UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA FACULTAD:

SUBDIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO ESCUELA :

OFICINA DE AYUDA INTEGRADA UNIVERSITARIA
CÓDIGO :

E- MAIL :

FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA FECHA :

DECLARACIÓN JURADA

I.DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NAC.: _________/ _________/ _________/ Edad: Sexo: M( ) F( )

d m a

DNI: Teléfono fijo: Celular:

________________________________________________________ _________/ _________/ _________/ _________/ _________/

Domicilio actual: Av./Calle/Jirón/Pasaje Nro. Lote Mz. Comité Zona
___________________________________________________________/ _________________________________________________
Urb./PP.JJ/Coop. Distrito
Lugar de nacimiento: ____________________________/ ____________________________/ ____________________________/
Departamento Provincia Distrito
Número de
Estado civil: soltero (a) Casado(a) hijos: Divorciado(a)
Colegio de procedencia: Particular ( ) Parroquial ( ) Nacional ( )
Nombre de Colegio:

II. ASPECTO ACADÉMICO

Año de estudio: 1°( ) 2°( ) 3°( ) 4°( ) 5°( ) 6°( )
Número de créditos que se matriculó: semestrales Anuales
N° de cursos desaprobados: N° de cursos abandonados:
 III. ASPECTO FAMILIAR
__________________________________________________ / / / /
Domicilio de padres:Av./Calle/Jirón/Pasaje Nro. Lote Mz. Comité Zona
__________________________________________________ / / / /
Urb./PP.JJ/Coop. Distrito Provincia Departamento Teléfono
Padres: Casados( ) Convivientes( ) separados( ) Divorciados( )
Orfandad parcial( ) Orfandad total( )

Estructura familiar: ( incluido el solicitante)

Nombres y Apellidos Edad Sexo Parentesco Estado Civil G.Instruc. Ocupación Ingreso s/.

¿Con quién vive actualmente?

Ambos padres( ) Padre( ) Madre( ) Hermanos( ) Solo( )

Cónyuge( ) Otros, especifique:
Las relaciones familiares son: Buenas ( ) Regulares( ) Deficientes( ) Malas( )
IV. ASPECTO ECONÓMICO
Ingreso mensual familiar: s/. _________________________________________________________________________________________
Depende económicamente de : Ambos padres( ) Solo papá( ) Solo mamá( ) Hermanos( )
Parientes( ) De sí mismo( ) Otros, especifique:___________________
Apoyo que recibe es: Integral( ) Parcial( ) Ninguno( )
Desempeña alguna actividad económica: (si) (no) Ocupación:____________________________________________________
Ingreso mensual: s/.
Su labor es : Permanente( ) Solo fines de semana( ) Esporádicamente( )
El trabajo que realiza lo perjudica en sus estudios (si) (no) cómo:_________________________________________

V. ASPECTO VIVIENDA Y SERVICIOS (Donde actualmente vive el alumno)

Tenencia de vivienda:
Propia ( ) Alquilada( ) Alquiler venta( ) Anticresis( ) Alojado( )
Guardiania ( ) Otro, especifique:
Tipo de vivienda:
Casa( ) Departamento( ) Habitación( )
N° de habitaciones sin contar servicios:
Material de construcción
Noble ( ) Sillar ( ) Bloquetas ( ) Otros, especifique:
Estado de construcción
Terminada( ) En construcción( ) Provicional ( )
Servicios de la vivienda
Luz ( ) Agua( ) Desague( ) Teléfono( ) Internet( ) TV por cable( )

VI. DATOS SOBRE ALIMENTACIÓN

¿Dónde se alimenta?
Su casa ( ) Pensión ( ) Kiosko( )
Otro:
Su régimen alimentario es:
Desayuno( ) Almuerzo( ) Cena( )
Costo de alimentación semanal: S/.
¿Tuvo acceso a comedor años anteriores? SI ( ) NO ( )
Que años:
VII. DATOS SOBRE SALUD
Tipo de seguro: ESSALUD( ) SIS( ) Seg. Universitario ( ) Otro: _________________________________________________________

ENFERMEDAD LUGAR DE TRATAMIENTO

Padre:

Madre:

Hermanos:

Alumno:

Otros:
Presenta Discapacidad: SI ( ) NO ( )
Tipo de discapacidad:

 La información contenida en el presente documento constituye declaración jurada del solicitante, quien declara la veracidad de la misma.
 La información declarada será verificada y en caso de determinarse que la información proporcionada sea falsa o distorsionada por el
declarante, se someterá a las sanciones disciplinarias respectiva, además de las acciones administrativas, civiles y penales a que hubiera
lugar conforme a lo previsto por el artículo 411 del código penal.

Arequipa_____ de ________________ del___________

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Firma del alumno