CÓMOESCRIBIRUNAHISTORIACLÍNICA

ÍNDICE

Introducció n/Apartados

1. Consentimientoinformado
2. Historiabiográ fica
3. Transcripció ndelassesiones
3.1. Procedimiento
3.2. Evaluació n
3.3. Tratamiento
3.4. Altayseguimiento
4. Fichasresumen
5. FichaExcel
6. Instrumentos

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 INTRODUCCIÓN/APARTADOS

Eldocumentoquesepresentaacontinuació ndescribeelprotocoloparalarealizació ndela historia

clínicaquesellevaacaboenelCentrodePsicologíaAplicadadelaFacultaddePsicologíadela
UniversidadAutó nomadeMadrid.

Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformació nclínicadecadaconsultante,enprimer
lugar,paraelpropioaprendizajeyordendelassesiones;yensegundolugar,paraqueotros
profesionalespuedanleerelcasoyaprenderdeél.

Seindicanloscriteriosfundamentalesy todalainformació nquedebecontenerlahistoriaclínica,ala

horadeacordarlaconfidencialidad,transcribirlassesionesterapéuticasorealizarinformes
atendiendoaladeontología.

Específicamente,sededicaunapartadoespecialparadescribirlatranscripció ndelassesionescon
cuatropartesfundamentales.

Elcriteriobá sicoalahoraderealizarunahistoriaclínicaeslaconfidencialidad,aspectoquesecuidará
atravésdelasiguientenorma:lashistoriasdebenidentificarseporunnú meroyalmacenarseenun
lugarbajollave. Enellas,nopuedenaparecerdatospersonalesquepermitanlaidentificació ndel
consulanteolaconsultante(nombreyapellidos,nú merosdeteléfono,direcciones…).

Lashistoriasclínicasconstará ndelassiguientespartesoapartados:

(1) Consentimientoinformado.
(2) Historiabiográ fica.
(3) Transcripció ndelassesiones.
(4) Fichasresumen.
(5) Fichaexcel.
(6) Instrumentos.

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Enotrodocumento,serecogerá lacorrespondenciaentreelnú meroidentificativodecadahistoriay
losdatospersonalesdecadaconsultante.Enelcaso delCentrodePsicologíaAplicada,sedenomina
“Datosdepreevaluació n”.

Estedocumentocontieneunafichaconlos datosdela entrevista previa donde aparecennombrey

apellidos,teléfonodecontacto,fechadenacimiento,domicilio,correoelectró nico,vinculació nconla
UAM,nú merodeexpediente,motivodesolicitud(silopresentaenlapreevaluació n),paraquién
solicitalademanda,edaddeldemandante/s,fechadelademanda,terapeutaasignada/o,terapeuta
queharealizadolapreevaluació nyfirma(verAnexo1).

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 1.CONSENTIMIENTOINFORMADO

Dosfichasenlasqueserecogenlasnormasdelcentroylapolíticadedatospersonales,firmadaspor
el/laconsultante(verAnexo2).

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 2.HISTORIABIOGRÁFICA

Documentoenelquehadequedarespecificadoelmotivodeconsultayladescripció ndelas
dificultades,datosdemográ ficos,historiaacadémica,historiaocupacional,iniciodelasdificultades,
síntomas,contextoambientalyposiblesprecipitantes,cursodelasdificultades,historiay
tratamientosprevios,funcionamientoactualensuvidadiaria(verdocumento:HISTORIA
BIOGRÁ FICA).

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 3.TRANSCRIPCIÓNDELASSESIONESTERAPÉUTICAS

Lasprimerassesioneshanderecogerinformació nsobreelmotivodeconsulta,historiadelas
dificultadesyobjetivosparalaterapia.Enlassiguientessesionessellevará acabounatranscripció n
delasmismas,segú nelmodeloquedescribiremosmá sadelante:informació n,aná lisisytareas.

3.1.PROCEDIMIENTO

(1) Crearundocumentoconelnú merodeexpedienteyuntitulillodeunaodospalabrasque

identifiquefá cilmenteelcaso(vg.#88fobiasocial,#148hipomanía).
(2) Todaslassesionescomenzará nconelnú merodeexpediente,elnú merodesesió nylafecha.
(3) Durantelassesionesdeevaluació nseredacta:informació n,aná lisisytareas.
(4) Traslasesió nenlaquesedevuelvaelaná lisisfuncional,éstesecolocará enlaprimerapá gina
deldocumentowordquerecojalassesionesparafacilitarlacomunicació nentreelequipo.
(5) Apartirdelaprimerasesió ndetratamiento,seredacta:informació n,aná lisisytareascomose
exponeacotinuació n.

