DECLARACIÓN JURAMENTADA DE CONVIVENCIA

MANIFESTACIÓN INTENCIÓN COTIZANTE

Yo xxxx identificada con CC xxxx de xxxx domiciliada en la xxxxx manifiesto lo siguiente:

PRIMERO: Que me encuentro afiliada a la xxxxx en calidad de cotizante

SEGUNDO: Que en tal calidad es mi intención afiliar a mi compañero permanente como

beneficiario de mi grupo familiar, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y el
Decreto 806 de 1996.

DECLARACIÓN BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO

Yo xxxx identificada con xxxxxx de Bogotá domiciliado en la ciudad de xxxx en mi calidad de

cotizante y xxxxx mayor de edad, identificado con CC. Xxxxx , domiciliado en la ciudad de xxxx en
mi calidad de compañero permanente del (la) COTIZANTE con el fin de dar cumplimiento a lo
dispuesto en el Decreto 1703 de 2002, manifestamos bajo la gravedad de juramento que se
entiende prestado con la firma del presente documento, que:

PRIMERO: A la fecha convivimos en unión libre y tenemos conformado una familia hace xxxxx.

SEGUNDO: Que conocemos las implicaciones de carácter moral y legal de la declaración

juramentada que hemos efectuado, así como las sanciones de carácter civil y que se pueden
derivar de incurrir en falsedad sobre las manifestaciones realizadas.

Para constancia, se firma en la ciudad de xxxx a los once () días del mes de xxxx de dos mil xxxxx
(20xx).

Firma Cotizante

NOMBRE:

CC. de Bogotá

Firma beneficiario

NOMBRE:

CC.