HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 6175-04584
FECHA HORA 11:02:55
9 9 2021 CODIGO DEL ASEGURADO 2-44089454 NRO. HISTORIA CLÍNICA p-7133

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

6175 EL PORVENIR 6206 NACIONAL DOS DE MAYO

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-GINECOLOGÍA GENERAL-GINECOLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
44089454 ADELIA YOVANA FERNANDEZ MAURICIO

FECHA NACIMIENTO 06/08/1983 EDAD 38 Año(s) 1 Mes(es) 3 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

INDEPENDENCIA 1928 LA LIBERTAD TRUJILLO EL PORVENIR

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PASIENTE MUJER DE 38 AÑOS ES REFERIDA A LA ESPECIALIDAD DE GINECO/OBSTETRICIA, POR EL DX. DEFINITIVO GESTANTE DE 38 SEMANAS POR
ECOGRAFIA , ALTO RIESGO OBSTETRICO TALLA BAJA, GESTANTE AÑOSA, PARA SU EVALUACION ATENCION Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL NACIONAL DOS
DE MAYO.

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 110/60 (FR) 18 (FC) 98

PASIENTE ES REFERIDA A LA ESPECIALIDAD DE GINECO/OBSTETRICIA, DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO POR LOS DX. DEFINITIVOS GESTACION DE 38
SEMANAS POR ECOGRAFIA, TALLA BAJA, GESTANTE AÑOSA, PARA SU EVALUACION Y TRATAMIENTO EN EL MISMO
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 Z3593 - GESTANTE CON FACTOR DE RIESGO CONTROL 3ER. TRIMESTRE (36 SEMANAS) TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO
MOTIVO DE REFERENCIA ESPECIALISTA NOTA/OBSERVACIONES

PASIENTE ES REFERIDA A LA ESPECIALIDAD DE GINECO/OBSTETRICIA, DEL PASIENTE ES REFERIDA AL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO. MOVIL
DETALLE DEL MOTIVO
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 922558312

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

ALFONSO MORALES GUERRERO GEOVANI HUMPIRE CONDORI TANIA YSABEL CATAÑO HUANEY

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

OBSTETRIZ MEDICO CIRUJANO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE