LUPUS Y OTRAS

CONECTIVOPATÍAS
Cristhián Jerez Fernández
Medicina Interna
LUPUS
 Factores ambientales
Luz UV, retrovirus,
fármacos hipometilantes

Factores genéticos
Factores hormonales
HLA II DR3 y HLA II DR2
Hiperestrogenismo
CLÍNICA

6 a 9 veces más 66% entre 15 a 55

frecuente en mujeres años

Comienzo insidioso Las personas mayores

con evolución presentan clínica más
fluctuante leve
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Lesiones especificas Lesiones Inespecíficas
Crónicas Lupus Discoide Fotosensibilidad
Paniculitis Lúpica Telangiectacias
Lupus Túmido Ulceras orales
Urticaria
Subagudas Lupus anular policiclico Alopecia
Lupus psoriasiforme Vasculitis

Agudas Eritema malar

Lesiones eritematosas no
malares
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Locomotor
• Artralgias y mialgias migratorias,
de predominio apendicular
• Tendinitis y tenosinovitis
• Miopatia inflamatoria
Cardiovascular
• Pericarditis exudativa
• Lesiones valvulares (Endocarditis)
• Miocarditis
• Hipertensión arterial
Renales
• Glomerulonefritis crónica
• Glomerulonefritis rápidamente
progresiva
• Insuficiencia renal aguda
• Trombosis renal
Neurológico
• Accidentes cerebrovasculares
• Alteraciones de la conciencia
• Afectación de nervios perifericos
(Guillain Barré, miastenia gravis,
etc…)
• Psicosis, cafalea (40%)
Respiratorio
• Pleuritis (Derrame linfocitario)
• Pulmón encogido (alt. Diafrag.)
• EPID
• Hemorragia alveolar (rara)
• Hipertensión pulmonar (<1%)
Hematológico
• Linfoadenopatías
• Trombocitopenia
• Anemia (Enf Cr; hemolítica 10%)
• Leucopenia con linfopenia
• Alteración de la coagulación
EXAMENES
Análisis de Pruebas
Análisis de sangre Histología
orina inmunológicas

VHS elevada + PCR normal o

ANA
levemente elevada (Salvo
Proteinuria Piel: Se pueden ver los
serositis)
Ac. depósitos de
Antifosfopitipos inmunoglobulinas
Hemograma con citopenias
Hematíes
Prolongación TTPA Ac. Anti DNA
dismórficos

Renal: Indicada en paciente

↑ de la creatinina y BUN Ac. Anti-Sm con manifestaciones
Cilindros renales, permite identificar
eritrocitarios y estadificar la nefropatia
Hipergammaglobulinemia ↓ Complemento
MARCADORES INMUNOLÓGICOS
Anticuerpo Prevalencia Características
ANA 95% Muy Sensible, poco Especifico
Anti dsDNA 50 a 70% Especifico (Alto = Mal pronóstico)
Anti Sm 10 a 30% Especifico
Antinucleosoma 70% Especifico, Nefritis Lupica
Anti Histonas 50 a 70% Lupus por Drogas
Anti Ro/La 20 a 60% Lupus Neonatas (BAV Congénito)
Criterios Systemic Lupus International Collaborating
Clinics Group 2012
Sensibilidad 94% + Especificidad 92%
≥ 4 criterios (Al menos 1 clínico y 1 inmunológico)
ANA (+) en paciente con Nefritis lupica (por biopsia)
Coomb (+)
Hipocomplementemia
TRATAMIENTO
• Dosis más baja posible de corticoides
Remisión de • Hidroxicloroquina
síntomas • Ejercicio
• Normalizar vitamina D

• Educación
• Protección UV
Evitar recaídas
• Evitar estrógeno
• Evitar el tabáco

Buscar
complicaciones • Proteinuria + hematuria + hipocomplementemia
(Nefritis lúpica)
TRATAMIENTO
• Glucorticoides (Prednisona 0,1 – 0,2 mg/kg/d)
Forma leve • Antimalatico (Hidroxicloroquina 200 – 400 mg/d)

