FECHA

EMPRESA:

R: Retiro
I: Ingreso

NOMBRE DEL TRABAJADOR

CEDULA
FRENTE DE TRABAJO:

CARGO

INGRESO
HORA

RETIRO

ESTUVO EN CONTACTO CON CASO PROBABLE O

CONFIRMADO DE COVID-19 EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS

EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HA REALIZADO

DESPLAZAMIENTOS NACIONALES

EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HA VISITADO LUGARES

COMO CLÍNICAS, HOSPITALES O CENTRO MÉDICOS
DE ATENCIÓN
I

FIEBRE
R
I

TOS FRECUENTE
R
I

FATIGA
R
I
*MARQUE CON "S" SI PRESENTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS.
*MARQUE CON "N" SI NO PRESENTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS.

DOLOR DE GARGANTA
R
I

DIFICULTAD RESPIRATORIA
R
I

RESULTADO DE LA MEDICIÓN
TEMPERATURA CORPORAL (Mayor
a 37.5°C)
R
INGRESO
FIRMA

RETIRO
Planilla de Registros Síntomas Respiratorios
CO-SEN-HSEQ-FOR-063 Rev. 2

Julio 2020