UNIVERSIDAD DE CARABOBO

DEPARTAMENTO CLÍNICO INTEGRAL LA VICTORIA

CÁTEDRA DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA
OBSTETRICIA I

CASOS DE PARTO Y PUERPERIO

Nombre del estudiante: Romelys López Cédula: 21.027.555

Fecha: 05/03/15 Piso: 1 Cama: 1B2 C/3
Nombre de la Paciente: Mileidy Olivero

Antecedentes familiares y personales de importancia: Madre viva aparentemente sana.

Padre vivo aparentemente sano. Hermanos: 4 aparentemente sanos. Hijos: 2 aparentemente
sanos. Niega tabaco, alcohol y drogas. Niega eruptivas de la infancia. Niega transfusiones y
alergias a medicamentos. Niega quirúrgicos.

Antecedentes gineco-obstétricos: Menarquia a los 17 años. Sexarquia a los 18 años. Ciclos

menstruales cada 28 días. Número de parejas: 2. Niega uso de ACO y DIU. Niega
enfermedad de transmisión sexual. Niega infecciones urinarias durante embarazos y partos
anteriores. Fecha del último parto 24/09/01

Enfermedad Actual: Se trata de gestante de 27 años de edad, natural y procedente de la

localidad con IIIG, IIP, y con FUR del 30/06/14 quien inicia contracciones uterinas dolorosas
a las 3:00pm la cual han ido aumentando en intensidad y frecuencia, motivo por el cual acude
a este centro donde posterior a valoración se ingresa

Diagnóstico: 1.- Embarazo de 39 semanas + 5 días 2.- Embarazo mal controlado 3.- Período
intergenésico corto.

Análisis de exámenes paraclínicos:

No se reportaron exámenes de ingreso ni ecografía de importancia.
Hora de ingreso: 7:40pm Hora del parto: 8:10pm

Nota de parto: previa asepsia y antisepsia, se atiende parto simple donde se obtiene recién
nacido vivo femenino quien lloró y respiró al nacer. Alumbramiento espontáneo y completo a
los 15 minutos. Se evidencia desgarro de segundo grado, el cual fue suturado con crómico
n°2 en horquilla vulvar, asepsia final
IDx: 1.- Puerperio inmediato de parto simple 2.- RN femenino vivo.

Condiciones del recién nacido: Sano, vivo, Apgar 8 y 9 al primer y quinto minuto.

Evaluación de la paciente durante el puerperio (realizada por el estudiante)

IDx: 1.- Puerperio inmediato de parto simple de 18horas de evolución
2.- RN femenino vivo
Signos vitales: TA: 100/70mmHg FC: 80lpm FR: 16rpm
Subjetivo: Paciente refiere sentirse bien, niega náuseas, vómito, fiebre y diarrea. Micciones y
evacuaciones presentes, no dolorosas.
Objetivo: Se valora paciente en estables condiciones generales, afebril al tacto, eupneica,
normohidratada, llenado capilar  2segundos.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, MV presente en ambos hemitórax sin
agregados. Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, sin soplo ni galope. Mamas
simétricas, secretantes, no dolorosas, no se palpan tumoraciones.
Abdomen: globoso a expensas de tejido adiposo, blando, deprimible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaereos
presentes. Útero tónico infraumbilical.
Genitales: de aspecto y configuración normal, loquios serohemático, escaso, no fétido.
Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin várice ni edema
Neurológico: paciente orientada en tiempo, espacio y persona.

Tratamiento durante el puerperio:

1.- Dieta completa
2.- HP: 1000cc de solución dextrosa al 5% + 20 uds de syntocinon para 12 horas
3.- Cefazolina 1gr c/8horas VEV
4.- Profenid 1amp c/8horas VEV STAT

Se egresa con:
1.-Sultamicilina (tableta 750mg) – 1tab VO c/ 8 horas por 7 días
2.-Viavox (supositorio) – 1 supositorio vía rectal c/6 horas por 3 días, si hay dolor
3.-Methergin (gragea) -1 gragea VO c/8 horas por 5 días
4.-Exluton (anticonceptivo) -1 píldora VO diaria a la misma hora continúa por 6 meses
5.- Folifer B12 -1 tableta VO diaria por 6 meses
Análisis y comentarios del caso por parte del estudiante

Considero que:
En los Antecedentes familiares y personales de importancia, faltó asentar si presenta o no
patologías de base y esquema de vacunación.

Con respecto a los Antecedentes gineco-obstétricos, se debe detallar las características de

los ciclos menstruales, cuanto duraba el sangrado, si era abundante, y si las menstruaciones
eran dolorosas y no solo limitarse a decir “ciclos menstruales cada 28 días”. Describir mejor
el embarazo anterior, en cuanto a sexo del RN, peso, talla y número de controles, no solo es
importante la fecha del último parto, ya que el resto de los datos tienen, entre otros,
importancia estadística.

No olvidar agregar la FPP en la enfermedad actual.

En cuanto a los Diagnósticos, se debe colocar la razón del ingreso, en este caso fue inicio de
trabajo de parto, entonces sería: Embarazo de 39 semanas + 5 días en trabajo de parto, y el
resto de los diagnósticos.

Con respecto a los exámenes paraclínicos, se debe ingresar con: Hematología completa,
química sanguínea, Uroanálisis, grupo sanguíneo, HIV, VDRL, y la ecografía de cada
control. Si es posible: perfil lipídico y hepático. Como se puede notar esta paciente no
presentó ni siquiera la hematología, pues entre los diagnósticos está embarazo mal
controlado; se decide su ingreso en vista de que llegó en período expulsivo, sin embargo esto
se debe asentar en la historia clínica, para respaldar la labor del médico.
Es pertinente que para el egreso se tenga, por lo menos: Hematología completa, Uroanálisis,
HIV, VDRL.