
PACIENTES ENTRE 45 y 55 AÑOS

 Control periódico de talla y peso.

 Control periódico de tensión arterial.
 Control periódico de colesterol total, HDL y LDL.
 Control de glucemia anual.
 Papanicolaou en mujeres cada 3 años.
 Tacto rectal en examen clínico anual, control de Próstata en varones a partir de los 50
años.
 Dosaje de TSH, para control de función de la glándula Tiroides.
 Mamografía en mujeres cada 2 años.
 Radiografía de tórax, con periodicidad anual.

PACIENTES ENTRE 55 y 65 AÑOS

Lo anterior mas:

- Control de sangre oculta en materia fecal, con periodicidad anual.

PACIENTES CON MAS DE 65 AÑOS

- Estratificación de riesgo cada 1-2 años. Regular la medicación.

- Control de talla y peso.
- Control periódico de tensión arterial.
- Control periódico de colesterol total, HDL y LDL.
- Control de glucemia cada 3 años, en caso de ser normal.
- Papanicolaou en mujeres cada 3 años, hasta los 70 años, luego de esa edad cada 5 años.
dependiendo del consenso paciente/médico y evaluación de riesgo, desde los 65 años.
- Mamografía cada 2 años, hasta los 70 años. Después de ésta edad, depende del consenso
médico/paciente.
- Tacto rectal y dosaje de PSA, para control de Próstata, en varones
- Control de sangre oculta en materia fecal, con periodicidad anual.
- Screening de compromiso auditivo (consulta con el otorrinolaringólogo).
- Examen de agudeza visual (consulta con el oftalmólogo).
- Radiografía de tórax con periodicidad anual.
SITUACIONES ESPECIALES A CONSIDERAR EN PACIENTES MAYORES DE 19 AÑOS - GRUPOS DE
RIESGO.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL (ETS).

Screening para gonorrea y chlamydia (muestra endo-cervical) en mujeres asintomáticas de alto

riesgo:
 Trabajadoras sexuales.
 Episodios repetidos de ETS.
 Mujeres menores de 25 años con más de una pareja sexual en el último año.

Screening para HIV:

 Pacientes de ambos sexos con antecedentes de cualquier ETS.
 Hombres homosexuales, con prácticas sexuales después de 1975.
 Antecedente de drogadicción intravenosa (DIV).
 Trabajadores sexuales de ambos sexos.
 Pareja sexual pasada o presente VIH +; bisexuales o DIV.
 Transfusiones de sangre entre 1978-1985

Screening para Sífilis:

 Trabajadores sexuales.
 Antecedentes de ETS.
 Contacto sexual con enfermos con sífilis activa.

El screening para Herpes Simplex genital en pacientes asintomáticos no es recomendable.

MAMOGRAFIA.
Pacientes de alto riesgo para cáncer de mama:
 Biopsia de mama previa con hiperplasia atípica.
 Antecedente familiar de cáncer de mama (familiares de primer grado: madre-hermanas).
 Antecedentes personales de cáncer de mama.

CANCER DE COLON.
Pacientes de alto riesgo:
 Pólipo previo (adenoma con compromiso velloso, y cualquier pólipo adenomatoso mayor
de 10 mm.).
 Cáncer colo-rectal previo.
 Antecedentes familiares de cáncer colo-rectal que involucre: pariente de 1er grado con
diagnóstico antes de los 65 años; 2 o mas parientes de 1er grado con diagnóstico a
cualquier edad; único pariente de 1er grado con diagnóstico después de los 65 años,
aumenta en forma leve el riesgo de nuestro paciente.
  Antecedente familiar de pólipo adenomatoso en parientes de 1er grado diagnosticado
antes de los 60 años.

En el aula virtual está:

✓ ¿Hay que chequearlo todo? Test de screening en adultos.

Del manual Manual para el cuidado integral de personas adultas en el primer nivel de
atención – Ministerio de Salud – Presidencia de la Nación – Argentina - 2016
 HABILIDADES Y DESTREZAS

ACTIVIDAD EN SALA:

REALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA. CALIDAD DE LOS “ACTOS MÈDICOS”

ESTIMADO ALUMNO:

ENTRE LOS PRINCIPALES RECLAMOS DE LOS PACIENTES SE HALLA LA FALTA DE EXAMEN FÍSICO
DURANTE EL “ACTO MÉDICO”; ESTO CONSTITUYE UNA REALIDAD INSOSLAYABLE QUE SE REITERA.

ESTA SITUACIÓN, PROBABLEMENTE, SE HALLE DETERMINADA POR DOS FACTORES:

 FALTA DE HABILIDAD Y DESTREZA Y MIEDO AL ERROR.

