HISTORIA CLINICA URGENCIAS

LUZ DELIA TALAGA HILAMO

F.Nacimiento : 1993-04-02
CC-1114891703
Dirección : LA RIVERA
Móvil : 3207609403
E-mail :
ADMISIONES@HOSPITALFLORIDAVA
LLE.GO.CO
Fecha Atención : 29-08-2021 02:19:22
Historia Código: 13638
Nombre: LUZ DELIA TALAGA HILAMO
Punto Atención : URGENCIAS
Linea Producto : URGENCIAS
Edad : 28 Año(s) - 4 Mes(es)
Género : femenino
Teléfono : No Tiene HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA
891380055-7
CALLE 11 CRA 8 ESQUINA
2640885 -
Entidad : AIC-EPSI-
Fecha Impresión: 2021-08-29- 18:18:44 PM
SUBSIDIADO-CAPITACION
Usuario: CCOY
Identificación: CC-1114891703
No Documento : HBBG - 5144 Código Prestador : 762750175101
Estado : ABIERTO Sede : HOSPITAL BBG

TIPO DE CONSULTA
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Como Ocurrió
empty

Lugar Fecha
empty empty

Violencia Descripción Violencia

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Estado del Paciente

empty
.
Causa Consulta
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
TUVE EL BEBE EN EL CARRO
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 28 AÑOS G2P1 DE 39.4 SS DE GESTACION , LLEGAN A LA INSTITUCION PACIENTE Y PARTERA DE LA
COMUNIDAD INDIGENA REFIRIENDO QUE VIENE TENIENDO EL TRABAJO DE PARTO EN EL CARRO , EFECTIVAMENTE SE
EVIDENCIA RECIEN NACIDO TERMINANDO DE SALIR DE LA VULVA VAGINAL AUN CON CORDON UMBILICAL Y PLACENTA
INTRAUTERINA , SE PROCEDE A PASAR LA PACIENTE A CAMILLA Y SE INGRESA PACIENTE A LA SALA DE REANIMACION
DEL SERVICIO DE URGENCIAS , SE OBTIENE RECIEN NACIDO EN PRESENTACION CEFALICA, SEXO MASCULINO , A LAS
02:00 AM HORAS DEL 29-08-2021 PESO 3.600 GR, TALLA 51 PC 33 CM, PT 35 CM, PA 34.5 CM, APGAR 8/10 AL NACER Y 9/10
AL MINUTO. SE TRASLADA A RECIEN NACIDO A CUNA DE CALOR RADIANTE, PARA PROFILAXIS DE CORDON UMBILICAL, Y
OCULAR CON GENTAMICINA, SE APLICA VITAMINA K, SE ASPIRAN SECRECIONES. SE EXTRAE MUESTRA PARA
REALIZACION DE TSH, HEMOCLASIFICACION NEONATAL.

SE REALIZA ALUMBRAMIENTO, DIRIGIDO CON MASAJE UTERINO Y TRACCION CONTROLADA DE CORDON UMBILICAL, SE
OBTIENE PLACENTA TIPO SCHULTZE, COTILEDONES COMPLETOS, SIN COMPLICACIONES. SE OBSERVA DESGARRO
GRADO 1 .SE REVISA CAVIDAD Y SE REALIZA MASAJE BIMANUAL, EXTRALLENDOSE RESTOS OVULARES SIN
COMPLICACIONES, SE PALPA ABDOMEN CON UTERO INVOLUCIONADO A NIVEL INFRAUMBILICAL NORMOTONICO, SE
PASA MADRE Y RECIEN NACIDO A PUERPERIO.
ANTECEDENTES
PATOLOGIAS NIEGA
ALERGIAS NIEGA

PACIENTE REFIERE QUE EL DIA DE AYER EMPEZO A TENER CAMBIOS INFLAMATORIOS EN PIERNA DERECHA ASOCIADO A
ERITEMA Y PRURITO ,ADEMAS PRESENTO PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS ,ALTA SOSPECHA DE CELULITIS DEL
MIEMBRO INFERIOR DERECHO

CONTROLES PRENATALES 3 EN ESTA INSTITUCION

NO TIENE CULTIVO RECTOVAGINAL
SEROLOGIA NEGATIVA , VIH NEGATIVO , HEPATITIS B NEGATIVO 16-07-2021
TOXOPLASMA IGG E IGM NEGATIVO , RUBEOLA IGG E IGM NEGATIVO , VARICELA - HERPES ZOSTER IGG E IGM NEGATIVO

- ORDENES MATERNA:

- OBSERVACION EN PUERPERIO
- DIETA COMUN
- LEV SSN 500 CC + 1 AMP OXITOCINA 10 UD EN GOTEO, CONTNUAR CON SSN 60 CC/H POR BOMBA DE INFUSION
- ACETAMINOFEN 2 TAB CADA 6 HRS POR DOLOR
- SULFATO FERROSO TAB X 200 MG CADA 24 HORAS
- MASAJE UTERINO
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 HISTORIA CLINICA URGENCIAS
- VIGILACIA Y CONTROL DEL SANGRADO Y DEL GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

- ORDENES NEONATALES

- OBSERVACION (TRASLADO A PECHO MATERNO)

- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
- GENTAMICINA GOTAS OFTALMICAS APLICAR 2 GOTAS EN CADA OJO
- PROFILAXIS CORDON UMBILICAL
- VITAMINA K VIA IM DU
- SS HEMOCLASIFICCION, TSH NEONATAL
- INICIO DE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
- PARACLINICOS A LAS 24 HORAS . MADRE NO CUENTA CON CULTIVO RECTO VAGINAL
- VIGILAR SUCCION Y MICCION
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

1. Viajes recientes al exterior o fuera del municipio?

empty
2. Contacto con personas provenientes del exterior o fuera del municipio?
empty
3. Contacto con personas provenientes del exterior o fuera del municipio?
empty
4. Vive con personal de salud?
empty
5. Tiene una profesión de alta movilidad?
empty
6. Ocupacion
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7. Municipio de residencia
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Antecedentes
PERSONALES

Quirurgicos Patológicos
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Alergicos Inmunologicos
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Psiquiatricos Toxicos
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Venereas Ginecoobstetricos
empty empty

Paraclinicos Oncologicos
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General
empty
FAMILIARES

Cardiovasculares Cancer
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Infecciones Neurologicos
empty empty

Pulmonares Diabetes

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empty empty

Gastrointestinales Otros.
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General
empty

Electros/Radiografías
ELECTROCARDIOGRAMA - RADIOGRAFÍA
LECTURA DE RADIOGRAFÍAS
empty
LECTURA DE ELECTROCARDIOGRAMA
empty

Examen Físico
Cabeza Ojos
No Examina No Examina

Cuello Torax
No Examina No Refiere

Abdomen Genitourinario
No Examina No Examina

Pelvis Extremidades
No Examina No Examina

Neurologico
No Examina
General
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, CABEZA SIN MASAS NI LESIONES, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS
ANICTERICAS, PUPILAS FOTOREACTIVAS, FONDO DE OJO NORMAL ,CAVIDAD ORAL SIN ALTERACIONES. CUELLO SIN
ADENOPATIAS, TRAQUEA CENTRAL.
CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES NI USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, A LA
AUSCULTACION PULMONAR MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, NO SOPLOS.
ABDOMEN: UTERO TONICO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
GENITOURINARIO: DESGARRO VAGINAL GRADO 1 , SANGRADO ESCASO ,
EXTREMIDADES: PRESENTES, SIMETRICAS, , LLENADO CAPILAR <2 SEG, CON ERITEMA , CALOR Y DOLOR EN PIERNA
DERECHA ,SIGNO DE OLOW Y HOMANS NEGATIVO , ALTA SOSPECHA DE CELULITIS DELMIMEBRO INFERIOR DERECHO ,
NEUROLOGICO: GASGLOW 15/15.

