Manual de Practicas Ginecologia

MANUAL DE PRACTICAS
CATEDRA DE GINECOLOGIA
FAC. MEDICINA UMSA
EDITOR David Asturizaga R

1
Contenido
INTRODUCCION ....................................................................................................................... 8
CONTENIDOS TEMATICOS ................................................................................................................. 13
Semiología ginecológica ................................................................................................................ 13
Salud Sexual y Reproductiva (ITS y VIH-SIDA, Condón,)................................................................ 13
Planificacion Familiar DIU ............................................................................................................. 13
Planificacion Familiar Implanon .................................................................................................... 13
Hemorragias de la primera mitad del embarazo (AMEU). ............................................................ 13
Cáncer de cérvix (PAP, IVAA, Colposcopia). .................................................................................. 13
Cáncer de Mama (autoexamen).................................................................................................... 13
SEMIOLOGIA GINECOLOGICA ...................................................................................... 14

V.1 ANTECEDENTES:......................................................................................................... 15
V.2 EXAMEN FÍSICO GENERAL ................................................................................................. 16
V.3 EXAMEN GINECOLÓGICO. ................................................................................................ 16
V.3.1 POSICIÓN GINECOLÓGICA. ........................................................................................ 16
V.3.2 ESPECULOSCOPIA ...................................................................................................... 17
V.3.3 EXAMEN BIMANUAL ................................................................................................. 18
VI CONTRAINDICACIONES ......................................................................................................... 19
VII APRENDIZAJE DE HABILIDADES EN COMUNICACION ..................................................... 19
VIII EVALUACIÓN ..................................................................................................................... 19
IX EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE .............................................................. 20
LISTA DE VERIFICACION SOBRE LA CAPACIDAD DE REALIZAR ANAMNESIS DIRIGIDAS Y
DESARROLLAR HABILIDADES CLINICAS ......................................................................................... 20
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ............................................................................. 21

OBJETIVO GENERAL DE APRENDIZAJE ........................................................................................... 21
OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE .................................................................................... 21
CONOCIMIENTO TEORICO ............................................................................................................. 21
APRENDIZAJE DE HABILIDADES EN COMUNICACION Y ORIENTACION A LAS PACIENTES. .......... 22
CONOCIMIENTO TEÓRICO DE ITS: ................................................................................................. 23
1.- Conceptos básico de relación sexual. Relaciones coitales y no coitales ....................... 23
2
3.- Condiciones para considerar una ITS: ........................................................................... 23

4.- Clasificación de las ITS por etiología. ................................................................................... 23
5.- Clasificación clínica de las ITS. ......................................................................................... 25
Clasificación sindrómica de las ITS. ........................................................................................... 25
CONDON MASCULINO .................................................................................................. 28

OBJETIVO GENERAL DE APRENDIZAJE ....................................................................................... 28
OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE ................................................................................ 28
METODOLOGIA.......................................................................................................................... 28
CONOCIMIENTO TEORICO ......................................................................................................... 28
PROCESO DE LA ORIENTACION ..................................................................................................... 29
EVALUACIÓN DEL PACIENTE PREVIA COLOCACION ................................................................. 29
APRENDIZAJE DE DESTREZAS CLINICAS ......................................................................................... 30
Colocación del condón .................................................................................................................. 30
EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE APRENDISAJE ...................................................................... 31
LISTA DE VERIFICACION SOBRE LA CAPACIDAD DE ASESORAMIENTO ......................................... 32
Y HABILIDADES CLINICAS:.............................................................................................................. 32
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS .................................................................................. 34

METODOLOGIA.............................................................................................................................. 34
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE PREVIA INSERCION ...................................................................... 35
Tareas Previas a la inserción ..................................................................................................... 36
Inserción del DIU. ...................................................................................................................... 36
Tareas Post – Inserción ............................................................................................................. 37
EXTRACCIÓN DEL DIU T DE COBRE ................................................................................................ 37
Tareas con Posterioridad a la Extracción ...................................................................................... 38
3
EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE ...................................................................... 38

Y HABILIDADES CLINICAS: INSERCION ........................................................................................... 38
IMPLANTE SUBDERMICO DE LEVONORGESTREL ............................................ 40

METODOLOGIA.............................................................................................................................. 40
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE PREVIA INSERCION ...................................................................... 43
Inserción del IMPLANDE DE LEVONORGESTREL............................................................................ 43
Tareas Post – Inserción ................................................................................................................. 47
EXTRACCIÓN DEL IMPLANTE ......................................................................................................... 47
Tareas con Posterioridad a la Extracción ...................................................................................... 48
EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE APRENDISAJE ...................................................................... 48
Y HABILIDADES CLINICAS: INSERCION ........................................................................................... 48
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA .................................................................. 50

Indicaciones de AMEU................................................................................................................... 51
Contraindicaciones de AMEU ........................................................................................................ 51
TÉCNICA......................................................................................................................................... 52
Realice el bloqueo paracervical..................................................................................................... 52
Criterios de alta ............................................................................................................................. 54
Y HABILIDADES CLINICAS: AMEU .................................................................................................. 54
4
PREVENCION DEL CANCER DE CUELLO UTERINO. .......................................... 56

CONOCIMIENTO TEORICO ............................................................................................................ 57
........................................................................................................................................................... 57
FACTORES DE RIESGO.................................................................................................................... 57
ETAPAS DEL CA CERVICO UTERINO ............................................................................................... 57
PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICAL ............................................................................................ 57
PREVENCION PRIMARIA ................................................................................................................ 58
PREVENCION SECUNDARIA ........................................................................................................... 58
PRUEBAS DE TAMIZAJE ......................................................................................................... 59
LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU .................................................................................................... 59
RECOMENDACIONES PREVIO A LA TOMA DE LA CITOLOGIA CERVICOVAGINAL ...................... 59
PASOS DE LA TOMA DE LA MUESTRA ....................................................................................... 61
LA INSPECCIÓN VISUAL CON ACIDO ACÉTICO ............................................................................... 62
Equipos y Materiales:................................................................................................................. 63
b. Materiales ......................................................................................................................... 63
Procedimiento de Inspección Visual ......................................................................................... 63
Preparación de la paciente........................................................................................................ 64
Realización de la Inspección Visual ......................................................................................... 64
Y HABILIDADES CLINICAS:.............................................................................................................. 66
GUIA DE PRACTICAS PARA INSPECCION VISUAL CON ACIDO

ACETICO (IVAA) Y BASES DEL EXAMEN COLPOSCOPICO. .................... 68
LA INSPECCIÓN VISUAL CON ACIDO ACÉTICO ........................................................................... 68
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................... 69
OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................................ 69
5
FUNDAMENTO DE LA IVAA........................................................................................................ 69
EQUIPOS Y MATERIALES: ........................................................................................................... 71
A. Equipo ................................................................................................................................... 71
B. Materiales ............................................................................................................................. 71
PROCEDIMIENTO DE INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO.............................................. 72
Realización de la Inspección Visual ........................................................................................... 73
APRENDIZAJE DE HABILIDADES EN COMUNICACION Y ORIENTACION A LAS PACIENTES ........ 74
METODOLOGIA PARA LOGRAR OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: .................................................. 74
LISTA DE VERIFICACION SOBRE LA CAPACIDAD DE ASESORAMIENTO Y HABILIDADES CLINICAS: 74
TECNICA DE EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS MAMAS ................................. 78

METODOLOGIA: ............................................................................................................................ 78
La inspección ............................................................................................................................. 79
Inspección estática .................................................................................................................... 79
Inspección dinámica .................................................................................................................. 79
Umbilicación y cambios de dirección del pezón: ...................................................................... 80
Cambios de coloración y la textura de la piel: Piel de naranja, característica de tumores que
invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio donde ocurre infiltración a vasos linfáticos
subdérmicos (Figura 7). Existen cambios de coloración que son debidos a procesos
inflamatorios e infecciosos agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele
infectado. (Figura 8) .................................................................................................................. 80
Salida de secreción por el pezón: .............................................................................................. 80
Palpación ....................................................................................................................................... 81
Palpación del hueco axilar y región clavicular........................................................................... 81
Palpación mamaria .................................................................................................................... 82
HABILIDADES EN COMUNICACION (SER) ..................................................................................... 84
EVALUACION DE COMPETENCIAS DEL APRENDIZAJE ................................................................... 85
LISTA DE VERIFICACION SOBRE LA COMPETENCIA COGNITIVA, PSICOMOTRIZ Y
COMUNICACIONAL........................................................................................................................ 85
6
Coloque un  en caso que la tarea/actividad se realice satisfactoriamente; o una  si no se realiza

satisfactoriamente; o “N/O” si no se observó. ................................................................................. 85
MANUAL DE PRACTICAS DE LA CATEDRA DE GINECOLOGIA

DOCENTES
Dr. David Asturizaga Rodriguez
JEFE TITULAR DE LA CATEDRA
Profesor Emérito de la UMSA
Msc. en Ginecología y Obstetricia UFMG Brasil
Subespecialidad PTGI y Colposcopia
Diplomado en Formación Integral en la Educación Superior
Dr. Juan Carlos Martinez
Profesor titular de la Catedra
Dr Jaime Sanchez O.
Profesor Titular de la Catedra
Dra. Ludmila Perez

7
Dr. Jose Luis Dueñas
Ginecología y Obstetricia, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

Ecografía Ginecológica y Obstétrica, Salud y Bienestar Fetal, Facultad de Medicina,
Universidad de la República Montevideo - Uruguay
Educación Superior, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz - Bolivia
Educación por competencias, Salud Sexual y Reproductiva, Johns Hopkins University,
Baltimore - USA
Dr. Willy Ramos
Dra. Maria V. Centellas

8
INTRODUCCION
La cátedra de Ginecología de la Facultad de Medicina de UMSA en su afán de formar a sus
alumnos de pre grado con las mejores y más actuales técnicas pedagógicas elabora este manual
para ser usado como guía en el desarrollo de las prácticas de la materia.
En su contenido están incluidos los temas considerados prioritarios desde el punto de vista de la
salud pública boliviana y que por su importancia en el perfil epidemiológico del país, forman parte
de los programas nacionales que ejecuta el Ministerio de Salud y Deportes, se acogen las normas
de los distintos programas materno infantiles (Programa de Salud sexual y reproductiva,
Hemorragias de la primera mitad del embarazo, prevención y detección del cáncer cervico uterino,
prevención del cáncer de mama, prevención y detección de ETS/VIH SIDA, etc.). Programas que
ayudaran a reducir la mortalidad materna en el pais.
Cada uno de estos temas, son abordados con un enfoque guiado por los principios del aprendizaje
en adultos; en este manual se hace énfasis en las técnicas de capacitación activo participativas
9
Está científicamente probado, a partir del Cono de Edgar Dale

10
Esta investigacion indica que soló se recuerda el 10% de lo que se lee, lo que coloca a la lectura a
la cabeza de la piramide de las actuividades menos eficaces para el aprendizaje. En cierto modo,
seamos concientes o no, siempre lo hemos sabido: si fuera tan eficaz leer no habria suspensos. Oir
se coloca con el 20%, ligeramente por delante de ver, que quedaria con el 30%. Si combinamos
ambos sentidos como hace una demostración o un video, el resultado de lo recordado sería un
50%. Sin mebargo, queda lejos del 70% de participar en un debate o conversación, y ni que decir
del 90% de realizar o simular lo que se intenta aprender.
11
En la catedra reconocemos que solo se aprende haciendo las cosas, concluimos recodando el
aforismo de Confucio *Me lo contaron y lo olvidé, lo vi y lo entendí, lo hice y lo aprendí *
La cátedra de Ginecología tiene definido un objetivo general para el desarrollo de sus prácticas
clínicas el aprendizaje por competencias y para la revisión de cada uno de los temas se
definieron objetivos específicos de aprendizaje con un enfoque que busca el dominio de este
aprendizaje, la evaluación basada también en la competencia, está vinculada con los objetivos
específicos del aprendizaje. Es dinámica, ya que permite al docente proporcionar a los alumnos
una retroalimentación continua sobre el nivel de éxito de sus objetivos de aprendizaje y con un
ambiente de menor estrés, ya que el alumno a nivel individual, como grupal sabe que se espera
que aprenda y dispone de amplias oportunidades para discutirlas con el docente.
Para la adquisición de destrezas y habilidades prácticas, se incluye técnicas de capacitación

humanística, las que han probado su contribución para una mejor capacitación clínica. Un
componente fundamental de la capacitación humanística es el uso de modelos anatómicos, y
otros ayudas didácticas como el juego de roles, el estudio de caso, videos y otras técnicas de
practica virtual, las mismas que acortan el tiempo de capacitación y minimizan los riesgos para las
pacientes. En la medida de lo posible se tendrán aproximaciones hacia el paciente en las
diferentes instituciones de salud en la que desarrollan sus actividades los docentes. En la
12
construcción de cada tema de este manual, se consideran los tres aspectos que rigen el
aprendizaje por competencias: COMPETENCIAS COGNITIVAS (CONOCER) conocimientos a adquirir
por parte del alumno, COMPETENCIAS PSICOMOTRICES (HACER) prácticas reales. , COMPETENCIAS
COMUNICATIVAS Y VALORES (SER) actitud positiva y empática frente al paciente
COMPETENCIAS LOGRADAS AL FINAL DE LA PRÁCTICA
Tipo de Competencia Clave

COMPETENCIAS COGNITIVAS (CONOCER) CC
COMPETENCIAS PSICOMOTRICES (HACER) CPS
COMPETENCIAS COMUNICATIVAS Y VALORES (SER) SER
13
CONTENIDOS TEMATICOS
Semiología ginecológica
Salud Sexual y Reproductiva (ITS y VIH-SIDA, Condón,).
Planificacion Familiar DIU
Planificacion Familiar Implanon
Hemorragias de la primera mitad del embarazo (AMEU).
Cáncer de cérvix (PAP, IVAA, Colposcopia).
Cáncer de Mama (autoexamen)

14
SEMIOLOGIA GINECOLOGICA
Dra. Virginia Centellas
I OBJETIVO GENERAL DE APRENDIZAJE
Al final de la práctica el alumno será competente en:
 realizar una anamnesis dirigida y específica, respetando el pudor de la paciente y

evitando juicios de valor sobre aspectos de su vida personal.
 realizar un examen colposcópico
 realizar un examen bimanual
II OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE
Al final de la práctica el alumno será competente en:
 dirigir una anamnesis concordante con la edad de la paciente y las patologías

prevalentes relacionadas con ésta etapa.
 Describir los hallazgos morfológicos de la vulva, el cérvix, la vagina y su
contenido.
 Describir los hallazgos morfológicos del útero, los anexos y los fondos de saco.
III METODOLOGIA
Se utilizarán técnicas activo participativas como:
 Presenciar anamnesis dirigidas a pacientes que acuden a consulta externa de

especialidad
 Presenciar exámenes ginecológicos en pacientes de diferentes edades.
 Capacitación de la técnica de la colocación del espéculo y del tacto bimanual en
modelos pélvicos.
 Consolidación de conocimientos en patologías prevalentes.
 evaluación con listas de verificación.
IV CONCEPTOS BASICOS DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA.
En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva,

los labios mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales
internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los
ovarios.
Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás
del clítoris, delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta
hacia arriba y atrás y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); entre éste y la vagina se
15
forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el

introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que
ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de
los labios menores, por dentro a la cara interna, desembocan las glándulas de Bartholino.
El útero normalmente está en una posición de anteversión formando un ángulo recto con
la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el
cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se unen las trompas de
Falopio. Estas terminan en el otro extremo en unas digitaciones (fimbrias) que puede
tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino
parcialmente en su cara anterior y posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo
recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca el orificio cervical. Está cubierto por un epitelio columnar que
cubre el interior del orificio cervical externo, y un epitelio escamoso que tapiza el resto del
cuello. El orificio cervical puede tener una forma circular (en nulíparas), ovalada, como
una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén
con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los
linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y
abdominales.
V ANAMNESIS
El interrogatorio debe ser dirigido y específico:
 Investigar datos generales: edad, procedencia, ocupación, estado civil.

