Coagulacién sanguinea Jeffrey I. Weitz Los sistemas fisiologicos que regulan la fluidez de la sangre son complejos y precisos. La sangre debe permanecer liqui- da dentro del 4rbol vascular y aun asi coagular con rapidez cuando entra en contacto con superficies subendoteliales cen sitios de lesién vascular. Cuando se forman trombos in- travasculares, la activacién répida del sistema fibrinolitico restaura el trénsito expedito. Bajo circunstancias normales, ‘un equilibrio fino entre la coagulaeién y la fibrindlisis evita Ia twombosis y las hemorragias; al alterarse este balance a favor de la coagulacién, surgen trombosis. Los trombos pueden formarse dentro de arterias y de venas y estén compuestos de cimulos de plaquetas, fibri- na y efitrocitos atrapados en el interior. Ante el predominio de las plaguetas y la fibrina en los trombos, los fairmacos antitrombéticos utilizados comprenden antiplaquetarios, que inhiben la activacién o la agregacién de plaquetas; anticoa- gulantes, que aplacan la formacién de fibrina y Gibrinoliti- cos, que degradan la fibrina. Los farmacos mencionados po- seen mecanismos de acci6n muy diferentes, pero al actuar cen ctapas decisivas en Ia formacién de codgulos, todos los férmacos de esa categorfa agravan el riesgo de hemorragias, Con su uso, los efectos téxicos constituyen tipicamente una extensién de los efectos terapéuticos. Cuanto més potente sea el farmaco, mayor serd el riesgo de hemorragia. El capitulo presente se ocupa de revisar los conoci- mientos sobre los farmacos que suelen utilizarse para con- tuolar la fluidez de la sangre; incluyen: + La heparina, anticoagulante parenteral y sus derivados, 4que activan un inhibidor natural de las proteasas coagu- antes + Anticoagulantes del tipo de 1a cumarina, que bloquean intltiples pasos de la cascada de coagulacién + Fibrinoliticos que degradan trombos + Antiplaquetarios que incluyen fcido acetilsalictlico, tienopiridinas ¢ inbibidores de Ia glucoproteina Mb/TIla (GP) y anticoagulantes, fibrinoliticos y antiplaquetarios Ademés, también se describen algunos de los nuevos antitrombéticos que estén en fases avanzadas de sintesis y estudio. ASPECTOS GENERALES DE LA HEMOSTASIA: FUNCION DE PLAQUETAS, COAGULACION DE LA SANGRE Y FIBRINOLISIS La hemostasia es la interrupcin de la salida de sangre de tun vaso lesionado. Las plaquetas, en primer término, se ad- hieren alas macromoléculas en ls regiones subendoteliales del vaso lesionado, sitio en que se activan; una vez adhe- ridas liberan sustancias que activan a sus vecinas y asf las reclutan y las Ievan hasta el sitio de lesi6n. Las plaguetas tuna vez. activadas, se agregan para formar el codgulo he- mostético primario (tap), ‘Ademas de inducir In adherencia y la activacién pla- quetarias, la lesiGn de la pared del vaso deja al descubierto factor tisular (TE. tissue factor) histico que comienza la eas- cada de la coagulacién. Las plaquetas apoyan y estimulan la activaci6n de dicha cascada al proporcionar una superficie en Ia cual se retinen los factores de coagulacién y al liberar los que estan almacenados; ello origina la generacién inmediata ¥ abundante de trombina (factor Ila, sustancia que convierte ¢l fibrinégeno en fibrina, Io cual refuerza el ciimulo o agrega- do plaquetario y lo fijaa la pared del vaso, Ademés, al actuar como un potente agonista plaguetario, la trombina también amplifica la activacin y la agregacién de las plaquetas. Mis adelante, al curar y cicatrizar la herida las plaque~ tas se agregan, y se degradan los codgulos de fibrina, Los mecanismos de agregacién plaquetaria y de coagulacién de la sangre se resumen en las figuras 30-1 y 30-2 (con- viene consultar también el sitio web de este libro para una secuencia animada). En la figura 30-3 se incluye la via de climinacién del coagulo por la fibrinélisis, junto con sitios de accién de los fibrinoliticos.350 