Signos Vitales
Signos Vitales
T/A T F/C F/R Talla P IMC
112 77 36 78 16 1.60 72 28,13

HTA: Presión Óptima

Clasificación: Sobrepeso Riesgo: Incrementado
Saturación de O2
empty
Glucometria
empty
Glasgow
empty

Diagnósticos
Diagnostico
(O809) PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA
Dx Principal: Tipo Diagnostico: Impresión Diagnostica
ESPECIFICACION
Dx Relacionado 1: (L031) CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Finalidad Consulta: No aplica
Dx Relacionado 2: Sin seleccionar Diagnostico Causa Consulta: Enfermedad general

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Conducta
EXPLIQUE
PACIENTE DE 28 AÑOS G2P1 DE 39.4 SS DE GESTACION , LLEGAN A LA INSTITUCION PACIENTE Y PARTERA DE LA
COMUNIDAD INDIGENA REFIRIENDO QUE VIENE TENIENDO EL TRABAJO DE PARTO EN EL CARRO , EFECTIVAMENTE SE
EVIDENCIA RECIEN NACIDO TERMINANDO DE SALIR DE LA VULVA VAGINAL AUN CON CORDON UMBILICAL Y PLACENTA
INTRAUTERINA , SE PROCEDE A PASAR LA PACIENTE A CAMILLA Y SE INGRESA PACIENTE A LA SALA DE REANIMACION
DEL SERVICIO DE URGENCIAS , SE OBTIENE RECIEN NACIDO EN PRESENTACION CEFALICA, SEXO MASCULINO , A LAS
02:00 AM HORAS DEL 29-08-2021 PESO 3.600 GR, TALLA 51 PC 33 CM, PT 35 CM, PA 34.5 CM, APGAR 8/10 AL NACER Y 9/10
AL MINUTO. SE TRASLADA A RECIEN NACIDO A CUNA DE CALOR RADIANTE, PARA PROFILAXIS DE CORDON UMBILICAL, Y
OCULAR CON GENTAMICINA, SE APLICA VITAMINA K, SE ASPIRAN SECRECIONES. SE EXTRAE MUESTRA PARA
REALIZACION DE TSH, HEMOCLASIFICACION NEONATAL.

SE REALIZA ALUMBRAMIENTO, DIRIGIDO CON MASAJE UTERINO Y TRACCION CONTROLADA DE CORDON UMBILICAL, SE
OBTIENE PLACENTA TIPO SCHULTZE, COTILEDONES COMPLETOS, SIN COMPLICACIONES. SE OBSERVA DESGARRO
GRADO 1 .SE REVISA CAVIDAD Y SE REALIZA MASAJE BIMANUAL, EXTRALLENDOSE RESTOS OVULARES SIN
COMPLICACIONES, SE PALPA ABDOMEN CON UTERO INVOLUCIONADO A NIVEL INFRAUMBILICAL NORMOTONICO, SE
PASA MADRE Y RECIEN NACIDO A PUERPERIO.

CONTROLES PRENATALES 3 EN ESTA INSTITUCION

NO TIENE CULTIVO RECTOVAGINAL
SEROLOGIA NEGATIVA , VIH NEGATIVO , HEPATITIS B NEGATIVO 16-07-2021
TOXOPLASMA IGG E IGM NEGATIVO , RUBEOLA IGG E IGM NEGATIVO , VARICELA - HERPES ZOSTER IGG E IGM NEGATIVO

HOSPITALIZAR

- ORDENES MATERNA:

- OBSERVACION EN PUERPERIO
- DIETA COMUN
- LEV SSN 500 CC + 1 AMP OXITOCINA 10 UD EN GOTEO, CONTNUAR CON SSN 60 CC/H POR BOMBA DE INFUSION
- ACETAMINOFEN 2 TAB CADA 6 HRS POR DOLOR
- SULFATO FERROSO TAB X 200 MG CADA 24 HORAS
- MASAJE UTERINO
- VIGILACIA Y CONTROL DEL SANGRADO Y DEL GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

