Ficha de registro del Participante en los cursos

“Programa de capacitación y fortalecimiento en gestión escolar y

curricular en los modelos de servicio educativo en secundaria rural”

Estimado/a Participante:
Para nuestra Universidad Marcelino Champagnat será muy importante conocer un
poco más de tí. Te pedimos puedas llenar la siguiente información:

Dirección de correo electrónico *

Tu dirección de correo electrónico

Selecciona la Región a la que perteneces *

a) Amazonas
b) Loreto
c) Junín

Escribe el nombre de tu Provincia *

Tu respuesta

Escribe el nombre de tu Distrito *

Tu respuesta

Escribe el nombre de tu Centro Poblado *

Tu respuesta

Escribe el nombre de la UGEL a la que perteneces *

Tu respuesta

Selecciona, entonces el grupo al que perteneces: *

a) Grupo 1 en la región Amazonas que atiende IIEE focalizadas con MSE
Secundaria con Residencia Estudiantil
b) Grupo 2 en la región Loreto que atiende IIEE focaliza das con MSE
secundaria en Alternancia
c) Grupo 3 en la región Loreto que atiende IIEE focalizadas con MSE con
Residencia Estudiantil
d) Grupo 4B en la región Junín que atiende IIEE focalizadas con MSE con
Secundaria Tutorial
Escribe tu apellido paterno *

Tu respuesta

Escribe tu apellido materno *

Tu respuesta

Escribe tu nombre completo *

Tu respuesta

El número de tu DNI es *

Tu respuesta

Tu fecha de nacimiento es *

DD/MM/AAAA

¿Cuál es tu lugar de nacimiento?

Tu respuesta

El número de tu celular *

Tu respuesta

Escribe tu correo electrónico *

Tu respuesta

Tu sexo es *
a) Femenino
b) Masculino

¿Cuál es su lengua materna? *

Tu respuesta
¿Habla una segunda lengua? Escríbala

Tu respuesta

¿Tiene alguna discapacidad?

a) si
b) no

¿Pertenece a alguna afiliación religiosa?

a) si
b) no

¿Padece alguna enfermedad crónica? *

a) si
b) no