S3UVINDSVAOIONYD SINOTDNNS SV1_3a NOTIVINGOW [tt eee) Cétulas endoteliaes Células de mascule de fibralsalmacrétagos Figuin 20:1. Adherencia y agregacén plaquetaria. GPIalla y GP son reeeptoresplaguetarios que se unen al coligene y al {actor de vo Willebrand (VWF) y hacen que las plaquetas se adhieran al plano subendoteial den vaso sangufaeo lesionado PARI y PARA son receplresaetivados por proteasa que reactionan 2 la wombina (la: P2Y, y P2Y,, son receptores de ADP: ‘cuando Son estimelados por agonistas, dchos receptors activa la proteina GPIIW/IHa que se fia aibrinégeno y a cicloox genass-] (COX-1) para induct la agregaciony la secrecién plaquetarias. El womboxano A, (TxA,) es el principal producto de ‘COX-1 que iterviene en la acticin plaquetaria La prostaglandina , (rosacelina, PGL) sntetizada pr elulas endoteiales inhib la aetivacia plaqustatia, Células de mascule iso/macrétagos Figura 30-2, Reacconesprinciates dela coagulacién sanguinea. Ene! esquema se sefalan las interaccionesenteproeinas de las vias de coagulcin “extrnseea” (actor histico y factor VID; “ntinseca” (lactones IX y VII) y “communes” (astores XV, 1) vas de a coagulacién que son importantes in vive. Los rectingulos incluyen los cimégenos del factor de coagulacion(Se8a- Ids con nimerosromanos) los ectingulo con esquinasredondeadas epresentan las proteasas activa. TF, Factor hisco. Los factors de coagulacinactivados tienen us lado la eta “aT, protombina: Ha, wombinaCéluins de miscule lisofmacrétagos Figura 20-3, Pbrindiss. Las loas endotelialessecretan el activador de plasmindgeno hstico (VPA) en los sitios lesionados VPA se hija al rina plasminggeno (PA, PAE? La coagulacién comprende una serie de reacciones de activacién del zimégeno, como se sefiala en la figura 30-2 (Mann et al, 2003), En cada etapa, una protefna precursora lamada zimégeno es transformada en una proteasa activa al, disociar una o més ligaduras péptidas en la molécula pre- ccursora. Los componentes en cada etapa comprenden una proteasa de la etapa anterior, un zimégeno, un cofactor pro- {einico no enzimético, calcio y una superficie de organiza- cidn, que constituye 1a emulsiGn de fosfolipidos in vitro 0 plaquetas activadas in vivo, La proteasa final generada es la, trombina Conversién de fibrindgeno en fibrina. El fibringgeno, una protef- 1a de 340 000 daltones (Da) es un dimero, y cada mitad consiste entres pares de cadens polipeptidicas (denominadas Ac, Bp y 7). Los enlaces de disulfuro ligan de manera covalente las cadenas y también las dos mitades de Ia molécula. La wombina converte el fibrindgeno en monémeros de fbrina al separar el ibrinopéptido [A (fragmento de 16 aminoscidos) y el fibrinopéptido B (fragmen- to de 14 aminodcidos), de las terminaciones amino de las cadenas Act y BB, respectivamente. La separacién de Ios ibrinopéptidos {enera nuevas terminaciones amino que “encajan” en los orificios preformados en otros monémeros de fibrina para formar un gel de esta tltima, que es el punto final de las pruebas de coagulacién in vitro (constitese “Coagulaci6n in vitro”). En el comienzo los mo- némeros de fibrinaestn unidos entre si en forma no covalente y ‘ds adelante el factor XII, transglutaminasa activada por latrom- bona, cataliza la aparicin de enlaces cruzados covalentes interea- tenatios entre los monémeros de fibrina vecinos, y ello intensifica Ia fuerza o resistencia del coagulo, Estructura de los factores de coagulacién. Ademés del factor XIII, los otros factores de coagulacién incluyen, el II (protrombi- conviere el plasminégeno en plasmina, que dig inaetivan PA; la atipls nina cy (A la bring Los inibidores- y -2delacivador de tiv aplasia, na), VIL, IX, X, XI, XIT y precalicreina. Un segmento de unos 200 residuos aminodcidos ea Ia terminacién cazboxilo de cada uno de los zimégenos mencionados presenta homologia con Ia tripsina ¥ contiene el sitio activo de las