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 .2.EVALUACIÓN

En“INFORMACIÓN”

Enesteapartadodelatranscripció ndelasesió n,sedescribedemaneraresumidalainformació nque

el/laconsultantecuentaenlasesió n,asícomoquéactividadessehanhecho,losresultadosylas
dificultadesencontradas.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoensesió ncomoenlasemana
del/delaconsultante.

En“TRATAMIENTO”

Breveexplicaciónfuncionaldelcaso.

(1) Hipótesisdeorigen:redacció nyconcreció ndelahipó tesisdeiniciodelasconductas

problemaeincluirlacadena(verfigura1).
(2) Hipótesisdemantenimiento:respuestasoperantesredactadas,cadenas–ED,Rop,C–y
funció ndeesasconductas(verfigura1).Factoresqueempeoranyquefacilitan,gradode
generalizació n.
(3) Variablesdisposicionalesyfacilitadoras.
(4) Estímulosdiscriminativos/generalizados.
(5) Consecuenciasalargoplazo.
(6) Análisisfuncionaltipo(verplantilla;sinosehaincluidoantesenlosapartadosanteriores).
(7) Objetivos(desdelaprimerasesió nincluirelbocetodelosobjetivosdelaterapiaconjugando
lademandaylaimpresió nclínicaconlaquecontamos)y técnicasdetratamiento
justificadasparacadaobjetivo.
(8) Comentarios/Impresionespersonales:aquíincluiremosaspectosrelacionadoscon
nuestrasimpresionespersonalesylainterpretació nsubjetivadeciertoshechosoaspectos
acaecidosdurantelasesió n.

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En“TAREAS”

Enelú ltimoapartadodelas sesionesterapéuticas,sededicará unbreveespacioparaladescripció n

delastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecaraalasiguientesesió n.

Parael/laconsultante,seenumerará nlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,seindicará
laconsigna.Enelcasodelastareasdeexposició nyrelajació n,serealizará unabrevedescripció ndelas
mismas(vg.nú merodeítems,frecuenciaestimadadelarelajació n,etc.).

Parael/laterapeuta,seenumerará nlastareasquedebemosprepararantesdelasiguientesesió n.
(como: buscarinformació nsobreuntemadeterminado,prepararfichasdelajerarquía,traer
materialparaexposició n…)Tambiénseexponenlosobjetivos planteadosparalasiguientesesió n.

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 .3.TRATAMIENTO

En“INFORMACIÓN”

Enesteapartadodelatranscripció ndelasesió n,sedescribedemaneraresumidalainformació nque

el/laconsultantecuentaenlasesió n,asícomoquéactividadessehanhecho,losresultadosylos
problemasencontrados.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoensesió ncomoenlasemana
del/delaconsultante.

En“ANÁLISIS”

(1) Objetivo(#1).
(2) Técnica/squesehanutilizadoparaconseguirelobjetivo(uobjetivos)ylafunció ndedichas
técnicas.
(3) Puntoenelqueseestá condichatécnicayvaloració nobjetivadelogrosydificultadesensu
aplicació n(autorregistro).
(4) Valoraciónsubjetivaporelterapeutaycomentariospersonales.
(5) Objetivo(#2),técnica/s,puntoyvaloració ndeotro/sobjetivo/s
(6) Comentariosy/ovaloracionesglobalesdetodalasesió n.(7) Siprocede,previsióndecara
alaspró ximassesiones.

En“TAREAS”

Enelú ltimoapartadode lassesionesterapéuticas,sededicará unbreveespacioparaladescripció n

delastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecaraalasiguientesesió n.

Parael/laconsultante,seenumerará nlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,seindicará
laconsigna.Enelcasodelastareasdeexposició nyrelajació n,serealizará unabrevedescripció ndelas

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mismas(vg.nú merodeítems,frecuenciaestimadadelarelajació n,etc.).Parael/laterapeuta,se
enumerará nlastareasque debenprepararseantesdelasiguientesesió n(porejemplo,buscar
informació nsobreuntemadeterminado,prepararfichasdelajerarquía,traermaterialpara
exposició n…).Tambiénseexpondrá nlosobjetivosplanteadosparalasiguientesesió n.

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 .4.ALTAYSEGUIMIENTO

En“INFORMACIÓN”

Enesteapartadodelatranscripció ndelasesió n,sedescribedemaneraresumidalainformació nque

el/laconsultantecuentaenlasesió n,asícomoquéactividadessehanhecho,losresultadosylos
problemasencontrados.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoensesió ncomoenlasemana
del/delaconsultante.