 Preguntar la causa de la consulta.
 Investigar la enfermedad actual: inicio. Tipo y duración tratamientos realizados al
respecto, respuesta a los mismos. Análisis de laboratorio ó gabinete que tengan
relación con el motivo de consulta.
 Relacionar la edad de la paciente con el Motivo de consulta, considerando que los
prevalentes en ginecología son:
o Temas relacionados al embarazo: aborto, esterilidad, ectópico.

o Tumores: quistes de ovario, miomas, condilomatosis, quiste de Bartholino.
o Flujos e Infecciones de Transmision Sexual.
o Sospecha de Cáncer de cuello uterino.
o Dolor pélvico.
o Alteraciones del ciclo menstrual.
V.1 ANTECEDENTES:
 Antecedentes personales (hábitos) y patológicos: enfermedades y/o cirugías

previas.
 Antecedentes familiares: cáncer, diabetes, TBC.
16
 Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca, Ritmo menstrual, FUM,

Paridad: G-P-Ab. FUP.FUC.FUAb.
Métodos anticonceptivos.
PAP: fecha y resultado
V.2 EXAMEN FÍSICO GENERAL:
 Signos vitales: PA, Tº, FR, FC,

 se debe incluir: Peso, Talla, Indice de Masa Corporal
 Buscar: patología tiroidea, renal, várices, edemas y señales de VIF.
V.3 EXAMEN GINECOLÓGICO.
Condición: vejiga vacía.
Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada

paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es
primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante
tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que
se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los
examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos
vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén
contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados

fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de
pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar
muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y
dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.
V.3.1 POSICIÓN GINECOLÓGICA.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía).
Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la
corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa.
Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte
proximal de los músculos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las
piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar
con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza el examen examinando los genitales externos. Se puede tocar primero la

cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.
Se deben observar los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo del clítoris, la
desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la coloración de
las mucosas, si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal. Las manos deben
estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. Con los dedos
se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.
17
 Observacion de genitales externos: flujos, tumores, infecciones, prolapsos,

lesiones: recientes ó antiguas. Grado de compromiso.
 Verificar calidad himenal para proceder a la exploración bimanual ó no.
V.3.2 ESPECULOSCOPIA
Se solicita a la paciente que proceda a toser ó pujar para exponer la apertura vaginal, ésta
maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder
elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la
posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y
presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del
espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la
vagina.
El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento
se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de
la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia
atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior
de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener
cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir
la inclinación hacia atrás de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo.
Este se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A
veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación.
Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una
buena iluminación se observan las características de las estructuras que están a la vista,
se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que está recubierta por un

epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el color, la
suavidad de las superficies, si existen lesiones, úlceras, cambios de coloración
localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale alguna secreción se
deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a
infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.
- Observar presencia de flujo patológico.

- Observar lesiones; equimosis, desgarros.
- Observar cuello uterino: forma, tamaño, ectrópion, calidad de moco, OCE.
- Tomar PAP si amerita.
Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citológico (tinción de Papanicolaou) que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en
las 24 a 48 horas anteriores. Con una espátula especial se raspa con un movimiento
circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio.
Lo que se observa son las características de las células. Este examen se debe efectuar
en forma anual.
18
Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes

de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por
las hojas del instrumento.
V.3.3 EXAMEN BIMANUAL
La etapa que viene a continuación es el examen bimanual. Una de las manos, que debe
estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los dedos índice y medio
deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican
los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté
contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer
una cierta cantidad en el guante.
Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que
lo rodean. En primer lugar se identifican las características del cuello uterino: posición,
tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente la
movilización del cuello no debe producir dolor.
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se

pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se
presiona tratando de enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la
pélvica y la abdominal-, y se precisa su tamaño, forma, consistencia, inclinación,
movilidad y el dolor que se pueda generar. Si el útero está en anteversión, como
normalmente está, se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. Si está
en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en el fórnix posterior. El aumento
de tamaño del útero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno (mioma) o un
cáncer. A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su
musculatura abdominal o el útero está en retroversión.
La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados
para repetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, y
específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que
se examina. Ante una masa que se palpe se debe precisar su tamaño, forma,
consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del tamaño de una
almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar.
Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario,
debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un
anexo puede deberse a patología ovárica, un embarazo tubario o un proceso inflamatorio
en la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello cervical es dolorosa y se asocia a
patología en un anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda (p.ej.: infección por
gonococo o por Chlamydias). Después de examinar un lado se repite lo mismo en el otro
lado.
- Reconocer tamaño y consistencia de cuello uterino.

- Explorar OCE.
- Reconocer tamaño y consistencia de cuerpo uterino.
19
- Reconocer alteraciones en anexos.

- Verificar presencia de dolor a la movilización de útero.
- Verificar presencia de tumores en útero o en anexos.
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando la mano sobre el abdomen

con un tacto rectal (p.ej.: en mujeres vírgenes con un himen íntegro o en ancianas con
una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado para
enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y
procede a vestirse.
VI CONTRAINDICACIONES:
1) pacientes menores de edad sin presencia de un adulto responsable.
2) pacientes que se nieguen a la exploración ginecológica.
** En ambas situaciones se debe dejar constancia escrita de la causa que

fundamente la ausencia del examen, firmado por la paciente, el responsable de la
menor y el médico.
VII APRENDIZAJE DE HABILIDADES EN COMUNICACION
1. Enseñar al alumno a recibir la consulta de manera respetuosa y cordial.
2. Ser empáticos con la paciente.
3. Enseñar al alumno a utilizar lenguaje coloquial, en términos que la paciente

comprenda su enfermedad y sus alternativas de tratamiento.
4. Enseñar al alumno la necesidad de realizar dibujos que permitan una mayor

comprensión sobre lo que se va a realizar.
VIII EVALUACIÓN
a) Destreza clínica:
Elaboración de una historia clínica correspondiente a una primera consulta.
b) Habilidades manuales:
Colocación del espéculo y descripción de los hallazgos.
Realizar un examen bimanual:
 Determinar si existen alteraciones a la inspección.
 Determinar el tamaño, forma y posición del cérvix y del útero.
 Determinar presencia de anormalidades al palpar anexos
20
IX EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
La adquisición de habilidades para realizar anamnesis dirigidas serán evaluadas con

preguntas orales que deberán responder los alumnos en el desarrollo de la práctica.
La evaluación de la adquisición de habilidades manuales en el examen ginecológico se
realizara con la observación de los procedimientos apoyados en una lista de verificación.
LISTA DE VERIFICACION SOBRE LA CAPACIDAD DE REALIZAR ANAMNESIS

DIRIGIDAS Y DESARROLLAR HABILIDADES CLINICAS
(A ser completadas por el Capacitador)
Instrucciones:
satisfactoriamente; o “N/O” si no se observó.
Alumno: __________________________________________
TARREA / ACTIVIDAD CASOS

ANAMNESIS
Saluda a la mujer con respeto y amabilidad. SER
Realiza la anamnesis utilizando lenguaje coloquial. CC
SER
Pregunta a la paciente sus datos generales CC
Pregunta a la paciente sobre el motivo de consulta CC
Pregunta sobre la enfermedad actual: si realizó tratamiento o CC
estudios relacionados con el motivo de consulta
Pregunta sobre sus hábitos ó antecedentes patológicos CC
Pregunta sobre su paridad, ciclo menstrual, anticoncepción. CC
Pregunta sobre la realización de PAP, fecha y resultado. CC
Pregunta sobre autoexploración mamaria y de médico CC
EXAMEN FISICO GENERAL
Invita a la paciente a prepararse para el examen solicitando que CPS
evacúe la vejiga.
Toma signos vitales además de talla, Peso y calcula IMC CPS
Explora mucosas, tiroides, mamas, realiza puño percusión, CPS
explora abdomen y busca trayectos varicosos y/o edemas.
EXAMEN GINECOLOGICO CPS
1. Se coloca guantes en ambas manos. CPS
2. Pregunta a la paciente si ha vaciado la vejiga. CPS
3. Inspecciona vulva, himen y meato uretral. CPS
4. Informa a la paciente que realizará la especuloscopia. SER
5. Realiza un examen con espéculo. Describe hallazgos. CPS
6. Toma muestras de las secreciones vaginales de fondo de CPS
saco posterior. **si se le solicita
7. Toma papanicolaou según técnica. Realiza IVAA. **. CPS
8. Retira el espéculo según técnica. CPS
9. Informa a la paciente que realizará el examen bimanual. SER
10. Realiza un examen bimanual. CPS
11. Se saca los guantes y los desecha. CPS
12. Se lava las manos con agua y jabón. CPS
13. Procede a registrar los hallazgos en la historia clínica. CC
21
14. Elabora su diagnóstico presuntivo. CC
Comentarios (resumen):
Recomendaciones:
Firma del Capacitador: _________________________ Fecha:
Nombre Capacitador:__________________________ //

CI. capacitador: _______________________________
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Dra. Virginia Centellas - Dr. José Luis Dueñas
OBJETIVO GENERAL DE APRENDIZAJE

Al final de la práctica el alumno habrá aprendido los más importantes conceptos teóricos de La
salud sexual y reproductiva y estará en capacidad de orientar, ofertar y prestar servicios para una
vida sana y contribuir a la reducción de la mortalidad materna infantil.
OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE

- Al final de la práctica el alumno conocerá los conceptos de salud sexual y
reproductiva.
- Al final de la práctica el alumno conocerá los métodos anticonceptivos
autorizados en el país.
- El alumno demostrara habilidades de comunicación y orientación para con las
pacientes.
- Al final de la práctica el alumno conocerá los conceptos básicos de la relación
sexual.
- Al final de la práctica el alumno conocerá la clasificación etiológica de las ETS.
- Al final de la practica el alumno conocerá la clasificación clínica de la ETS.
- Al final de la práctica el alumno conocerá el manejo sindromico de la ETS
autorizado por el Ministerio de Salud.
CONOCIMIENTO TEORICO
La salud sexual y reproductiva está definida como un estado general de bien estar
físico, mental y social en todos los aspectos relacionados con su sistema reproductor,
22
sus funciones y procesos. Las personas son capaces de disfrutar de una vida sexual
satisfactoria y sin riesgos, y de procrear y la libertad de hacerlo y no hacerlo,
determinando cuando y con qué frecuencia. El hombre y la mujer tienen derecho a
obtener información sobre los métodos anticonceptivos legalmente aceptados.
La anticoncepción es el conjunto de métodos u opciones que permite a las parejas y/o

individuos ejercer sus derechos reproductivos y regular su fecundidad cuando así lo
deseen, es cuando decides de manera libre e informada (cuantos hijos quieres tener y
con qué método anticonceptivo quieres cuidarte). El acceso y la elección de que
método anticonceptivo utilizar en un derecho y una decisión personal. En Bolivia en
todos los establecimientos públicos de salud, todas y todos los habitantes y estantes
del territorio nacional tienen derecho a solicitar los métodos anticonceptivos de forma
gratuita (Ley 475).
Lista de métodos anticonceptivos autorizados por el Ministerio de Salud y los métodos

ofertados por el sistema público.
- Condón masculino
- Condón femenino
- T de cobre 380 A
- Depo provera (inyectable trimestral)
- Implante subdermico Jadelle
- Mesegyna o ciclofen (inyectable mensual)
- Píldora anticonceptiva de baja dosis (minigynon o microgynon)
- Píldora de emergencia (levonorgestrel 1,5 mg.)
- Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (masculina=vasectomía y
femenina=Oclusión turbaría bilateral)
APRENDIZAJE DE HABILIDADES EN COMUNICACION Y ORIENTACION A

LAS PACIENTES.
Tipos de comunicación (verbal - no verbal), saber escuchar, actitud empatíca,
Principios de la orientación:
- 1.- Aceptación: respetar a la paciente o usuaria cualesquiera sean las

circunstancias, esto nos permitirá conocer las causas de su conducta, lo que
lleva a una interacción de no juzgamiento con el paciente y también significa
reconocer la capacidades y limitaciones de la paciente.
- 2.- Individualización: Reconocer y comprender las cualidades únicas de cada
persona.
- 3.- Confidencialidad: la paciente tiene derecho a que sus necesidades o
problemas sean confidenciales y a que su situación no se discutirá en forma
inapropiada.
23
- 4.- Involucramiento emocional Controlado: ser sensible y receptivo a los

sentimientos del paciente sin involucrarse emocionalmente.
- 5.- Actitud de no juzgamiento: No tener ideas pre concebidas o sacar
conclusiones prematuras acerca de la paciente, no permitir que
preferencias/prejuicios personales afecten la relación.
- 6.- Auto-Determinación: La paciente debe determinar cuáles son sus
necesidades y como puede satisfacerlas en base a la información recibida.
CONOCIMIENTO TEÓRICO DE ITS:

1.- Conceptos básico de relación sexual. Relaciones coitales y no coitales
Una relación sexual es todo sistema de comunicación entre personas de uno ó ambos sexos con el
objetivo de alcanzar su atención y erotizarla. Esta respuesta se certifica con la producción de
fluídos pre coitales por MBOS SEXOS.
En éste sentido acciones simples como tomarse de la mano, juegos sexuales con ó sin ropa,
pueden ser canales para adquirir contagios directos o a través de fómites. Los gérmenes
responsables de éste contagio son los ectoparásitos: sarcoptei escabei hóminis( sarna) y el tyrus
pubis (ladilla).
Las relaciones coitales –entendiéndose por ellas la penetración en cualquier orificio natural de la
economía humana- son especialmente favorecedoras de adquirir gérmenes que van a desarrollar
patologías curables -a corto ó mediano plazo y en determinados casos infecciones que dejan
secuelas irreparables- ó causan enfermedades incurables.
3.- Condiciones para considerar una ITS:
 Toda ITS es: adquirible y prevenible.