 FALTA DE HÁBITO DE INCORPORACIÓN DEL EXAMEN A LA ACTUACIÓN PROFESIONAL

COTIDIANA.

POR LO TANTO ES UNA OBLIGACIÓN DE LA CÁTEDRA EN EL CURSADO DE CLÍNICA I-II, EL REALIZAR

LO PERTINENTE PARA CONTRIBUIR A REVERTIR ESTAS ANOMALÍAS DETECTADAS.

AL RESPECTO CADA ALUMNO PUEDE DISPONER DE LAS SIGUIENTES ACCIONES:

.- INSTITUCIONALES: CÁTEDRA MEDICINAII, CLÍNICA I

…CONCURRENCIA A LAS GUARDIAS.

…CONCURRENCIA A SALA.

…DIÁLOGO CORRECTOR CON EL PROFESOR ASISTENTE EN LOS SEMINARIOS.

Dado que existe suficiente demostración que la forma de aprendizaje de los alumnos se halla
dirigida por la evaluación, al respecto contribuimos a su información:

UN EVALUADOR REALIZA LA SIGUIENTE TAREA PARA CALIFICAR:

DESPUÉS DE HABER OBSERVADO DETENIDAMENTE LOS DETALLES DE LA ACTUACIÓN, ES

NECESARIO PODER CONCLUIR EN LOS SIGUIENTES CONCEPTOS:
¿El operador tiene incorporada la/las maniobra/s a su práctica, como producto de la repetición o
ensayo?
NO – SI

¿Es capaz de reconocer normalidad o hallazgos patológicos?

NO - SI

EN BASE A ELLO LO UBICARÁ EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CATEGORÍAS:

EXCELENTE: Se halla en el nivel deseado.

Alumno que conoce y realiza correctamente TODA la técnica SEMIOLÓGICA, que demuestra
haberla PRACTICADO y es capaz de RECONOCER CORRECTAMENTE los hallazgos.

SUFICIENTE: Puede perfeccionarse y ello es conveniente.

Alumno que conoce y realiza correctamente TODA la técnica SEMIOLÓGICA, que demuestra
haberla PRACTICADO, pero no es capaz aún, de reconocer correctamente los hallazgos.

INSUFICIENTE: Necesita mayor aprendizaje.

Alumno que NO CONOCE O NO REALIZA correctamente toda la técnica semiológica, y que no
demuestra haberla practicado lo suficiente.

SU CALIFICACIÓN FIGURARÁ EN LA FICHA Y SERÁ TENIDA EN CUENTA EN EL EXAMEN FINAL E

INFORMADA A LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. ES POR ESTO QUE UD. DEBE CUIDAR EL
CUMPLIMIENTO DE ESTA ENSEÑANZA. LA NO DEDICACIÓN NO SERÁ MOTIVO DE EXCEPCIÓN EN LA
EVALUACIÓN FINAL

PARA PODER DESENVOLVERSE CON SOLVENCIA FRENTE A LO QUÉ SE LE SOLICITARÁ, ES

ACONSEJABLE TENER MUY CLARO LO SIGUIENTE:

 Repaso de las técnicas semiológicas aprendidas en dicha asignatura.

 Reiteración de las maniobras semiológicas y consolidación del perfeccionamiento.
 Control de lo adquirido y corrección de los errores inadvertidos.

A LO LARGO DEL CURSADO DE LA ASIGNATURA SE DEBERÁ HABER ALCANZADO LAS SIGUIENTES

COMPETENCIAS:

1.- ¿EL PACIENTE ES OBESO, TIENE SOBREPESO O ESTA EN PESO ADECUADO?

EL ALUMNO DEBERÁ:
PESARLO Y MEDIRLO O PREGUNTARLE LA ALTURA SI NO ES POSIBLE PESARLO - CALCULARÁ IMC
CON LOS DATOS QUE EL PACIENTE LE INFORME - PUEDE MEDIRLE EL PLIEGUE TRICIPITAL.
SECUENCIA LÓGICA DEL USO DE MANIOBRAS O DE LA INVESTIGACIÓN EN LA ETAPA DE
APRENDIZAJE:
1.- Diferenciar estado de nutrición normal de estados con desnutrición y excesos (sobrepeso-
obesidad)
2.- Dentro de obesidad el tipo, según la circunferencia.

