MODULO V.

6: CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS
ALCANTARILLADO
Numeración de la
¿Cuántos baños tiene la vivienda?
vivienda de N° de BAÑO
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA
Tipo de documento del
DEPARTAMENTO HUÁNUCO a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
titular:
N° del documento del
PROVINCIA HUAMALÍES
titular:
Nombre del Titular de la
DISTRITO MONZÓN
vivienda:
CENTRO POBLADO

CÓDIGO CENTRO DD PP DD CCPP C. DATOS DEL BAÑO

POBLADO 10 05 07 0 0 Nivel de uso del baño a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente
CÓDIGO DE SISTEMA DE
AGUA
CÓDIGO DE PRESTADOR
DE SERVICIO
D. INFRAESTRUCTURA
502B.
502A.
502 Baño ¿Presenta Descripción
¿Tiene?
daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Inodoro SI NO SI NO

3. Lavatorio SI NO SI NO

4. Paredes del baño SI NO SI NO

5. Techo del baño SI NO SI NO

6. Puerta del baño SI NO SI NO

7. Ventanas del baño SI NO SI NO

8. Lavatorio fuera del baño SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante del

a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina
baño?
502D. ¿Se realiza a) mensual b) trimestral c) semestral d)
SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento?
Mantenimiento? anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el
a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….
mantenimiento?

503 El baño se encuentra Limpio? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
504 Razón principal por la cuál no usa el baño o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla d) Olor desagradable

b) Poca disponibilidad de agua e) Prefiero usar el campo abierto

c) Construcción inconclusa (en proyecto culminado) f) Otra razón (especificar en observaciones)

Observaciones

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Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre

DNI DNI DNI