 Toda ITS’s requiere de Tº, humedad, pH adecuados y vehículo de transporte.
 Las ITS son curables con excepción de las virales que son tratables.
 Alguna ITS’s dejan secuelas.
 Las ITS son tratadas en pareja con excepción de : las virales y la candidiasis.
 Las ITS se limitan a la pelvis.
 Por definición una candidiasis no es una ITS: es la patogenización de un saprófito, pero su
desarrollo se limita a la pelvis y se asocia a otras ITS’s.
 Por definición el VIH no se limita a la pelvis y no se contrae específicamente por coito pero
la exposición al riesgo la coloca como tal.
4.- Clasificación de las ITS por etiología.
Estos gérmenes causantes de las ITS pueden ser clasificados por familia a la que pertenecen, por
tanto podemos dividirlos por su etiología en: bacterianos, parasitarios, micóticos y virales.
24
 Los bacterianos van a producir destrucción de tejidos y su producto final será la formación
de pus.
Entre ellos tenemos: Neiseria Gonorrea, (Gonorrea) Clamidya Tracomatis, (Clamidiasis)

Treponema pálido (Sífilis) y el Haemophylus Ducreyi (Chancro blando, Chancroide, Linfogranuloma
venéreo, Bubón inguinal).
Todos ellos son curables con antibióticos específicos. La Clamidiasis y la Sífilis pueden dejar
secuelas irreversibles.
 Los hongos estás representados por la Cándida Albicans que como única clínica produce
prurito intenso.
Su tratamiento antimicótico resuelve completamente ésta enfermedad.
 Los parásitos –desde el punto de vista del concepto de relación sexual- se dividen en
endoparásitos (Trichomona vaginalis) y ectoparásitos (Sarcpotei escabei hominis y Tirus
Pubis).
Su tratamiento presenta una única dificultad : el apego al tratamiento, limitado por el tiempo
prolongado que se requiere. En el caso específico de la Tricomona – al reproducirse por simple
partición binaria- éste debe ser oral y vaginal por el lapso no menor a 5 días.
 Los virus son gérmenes contra los cuales no tenemos defensa, podemos retardar ó
disminuir la intensidad de sus efectos, pero una vez que ingresan en el cuerpo
permanecen en él: latentes ó activos. Su clínica es variable:
El VHS tipo II, responsable del Herpes Genital se presenta como vesículas que confluyen y se
abscedan produciendo dolor urente que obliga a la consulta. El tratamiento es sintomático y es
posible retardar la aparición de nuevos ataques. La única vía de adquisición es la coital.
El HPV, ó Virus del Papiloma Humano es el responsable del cáncer genital en la mujer, puede dar
clínica tumoral en la forma de condilomas acuminados (verrugas) en el área genital y perianal,
pero en general es detectado mediante la prueba del Papanicolau cuando éste reporta coilocitos.
La única vía de adquisición es la coital.
El VIH ó Virus de Inmunodeficiencia Humana, es el responsable de que el cuerpo pierda su

capacidad de defenderse frente a agentes patógenos de cualquier índole, se contrae mediante el
contacto con sangre contaminada, por tanto las tres vías directas son: transfusiones de sangre
contaminada, intercambio de fluidos con sangre contaminada y de la madre al hijo.
¿Porqué entonces está entre las ITS, si no se sangra en toda relación sexual? La respuesta es
simple: por la cantidad de veces que uno se expone al riesgo. Es muy difícil recibir transfusiones
sanguíneas, no siempre los utensilios de intercambio sanguíneo (jeringas sobre todo) están
contaminados ó no se tiene ésta práctica, pero lo que indiscutiblemente se realiza es la práctica
25
sexual donde, para que exista contagio, los fluidos deben estar contaminados y existir soluciones
de continuidad en los tejidos. Conocemos el éxito letal de éste virus en el 30% de casos
documentados como portadores del VIH, sin embargo, mientras se transcurre en la calidad de
“portador” no existe clínica demostrable y legalmente ellos tienen el derecho a no declarar su
condición.
• El manejo etiológico de las ITS tiene las siguientes características:
• El diagnóstico se basa en el hallazgo del agente causal o confirmación de su presencia a

través de la serología.
• Durante mucho tiempo fue considerado como la forma más adecuada de manejo.
Desventajas:
 Requiere laboratorios sofisticados, costosos y personal altamente capacitado
 Los lugares de primer encuentro usualmente no disponen de laboratorios
 Por lo general los resultados de las pruebas no son inmediatos
 Los pacientes no pueden ser tratados en la primera consulta, lo que implica

pérdida de casos.
5.- Clasificación clínica de las ITS.

Esta basada en los hallazgos clínicos encontrados en las pacientes portadoras de ITS.
El manejo clínico de las ITS tiene las siguientes características
 El diagnóstico se basa en la experiencia del examinador.
 Desventajas:
 La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un patógeno a la vez,

presentaciones atípicas, estadios avanzados, terapias parciales, infecciones
secundarias (ej: úlceras genitales)
 Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de complicaciones,

diseminación de la infección, contagio de parejas sexuales y rechazo al
proveedor de salud.
Clasificación sindrómica de las ITS.
l Síndrome de Descarga Uretral

l Síndrome de Ulcera Genital
26
l Síndrome de Flujo Vaginal

l Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
l Síndrome del Bubón Inguinal
 Síndrome de Descarga Uretral

Causada por la Clamidia tracomatis (no LGV) y la Niesseria Gonorrea.
Tratamiento con ciprofloxacina + azitromicina
 Síndrome de Flujo Vaginal
Causada por la Vaginosis bacteriana, la Tricomoniasis y la Candidiasis
Tratamiento con Tinidazol 2 gr o 4 tabletas de metronidazol 500 mg + clotrimazol 2gr
 Síndrome de Ulcera Genital
Causada por la Sifilis y el Chancroide Haemofilus duccrei
Tratamiento con penicilina benzatínica + ciprofloxacina
 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
Causada por la Neiseria Gonorrea y la Clamidia tracomatis (no LGV),ocasionalmente
por Anaerobios)
Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg VO dosis única + doxiciclina 100 mg VO x 10 días
+ metronidazol si se piensa en anaerobios
 Síndrome del Bubón Inguinal
Causada por la ClamidiaTracomatis LGV
Tratamiento con Doxiciclina100mg VO por 10 días
El manejo sindrómico de las ITS fue propuesto por la OMS a fin de implementar medidas
más efectivas para el diagnóstico y tratamiento de las ETS.
Busca ofrecer diagnósticos y tratamientos adecuados y oportunos, de fácil uso por todos
los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro haciendo uso de los recursos
de laboratorio cuando están disponibles, PERO SIN CONDICIONAR NI RETARDAR LA
DECISION TERAPÉUTICA
Se basa en la identificación y tratamiento de un problema, que es el síndrome que

motiva la búsqueda de atención en un establecimiento de salud.
¿Qué es un síndrome?
a. Síntomas/signos que pueden ser causados por uno o más agentes etiológicos
El Ministerio de Salud de Bolivia, ha definido la norma nacional para el tratamiento de éstas

infecciones:
27
SINDROME SINTOMAS SIGNOS ETIOLOGIA/ TRATAMIENTO

BOLIVIA
FLUJO Flujo vaginal Flujo De la vagina: Ciprofloxacina 500 mg vía oral, dosis única;
VAGINAL anormal vaginal anormal - Tricomoniasis además
Picazón vaginal - Candidiasis Doxiciclina 100 mg vía oral, dos veces al día,
Dolor al orinar cada 12 horas, durante 7 días; más
Dolor durante el Del cervix: Metronidazol o Tinidazol 2 g vía oral, dosis
acto sexual - Gonorrea única y Adicionalmente, si existe picazón
- Clamidia vaginal, tratar contra
Candidiasis: Clotrimazol 100 mg vía vaginal,
una vez al día, antes de
dormir, durante 7 días
Flujo uretral Flujo por la uretra Flujo Ciprofloxacina 500 mg vía oral, dosis única;
Dolor al orinar uretral Gonorrea más
Necesidad de Doxiciclina 100 mg vía oral, dos veces al día,
orinar con Clamidia cada 12 horas, durante 7 días
frecuencia
Ulcera genital Llagas en región Ulcera(s) Sífilis Penicilina benzatínica 2.400.000 UI vía
genital genital(es) intramuscular,
Chancroide dosis única; más
Lesión(es) (Chancro blando) Eritromicina 500 mg vía oral, cuatro veces al
vesicular(es) día, cada 6
Herpes genital horas, durante 7 días.
Edema del Hinchazón y dolor Hinchazón del Gonorrea Ciprofloxacina 500 mg vía oral, dosis única;
escroto del escroto escroto Clamidia además
Doxiciclina 100 mg vía oral, dos veces al día,
cada 12 horas,
durante 7 días
Conjuntivitis Neonato menor de Parpados Gonorrea Ceftriaxona 250 mg/kg peso dosis única, vía
neonatal 1 mes hinchados con Clamidia intramuscular
con ojos secreción Cuando no se dispone de Ceftriaxona, se
hinchados, purulenta utiliza:
enrojecidos Kanamicina 25 mg/kg peso hasta un máximo
de 75 mg en dosis única, vía intramuscular;
o
Espectinomicina 125 mg/kg peso hasta un
máximo de 75 mg en dosis única, vía
intramuscular
28
CONDON MASCULINO
Al final de la práctica el alumno habrá aprendido los conceptos teóricos más importantes sobre el
condón masculino y habrá aprendido de forma competente la colocación y retiro del mismo.

- Al final de la práctica el alumno describirá las características del método.
- Al final de la práctica el alumno conocerá los efectos secundarios del condón.
- Al final de la practica el alumno conocerá las contra indicaciones del condón y
sabrá seleccionar a los pacientes adecuados para el método.
- El alumno demostrara habilidades de comunicación y orientación para con los
y las pacientes.
- Al final de la práctica el alumno desarrollara adecuadamente la técnica de
colocación y retiro del condón, con un desempeño en forma competente.
METODOLOGIA
Se utilizarán técnicas activo participativas como la lluvia de ideas, proyección de videos,
demostración y capacitación en modelos pélvicos y evaluación con listas de verificación.
Características.
Se denomina así a una funda de látex que se coloca sobre un pene erecto y que impide el contacto
de semen con los órganos involucrados en una relación sexual, de ésta manera evita el embarazo y
las ITS’s.
Su efectividad depende del uso adecuado en toda relación coital, sin embargo con el uso perfecto
(colocación en pene erecto y seco) hay una tasa de falla del 2% de embarazos en un año y con un
uso no adecuado ésta tasa sube al 18%. El uso de doble preservativo sería más riesgoso aún
porque la fricción entre ambos gomas podría facilitar su desprendimiento, sin embargo esta teoría
no se ha demostrado científicamente.
El tamaño es estándar y se ajusta a todo miembro viril. La mayoría son hechos de látex,
normalmente son fabricados con un recubrimiento lubricante que facilita la penetración. Cuando
se utilizan otros lubricantes, el contacto los hace más propensos a romperse o resbalarse debido a
la pérdida de elasticidad causada por los aceites.
Los condones de poliuretano que conduce mejor el calor, al ser menos sensible a la temperatura
y la luz ultravioleta se puede almacenar por mayor tiempo. Puede ser utilizado
con lubricantes aceitosos, es menos alergénico.
29
Finalmente los fabricados con la piel de cordero. "lambskin", son menos eficaces que el látex-
debido a los poros en el material- en impedir la transmisión de agentes que causan ITS, en especial
las virales, sin embargo impide el paso del esperma por tener una estructura más gruesa.
La forma de uso es un condón por cada relación sexual.
Indicaciones
Indicado para todos los varones desde el inicio de las relaciones sexuales hasta el final de su vida
sexual
Contraindicaciones.
Alergia la látex,
hipospadias
Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad eréctil.
Efectos secundarios.
Son excepcionales:
Reacción alérgica del pene al látex.
Ardor o irritación vaginal asociado al lubricante y antiséptico del condón (generalmente contiene
nonoxinol 9)

LAS PACIENTES.
PROCESO DE LA ORIENTACION
A – Atender al paciente de una manera amistosa, cálida, respetuosa y servicial. Crear confianza,
desarrollar simpatía y hacerla sentir cómoda.
C – Conversar con sobre sus necesidades y metas reproductivas, obtener una historia clínica
ginecológica, si necesita preguntar asuntos muy personales.
C – Comunicar al paciente sobre las opciones anticonceptivas que existen, brindar información
clara y completa sobre el método.
E – Elegir un método, ayudando a la paciente en su elección para que el método sea de

conveniencia para su salud y su estilo de vida.
D – Describir el uso correcto del método.
A – Acordar la fecha de seguimiento y repetir las instrucciones del método para asegurar la
claridad en la comunicación.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE PREVIA COLOCACION

Verificar que la paciente no presenta anomalías anatómicas del pene como hipospadias.
30
APRENDIZAJE DE DESTREZAS CLINICAS

Colocación y retiro del condón en un modelo anatómico del pene, siguiendo todos los pasos en
forma secuencial y correcta.
Tareas Previas a la inserción
Verificar la integridad del envase que contiene el condón, el mismo debe tener contenido de aire,
el cual garantiza que no esta roto el envase y el condón este seco e inservible.
Colocación del condón
Los pasos para el uso correcto del condón se resumen en estos cinco:
Paso 1: Revise la fecha de vencimiento o caducidad del condón. Es

muy importante revisar que el condón no este vencido para que su
uso sea seguro.
Paso 2: Abre el empaque del condón por la orilla del mismo con
mucho cuidado. No utilice tijeras, dientes o uñas para hacerlo.
Si lo hace, corre el riesgo de que también rompa
el anticonceptivo y permita el paso de espermatozoides durante la
práctica sexual, lo cual lo deja en riesgo de provocar un embarazo,
lo cual significa que no hizo uso correcto del condón.
31
Paso 3: Ahora, tome el condón y colóquelo en la punta del pene

cuando esté erecto. Tome la punta del condón con sus dedos.
Paso 4: Desenrolle la otra parte del condón hasta la base del

pene, de modo que quede un espacio entre la punta del pene y el
condón para que allí se deposite el semen.
Es probable que quede una burbuja de aire en el anticonceptivo,
asegúrese de eliminarla, presionando la punta del condón que
tiene entre sus dedos y bajando bien el condón hasta la base del pene.
Paso 5: El último paso en el uso correcto del condón, cuando haya

eyaculado y el pene aún este erecto, saque el condón sujetándolo
desde la base, evitando que se derrame el semen, deslícelo por el
cuerpo del pene y hágale un nudo en la punta. Bótelo en la basura
y si va a tener otro encuentro sexual, recuerde usar un condón nuevo.
Tareas con Posterioridad a la Extracción
Para protegerse contra ETS VIH-SIDA, se recomienda no entra en contacto con los fluidos
corporales y usar una toalla higiénica de papel y/o lavarse las manos con agua y jabón.
EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

La adquisición de conocimientos teóricos de uso del condón masculino será evaluada con
32
La evaluación de la adquisición de habilidades clínica en la colocación y retiro del condón se

LISTA DE VERIFICACION SOBRE LA CAPACIDAD DE ASESORAMIENTO
Y HABILIDADES CLINICAS:
Instrucciones:
Alumno: __________________________________________

ASESORAMIENTO PREVIO A LA INSERCIÓN
Saluda al usuario del método con respeto y amabilidad SER

Pregunta a la paciente sobe sus metas reproductivas CC
Verifica la selección del paciente a fin de determinar si es una CC

candidata apropiada para el condón.
Evalúa los conocimientos de la mujer sobre los efectos secundarios CC
más importantes del condón.
Da respuesta a las necesidades del paciente y a sus preocupaciones CC
sobre el condón.
COLOCACIÓN DEL CONDON

Tareas Previas a la colocación.
Verifica la integridad del envase CPS
Colocación y retiro del condón

Paso 1. Verifica fecha de caducidad CPS
Paso 2. Abre el empaque del condón por la orilla CPS
Paso 3. Toma la punta del condón con sus dedos CPS
Paso 4. Desenrolla la otra parte del condón hasta la base del pene CPS
Paso 5. Saca el condón sujetándolo desde la base y evita derramamiento del CPS
semen, para luego desecharlo adecuadamente.
Tareas Post – inserción

1.No entra en contacto con fluidos y usa toalla higiénica de papel. CPS
ASESORAMIENTO POST – COLOCACION

1.Si va tener otra relación sexual, utilizar un nuevo condón.
33
Recomendaciones:
Firma del Capacitador: Fecha:

_________________________
Nombre
Capacitador:_________________________
//
_

CI. capacitador:
_______________________________
34
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Dr. José Luis Dueñas I.
Al final de la práctica el alumno habrá aprendido los más importantes conceptos teóricos de los
DIUs y habrá aprendido de forma competente la inserción y el retiro de la T de cobre 380 A.

- Al final de la práctica el alumno conocerá los efectos secundarios de los DIUs.
- Al final de la practica el alumno conocerá las contra indicaciones de los DIUs y
sabrá seleccionar las pacientes adecuadas para el método.
pacientes.
- Al final de la práctica el alumno habrá aprendido la inserción de la T de cobre
380 A en un modelo pélvico con un desempeño en forma competente.
- Al final de la práctica el alumno habrá aprendido el retiro de la T de cobre 380
en un modelo pélvico, con un desempeño en forma competente.
- Al final de la practica el alumno adquirió conocimientos de bioseguridad y
desinfección de alto nivel (DAN).
METODOLOGIA
Características.
Marco de plástico pequeño y flexible insertado en cavidad endo uterina, los DIUs pueden ser
inertes como el asa de Lippes (polietileno) y los anillos de acero inoxidable; o pueden ser
medicados como el Progestasert (polietileno revestido de un progestágeno) y los DIUs revestidos
de cobre como el Multiload, la nova T y la T de cobre (polietileno en forma de T, revestido de
cobre) esta ultima, la de mayor uso en el país y la que ofrece el seguro universal materno infantil
SUMI, por lo que no ocuparemos del mismo en este capitulo y nos servirá de ejemplo para la
mayoría de los DIUs.
La T de cobre 380 A, tiene una duración de 10 anos, es altamente efectivo (tasa de embarazo 0,2 %
al primer ano), no interfiere con las relaciones sexuales, es reversible en forma inmediata y se
puede colocar en el periodo de intervalo, en el post parto y en el post aborto si no hay evidencia
de infección.
35
Su mecanismo de acción se explica por la producción de una reacción inflamatoria aséptica en

endometrio, con liberación de macrofagos, enzimas y prostaglandinas que fagocitas los
espermatozoides, Asimismo, el cobre también tiene un efecto espermatotoxico.
Contraindicaciones.
Anomalías uterinas y tumores en cavidad

Enfermedad pélvica inflamatoria activa
Metrorragias sin diagnostico definitivo.
Pacientes anémicas.
Cáncer invasivo en cérvix o endometrio.
No es la primera opción anticonceptiva en nulíparas.
Menstruaciones prolongadas y abundantes.

Metrorragias de distinta intensidad
Más dolor y cólicos durante las menstruaciones.
Frente a los efectos secundarios se debe explicar a la usuaria de DIU que esto es común durante
los primeros 3 meses y que van a disminuir luego, se puede usar antiprostaglandinicos como el
ácido mefenamico y el ibuprofeno para atenuar esta sintomatología.

LAS PACIENTES.
PROCESO DE LA ORIENTACION
A – Atender a la paciente de una manera amistosa, cálida, respetuosa y servicial. Crear confianza,
C – Conversar con ella sobre sus necesidades y metas reproductivas, obtener una historia clínica
ginecológica, si necesita preguntar asuntos muy personales, esperar a que se sienta cómoda con
usted.
C – Comunicar a la paciente sobre las opciones anticonceptivas que existen, brindar información

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE PREVIA INSERCION

Verificar que la paciente haya recibido asesoramiento en cuánto al procedimiento de inserción.
Tomar la historia clínica y obtener y registrar la siguiente información para determinar si el DIU es
la elección apropiada para la usuaria:
Fecha del último periodo menstrual, intervalo menstrual (días y patrones de sangrado).
36
Numero de embarazo, resultado de los embarazos y fecha del último embarazo.

Problemas menstruales (por ejemplo: sangrado irregular, dismenorrea severa).
Enfermedad cardiaca valvular sintomática.
Antecedentes de embarazo ectópico.
Anemia severa (Hb menor a 9 gm/dl ó Hcto. Menor a 27).
Historia de enfermedades sexualmente transmitidas o infecciones del tracto genital transmitidas
sexualmente.
Parejas sexuales múltiples para cualquier miembro de la pareja.
Carcinoma cervical o uterino.
1. Medicamentos que toma actualmente, incluyendo:
 Terapia anticoagulante
 Corticoesteroides (crónicos, dosis altas)
 Medicamentos inmunosupresores.
 Terapia de radiación.

Inserción y retiro de la T de cobre en un modelo pélvico, siguiendo todos los pasos en forma
secuencial y correcta.

Lavado de las manos con agua y jabón
Comunicar a la paciente lo que va a hacer y la insta a hacer preguntas.
Colocar el instrumental y el resto del material en la mesa de mayo o mesa auxiliar.
Disponer de un balde con agua e hipoclorito de sodio al 0,5% para la desinfección de alto nivel del
instrumental a ser utilizado. También disponer de un basurero con bolsa roja para el depósito de
desechos infecciosos.
Inserción del DIU.
PASO UNO: Se pone guantes desinfectados o estériles en ambas manos y realiza el examen bi
manual para ver las características del cuerpo uterino y los anexos.
PASO DOS: Insertar el espéculo vaginal y observar características del cérvix y vagina.
PASO TRES: Hisopear concienzudamente el cérvix y la vagina con un antiséptico.
PASO CUATRO: Cuidadosamente sujetar el cérvix con el tenáculo (pinza de Pozzi).
PASO CINCO: Introducir el histerómetro a través del cérvix sin tocar las paredes laterales de la
vagina o del espéculo, para determinar la profundidad de la cavidad uterina y la posición del útero
y luego extraer el histerómetro.
PASO SEIS: Cargar la T de cobre 380A en el paquete estéril:

 Abrir el paquete parcialmente y dobla hacia atrás las lengüetas
 Colocar el tubo blanco (émbolo) dentro del aplicador.
 Colocar el paquete en una superficie plana
 Deslizar la tarjeta de identificación debajo del DIU.
37
 Sosteniendo las puntas de los brazos de la T, empujar el émbolo para comenzar a

doblar las puntas.
 Cuando los brazos están doblados, retirar el aplicador de debajo de los brazos del
DIU.
Elevar el aplicador y lo empuja, rotándolo para captar las puntas de los brazos dentro del tubo.
Marcar en el aplicador la profundidad medida en el histerómetro mientras el DIU sigue en el

paquete estéril.
PASO SIETE: Insertar el aplicador cargado hasta que el tope cervical alcance el orificio cervical o se
siente resistencia.
Liberar los brazos del DIU utilizando la técnica de retiro.
Cuidadosamente empujar el aplicador.
Lenta y cuidadosamente extraer el émbolo y después el aplicador.
Si considera necesario cortar los hilos a un largo de 3 a 4 cm.

Cuidadosamente extraer el tenáculo y en caso de detectar sangrado, colocar una torunda de
algodón o (gasa) en el lugar durante 30 – 60 segundos.
Cuidadosamente extraer el espéculo.
Tareas Post – Inserción

Colocar el instrumental utilizando en una solución de cloro durante 10 minutos para
descontaminarlo.
Desechar adecuadamente los materiales utilizados (gasas, algodón, guantes desechables).
Se lava las manos con agua y jabón.

Llenar la tarjeta de identificación del DIU y registrar en el archivo a la paciente
EXTRACCIÓN DEL DIU T DE COBRE

Colocarse los guantes desinfectados o estériles en ambas manos

 Determinar si existe movilidad cervical o dolor.
 Determinar el tamaño, forma y posición del útero.
 Palpar los anexos para verificar las presencia de anormalidades.
Insertar el espéculo vaginal.

Hisopear concienzudamente el cérvix y la vagina con un antiséptico.
Sujetar los hilos cerca al cérvix con una pinza hemostática o cualquier otra pinza.
Jalar firme y cuidadosamente los hilos para extraer el DIU.
Preguntar a la paciente si desea ver el DIU y se lo muestra.
Cuidadosamente extraer el espéculo.
38
Colocar el instrumental usados en una solución hipoclorito de sodio al 5% durante 10 minutos

para descontaminarlo.
Se acordaran citas de control y seguimiento post inserción, la primera después de la próxima
menstruación y las siguientes cada año, son citas médicas para controlar si no ha existido una
expulsión parcial o total del DIU.
En caso de no observarse los hilos en la cita de control, solicitar una ecografía o una radiografía
para ver la ubicación del DIU. Si esta intrautero yen posición adecuada, no tocar. Si hay descenso o
expulsión parcial retirar e insertar una nueva T de Cobre.

La adquisición de conocimientos teóricos de uso del DIU serán evaluados con preguntas orales que
deberán responder los alumnos en el desarrollo de la práctica.
La evaluación de la adquisición de habilidades clínica en la inserción y retiro de la T de cobre se

Y HABILIDADES CLINICAS: INSERCION

Instrucciones:
Alumno: __________________________________________

1 Saluda a la mujer con respeto y amabilidad. SER
2. Pregunta a la paciente sobe sus metas reproductivas. SER
3. Determina si la elección del método contraceptivo de la mujer es el CC

DIU
4. Verifica la selección de la paciente a fin de determinar si es una CC
candidata apropiada para el DIU.
5. Evalúa los conocimientos de la mujer sobre los efectos secundarios CC
más importantes de los DIUs.
6. Da respuesta a las necesidades de la paciente y a sus preocupaciones CC
sobre el DIU.
7. Describe el procedimiento de inserción y le explica lo que debe CC
esperar.
INSERCIÓN DE LA T DE COBRE 380ª
Tareas Previas a la Inserción.
Se lava las manos con agua y jabón CPS

39
Pregunta a la paciente si ha vaciado la vejiga. CC

Palpa el abdomen y verifica si hay dolor supra púbico o pélvico así como CPS
anormalidades en los anexos.
Le informa a la paciente sobre el procedimiento y le insta a hacer SER
preguntas.
Se pone guantes desinfectados o estériles en ambas manos para CPS
realizar el examen pélvico.
Realiza un examen con espéculo. CPS
Toma muestras de las secreciones vaginales y cervicales si está CPS
indicado.
Realiza un examen bimanual. CPS
Realiza un examen rectovaginal si está indicado. CPS
Se saca los guantes y los desecha adecuadamente (desechables) CPS
Realiza un examen microscópico si está indicado (y si hay disponibilidad CPS
de equipo).
Se lava las manos con agua y jabón. CPS
Inserción del DIU

Se pone guantes desinfectados o estériles en ambas manos. CPS
Inserta el espéculo vaginal. CPS
Hisopea el cérvix y la vagina con un antiséptico. CPS
Cuidadosamente pinza el cérvix con el tenáculo. CPS
Realiza la histerometría utilizando la técnica de “no tocar”. CPS
Carga la T de Cobre 380A en el paquete estéril
Inserta el DIU utilizando la técnica de retiro. CPS
Corta los hilos y extrae cuidadosamente el tenáculo. CPS
Tareas Post - inserción
Coloca el instrumental utilizado en una solución de cloro para CPS
descontaminarlo.
Descarta adecuadamente los materiales de desecho. CPS
Se lava las manos con agua y jabón. CPS
ASESORAMIENTO POST – INSERCIÓN

Enseña a la paciente cómo y cuándo tiene que verificar la presencia de CC
los hilos.
Explica lo que se debe hacer si la paciente experimenta cualquier efecto CC
secundario o problemas.
Asegura a la paciente que puede hacerse extraer el DIU en cualquier CC
momento.
Observa a la paciente durante por lo menos 15 minutos antes de SER
enviarla a su hogar.
Recomendaciones:

_________________________
40
Nombre
Capacitador:_________________________
//
_
CI. capacitador:

_______________________________
IMPLANTE SUBDERMICO DE LEVONORGESTREL

Dr. Willy Ramos
Al final de la práctica el alumno habrá aprendido los conceptos teóricos más importantes del
IMPLANTE y habrá aprendido de forma competente la inserción y la remoción DEL IMPLANTE DE
LEVONORGESTREL.

- Al final de la práctica el alumno conocerá los efectos secundarios del implante
de levonorgestrel.
- Al final de la practica el alumno conocerá las contra indicaciones del implante
y sabrá seleccionar a las pacientes adecuadas para el método.
pacientes.
- Al final de la práctica el alumno desarrollara adecuadamente la técnica
quirúrgica para método de implante.
- Al final de la práctica el alumno habrá aprendido la inserción del implante en
un modelo de brazo con un desempeño en forma competente.
- Al final de la práctica el alumno habrá aprendido la remoción del implante en
un modelo de brazo, con un desempeño en forma competente.
- Al final de la practica el alumno adquirió conocimientos de bioseguridad y
desinfección de alto nivel (DAN).
METODOLOGIA
41
Características.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

IMPALNTE 2 × 75 mg implantes
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
El producto contiene dos implantes para inserción subdérmica. Cada implante contiene 75 mg de
levonorgestrel.
La tasa de liberación de levonogestrel es de aproximadamente de 100 µg/día en el primer mes

siguiente a la inserción, para disminuir a aproximadamente 40 µg/día al cabo de 1 año, 30 µg/día
después de 3 años y alrededor de 25 µg/día después de 5 años.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Implante
Los implantes son cilindros flexibles de color blanco, sellados, de 43 mm de longitud
aproximadamente y 2,5 mm de diámetro.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1. Indicaciones terapéuticas
Anticoncepción. Está demostrado la eficacia clínica y la seguridad en mujeres entre 18 y 40 años.
4.2. Posología y forma de administración

Para uso subcutáneo. IMPLANTE es un método anticonceptivo de uso a largo plazo (hasta 5 años).
La usuaria debe ser informada que los implantes podrán extraerse en cualquier momento, si así lo
desea.
El implante se suministra en un envase estéril que contiene dos implantes precargados en un

aplicador de un solo uso. Se requiere una adecuada formación para llevar a cabo los
procedimientos de inserción y extracción, que serán realizados preferentemente por un
profesional capacitado; se deben seguir estrictamente la técnica quirúrgica de colocación. Los
implantes se insertan mediante el aplicador a nivel subdérmico. Debe mantenerse una asepsia
estricta. La inserción debe hacerse en la cara interna de la parte superior del brazo izquierdo en las
mujeres diestras y del brazo derecho en las zurdas, aproximadamente a 8 cm por encima del
pliegue del codo. Antes de la inserción, debe procederse a la limpieza y antisepsia de la piel con un
antiséptico y la aplicación de anestesia local la aguja en 45° en relación a la piel y dirección en
abanico de menos de 90° de la zona. Con el bisturí unido a la protección del aplicador, se practica
una incisión cutánea de 3 mm. Los implantes se introducen hasta su posición subdérmica, de
forma que adopten forma de V abierta hacia el hombro. Una inserción correcta facilitará su
posterior extracción y producirá una cicatrización mínima. Tras la inserción del segundo implante,
la piel se cierra presionando uno contra otro los bordes de la incisión, con puntos adhesivos y
apósito.
Contraindicaciones.
Cáncer de mama
Tumor hepático u otra enfermedad hepática crónica
Trombosis.
Metrorragias sin diagnóstico definitivo.
Cáncer invasivo en cérvix o endometrio.
42
No es la primera opción anticonceptiva en nulíparas.
Los cambios en el sangrado menstrual son normales, incluyendo:
 Sangrado genital escaso intermenstrual

 Sangrado prolongado ( infrecuente, y comúnmente disminuye después de los primeros
meses o
 Amenorrea
Algunas mujeres presentan:
 Dolores de cabeza
 Aumento en el tamaño de los ovarios o en el tamaño de los quistes ováricos
 Mareos
 Sensibilidad anormal en los senos o la descarga mamaria.
 Nerviosismo.
 Nauseas
 Acné
 Cambio de apetito
 Aumento de peso
 Perdida del cabello o crecimiento de pelo en la cara.
La mayoría de las mujeres no presentan los efectos secundarios señalados y la mayoría de los
síntomas desaparecen aun sin tratamiento dentro de un año de uso.

LAS PACIENTES.
A – Atender a la paciente de una manera amistosa, cálida, respetuosa y servicial. Crear confianza,
C – Conversar con ella sobre sus necesidades y metas reproductivas, obtener una historia clínica
ginecológica, si necesita preguntar asuntos muy personales, esperar a que se sienta cómoda con
usted.
C – Comunicar a la paciente sobre las opciones anticonceptivas que existen, brindar información

43
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE PREVIA INSERCION

Verificar que la paciente haya recibido asesoramiento en cuánto al procedimiento de inserción.
Tomar la historia clínica y obtener y registrar la siguiente información para determinar si el
implante es de elección apropiada para la usuaria:
Fecha del último periodo menstrual, intervalo menstrual (días y patrones de sangrado).
Numero de embarazo, resultado de los embarazos y fecha del último embarazo.
Problemas menstruales (por ejemplo: sangrado irregular, dismenorrea severa).
Enfermedad cardiaca valvular sintomática.
Antecedentes de embarazo ectópico.
Anemia severa (Hb menor a 9 gm/dl ó Hcto. Menor a 27).
Historia de enfermedades sexualmente transmitidas o infecciones del tracto genital transmitidas
sexualmente.
Parejas sexuales múltiples para cualquier miembro de la pareja.
Carcinoma cervical o uterino.
8. Medicamentos que toma actualmente, incluyendo:
 Terapia anticoagulante
 Corticoesteroides (crónicos, dosis altas)
 Medicamentos inmunosupresores.
 Terapia de radiación..

Inserción y retiro del e Implante de Levonorgestrel en un modelo de brazo, siguiendo todos los
pasos en forma secuencial y correcta.
Lavado de las manos con agua y jabón

Colocar el instrumental y el resto del material en la mesa de mayo o mesa auxiliar.
Disponer de un balde con agua e hipoclorito de sodio al 0,5% para la desinfección de alto nivel del
instrumental a ser utilizado. También disponer de un basurero con bolsa roja para el depósito de
desechos infecciosos.
Inserción del IMPLANDE DE LEVONORGESTREL.