A LO LARGO DEL CURSADO DE LA ASIGNATURA EL ALUMNO DEBERÁ HABER ALCANZADO LAS

SIGUIENTES COMPETENCIAS:

… Competencia clínica: Actuar de modo adecuado. Es un constructo complejo multifacético,

multivariado, multidimensional. Expresión práctica de la profesión.
Capacidad para utilizar los conocimientos y habilidades, actitudes, capacidad de juicio para
resolver problemas complejos que se presenten en el campo de su actividad profesional.
… Evaluación del desempeño: Implica esencialmente evaluar el comportamiento del sujeto en una
situación de trabajo.
La observación de la manera de actuar en la práctica, es la manera de obtener información sobre
las destrezas, las habilidades y las actitudes que esa persona tiene. Esto comprende tres áreas:
Cognoscitiva (conocimientos) - Psico-motriz (destrezas) - Afectiva (actitudes).

EJEMPLIFICACIÓN DE LO QUE SERÁ EVALUADO:

¿Sabe determinar e interpretar el Índice de masa corporal (IMC)? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer el IMC en rango de normalidad? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer el IMC en rango de bajo peso? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer el IMC en rango de sobrepeso? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer el IMC en rango de obesidad grado I? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer el IMC en rango de obesidad grado II? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer el IMC en rango de obesidad grado III? NO – SI.

¿Sabe determinar e interpretar la circunferencia de cintura (CC)? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer los grados de riesgo en hombres y mujeres según el valor de la circunferencia de
cintura (CC)? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer los tipos de obesidad según el fenotipo? NO – SI.

¿Es capaz de reconocer el valor y limitaciones de la determinación del pliegue tricipital? NO – SI.

Acto médico: Es una interrelación dinámica entre un paciente, que demanda ayuda para recuperar
la salud, y un médico que se compromete a hacer cuanto sea posible que conseguir ese logro.

Acto médico eficiente: Es toda acción desarrollada por el médico en la que sobre el paciente se
desarrollan los pasos siguientes en forma adecuada: Recolección de datos, Examen suficiente,
Planteo de problemas, Razonamiento diagnóstico diferencial, Solicitud de estudios
complementarios con criterio costo –efectivo, Tratamientos: farmacológicos y no farmacológicos,
Niveles de prevención, Pronóstico, Educación para la salud.

Acto médico de Calidad: Eficiente y seguro.

Acto médico seguro: Ausencia de errores. Fundamentalmente los de diagnóstico y terapéutica.

Recolección de datos adecuada: Un esquema de preguntas dirigidas al motivo de consulta y todo

lo que pueda apreciarse y deba ser diferenciado; las preguntas pueden dirigirse a detectar
presencia de síntomas o ausencia; cada uno de los síntomas hallados deben ser prolijamente
semiografiados, para alcanzar un significado claro (SIGNO).

Examen suficiente: Debe dirigirse a excluir o diagnosticar patologías prevalentes según la edad y a
realizar las maniobras necesarias para aumentar el conocimiento de lo planteado en el
interrogatorio. Debe tener la razonabilidad necesaria para< incluir lo pertinente y no lo superfluo.

Planteo de problemas: Capacidad para detectar las situaciones patológicas correctamente

semiografiadas, de las que se necesitará la atención para aclararlas.

Razonamiento diagnóstico diferencial: Partiendo de enunciados clínicos lógicos y coherentes,

avanzar en el camino de los diagnósticos presuntivos y los diferenciales pertinentes.

Solicitud des estudios complementarios con criterio costo –efectivo: Evitando el gasto innecesario
y los riesgos inútiles.

Tratamientos: farmacológicos y no farmacológicos.

Niveles de prevención: Primarios y secundarios.

Pronóstico: Juicio clínico basado en las probabilidades, que deberá ser ajustado según las
características evolutivas. Evitar la preocupación excesiva o desmedida; la comprensión de un
pronóstico puede ser gradual.

Educación para la salud: La información y la formación necesarias para ponerse en el camino de un

estilo de vida saludable, con los cambios necesarios respecto de lo perjudicial.

SEGURAMENTE A TRAVES DEL RELATO DE LOS PACIENTES NO SE PODRÁN ADVERTIR, SIEMPRE,

LAS COMPETENCIAS TÉCNICAS PERO SI LAS COMUNICACIONALES, DE INTERACCIÓN MÉDICO
PACIENTE Y LAS PROPUESTAS EDUCATIVAS.

Con los datos recogidos en el relato trate de clasificar los vicios más frecuentes del “Acto Médico”.

CONSIGNAS PARA MANEJARSE CON LOS CASOS CLINICOS.