Forma • Glucocorticoides (Prednisona 0,2 – 0,5 mg/kg/d)

moderada • Ciclofosfamida 0,5 g c/2 sem

• Glucocorticoides (Prednisona 1 – 2 mg/kg/d)

Forma grave • Ciclofosfamida 0,5 g c/2 sem
HIDROXICLOROQUINA
TRATAMIENTO LESIONES CUTANEAS
Evitar la exposición solar

Glucocorticoides topicos

Inhibidores de la calcineurina tópico

Antimalaricos sistémicos (Cloroquina 250 mg/d 2vd)

Metotrexato 10 mg c/sem

Retinoides (Isotretinoína 0.5 mg/kg/d 2vd)

NEFROPATIA LUPICA
Nefritis lupica Clase I (Cambios minimos) y Clase II (Mesangial)
• No suele requerir tratamiento
• Si proteinuria IECA/ARA II + Corticoides a dosis medias

Nefritis lupica clase III (Focal) o Clase IV (Global)

• Inducción: Prednisona 0,5 – 1 mg/kg/d VO + Ciclofosfamida 500 mg c/2 sem IV
• Mantenimiento: Azatioprina 2 mg/kg/d x 3 años o ciclofosfamida trimestral

Nefritis lupica clase V (Membranosa)

• Inducción: Prednisona 0,5 – 1 mg/kg/d VO + Micofenolato 2 – 3 g/d
• Mantenimiento: Azatioprina 2 mg/kg/d x 3 años
ESCLEROSIS SISTEMICA
FISIOPATOLOGÍA
Factores • Es más agresiva en la raza negra
genéticos • Se asocia a diferentes haplotipos del HLA

Factores • Cloruro de povinilo

• Hidrocarburos
ambientales • Resinas epoxi

Factores • Alteración de la inmunidad celular

• Alteración de la inmunidad humoral (Antilaminina y
inmunológicos anticolageno IV)
FISIOPATOLOGÍA
• Activación endotelial
Daño vascular • ↑ moléculas de adhesión
(endotelial) • ↑ migración Linfocitos T hacia tejido perivascular
• Proliferación endotelial

Alteraciones de • Dominancia de Linfocitos Th2 → Activan macrofagos → TGF-Beta, IL-13, PDGF

• Activación de Linfocitos B → Hipergammaglobulinemia y ANA (Anti – Scl 70 y anti
la inmunidad centrómero)

Síntesis
• Activación de fibroblastos → Producción de colágeno
exagerada de • Fibrosis de la intima
colágeno
CLASIFICACIÓN
Otros síndromes
Sistemica Localizada Inducida
esclerodermiformes
• Esclerosis sistémica • Morfea en placas • Síndrome del aceite • Fascitis eosinofilica
cutánea difusa • Morfea en líneas tóxico • Esclerodermia
• Esclerosis sistémica • Morfea • Síndrome de
cutánea limitada generalizada eosinofilia-mialgia
• Esclarosis sistémica • Morfea • Fibrosis inducida
sin esclerodermia panesclerosante por bleomicina
• Enfermedad mixta invalidante del niño • Enfermedad injerto
del tejido conectivo contra huesped
• Enfermedad
indiferenciada del
tejido conectivo
ESCLERODERMIA SISTÉMICA
Afectación • Afecta Proximal a codos y rodillas
• Puede asociarse a afección visceral (Pulmón, Renal y Cardiaca)
cutánea difusa • Anticuerpos antitopoisomerasa 1 (Anti-SCL-70)

• Afecta zona distal de las extremidades y cara

Afectación • CREST: Calcinosis, Raynaud, Alteración de la motilidad
cutánea Esofágica, Esclerodactilia y Telangiectasias)
• Tradiamente ‘hipertensión pulmonar y cirrosis biliar primaria
limitada • Anticuerpos anticentromero
EXAMENES
Análisis de sangre Inmunológico
• VHS moderadamente alta • ANA 90%
• Anemia leve inflamatoria • Anti – Scl 70
• Hipergamaglobulinemia (IgG e IgM) • Anti centrómero
• Aumento de péptidos natriuréticos (En afectación • Anti- Nucelorales
cardiaca) • FR en suero (20 – 30%)