44
Figura 1
Se necesita el siguiente equipamiento para insertar IMPLANTES:

- una camilla para la paciente y otra auxiliar o una base para colocar su
brazo,
- una bandeja para el equipo, CAMPOS quirúrgicos estériles, guantes
estériles y desinfectante para la piel,
- anestésico local, una aguja para el anestésico (5 – 5,5 cm de longitud)
y una jeringa (2 - 5 ml),
- puntos adhesivos en mariposa, gasas y compresas.
Figura 2
Solicite a la paciente que se SITUE en la camilla y que extienda el brazo
no dominante sobre un paño estéril encima de la camilla auxiliar, en
ángulo recto con el cuerpo. Limpie la parte superior del brazo de la
paciente con una solución antiséptica y cúbralo con un paño fenestrado
estéril. El área correcta de inserción es la parte media del brazo a
aproximadamente 6-8 cm por encima del pliegue del codo. Los implantes
se insertarán subcutáneamente a través de una incisión, en forma de V
estrecha, como se muestra en la figura.
Figura 3
Cargue la jeringa con unos 2 – 4 ml de anestésico local. Anestesie el área

de inserción introduciendo la aguja subcutáneamente unos 5 a 5,5 cm en
las direcciones en las que piense insertar los implantes.
Figura 4
Esta figura muestra los componentes del aplicador.
Abra el envase de JADELLE. Saque el aplicador del interior del cuerpo del
bisturí que lo protege. Tenga cuidado para que no se caigan los
implantes que están dentro del aplicador listos para su inserción. El
émbolo está aparte en el envase.
45
Figura 5
Retire la protección de la cuchilla del bisturí.
Figura 6
Realice una incisión de unos 3 mm en la piel en la cara medial del brazo

con el bisturí, aproximadamente unos 6 – 8 cm por encima del pliegue
del codo.
Figura 7
Sujete el aplicador con la flecha del cuerpo apuntando hacia arriba.

Manténgalo en esta posición durante toda la inserción.
Inserte el émbolo por el extremo romo del aplicador, de forma que se

pueda ver la flecha de la caña del émbolo, con la muesca de la caña
apuntando hacia la izquierda. Empuje el émbolo hasta donde penetre
con facilidad (aproximadamente 1 cm). Los implantes se pueden empujar
ligeramente hacia delante.
Figura 8
Los implantes se tienen que insertar justo debajo de la piel. Introduzca

bajo la piel el aplicador a través de la incisión. Para facilitar la inserción
subcutánea se puede levantar la piel ligeramente con el aplicador como
se indica en la parte inferior de la figura.
Avance el aplicador bajo la piel hasta la marca del anillo. No fuerce el

aplicador. Si nota alguna resistencia, inténtelo en otra dirección
46
Figura 9
Una vez introducido el aplicador hasta el anillo, gire el émbolo media

vuelta. Tenga cuidado de no empujar el émbolo. La muesca de la caña del
émbolo estará ahora apuntando hacia la derecha.
Figura 10
Libere el primer implante manteniendo en su sitio el émbolo y

extrayendo suavemente el aplicador de la incisión hasta que el émbolo lo
pare. Si el implante no se ha liberado, compruebe la posición del émbolo.
Si sigue sin poder liberarlo, interrumpa el procedimiento.
Figura 11
Manteniendo en su sitio el primer implante con el dedo, retire el

aplicador ligeramente hacia atrás hasta que el implante se libere por
completo del aplicador. Sin embargo, no retire el aplicador del todo.
Figura 12
Introduzca el aplicador bajo la piel hasta la marca del anillo al lado del
primer implante, como se indica en la Figura 8, colocando los dos
implantes en forma de V estrecha. Gire de nuevo el émbolo media vuelta,
pero no lo empuje. Libere el segundo implante como liberó el primero.
Retire completamente el aplicador.
47
Figura 13
Después de la inserción, aproxime los bordes de la incisión uno contra

otro y cierre la misma con un punto adhesivo en mariposa.
Figura 14
Cubra el área de inserción con compresas y realice un vendaje

compresivo alrededor del brazo que garantice la hemostasia. Mantenga
a la paciente en observación durante unos minutos antes de darle el alta.
Tire el aplicador y el cuerpo del bisturí al lugar apropiado.
Tareas Post – Inserción

Colocar el instrumental utilizando en una solución de cloro durante 10 minutos para
descontaminarlo.
Desechar adecuadamente los materiales utilizados (gasas, algodón, guantes desechables).

Llenar la tarjeta de identificación del IMPLANTE y registrar en el archivo a la paciente
EXTRACCIÓN DEL IMPLANTE

Colocarse los guantes desinfectados o estériles en ambas manos

48
Colocar el instrumental usados en una solución hipoclorito de sodio al 5% durante 10 minutos

para descontaminarlo.
EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE APRENDISAJE

La adquisición de conocimientos teóricos de uso del IMPLANTE serán evaluados con preguntas
orales que deberán responder los alumnos en el desarrollo de la práctica.
La evaluación de la adquisición de habilidades clínica en la inserción y retiro del IMPLANTE se

Y HABILIDADES CLINICAS: INSERCION

Instrucciones:
Alumno: __________________________________________

1.Saluda a la mujer con respeto y amabilidad. SER
2.Pregunta a la paciente sobe sus metas reproductivas. SER
3.Determina si la elección del método contraceptivo de la mujer es CC
el IMPLANTE
4.Verifica la selección de la paciente a fin de determinar si es una CC
candidata apropiada para el IMPLANTE.
5.Evalúa los conocimientos de la mujer sobre los efectos SER
secundarios más importantes del IMPLANTE.
6.Da respuesta a las necesidades de la paciente y a sus SER
preocupaciones sobre el IMPLANTE.
INSERCIÓN DE IMPLANTE
Tareas Previas a la Inserción.
6. Se lava las manos con agua y jabón PSC

7. Le informa a la paciente sobre el procedimiento y le insta a SER
hacer preguntas.
8. Invita a la paciente a echarse en la camilla. PSC
9. Verifica que cuenta con todo el instrumental e insumos PSC
necesarios
10. Se pone guantes estériles en ambas manos PSC
49
Inserción del IMPLANTE
11. Limpia la parte del antebrazo de la paciente con solución PSC

antiséptica.
12. Cubre con un campo fenestrado estéril. PSC
13. Carga la jeringa con 2,5 cc de Xilocaina al 2% y 2,5 cc de agua PSC
destilada en una jeringa de 5 cc.
14. Infiltra la solución de Xilocaina en tejido celular subcutáneo PSC
del antebrazo a 8 cm de codo
15. Realiza una incisión de 3 mm con un bisturí en el lugar de la PSC
infiltración con Xilocaina
16.
17.
18.
19.
20. Introduce el trocar por la incisión hasta una distancia de 6 cm PSC
en el lugar donde infiltro el anestésico
21. Retira el embolo del trocar PSC
22. Introduce en el trocar el primer implante de Jadelle y lo PSC

deposita subdermico
23. Introduce nuevamente el embolo en el trocar e introduce PSC
otros 6 cm en el tejido subcutáneo cerca al primer implante
insertado.
24. Retina el embolo del trocar e introduce el segundo implante PSC
Jadelle.
25. Retira el trocar definitivamente y realiza hemostasia por PSC
compresión en el lugar de la incisión.
26. Aproxima los bordes de la incisión y deja un micropor o tela PSC
adhesiva
27. Cubre el área de inserción con compresas y tela adhesiva. PSC
Tareas Post – inserción

28. Coloca la hoja de bisturí y el trocar en un envase adecuado PSC
para objetos punzo cortantes.
29. Descarta adecuadamente los materiales de desecho. PSC
30. Se lava las manos con agua y jabón. PSC
ASESORAMIENTO POST – INSERCIÓN

31. Enseña a la paciente cómo y cuándo tiene que verificar la CC
presencia de BARILLAS EN EL BRAZO.
32. Explica lo que se debe hacer si la paciente experimenta CC
cualquier efecto secundario o problemas.
33. Asegura a la paciente que puede hacerse extraer el IMPLANTE CC
en cualquier momento.
34. Observa a la paciente durante por lo menos 15 minutos antes SER
de enviarla a su hogar.
Recomendaciones:
50

_________________________
Nombre
Capacitador:_________________________
//
_

CI. capacitador:
_______________________________
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA

Dr.Juan Carlos Martinez Sanchez
Al final de la práctica el alumno habrá aprendido:
Las indicaciones de la AMEU
La ventajas y desventajas de la AMEU con relación al LUI
El protocolo de atención de la AMEU en el aborto incompleto

- Al final de la práctica el alumno
- identificara el instrumental que se utiliza en la AMEU
- Conocerá las indicaciones y contraindicaciones de la AMEU.
51
- Conocerá la técnica de DAN y preparación del instrumental para realizar una AMEU
- Ejecutará la técnica del AMEU para la resolución de un aborto incompleto no complicado.
- Reconocerá los signos y síntomas que presentan en el útero vació
- Habrá aprendido las recomendaciones posteriores a la realización de la AMEU
PRESENTACIÓN
Bolivia tiene una de las tasas más altas de mortalidad materna de América Latina,
y una de las principales causas son las complicaciones hemorrágicas de la primera
mitad del embarazo. En Bolivia el aborto se constituye en la tercera causa de muerte
materna contribuyendo con un 27 - 35% al total de muertes maternas.
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
Procedimiento quirúrgico ambulatorio, utilizado para el tratamiento de las
complicaciones hemorrágicas del embarazo con úteros compatibles por fondo
uterino de hasta 12 semanas de embarazo, así como biopsia de endometrio,
mediante la aspiración del contenido uterino con jeringa y cánulas flexibles de
Karman o cánulas EasyGrip.
Las hemorragias de la primera mitad de embarazo pueden ser tratadas mediante
las técnicas de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) o de Legrado Uterino
Instrumental (LUI), en caso de:
- Aborto incompleto o diferido
- Aborto séptico
- Enfermedad trofoblástica
- Embarazo anembrionado
Indicaciones de AMEU
• Tratamiento del aborto incompleto con tamaño uterino menor o igual a 12 cm. Y
valoración si existe dilatación cervical.
• Aborto infectado o séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento
antibiótico.
• Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm.
• En caso de Enfermedad trofoblástica, independientemente del tamaño uterino.
• Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamaño uterino menor o
igual a 12 cm. y valoración si existe dilatación cervical
• Biopsia de endometrio.
Contraindicaciones de AMEU
•
52
Falta de destreza para el manejo del procedimiento.

Aborto incompleto o diferido con tamaño
uterino mayor de 12 cm, con o sin dilatación cervical.
• Aborto infectado o séptico sin tratamiento antibiótico previo
TÉCNICA
1. Preparación de la mesa auxiliar:

:
• Coloque un campo estéril que cubra toda la superficie de la mesa.
• Un 60% de la mesa debe ser considerada como área rígida (nunca debe tocarse
esta área con las manos).
• Un 40% de la mesa será considerada área semirígida.
En el área rígida coloque el instrumental estéril:
• 1 Pinza aro.
•1 Espéculo.
• 1 Pinza de cuello uterino (Pozzi o tenáculo).
• 1 Extensor de aguja.
• 1 Jeringa de 10 ml con lidocaína diluida.
• 1 Riñonera.
•
1 Pocillo con antiséptico.
• 1 Juego completo de cánulas de Karman
Realice el bloqueo paracervical

:
• En una jeringa de 10 ml con aguja 21 G x y medio, cargue 5 ml de Lidocaína HCL
al 2% sin Epinefrina más 5 ml de solución salina o agua destilada, para obtener la
concentración de lidocaína al 1 %. Incorpore el extensor de aguja. Coloque
cuidadosamente el espéculo vaginal adecuado para las características de la mujer.
• Realice asepsia del cuello uterino con una gasa embebida en solución antiséptica.
Estabilice el cuello uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a
posición del útero con una pinza de cuello (Pozzi) y aplique una suave tracción que
permita observar el repliegue cérvicovaginal posterior.
• Aplique el bloqueo paracervical en los puntos horarios 5 y 7 con aguja de punción
lumbar N° 18, o si se cuenta con extensor de aguja se puede utilizar la misma aguja
21 G x 1 y medio. Si le es posible, aplique el bloqueo paracervical antes del
pinzamiento con la Pinza de Pozzi• Aspire para verificar que no está inyectando en
un vaso. Administre 1 ml para verificar probable reacción alérgica. Complete la
aplicación lentamente.•Espere 3 a 5 minutos hasta que haga efecto el anestésico.
3. Pasos de la AMEU
• Dilate el cérvix uterino en los casos en que el cuello está cerrado, para permitir el
paso de la cánula de acuerdo al tamaño del útero.
53
• Dilate e cérvix uterino tomando el dilatador de menor tamaño por la parte media,
e introducir el de menor calibre. Luego rote al lado opuesto del mismo dilatador
. Proceda de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un número
inmediatamente superior al diámetro de la cánula que va a utilizar.
• Para introducir la cánula Karman o EasyGrip® elegida tómela por el extremo distal
con la "Técnica de no tocar" y empuje suavemente a través del cérvix uterino hasta
un poco después del orificio cervical interno.
Rote la cánula con presión suave para facilitar la introducción• Empuje la cánula
suavemente hasta tocar el fondo de la cavidad uterina. Observe la profundidad
uterina por los puntos visibles de la cánula y determine la histerometría, el primer
punto de la cánula se encuentra a 6 cm. del borde romo de la cánula. Los otros
puntos están a intervalos de 1 cm. Retire un centímetro antes de conectar a la
jeringa.tome el extremo de la cánula que no entra en el útero con los dedos pulgar
e índice y la jeringa con la otra mano.
• Conecte la cánula a la jeringa AMENU Plus. Asegúrese de no empujar la cánula
hacia adelante en el útero mientras conecta la jeringa
• Suelte la válvula de seguridad de la jeringa y rote 360 grados de la jeringa para
distribuir el vacío en la cavidad uterina. Deberá verse pasar restos tisulares y sangre
por la cánula hacia la jeringa.
• Extraiga el contenido de la cavidad uterina moviendo la jeringa suave y lentamente
hacia adelante y atrás, rotando la cánula y la jeringa en sentido de las manecillas
del reloj, con movimientos largos, cuidando de que la abertura de la cánula no
sobrepase el orificio cervical externo, para evitar perder el vacío.
•Si la jeringa se llena de restos, cierre la válvula, desconecte la jeringa de la cánula,
dejando la cánula colocada dentro de la cavidad uterina (no empuje el émbolo hacia
dentro cuando desconecte la jeringa).
• Abra la válvula de seguridad y empuje suavemente el émbolo dentro del cilindro
para vaciar el contenido de la jeringa en el recipiente o riñonera para inspeccionarlo.
•
Restablezca el vacío, reconecte la jeringa la cánula y continué la aspiración, o
conecte otra jeringa preparada con vacío para completar la aspiración.
•
Verifique las señales de haber completado e procedimiento y desconecte la jeringa
Las señales de haber completado el procedimiento de AMEU son

• Se observa en la cánula espuma roja o rosada y no se ven más restos en la misma.
• Se percibe una sensación áspera cuando la cánula se desliza sobre la superficie
del útero evacuado y se escucha el paso de la cánula por éstas, • El cérvix se
contrae alrededor de la cánula dificultando su movilización.
• Inspeccione el tejido para cerciorarse de haber extraído partes fetales y/o
vellosidades coriales
• Retire la cánula y la pinza de cuello.
Verifique que no exista sangrado en puntos de agarre de la pinza de cuello (Pozzi).
En caso de sangrado presione con una torunda de gasa montada en una pinza de
aro hasta verificar la hemostasia.
• Retire suavemente el espéculo.
54
• Deposite el instrumental metálico en el balde con solución de hipoclorito de sodio

al 0.5%, para descontaminación.
• Aspire la solución de hipoclorito en la jeringa y la cánula mínimamente 3 veces
para asegurar que no queden restos en la cánula
Criterios de alta
•
Que la mujer esté estable.
Pueda caminar sin ayuda.
Asegurar que recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información
general, signos de alarma,visita de control y referencia a otro servicio en caso
necesario).
Recibió información sobre el método anticonceptivo seleccionado o donde
obtenerlos
Y HABILIDADES CLINICAS: AMEU