- ORDENES NEONATALES

- OBSERVACION (TRASLADO A PECHO MATERNO)

- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
- GENTAMICINA GOTAS OFTALMICAS APLICAR 2 GOTAS EN CADA OJO
- PROFILAXIS CORDON UMBILICAL
- VITAMINA K VIA IM DU
- SS HEMOCLASIFICCION, TSH NEONATAL
- INICIO DE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
- PARACLINICOS A LAS 24 HORAS . MADRE NO CUENTA CON CULTIVO RECTO VAGINAL
- VIGILAR SUCCION Y MICCION
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

RECOMENDACIONES
.LÁVESE LAS MANOS CON FRECUENCIA CON UN DESINFECTANTE DE MANOS A BASE DE ALCOHOL O CON AGUA Y
JABÓN. AL TOSER O ESTORNUDAR, CÚBRASE LA BOCA Y LA NARIZ CON EL CODO FLEXIONADO O CON UN PAÑUELO;
TIRE EL PAÑUELO INMEDIATAMENTE Y LÁVESE LAS MANOS CON UN DESINFECTANTE DE MANOS A BASE DE ALCOHOL, O
CON AGUA Y JABÓN. MANTENGA AL MENOS 1 METRO DE DISTANCIA ENTRE USTED Y LAS DEMÁS PERSONAS,
PARTICULARMENTE AQUELLAS QUE TOSAN, ESTORNUDEN Y TENGAN FIEBRE. EVITE TOCARSE OJOS, NARIZ Y BOCA. SI
TIENE TOS, FIEBRE O DIFICULTAD PARA RESPIRAR SOLICITE ATENCION MEDICA.
ALERTA MEDICA
,
DESTINO DEL PACIENTE
,
JUSTIFICACION DEL ANEXO 3
,

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MARELVI GUEVARA MOSQUERA - 1114880263

MEDICINA GENERAL
Se Firma Electrónicamente

EVOLUCIONES URGENCIAS

Evolución-Sesión Nº 1 Código: 11189

Nombre: LUZ DELIA TALAGA HILAMO Identificación: CC-1114891703
Punto Atención : URGENCIAS No Documento : HBBG - 5144 Código Prestador : 762750175101
Linea Producto : URGENCIAS Estado : ABIERTO Sede : HOSPITAL BBG
Fecha Evolución: 29-08-2021 13:50:30

Evolucion
NOTA AL RECIEN NACIDO

VALORO PACIENTE EN SALA DE PUERPERIO EN COMPAÑIA DE SU MADRE A QUIEN SE HA INTENTADO DESDE EL

MOMENTO DEL PARTO ESTIMULAR VIA ORAL CON LACTANCIA MATERNA EL CUAL HA SIDO POBRE LA RESPUESTA DE
PACIENTE TOLERANDO POCO LA VIA ORAL POBRE REFLEJO DE SUCCION AUN CON LA MADRE BUENA LACTANTE
GLUCOMETRIA A LAS 08:00 AM DE 85 MG/DL PERMANECIENDO PACIENTE SOMNOLIENTO EN EL MOMENTO CON
DISTENCION ABDOMINAL Y AUSENCIA DE DEPOSICIONES TODAVIA SIN PRESENTAR MECONIO NUEVA GLUCOMETRIA EN
71 MG/DL POR LO ANTERIOR PACIENTE CON INTOLERANCIA A LA VIA ORAL DISTENCION ABDOMINAL CON AUSENCIA DE
DEPOSICIONES Y SOMNOLENCIA SE INICIA TRAMITE DE REMISION PARA VALORACION EN NIVEL SUPERIOR POR
PEDIATRIA, NO CUENTO CON PARACLINICOS EN EL MOMENTO SE EXPLICA CONDUCTA A LA MADRE LO CUAL REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR
Observación, recomendación y notas
empty
Plan de manejo
CONTINUA OBSERVACION
Diagnostico CIE10
(O809) PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA
Dx Principal: Tipo Diagnostico: Impresión Diagnostica
ESPECIFICACION
Dx Relacionado 1: (L031) CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Finalidad Consulta: No aplica
Dx Relacionado 2: Sin seleccionar Diagnostico Causa Consulta: Enfermedad general
JUSTIFICACION DEL ANEXO 3
NOTA AL RECIEN NACIDO