proteasas. Ademés, nueve a 12 residuos glutamato cerca de Ia terminacién amino de los Factores H, VII, IX y X son convertides en residuos carboxighutamato 7 (Gia) durante su biosintesis en el higado. Los residuos Gla se ligan al calcio y son necesarios para las actividades coagulantes de las proteinas mencionads. Cofactres protenices no enziméticos. Los factores V y VI, que son proteas homélogas de 350 000 Da, actéan como cofavtres EL factor VII circula en el plasma unido al factor de von Wille- brand, en tanto que el factor V, adem de circular en el plasma, también ce almacenado en I plaguetas en una forma activada parcialmente. Las plaquetas liberan dicho factor V almacenado cuando son activadas. La wombine separa los factores V y VIII para generar cofactores activados (facores Va y Villa), que po- een como minimo una actividad procoagulante SO veces maVor aque sus equivalents no activados. Los factres Va y Vl actian como vofactores al unise ala superficie de plaquetas ativadas, sitio en el cual actéan como re- ceptors de los fatores Xa y IX, respectivament. Los cofactores aectivados permiten localiza la protzombiaa y el factor X, sustatos respectvos de tales enzimas sobre la plagueta actvada, El ensam- blado de os complejos de factor de coagulacién intensifca la ef- Ciencia eatalitca de los lactoes Xa y IXa,en promedio 10° tantos El factor bistico es un cofactor lioproteinico no enzimitica gue desencadena la coagulaién al intensilicr la elcienciacata- Itica de Vila, El factor mencionado, que en ercunstancias nor rales no esti en las edlulas en contacto con la sangre, xe expresa constitutivamente en Ia superficie de células subendoteliales de isculo de fib lisa y en fbeoblastos, que quedan al descubiesto cuando se lesiona la pared del vaso, Los eentras con abundante 351 SOTUVI3NDVTALINY A SODLLFTONIUSIE ‘SHINVINDVOILINY A VANINONVS NOTDVINDVOD [PTI NN Tels)352 SHUVINDSVAOIONYD SINOTINNY SV130 NOVINGOW [tii [ene lipido de las placas ateroescleréticas también cuentan con abun- dante TR, lo cual explica por qué la rotura de una placa ateroescle- rética suele activar a formacisn de un wombo sobreasiadide que ‘cluye el interior del vaso. Los monocitos, si estén expuestas a estimulos coma una cendotoxina, el factor de necrosis tumoral o la interleucina (IL)-1 también expresan TF en su superficie. Los monocitos cizculantes {gue poseen dicho factory los fragmentos de membrana provenien- tes de ellos, conacides como micraparticulas, contribuyen a la trombosis. En reacién alos estimulos inflamatorios o a productos de la coagulaciéa como la fibrina, ls células endotliales expresan rmoléculas de adherencia que atraen dichos monocitos y micto- particulas a su superficie, situacién que aumenta la coagulacién al hacer que leguen més moléculas de TF a los sitios de lesién, Los ‘monocitos que portan TF y las microparticulas también se adhieren a trombos al unirse 2 Ja selectina P expresads en la superficie de plaquetas activadas, El factor histco adicional proveniente de otras fuentes conserva la coagulacidn e induce la expansién del trombo, tra proteina plasmatica, el cininégeno de alto peso mo- lecular, también actia como cofactor, Las superficies con carga negativa como los catéteres, las endoprétesis y otros dispositivos ‘médieos en contacto con sangre, ativan el faetor XII en una reac- cign intensficada por el cinindgeno de alto peso moleculst. Como fase siguiente el factor XIla propaga la coagulacién al activar el factor XI, reaccién que también es inducida por el cininégeno mencionado. En presencia de plaguetas activadas, 1a trombina tambign activa el factor XI y con ello exquiva el factor XTla, Activacin de protrombina. Al separar das enlaces péptidos sobre la protrombina, el factor Xa la transforma en trombina. En pre- sencia del factor Va, una superficie fosfolipida con carga negativa ¥ caleio, el factor Xa, activa