Instrucciones:
Alumno: __________________________________________

ASESORAMIENTO PREVIO AL AMEU
1Saluda a la mujer con respeto y amabilidad. SER
1. Pregunta a la paciente sobe sus inquietudes y dudas SER
2. Identifica factores de riesgo CC

3. Verifica que no hay contraindicaciones para la AMEU CC
4. Arma y prepara la Jeringa CPS
5. Describe el procedimiento. CC
AMEU
Tareas Previas.
15. Se lava las manos con agua y jabón CPS

17. Le informa a la paciente sobre el procedimiento y le insta a hacer SER
preguntas.
18. Se pone guantes desinfectados o estériles en ambas manos para CPS
realizar el `procedimiento
19. Verifica que en la mesa de mayo este todo el material a ser utilizado CPS
durante el procedimiento
20. Coloca el especulo CPS
21. Realiza la asepsia y antisepsia. CPS
55
22. Pinza el cuello CPS

23. Coloca la anestesia paracervical CPS
24. Verifica la dilatación del cuello CPS
25. Introduce la cánula adecuada CPS
12 .- realiza al aspiración CPS
13.- verifica los signos de útero vacío
26. Retira la cánula CPS
27. Verifica la hemostasia CPS
28. Retira la pinza de cuello CPS
16 Retira el especulo CPS
ORIENTACION POS AMEU
17 Orienta sobre signos de alarma ( Sangrado , fiebre, dolor). CC
Recomendaciones:

_________________________
Nombre
Capacitador:_________________________
//
_

CI. capacitador:
_______________________________
56
PREVENCION DEL CANCER DE CUELLO UTERINO.

TOMA DE PAP
DR. DAVID ASTURIZAGA
Al final de la práctica el alumno habrá aprendido los más importantes conceptos teóricos de la
Prevención del Cáncer de Cuello uterino, definición, epidemiología, historial natural, relación con
el HPV. Etapas clínicas. Formas de prevención, toma de Pap, IVAA, pautas de conducta.
COMPETENCIAS LOGRADAS AL FINAL DE LA Clave

PRÁCTICA Tipo de Competencia

- Al final de la práctica el alumno conocerá conceptos sobre el Ca de cuello
uterino y las formas de prevenirlo. CC
- Al final de la práctica el alumno identificara factores del riesgo en la anamnesis
CC
- Al final de la practica el alumno conocerá y explicara las condiciones previas
para la toma del PAP y a quienes va dirigida. CC
pacientes. SER
- Al final de la práctica el alumno habrá realizado técnica de la toma de PAP en
un modelo pélvico con un desempeño en forma competente. CPS
- Al final de la práctica el alumno habrá aprendido recomendaciones
posteriores a la toma en forma competente. SER
- Al final de la practica el alumno adquirió conocimiento sobre pautas de
conducta ante diversos resultados en la clasificación Bethesda CC
57
El cáncer cérvido uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello uterino y que se
manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, estas suceden
cuando la metaplasia escamosa inmadura puede evolucionar hacia el desarrollo de un epitelio displásico,
debido a una infección con algunos tipos de papilomavirus humanos (VPH) estas pueden suceder en atapas
de displasia leve, moderada o severa, y pueden evolucionar a cáncer in situ (circunscrito a la superficie
epitelial) y/o cáncer invasor cuando la lesión traspasa la membrana basal.
Las encuestas sobre morbilidad del Registro de Cáncer, en el período 1978-1982, demostraron tasas
estandarizadas de 154.4 casos por cada 100.000 mujeres entre 35 y 64 años de edad, y de 53.1 por cada
100.000 mujeres del mismo grupo etáreo para el período 1988-1992. Estudios recientes en Bolivia
mencionan que la incidenia estaría em 36.5 por 100.000 mujeres
FACTORES DE RIESGO
El cáncer cervicouterino invasor, es más frecuente en las mujeres de entre 40 y 60 años de edad, todas
las mujeres sexualmente activas por el riesgo de contraer infección por el VPH, en mujeres que iniciaron
sus relaciones sexuales a una edad temprana, jóvenes, que tienen más de 5 hijos, que tienen múltiples
parejas o compañeros con múltiples parejas, en mujeres fumadoras o que usan anticonceptivos orales,
en mujeres con infecciones ginecológicas a repetición, de nivel socioeconómico bajo, con desnutrición,
y mujeres que nunca se han realizado una prueba de rastreo.
ETAPAS DEL CA CERVICO UTERINO
Fundamentalmente tiene dos etapas una fase preinvasiva asintomática que puede durar entre 5 a 15
años y es la etapa en que deberíamos detectar la enfermedad, pues tiene tratamiento.
La Etapa invasora que tiene sub etapas, cuanto más avanzada peor pronóstico y que debe ser tratada en
establecimientos de III nivel
PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICAL

Es de conocimiento actual que el 99 % de los casos de cáncer invasor de cuello
uterino tienen alguna cepa de los virus de VPH y por lo tanto este tipo de neoplasia
tendría orígen en la transmisión sexual.
VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en el mundo. Aunque el

uso de condones y de prácticas sexuales seguras protege contra la mayoría de ITS
no son muy efectivas en la prevención del VPH. Esto es debido a que el VPH vive en
las células escamosas que cubren el área púbica, en el recubrimiento interno de la
58
vagina, el cérvix, en la uretra y el ano. Los condones no cubren todas estas áreas ni
bloquean el contacto, por lo que durante las relaciones sexuales incluso usando
condón las células epiteliales que contienen el VPH pueden entrar en contacto con
la vulva o vagina de una mujer permitiendo que el virus llegue al cérvix. Sin
embargo el uso del condón debe de ser recomendada por su innegable protección
de otras enfermedades.
PREVENCION PRIMARIA
La forma más eficaz de prevenir el cáncer cervical es por medio de una vacuna.
Sería necesario efectuar la vacunación a una edad temprana antes del inicio de
una vida sexual activa. Esta vacuna sería particularmente beneficiosa en países en
vías de desarrollo, en donde el acceso a servicios de salud es muy limitado. Esta
vacuna ya está disponible actualmente, sin embargo transcurrirá varios años
antes que sea disponible a nivel nacional y para toda la población.
Hasta que la vacuna protectora esté disponible a gran escala, la prevención

primaria deberá enfocarse en el enfoque de las prácticas sexuales y otros
comportamientos que aumentan el riesgo de una persona de infectarse. La
educación y consejería relacionada a los factores de riesgo conocida para el cáncer
de cérvix debe implementarse en todos los niveles del sistema de salud, sobre todo
hacia los jóvenes. Debe transmitirse el retardo de inicio de relaciones sexuales, las
relaciones monógamas y el no fumar.
PREVENCION SECUNDARIA
A la fecha la mayoría de esfuerzos de prevención de cáncer se han enfocado en el
tamizaje de mujeres de mayor riesgo utilizando la prueba de Papanicolaou y
tratando las lesiones pre cancerosas. Las áreas en donde el tamizaje es de calidad y
la cobertura de la población es alta (más de 80%) se ha logrado reducir la
incidencia del cáncer cervical hasta en un 90%. La importancia del diagnóstico
temprano se debe no solo a la detección de lesiones pre invasivas, sino que también
de enfermedad invasiva. La sobrevida de un paciente con cáncer invasivo del cérvix
depende del estadio en el momento del diagnóstico. Esta es de 88% a los 5 años
para mujeres con enfermedad localizada al momento del diagnóstico, pero se
reduce a solo 13% para aquellas con enfermedad distante.
59

PRUEBAS DE TAMIZAJE
LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU
Todo establecimiento de salud o institución que brinde servicios de toma de
citología-vaginal realizará la búsqueda activa de casos, dirigida especialmente al
grupo de mujeres identificadas como prioritarias. La citología cérvico-vaginal
podrá ser tomada a nivel institucional y comunitario, esta última en aquellas áreas
con menor accesibilidad a servicios de salud, por personal médico o de enfermería
debidamente capacitado.
RECOMENDACIONES PREVIO A LA TOMA DE LA CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
● Preferentemente será tomado en periodo sin menstruación o sangrado.

● Posterior al parto, el momento recomendado es a partir de las ocho semanas.
● No deben efectuarse duchas vaginales ni utilizar medicamentos dentro de la vagina
en las 24 horas previas a la toma de la muestra.
● Es preferible no tener relaciones sexuales 24 horas antes de la toma del Pap
● El frotis será tomado antes del tacto vaginal.
● No realizar biopsia vaginal, cervical o endometrial ni extirpación de pólipos antes
de tomar la muestra.
60
Para la toma de citología-vaginal se utilizará paleta de Ayre para el exocérvix y

endocérvix, quedando el uso del hisopo previamente humedecido en solución
salina normal para el endocérvix de la mujer postmenopáusica.
Para realizar la citología cervico vaginal se debe contar
con los siguientes materiales y equipo: a. Equipo
I. Camilla (no necesariamente ginecológica)

II. Fuente de Luz (100 watts)
III. Espéculo
IV. Bandeja de instrumentos
b. Materiales
I. Portaobjetos (laminilla esmerilada)

II. Espéculos
III. Paleta de Ayré
IV. Cepillo endocervical o torulas de algodón
V. Alcohol al 96 %
VI. Atomizador spray con acetona (laca de cabello)
VII. Guantes descartables (un par nuevo para cada recipiente) o estériles
VIII. Solución de hipoclorito de sodio al 0.5% para descontaminación
IX. Hoja de registro – Tome una breve historia de la salud reproductiva
de la mujer. Debe incluir:
1. Historia menstrual
2. Patrón de sangrado (poscoito o irregular)
3. Paridad
4. Edad de primera relación sexual
5. Uso de métodos anticonceptivos
6. Historia de enfermedad de transmisión sexual
7. Tabaquismo
8. Estado de VIH-SIDA
9. Papanicolaou previo anormal
61
PASOS DE LA TOMA DE LA MUESTRA
● En EXOCÉRVIX debe tomarse la muestra con el estreno

bifurcado de la espátula (rotación 360° a la derecha)
62
● En ENDOCÉRVIX la muestra debe tomarse con el extremo

cónico de la espátula (360° a la izquierda),o con el cepillo,
particularmente en mujeres pos menopaúsica El extendido debe ser
longitudinal y en monocapa para cada uno de los lados de la espátula.
● Tiempo de la toma – extendido a fijación en alcohol de 96° O

SPRAY CON ACETONA no debe ser mayor a los 5 segundos.
LA INSPECCIÓN VISUAL CON ACIDO ACÉTICO

Se recomienda que el tamizaje de Cáncer de Cérvix para toda mujer entre los 25 y
54 años de edad. Ya que las tasas de cáncer invasivo son más altas entre los 40 y 50
años, el tamizaje debe realizarse entre 10 a 20 años antes. El tamizaje debe de
enfocarse, sobre todo a aquellas mujeres que presenten uno o más factores de
riesgo. Ya que es más probable encontrar una lesión invasiva o pre invasiva en
ellas. Además, debido a las altas tasas de enfermedad en estos grupos. Las
probabilidades de encontrar una lesión, son mayores, por lo que se mejora el costo
efectividad del tamizaje, y se disminuye el riesgo de dar un tratamiento
innecesario.
63
Equipos y Materiales:
Para realizar la inspección visual debe
contar con el siguiente equipo: a.
Equipo
I. Camilla ( no necesariamente ginecológica)

III. Especulo
IV. Bandeja de Instrumentos
b. Materiales
I. Algodón o gasa
II. Guantes descartables (un par nuevo para cada paciente) o estériles
III. Paletas de madera
IV. Solución acético al 5 %
V. Solución de hipoclorito de sodio al 0.5% para descontaminación
VI. Hoja de registro – tome una breve historia de salud reproductiva. Debe
incluir:
2. Patrón de Sangrado (postcoito o irregular)
3. Paridad
4. Edad de primera relación sexual
5. Uso de métodos anticonceptivos
6. Historia de enfermedades de Transmisión sexual
7. Tabaquismo
8. Estado de VIH/SIDA
Procedimiento de Inspección Visual

Al realizar la IVAA, se aplica una solución de ácido acético al cérvix. Esta solución
permite al examinador observar cambios que ocurren en las células que cubren el
cérvix (células epiteliales) por medio de la reacción “coagulación proteica”. Que
se traduce en una reacción acetoblanca.
64
A continuación se presentan los pasos que deben efectuarse en la evaluación de la

paciente.
Preparación de la paciente
●Paso 1 Dialogue el procedimiento con la mujer. Explíquele porque se recomienda
la prueba y lo que sucederá durante el examen. También mencione el resultado más
probable, así como el seguimiento o tratamiento que podría requerirse.
●Paso 2 Asegure la disponibilidad de todos los instrumentos y materiales que
necesitara. Pruebe la fuente de luz. Ingrese a la paciente al área de examen.
●Pídale que vacíe la vejiga. Pídale que remueva su ropa interior como mínimo,
respetando su pudor.
●Paso 3 Ayude a la mujer a posicionarse en la camilla y cúbrala para el examen
pélvico.
●Paso 4 Lave sus manos completamente con agua y jabón o con gel alcohol y seque
con una toalla limpia o seque al aire. Palpe el abdomen.
●Paso 5 Colóquese un par de guantes descartables nuevos o estériles que han sido
desinfectados en ambas manos.
● Paso 6 Arregle los instrumentos en un bandeja, si no lo ha hecho previamente.
Realización de la Inspección Visual

● Paso 1 Inspeccione los genitales externos y busque descarga en la apertura
uretral. Adviértale a la mujer que se le introducirá el especulo, por lo que podría
sentir presión.
● Paso 2 Inserte suavemente el especulo y abra suavemente las hojas para revelar
el cérvix. Ajuste el especulo para poder visualizar todo el cérvix. Esto puede ser
difícil cuando el cérvix es muy grande o extremadamente anterior o posterior.
Puede ser necesario usar un algodón o gasa, espátula u otro instrumento o
empujar suavemente el cérvix arriba o abajo, hasta la vista.
● Paso 3 Cuando se puede ver el cérvix totalmente, fije las hojas del especulo en
posición abierta para que permanezca en su lugar.
● Paso 4 Ajuste la fuente de luz para poder visualizar el cérvix en su totalidad.
65
● Paso 5 Mire el Cérvix y busque evidencia de infección (cervicitis) como una

secreción blanquecina purulenta, ectopia ( ectropión), quistes de Naboth, ulceras
o lesiones en “fresa” (infección de tricomonas ).
● Paso 6 Use un algodón o gasa limpia para remover cualquier descarga, sangre o
moco del cérvix.
● Paso 7 Identifique el orificio cervical y la unión escamocolumnar alrededor.
● Paso 8 Remoje en solución de acido acético diluida, una gasa o algodón lo
suficientemente grande que cubra el cérvix totalmente,. Si es necesario, utilice
algodones limpios para repetir las aplicaciones de acido acético hasta que el cérvix
está totalmente cubierto.
● Paso 9 Espere un minuto para que se absorba el acido acético y aparezca una
reacción acetoblanca en caso de ser positiva,
● Paso 10 Inspeccione la UEC cuidadosamente, Descarte sangrado del cérvix,
busque cualquier placa blanquecina engrosada y elevada o epitelio acetoblanco.
Debe visualizarse la UEC en su totalidad para determinar si el cérvix
es normal o anormal.
● Paso 11 Según sea necesario, replique el acido acético con una gasa o algodón
limpio para remover moco o sangre que haya aparecido. Durante la inspección y
que pueda oscurecer la visibilidad.
● Paso 12 Cuando haya completado la inspección, use una gasa para remover
cualquier acido acético que haya quedado en el cérvix o vagina.
● Paso 13 Remueva el especulo de manera suave. Si el examen es negativo coloque
el especulo en una solución de cloro al 0.5 % durante 10 minutos para
descontaminación. Si el examen es positivo y usted se encuentra en un servicio
que cuente con equipo para efectuar tratamiento inmediato, coloque el especulo
en la bandeja para poder utilizarlo durante la crioterapia.
● Paso 14 Registre los hallazgos de las Inspección Visual en la hoja de registro,
incluyendo cervicitis, ectropión, quistes de naboth, ulceras o cérvix en fresa. Si hay
cambios acetoblancos, registre el examen como anormal dibuje un “mapa” del
cérvix y del área afectada en la hoja de registro.

