GMP-HS-F-002

GMP PERMISO DE TRABAJO No 098838 ev.

041
cha
Aprob:
HSSE
ESTE PERMISo TIENE VALIDEZ PARA EL DIA Y HORAS. UNIDAD, EQUIPOo AREA ESPECIFICA ESTABLECIDAS EN ESTE DOCUMENTO, EL PERMISO PODRA SER CANCELADO POR INCUMPLIMIENTODE
LAS NORMAS DE SEGURIDAD, DEL ESTANDAR O PROCEDIMIENTO DE TRABAJO APROBADO.
REGLA PARA MARCAR LOS CUADROps:
SI XNO NO APLICA
DATOSDEL TRABAJO
DESCRIPCION DEL TRABAJO
PemisoN O73?
EMPRESA ACARGO DEL TRABAJO 1 tn rr vcen N° PERSONAS QUE EJECUTAN EL TRABAJO: 01

LUGAR: AREA CLASIFICADA: C L A S E 1 - E DIVISION 1 DIVisIÓN 2 N O CLASIFICADA

PROCEDIMIENTO DE TRABAJO ASOCIAD0: 1

VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD
PERSsONAL CON AUTORIZACION DE INGRESO VIGENTE? VERIFICO LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A USAR? S E CUENTA CON RECIPIENTE PARA DISPONER RESIDUOS?
PERSONAL CONOCE QUE HACER EN CASo DE EMERGENCIAS? VERIFICO EL USso DE LOS EPP PARA EL TRABAI0? E L AREA DE TRABAJO HA SID0 SENALIZADA
PERSONAL CONOCE EL PLAN DE MANEJO DE RESIDUos? PERSONAL CONOCE MSDS DEL PRODUCTO QUIMICO A USAR CLIMA (LLUVIA, VIENTO) PERMITE EJECUCION DE TRABAJO7
AUTORIZACION VIGENTE TRANSPORTE DE MATPEL O HC REVISO PROCEDIMIENTO DE TRABAJO? CUENTA CON MEDIoS DE COMUNICACIÓN CON SUPERVISIÓN?

EL TRABAJO SE REALIZARA EN UN AREA CLASIFICADA

TRABAJO EN FRIO
NO
EL TRABAJO GENERA CALOR, FUEGO O CHISPAS?
L-S
SI NO Si todas las respuestas se encuentran en el area sombreada, se autoriza el
MAQUINAS/HERRAMIENTAS GENERAN CHISPAS/FUEGO?
SI NO permiso de trabajo en trio.

HERRAMIENTAS/EQUIPOS ELECTRICOSS SI LU NO

CERTIFICADO LIBRE DE GAS

EQUIPO: MODELO: N° DE SERIE:
ATMOSFERA CRITERIO ACEPTACION VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA
% LEL O%

02 () 19.5 - 23.5 %

H2S (Ppmn) 10 Ppm

CO (Ppm) 25 p
HORA DE MEDICION: (hh:mm)

ENEL AREA DE TRABAJO SE HA MEDIDO GASES Y/O VAPORES POR PERSONA CAPACITADA Y SE ENCUENTRA LIBRE DE GAS
RES Y APELLIDOS:
FECHA: /,/>zHORA FIRMA
CERTIFICADO LIBRES GAS?
TRABAJo EN CALIENTE
HERRAMIENTAS YEQUIPOS VERIFICADOS ANTES DE USO?
PERSONAL USA EPP DE ACUERDO AL TRABAJO Y ART? EQUIPOS ELECTRICOS NORMADOS?
RETIRO DE MATERIALES COMBUSTIBLES E INFLAMABLES? EQUIPOS A PRUEBA DE EXPLOsION
E PROTECCION CON MATERIAL IGNIFUGO? SE APLICO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES METODoS?
D EQUIPOS PUESTOS A TIERRAA? DESPRESURIZADO

S E DISIPO ELECTRICIDAD ESTATICA? DRENADO

VENTEOS Y DRENAJES PROTEGIDOS LAVADO

O EXTINTOR DISPONIBLE EN EL AREA OTROS:

EL CONTENIDO DEL ESPACIo cONFINADO ES:

INGRESO AESPAGOS coNFINADOS
REQUIERE VENTILACION FORZADA
REQUIERE VENTILACION NATURAL?
SE ANALIZO LA MSDS DE ESTE PRODUCTO? EXTRACTOR DE AIRE?
RESPIRACION CON LINEA DE AIRE?
CERTIFICADO LIBRES GAS? VENTILADOR?
SE APLICO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES METODOS? PIZARRA DE-CONTROL DE PERSONAL INGRESO/SALIDA
DESPRESURIZADO PURGADO VAPORIZADO LAVADO BLOQUEADO DISPONIBLE COMUNICACIÓN CON SUPERVISION
DRENADO INERTIZADO ENFRIADO VENTILADO OTRO: VIGIA CON EQUIPO DE cOMUNICACIÓN / Nombre:,
PLAN DE RESCATE APROBADO
aTRABAJOs ELECTRICOS EQUIPO COLOCADO A TIERRA Y ETIQUETADO
A P L I C O ESTANDAR DE BLOQUEQ/ETIQUETADo
PERSONAL ELECTRICISTA AUTORIZADO?
GUANTES DIELECTRICOS Y SOBREGUANTES? INTERRUPTORES SEÑALIZABOS, BLOQUEADOS PLAN DE MANIOBRAS APROBADO (ALTA TENSION)?

PROTECTOR FACIAL PARA ARCO ELECTRICO? EQUIPO DESENERGIZADO

RABOENALTURA
ARNESY LINEA DE VIDA INSPECCIONADO ANTES DE USO ANDAMIOS: BALSOS /CANASTILLO:

ERSONAL SE COLOCo CORRECTAMEN EL ARNES CUMPLEN ESTANDAR CUMPLEN ESTANDAR

UENTAN cON PUNTO DE ANCLAJE DE ACUERDO A NORMA CUENTAN CON BARANDAS Y RODAPIES OCUENTAN CON BARANDAS Y RODAPIES
AREA DE TRABAJO DELIMITADA Y SENALIZADA LINEAS DE VIDAPARA CADA TRABAJADOR
LINEAS DE VIDA PARA CADA TRABAJADOR
u s o DE PORTAHERRAMIENTAS UsO DE PRENO DE SOGA
U s O DE FRENO DE SOGA
PERSONAL CAPACITADO PARA TRABAJO EN ALTURA S U J E T O S CONTRA VOLTEO
U s O DE PLATAFORMAS EN BUEN ESTADO MEDIO DE IZAJE
OVERIFICAR ALTURA PARA USO ABsORBEDORDEIMPACTO

APROBACIONDEL PERMISODETRABAJO
RESPONSABLE DE LA EJECUCION DEL TRABAJO RESPONSABLE DE LA SUPERVISION DEL TRABAJO RESPONSABLE DEL LUGAR DE TRABAJOo

He revisado la Implementación de las medicdas de control para la ejecución

Declaro que las medidas de control aplicables al trabajo han sido
del trabajo en la fecha y horas definidas, encontrandolas conformes, por lo En base a la reunión de planificación, a las medidas de
implementadas previamente al inicio de trabajo
Cual autorizo su ejecución control implementadas y venficadas por los responsables
ibres correspondientes, autorizo su ejecucion.
Nombres y Apellidos:

Firma Firma Nombres yApelidos: É *D E)EOLS

HOra de Hora de fin

Fecha del trábajo

EXTENSION DEL PERMISO DE TRABAJo (Según aplique)

Nombres y Apellidos:
RESPONSABLE DE LA Hora de fin:
on Fecha del trabajo:
SUPERVISION DEL TRABAJO por lo cual se extiendo hasta HOra de

INSPECCIONES DE SEGURIDAD (Durante el trabajo)

Apellidos y Nombres Firma Hora
Observaciones y Comentarioss

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

RESPONSABLE DE LA SUPERVISION D L TRABAJO RESPONSABLE DEL LUGAR DE TRABAJO

RESPONSABLE DE LA EJECUCION DEL TRABAJO
Nombres y Apeilidos:
Nombres y Apellidos Nombros y Apelljdos

Firma Hora Ffma

EN CASO DE EMERGENCIA SUSPENDER EL TRABAJO Y cOMUNICARAL RESPONSABLE DEL LUGAR DE TRABAJO
Ho.7