Frente a los casos clínicos:

* Realizar por escrito un interrogatorio, que UD. considere como el adecuado y efectivo, para
cada uno de los casos.
* Proponga los aspectos diagnósticos: desde el punto de vista probabilístico, causal, de
frecuencia, etc.
* ¿Con qué nosologías debería establecer diagnóstico diferencial?
* ¿Qué resultados esperaría encontrar para explicarse la sintomatología presente?
* ¿Que estudios complementarios al diagnóstico solicitaría con criterio costo-efectivo?
* ¿Qué criterio usaría para derivar a este paciente al Especialista?
Durante el desarrollo del seminario le serán provistos los resultados de los estudios para que UD.
compare con lo que esperaba en su razonamiento, se explique las discordancias, y complete la
resolución del caso.
Lleve todas sus dudas elaboradas para preguntar y discutir con su grupo.

.- ES NECESARIO APRENDER LAS REGLAS DE ORO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO:

.- Guiar el razonamiento por la prevalencia: diagnosticando o excluyendo lo más frecuente y en
ese sentido continuar.
.- Este mismo criterio se debe usar para el planteo de los diagnósticos diferenciales.
.- Con respecto a la solicitud de los métodos complementarios del diagnóstico: se debe ir desde lo
más simple y rentable desde el punto de vista diagnóstico hacia lo más sofisticado e invasivo; pero
al respecto siempre se debe tener presente el criterio de costo-efectividad, ya que muchos estudio
simples poco específicos suman lo que uno más complejo y específico.
.- Desde el punto de vista terapéutico no se debe perder de vista el criterio de eficacia y seguridad,
que no necesariamente es equivalente del medicamento más nuevo y costoso.

SE ENCONTRARÁN CON ENUNCIADOS CLÍNICOS DESORGANIZADOS LOS QUE LUEGO DE LA

COMPRENSIÓN DE LA HISTORIA EVOLUTIVA SE TRANSFORMARÁN EN LOS SIGUIENTES
APARTADOS:

… MOTIVO DE CONSULTA: M. de C.:

… ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: A. E. A.:

… ANAMNESIS SISTÉMICA: A. S.:

… ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS: A. P. F.:

… ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: A. H- F.:

… ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: A. P. P.:

… HÁBITOS TÓXICOS: H. T.:

… ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: A. E.:

... EXAMEN FÍSICO: E. F. : Con el siguiente ordenamiento:

.- signos vitales y medidas antropométricas.

.- inspección general: piel y faneras, tejido celular subcutáneo, sistema osteo-mioaticular.

.- examen segmentario: cabeza, cuello, tórax: aparato cardiovascular y respiratorio, abdomen:
digestivo y renal.

.- sistema nervioso:

ESTE ORDEN ES CONVENCIONAL, NO MEJOR NI PEOR QUE OTROS, PERO SERVIRÁ A LOS FINES DE
EVITAR UNA GRAN HETEROGENEIDAD EN LOS FORMATOS DE PRSENTACIÓN. FINALMENTE EN LA
FICHA DE SU CONSULTORIO CADA UNO DE LOS PROFESIONALES LLEVARÁ EL ARCHIVO COMO LO
CREA MAS EFECTIVO, LO QUE EN UNA TAREA INDIVIDUAL ES VÁLIDO, PERO EN LAS DE TIPO
COLECTIVO SE REQUIERE DE PAUTAS CONVENCIONALES FIJADAS POR LAS INSTITUCIONES.

… Razonamiento clínico: Se debe partir de premisas verdaderas = conocimiento y contexto.

… Problemas: De diferente nivel de complejidad y hasta diagnósticos presuntivos. Comenzar a

manejar la probabilidad pre-test al menos en niveles de forma cualitativa.

… Diagnóstico diferencial: Razonable entre no menos de 3 y no más de 5 patologías; evitando

mostrar la ausencia de él.

… Plan de estudios complementarios al diagnóstico: Ejercicio de racionalidad y costo-efectividad,

empezando a manejar los conceptos de exactitud y precisión( SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD,
VALORES PREDICTIVOS, +LR / -LR : TASA DE PROBABILIDAD DE UN RESULTADO POSITIVO O
NEGATIVO)

… Niveles de prevención:

... Juicio pronóstico:

… Educación para la salud:

FORMA DE TRABAJO: Dado que el trabajo de un médico en el consultorio es individual, pero

integrando un Equipo de salud, se sugieren las siguientes instancias:

… APROXIMACIÓN INDIVIDUAL: Autonomía de pensamiento.

… REUNIÓN CON COMPAÑEROS PRÓXIMOS: Sociabilización del conocimiento y aprendizajes.

Confrontación respetuosa.