LAS PACIENTES.
1.- Aceptación: respetar a la paciente o usuaria cualquiera sean las circunstancias, informe
adecuadamente acerca de las dudas que tenga
2.- Individualización: Reconocer y comprender las cualidades únicas de cada persona.

66
3.- Confidencialidad: la paciente tiene derecho a que sus necesidades o problemas sean
confidenciales y a que su situación no se discutirá en forma inapropiada.
4.- Pregunte adecuadamente acerca de los factores de riesgo , de forma confidencial y una vez
que hubiera captado la confianza de la paciente
METODOLOGIA PARA LOGRAR OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
Introducción al tema
Simulación de casos
Video de toma de Pap
Enseñanza y práctica en maquetas

La adquisición de conocimientos teóricos serán evaluados con preguntas orales que deberán
responder los alumnos en el desarrollo de la práctica.
La evaluación de la adquisición de habilidades. Toma de la muestra citológica exo y endocervical,

fijación de la misma y recomendaciones a la paciente se evaluaran con casos simulados y con la
maqueta de pelvis.
Y HABILIDADES CLINICAS:
Instrucciones:
Alumno: __________________________________________

ASESORAMIENTO PREVIO A LA TOMA DE PAP CODIGO
1Saluda a la mujer con respeto y amabilidad. SER
6. Pregunta a la paciente sobe sus inquietudes y dudas SER
67
7. Identifica factiores de riesgo CC

8. Verifica que no hay contraindicaciones para la toma de Pap CC
9. Da respuesta a las necesidades de la paciente y a sus SER
preocupaciones sobre el PAP y prevención del Cacu
10. Describe el procedimiento. CPS
TOMA DE PAP
Tareas Previas.
29. Se lava las manos con agua y jabón CPS

31. Le informa a la paciente sobre el procedimiento y le insta a hacer SER
preguntas.
32. Se pone guantes desinfectados o estériles en ambas manos para CPS
realizar el `rpcedimiento
33. Verifica que en la mesa de mayo este todo el material a ser utilizado CPS
durante el procedimiento
34. Realiza un examen con espéculo. CPS
35. Toma muestras de exocervix. CPS
36. Toma muestra de endocervix CPS
37. En mujer post menopausica toma muestra con cepillo. CPS
38. Retira el especulo CPS
39. Informa a la paciente cuando debe retornar para saber su resultado SER
Tareas post toma de Pap

40. Coloca el instrumental utilizado en una solución de cloro para CPS
descontaminarlo.
41. Descarta adecuadamente los materiales de desecho. CPS
42. Se lava las manos con agua y jabón. CPS
ORIENTACION AL RESULTADO DE PAP

43. Informa en cuanto a resultado normal CC
44. Orienta referente a resultado normal pero con procesos CC
infecciosos.
45. Orienta conducta en caso de que el resultado fuera anormal, ya sea CC
en su centro o remitiendo a II nivel de salud .
Recomendaciones:

_________________________
Nombre
Capacitador:_________________________
//
_

68
CI. capacitador:
_______________________________
GUIA DE PRACTICAS PARA INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO

(IVAA) Y BASES DEL EXAMEN COLPOSCOPICO.
Dr. Jaime Sánchez Osinaga
LA INSPECCIÓN VISUAL CON ACIDO ACÉTICO
El cáncer de cuello uterino sigue siendo el más frecuente en nuestras mujeres y al aun no
disponer de las vacunas para la prevención primaria, nuestro papel es importante en la detección
precoz de sus lesiones preinvasoras.
Se recomienda el tamizaje de Cáncer de Cérvix para toda mujer entre los 25 y 54 años de edad, sin
embargo hemos visto pacientes mayores de esa edad portando cánceres cervicales. Ya que las
tasas de cáncer invasivo son más altas entre los 40 y 50 años, el tamizaje debe realizarse entre 10
a 20 años antes. El tamizaje debe de enfocarse, sobre todo en aquellas mujeres que presenten uno
o más factores de riesgo, ya que es más probable encontrar una lesión invasiva o pre invasiva en
ellas. Además, debido a las altas tasas de enfermedad en estos grupos, las probabilidades de
encontrar una lesión, son mayores, por lo que se mejora la tasa costo - efectividad del tamizaje, y
se disminuye el riesgo de dar un tratamiento innecesario.
La citología sigue siendo el pilar del rastreo de esta neoplasia, pero su baja sensibilidad (50 – 70
%) hace que se necesite otros métodos más sensibles, pero también económicos para cumplir la
prevención secundaria de esta enfermedad. La Inspección visual con ácido acético cumple este
requisito ya que podemos conseguir ácido acético en forma económica adquiriendo vinagre
blanco comercial, que ya viene preparado con una acidez del 4 a 5 %.
El tercer método de rastreo, que se está imponiendo en muchos países es la detección del virus
del papiloma humano a través de la Captura Híbrida 2 (CH2), o la Reacción en Cadena de la
Polimerasa (PCR), que permite también la identificación del tipo viral.
El propósito de esta práctica es el de permitir a los alumnos apreciar la transformación del

epitelio al aplicar el ácido en el cuello uterino, en un ambiente de patología cervical, donde
tenemos más posibilidades de que las pacientes que acuden a este servicio manifiesten un
cambio acetoblanco, lo que no se puede observar en ningún modelo y la tasa de positividad en un
consultorio general es de sólo 3 a 5 % de las pacientes.
69
OBJETIVO GENERAL
Después de esta práctica el alumno estará en capacidad de conocer la utilidad de la técnica, su
fundamento físico, su aplicación e interpretación de las imágenes obtenidas en pacientes reales, y
la conducta a tomar en base a sus hallazgos.
Obtener conocimiento básico acerca del examen colposcópico y su utilidad en prevención

terciaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Después de la práctica, el estudiante conocerá el fundamento de la física óptica para la
interpretación de las imágenes de IVAA.
2.- Conocerá la utilidad de la técnica, su sensibilidad y especificidad en la detección de las lesiones

pre invasoras del cáncer de cuello uterino.
3.- Estará en capacidad de aplicar la técnica embrocando el ácido acético, y podrá sustituir éste
por vinagre blanco de acidez adecuada.
4.- Tendrá la capacidad de interpretar las imágenes y diferenciarlas de un cáncer invasor.
5.- Conocerá las bases del examen colposcópico y su utilidad en la prevención terciaria: en la
localización de las lesiones y la biopsia dirigida.
FUNDAMENTO DE LA IVAA
El epitelio glandular que se evidencia como ectropión tiene color rojo por la rica vascularización
que tiene, al igual de lo que sucede con el estroma subyacente. Cuando el epitelio plano
metaplásico u original cubre al estroma se lo ve de color rosado, si iluminamos la porción vaginal
de cuello, la luz atraviesa el tejido epitelial, y permite ver a trasluz el estroma, de color rosado,
debido a que las células tienen escaso citoplasma y núcleos pequeños, que dan la visión de este
color. Cuando aplicamos el ácido acético a un epitelio sano, la acción de precipitación (Coagulación
temporal) de las proteínas citoplasmáticas (glandulares) y nucleares (planas) hace que estas zonas
se vean discretamente más claras, pero si el epitelio en la zona de transformación se convierte en
neoplásico, sus núcleos aumentan de tamaño, se incrementa la cantidad de proteínas nucleares y
disminuye la proporción citoplasma-núcleo. Al precipitarse y desecarse las nucleoproteínas,
aumenta la densidad del tejido, que ocasiona que, al exponer a la luz durante la inspección visual,
el rayo luminoso no sea capaz de atravesar el epitelio y dejar ver por transparencia al estroma,
sino que rebota y es lo que nos da el aspecto blanco. Si el espesor de todo el epitelio es el
afectado, el acetoblanco será más intenso y opaco, pero también de instalación más rápida, por el
contrario, si la lesión es de bajo grado, el ácido demorará un poco más en actuar sobre las
núcleoproteinas más profundas, y el aspecto blanco será más tenue. (Ver figura).
El informe de la IVAA debe consignar solamente los siguientes resultados:
IVAA NEGATIVA: Si hay ausencia de tinción blanca, o si ésta se presenta en el borde de la unión
escamo-columnar en forma lineal.
70
IVAA POSITIVA: Si el epitelio se visualiza blanco, ya sea éste brillante u opaco, denso o tenue. Pero
el borde debe ser claramente definido.
SOSPECHA DE CANCER INVASOR: Cuando el cuello uterino presenta lesión exofítica, ulcerada o
crateriforme, necrosis y/o hemorragia. Si hay un estadio avanzado, suele acompañar el típico olor
del cáncer (Icor canceroso).
IMÁGENES DE LA ACCIÓN DEL ÁCIDO ACÉTICO SOBRE CUELLO UTERINO

71
EQUIPOS Y MATERIALES:
Para realizar la inspección visual debe contar con el siguiente equipo:
A. Equipo
I. Camilla (apta para posición ginecológica)
III. Especulo y Pinza con torunda de algodón
IV. Bandeja de Instrumentos
B. Materiales
I. Algodón o gasa
II. Guantes descartables (un par nuevo para cada paciente) o estériles
III. Solución acético al 5 %
V. Solución de hipoclorito de sodio al 0.5% para descontaminación
VI. Hoja de registro – tome una breve historia de salud reproductiva. Debe incluir:
2. Patrón de Sangrado (postcoito o irregular)

72
3. Paridad
4. Edad de primera relación sexual (y ojalá número de parejas sexuales)
5. Uso de métodos anticonceptivos (hormonales o DIU)
6. Historia de enfermedades de Transmisión sexual
7. Tabaquismo
8. Estado de VIH/SIDA
PROCEDIMIENTO DE INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO
Al realizar la IVAA, se aplica una solución de ácido acético al 5 % sobre el cérvix. Esta
solución permite al examinador observar cambios que ocurren en las células que cubren el
cérvix (células epiteliales) por medio de la reacción “coagulación proteica”. Que se traduce
en una reacción acetoblanca.
Preparación de la paciente
* Paso 1 Dialogue el procedimiento con la mujer. Explíquele porque se recomienda la

prueba y lo que sucederá durante el examen. También mencione el resultado más probable,
así como el seguimiento o tratamiento que podría requerirse.
* Paso 2 Asegure la disponibilidad de todos los instrumentos y materiales que necesitara.

Pruebe la fuente de luz. Ingrese a la paciente al área de examen.
* Pídale que vacíe la vejiga. Pídale que remueva su ropa interior como mínimo, respetando
su pudor.
* Paso 3 Ayude a la mujer a posicionarse en la camilla y cúbrala para el examen pélvico.
* Paso 4 Lave sus manos completamente con agua y jabón o con gel alcohol y seque con
una toalla limpia o seque al aire. Palpe el abdomen.
* Paso 5 Colóquese un par de guantes descartables nuevos o estériles que han sido
desinfectados en ambas manos.
* Paso 6 Arregle los instrumentos en un bandeja, si no lo ha hecho previamente.

73
Realización de la Inspección Visual
* Paso 1 Inspeccione los genitales externos y busque descarga en la apertura uretral.

Adviértale a la mujer que se le introducirá el especulo, por lo que podría sentir presión.
* Paso 2 Inserte suavemente el especulo y abra suavemente las hojas para revelar el cérvix.
Ajuste el especulo para poder visualizar todo el cérvix. Esto puede ser difícil cuando el
cérvix es muy grande o extremadamente anterior o posterior. Puede ser necesario usar un
algodón o gasa, espátula u otro instrumento o empujar suavemente el cérvix arriba o abajo,
hasta la vista.
* Paso 3 Cuando se puede ver el cérvix totalmente, fije las hojas del especulo en posición
abierta para que permanezca en su lugar.
* Paso 4 Ajuste la fuente de luz para poder visualizar el cérvix en su totalidad.
* Paso 5 Mire el Cérvix y busque evidencia de infección (cervicitis) como una secreción
blanquecina purulenta, ectopia ( ectropión), quistes de Naboth, ulceras o lesiones en “fresa”
(infección de tricomonas ). Proceda a la toma de citología si se va a realizar ambos
exámenes.
* Paso 6 Use un algodón o gasa limpia para remover cualquier descarga, sangre o moco del
cérvix.
* Paso 7 Identifique el orificio cervical y la unión escamo-columnar alrededor.
* Paso 8 Remoje en solución de ácido acético al 3 a 5 %, una gasa o algodón lo

suficientemente grande que cubra el cérvix totalmente. Si es necesario, utilice algodones
limpios para repetir las aplicaciones de ácido acético hasta que el cérvix está totalmente
cubierto. El ácido acético es sustancia de difícil adquisición. Se puede sustituir en forma
económica y muy práctica con el vinagre blanco comercial, que viene ya en un grado de
acidez del 4 a 5 %.
* Paso 9 Espere hasta un minuto para que se absorba el ácido acético y aparezca una
reacción acetoblanca en caso de ser positiva,
* Paso 10 Inspeccione la UEC cuidadosamente, Descarte sangrado del cérvix, busque

cualquier placa blanquecina engrosada y elevada o epitelio acetoblanco. Debe visualizarse
la UEC en su totalidad para determinar si el cérvix es normal o anormal.
* Paso 11 Según sea necesario, vuelva a aplicar el ácido acético con una gasa o algodón
limpio para remover moco o sangre que haya aparecido durante la inspección y que pueda
perjudicar la visibilidad.
* Paso 12 Cuando haya completado la inspección, use una gasa o algodón para remover
ácido acético que haya quedado en el cérvix o vagina.
74
* Paso 13 Remueva el espéculo de manera suave. Si el examen es negativo coloque el

espéculo en una solución de cloro al 0.5 % durante 10 minutos para descontaminación. Si el
examen es positivo y usted se encuentra en un servicio que cuente con equipo para efectuar
tratamiento inmediato, realice la crioterapia antes de retirar el espéculo.
* Paso 14 Registre los hallazgos de la Inspección Visual en la hoja de registro, incluyendo

cervicitis, ectropión, quistes de Naboth, úlceras o cérvix en fresa. Si hay cambios
acetoblancos, registre el examen como anormal dibuje un “mapa” del cérvix y del área
afectada en la hoja de registro.
APRENDIZAJE DE HABILIDADES EN COMUNICACION Y ORIENTACION A LAS

PACIENTES.
1.- Aceptación: respetar a la paciente o usuaria cualesquiera sean las circunstancias,

informe adecuadamente acerca de las dudas que tenga
2.- Individualización: Reconocer y comprender las cualidades únicas de cada persona.
3.- Confidencialidad: la paciente tiene derecho a que sus necesidades o problemas sean
confidenciales y a que su situación no se discutirá en forma inapropiada.
4.- Pregunte adecuadamente acerca de los factores de riesgo , de forma confidencial y una
vez que hubiera captado la confianza de la paciente
METODOLOGIA PARA LOGRAR OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
Introducción al tema.
Examen en el área de colposcopia para aplicar la técnica en paciente real que ya tiene
patología cervical y cuya IVAA será casi con certeza positiva.
La adquisición de conocimientos teóricos será evaluada con preguntas orales que deberán
responder los alumnos en el desarrollo de la práctica.
LISTA DE VERIFICACION SOBRE LA CAPACIDAD DE ASESORAMIENTO Y

HABILIDADES CLINICAS:
Coloque un B en caso que la tarea/actividad se realice satisfactoriamente; o una X si no se

realiza satisfactoriamente; o “N/O” si no se observó.
Alumno: __________________________________________
75
TAREA / ACTIVIDAD
ASESORAMIENTO PREVIO A LA TOMA DE PAP Y/O IVAA
1. Saluda a la mujer con respeto y amabilidad. Pregunta a la paciente sobe sus inquietudes y
dudas
2. Identifica factores de riesgo
3. Verifica que no hay contraindicaciones para la aplicación del ácido acético
4. Da respuesta a las necesidades de la paciente y a sus preocupaciones sobre el Pap, la

