Ministerio de Desarrollo Oficina General de

PERÚ Secretaria General

Recursos Humanos
e Inclusión Social

DECLARACION JURADA DE RETENCIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA DE CUARTA CATEGORÍA

Señores
Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
Presente.-

Yo, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, identificado(a) con D.N.I. N° XXXXXXXX y

con RUC N° 10XXXXXXXXX, contratado(a) por el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social bajo
el régimen laboral especial contratación administrativa de servicios regulado por el Decreto
Legislativo N° 1057, para desempeñar el cargo de Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx en la
Unidad Orgánica y/o área Comité de Transparencia y Vigilancia Ciudadana, solicito a la Oficina
General de Recursos Humanos del MIDIS - Administración Sede Central:

Retener el impuesto a la renta de cuarta categoría (8%), con cargo a mis ingresos
mensuales, a partir de la fecha.

Asimismo, declaro bajo juramento hacerme RESPONSABLE de lo solicitado así como informar
oportunamente a la Oficina de Recursos Humanos si lo señalado en el párrafo anterior sufriese
alguna variación.

Lima, 03 de enero de 2019.

Firma del Trabajador Huella Digital