En“ANÁLISIS”

(1) Repasodeterapia:elmotivoolosmotivosdeconsulta,elaná lisisfuncional,losobjetivos

conseguidosconlaterapia,lasestrategiasquesehanaprendidoylaopinió ngeneralsobreel
tratamiento.
(2) Generalizacióndeaprendizajes:có moestá funcionandoloaprendidoenterapiaenel
funcionamientohabitual,có mosehaganadocontrol,quécosasnuevassehanafrontadoycó molo
hanhecho.
(3) Prevenciones:anticipació ndedificultadesfuturasyevaluació ndecó moreaccionaríala
personaencuestió n.

En“TAREAS”

Enelú ltimoapartadosededicará unbreveespacioparaladescripció ndelastareasallevaracabopor

partedel/aconsultanteodel/aterapeutadecaraalasiguientesesió n.

Parael/laconsultante,seenumerará nlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,seindicará
laconsigna.

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Parael/laterapeuta,seenumerará nlastareasque debenprepararseantesdelasiguientesesió n
(comobuscarinformació nsobreuntemadeterminado,prepararfichasdelajerarquía,traer
materialparaexposició n…). También seexponenlosobjetivosplanteados paralasiguientesesió n.

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 4.FICHARESUMEN

Recogeinformació nactualizadayesquematizadadelosavancesdecadasesió n(VER

ANEXO3).

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 5.FICHAEXCEL

Serealizaalfinalizaruncasoyrecogeinformació nlomá scuantitativamenteposibleconobjetode

futurasinvestigaciones(VERMODELODEFICHAEXCEL).

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 6.INSTRUMENTOS

Losinstrumentosutilizadoshandeevaluarcadaunadelasvariablesrelevantesyhandeestar
actualizados.Sise considerarelevanteparaelproblema,handereflejarlosresultadosenpuntuació n
directaysuinterpretació n.Sepasará nlosinstrumentosaliniciodelaterapiayalfinalizarlamisma.

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ANEXO1.PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓ N.

PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓN

DATOSDEL/DELASOLICITANTE
Nombre

Apellidos

Teléfono

Fechadenacimiento

Domicilio

E‐mail

Vinculació nUAM

NºExpediente

Motivodelasolicitud

ANÁLISISDELADEMANDA
Solicitaatenció nparasímismo Edad:

Solicitaatenció nparasímismoypareja Edades:

Paraunapersonamenordeedad Edad:

Paraunapersonamayordeedad Edad:

PRIMERAENTREVISTA

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Fecha

Dr./Ldo.

Derivació n

Fecha

Nombre

Firma

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ANEXO2.CONSENTIMIENTOINFORMADO.

NORMASDEFUNCIONAMIENTO

LaConsultoríaGeneraldeAdultosdelCentrodePsicologíaAplicadaserigeporlassiguientesnormas
paraelbuenfuncionamientodelmismo:

 Lospagosdelassesionessedeberá nefectuarengruposdetresporadelantado.Enlaprimerasesió n
decadabloquesedeberá presentareljustificantedepagoenSecretaría,encasocontrariono
podrá seratendido.

 Lafaltadeasistenciaalaprimerasesió ndecadabloquedondesedebeentregarelresguardodepago
(sininformació ndeelloalaSecretaría),implicará labajaautomá ticadelservicio.

 Encasodenoasistiralaú ltimasesió ndelbloquesedebeavisaraSecretaríaparapoderseguir

reservandosuhoraenposterioressesiones.

 Engeneral,elhorarioqueseacuerdeparalassesionessemantendrá sincambios.

 Nosedevolverá eldinerodelassesionesabonadasalasquenoseasista.

 Enningú ncaso,lanoasistenciaaunasesió nimplicapoderrecuperarla.

 Só losereservanlashorasqueyahansidoabonadas.

 Unasesió ntieneunaduració nde50minutos

Nombreyapellidos:

D.N.I:

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Fecha: Firma:

ANEXO3.FICHARESUMEN.

Consultantenúmero:

Fechaynºdesesión:

Evaluación/Tratamiento
/Seguimiento:

Conducta/sregistrada/sestasemanapasada:

Valoracióndelosregistros
(0‐10)

Objetivosafrontadosenlasesión

Técnicasaplicadasenlasesión

Resultadosobtenidosconlastécnicasensesión

(0‐10)

Valoracióndelasesiónporelterapeutaylaconsultante(0‐10).Logrosalcanzados.

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Tareasparacasa

Figura1.Aná lisisfuncionaltipo.

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