IVAA y prevención del Ca Cu.
5. Describe el procedimiento.
TOMA DE PAP Y/O IVAA
Tareas Previas.
1. Se lava las manos con agua y jabón
2. Pregunta a la paciente si ha vaciado la vejiga.
3. Le informa a la paciente sobre el procedimiento y le insta a hacer preguntas.
4. Se pone guantes desinfectados o estériles en ambas manos para realizar el procedimiento
5. Verifica que en la mesa auxiliar esté todo el material a ser utilizado durante el
procedimiento
6. Realiza un examen con espéculo. Identifica el cérvix con certeza.
7. Toma muestras para la citología (PAP) si va a realizar ambos exámenes
8. Aplica el ácido acético al cérvix embrocando el epitelio y espera el tiempo necesario para
evidenciar su efecto.
9. Retira el especulo
10. Informa a la paciente el resultado y en caso de positividad refiere a centro de patología

cervical o procede a crioterapia si tiene esta facilidad.
Recomendaciones:
Nombre del Capacitador: _________________________

76
Firma del Capacitador:__________________________ Fecha: / /
BASES DEL EXAMEN COLPOSCOPICO
El colposcopio es un sistema de alta iluminación y baja potencia de aumento, que funciona

como un microscopio invertido, y que permite ver la vagina, vulva y cérvix. Con el auxilio
del ácido acético y la solución de lugol se pueden identificar imágenes que sean
compatibles con el cáncer de cérvix o sus lesiones preinvasoras.
Con este método podemos también tomar las biopsias necesarias, dirigidas por la
colposcopia, para llegar a un diagnóstico histopatológico.
En el caso de que la biopsia nos reporte una lesión “precancerosa” se puede planificar un
procedimiento terapéutico en estas etapas, o en el caso de un carcinoma invasor llevar a la
estadificación y al planteamiento terapéutico-
77
78
TECNICA DE EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS MAMAS
Dra. Ludmila Perez

Al final de la práctica el alumno será capaz de realizar el examen clínico de mamas y habrá aprendido
a reconocer las anormalidades cutáneas más frecuentes relacionadas con patología mamaria
maligna.
COMPETENCIAS LOGRADAS AL FINAL DE LA PRÁCTICA
Tipo de Competencia Clave

Al final de la práctica el estudiante:
 Demuestra habilidades de comunicación, empatía, respeto y seguridad durante la

realización del examen clínico (SER)
 Explica en que consiste el examen , su utilidad y limitaciones (CC)
 Explica en que consiste el tamizaje para cáncer mamario y su importancia como medida
de preventiva. (CC)
 Realiza la inspección y palpación de manera ordenada y sistemática, solicitando las
maniobras pertinentes y específicas para dicho fin.(CPS)
 Reconoce las anormalidades cutáneas más frecuentes relacionadas con cáncer mamario
(CC)(CPS)
METODOLOGIA:
ANTES DE LA PRACTICA: Los alumnos deberán acudir a la práctica habiendo visualizado (video
tutorial) y estudiado el documento teórico de apoyo académico preparado para tal fin, disponible
en la Plataforma de Enseñanza Virtual de la Catedra
DURANTE LA PRÁCTICA
El capacitador procederá a demostrar el examen clínico de mamas en todos sus componentes,

absolverá preguntas y realizara las aclaraciones pertinentes.
Cada alumno procederá a realizar el examen clínico en todos sus componentes basado en la lista
de verificación incluida al final del presente documento, al concluir su participación recibirá la
retroalimentación correspondiente por parte del capacitador y sus compañeros.
La exploración clínica se efectúa en dos tiempos: inspección y palpación.
79
La inspección
Se realiza con la vista y se divide en inspección estática e inspección dinámica, se efectúa con la
paciente sentada con el tórax y brazos descubiertos bajo una adecuada iluminación.
Inspección estática: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco en una
posición de relajación la (el) médica(o) frente a la mujer, observa datos referentes a la forma,
volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la piel que orienten a la
sospecha de una lesión mamaria. (Figura 1)
Figura 1
Inspección dinámica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos con el
propósito de que ambas glándula mamarias se eleven y permita una mejor visualización del surco
sub-mamario (si cabe el caso) y aquellas lesiones que pudieron pasar inadvertidas en la inspección
estática (Figuras 2 y 4). También se puede solicitar a la paciente que coloque las manos en la cintura
y dirija los codos hacia adelante (Figura 3), esta maniobra contrae los músculos pectorales haciendo
más evidente el hueco axilar, permite una mejor visualización de signos cutáneos retráctiles, o en
su defecto tumoraciones de tamaño considerable que se tornan más visibles.
Figura 2. Figura 3. Figura 4.
Signos clínicos que pueden encontrase en la inspección:

80
Umbilicación y cambios de dirección del pezón: Esto puede ser dado por padecimientos
inflamatorios o infecciosos del pezón como la galactoforítis, en algunas ocasiones mantiene esta
orientación desde el inicio del desarrollo de la glándula mamaria, cabe mencionar que si no existen
estos antecedentes se debe sospechar de patología mamaria maligna. (Figura 5)
Retracción de la piel: Es un signo cutáneo que indica alteración fibroblástica subyacente, éste, es
habitual de los carcinomas cercanos a la piel, pero también puede encontrarse secundario a
traumatismos (necrosis grasa). (Figura 6)
Figura 5 Figura 6
Cambios de coloración y la textura de la piel: Piel de naranja, característica de

tumores que invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio donde ocurre
infiltración a vasos linfáticos subdérmicos (Figura 7). Existen cambios de coloración
que son debidos a procesos inflamatorios e infecciosos agudos como abscesos,
mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado. (Figura 8)
Salida de secreción por el pezón: Puede existir salida de secreción en forma espontánea, se
consideran normales cuando es calostro o leche y anormales como las de aspecto seroso,
serohemático o hemorrágico. (Figura 9)
81
Figura 7 Figura 8 Figura

9
Palpación
Se realiza con la yema de los dedos en forma suave y sistemática
(Figura 10), con la búsqueda intencionada de lesiones existentes,
se aprovecha la posición sentada de la paciente para iniciar la
exploración de la región axilar, mediante la presión firme sobre las
costillas tratando de identificar los ganglios existentes y sus
características.
Si existe metástasis en alguno de los ganglios axilares se encontrará
nodulación pétrea, con tendencia a adherirse a los planos
adyacentes lo cual limita la movilización, y tiende a formar
conglomerados con la característica clínica de ser indoloros a la
palpación
Figura 10
Palpación del hueco axilar y región clavicular
1. Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir, la mano izquierda de la paciente
toma el antebrazo izquierdo del explorador quien palpa la región axilar con la mano derecha, en la axila izquierda
se realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el
explorador palpa la axila con la mano izquierda. Es fundamental que el brazo de la paciente se encuentre lo más
relajado posible. (Figura11)
2. La región clavicular se divide en dos partes: supra e infra clavicular. En estadios avanzados del cáncer mamario
los ganglios que pueden estar afectados se localizan en estas regiones, la palpación se realiza con los dedos índice
y medio, se requiere que la paciente mire de frente al explorador, éste último comparara de manera simultánea
ambos lados.
(Figura 12)
3. Es Importante señalar el número y tamaño de los ganglios encontrados.
4. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables
82
Figura 11 Figura 12
Palpación mamaria
1. Debe realizarse en forma suave, digital y sistemáticamente dirigida.
2. La paciente en posición de decúbito dorsal con tórax descubierto, se coloca una almohada o
toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposición de los elementos anatómicos de la
mama. (Figura 13)
3. Se solicita a la paciente que eleve el brazo formando un ángulo recto con el cuerpo, esto se
logra colocando la mano de la paciente por detrás de la cabeza o por encima (Figura 14)
Figura 13 Figura 14
4. La palpación sistemática de la mama se logra siguiendo de forma ordenada una serie de líneas
que pueden ser:
* Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal. (Figura 15)
• Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón. (Figura 16)
• Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios. (Figura17)
83
Figura 15 Figura 16 Figura

17
5. Al final de la exploración debe realizarse presión sobre la mama hacia el pezón, en forma suave
con la intención de detectar secreciones anormales, de las cuales se le solicitará estudio citológico.
(Figura 18 y 19)
84
Figura 18 Figura 19
HABILIDADES EN COMUNICACION (SER)

1. Salude, preséntese y explique brevemente en lenguaje sencillo en que consiste el
examen
2. Solicite las maniobras en lenguaje coloquial, de ser posible represéntelas usted mismo
y permita que la paciente le “imite”, recuerde que no todos tienen el mismo grado de
instrucción , las condiciones sociales, culturales, físicas, psicológicas y económicas son
diferentes en cada paciente.(evite la mirada puramente biologicista)
3. Durante o al concluir el examen, oriente sobre las pruebas de tamizaje, su
importancia, a qué edad deben realizarse, en qué consisten y cada que tiempo deben
repetirse.
4. Cordialidad, calidez y empatía.

Inspección y palpación de la glándula mamaria en el modelo, siguiendo todos los pasos en forma
sistemática y correcta.
PASO UNO: Inspección estática.
PASO DOS: Inspección dinámica, solicite las maniobras pertinentes para visualizar mejor (ver
contenido teórico)
PASO TRES: Palpación de huecos axilares y área supraclavicular, solicite las maniobras pertinentes
(ver contenido teórico).
85
PASO CUATRO: Palpación de ambas glándulas mamarias, utilice uno de los tres métodos
sistemáticos mencionados en el contenido teórico de la presente guía, recuerde colocar una
almohadilla en la espalda de la paciente y acomodar el brazo
PASO CINCO: Realice la expresión de ambos pezones.
EVALUACION DE COMPETENCIAS DEL APRENDIZAJE

La adquisición de conocimientos teóricos del examen clínico de mamas será evaluada con
La evaluación de las competencias psicomotrices y comunicacionales en relación al examen clínico

de mamas, se realizara con la observación de los procedimientos apoyados en una lista de
verificación.
LISTA DE VERIFICACION SOBRE LA COMPETENCIA COGNITIVA,

PSICOMOTRIZ Y COMUNICACIONAL
Instrucciones:No se encuentran entradas de índice.
Coloque un  en caso que la tarea/actividad se realice

satisfactoriamente; o una  si no se realiza satisfactoriamente; o
“N/O” si no se observó.
Alumno: __________________________________________
TARREA / ACTIVIDAD CODIGO CASOS

ANTES DEL EXAMEN CLINICO
1. Saluda a la mujer con respeto y amabilidad. SER
2. Se presenta y explica con lenguaje simple y breve en que SER
conteste el examen
INSPECCION
1. Invita a la paciente a descubrirse el tórax SER
2. Realiza la inspección estática CPS
3. Solicita en lenguaje sencillo y claro la maniobra para SER
visualizar mejor los cuadrantes inferiores (surco
submamario) (Inspección dinámica A)
4. Inspecciona y dirige la mirada hacia los surcos CPS
submamarios
5. Solicita la maniobra para contraer los músculos SER
pectorales y visualizar mejor el área axilar y posibles
retracciones. (inspección dinámica B))
6. Inspecciona y dirige la mirada hacia la zona axilar CPS
PALPACION
1. Solicita y explica en lenguaje simple a la paciente que SER
coloque el brazo “relajado”
86
2. Realiza la palpación del hueco axilar CPS

3. Solicita a la paciente que mire al frente SER
4. Realiza la palpación de la región supraclavicular CPS
5. Solicita a la paciente que se recueste SER
6. Coloca una almohadilla en la espalda del lado a examinar CPS
7. Indica y acomoda el brazo del lado a examinar CPS
8. Realiza la palpación sistemática de la glándula mamaria CPS
utilizando 1 de los tres métodos enseñados
9. Realiza la expresión del pezón del lado examinado CPS
ASESORAMIENTO POST – EXAMEN CLINICO
10. Explica a la paciente cómo y cuándo tiene que realizarse el CC
autoexamen.(lenguaje sencillo)
11. Explica a la paciente la utilidad y limitaciones del examen CC
practicado (lenguaje sencillo)
12. Explica la utilidad de las pruebas de tamizaje para cáncer CC
mamario, a partir de qué edad se realizan y la frecuencia
(si corresponde)
RECONOCIMIENTO DE ANORMALIDES CUTANEAS
13. Reconoce una lesión de cambios de textura CC
14. Reconoce una lesión de secreción por el pezón CC
15. Reconoce una lesión de retracción de piel CC
16. Reconoce una lesión de cambios de coloración CC
17. Reconoce una lesión de retracción y cambios de dirección CC
del pezón
Recomendaciones:

_________________________
Nombre
Capacitador:_________________________
//
_

CI. capacitador:
_______________________________

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MANUAL DE PRACTICAS

EDITOR David Asturizaga R

SEMIOLOGIA GINECOLOGICA ...................................................................................... 14

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ............................................................................. 21

3.- Condiciones para considerar una ITS: ........................................................................... 23

CONDON MASCULINO .................................................................................................. 28

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS .................................................................................. 34

EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE ...................................................................... 38

IMPLANTE SUBDERMICO DE LEVONORGESTREL ............................................ 40

ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA .................................................................. 50

PREVENCION DEL CANCER DE CUELLO UTERINO. .......................................... 56

GUIA DE PRACTICAS PARA INSPECCION VISUAL CON ACIDO

TECNICA DE EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS MAMAS ................................. 78

Coloque un  en caso que la tarea/actividad se realice satisfactoriamente; o una  si no se realiza

MANUAL DE PRACTICAS DE LA CATEDRA DE GINECOLOGIA

Dr. David Asturizaga Rodriguez

JEFE TITULAR DE LA CATEDRA

Profesor Emérito de la UMSA

Msc. en Ginecología y Obstetricia UFMG Brasil

Subespecialidad PTGI y Colposcopia

Diplomado en Formación Integral en la Educación Superior

Dr. Juan Carlos Martinez

Profesor titular de la Catedra

Profesor Titular de la Catedra

Dra. Ludmila Perez

Profesor Titular de la Catedra

Dr. Jose Luis Dueñas

Profesor Titular de la Catedra

Ginecología y Obstetricia, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

Dr. Willy Ramos

Profesor Titular de la Catedra

Dra. Maria V. Centellas

Profesor Titular de la Catedra

Está científicamente probado, a partir del Cono de Edgar Dale

Para la adquisición de destrezas y habilidades prácticas, se incluye técnicas de capacitación

COMPETENCIAS LOGRADAS AL FINAL DE LA PRÁCTICA

Tipo de Competencia Clave

Salud Sexual y Reproductiva (ITS y VIH-SIDA, Condón,).

Planificacion Familiar DIU

Planificacion Familiar Implanon

Hemorragias de la primera mitad del embarazo (AMEU).

Cáncer de cérvix (PAP, IVAA, Colposcopia).

Cáncer de Mama (autoexamen)

I OBJETIVO GENERAL DE APRENDIZAJE

Al final de la práctica el alumno será competente en:

 realizar una anamnesis dirigida y específica, respetando el pudor de la paciente y

II OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE

Al final de la práctica el alumno será competente en:

 dirigir una anamnesis concordante con la edad de la paciente y las patologías

Se utilizarán técnicas activo participativas como:

 Presenciar anamnesis dirigidas a pacientes que acuden a consulta externa de

IV CONCEPTOS BASICOS DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA.

En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva,

forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el

El interrogatorio debe ser dirigido y específico:

 Investigar datos generales: edad, procedencia, ocupación, estado civil.

o Temas relacionados al embarazo: aborto, esterilidad, ectópico.

 Antecedentes personales (hábitos) y patológicos: enfermedades y/o cirugías

 Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca, Ritmo menstrual, FUM,

V.2 EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 Signos vitales: PA, Tº, FR, FC,

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados

V.3.1 POSICIÓN GINECOLÓGICA.