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ICAFAL INGENERÍA Y CONSTRUCCIÓN

IC_C64_F108_Q59_DECLARACION TRABAJADOR
REGISTRO DE PRP-08
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I Antecedentes Generales ENTREVISTA DE ACCIDENTADO 24/11/03
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Obra: OBRAS DE CONTROL ALUVIONAL QUEBRADA EL HUASCAR ANTOFAGASTA Código: Q59
II Antecedentes del Trabajador
Nombre:

RUT: - Cargo:

Fecha declaración: Tomó declaración:

Jefe directo a cargo: Cargo del jefe directo:


III Contenido declaracion
Narración de los hechos por el trabajador:

IV Registro de Firmas
Firma Trabajador Dedo

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