Código:SGSSTA-F-052-Fecha de vigencia: 10-02-2019Versión: 1

AST No.
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO PARA INGRESO A PLANTA CEMEX
Permiso de
trabajo No.

DD MM AA
FECHA DE
PLANTA LUGAR
INCIO

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

ACTIVIDAD A REALIZAR LOCALIIZACION / UBICACON

NOMBRE / RESPONSABLE QUIEN EJECUTA

ANALISIS DEL RIESGO

SECUENCIA ORDENADA PASOS PELIGRO / CONSECUENCIA CONTROLES REQUERIDO EQUIPOS Y HERRAMIENTAS NECESARIAS

10

11

12

13

14

PELIGROS DEL ENTORNO PARA EL PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD PELIGROS DE LA ACTIVIDAD PARA LA VENCIDAD

Peligro / Consecuencia Controles requeridos Peligro / Consecuencua Controles Requeridos

SI NO SI NO Confinado Excavacion Caliente Electrico Explosivos Izaje Alturas

ACTIVIDAD RUTINARIA ACTIVIDAD CRITICA CUALES ?
REQUIERE PERMISO

EXISTEN TRABAJOS
SI NO NA SI NO
SIMULTANEOS ?
SE APLICARON TODOS LOS CONTROLES PARA LOS EL PERSONAL ALREDEDOR, ARRIBA O
RIESGO IDENTIFICADOS ? ABAJO ESTA SEGURO ?
VERIFICAR ANTES DE INICIAR LA
SI NO
ACTIVIDAD
CUALES ?
TODO EL PERSONAL ESTA APTO Y ALERTA PARA TODO EL PERSONAL DESARROLLO EL
INICIAR LA ACTIVIDAD ? TOMA CINCO PARA LA ACTIVIDAD ?

Nombre y firma de los encargados de las actividades simultaneas

Nombre y firma de los encargados de las actividades simultaneas

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

MAQUINA TIPO DE BLOQUEO PUNTO DE BLOQUEO RESPONSABLE FECHA DE CARGO

VERIFICA
BLOQUEO

EQUIPO DE TRABAJO

MARQUE CON UNA X EL CAMPOCORRESPONDIENTE A LA LETRA E SI USTED PARTICIPO EN LA ELABORACION DEL ATS O LA LETRA D SI UNICAMENTE PARTICIPO EN LA DIVULGACION DEL MISMO

NOMBRE CEDULA CARGO E D FIRMA

VALIDACION DE ANALIS DE RIESGO

FECHA NOMBRE AUTORIDAD EJECUTANTE FIRMA NOMBRE AUTORIDAD AREA FIRMA

EJECUTANTE AUTORIDAD EJECUTANTE COORDINADOR DE ALTURAS AUTORIDAD DE AREA ENCARGADO SST

Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre

Firma Firma Firma Firma Firma