1.

DATOS PERSONALES

 Nombres y apellidos: Z.M.G.U

 Edad: 52 años
 Sexo: femenino
 Fecha de nacimiento: 12/08/1960
 Lugar de nacimiento: Barquisimeto, Edo-Lara
 Profesión u oficio: profesora de universidad
 Hijos: si Nro.: 2
 Estado civil: casada
 Dirección de habitación: Barquisimeto
 Teléfono de habitación: 0251-6358988
 Teléfono celular: 0414-5442312

2. MOTIVO DE CONSULTA

Z.M.G.U acude a consulta acompañada de su hija y expresa que no

deja de preocuparse, se siente agotada; tiene fuertes dolores de cabeza y
dificultad para conciliar el sueño. Por otra parte exterioriza que pasa los días
angustiada. VERBATUM “todo me preocupa, le doy vueltas a todo y para
mi cualquier noticia por muy positiva que sea, la convierto en negativa”.
Asimismo presenta inquietud, impaciencia, dificultad para concentrarse y
tensiones musculares. Sus padres y esposo viajan muy a menudo situación
que le genera excesiva preocupación, les pide que llamen a cada momento
para saber de ellos por si algo malo llegase a ocurrir. Todo lo antes
expuesto ha afectado en las áreas sociales, familiares y laborales

3. SINTOMATOLOGÍA
 Cognitiva: pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas
 Afectiva: irritabilidad
 Fisiológicas: Alteración del sueño, tensión muscular y dolores de
cabeza
 Conductual: impaciencia, preocupación, onicofagia, dificultad para la
concentración.
  Motivacional: perdida de interés por actividades cotidianas ( sociales,
familiar y académicas)

4. CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICAS
 Preocupación
 Inquietud e impaciencia
 Tensión muscular
 Irritabilidad
 Dificultad para concentrarse
 Dificultad para conciliar el sueño
 Deterioro significativo en las áreas sociales, académicas y familiar

5. RESULTADO DE LOS TEST APLICADOS

Se realizo la aplicación del test de depresión de Beck “BDI” el cual arrojo un

resultado de 21 puntos ubicando al paciente en la escala de depresión
moderada, la cual se caracteriza por presentar un humor bajo, carencia del
disfrute, pensamientos negativos, niveles de energía reducidos que conducen
que conducen al funcionamiento social y ocupacional disminuido.

Posteriormente el test IDARE, inventario de ansiedad, rasgo – estado;

basándose en estas dimensiones arrojo un promedio de:

 ESTADO: obtuvo un puntaje total de 60 puntos ubicándolo en la escala

como un nivel alto.
 RASGO: obtuvo un puntaje total de 61 puntos ubicándolo en la escala
como un nivel alto.

6. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

De acuerdo a la entrevista, aplicación de tests, evaluaciones de

observación y la información obtenida en la sintomatología y características
relevantes del paciente se puede ubicar en un trastorno de ansiedad,
específicamente en ansiedad generalizada.
7. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Eje I: F41.1 Trastorno De Ansiedad Generalizada
Eje II: Z.03.2 No hay Diagnostico
Eje III: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos al entorno social, laboral y familiar.
Eje V: EEA (Actual) 65 / EEAG (Global) 90

8. RECOMENDACIONES

Se sugiere psicoterapia al paciente y su grupo familiar con la finalidad de

extinguir aquellas conductas, pensamientos y sentimientos que están
afectando de alguna manera en sus relaciones sociales, familiares y
laborales. Por otra parte se debe realizar un seguimiento continuo de las
actividades diarias del paciente con la finalidad de hacer consientes en el,
aquellas que son perjudiciales para el buen funcionamiento biopsicosocial.
Finalmente hacer participe a los familiares cercanos para obtener el mejor
rendimiento y satisfacción de la terapia psicológica. Es importante destacar
que se debe referir al paciente a una evaluación psiquiátrica con la finalidad
de que se realicen las evaluaciones pertinentes y así verificar si es
necesario utilizar psicofármacos.