la protrombina con una eficiencia 10” veces mayor. El fadice méximo de activacién solamente se presenta cuando la protrombina y el factor Xa conlienen residuos Gla que les confieren la capacidad de unisse a fosfolipidos. En estudios de coagulacién hechos en laboratorios, las mezclasartisi- ciales de fosfolipidos anidnicos sustituyen a las plaquetas activa- das. Sin embargo, las plaquetas activadas, ademés de aportar wna supertcie para el ensamblado del factor de coagulacién, también liberan factor Va el eval puede asumir mayor importancia que el factor Va circulante, para la generacién de trombina, Inicio de la coagulacién. fn casi todas las circunstancias el factor histico expuesto en los sitios de lesion de la pared del vaso inicia la coagulacién por la via extrinseca. La pequetia cantidad del factor Vila que circula en el plasma se une a TF subendotelial y al complejo de dicho factor y el factor Vila, para después activar los factores X y IX (fig. 30-2). En ausen- cia de TF, el factor VIla posee minima actividad. Cuando di- cho factor se fija a TF en presencia de fostolipidos aniénicos y calcio, la actividad del factor aumenta unas 30 000 veces. La vfa intrinseca comienza (in vitro) cuando el factor XII, la precalicrefna y el cinindgeno de alto peso molecular interacttian con caolin, vidrio u otras superficies, para gene- rar cantidades pequeias de factor XIla. El siguiente paso es la activacién del factor XT en XTa y del factor IX en factor IXa; este itimo activa el factor X en una reaccién acelera- da por el factor Villa, fosfolipidos aniénicos y calcio. La generacién éptima de trombina depende de la formacién de dicho complejo, con el factor IXa, porque activa el factor X con mayor eficacia que el complejo TF-factor VIla, La hhemorragia que aparece en hemofilicos con deficiencia de los factores IX u VIII destaca la importancia del complejo de factores IXa-VITla en la generacidn de trombina, La activacin del factor XII no es esencial para la hemosta- sia, como se advierte en el hecho de que las personas que muestran Aeficiencia del mismo, de precalicreina o de cinin6geno de alto ‘peso molecular, no tienen hemorragia excesiva. La deficiencia del factor XI se acompafa de un trastorno hemorrigico variable y de poca intensidad, Se desconoce el mecanismo encargado de activar ‘mn vivo el factor XI, y la activacién puede acaecer por un meca- nismo de retroalimentecin del factor mencionado, por parte de la lrombina, Como olra posibilidad, el factor XIla puede activar el factor XI despues del daso de la pared del vaso, porque hay datos ide que el RNA liberado de céluas lesionadas activa el factor XI y Ja administracién de enzimas que degradan RNA aratones aplacala formacién de trombos después de lesién arterial. Fibrinélisis. El sistema fibrinolitico disuelve la fibrina in- twavascular, gracias a la accién de la plasmina, Para iniciar dicho fenémeno, los activadores de plasmindgeno en primer lugar convierten el plasminégeno unicatenario, que es un precursor inactivo, en plasmina bicatenaria, por desdobla- miento de un enlace péptide especffico, Se conocen dos acti- vadores de plasminégeno diferentes; a saber: el activador de plasmindgeno tisular o histico (t-PA, tissue plasminogen ac- fivator) y el activador de plasminégeno por urocinasa (u-PA) simplemente urocinasa. Las células endoteliales sintctizan los dos activadores, pero en casi todas las situaciones predo- mina t-PA y es el que “impulsa’ la fibrindlisis intravascular A diferencia de ello, Ia sintesis de u-PA acontece més bien cn respuesta a estimulos inflamatorios y dicho activador de plasminégeno fomenta la fibrindlisis extravascular. El sistema fibrinolitico es regulado de manera que se eliminan los wombos de fibrina no deseados o insitiles, en tanto que se conserva la fibrina en las heridas para mantener Ia hemostasia (Lijnen y Collen, 2001). Las