Imagenología Endoscopia digestiva

• Radiografía manos: Osteolisis de falanges distales • Esofago con lesiones por reflujo
• Manometría esofágica: Deterioro de la motilidad
• TAC torax: Enfermedad intersticial difusa
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA SEGÚN ACR/EULAR 2013
Criterios Puntuación Comentario
Endurecimiento de la piel de ambas manos proximalmente a las articulaciones 9 Criterio suficiente
metacarpofalángicas

Endurecimiento de la piel de los dedos Si se presentan ambos, el marcador

a
Hinchazón de la totalidad de los dedos 2 solo tiene en cuenta la puntuación
más alta
b
Esclerodactilia 4
c
Lesiones en las yemas de los dedos Véase más arriba
Úlceras en las yemas de los dedos 2

Cicatrices en las yemas de los dedos (pitting 3

scars)
d
Telangiectasias 2
e
Anomalías de los capilares del lecho ungueal típicas de la esclerodermia 2
f g
Hipertensión arterial pulmonar y/o enfermedad pulmonar intersticial 2
h
Fenómeno de Raynaud 3
Autoanticuerpos característicos de la esclerosis sistémica: 3 Máx. 3 ptos.
– anticentrómero
– antitopoisomerasa tipo I (anti-Scl 70)
– anti RNA-polimerasa III
Interpretación: se puede diagnosticar esclerodermia, si la puntuación total es ≥9.
 TRATAMIENTO
Fase temprana de ES Raynaud y lesiones Enfermedad pulmonar
difusa isquémicas de falanges intersticial
• Metotrexato 10 a -15 • Calcioantagonistas • Ciclofosfamida 2 mg/kg/d VO
mg/sem • Sildenafil x 12 meses (considerar
• Iloprost IV corticoides) o MMF

Tracto digestivo Enfermedad articular Esclerodermia renal

• IBP, • Analgesia • IECA
• Proquineticos • Azatioprina 50 – 100 mg/d o • Diálisis
• PROGRESA A EPID metotrexato (Considerar
corticoides)

EVITAR CORTICOIDES, NUNCA >15 mg/d → ESCLERODERMIA RENAL

SÍNDROME DE
SJÓGREN
Interferón como
elemento esencial
Enfermedad del
linfocito
CUADRO CLÍNICO
Xerostomía Xeroftalmia
•Dificultad para masticar •Queratoconjuntivitis seca
•Aumento de caries dentales (CARIES EN CUELLO)
•Dificultad para hablar de forma prolongada
•Aumento del tamaño de las glándulas

Otras glándulas Síntomas extraganglionares

•Infecciones respiratorias
•Atrofia de la mucosa esofágica y gástrica
•Pancreatitis subclínica
•Dispareunia
•En el 30% de los primarios
•Poliartritis no erosiva
•Fenómeno de Raynaud
•Línfoma no Hodgkin y Macroglobulinemia de Waldenström
•Otros: EPID, Nefritis intersticial, Afección del SNP

Generalmente mujeres (9:1), mayor incidencia a los 50 años. 80% con

triada ojo + boca+ artritis
EXAMENES Y DIAGNOSTICO
• Hipergammaglobulinemia (80%)
Sangre e • HGM: Anemia, leucopenia
• ANA (90%)
inmunología • Anti La (40%) | Anti Ro (55%)
• FR (60%)

Imagenología • Ecografía: Valorar tamaño de glandulas y de linfoadenopatias locales

• Función lacrimal → Test de Schirmer + ¿Lesión corneal?

Función glandular • Función salival → Test de Saxon

Histología • Biopsia de glandula salival que muestra infiltrado linfocitario

TRATAMIENTO
Xeroftalmia
• Lagrimas artificiales
• Ciclosporina en gotas

Xerostomia
• Saliva artificial
• Chicles sin azúcar
• Pilocarpina 5 mg c/6 h VO

Actividad inflamatoria
• Hidroxicloroquina 200 mg/d VO
• Glucocorticoides (solo para extraglandulares)
 LUPUS Y OTRAS
CONECTIVOPATÍAS
Cristhián Jerez Fernández
Medicina Interna