VALORO PACIENTE EN SALA DE PUERPERIO EN COMPAÑIA DE SU MADRE A QUIEN SE HA INTENTADO DESDE EL

MOMENTO DEL PARTO ESTIMULAR VIA ORAL CON LACTANCIA MATERNA EL CUAL HA SIDO POBRE LA RESPUESTA DE
PACIENTE TOLERANDO POCO LA VIA ORAL POBRE REFLEJO DE SUCCION AUN CON LA MADRE BUENA LACTANTE
GLUCOMETRIA A LAS 08:00 AM DE 85 MG/DL PERMANECIENDO PACIENTE SOMNOLIENTO EN EL MOMENTO CON
DISTENCION ABDOMINAL Y AUSENCIA DE DEPOSICIONES TODAVIA SIN PRESENTAR MECONIO NUEVA GLUCOMETRIA EN
71 MG/DL POR LO ANTERIOR PACIENTE CON INTOLERANCIA A LA VIA ORAL DISTENCION ABDOMINAL CON AUSENCIA DE
DEPOSICIONES Y SOMNOLENCIA SE INICIA TRAMITE DE REMISION PARA VALORACION EN NIVEL SUPERIOR POR
PEDIATRIA, NO CUENTO CON PARACLINICOS EN EL MOMENTO SE EXPLICA CONDUCTA A LA MADRE LO CUAL REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR

CARLOS ANDRES COY HIDALGO - 1144071289

MEDICINA GENERAL
Se Firma Electrónicamente

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 HISTORIA CLINICA URGENCIAS

Evolución-Sesión Nº 2 Código: 11199

Nombre: LUZ DELIA TALAGA HILAMO Identificación: CC-1114891703
Punto Atención : URGENCIAS No Documento : HBBG - 5144 Código Prestador : 762750175101
Linea Producto : URGENCIAS Estado : ABIERTO Sede : HOSPITAL BBG
Fecha Evolución: 29-08-2021 18:07:12

Evolucion
NOTA DEL RECIEN NACIDO

VALORO PACIENTE NUEVAMENTE EN SALA DE PUERPERIO EN COMPAÑIA DE SU MADRE QUIEN CONTINUA

SOMNOLIENTO TOLERANDO POCO LA VIA ORAL CON LACTANCIA MATERNA, CON NUEVAS GLUCOMETRIA EN 45 - 65 - 75,
DE ACUERDO A LO ANTERIOR SE CONTINUA Y SE INSISTE EN TRAMITE DE REMISIÓN, MADRE DE PACIENTE REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR
Observación, recomendación y notas
empty
Plan de manejo
CONTINUA EN TRAMITE DE REMISION
Diagnostico CIE10
(O809) PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA
Dx Principal: Tipo Diagnostico: Impresión Diagnostica
ESPECIFICACION
Dx Relacionado 1: (L031) CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Finalidad Consulta: No aplica
Dx Relacionado 2: Sin seleccionar Diagnostico Causa Consulta: Enfermedad general
JUSTIFICACION DEL ANEXO 3
NOTA DEL RECIEN NACIDO

VALORO PACIENTE NUEVAMENTE EN SALA DE PUERPERIO EN COMPAÑIA DE SU MADRE QUIEN CONTINUA

SOMNOLIENTO TOLERANDO POCO LA VIA ORAL CON LACTANCIA MATERNA, CON NUEVAS GLUCOMETRIA EN 45 - 65 - 75,
DE ACUERDO A LO ANTERIOR SE CONTINUA Y SE INSISTE EN TRAMITE DE REMISIÓN, MADRE DE PACIENTE REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR

CARLOS ANDRES COY HIDALGO - 1144071289

MEDICINA GENERAL
Se Firma Electrónicamente

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