9. OBJETIVOS DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

 Psicoeducar al paciente y grupo familiar sobre la ansiedad generalizada.
 Detectar y modificar pensamientos automáticos y distorsiones
cognitivas.
 Mejorar el patrón de sueño.
 Ayudar al paciente a tolerar y a adaptarse de una forma más objetiva a
la inseguridad.
 Prevenir recaídas.
10. PLAN DE INTERVENCIÓN
 Objetivo: Psicoeducar al paciente y grupo familiar sobre la ansiedad generalizada.

ESTRATEGIAS ACTIVIDAD FINALIDAD

Se le da la información necesaria al paciente Que el paciente y familiares logren
Psi coeducación y familiares cercanos en relación al comprender su problemática actual.
diagnóstico psicológico
Se debe explicar los lineamientos generales Información de la modalidad de trabajo, el
de las sesiones como límites, lugar, la duración aproximada y la frecuencia
Operaciones de Encuadre
confidencialidad y los objetivos. de las sesiones tanto al paciente y familiares.

 Objetivo: Detectar y modificar pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas.

ESTRATEGIAS ACTIVIDAD FINALIDAD

Identificar junto al paciente los pensamientos Que el paciente logre identificar sus
inadecuados con la finalidad de que realice distorsiones cognitivas y busque
Reestructuración cognitiva
un análisis de ellos. pensamientos alternos positivas para
extinguir aquellos que afectan su vida.
Explicación de cómo llevar a cabo un auto- Visualizar e internalizar las situaciones que le
registro y al mismo tiempo debe ir
Auto - registro generan ansiedad, así como también sus
realizándolo diariamente.
conductas y sus pensamientos y emociones.
 Objetivo: Mejorar el patrón de sueño.
ESTRATEGIAS
Respiración completa diafragmática
Relajación respiración completa y
visualización
 Objetivo: Ayudar al paciente a tolerar y a adaptarse de una forma más objetiva a la inseguridad.
ACTIVIDAD FINALIDAD
Entrenamiento de la relajación muscular Mejorar los mecanismos del cuerpo para así
progresiva. Se realiza en el consultorio para
sentir tranquilidad y serenidad en los
relajar al paciente y explicar como hacerlo
fuera de consulta. momentos que le genere ansiedad.
Se discute con el paciente el momento
indicado para practícala y la asignación de
ejecutar la técnica dos veces por día, antes
de ir a la cama y en un momento determinado
en donde se encuentre estresado.
Entrenamiento de la relajación muscular Relajar al paciente tanto en la parte muscular
progresiva. Se realiza en el consultorio para
como a nivel mental, para así lograr que
relajar al paciente y explicar como hacerlo
fuera de consulta. pueda alcanzar el sueño y bienestar físico
Se discute con el paciente el momento
indicado para practícala y la asignación de
ejecutar la técnica dos veces por día, antes
de ir a la cama y en un momento determinado
en donde se encuentre estresado.
 ESTRATEGIAS ACTIVIDAD
El paciente debe llevar un registro de las
actividades que realiza a lo largo del día y va
Auto-registro a través de la Escala de
anotando utilizando escalas de 0-5
dominio y placer
FINALIDAD
Esta información es utilizada para recoger
evidencias de dominio o para reprogramar
actividades que proporcionan más dominio o
placer.

Explicar que es la asertividad, importancia y Lograr en el paciente acciones, pensamientos

todo lo relacionado a ella por medio de
Asertividad y expresiones positivas en relación a su vida
ejemplos y mapas mentales para que de esta
manera sea más satisfactorio el y de las personas que están a su alrededor
conversatorio.

 Objetivo: Prevenir recaídas.

ESTRATEGIAS ACTIVIDAD FINALIDAD

Comunicacional Revisión junto al paciente, de los Todas estas actividades y estrategias se
objetivos del tratamiento pidiendo al ejecutan con el objeto de evitar una recaída
Entrevista paciente que valore los cambios en el paciente, es decir; se fomentan de
producidos. Se contrastan sus manera transitoria las conductas aprendidas
en las terapias.
apreciaciones con la información obtenida
Análisis de técnicas cognitivo
con registros y la propia valoración del
conductual.
terapeuta.
Se le recuerda que debe mantener los
nuevos estilos de respuesta aprendidos.
Se le pide que deje por escrito, en esta
fase, posibles situaciones futuras de
riesgo y las estrategias de afrontamiento
que, en función de lo aprendido, podría
poner en funcionamiento.
Se acuerdan las citas para mediano
plazo.