“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año de la universalización de la salud”

ANEXO N° 01

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE JUNIN UGEL JAUJA
Nombre 30525 ANDINO
Código Modular Tipo de Gestión PUBLICA
Modalidad EBR Teléfono
Dirección ARAMACHAY
Región JUNIN Provincia JAUJA
Distrito SINCOS

Datos del Director

Tipo de documento Número de documento
Nombre Apellido Paterno
Apellido Materno Celular
Correo Electrónico

Datos del concurso

Título de la obra WANCA DANZA
Categoría A Disciplina
Castellano o Lengua CASTELLANO KR JOCARO
Seudónimo
originaria o LSP
Variantes del quechua
Url (Enlace web del trabajo)

Datos del Estudiante

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno CASTRO Apellido Materno ROJAS
Nombre KRISS JOHANNA Sexo FEMENINO
Edad 11 Nivel/Ciclo QUINTO
Grado/Año 5 Sección UNICA
Teléfono fijo Celular 901077131
Correo electrónico
Dirección
Tiene necesidad educativa especial (SI/NO)
Tipo de discapacidad
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( )

Datos del Docente Asesor

Tipo de documento Número de documento 20406410
Apellido Paterno PONCE Apellido Materno SOLIS
Nombre ROGER EDUARDO Especialidad PRIMARIA
Teléfono fijo Celular 964907580
Correo electrónico reps-40@hotmail.com
Dirección Jr. Bolognesi 1181
Concepción

Datos del padre, madre o Apoderado

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico