Cooperativa de Servicios Múltiples de los Trabajadores

del Banco de la Nación Ltda.

REGISTRO CONASEV N° 21600528 R.P.J. CONASEV N° C00037

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO REAL

EL QUE SUSCRIBE, DECLARA BAJO JURAMENTO QUE LA DIRECCION INDICADA EN LA COPIA

DEL RECIBO (LUZ, AGUA, O TELEFONO) QUE SE ANEXA, ES LA UBICACIÓN DE MI ACTUAL
DOMICILIO, EL MISMO QUE SEÑALO COMO DIRECCION DOMICILIARIA PARA QUE SE ME
NOTIFIQUE TODO AQUELLO RELACIONADO CON LA COOPERATIVA DE SERVICIOS MULTIPLIES
DE LOS TRABAJADORES DEL BANCO DE LA NACION DE LA CUAL SOY SOCIO, ASI COMO TODAS
LAS OBLIGACIONES QUE CONTRAIGA O HAYA CONTRAIDO CON ELLOS.

ASI MISMO, ME COMPROMETO EXPRESAMENTE A COMUNICAR POR ESTE MEDIO DE

CUALQUIER CAMBIO DE DOMICILIO QUE REALICE, CASO CONTRARIO DESDE YA DOY POR
RECEPCIONADA Y VALIDA LAS NOTIFICACIONES QUE SE ENVIEN A LA DIRECCION QUE
SEÑALO, RECONOCIENDOLES EXPRESAMENTE TODO EL VALOR QUE LA LEY LE CONFIERE.

EL PRESENTE DOCUMENTO TENDRA VIGENCIA DURANTE EL PERIODO QUE ME ENCUENTRE

COMO SOCIO (A) DE LA COOPERATIVA, NO PUDIENDO SER TACHADO, NI INVALIDADO POR
NINGUN CONCEPTO, SALVO QUE SEA MODIFICADO POR OTRO SIMILAR, EN IGUAL FORMATO,
SEÑALANDO NUEVO DOMICILIO.

EN SEÑAL DE MI ABSOLUTA ACEPTACION Y ACUERDO VOLUNTARIO, CUMPLO CON SUSCRIBIR

ESTE INSTRUMENTO Y PONER Mi HUELLA DIGITAL.

LIMA………… DE………………………..............DE 20.…

NOMBRE COMPLETO……………………………………………………………………………………………..

DNI…………………………CODIGO BN…………………………………….TELF. FIJO………………………

E-MAIL……………………………………………………………………CELULAR…………………………….

DOMICILIO DECLARADO………………………………………………………………………………………...

DISTRITO………………………PROVINCIA…………………………DEPARTAMENTO…………………….

FEDATARIO

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Firma y Huella Digital (Índice derecho)

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