células endotelia- les liberan UPA en respuesta a diversos estimulos, incluida la estasis cuando los trombos ocluyen los vasos. El t-PA libera- do es eliminado répidamente de la sangre o es inbibido por el inhibidor-1 del activador de plasminégeno (PAI-I, plas- ‘minogen activator inhibitor-1), y en menor extensiGn por el inhibidor-2 del activador de plasmin6geno (PAI-2); de ese modo, UPA ejerce efecto escaso en el plasmindgeno circu- lante, en caso de no haber fbrina, La antiplasmina a, inhibe ripidamente cualquier plasmina que se genere, Sin embargo, si estd presente la fibrina, se liga a ella -PA al igual que Io hace el plasminégeno, La eficiencia catalitica de la activacién del plasminégeno por -PA aumenta mis de 300 veces en presencia de fibrina, que induce la generacién de plasmina en su superficie, y a su vez esta ditima degrada la fibrina, El plasminégeno y la plasmina se unen a residuos lisi- nicos sobre la fibrina a wavés de cinco regiones similares a aasas cerca de sus terminaciones amino, conocidas como do- minios kringle. Para inactivar la plasmina, la antiplasmina 5 se une al primero de dichos dominios y después bloquea cl sitio activo de Ia plasmina. Los dominios mencionados estén ocupados cuando la plasmina se une a la fibrina, razén por la cual la plasmina en la superficie de la fibrina esta pro- tegida de inhibicién por antiplasmina o., y asf puede digerirla fibrina. Una vez.que el codgulo de fibrina es degradado, la antiplasmina 0, inhibe répidamente cualquier plasmina que salga de dicho medio local. Para evitar la lsis prematura del cofigulo, el factor XIIIa media la formacién de enlaces cru- zados covalentes de pequefias cantidades de] antiplasmina (45, sobre la fibrina. ‘Cuando los trombos ocluyen grandes arterias © venas, fa veces se administran dosis terapéuticas de activadores de plasmindgeno para degradar la fibrina y restaurar répi- damente Ia corriente sangusnea, En dosis grandes, dichos activadores inducen la generacién de tanta plasmina, que sobrepasa con mucho los controles inhibidores. La plasmi- za es una proteasa relativamente inespecifica que ademés de digerir fibrina también degrada otras proteinas plasmiticas, incluidos algunos factores de coagulacién. La disminucién de los niveles de tales proteinas de coagulacién disminuye Ja capacidad de generar trombina, lo cual contribuye a la aparicién de hemorragia, Ademés, la plasmina no antagoni- zada tiende a disolver la fibrina en los tapones hemostiticos yy también tiene la misma funcién que en los trombos anor- ‘males, fenémeno que también agrava el riesgo de hemorra- ia, Por lo expuesto, los fibrinoliticos pueden ser téxicos y ‘ocasionar hemorragia como principal efecto adverso. En Ja figura 30-13 se resumen las vias de fibrindlisis y los sitios de modificaciones por férmacos. Coagulacién in vitro. La sangre completa coagula normalmente en ua plizo de 4 & 8 min si se coloca dentro de un tubo de vidio. Se evita la coagulaci6n si se agrega un quelante como e! écidoctilen- ciaminotetraactico (EDTA) 0 citrato, para ligar ealeio, En circuns- tancias normals el plasma recalcficado coagula en 2 a 4 min, El tiempo de coagulacion después de recalcificacién se acorta entre 26 a 33 s por la adiciOn de fosfllpidos de carga negativa y una sustancia en pariculas como caolin (silicato de aluminio) o calita (Gierra de diatomeas), que ativan el factor XI la medicién en cves- ti6n recibe el nombre de riempo de tromboplastina parcial activada (PTT, activated partial thromboplastin time), Como alternativa, el plasmarecalcticado coagula en 12 ld s después de agregar “trom Doplastina” (mezela de TE y fosfolipidos), yen este caso la medli- cid se denomina tiempo de protrombina (PT, prothrombin time). ‘Se han identificado dos vias de Ia coagulacién, Se considera {que Ia persona con prolongacién de aPTT y PT normal tiene tn efecto en la via intrinseca de la coagulacisn porque pertenecen al plasma (es decir, son intinsecos en él) todos los componentes de Ia prueba de aPTT (excepto caolin o celita). La persona con prolongacién de PT y aPTT normal tiene un defecto en la via ex Irinzeca de la coagulacién porque la tromboplastina no es parle del plasma, es decis es extinseca a él. La prolongaciéa de los dos factores mencionados sugiere un defecto en Ia via comin, Mecanismos anticoagulantes naturales. En el interior de lun vaso sanguineo intacto normalmente no se produce la activacién plaquetaria ni la coagulacién (Edelberg et al, 2001). Varios mecanismos reguladores que necesiten que el endotelio vascular sea sano, evitan Ia trombosis, El éxido nittico y la prostaciclina (PGL,, prostacyclin) son sintetiza- dos por las eélulas endoteliales y liberados a la sangre (cap, 33). Ambos inducen Ia vasodilatacién c inhiben la activa cién plaquetaria y la agregacién subsecuente. La antitrombina es una proteina plasmtica que inhibe las enzimas de coagulacién de las vias intrinseca y comin (consiltese “Mecanismo de accién"). El sulfato de hepara- no, un proteoglucano sintetizado por las células endotelia- les, intensifica unas 1000 veces la actividad de la antitrom- bina. Otro sistema regulador comprende la proteina C, un ~im6geno plasmiético homélogo de los Factores I, IL, IX y X; su actividad depende de la unién de calcio a residuos Gla dentro de su dominio aminoterminal. La trombina activa la proteina C, pero Ia eficiencia de dicha reaccién aumenta en varios érdenes de magnitud cuando la trombina se une a la tombomodulina, su receptor en la superficie de las eélulas endoteliales (Esmon, 2003). La protefna C se une a otto re- ceptor de células endoteliales que es el receptor de proteina C endotelial (EPCR, endothelial protein C receptor), que “presenta” Ia proteina C al complejo de trombina-trombo- ‘modulina para activaci6n. Ocurido lo anterior, la proteina C activa se disocia de EPCR y en combinacisn con la pro- tefna S, que es su cofactor no enzimético que contiene Gla, la proteina C activada degrada los factores Va y Illa, Sin dichos cofactores activados disminuyen enormemente los {indices de activacién de la prowombina y del factor X. En consecuencia, la proteina C activada disminuye la genera- cién de trombina (Esmon, 2006). La deficiencia de las pro- teinas C o $ se acompaia de un mayor riesgo de formacién de trombos patolégicos y de necrosis histca vinculada con cl uso de warfarina (constiltese la seccién de “Warfarina” en pétrafos siguientes) ‘Ante el hecho de que 1a antitrombina necesita del sulfato de heparano endégeno para lograr su actividad ple- na y que la proteina C requiera activaciGa por parte de la trombomodulina ligada a trombina, los efectos de los dos anticoagulantes naturales se localizan cerca de las células endoteliales intactas. El inhibidor de la via del factor histi- co (TFPI, tissue factor pathway inhibitor), anticoagulante natural que esti’en la fraccién lipoproteinica de! plasma, también regula la generacién de trombina al inhibirel fac tor Vila ligado a TF, en un mecanismo bifisico. En primer lugar, TFPI se une al factor Xa y lo inhibe, y este comple- jo binario inhibe al factor Vila. En consecuencia, el factor Xa regula su propia generacidn, por medio del mecanismo comentado, TFPI se localiza en la superficie de las eélulas endoteliales al unirse a los proteoglucanos del tipo de sul- fato de heparano, ANTICOAGULANTES PARENTERALES Heparina y derivados Aspectos bioquimicos. La heparina, un glucosaminoglu- can presente en los grénulos secretores de las céhulas eeba- das, es sntetizado a partir de los precursores de UPD-aicar en la forma de un polimero en que altemnan residaos como ‘cido p-glucurénico y N-acetil-p-glucosamina (Sugahara y Kitagawa, 2002) 353 SOTUVIaNDVTLINY A SODILITONTUSLJ ‘SHINVINDVOITINY A VANINONVS NoTDVINDVOD [PTI aN ee a)